אבחון נוירופסיכולוגי בישראל - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
אבחון נוירופסיכולוגי בישראל – נייר עמדה של הועדה המקצועית לפסיכולוגיה שיקומית
האיגוד המפרסם	הועדה המקצועית לפסיכולוגיה שיקומית
סימוכין	19078916
תאריך פרסום	21 פברואר 2016
יוצר הערך	נכתב על ידי: ד"ר אילה בלוך ומורן רן, המכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

ראו גם – הפניה לאבחון נוירו-פסיכולוגי - הנחיה קלינית

במסמך זה מפורטים עקרונות יסוד של האבחון הנוירופסיכולוגי ומוצע מודל להפניה לאבחון נוירופסיכולוגי בישראל.

נוירופסיכולוגיה היא מדע יישומי העוסק בביטוי ההתנהגותי של ליקויים מוחיים. מטרות האבחון הנוירופסיכולוגי הן מתן אבחנה ואבחנה מבדלת, קביעת מטרות טיפוליות, ניהול ותכנון הטיפול, מחקר תאורטי ויישומי ומתן מענה לשאלות משפטיות. יש שתי קבוצות של מצבים רפואיים המצריכים הפניה לאבחון נוירופסיכולוגי.

1. קבוצה א' – מצבים רפואיים שבהם קיימת פגיעה מוחית מובהקת ובהם יש להפנות לאבחון ללא אינדיקציות נוספות
2. קבוצה ב' – מצבים רפואיים שבהם תיתכן מעורבות מוחית או כאלה שידוע שיש בהם מעורבות מוחית בעלת השלכות ממוקדות על תנועה וחישה. בקבוצה זו נדרשות אינדקציות נוספות שהבולטת בהן היא תלונה על שינויים קוגניטיביים

בהמשך המסמך מפורטים מצבים רפואיים המשוייכים לשתי הקבוצות וכן רשימת אינדיקציות. לאחר מכן מתואר תהליך האבחון ורכיביו.

המסמך נכתב לבקשתה של ד"ר ורד עזרא, ראש מנהל רפואה ומנהלת סל הבריאות במשרד הבריאות. הוא מיועד גם למנהלי קופות החולים ומנהלי המרכזים הרפואיים בישראל וכן לרופאי משפחה, נוירולוגים ופסיכיאטרים.

מבוא

הגדרה

נוירופסיכולוגיה היא מדע יישומי העוסק בביטוי ההתנהגותי של ליקויים מוחיים. כאשר נוירופסיכולוגים מבצעים הערכות הם מנסים לענות על מגוון שאלות תוך התייחסות הן לבסיס הנוירולוגי והן לתשתית הפסיכולוגית של התנהגות המאובחן, תוך התחשבות ביכולות הקודמות שלו (Lezak, 2004).

מטרות האבחון הנוירופסיכולוגי

על פי ליזק (2004) לאבחון הנוירופסיכולוגי יש שש תכליות אפשריות:

1. מתן אבחנה
2. קביעת מטרות טיפוליות
3. ניהול הטיפול
4. תכנון הטיפול
5. מחקר תאורטי ויישומי
6. מתן מענה לשאלות משפטיות

בראיה רפואית מערכתית וציבורית, אבחון נוירופסיכולוגי יכול לספק מענה למגוון רחב של צרכים: אבחנה מבדלת בין הפרעות נפשיות למוחיות, בין סוגים שונים של פגיעות מוחיות וכן בין פגיעות מוחיות למצבים רפואיים אחרים; סיוע במיקום מוחי של תהליכים תופסי מקום, מוקדי אפילפסיה ועוד, סיוע בקביעת אטיולוגיה; תכנון התערבויות רפואיות ופרה-רפואיות; הפניה לטיפול נוירופסיכולוגי וקוגניטיבי; איתור של ליקויים קוגניטיביים עדינים במגוון רחב של מחלות כמו הפרעות שינה, טרשת נפוצה, סרטן, מחלות כבד ופרקינסון; המלצות טיפוליות למאובחן, למשפחה ולאיש המקצוע הרפואי בין היתר בנוגע ליכולת התעסוקתית, לנהוג ולתפקד באורח עצמאי בחיי היום יום; הערכת נכות לצורך קביעת אחוזי נכות ואובדן כושר עבודה; ניטור יעילות טיפול תרופתי ואחר; מעקב אחר התקדמות מחלות; הערכת התחזות (AAFP, 2010).

דוגמה לאחד ממענים אלה היא באבחנה מבדלת בין מחלות פסיכיאטריות ובין מצבים רפואיים כמו באבחנה בין מאניה דיפרסיה לבין פגיעה פרונטלית, כמו גם בזיהוי של בעיות קוגניטיביות ופסיכולוגיות שהן משניות למצבים רפואיים ולשימוש בתרופות כגון ירידה קוגניטיבית בעקבות טיפול כימותרפי (AAFP, 2010). האבחון הנוירופסיכולוגי יכול להוות כלי עזר לאנשי צוות רפואי בקבלת החלטות בתחום זה.

בנוסף לשיטות ההדמיה הרפואיות ולמדדים רפואיים אחרים, אבחון נוירופסיכולוגי הוא שיטה לבדיקת מערכת העצבים המרכזית על ידי הערכת וניתוח התוצרים ההתנהגותיים שלו. האבחון כולל שימוש בראיונות, מבחנים פסיכולוגיים וקוגניטיביים סטנדרטיים ושאלונים המספקים אינדיקטורים רגישים ומדויקים להתנהגות.

שינויים במבנים מוחיים לא תמיד באים לידי ביטוי בבדיקות רפואיות כמו הדמיה. הסימפטומים הנוירופסיכולוגיים מקדימים לעיתים קרובות את גילויים של השינויים המבניים (Kulas and Naugle, 2003). לפיכך עשוי האבחון הנוירופסיכולוגי לספק אינדיקציה התראתית לאפשרות התפתחותה של מחלה מוחית.

קהל יעד ואינדיקציות להפניה לאבחון נוירופסיכולוגי בישראל 2015

המחקר הנוירופסיכולוגי, האבחון והטיפול גדלו באופן יוצא דופן בשנים האחרונות. טווח רחב של אנשי מקצוע כגון פסיכולוגים, פסיכיאטרים, עובדים סוציאליים ועורכי דין מפנים את מטופליהם לביצוע הערכה נוירופסיכולוגית (Vakil, 2012) למטרות שנמנו למעלה.

יש המכנים את הפגיעה המוחית "הפגיעה הבלתי נראית". זאת כיוון שפעמים רבות לפגיעה המוחית, אף אם השלכותיה הנוירופסיכולוגיות קשות, אין ביטוי במראה החיצוני של האדם ולעיתים אף אין לה ביטוי קליני במהלך אשפוז או בבדיקה רפואית. לכן, כל נזק מוחי מתועד או חבלה מוחית מדווחת מהווים אינדיקציה לביצוע הערכה נוירופסיכולוגית. הערכה זו יכולה להיות מרמה של מבדקי סינון ועד לרמה של אבחון נוירופסיכולוגי מלא.

להלן רשימה של המצבים שבהם מומלץ לבצע הערכה נוירופסיכולוגית

פגיעה מוחית הדורשת הפניה להערכה נוירופסיכולוגית (קבוצה א')

• פגיעת ראש – ABI – Acquired Brain Injury או TBI – Traumatic Brain Injury, היוצרת חבלה מוחית פתוחה (עם שבר בגולגולת) או סגורה (ללא שבר בגולגולת) כפי שמדווחת מדוחות רפואיים. פגיעה זו עשויה לנוע מרמת חומרה קלה (Concussion syndrome, mTBI – mild traumatic brain injury, whiplash) ועד רמת חומרה קשה (Severe TBI)
• מחלות כלי דם ושבץ איסכמי או המורגי (קרע או מבנה חריג של כלי דם במוח)
• נזק היפוקסי או אנוקסי – מניעת אספקת חמצן למוח כתוצאה מחנק
• דלקות מוחיות (אנצפליטיס), דלקות בקרום המוח וזיהומים מוחיים
• דמנציה, אלצהיימר, FTD (Fronto-Temporal Dementia) ודומיהן, וליקויים קוגניטיביים קלים – MCI – Mild Cognitive Impairments
• בעיה מבנית במוח ובמערכת החדרים - הידרוצפלוס
• הימצאותם של גידולים מוחיים, ממאירים או שפירים וכן טיפולים רפואיים הניתנים כמו כימותרפיה או רדיותרפיה (הקרנות) בכלל הגוף וספציפית במוח
• אפילפסיה והפרעות פרכוסים שאינן מאובחנות כאפילפסיה
• הערכת שינויים פוסט ניתוחיים (לאחר ניתוח) ובשל התערבות כירורגית במוח

אופי ההערכה והיקפה ייקבע על פי שיקול דעת מקצועי של הרופא המפנה והנוירופסיכולוג ובהתאם לחומרת ואופי הפגיעה.

בקבוצה זו של מצבים רפואיים (א'), ההפניה יכולה להתבצע על ידי כל רופא, מכל התמחות, המטפל באדם.

מחלות ומצבים רפואיים נוספים הדורשים הערכה נוירופסיכולוגית (קבוצה ב')

מחלות ומצבים רפואיים נוספים עשויים להשפיע על התפקוד המוחי או לנבוע מליקויים בתפקוד המוחי. בשל כך, הפניה להערכה נוירופסיכולוגית רצוי שתתבצע כאשר קיים שילוב בין מצב רפואי (כפי שיפורט בהמשך) יחד עם תלונות של המטופל או התרשמות של הרופא או של אדם קרוב על ירידה קוגניטיבית. במצבים רפואיים אלה, ישנן מספר תלונות של המטופלים שיכולות להוות סימן לצורך בבדיקה למשל: בעיות בזיכרון לטווח קצר, אובדן חפצים תדיר, בלבול, שינוי בלתי מוסבר באישיות, קושי בקבלת החלטות, תלונות נוירולוגיות לא מוסברות, קושי לניהול כספים, קושי בזיהוי עמיתים ואנשים מוכרים, קשיים בשפה, בעיות קשב ובנוסף ניתן לערוך אבחון אם יש שאלה על המסוגלות של האדם בתחומים שונים.

להלן רשימה של מצבים שבצירוף תלונה או חשד נוספים (על פי האינדיקציות שמפורטות בהמשך) מומלץ לבצע בהם הערכה נוירופסיכולוגית:

• הפרעות תנועה כמו הנטינגטון, פרקינסון ו-MSA (Multi System Atrophy)
• מחלות סיסטמיות המשפיעות על המוח או על מערכת העצבים המרכזית כמו זאבת וטרשת נפוצה – MS (Multiple Sclerosis)
• תסמונות כרוניות כמו תסמונת התשישות הכרונית (Chronic Fatigue Syndrome) או פיברומיאלגיה
• פגיעה רב מערכתית שמערבת פלג גוף עליון
• התמכרויות לאלכוהול ולסמים – האבחון יערך רק כאשר האדם נקי מחומרים
• חשיפה לחומרים רעילים, תמיסות ומתכות כבדות
• הפרעות סומטופורמיות או פסאודונוירולוגיות
• הפרעה גנטית או נוירוהתפתחותית שמשפיעה על התפתחות המוח
• מצבים רפואיים אחרים שמשפיעים על התפקוד המוחי כמו סוכרת, בעיות לב או נשימה
• הפרעות פסיכיאטריות כמו PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder), סכיזופרניה, הפרעות מצב רוח

מהלך הפניה לאבחון נוירופסיכולוגי

בקבוצה זו של מצבים רפואיים (ב'), על פי המודל המוצע על ידינו והמקובל במדינות אחרות, נוירולוגים ופסיכיאטרים מבצעים את רוב ההפניות לאבחון נוירופסיכולוגי, על רקע האבחנות שפורטו בפרק קהלי היעד ושאלות של אבחנה מבדלת הקשורות לאבחנות אלה (Kulas and Naugle, 2003). רופאי משפחה מבצעים לרוב הערכת מטופל במצבים שבהם יש חשד לירידה תפקודית או לשינוי התנהגותי. רצוי לספק לרופאי המשפחה הכשרה בסיסית שתאפשר להם לטפל בנושאים אלה ולעשות שימוש בכלים אבחוניים ראשוניים שיזהו בעיות אלה. עם זאת, ישנם מצבים שבהם רופא המשפחה נזקק להתייעצות ולביצוע הערכה מקיפה על מנת להציע שירות מתאים למטופליו.

האינדיקציות הקליניות להפניה לאבחון נוירופסיכולוגי

להלן האינדיקציות הקליניות שבגינן יש להפנות לאבחון נוירופסיכולוגי אנשים המאובחנים עם המצבים הרפואיים שפורטו (רשימה ב').

• שינויים בזיכרון: אמנזיה, בעיות בזיכרון קצר טווח, אובדן שכיח של חפצים, אובדן בהתמצאות, קושי לזהות דמויות מוכרות
• קשיים בקשב: נראה לא קשוב, מתבלבל בשיחה, מתפקד לא טוב במצבים מורכבים
• שינויים בתפקודי שפה: אפזיה, ובעיות שטף
• שינויים ביכולות ויזו-מרחביות: קושי לצייר, קושי לנווט (שימוש במפה או הבנה של הוראות דרך), קושי בתפיסת הסביבה, אגנוזיה
• תפקודים ניהוליים לקויים: פרסוורטיביות, דיסאינהיבציה, אפטיות, בעיות שיפוט ונוקשות חשיבתית
• שינויים בתפקוד רגשי: חרדה מוגברת, דיכאון מוגבר
• תנודות במצב המנטלי: דיסאוריינטציה בעצמי, בזמן ובמקום

דגשים בעת הפניה לאבחון נוירופסיכולוגי

כשמפנים לאבחון נוירופסיכולוגי חשוב לדייק בשאלות האבחוניות שעליהן מתבקש מענה. ההפניה צריכה לכלול את תחומי העניין ואת סוג המסקנות המתבקש כמו תכנון טיפול, בדיקת כשירות, מגבלות תפקודיות ואבחנה מבדלת.

תרשים ההפניה לאבחון הנוירופסיכולוגי על פי המודל המוצע.

האבחון הנוירופסיכולוגי

מהלך האבחון

תחילתו של האבחון הוא בראיון קבלה (intake) הכולל בירור סיבת ההפניה, תיאום ציפיות מול המאובחן, והסבר על תהליך האבחון. במפגש זה יש מקום גם לליווי ולשאלות של בן משפחה.

לאחר הריאיון מתחילה העברת האבחון הכוללת 1–5 מפגשים, כתלות באופי האבחון (מבדיקת סריקה ועד אבחון נוירופסיכולוגי מלא). אורך מפגשי האבחון נע בין שעה לשלוש שעות וכולל מספר הפסקות בנות כחמש עד עשר דקות. במסגרת מפגשי האבחון מועברים מבחנים ושאלונים (בדגש קוגניטיבי, אישיותי והתנהגותי), מבוצעים ראיונות קליניים עם המאובחן ובני משפחתו ונערכות תצפיות התנהגותיות. כמו כן, במידת הצורך, נערכות שיחות עם אנשי מקצוע שיש להם היכרות עם המאובחן לקבלת מידע נוסף. בתהליך האבחון מתבקשים, הגורם המפנה והמאובחן, להעביר את כל החומרים הרפואיים הרלוונטיים הנדרשים לכתיבת דוח האבחון הנוירופסיכולוגי.

עם סיום העברת האבחון, מתבצע תהליך קידוד וציינון של הנתונים וכתיבת הדו"ח (כפי שיפורט בפרק הבא – מבנה האבחון הנוירופסיכולוגי). בהמשך מתקיימת פגישת סיכום האבחון בנוכחות המאובחן ובן משפחה אם מעוניין, הגורם המפנה באם היה כזה והצוות המאבחן. במפגש זה, מתואר מערך היכולות והקשיים של המאובחן, תוך חיבור לתפקוד בחיי היומיום והתייחסות להמלצות טיפוליות אם יש כאלה.

מבנה דו"ח האבחון הנוירופסיכולוגי

בדרך כלל הדו"ח כולל את הפרקים הבאים:

• סיבת הפניה
• הרקע:
  • רקע משפחתי, התפתחותי, לימודי, חברתי, תעסוקתי
  • אירוע הפגיעה, מהלך המחלה
  • מצב נוכחי – תלונות, רמת תפקוד, מטרות ושאיפות
  • הופעה והתנהגות
• התפקוד הקוגניטיבי
  • אינטליגנציה
  • קשב
  • תפיסה
  • מוטוריקה
  • זיכרון ולמידה
  • כשרים נרכשים ושפה
  • חשיבה מופשטת ותפקודים ניהוליים
• תפקוד רגשי
  • תפקוד רגשי
  • מבנה אישיות
  • אבחנה פסיכיאטרית
• הערכת פרוגנוזה תעסוקתית/עצמאות יום יומית
• סיכום והמלצות

רכיבי האבחון הנוירופסיכולוגי

הערכה נוירופסיכולוגית כוללת מרכיב מרכזי של הערכה קוגניטיבית. קיימת ספרות מקיפה המתארת את ההשלכות הקוגניטיביות של סוגים שונים של פגיעות מוחיות. בנוסף, פגיעה מוחית עשויה לגרום גם לשינויים במצב הרגשי וההתנהגותי, אשר דורשים גם הם הערכה נוירופסיכולוגית. תיאור מקיף של ההשפעות של הפגיעה המוחית על רמת התפקוד של האדם, יושג אם כן, על ידי הערכה אינטגרטיבית של כל התחומים המפורטים לעיל (Vakil, 2012). אלה יאפשרו הערכה מקיפה ותקפה של הסטטוס הנוירופסיכולוגי של הפונה:

• הערכה קוגניטיבית:
  • אינטליגנציה
  • קשב – ממוקד, פשוט, התמד (מתמשך), בורר (סלקטיבי, הסחות), זיכרון עבודה, מתחלף, מפוצל
  • עיבוד תפיסתי – תפיסה, ארגון תפיסתי, חזותי ומרחבי, אגנוזיה, זיהוי מה, זיהוי מיקום
  • זיכרון ולמידה –על פי זמנים (תפיסתי, עובד, קצר טווח, ארוך טווח), על פי שלבים (קידוד, אחסון ושליפה), על פי סוגים (שמיעתי, חזותי, סמנטי, אפיזודי, פרוצדורלי, פרוספקטיבי,.)
  • חשיבה מופשטת ותפקודים ניהוליים – נוקשות חשיבתית, קונקרטיות, בעיות הפשטה, התמודדות עם מצבים חדשים ובלתי צפויים, מודעות לליקויים, התנהגות מכוונת מטרה: הטרמה, תכנון, ארגון, עיכוב תגובה, ניטור ובקרה, אשר יכולים להוביל לקושי בקבלת החלטות ובפתרון בעיות
  • שפה וכשרים נרכשים – קריאה, כתיבה, העתקה, חשבון, הבנת הנקרא, הבנת הנשמע, תפקוד שפתי
• הערכה פסיכואפקטיבית – קיומן של הפרעות פסיכיאטריות קומורבידיות הקשורות בפגיעה המוחית
• הערכה פסיכוסוציאלית – קיומם של בעיות בהתנהגות כמו בעיות ויסות, אפתיה, פאסיביות, בעיות יזימה, קשיים בוויסות רגשי, בעיות שיפוט ועוד. הערכות התהגותיות אלה אינן מבוססות רק על מבחנים מובנים אלא נשענות גם על תצפית של המאבחן ודיווחים של המאובחן ובני משפחתו

ארגז הכלים של המאבחן

סטס ולוין (2002) זיהו שתי גישות היסטוריות עיקריות להערכה נוירופסיכולוגית:

1. פסיכומטרית או כמותית: ההערכה מבוססת על בטריה קבועה של מבחנים סטדנדרטיים. האבחנה מבוססת על נורמות וסיווג המאובחנים מתבסס על פרופיל התוצאות
2. קלינית או איכותנית: בגישה זו הדגש הוא על ההבדלים האישיים ולא על נורמות. מבחנים אלה גמישים ביותר ומותאמים ספציפית למאובחן (Luria, 1966)

קיימת גישה נוספת השמה דגש על אבחון תהליכי חשיבה (Process Oriented Analysis, Kaplan, 1988). לכל גישה יש את היתרונות והחסרונות שלה וישנם מבחנים שמהווים סינתזה של כל הגישות גם יחד (Vakil, 2012). לרשותו של הנוירופסיכולוג עומדים כלים מכל התחומים ויש לו חופש בחירה באמצעות בטריית מבחנים גמישה, מה שמאפשר לו לעדכן את המבחנים בהתאם לשאלה הספציפית ולצרכים המיוחדים של המאובחן. ניתן לחלק כלים אלה לאלה המועברים ישירות על ידי המאבחן ולכאלה המועברים באופן ממוחשב.

מבחנים נוירופסיכולוגים

האבחון הנוירופסיכולוגי כולל בתוכו מבחנים רבים מסוגים שונים: מבוססי נייר ועיפרון, ממוחשבים, קצובים בזמן, בדרגת קושי עולה, בדרגת עמימות משתנה, עם תיווך וללא תיווך, מופנים לאופנויות שונות, השלכתיים וכדומה. על המאבחן לדון בתוצאות המבחנים השונים מתוך ראיה אינטגרטיבית רוחבית עם אפשרות לבדיקה יסודית של השערות ויצירת פרופיל קוגניטיבי – פסיכולוגי – סוציאלי – תעסוקתי של המאובחן.

בטריות ממוחשבות

תוכניות אבחון ממוחשבות מהוות חלק משמעותי בארגז הכלים של האבחון הנוירופסיכולוגי. לתוכניות אלה יש יתרונות וחסרונות וחשוב לשמור על עקרונות אתיים ומקצועיים בעת השימוש בהן וכן שפיענוחן יבוצע על ידי נוירופסיכולוג (Gonzalez et al., 2003). דוגמאות לבטריות ממוחשבות שבהן נעשה שימוש בישראל הן Integ/WebNeuro של חברת BRC האוסטרלית (Silverstein et al., 2007) BrainCare של חברת NeuroTrax (Ben Assayag et al., 2015). נתונים מאבחונים ממוחשבים מהווים רכיב מתוך האבחון הנוירופסיכולוגי ואינם עומדים בפני עצמם.

אבחון נוירופסיכולוגי בילדים

נוירופסיכולוגיה פדיאטרית היא תחום העוסק בלמידה ובהתנהגות בהקשר לתפקוד המוחי של הילד. המחקר בנוירופסיכולוגיה של ילדים הוא תחום מתפתח ובעל יישומים בתחומים שונים ומגוונים ביניהם נוירולוגיה, נוירוכירורגיה, פסיכולוגיה, פסיכיאטריה, רפואת משפחה, סיעוד וחינוך. ילדים עם הפרעות נוירו-התפתחותיות מצויים בסיכון למגבלות בתחומי החיים השונים כתוצאה מפגיעה במערכת העצבים המרכזית. ההשלכות האפשריות והמגבלות נובעות מליקויים קוגניטיביים, חושיים, מוטוריים, לימודיים והתנהגותיים-פסיכולוגיים, בדרגת חומרה משתנה. האבחון הנוירופסיכולוגי מציע מבט אינטגרטיבי על מכלול הליקויים ונותן המלצות לשיקום, להתאמות ולשינויים הנדרשים בסביבתו של הילד.

נוירופסיכולוגים רבים משתמשים בסוללה קבועה מראש של מבחנים עבור אבחון נוירופסיכולוגי בילדים. לחלופין, יש מצבים שבהם יבחר הנוירופסיכולוג לבחור מבחנים ולהרכיב סוללה ייחודית לאבחון עצמו ולליקוי עמו האדם מתמודד. בכל אחת משתי גישות אלה, ישנה חשיבות רבה לשיקולים מתוך עולם הידע של הפסיכולוגיה ההתפתחותית והפסיכולוגיה החינוכית בבחירה של סוללת האבחון, ההליכים הנדרשים והמדדים הנבדקים אצל הילד. לצד זאת, יש לקחת בחשבון כי קיימת שונות רבה בתהליך ההתפתחות בקרב ילדים המשפיעה אף היא על תהליך האבחון (Riccio, Sullivan & Cohen, 2010).

בעת אבחון נוירופסיכולוגי לילדים, פעמים רבות הנוירופסיכולוג יעבוד בצמוד עם הרופא המטפל בבעיות הרפואיות של הילד, ועם המסגרת החינוכית על מנת לספק לילד את התמיכה המערכתית הרצויה. אבחון נוירופסיכולוגי שונה מאבחון פסיכודידקטי בכך שהאחרון מתבצע על מנת להציע טיפולים שונים המתמקדים בהישגים ובמיומנויות הנדרשים להצלחה אקדמית ובעת הצורך לקבוע האם הילד מתאים לחינוך מיוחד. לעומת זאת, אבחונים נוירופסיכולוגיים עוסקים בהפרעות בלמידה ובהתנהגות שנגרמות בשל שינויים בתפקוד המוחי ובהתפתחות לקויה. ילדים מופנים לאבחון נוירופסיכולוגי על ידי רופא, מורה, פסיכולוג בית הספר או איש מקצוע אחר בשל אחת מהבעיות הבאות:

• קשיים בלמידה, קשב, התנהגות, תפקוד חברתי או שליטה בוויסות הרגשי
• לצורך הערכת יעילות טיפול - ניתן לערוך את המבחנים כדי להשיג תיאור של מצב הבסיסי ובכך לאפשר בדיקה של יעילות טיפול לאחר מכן (APA, 2001)
• מחלה או לקות התפתחותית שמשפיעה על המוח בדרך זו או אחרת. מבחנים נוירופסיכולוגים יכולים לעזור לזהות את ההשפעות של בעיות התפתחותיות נוירולוגיות ורפואיות כגון אפילפסיה, אוטיזם, הפרעת קשב, דיסלקציה או בעיות גנטיות
• פגיעה מוחית מתאונה, טראומה בלידה או עקה גופנית אחרת

בדומה לאבחונים נוירופסיכולוגים במבוגרים, הערכה נוירופסיכולוגית מסייעת בהבנה טובה יותר של תפקוד הילד במישור הקוגניטיבי והאישיותי. מידע זה יעזור לילד, לבני המשפחה ולאנשי המקצוע בגיבוש ההתערבויות המתאימות והתהליך הטיפולי המתאים. חשוב להתייחס להערכה התפתחותית מקיפה מההורה ומהמורה וכן לתצפית.

יכולות מתפתחות ניתן להעריך בגיל צעיר מאוד. עם זאת, הערכה של תינוקות ושל ילדים לפני בית ספר היא בדרך כלל קצרה יותר במשך שלה כיוון שהילד עדיין לא רכש כישורים בסיסיים נדרשים כגון שפה ומוטוריקה. המודל המוצע להפנייה בילדים, דומה לזה שמוצע אצל מבוגרים ומבוסס על חלוקה לשתי קבוצות של מצבים רפואיים, אלה שבהם נדרש אבחון נוירופסיכולוגי (קבוצה א') ואלה שבהם האבחון נדרש כאשר קיימות אינדיקציות לשינויים קוגניטיביים, התנהגותיים או רגשיים בנוסף למצב הרפואי (קבוצה ב').

אבחון נוירופסיכולוגי בגיל השלישי

מחקרים פסיכולוגיים של האוכלוסייה המבוגרת מראים שבסך הכול אנשים פעילים ובריאים בשנות ה-70 וה-80 של חייהם לא שונים באופן משמעותי ביכולות שלהם ובמיומנויות שלהם מאוכלוסייה צעירה יותר. עם זאת, ההפחתה ההדרגתית בחדות הסנסורית, בכוח המוטורי, ובמהירות ובפרט בגמישות וביכולת ההסתגלות שנפגעות בעקבות הגיל, משפיעות על היכולת של האדם המבוגר להמשיך ולתפקד בצורה תקינה. כמו כן קיימות התעייפות מהירה, השפעה של תרופות ומחלות כרוניות נלוות. האבחון הנוירופסיכולוגי בגיל השלישי מתייחס לקשיים אלו ומותאם למאפייני הגיל.

בשל ריבוי האבחנות האפשריות והקושי לבסס אבחנה על מדדים רפואיים, התרומה של אבחון נוירופסיכולוגי היא משמעותית ביותר בתהליכי מתן אבחנה לאנשים בגיל השלישי שסובלים מירידה קוגניטיבית (Salmon & Bondi, 2009).

הכשרת המאבחן והסמכתו

נוירופסיכולוג הוא איש מקצוע מתחום הפסיכולוגיה עם התמחות מיוחדת במדע היישומי של הקשר בין המוח להתנהגות. נוירופסיכולוג משתמש בידע זה לשם הערכה, מתן אבחנה, טיפול ו/או שיקום של מטופלים עם מצבים והפרעות נוירולוגיות, רפואיות, נוירו-התפתחותיות ופסיכיאטריות, כמו גם ליקויי למידה והפרעות קוגניטיביות אחרות לאורך החיים. הנוירופסיכולוג משתמש בעקרונות, שיטות ומבחנים פסיכולוגיים, נוירולוגיים, קוגניטיביים, התנהגותיים ופיזיולוגיים. כל זאת על מנת להעריך את החוזקות והחולשות הנוירוקוגניטיביות, התנהגותיות ורגשיות של המטופל ואת הקשר שלהן לתפקוד נורמלי ולא נורמלי של מערכת העצבים המרכזית (National Academy of Neuropsychology, 2001).

הנוירופסיכולוג משתמש במידע זה ובמידע שניתן מאנשי מקצוע אחרים בתחום הרפואה והבריאות על מנת לזהות ולאבחן הפרעות נוירו-התנהגותיות, לתכנן וליישם התערבויות טיפוליות. בארצות הברית ההתמחות שלו מוכרת על ידי ה-APA.

בישראל אין תת-התמחות מוכרת בנוירופסיכולוגיה. סטודנטים לתואר שני במגמות לפסיכולוגיה שיקומית ונוירופסיכולוגיה יישומית (באוניברסיטאות בר-אילן, באוניברסיטה העברית, באוניברסיטת חיפה, באוניברסיטת אריאל ובמכללה האקדמית תל אביב יפו) מחויבים ללמוד קורסים באבחון נוירופסיכולוגי ולאחר מכן עוברים התמחות בפסיכולוגיה שיקומית.

מוקד הפסיכולוגיה השיקומית הוא במתן פסיכותרפיה ואבחון לאנשים ובני משפחתם שמתמודדים עם אירועי חיים הכוללים אובדנים ומצבי טראומה ומשבר על רקע פגיעות, מחלות, נכויות ומוגבלויות גופניות, התפתחותיות, נוירולוגיות ונפשיות. מטרת הטיפול להשיג תפקוד מיטבי בכל תחומי החיים ומימוש מירב הפוטנציאל האפשרי בתחום הפיזי, הנפשי, החברתי, המשפחתי, התעסוקתי ובתחום עיסוקי הפנאי (Gannon & Gold, 1988).

על פי ההכשרה הניתנת בישראל, הפסיכולוגים השיקומיים עוברים הכשרה הכוללת בין השאר מיומנויות בתחום האבחון הנוירופסיכולוגי. פסיכולוג מומחה שהוכשר לעסוק בנוירופסיכולוגיה יכול להוסיף את התואר נוירופסיכולוג ליד המומחיות שלו.

סיכום

אבחון נוירופסיכולוגי הוא יישום אבחנתי של הבנת המורכבות המוחית והשפעתה על תפקוד והתנהגות האדם. למעשה אבחון נוירופסיכולוגי מהווה שיטה נוספת לבדיקת המוח על ידי למידה של התוצרים ההתנהגותיים שלו. לעיתים הסימפטומים הנוירופסיכולוגיים אף מקדימים את גילויים של השינויים המבניים (Kulas and Naugle, 2003). מעצם מהותו, אבחון נוירופסיכולוגי הוא אינטגרטיבי ומקיף. ככזה הוא נותן מענה סדור לשאלות מתחומים שונים (רפואיות, נוירולוגיות, תעסוקתיות, פסיכיאטריות וכדומה). בראיה רפואית מערכתית ציבורית, אבחון נוירופסיכולוגי יכול להוות כלי עזר בקבלת החלטות, הן ברמת הרופא המטפל והן ברמה הכללית של קביעת מדיניות בקרב ספקי שירותי הבריאות.

המודל שהוצע במסמך זה מבוסס על ניסיון רב שנים של עבודה נוירופסיכולוגית בישראל ובעולם וכן על מחקרים שנעשו בתחום. התרומה של האבחונים למערכת הבריאות היא משמעותית ביותר, הן בשיפור, דיוק וייעול תהליך אבחנת מצבו הרפואי של המטופל והן בעיצוב תוכנית טיפולית מתאימה לו. כאמור, פעמים רבות האבחון מוביל לגילוי מוקדם של תסמונות ומצבים נוירולוגים באופן שמאפשר טיפול מניעתי או מעכב ומסייע בשיפור איכות חייהם של המטופלים.

על פי המודל, קיימים שני נתיבי הפניה המיוחסים לשתי קבוצות שונות של מצבים רפואיים. הקבוצה הראשונה כוללת מצבים רפואיים אשר בהם פגיעה מוחית מובהקת וידועה. ההפניה לאבחון נוירופסיכולוגי במקרים אלה מתבצעת ללא צורך באינדיקציות נוספות מעבר לפגיעה המתועדת. אופי ההערכה הנוירופסיכולוגית והיקפה ייקבע על ידי המאבחן בהסתמך על התיאור שיופיע בהפניית הרופא.

הקבוצה השנייה כוללת מצבים רפואיים אשר עשויים לגרום לפגיעה מוחית משנית, דוגמת הפרעות תנועה, סוכרת לא מאוזנת, ליקוי בתפקודי הלב ועוד. בנוסף, בקבוצה זו נמצאים מצבים רפואיים שבהם קיימת פגיעה מוחית המוכרת כבעלת השלכות על תנועה וחישה. במצבים אלה תתקיים הפניה לאבחון נוירופסיכולוגי כאשר קיימת אינדיקציה קלינית נוספת לשינויים קוגניטיביים, התנהגותיים או רגשיים.

מסמך זה מהווה הזמנה לדיאלוג פורה בין רופאי משפחה ורופאים מקצועיים לבין הנוירופסיכולוגים והפסיכולוגים השיקומיים, באופן שישפר את האבחון והטיפול באנשים עם פגיעה מוחית בישראל.

ביבליוגרפיה

• Ben Assayag, E., Shenhar-Tsarfaty, S., Korczyn, A.D., Kliper, E., Hallevi, H., Shopin, L., Auriel, E., Giladi, N., Mike, A., Halevy, A., Weiss, A., Mirelman, A., Bornstein, N.M., and Hausdorff, J.M. (2015). Gait measures as predictors of poststroke cognitive function: Evidence from the TABASCO study. Stroke, 46, 1077–1083.
• Gannon, S., & Gold, J. R. (1988). Rebirth: The rehabilitation process. Professional Psychology: Research and Practice, 19(6), 632.
• Kaplan, E. (1988). The process approach to neuropsychological assessment.Aphasiology,
• Kulas, J. F., & Naugle, R. I. (2003). Indications for neuropsychological assessment. Cleveland Clinic journal of medicine, 70(9), 785-792.
• Lezak, M. D. (2004). Neuropsychological assessment. Oxford university press.
• Luria, A. R. (1966). Higher cortical functions in man. New York, NY: Basic Books.
• Michels, T.C.; Tiu, A.Y. & Graver, C.J. (2010). Neuropsychological Evaluation in Primary Care. Am Fam Physician. 82(5):495-502.
• Riccio, C.A., Sullivan, J.R., Cohen, M.J. (2010). Neuropsychological assessment and intervention for childhood and adolescent disorders. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.
• Salmon, D. P., & Bondi, M. W. (2009). Neuropsychological assessment of dementia. Annual review of psychology, 60, 257.
• Silverstein, S. M., Berten, S., Olson, P., Paul, R., Willams, L. M., Cooper, N., et al. (2007). Development and validation of a World-*Wide-Web-based neurocognitive assessment battery: WebNeuro. Behavior Research Methods, 39(4), 940-949.
• Stuss, D. T., & Levine, B. (2002). Adult clinical neuropsychology: Lessons from studies of the frontal lobes. Annual Review of Psychology, 53, 401–433.
• Vakil, E. (2012). Neuropsychological assessment: Principles, rationale, and challenges. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 34(2), 135-150.

נספח - רשימת מוסדות המוכרים על ידי משרד הבריאות להתמחות שיקומית המבצעים אבחון נוירופסיכולוגי על פי סקר שנערך באוקטובר 2015

המוסד	כתובת	איש קשר וטלפון	אוכלוסיית היעד
רעות	שד' החיל ת"א	05450446474	מגיל 18 ומעלה + הגיל השלישי
מכון משאבים	רח' יצחק בן צבי ב"ש	08-6238899	לכל הגילאים
משאבים סניף אשקלון	רח' הרצל 30 אשקלון	08-6238899	לכל הגילאים
משאבים סניף כרמיאל	רח' משגב כרמיאל		לכל הגילאים
בי"ח אלין לשיקום ונוער	ירושלים	02-6494303	עד גיל 21
סורוקה-פסיכאטריה	באר-שבע	08-6400351	מגיל 18
אסף הרופא	צריפין	08-9779594	ילדים ומבוגרים עם אפילפסיה
היחידה הנוירופסיכולוגית	עמק רפאים ירושלים	02-5663311	לכל הגילאים
היחידה הנוירופסיכולוגית	יד חרוצים	03-6889099	לכל הגילאים
תחנה פסיכולוגית חבל אילות		052-2924903	לכל הגילאים
מרכז בוריס מילמן	חיפה	04-8227560	ילדים עם אוטיזם
מכון מודע טיפול	ויצמן כ"ס	09-7655730	נוער, מבוגרים וגיל שלישי
בית לוינשטיין	אחוזה רעננה	09-7709995	לכל הגילאים
שיקום ילדים	המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר	03-5304760	עד גיל 21
מענה – מרכז ייעוץ לנוער	עיריית ירושלים	02-6235002	נוער בגילאי 14 -18 שנים
מרכז השיקום והתפתחות לילדים אסף הרופא	בי"ח אסף הרופא	08-9779952	אבחון התפתחות עד גיל 5
מרכז השיקום	המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר	03-5303707	מבוגרים במסגרת אשפוז יום ומרפאת הפסיכולוגים
המכון האנדוקריני	מרכז שניידר פ"ת - פתח-תקוה	03-9253846	לילדים ומתבגרים. על ידי תמי פלג
המכון להתפחות הילד	המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר	03-5302592	ילדים
מרכז רפואי רמב"ם	העלייה 8 בת גלים	04-8543871	אבחון נויורוקוגניטיבי למבוגרים
מרכז אלון	קיבוץ אלונים	04-9838219	ילדים, נוער ומבוגרים
בי"ח הדסה	ירושלים	02-6777190
מרכז סוראסקי	ויצמן 6 ת"א	03-6974836
מכון שניאורסון שפ"ח עירית ת"א	מוזיר 5 ת"א	03-7248508	ילדים
הקליניקה הפסיכולוגית לשרות הקהילה	אוניברסיטת בר-אילן רמת-גן	03-5318541	מבוגרים
האגודה למלחמה בסרטן	רביבים גבעתיים	03-5721619	עד גיל 21 לפגועי ראש בלבד
המכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש	רקנאטי – תל אביב שפיצר – חיפה גשר – גליל	03-5650888 04-8301334 04-9971567