האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "טרשת נפוצה - Multiple sclerosis"

מתוך ויקירפואה

 
(87 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
{{ערך בבדיקה}}
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
 
|תמונה= MS Demyelinisation CD68 10xv2.jpg
 
|תמונה= MS Demyelinisation CD68 10xv2.jpg
שורה 14: שורה 13:
 
{{הרחבה|טרשת נפוצה}}
 
{{הרחבה|טרשת נפוצה}}
 
==רקע כללי==
 
==רקע כללי==
טרשת נפוצה היא מחלה של מערכת העצבים המרכזית, הכוללת את המוח, חוט השדרה ועצבי הראיה. מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות רבות בגוף, דוגמת תנועה, תחושה, ראיה, שמיעה, יציבה, שיווי משקל. למעשה מדובר ב"מפקד" הראשי של הגוף.
+
טרשת נפוצה היא מחלה של מערכת העצבים המרכזית, הכוללת את המוח, חוט השדרה ועצבי הראיה. מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות רבות בגוף, דוגמת תנועה, תחושה, ראיה, שמיעה, יציבה ושיווי משקל. למעשה מדובר ב"מפקד" הראשי של הגוף.
  
כל סיב עצב במערכת העצבים המרכזית מוקף בחומר המכונה 'מיאלין', מעטפת שומנית המבודדת את סיב העצב, המסייע להעברה מהירה וחלקה של מסרים מהמוח לגוף. ניתן לדמות זאת לכבל חשמלי בו הנחושת (מוליך החשמל המדמה את העצב) עטוף בשכבת פלסטיק מבודדת (המדמה מיאלין) ובכך משפרת את מהירות ההולכה ויעילותה.
+
כל סיב עצב במערכת העצבים המרכזית מוקף ב-[[חלבון בסיסי של מיאלין - Myelin basic protein|Myelin]], מעטפת שומנית המבודדת את סיב העצב, המסייע להעברה מהירה ויעילה של מסרים מהמוח לגוף. ניתן לדמות זאת לכבל חשמלי בו הנחושת (מוליך החשמל המדמה את העצב) עטופה בשכבת פלסטיק מבודדת (המדמה Myelin) ובכך משפרת את מהירות ההולכה ויעילותה.
  
בטרשת נפוצה ישנה פגיעה במיאלין, כתוצאה מכך נוצרת הפרעה בהעברת מסרים הן מבחינת יעילות והן מבחינת מהירות. בנוסף, מחקרים אחרונים הראו שקיימת פגיעה מוקדמת גם בחומר אפור (גופי תאי העצב) ולא רק במעטפת המיאלין עוד בשלבים מוקדמים של המחלה.
+
בטרשת נפוצה ישנה פגיעה ב-Myelin וכתוצאה מכך נוצרת הפרעה ביכולת העברת המסרים הן מבחינת יעילות והן מבחינת מהירות. בנוסף, מחקרים אחרונים הראו כי בטרשת נפוצה קיימת גם פגיעה מוקדמת בחומר האפור (גופי תאי העצב) ולא רק במעטפת ה-Myelin עוד בשלבים המוקדמים של המחלה.
  
שם המחלה מטעה במעט, לא מדובר במחלה נפוצה כלל. כיום ידוע על כ-2.8 מיליון מאובחנים בעולם וכ-7,000 מאובחנים במדינת ישראל. שמה של המחלה ניתן לה בשל נגעים (פלאקים) צלקתיים הנפוצים באזורים שונים במערכת העצבים המרכזית.  
+
שם המחלה יכול להטעות, שכן לא מדובר במחלה נפוצה כלל. ידוע על כ-2.8 מיליון מאובחנים בעולם וכ-7,000 מאובחנים במדינת ישראל. שמה של המחלה ניתן לה בשל נגעים (Plaque) צלקתיים הנפוצים באזורים שונים במערכת העצבים המרכזית.
  
 
טרשת נפוצה יכולה להתבטא בכל גיל, אך תסמינים מופיעים לרוב בגילאי 20 עד 40. נשים נמצאות בסיכון כמעט כפול לפתח את המחלה לעומת גברים.
 
טרשת נפוצה יכולה להתבטא בכל גיל, אך תסמינים מופיעים לרוב בגילאי 20 עד 40. נשים נמצאות בסיכון כמעט כפול לפתח את המחלה לעומת גברים.
טרם גילו את סיבת המחלה, הרושם הוא שמדובר במחלה אוטואימונית – 1. הסננה של תאי דלקת, למערכת העצבים המרכזית, אזורים בהם נצפו נגעי המחלה 2. התגובה המטיבה תחת טיפול מדכא מערכת החיסון.
+
טרם גילו את סיבת המחלה, אך יש שני מאפיינים התומכים בהיותה [[מחלה אוטואימונית]] (Autoimmune):
 +
#הסננה של תאי דלקת - בטרשת נפוצה ההסננה היא למערכת העצבים המרכזית באזורים בהם נצפו נגעי המחלה
 +
#התגובה המטיבה תחת טיפול מדכא מערכת החיסון
  
 
==פרוגנוזה==
 
==פרוגנוזה==
טרשת נפוצה היא מחלה כרונית, אך אינה מחלה סופנית. אולם, תוחלת החיים של החולים קצרה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית (ב 6-7 שנים), כאשר גורמים כמו מין, גיל הופעה וחומרת מחלה משפיעים על הצפי.  
+
טרשת נפוצה היא מחלה כרונית אך אינה מחלה סופנית. אולם, תוחלת החיים של החולים בטרשת נפוצה קצרה ב-6–7 שנים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, כאשר גורמים כמו מין, גיל הופעה וחומרת המחלה משפיעים על תוחלת החיים הצפויה.
  
 
==תסמינים==
 
==תסמינים==
מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות הגוף. כאשר טרשת נפוצה פוגעת בסיבי העצב הנושאים מסרים אל המוח וממנו, תסמינים יכולים להופיע בכל חלקי הגוף.
+
מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות הגוף ולכן כאשר טרשת נפוצה פוגעת בסיבי העצב, הנושאים מסרים אל המוח וממנו, תסמינים יכולים להופיע בכל חלקי הגוף. טרשת נפוצה מתבטאת בתסמינים רבים המשפיעים על כל אדם באופן שונה.
 
 
ישנם תסמינים שונים ורבים של טרשת נפוצה והם משפיעים על כל אדם באופן שונה.
 
  
 
התסמינים הנפוצים ביותר כוללים:
 
התסמינים הנפוצים ביותר כוללים:
 
 
*עקצוצים וקהות תחושה
 
*עקצוצים וקהות תחושה
*טשטוש ראייה
+
*[[טשטוש ראייה]]
*הפרעות בתנועה ובשיווי משקל
+
*[[הפרעות בתנועה]] ובשיווי משקל
*חולשת שרירים ונוקשות שרירים
+
*[[חולשת שרירים]] ונוקשות שרירים
*ירידה קוגניטיבית הבאה לרוב לידי ביטוי בקשיי קשב וריכוז, קשיים בזיכרון.
+
*[[הפרעה קוגניטיבית]] הבאה לרוב לידי ביטוי ב- [[ADHD]]{{כ}} (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) [[הפרעה בזיכרון]]
*עייפות כרונית
+
*[[עייפות]]
*קושי בשליטה על הסוגרים
+
*[[אי שליטה על סוגרים]]
 
*שינויים רגשיים
 
*שינויים רגשיים
  
מרבית החולים חווים רק כמה מן התסמינים ולרוב חולה יחיד לא יחווה את כל התסמינים. התסמינים של טרשת נפוצה אינם ניתנים לחיזוי. חולים מסוימים חווים תסמינים המחמירים עם הזמן, בעוד שאחרים חווים תסמינים המופיעים ונעלמים באופן מחזורי. התקופות בהן מופיעים התסמינים ידועות כ'התקפים'. תקופות בהן התסמינים משתפרים או נעלמים ידועות כ'הפוגות'.  
+
מרבית החולים חווים רק כמה מן התסמינים ולרוב חולה יחיד לא יחווה את כל התסמינים. התסמינים של טרשת נפוצה אינם ניתנים לחיזוי. חולים מסוימים חווים תסמינים המחמירים עם הזמן, בעוד שאחרים חווים תסמינים המופיעים ונעלמים באופן מחזורי. התקופות שבהן מופיעים התסמינים ידועות כ"התקפים" (Relapses). תקופות בהן התסמינים משתפרים או נעלמים ידועות כ"הפוגות" (Remissions).
מרבית החולים (כ-80 עד 95 אחוזים) בתחילת המחלה חווים תסמינים המופיעים ונעלמים באופן מחזורי. התקופות שבהן מופיעים התסמינים ידועות כ'התקפים' (relapses). תקופות בהן התסמינים משתפרים או נעלמים ידועות כ'הפוגות' (remissions). מבחינה פתו-פיסיולוגית ה'ההתקף' מיוחס לפגיעה החריפה במיאלין (דה-מיאלניציה) ותקופת ה'הפוגה' מיוחסת לבניית המיאלין מחדש (רה-מיאלנציה).  
+
 
 +
מרבית החולים (כ-80 עד 95 אחוזים) חווים בתחילת המחלה תסמינים המופיעים ונעלמים באופן מחזורי. מבחינה פתו-פיזיולוגית ה"ההתקף" מיוחס לפגיעה החריפה ב-Myelin (דה-מיאלינציה (Demyelination)) ותקופת ה"הפוגה" מיוחסת לבניית ה-Myelin מחדש (רה-מיאלינציה (Remyelination)).
  
התקפים של טרשת נפוצה מוגדרים כתקופה של לפחות 24 שעות, בהן מופיעים תסמינים חדשים, או מחמירים תסמינים קיימים בהדרגה. התקפים יכולים להתרחש בכל זמן ולהיות בעלי דרגת חומרה שונה. לעיתים החמרה קצרת טווח בתסמינים יכולה להיות תוצאה של גורמים אחרים דוגמת: מזג אוויר חם, מקלחת חמה, זיהום, או פעילות גופנית. אין זאת אומרת בהכרח כי מדובר בהתקף חדש.
+
התקפים של טרשת נפוצה מוגדרים כתקופה של לפחות 24 שעות, בה מופיעים תסמינים חדשים, או מחמירים תסמינים קיימים בהדרגה. התקפים יכולים להתרחש בכל זמן ולהיות בעלי דרגות חומרה שונות. לעיתים החמרה קצרת טווח בתסמינים יכולה להיות תוצאה של גורמים אחרים כמו מזג אוויר חם, מקלחת חמה, זיהום או פעילות גופנית. החמרה קצרת טווח בתסמינים לא בהכרח מעידה כי מדובר בהתקף חדש.
  
 
===הפרעות ראיה===
 
===הפרעות ראיה===
ברבע מן החולים, התסמין הראשון הוא דלקת של העצב האופטי (עצב הראייה), שתפקידו העברת מידע חזותי למוח. פגיעה זו מכונה 'נויריטיס אופטית' ולרוב תשפיע על עין אחת בלבד. הפגיעה גורמת לכאב מאחורי העין, אובדן ראייה ועיוורון צבעים.
+
ב-15 עד 20 אחוזים מן החולים התסמין הראשון הוא דלקת של העצב האופטי ([[Optic Neuritis]]), שתפקידו העברת מידע חזותי למוח. דלקת של העצב האופטי לרוב תשפיע על עין אחת בלבד. הפגיעה גורמת לכאב מאחורי העין, [[אובדן ראייה]] או טשטוש ראייה ו[[עיוורון צבעים]]. כ-50 אחוזים מהחולים יחוו דלקת זו במהלך המחלה. טרשת נפוצה יכולה לגרום גם ל[[כפל ראייה]], [[פזילה]] ולקושי בריכוז מבט אם יש מעורבות של גזע המוח.
 
 
טרשת נפוצה יכולה לגרום גם לכפל ראייה, כאב בשתי העיניים וקושי בריכוז מבט.
 
  
 
===עווית שרירים===
 
===עווית שרירים===
הנזק הנגרם על ידי הטרשת יכול להוביל להתכווצות חזקה וכואבת של השרירים (עווית). השרירים עלולים גם להפוך נוקשים ולהתנגד לתנועה (ספסטיות).
+
כ-50 עד 80 אחוזים מחולי הטרשת הנפוצה מפתחים נוקשות שרירים בדרגות שונות, המקשה על הנעת הגפיים ובעיקר על ההליכה. בנוסף, הנזק הנגרם על ידי הטרשת הנפוצה יכול להוביל להתכווצות חזקה וכואבת של השרירים ([[Spasm]]).
  
 
===כאב===
 
===כאב===
כאב הוא תסמין נפוץ בטרשת נפוצה. שני סוגי הכאבים המתרחשים כתוצאה מטרשת הם כאב נוירופתי וכאב מוסקולוסקלטלי:
+
[[כאב]] הוא תסמין נפוץ בטרשת נפוצה (מעל 80 אחוזים). שני סוגי הכאב המתרחשים כתוצאה מטרשת נפוצה הם כאב נוירופתי (Neuropathic) וכאב מוסקולוסקלטלי (Musculoskeletal):
*כאב נוירופתי – כאב הנגרם עקב פגיעה בסיבי העצב במערכת העצבים המרכזית. הכאב יכול להיות דוקר, שורף או לגרום לרגישות מרובה בעור
+
*כאב נוירופתי – כאב הנגרם בטרשת נפוצה בשל פגיעה בסיבי העצב במערכת העצבים המרכזית. הכאב יכול להיות דוקר, שורף ויכול לגרום לרגישות מוגברת במגע עדין על פני העור
*כאב מוסקולוסקלטלי – כאב שמקורו במערכת השרירים והעצמות, הוא אינו תוצאה ישירה של הטרשת אך יכול להופיע עקב לחץ על השרירים או המפרקים הנוצר מעוויתות וספסטיות
+
*כאב מוסקולוסקלטלי – כאב שמקורו במערכת השרירים והעצמות והוא אינו תוצאה ישירה של נגעי הטרשת, אלא תוצאה של לחץ על השרירים או המפרקים, הנוצר מעוויתות של השרירים
  
 
===הפרעות תנועה===
 
===הפרעות תנועה===
טרשת נפוצה יכולה להשפיע על היציבות והקואורדינציה (תיאום תנועות). היא יכולה להקשות מאוד על ההליכה והתנועה, בייחוד כאשר קיימים גם חולשת שרירים וספסטיות בו זמנית.
+
טרשת נפוצה יכולה להשפיע על היציבות ועל הקואורדינציה, בעיקר בשל מעורבות של הצרבלום (Cerebellum) האחראי ליציבות ולתיאום התנועות. אלו, בשילוב חולשת שרירים ונוקשות, יכולים להקשות מאוד על ההליכה ועל התנועה. הפרעות התנועה הנפוצות:
*אטקסיה – קושי בקואורדינציה.
+
*[[Ataxia]] - קושי בקואורדינציה ובהליכה
*רעד תסמין נדיר אך עלול להיות חמור.
+
*רעד ([[Tremor]]) - תסמין נדיר, אך עלול להיות חמור
*סחרחורת עלולה להופיע בשלב מאוחר ולהוביל לתחושה שהעולם מסתובב סביב המטופל (ורטיגו).
+
*סחרחורת ([[Dizziness]]) - עלולה להופיע בשלב מאוחר
  
 
===הפרעות קוגניטיביות===
 
===הפרעות קוגניטיביות===
הפרעות קוגניטיביות משמעותן הפרעות בתהליכים שכליים, דוגמת חשיבה ולמידה. הללו לרוב מתרחשים במקרים חמורים של טרשת. הפרעות אלו יכולות להיות חולפות או קבועות. הפרעות קוגניטיביות יכולות לכלול קשיי זיכרון או למידה, הפרעות בריכוז, דיבור איטי או מבולבל וירידה במהירות החשיבה.
+
הפרעות קוגניטיביות יכולות להתבטא בפגיעה ביכולות החשיבה והלמידה. ייתכן שהפרעות אלו מתחילות עוד משלב מוקדם של המחלה, אך באות לידי ביטוי משמעותי בשלבים מתקדמים יותר.
 +
 
 +
בניגוד למה שחשבו בעבר, ישנה מעורבות גם של החומר האפור ([[Grey matter]]) ולא רק של החומר הלבן ([[White matter]]) עוד בתחילת המחלה, וההנחה היא שתתכן פגיעה קוגניטיבית קלה ומזדחלת, המתחילה עוד בשלבים המוקדמים של המחלה ובאה לידי ביטוי בשלבים מתקדמים יותר.
 +
 
 +
הפרעות אלו יכולות להיות חולפות או קבועות, אם כי בשלבים מתקדמים של המחלה, סביר להניח שלא יחלפו. ההפרעות הקוגניטיביות הנפוצות ביותר במחלת הטרשת הנפוצה מערבות בעיקר תפקודים ניהוליים (Executive functions) ובייחוד מהירות עיבוד מידע (IPS{{כ}} - Information Processing Speed). קשיים נוספים יכולים לבוא לידי ביטוי בפגיעה בזיכרון, למידה ובהפרעות קשב וריכוז.
 +
 
 +
בחלק מהחולים תיתכן ירידה קוגניטיבית משמעותית בשלבים מאוד מתקדמים של המחלה, הנתמכת באובדן נפח המוח, הנצפה בהדמיה או בנתיחה שלאחר המוות.
  
 
===הפרעות רגשיות===
 
===הפרעות רגשיות===
חולי טרשת עלולים למצוא עצמם צוחקים או בוכים ללא כל סיבה. קיימת גם נטייה מוגברת לדיכאון וחרדה.
+
חולי טרשת נפוצה עלולים למצוא עצמם צוחקים או בוכים ללא כל סיבה. קיימת גם נטייה מוגברת ל[[דיכאון]] ול[[חרדה]].
  
 
===עייפות וחולשה===
 
===עייפות וחולשה===
עייפות משמעותית יכולה להיות התסמין העיקרי בטרשת. החולשה והעייפות עלולות להוביל להחמרה בבעיות נוספות דוגמת חוסר יציבות, הפרעות ראייה וקשיי ריכוז.
+
עייפות משמעותית יכולה להיות התסמין העיקרי בטרשת נפוצה. החולשה והעייפות עלולות להוביל להחמרה בתסמינים נוספים כדוגמת חוסר יציבות, הפרעות ראייה וקשיי ריכוז.
  
 
===הפרעות בשלפוחית השתן===
 
===הפרעות בשלפוחית השתן===
טרשת נפוצה יכולה להוביל ליתר או חסר פעילות של שלפוחית השתן. שלפוחית פעילה ביתר מובילה להתכווצות גם כאשר אין השלפוחית מלאה וכך לגרום לאובדן שליטה על מתן שתן. פעילות חסר של השלפוחית יכולה להוביל להפרעה בזרימת השתן ולתחושה של העדר התרוקנות.
+
טרשת נפוצה יכולה להוביל ליתר או לחסר פעילות של שלפוחית השתן. שלפוחית פעילה ביתר (שלפוחית שתן נוירוגנית - [[Neurogenic bladder]]) מובילה להתכווצות גם כאשר השלפוחית אינה מלאה (דחיפות במתן שתן). מצב זה מעורר צורך ללכת לשירותים מספר רב של פעמים על אף התרוקנות של כמויות קטנות (תכיפות) ואף לגרום לבריחת שתן בשל דחיפות עזה ואי יכולת להגיע לשירותים.
 +
כמו כן תיתכן ירידה בפעילות של השלפוחית (קושי בהתכווצות) היכולה להוביל להפרעה בזרימת השתן, לתחושה של העדר התרוקנות ואף ל[[אצירת שתן]], היכולה להזיק לשלפוחית ולכליות.
  
 
===הפרעות במערכת העיכול===
 
===הפרעות במערכת העיכול===
טרשת נפוצה גורמת לעיתים קרובות לעצירות, אל עלולה להוביל גם לאובדן שליטה על מתן צואה.
+
טרשת נפוצה גורמת לעיתים קרובות ל[[עצירות]], ואף עלולה להוביל ל[[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence|אובדן שליטה על מתן צואה]].
  
 
==סוגים של טרשת נפוצה==
 
==סוגים של טרשת נפוצה==
הטרשת הנפוצה מתחלקת לארבעה סוגים, כשלכל אחד דפוס התנהגות שונה, המחולקים על פי תבנית הופעת ההתקפים וההפוגות. החולים לוקים בדרך-כלל ביותר מצורה אחת של המחלה, לפעמים בעת ובעונה אחת.
+
טרשת נפוצה מתחלקת לארבעה סוגים עיקריים, כשלכל אחד מהם דפוס התנהגות שונה. ניתן לחלק דפוסים אלה על פי תבנית הופעת ההתקפים וההפוגות.
  
 
===טרשת נפוצה שפירה===
 
===טרשת נפוצה שפירה===
חולים שאינם חווים התקפים במשך 10 עד 15 שנה מוגדרים כ'טרשת נפוצה שפירה'. ("Benign") סוג זה של טרשת מאופיין במספר מועט של התקפים ולאחר כל אחד מהם, חלה החלמה מלאה.
+
חולים עם קליניקה קלה יותר, שאינה מתקדמת במשך 10–20 שנים, מוגדרים כ"טרשת נפוצה שפירה" (Benign). סוג זה של טרשת מאופיין במספר מועט של התקפים, שלאחריהם תהיה החלמה מלאה. אולם, ניתן לראות החמרה קוגניטיבית מסוימת בחלק מהחולים על אף היעדר תסמינים מוטוריים, תחושתיים או ראיתיים ולכן חשוב להיזהר עם ההגדרה – "שפירה". אין כל הבטחה כי המחלה נעלמה לחלוטין והתקפים יכולים להופיע גם כעבור שנים רבות ללא תסמינים.
אין כל הבטחה כי המחלה נעלמה לחלוטין והתקפים יכולים להופיע גם כעבור שנים רבות ללא תסמינים.
 
  
 
===טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית ===
 
===טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית ===
טרשת נפוצה התקפית הפוגתית (Relapsing-remitting) היא הסוג הנפוץ ביותר של טרשת נפוצה. הוא מאופיין בהתקפים והפוגות מרובים. התקפים עלולים להמשך ימים, שבועות ואף חודשים. בכל התקף יכולים להופיע תסמינים חדשים, או תסמינים שהופיעו בעבר. לאחר כל התקף תיתכן החלמה מלאה. עם זאת חולים רבים חווים שיפור בתסמינים ללא החלמה מלאה.
+
טרשת נפוצה התקפית הפוגתית (Relapsing-Remitting) היא הסוג הנפוץ ביותר של טרשת נפוצה (כ-85 אחוזים מכלל החולים). היא מאופיינת בהתקפים והפוגות מרובים. ההתקפים נמשכים לרוב ימים עד שבועות, אך ייתכן גם שימשכו חודשים (במספר מועט של חולים). בכל התקף יכולים להופיע תסמינים חדשים, או תסמינים שהופיעו בעבר. לאחר כל התקף תיתכן החלמה מלאה, אך עם זאת חלק מהחולים חווים שיפור בתסמינים ללא החלמה מלאה ועם הזמן צוברים נכות קבועה.
  
 
===טרשת נפוצה מתקדמת משנית ===
 
===טרשת נפוצה מתקדמת משנית ===
טרשת נפוצה מתקדמת משנית (Secondary progressive) מהווה המשך למחלה שהחלה כטרשת התקפית הפוגתית. הוא מאופיין בתסמינים הולכים ומחמירים באופן קבוע, עם או ללא הופעת התקפים. מחקרים הראו כי מרבית החולים עם טרשת התקפית הפוגתית מפתחים בסופו של דבר טרשת מתקדמת משנית, בממוצע כ-15–20 שנה לאחר פריצת המחלה.
+
טרשת נפוצה מתקדמת משנית (Secondary Progressive) מהווה המשך למחלה שהחלה כטרשת התקפית הפוגתית. היא מאופיינת בתסמינים הולכים ומחמירים באופן קבוע, עם או ללא הופעת התקפים. מחקרים הראו כי מרבית החולים עם טרשת התקפית הפוגתית מפתחים בסופו של דבר טרשת מתקדמת משנית כ-10–15 שנים לאחר הופעת המחלה.
  
 
===טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית ===
 
===טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית ===
טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית (Primary progressive)היא הסוג הנדיר ביותר של טרשת נפוצה. הוא מאופיין בתסמינים שהולכים ומחמירים באופן קבוע מלכתחילה, ללא תבנית ברורה של התקפים והפוגות.
+
טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית (Primary Progressive) היא הסוג הנדיר ביותר של טרשת נפוצה (כ-10 עד 15 אחוזים מהחולים). היא מאופיינת בתסמינים שהולכים ומחמירים באופן קבוע מתחילת הופעתה, ללא תבנית ברורה של התקפים והפוגות.
  
 
==גורמים==
 
==גורמים==
טרשת נפוצה מתרחשת עקב נזק לסיבי העצב במערכת העצבים המרכזית. מערכת העצבים המרכזית מורכבת מהמוח וחוט השדרה ואחראית על השליטה בכל פעולה בגוף, מודעת ובלתי מודע.
+
טרשת נפוצה נגרמת עקב נזק למעטפת השומנית של סיבי העצב במערכת העצבים המרכזית, ובהמשך גם פגיעה בסיבים ובגופי התאים עצמם. מערכת העצבים המרכזית מורכבת מהמוח, חוט השדרה והעיניים ואחראית על השליטה בכל פעולה של הגוף, בין אם מודעת או בלתי מודעת.
 
 
בעת ביצוע פעולות, המוח שולח מסרים לחלק המתאים בגוף דרך סיבי עצב בחוט השדרה. סיבי עצב אלו עטופים בחומר המכונה 'מיאלין'. המיאלין מבודד את סיבי העצב ומסייע בהעברה מהירה וחלקה של מסרים אל ומן המוח. בטרשת נפוצה ישנה פגיעה במיאלין, וכך נוצרת הפרעה בהעברת המסרים.
 
  
טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית, כלומר מחלה בה מערכת החיסון תוקפת רקמות בריאות בגוף. בטרשת נפוצה, מערכת החיסון מזהה את המיאלין כחומר זר ותוקפת אותו. כך מתפתחת דלקת סביב המיאלין באזורים קטנים (רבדים), הנראית בצילומי MRI. תהליך זה מכונה 'דה-מיאליניזציה'.
+
בעת ביצוע פעולות, המוח שולח מסרים לאיברי הגוף דרך סיבי עצב בחוט השדרה. סיבי עצב אלו עטופים ב-Myelin. ה-Myelin מבודד את סיבי העצב ומסייע בהעברה מהירה ויעילה של מסרים אל המוח וממנו. בטרשת נפוצה ישנה פגיעה ב-Myelin, וכך נוצרת הפרעה בהעברת המסרים. בנוסף, מצאו שעוד בתחילת המחלה יש פגיעה גם בתאי העצב, האחראים ליצירת המסרים, המצטברת עם הזמן.
  
דה-מיאליניזציה פוגעת בהעברת מסרים לאורך סיבי העצב. היא יכולה להוביל להאטה בהעברת המידע, לערבוב המידע, לשליחת מסרים לאורך סיב העצב הלא נכון, או לעצירת העברת המסרים לחלוטין.
+
טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית, כלומר מחלה בה מערכת החיסון תוקפת רקמות בריאות בגוף. בטרשת נפוצה מערכת החיסון מזהה את ה-Myelin כחומר זר ותוקפת אותו. אותם אזורים בהם נהרס ה-Myelin נראים כצלקות בצילומי [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging). תהליך זה מכונה דה-מיאליניזציה.
  
כאשר הדלקת נעלמת, היא עלולה להותיר צלקות ברקמת המיאלין ולעיתים אף לפגוע ברקמת העצב עצמה. טרשת המשכית משנית היא תוצאה של נזק מצטבר בסיבי העצב.
+
דה-מיאליניזציה פוגעת בהעברת המסרים לאורך סיבי העצב. היא יכולה להוביל להאטה בהעברת המידע, לשליחת מסרים לאורך סיב העצב הלא נכון, ואף לעצירת העברת המסרים לחלוטין.
  
טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית. הגורם למחלות אוטואמוניות אינו ידוע, אף כי קיימות מספר תאוריות.
+
כאשר הדלקת נעלמת, היא עלולה להותיר צלקות ברקמת ה-Myelin ולעיתים אף לפגוע ברקמת העצב עצמה. חושדים שטרשת מתקדמת משנית (SPMS{{כ}} - Secondary Progressive Multiple Sclerosis) היא תוצאה של נזק מצטבר בסיבי העצב עצמם ולא ב-Myelin.
  
מרבית המומחים מסכימים כי טרשת נפוצה נגרמת ככל הנראה על ידי שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים. משמעות הדבר היא שהמחלה נגרמת בחלקה על ידי גנים המועברים בתורשה מההורים ובחלקה על ידי גורמים חיצוניים המעוררים את המחלה.
+
מרבית המומחים מסכימים כי טרשת נפוצה נגרמת ככל הנראה על ידי שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים.
  
 
===גורמים גנטיים===
 
===גורמים גנטיים===
טרשת נפוצה אינה מוגדרת כמחלה גנטית מאחר שאין גן יחיד האחראי לה. היא אינה מועברת בתורשה באופן ישיר, אף כי מחקרים הראו כי אנשים עם קרובים הלוקים בטרשת נפוצה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח את המחלה בעצמם. סביר להניח כי שילובי גנים מסוימים מעלים את הסיכון לטרשת נפוצה. עם זאת תאוריות גנטיות אינן יכולות להסביר את השוני הרב בהארעות טרשת נפוצה במקומות שונים בעולם.
+
טרשת נפוצה אינה מוגדרת כמחלה גנטית מאחר שאין גן יחיד האחראי לה. היא אינה מועברת בתורשה באופן ישיר, אף שמחקרים הראו כי אנשים עם קרובי משפחה המאובחנים בטרשת נפוצה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח את המחלה בעצמם. למשל בתאומים זהים, אם אחד מהם חולה, לשני סיכוי של כ-25 עד 30 אחוזים לחלות גם הוא. לילד לזוג הורים חולים יש סיכון של פי 10 לחלות בהשוואה לאוכלוסייה הרגילה. סביר להניח כי שילובי גנים מסוימים מעלים את הסיכון לטרשת נפוצה, אך עם זאת תאוריות גנטיות אינן יכולות להסביר את השוני הרב בהיארעות טרשת נפוצה במקומות שונים בעולם.
  
 
===גורמים סביבתיים===
 
===גורמים סביבתיים===
מחקרים מראים כי הסבירות ללקות בטרשת נפוצה גבוהה יותר במדינות מרוחקות מקו המשווה. כך לדוגמה, טרשת נפוצה שכיחה יחסית בצפון אמריקה, בריטניה וסקנדינביה ונדירה במלזיה ואקוודור.
+
מחקרים מראים כי הסבירות ללקות בטרשת נפוצה גבוהה יותר במדינות המרוחקות מקו המשווה. כך לדוגמה, טרשת נפוצה שכיחה יחסית בצפון אמריקה, בבריטניה ובסקנדינביה ונדירה במלזיה ובאקוודור. מחקרים גם הראו כי אנשים מעל גיל 15 אשר היגרו מאזורים קרובים לקו המשווה לאזורים עם אקלים קר יותר, שומרים על סיכון נמוך לפתח טרשת לעומת אנשים שנולדו באזורים אלו וההפך. לפיכך, סביר להניח שישנו גם מרכיב סביבתי. אולם, נצפה שינוי במגמה זו עם העלייה בהיארעות של טרשת נפוצה במדינות חמות יותר סביב אגן הים התיכון, וטרם הובנה הסיבה לכך.
  
 
===גורמים זיהומיים===
 
===גורמים זיהומיים===
הסיבה לשוני בשכיחות באזורים שונים בעולם אינה מובנת, אך ישנן סברות כי טרשת נפוצה פורצת כתגובה לחיידק או נגיף מסוים המשגשג באזורים קרים יותר. יש המאמינים כי מחלת ילדים נפוצה באזורים אלו מפריעה למערכת החיסונית או מעוררת תגובה אוטואימונית באנשים מסוימים בהם מתפתחת טרשת נפוצה.
+
הסיבה לשוני בשכיחות הטרשת הנפוצה באזורים שונים בעולם אינה מובנת, אך ישנן סברות כי המחלה פורצת כתגובה לחיידק או נגיף מסוים המשגשג באזורים קרים יותר. יש המאמינים כי מחלת ילדים נפוצה באזורים אלו מפריעה למערכת החיסונית או מעוררת תגובה אוטואימונית באנשים מסוימים, בהם מתפתחת טרשת נפוצה. בעבר נמצא קשר למזהם ויראלי בשם [[EBV|EBV{{כ}}]] (Epstein Barr Virus), ובמחקר שפורסם נמצא כי ייתכן ומזהם זה מעלה באופן משמעותי את הסיכוי לחלות בטרשת נפוצה.
  
לא זוהה גורם זיהומי מסוים המחזק תאוריה זו. עם זאת, מחקרים הראו כי אנשים מעל גיל 15 אשר היגרו מאזורים קרובים לקו המשווה לאזורים עם אקלים קר יותר, שומרים על סיכון נמוך לפתח טרשת לעומת אנשים שנולדו באזורים אלו.
+
===ויטמין D והיעדר חשיפה לשמש===
 +
אנשים החיים באזורים מרוחקים מקו המשווה נחשפים לכמות מועטה של אור שמש ועל כן הם בעלי רמות נמוכות יותר של [[ויטמין D]] בגופם. מחקרים מסוימים מצאו קשר בין רמות נמוכות של ויטמין D והיעדר חשיפה לשמש להיארעות טרשת נפוצה.
  
===ויטמין D===
+
מסיבה זו הוצע הרעיון כי תוספים של ויטמין D עשויים להפחית את הסיכון לטרשת נפוצה, אך תאוריה זו טרם הוכחה.
אנשים החיים באזורים מרוחקים מקו המשווה נחשפים לפחות אור שמש, ועל כן בעלי רמות פחותות של ויטמין D בגוף. מחקרים מסוימים מצאו קשר בין רמות נמוכות של ויטמין D והארעות הטרשת.
 
  
מסיבה זו הוצע הרעיון כי תוספים של ויטמין D יכולים להפחית את הסיכון לטרשת נפוצה, אך תאוריה זו טרם הוכחה.
+
===עישון ופעילות גופנית===
 +
[[עישון]] נמצא כגורם סיכון למחלה, אך בעיקר להחמרתה ופחות להופעתה. ייתכן כי הסיבה לכך היא הצטברות רעלנים המחמירים את הנזק שנגרם לתאי העצב בעקבות המחלה, ותגובה חיסונית מוגברת המובילה להחמרה של פעילות המחלה. כמו כן, בעשור האחרון פורסמו מחקרים המראים ש[[פעילות גופנית]] לא רק מטיבה עם סיבוכי המחלה כגון עייפות ושינויים רגשיים, אלא אף מעודדת התחדשות ובנייה מחדש של תאי העצב ומשפרת את הפעילות החשמלית שלהם.
  
 
==אבחנה==
 
==אבחנה==
טרשת נפוצה קשה לאיבחון, התסמינים מגוונים ומופיעים לבד או בשילוב. לרוב התסמינים מתפתחים במשך מספר ימים, נשארים יציבים למשך מספר שבועות ולאחר מכן נעלמים. האבחנה מתבססת לרוב על ההיסטוריה הרפואית, התסמינים והבדיקה הגופנית, אך לעיתים דרושות בדיקות נוספות. הבדיקה הגופנית יכולה לחשוף הפרעות בשדה הראייה, אובדן חדות ראייה, הפרעות בתפיסת צבעים, איטיות בהחזרי האישון, ירידה בתחושה, חולשה בפנים, דיסארטריה (קושי בהיגוי), הפרעה בקואורדינציה, חולשה וספסטיות, החזרים נוירולוגיים פגומים ועוד.
+
טרשת נפוצה קשה לאבחון, משום שהתסמינים מגוונים ומופיעים לבד או בשילוב. לרוב התסמינים מתפתחים במשך מספר ימים, נשארים יציבים למשך מספר שבועות ולאחר מכן נעלמים. העיקרון המנחה הוא "פיזור במקום ופיזור בזמן", כלומר שני התקפים אופייניים למחלת טרשת נפוצה באזורים אופייניים במוח. האבחנה אינה מחייבת 2 התקפים וניתן לאבחן לאחר התקף בודד, תוך שימוש בכלי עזר אבחנתיים נוספים.
 +
 
 +
בשל המתואר, האבחנה מתבססת על מספר גורמים ביניהם: היסטוריה רפואית, תסמינים, בדיקה גופנית, הדמיה של מערכת העצבים המרכזית ולעיתים גם תוצאות של ניקור מותני ([[Lumbar puncture|LP{{כ}}]] - Lumbar Puncture) ובדיקות נוספות.
 +
 
 +
הבדיקה הגופנית יכולה לחשוף [[הפרעות בשדה הראייה]], [[אובדן חדות ראייה]], הפרעות בתפיסת צבעים, איטיות בהחזרי האישון ([[Pupillary light reflex]]), ירידה בתחושה, חולשה בפנים, דיסארטריה ([[Dysarthria]]), הפרעה בקואורדינציה, חולשה וספסטיות (Spasticity) בגפיים, פגיעה בהחזרים נוירולוגיים ([[Reflex]]) ועוד.
  
האבחנה צריכה להעשות על ידי נוירולוג מאחר שטרשת נפוצה עשויה לחקות מצבים נוירולוגים אחרים והאבחון לעיתים מורכב.
+
במקרים מורכבים יותר וקשים לאבחנה, ניתן להיעזר בבדיקת עיניים, כולל צילום ה[[רשתית]] ובבדיקת פוטנציאלים מעוררים של עצבי הראיה והשמיעה ושל חוט השדרה.
 +
 
 +
האבחנה צריכה להתבצע על ידי נוירולוג מומחה מכיוון שטרשת נפוצה עשויה לחקות מצבים נוירולוגים אחרים והאבחון לעיתים מורכב.
  
 
==בדיקות עזר==
 
==בדיקות עזר==
סריקת MRI - הבדיקה הרגישה ביותר להדגמת נגעי דה-מיאליניזציה, הנמצאים ב־90% מהחולים. הנגעים האופייניים הם 'רבדים' – נקודות בוהקות בהירות, המודגמות בטכניקות מסוימות בבדיקה ומעידות על פגיעה בחומר הלבן.
+
סריקת MRI היא הבדיקה הרגישה ביותר להדגמת נגעים טרשתיים בחולים. הנגעים האופייניים נראים כנקודות בוהקות בהירות, המודגמות בסריקת MRI ומעידות על פגיעה בחומר הלבן. בנוסף, הבדיקה יכולה להראות נגעים "פעילים" הקולטים חומר האדרה הנקרא [[Gadolinium]] לעומת נגעים לא "פעילים", כלומר נגעים ישנים, ובכך להעניק לנו "פיזור בזמן ובמקום" שכפי שהוסבר לעיל, הוא חלק מרכזי באבחנת טרשת נפוצה. עיקרון מנחה זה מאפשר אבחון מהיר ולכן ניתן להתחיל טיפול מוקדם ואין צורך להמתין ל"התקף" קליני נוסף.
  
בדיקת פוטנציאלים מעוררים - בדיקות אשר מטרתן לבדוק את ההולכה העצבית של מערכות שונות (מערכת הראיה, השמיעה והתחושה) ולאתר פגמים במסלולים אלה. בדיקות אלו הן בעלות ערך בזיהוי נגעים שקטים מבחינה קלינית.
+
בדיקת ניקור מותני – בדיקה אשר בה שואבים כמות קטנה של הנוזל העוטף את חוט השדרה והמוח. הבדיקה נעשית על ידי שאיבת נוזל מעמוד השדרה המותני (Cerebro-Spinal Fluid - [[Cerebro-Spinal Fluid|CSF]]). בנוזל השדרה ניתן להעריך את קיומה של תגובה דלקתית שתתבטא בעלייה בכמות התאים הלבנים ([[ספירת דם - Complete blood count#כדוריות דם לבנות (לויקוציטים, White Blood Cells)|Leukocytes]]) ו/או יצירה מוגברת של נוגדנים במערכת העצבים המרכזית העשויים לרמז על דלקת. בדיקה זו לרוב תבוצע כבירור תומך לסריקת ה-MRI.
  
בדיקת ניקור מותני – בדיקה אשר בה שואבים כמות קטנה של הנוזל העוטף את חוט השדרה והמוח. הבדיקה נעשית על ידי דקירה באזור עמוד השדרה המותני ושאיבת נוזלה שדרה. בנוזל השדרה בודקים חלבונים העשויים לרמז על דלקת.
+
בדיקת פוטנציאלים מעוררים - בדיקות אשר מטרתן לבדוק את ההולכה העצבית של מערכות שונות (מערכת הראיה, השמיעה והתחושה) ולאתר פגמים במסלולים אלה. בדיקות אלו הן בעלות ערך בזיהוי נגעים שקטים, קטנים, שקשה לראותם בעזרת MRI מוח או חוט השדרה. לרוב בדיקות אלו יבוצעו כאשר MRI וניקור מותני אינם מספיקים לשם אבחנה.
 +
 
 +
בדיקת עיניים כולל [[Optical coherence|OCT]] (Optical Coherence Tomography{{כ}}){{כ}} – לעצבי הראיה יש נטייה להיות מעורבים במחלת טרשת נפוצה. בדיקת עיניים עוזרת לנו לאבחן זאת על ידי בדיקת אישונים, קרקעית העין (Fundus) וראיה לצבע אדום היכולה להדגים נזק פעיל או ישן לעצב הראיה. OCT היא בדיקה משלימה היכולה להצביע על נזק עדין לקצות עצבי הראיה המרכיבים את הרשתית. נזק זה יכול לתמוך ולכוון לאבחנת טרשת נפוצה. כמו בדיקת פוטנציאלים מעוררים, בדיקת ה-OCT לרוב מבוצעת כבירור משלים לסריקת MRI וניקור מותני.
  
 
==טיפול==
 
==טיפול==
טרשת נפוצה איננה ניתנת לריפוי. עם זאת, טיפולים רבים יכולים להקל על התסמינים ועל ההתקפים ולהאט את התקדמות המחלה.
+
טרשת נפוצה איננה ניתנת לריפוי. עם זאת, טיפולים רבים יכולים להקל על התסמינים ועל ההתקפים ולהאט את התקדמות המחלה. במחקרים אחרונים נראה כי טיפול מוקדם מונע נכות מצטברת ודוחה את תחילת השלב הפרוגרסיבי. לעיתים מטופל יכול להימנע מטיפול ולהיות במעקב בלבד באם מדובר במחלה קלה, ללא התקדמות קלינית, ללא התקפים אופייניים וללא החמרה בהדמיה למשך שנתיים - מצב המוגדר כ-[[NEDA3]]{{כ}} (No Evidence of Disease Activity).
  
חולים בעלי טרשת שפירה או תסמינים קלים בלבד, אינם זקוקים לרוב לטיפול, אלא במקרים של התקפים.
+
עולות עדויות שגם הגדרה זו אינה מספקת ולעיתים ניתן לראות הידרדרות קוגניטיבית וניוון (Atrophy) ברקמת המוח על אף NEDA3 ומחקרים רבים עוסקים כעת בשאלת טיפול גם במצב זה.
  
טיפול בטרשת נפוצה יכול להתחלק ל-3 קטגוריות עיקריות:
+
את הטיפול בטרשת נפוצה ניתן לחלק ל-3 קטגוריות עיקריות:
 
*טיפול בהתקפים ובתסמינים
 
*טיפול בהתקפים ובתסמינים
 
*טיפול עבור תסמינים ספציפיים
 
*טיפול עבור תסמינים ספציפיים
שורה 153: שורה 163:
  
 
===טיפול בהתקפים===
 
===טיפול בהתקפים===
חולה החווה התקף של טרשת נפוצה צריך לפנות מייד לרופא המטפל. הופעת התסמינים יכולה להיות גם תוצאה של סיבה שניונית דוגמת זיהום, ועל הרופא המטפל יש לזהות גורם זה לפני מתן טיפול.
+
חולה החווה התקף של טרשת נפוצה צריך לפנות מיד לרופא המטפל. הופעת התסמינים יכולה להיות גם תוצאה של סיבה שניונית דוגמת זיהום, ועל הרופא המטפל לזהות גורם זה לפני מתן טיפול.
 +
 
 +
אם התסמינים הם תוצאה של התקף, נהוג לטפל בסדרה של 3 עד 5 ימים באמצעות [[סטרואידים]] במינון גבוה - מטפלים באמצעות תכשיר הנקרא [[Methylprednisolone]] שמטרתו להאיץ את ההחלמה מההתקף. הטיפול ניתן דרך הווריד ויכול להיעשות בבית או בבית החולים. הסברה המקובלת היא כי הסטרואידים מדכאים את המערכת החיסונית, כך שהיא מחלישה את הדלקת סביב ה-Myelin. מאחר שלסטרואידים ישנן תופעות לוואי לטווח הארוך, כמו אוסטאופורוזיס ([[אוסטאופורוזיס|Osteoporosis]]), [[יתר לחץ דם]], [[עלייה במשקל]] ו[[סוכרת]], לא מומלצת נטילת סטרואידים לזמן ממושך או באופן קבוע.
 +
 
 +
הוכח שטיפול בסטרואידים מקצר את משך ההחלמה, אך אינו משפיע על הפרוגנוזה מבחינת נכות מצטברת ועל החלמה מלאה מההתקף הנוכחי.
  
אם התסמינים הם תוצאה של התקף, נהוג לטפל בקורס של 3 עד 5 ימים של סטרואידים במינון גבוה. התכשיר מכונה 'מתילפרדניזון' ומטרתו להאיץ את ההחלמה מההתקף. הטיפול יכול להינתן בטבליות או דרך הווריד ויכול להעשות בבית או בבית החולים. המנגנון בו פועלים הסטרואידים להאצת ההחלמה אינו ברור, אך הסברה המקובלת היא כי הסטרואידים מדכאים את המערכת החיסונית כך שהיא אינה מסוגלת עוד ליצור את הדלקת סביב המיאלין.
+
אם אין שיפור תחת טיפול בסטרואידים, ניתן להתקדם להחלפת פלזמה ([[Plasma Exchange]]), בה מורחקים באופן אקטיבי הנוגדנים שנמצאים כעת בזרם הדם. טיפול זה מבוצע אחת ליומיים למשך 10 ימים ויבוצע בחולים עם התקף קשה הזקוקים להטבה מיידית בתסמינים.
מאחר שלסטרואדים ישנן תופעות לוואי לטווח הארוך כמו אוסטאופרוזיס (עצמות חלשות ושבירות), עלייה במשקל וסכרת, לא מומלצת נטילת סטרואידים יותר מ-3 שבועות, בכל פעם.
 
  
 
===טיפול עבור תסמינים ספציפיים===
 
===טיפול עבור תסמינים ספציפיים===
חולי טרשת נפוצה עלולים לסבול ממגוון רחב של תסמינים שונים, בעלי טווח רחב של חומרה.
+
חולי טרשת נפוצה עלולים לסבול ממגוון רחב של תסמינים שונים, בעלי רמות חומרה שונות. קיימים טיפולים שונים שיכולים להקל על תסמינים אלו.
 
 
קיימים טיפולים שונים שיכולים להקל על תסמינים אלו.
 
  
 
====הפרעות ראייה ====
 
====הפרעות ראייה ====
הפרעות קלות דוגמת קושי בקריאה, מומלץ לפנות לאופטומטריסט לבדיקת עיניים. לעיתים הפרעות אלה אינן תוצאה של הטרשת כלל. הפרעות קשות יותר בראייה המגבילות את היכולת לרכז את הראייה יכולות להיות מטופלות באמצעות תרופה המכונה 'גאבאפנטין'.
+
משנית לפגיעה בעצב הראיה, תבוא לידי ביטוי לרוב ירידה בחדות הראיה בעין אחת והפרעות קלות דוגמת קושי בקריאה. באם הופיעו הפרעות בראייה מומלץ לפנות לאופטומטריסט לבדיקת עיניים. לעיתים הפרעות אלה אינן תוצאה של הטרשת כלל.
  
 
====עווית שרירים וספסטיות ====
 
====עווית שרירים וספסטיות ====
עווית שרירים וספסטיות יכולות להיות מטופלות באמצעות פיזיותרפיה. תנועות מתיחה יכולות לעזור למנוע נוקשות. אם עווית השרירים חמורה יותר, ניתן לתת טיפול בתרופות להרפיית שרירים והפחתת העווית. התכשירים הנפוצים בשימוש הם בקלופן וגאבאפנטין. תרופות אחרות כוללות: טיזנידין, דיאזפם, קלונזפאם ודנטלורן.
+
עווית שרירים וספסטיות יכולות להיות מטופלות באמצעות [[פיזיותרפיה]]. תנועות מתיחה יכולות לעזור למנוע נוקשות שרירים. אם נוקשות השרירים חמורה יותר, ניתן לטפל באמצעות תרופות להרפיית שרירים והפחתת העווית. תכשיר נפוץ הנמצא בשימוש הוא [[Baclofen]]. תרופות אחרות הכוללות: [[Tizanidine]], [[Diazepam]], [[Clonazepam]] ו-[[Dantrolene]] . אושר גם שימוש ב[[קנאביס רפואי]] לאחר כישלון של טיפולים אחרים, בין אם בשל תופעות לוואי או בשל היעדר תגובה.
 +
 
 +
מרבית תופעות הלוואי שהוזכרו בטיפול כאן כוללות: סחרחורת, [[חולשה]], [[בלבול]], [[בחילה]] ו[[שלשול]].
  
כל התרופות שהוזכרו עלולות לגרום לתופעות לוואי הכוללות: סחרחורת, חולשה, בחילה ושלשול.
+
במקרים של ספאזם כואב (עווית כואבת הנמשכת מספר שניות עד דקות) ניתן לטפל בעזרת נוגדי כיפיון כגון [[Carbamazepine]] ו-[[Gabapentin]], להן מתקבלת לרוב תגובה טובה.
  
במקרים נדירים התרופות אינן מצליחות להפסיק את העווית והספסטיות.
+
לעיתים מתרחשת תופעה המכונה 'קונטרקטורה' (Contracture) – הגבלה משמעותית בתנועה הנובעת מכיווץ משמעותי בשל נוקשות השריר עד לנקודה בה הנעה שלו מלווה בכאב, ולבסוף בשל היעדר תנועה הגיד מתקצר. במקרים אלו ניתן לטפל באמצעות תרגילי מתיחה עם גיבוס מיוחד וסדים זמניים. לעיתים ניתנות זריקות של [[Botulinum toxin]] הגורם להרפייה של השריר.
  
 
====כאב נוירופתי====
 
====כאב נוירופתי====
כאב נוירופתי נגרם עקב נזק לעצבים ולרוב הוא כאב חד ודוקר. הכאב יכול להתבטא גם ברגישות מרובה בעור או תחושת שריפה. כאב מסוג זה יכולה להיות מטופל באמצעות גאבאפנטין או קרבמזפין, או תכשיר נוגד דיכאון המכונה אמיטריפטילין.
+
[[כאב נוירופתי]] נגרם עקב נזק לעצבים ולרוב הוא כאב חד ודוקר. הכאב יכול להתבטא גם ברגישות מרובה בעור או בתחושת שריפה. כאב מסוג זה יכול להיות מטופל באמצעות [[Pregabalin]] [[Gabapentin|,Gabapentin]] או [[Carbamazepine]], או תכשירים נוגדי דיכאון כגון [[Amitriptyline]] או [[Duloxetine]].
  
 
====כאב מוסקולוסקלטלי====
 
====כאב מוסקולוסקלטלי====
כאב זה מופיע לרוב בחולים הסובלים מעוויתות שרירים וספסטיות, מאחר שהוא נגרם על ידי הלחץ המופרז ונוקשות המפרקים.
+
כאב זה מופיע לרוב בחולים הסובלים מעוויתות שרירים וספסטיות, מאחר שהוא נגרם על ידי הלחץ המופרז ונוקשות המפרקים. לעיתים ניתן לטפל בכאב זה באמצעות פיזיותרפיה. במקרים חמורים יותר ניתן לטפל במשככי כאבים או בנוגדי דיכאון (חלק מהתרופות נוגדות הדיכאון הן בעלות השפעה נוגדת כאב ממקור נוירולוגי).
  
לעיתים ניתן לטפל בכאב זה באמצעות פיזיותרפיה. במקרים חמורים יותר ניתן טיפול במשכחי כאבים או נוגדי דיכאון (חלק מן התרופות נוגדות הדיכאון הן בעלות השפעות נוגדות כאבים). לחלופין, קיימת פעולה לגירוי קצות העצבים המכונה – גירוי עצבי חשמלי מלעורי.
+
====טיפול בהפרעות תנועה====
 +
הפרעות תנועה יכולות גם הן להיות תוצאה של עווית השרירים והספסטיות, או לחלופין, עקב חולשת שרירים. נוקשות במפרקים יכולה גם היא להגביל את התנועה בחולי טרשת נפוצה. הפרעות תנועה מטופלות ראשית על ידי מניעת העווית והספסטיות בשרירים באמצעות פיזיותרפיה או תרופות.
  
====הפרעות תנועה====
+
חולשת שרירים יכולה להיות מטופלת באמצעות תרגילים לחיזוק השרירים או באמצעות למידת דרכים לפיצוי על החולשה בעזרת שימוש בשרירים אחרים.
הפרעות אלו יכולות גם הן להיות תוצאה של עווית השרירים והספסטיות או לחלופין עקב חולשת שרירים. נוקשות במפרקים יכולה גם היא להגביל את התנועה בחולי טרשת.
 
  
הפרעות תנועה מטופלות ראשית על ידי מניעת העווית והספסטיות בשרירים באמצעות פיזיותרפיה או תרופות.
+
קיימות תרופות וכן תרגילים וציוד להקלה על Ataxia או סחרחורת הנגרמים על ידי טרשת נפוצה.
  
לעיתים מתרחשת תופעה המכונה 'קונטרקטורה' – הגבלה משמעותית בתנועה הנובעת מכיווץ משמעותי של השריר עד לנקודה בה הנעה שלו מלווה בכאב. 1במקרים אלו ניתן לטפל באמצעות תרגילי מתיחה עם גבסים מיוחדים וסדים זמניים. לעיתים ניתנות זריקות של הטוקסין 'בוטולין' הגורם להרפייה של השריר.
+
====טיפול בהפרעות קוגניטיביות====
 +
חולה החווה הפרעות קוגניטיביות מופנה לפסיכולוג קליני לצורך הערכה ולקבלת ייעוץ לגבי דרכי ההתמודדות עימם. לעיתים חלק מההפרעות הקוגניטיביות קשורות להפרעות נפשיות ולעייפות כללית (ראו בהמשך) וטיפול בהן יעזרו גם לפן הקוגניטיבי.
  
חולשת שרירים יכולה להיות מטופלת באמצעות תרגילים לחיזוק שרירים או למידת דרכים לפיצוי על החולשה באמצעות שימוש בשרירים אחרים.
+
====הפרעות נפשיות====
 +
חולה החווה התפרצויות רגשיות, דוגמת צחוק או בכי ללא כל סיבה ממשית, מומלץ שיעבור הערכה על ידי בעל מקצוע המומחה בתסמינים של טרשת נפוצה. הטיפול יכול לכלול טכניקות לשליטה ברגשות ותרופות נוגדות דיכאון.
  
קיימות תרופות וכן תרגילים וציוד להקלה על אטקסיה או סחרחורת הנגרמים ל ידי טרשת נפוצה.
+
חולי טרשת נפוצה הסובלים מדיכאון יכולים לקבל טיפול ב[[דיכאון#תרופות לטיפול בדיכאון|נוגדי דיכאון]], בעיקר ממשפחת ה-[[SSRI]]<nowiki/>s{{כ}} (Serotonin Selective Reuptake Inhibitor). חולים החווים חרדה או דאגה יכולים גם הם לקבל טיפול בנוגדי דיכאון או בנוגדי חרדה – קבוצת תרופות בעלת השפעה מרגיעה. אשפרות טיפולית נוספת תתבצע אצל פסיכולוג קליני שיכול גם הוא לטפל בחולים הסובלים מדיכאון, באמצעות פסיכותרפיה דוגמת תרפיה קוגניטיבית התנהגותית ([[CBT]] {{כ}}- Cognitive Behavioral Treatment).
  
====הפרעות קוגניטיביות====
+
חולים הסובלים מדיכאון קשה ומתמשך מופנים לפסיכיאטר.
חולה החווה הפרעות קוגניטיביות מופנה לפסיכולוג קליני לצורך הערכת ההפרעה וקבלת ייעוץ לגבי דרכי התמודדות עמן.
 
  
====הפרעות נפשיות====
+
====טיפול בעייפות וחולשה====
חולה החווה התפרצויות רגשיות, דוגמת צחוק או בכי ללא כל סיבה נראית לעין, מומלץ כי יעבור הערכה על ידי בעל מקצוע המומחה בתסמינים של טרשת נפוצה. הטיפול יכול לכלול טכניקות לשליטה ברגשות ותרופות נוגדות דיכאון.
+
חולי טרשת נפוצה רבים סובלים מעייפות. חולים בעלי תסמינים אלו צריכים לעבור הערכה לגבי התרופות אותן הם נוטלים, וכמו כן לשמור על תזונה נאותה. אם העייפות היא תוצאה ישירה של הטרשת, ניתן להעריך אותה על ידי שאלון בשם [[FIS|FIS{{כ}}]] (Fatigue Impact Scale), או על ידי שאלונים אחרים המודדים את רמת איכות החיים של המטופל.
  
חולי טרשת נפוצה הסובלים מדיכאון יכולים להיות מטופלים בנוגדי דיכאון. חולים החווים חרדה או דאגה לעיתים קרובות יכולים גם הם להיות מטופלים באמצעות נוגדי דיכאון או 'בנזודיאזפנים' – קבוצת תרופות בעלת השפעה מרגיעה. פסיכולוג קליני יכול גם הוא לטפל בחולים הסובלים מדיכאון באמצעות פסיכותרפיה דוגמת 'תרפיה קוגניטיבית התנהגותית' (CBT).
+
ניתן לטפל במגוון תרופות כגון [[Nuvigil]] ,[[Provigil]] ובמקרים מסוימים [[Amantadine]]. בנוסף מומלץ על פעילות גופנית ושימוש בטכניקות לשמירת אנרגיה.
  
חולים הסובלים מדיכאון קשה ומתמשך מופנים לפסיכיאטר.
+
כמו כן נמצא שמתן Ubiquinone{{כ}} ([[Coenzyme Q10]]), המשפר את הנשימה התאית, משפר גם עייפות.
  
====עייפות וחולשה====
+
====טיפול בהפרעות בשלפוחית השתן====
חולי טרשת רבים סובלים מעייפות. חולים בעלי תסמינים אלו צריכים לעבור הערכה לגבי התרופות אותן הם נוטלים ותזונה נאותה. אם העייפות היא תוצאה ישירה של הטרשת, ניתן לטפל באמצעות תרופה המכונה 'אמנטדין', אף כי השפעתה יכולה להיות מוגבלת. בנוסף מומלץ על פעילות גופנית וטכניקות לשמירת אנרגיה.
+
חולים הסובלים מיתר פעילות של שלפוחית השתן יכולים להיות מטופלים בתרופה אנטי-כולינרגית דוגמת [[Oxybutynin]] או [[Tolterodine]], או בתרופה בשם [[Mirabegron]] העובדת במנגנון אחר. כל אלו מונעות את התכווצות שלפוחית השתן. הצורך למתן שתן תכוף בלילה יכול להיות מטופל באמצעות התרופה [[Desmopressin]].
  
====הפרעות בשלפוחית השתן====
+
תת פעילות של שלפוחית השתן יכולה להיות מטופלת באמצעות הכנסה עצמאית של קטטר כל פרק זמן קבוע או באמצעות הכנסת קטטר קבוע. קטטר הוא צינור קטן המוכנס לפתח השופכה על מנת לנקז שתן עודף.
חולים הסובלים מיתר פעילות של שלפוחית השתן יכולים להיות מטופלים בתרופה 'אנטי-כולינררגית', דוגמת 'אוקסיבוטינין' או 'טולטרודין'. הצורך למתן שתן תכוף בלילה יכול להיות מטופל באמצעות תרופה המכונה 'דסמופרסין'.
 
  
תת פעילות של שלפוחית השתן יכולה להיות מטופלת באמצעות הכנסת קטטר עצמאית של החולה כל פרק זמן קבוע, או קטטר קבוע. קטטר הוא צינור קטן המוכנס לפתח השופכה על מנת לנקז שתן עודף.
+
לעיתים מומלץ לפנות לאורולוג לצורך הערכת סוג ההפרעה במתן שתן על ידי בדיקה בשם אורודינמיקה ([[Urodynamics]]) ולצורך המלצה על טיפולים נוספים, דוגמת הזרקת [[Botox]] ישירות לשריר השלפוחית, תרגילים לשלפוחית השתן, פיזיותרפיה של רצפת האגן או טיפול חשמלי לשרירי השלפוחית.
  
לעיתים יש המלצה לפנות לאורולוג, לצורך המלצה על טיפול מיוחד דוגמת תרגילים לשלפוחית השתן או טיפול חשמלי לשרירי השלפוחית.
+
====טיפול בהפרעות במערכת העיכול====
 +
עצירות קלה עד בינונית יכולה להיות מטופלת באמצעות שינוי תזונתי או באמצעות משלשלים ([[Laxative]]s). מקרים קשים יותר מטופלים באמצעות פתיליות המוכנסות ל-[[החלחולת והתעלה האנלית - מבוא - The rectum and anal canal - introduction|Rectum]] או חוקנים. חוקן משמעותו הכנסת תרופה נוזלית דרך הרקטום למעי, וכך מתאפשר ריכוך הצואה והוצאתה.
  
====הפרעות במערכת העיכול====
+
אובדן שליטה על מתן צואה יכול להיות מטופל בנוגדי שלשול, ובאמצעות תרגילים לחיזוק רצפת האגן על מנת לחזק את השרירים הרקטליים.
עצירות קלה עד בינונית יכולה להיות מטופלת באמצעות שינויים דיאטטיים או משלשלים. מקרים קשים יותר מטופלים באמצעות פתיליות המוכנסות לרקטום או חוקנים. חוקן משמעותו הכנסת תרופה נוזלית דרך הרקטום למעי, וכך ריכוך והוצאת הצואה.
 
  
חוסר שליטה על הצואה יכול להיות מטופל בנוגדי שלשול או באמצעות תרגילים לרצפת האגן על מנת לחזק את השרירים הרקטליים.
+
===טיפול להאטת התקדמות הטרשת===
 +
בתחום הטרשת הנפוצה התרחשה התפתחות משמעותית. בעוד שבשנת 1990 לא היה קיים טיפול למחלה, נכון ל-2022 מאושרים בישראל כ-15 טיפולים משני מהלך מחלה שנועדו להקל על חומרת ההתקפים ולהפחית את מספרם.
  
===טיפול להאטת התקדמות הטרשת===
+
פורסמו מחקרים שהראו שטיפול מוקדם ויעיל יותר דוחה זמן מעבר מהתקף קליני בודד לאבחנת טרשת נפוצה התקפית, דוחה מעבר מהשלב ההתקפי לפרוגרסיבי ומוריד סיכוי לנכות מצטברת עתידית.
טיפולים אלו נועדו להקל על חומרת ההתקפים ולהפחית את מספרם. בנוסף, ייתכן והם יכולים להאט את התקדמות הטרשת, אף כי נתונים לגבי השפעתם לטווח הארוך עדיין מוגבלים.
 
  
 
====תרופות משנות מהלך מחלה====
 
====תרופות משנות מהלך מחלה====
טיפולים אלו ניתנים בזריקה תוך שרירית או ת עורית. התרופות אמורות להפחית את הנזק וההצטלקות במיאלין, הנגרם על ידי ההתקפים.
+
טיפולים אלו ניתנים בזריקה תת-עורית, במתן פומי, או דרך הוריד. התרופות אמורות להפחית את הנזק וההצטלקות ב-Myelin, הנגרמים על ידי הדלקת. הבחירה בין התרופות השונות מבוצעת על-פי אופי המחלה (התקפית, מתקדמת ראשונית או שניונית), קצב התקדמות המחלה, חומרת המחלה, התאמת הטיפול למטופל (למשל [[אי ספיקת כבד|אי ספיקה כבדית]] ששוללת מספר תרופות) והעדפת המטופל לאופי הטיפול ולפרופיל תופעות הלוואי האפשריות.
תרופות משנות מהלך אינן מתאימות לכל החולים. הן ניתנות אך ורק לחולים עם טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית וטרשת מתקדמת שניונית העונים על קריטריונים מסוימים.
+
 
 +
שיטות טיפול עיקריות:
 +
*שדרוג (Escalation) – שיטה בה מתחילים טיפול הנחשב ל"חלש" יותר ואם יש החמרה תחת טיפול זה, עוברים לטיפול "חזק" יותר. לדוגמה מעבר מ-[[Interferon]] לנוגדי CD20{{כ}} ([[Cluster of differentiation]]) כגון [[Ocrevus]] או [[Ofatumumab]]
 +
*השראה (Induction) – שיטה בה מתחילים ישירות מטיפול "חזק" וזאת בשל מחלה "פעילה מאוד" המוגדרת כ:
 +
**לפחות 2 התקפים חמורים בשנה
 +
**2 נגעים ומעלה, העוברים האדרה בעת ביצוע MRI
 +
**9 נגעים ומעלה בחומר הלבן בעת האבחנה
  
 
====אינטרפרון בטא====
 
====אינטרפרון בטא====
קיימים שני סוגים בשימוש בארץ:
+
קיימים מספר סוגים בשימוש בארץ:
אינטרפרון בטא 1A - אבונקס, מוזרק אחת לשבוע לשריר;
+
*Interferon 1-A{{כ}} - [[Avonex]], מוזרק אחת לשבוע לשריר
רביף, מוזרק תת-עורית, 3 פעמים בשבוע.
+
*Interferon 1-A{{כ}} - [[Rebif]], מוזרק תת-עורית, 3 פעמים בשבוע
אינטרפרון בטא 1B - בטאפרון, מוזר תת-עורית פעמיים ביום.
+
*Interferon 1-B{{כ}} - [[Betaferon]], מוזרק תת-עורית פעמיים ביום
תופעות לוואי: תופעות דמויות שפעת (כאבי ראש, צמרמורת, חום נמוך) במשך 48 שעות לאחר הזריקה.
+
*תרופה חדשה יותר Interferon A-1{{כ}} - בשם [[Plegridy]], מוזרק תת-עורית פעם בשבועיים
אינטרפרון בטא אינו מתאים לחולים מתחת לגיל 18 או נשים בהיריון או הנקה. קיימת המלצה הן לנשים והן לגברים להפסיק ליטול את התרופה לפחות 3 חודשים לפני ניסיון כניסה להיריון.
+
 
 +
'''תופעות לוואי:''' תופעות דמויות [[שפעת]] ([[כאבי ראש]], [[צמרמורת]], [[חום נמוך]]) במשך 48 שעות לאחר הזריקה. אין צורך בבירור מוקדם טרם התחלת הטיפול.
  
====גלאטיראמר אצטט====
+
ההתוויה לשימוש בתרופה מסוג Interferon beta היא בחולים עם טרשת מסוג התקפית-הפוגתית בלבד.
הסוג הידוע ביותר מקבוצה זו הוא ה'קופקסון'. תרופות אלו ניתנות בהזרקה תת-עורית יומית.
 
תופעות לוואי: תופעות הלוואי הן נדירות וכוללות לחץ בחזה, הסמקה וקוצר נשימה.
 
  
התרופה ניתנת לטיפול בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.
+
====Glatiramer acetate====
 +
הסוג הידוע ביותר מקבוצת [[Glatiramer acetate]] הוא ה[[Copaxone]]. תרופות מקבוצה זו ניתנות בהזרקה תת-עורית פעם ביומיים.
  
היא אינה מתאימה לחולים מתחת לגיל 18, נשים בהיריון או הנקה. קיימת המלצה הן לנשים והן לגברים להפסיק ליטול את התרופה לפחות 3 חודשים לפני ניסיון כניסה להיריון.
+
תופעות הלוואי הן נדירות וכוללות [[כאב בחזה|לחץ בחזה]], הסמקה ו[[קוצר נשימה]]. אין צורך בבירור נוסף טרם התחלת הטיפול.
  
====נטליזומאב====
+
ההתוויה לשימוש בתרופות מקבוצת Glatiramer acetate היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.
זוהי התרופה החדשה ביותר שהורשתה לשימוש ושמה המסחרי הוא 'טייסברי'. היא נתנת בהזרקה תוך וורידית כל 28 ימים.
 
  
תופעות לוואי: כאבי ראש, בחילות והקאות, פריחה מגרדת.
+
====Natalizumab====
 +
[[Natalizumab]] היא התרופה הראשונה המבוססת על נוגדן חד שבטי ([[Monoclonal antibody]]) ושמה המסחרי הוא [[Tysabri]]. היא ניתנת בהזרקה תוך וורידית כל 28 ימים. תרופה זו מונעת את יציאת תאי הדם הלבנים מכלי הדם לעבר רקמת המוח וחוט השדרה ובכך מונעת את תקיפת מערכת החיסון וה-Myelin.
  
במקרים נדירים היא קושרה לסיכון מוגבר למחלה הנקראת 'לויקואנצפלופתיה רב מוקדית פרוגרסיבית' (PML). זוהי תופעה נדירה אך חמורה הגורמת לפירוק של המיאלין באופן דומה לטרשת נפוצה. היא יכולה לגרום להפרעות ראיה, דיבור ולבסוף לשיתוק.
+
תופעות הלוואי האפשריות הן קלות וכוללות כאבי ראש, [[בחילות]] ו[[הקאות]], [[פריחה]] מגרדת.
  
נטליזומאב מורשית לטיפול באנשים עם מחלה פעילה ביותר גם לאחר טיפול באינטרפרון בטא, או מחלה מתקדמת במהירות, כאשר מחלה מתקדמת במהירות מוגדרת:
+
בשל החלשת מערכת החיסון נמצא שתרופה זו מעלה סיכון למחלה הנקראת לויקואנצפלופתיה רב מוקדית פרוגרסיבית ([[לויקואנצפלופתיה רב מוקדית מתקדמת - Progressive multifocal leukoencephalopathy|PML{{כ}}]] - Progressive Multifocal Leukoencephalopathy). מדובר בזיהום ויראלי בשם John-Cunningham Virus) [[JCV]]) בו יש פגיעה בחומר הלבן, המדמה את התקדמות המחלה.
*לפחות 2 התקפים חמורים בשנה
 
*2 סריקות MRI עוקבות שהראו עלייה בנזק למיאלין
 
  
התרופה אסורה לשימוש בחולים מתחת לגיל 18 או מעל 65, חולי סרטן או אנשים עם מערכת חיסונית מוחלשת דוגמת חולי איידס.
+
גורמים המעלים סיכון לזיהום זה:
 +
*טיפול מדכא חיסון ומשכו טרם התחלת טיפול ב-Natalizumab
 +
*משך הטיפול ב-Natalizumab
 +
*סרולוגיה חיובית ל-JCV בדם ורמת הנוגדנים
 +
 
 +
טרם הומלץ באופן גורף על נטילת הטיפול בזמן [[היריון]] או בעת הנקה, אולם במספר מקרים של מחלה קשה בהם כן המשיכו טיפול בזמן ההיריון, לא נצפתה השפעה טרטוגנית ([[Teratogenic]]) על העובר. עם זאת יש צורך במחקרים מקיפים יותר על מנת להוכיח טענה זו.
 +
 
 +
ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.
 +
 
 +
==== Teriflunomide====
 +
התרופה [[Teriflunomide]] מונעת את יצירתו של ה-[[Pyrimidine]], החיוני לבניית DNA{{כ}} (Deoxyribonucleic acid), כך שקטנה יכולת התאים להשתכפל ולהתחלק, וביניהם תאי ה-T, החשודים כחלק עיקרי מתאי מערכת החיסון התוקפים את ה-Myelin. העיכוב בשיכפול תאי ה-T מעכב את התקדמות המחלה. התרופה ניטלת פומית (דרך הפה) פעם ביום ומשמשת לטיפול במחלה שאינה נחשבת כ"פעילה מאוד". אין צורך בבירור מוקדם טרם התחלת טיפול.
 +
 
 +
תופעות הלוואי האפשריות כוללות בחילות, שלשולים, הקאות, [[נשירת שיער - Hair loss|נשירת שיער]], תסמיני שפעת, [[פגיעה בתפקודי כבד]] ו[[נוירופתיה]].
 +
 
 +
בשל מנגנון התרופה ובשל הפגיעה בחלוקת תאים, היא אסורה לשימוש בזמן היריון ויש להפסיקה זמן ממושך טרם הניסיון לכניסה להיריון (בגברים ובנשים).
 +
 
 +
ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.
 +
 
 +
====Dimethyl fumarate====
 +
בקבוצת [[Dimethyl fumarate]] נמצאים מספר טיפולים תחת השמות – [[Tecfidera]] ,Vumerity. תרופה ראשונה בקבוצת תרופות אלו אושרה לשימוש ב-2013. מנגנון הפעולה טרם הובן עד סופו, אך הרושם שהמטבוליט (Metabolite) של התרופה שנקרא מונו-מתיל פומראט משנה את שיווי המשקל הקיים במערכת החיסון מ"התקפית" ל"סובלנית". זהו טיפול שנוטלים פומית פעמיים ביום למחלה שאינה נחשבת כ"פעילה מאוד". אין צורך בבירור נוסף טרם התחלת טיפול.
 +
 
 +
תופעות הלוואי הנפוצות הן [[תגובה אלרגית]], התקפי הסמקה בפנים ובצוואר מלווים בגרד ונמשכים כעשרות דקות, אי נוחות בטנית הכוללת בחילות ושלשולים, הפרעה בתפקודי כבד ו-[[Lymphopenia]]. במקרים בודדים נצפתה הופעה של PML.
 +
 
 +
טרם בוצעו מחקרים נרחבים בנושא ולכן תרופות אלו אינן מומלצות לשימוש בעת היריון או [[הנקה]] ומומלץ על הפסקת טיפול בעת חזרת בדיקת [[HCG|β-HCG]] חיובית בשתן או בדם (בדיקת היריון חיובית).
 +
 
 +
ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.
 +
 
 +
====Cladribine====
 +
[[Cladribine]] משווק תחת השם [[Mavenclad]]. מדובר במולקולה הדומה לחומר בסיסי החשוב לבניית ה-DNA בשם אדנוזין (Adenosine), אולם בניגוד ל-Adenosine, מולקולה זו עמידה לפירוק ובכך מונעת מהתא להשתכפל. ההשפעה היא בעיקר על תאי לימפוציטים (T ו-B), החשודים כגורמי הנגעים הטרשתיים במחלת הטרשת הנפוצה. התרופה ניתנת פומית בשני מחזורי טיפול, כאשר כל מחזור כולל 5 ימי טיפול וביניהם הפסקה של חודש. המחזור הראשון של הטיפול ניתן בשנה הראשונה, והמחזור השני בשנה שלאחר מכן. את המינון קובע הרופא המטפל בהתאם למשקלו של המטופל.
 +
 
 +
טרם התחלת טיפול חשוב לבצע בדיקות נשאות ל[[שחפת]], שלבקת חוגרת (VZV{{כ}} ([[נגיף וריצלה-זוסטר|Varicella Zoster Virus]])), [[הפטיטיס B|דלקת כבד נגיפית מסוג B]] ו-[[הפטיטיס C|דלקת כבד נגיפית מסוג C]] וכן [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus). זאת בשל חשש להתפרצות של זיהומים רדומים (זיהומים שהמטופל נשא שלהם, אך אינם פעילים).
 +
 
 +
תופעות הלוואי האפשריות הן פריחה, כאבי בטן, נשירת שיער, [[לימפופניה]] (Lymphopenia), [[שלבקת חוגרת]] (נדיר), שחפת (נדיר ביותר).
 +
 
 +
קיימת התווית נגד לטיפול בהיריון או בהנקה, ואם כבר נמצאים תחת טיפול חשוב להיוועץ עם הנוירולוג המטפל לגבי לוחות זמנים ותכנון היריון תקין.
 +
 
 +
ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.
 +
 
 +
====S1P Receptor modulators ====
 +
קבוצת תרופות שפועלות על רצפטור בשם Sphingosine-1-phosphate) S1P) המצוי ברקמות רבות בגוף, בהן לב, כלי דם ותאי מערכת החיסון. תרופות אלו מונעות מלימפוציטים מסוג T ו-B לעזוב את בלוטות הלימפה, לנדוד למערכת העצבים המרכזית ולגרום לדלקת. הראשונה מקבוצת תרופות זו נקראת [[Fingolimod]] (שם מסחרי [[Gilenya]]) ומספר שנים לאחריה יצאו לשוק תרופות נוספות בשם [[Siponimod]]{{כ}} (Mayzent) ו-[[Ozanimod]]{{כ}} (Zeposia). אלו תרופות שנלקחות פומית פעם ביום. חלק מתרופות אלו אף הראו יעילות מתונה בשלב הפרוגריסיבי (SPMS).
 +
 
 +
תופעות הלוואי האפשריות כוללות [[הפרעות קצב לבביות]], יתר לחץ דם, בחילות, כאבי בטן, זיהומים חבויים (בעיקר שלבקת חוגרת) ובצקת מקולרית ([[Macular edema]]).
 +
 
 +
בשל כך, עולה צורך בבירור מוקדם טרם התחלת טיפול. הבירור כולל [[אק״ג|אק"ג]] (Electrocardiography), בדיקת עיניים, סרולוגיה ל- VZV. עבור Siponimod נדרש גם בירור גנטי של אנזימי הכבד האחראים לפירוק התרופה לקביעת מינון. בשל נטייה להפרעת קצב לבבית, התחלת טיפול ב-Gilenya נעשית תחת ניטור לבבי למספר שעות.
 +
 
 +
ההתוויה לשימוש בתרופות מקבוצה זו היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד. Siponimod מאושרת גם כטיפול ל-SPMS.
 +
 
 +
====נוגדי CD 20====
 +
בקבוצה זו קיימות מספר תרופות בשם [[Ocrelizumab]] {{כ}}(Ocrevus), [[Ofatumumab]] {{כ}}(Kesimpta) ובמקרים מיוחדים (ובעיקר טרם תרופות אלו) השתמשו גם ב-[[Rituximab]] {{כ}}(Mabthera).
 +
 
 +
מדובר בקבוצת תרופות בהן החומר הפעיל הוא נוגדן חד שבטי הנקשר למולקולה בשם [[CD20]]{{כ}} (Cluster of Differentiation 20) הנמצאת על לימפוציטים מסוג B ובכך גורמת להרס התאים ולירידה בפעילות החיסונית של הגוף. כל שלוש התרופות הראו יעילות בהורדת כמות ההתקפים. Ocrevus הראתה יעילות גם במחלה פרוגרסיבית ראשונית PPMS. תרופות אלו ניתנות במתן תוך ורידי (Mabthera ו-Ocrevus) במסגרת אשפוז יום, או במתן תת-עורי בבית (Kesimpta) פעם בחודש.
 +
 
 +
תופעות הלוואי האפשריות הן פריחה, תגובה אלרגית בעת מתן טיפול ותופעות לוואי נדירות יותר הכוללות בעיקר זיהומים, וכמו כן קיים חשד להגברת סיכוי לממאירויות בעתיד. מדובר בטיפולים חדשים וטרם ידועות ההשלכות ארוכות הטווח (הערה זו תקפה לגבי מרבית תרופות הטרשת המצוינות בגוף הטקסט).
 +
 
 +
טרם התחלת טיפול חשוב להשלים בדיקת נשאות לשחפת, שלבקת חוגרת, דלקת כבד נגיפית מסוג B ו-דלקת כבד נגיפית מסוג C, {{כ}}HIV.
 +
 
 +
הכנה בעת טיפול ב-Ocrelizumab ו-Retuximab – סטרואידים, [[Paracetamol]] ו[[t:Antihistamines for systemic use - R06A|אנטי היסטמינים]] למניעת תגובה אלרגית. עבור Ofatumumab אין צורך בהכנה זאת.
 +
 
 +
====נוגדי CD 52====
 +
תרופה בשם [[Alemtuzumab]], או בשמה המסחרי "Lemtrada", היא תרופה המבוססת על נוגדן חד שבטי המכוון למולקולה בשם CD 52, הנמצאת על פני לימפוציטים בוגרים (T ו-B).
 +
 
 +
תופעות הלוואי האפשריות הן תגובה אלרגית, פריחה, [[הפרעות בבלוטת התריס]], סיכוי מוגבר לממאירות (בעיקר של בלוטת התריס) וזיהומים.
 +
 
 +
טרם התחלת טיפול חשוב להשלים בדיקת נשאות לשחפת, שלבקת חוגרת, דלקת כבד נגיפית מסוג B ו-דלקת כבד נגיפית מסוג C, {{כ}}HIV.
 +
 
 +
הכנה בעת טיפול – סטרואידים, [[Paracetamol]] ואנטי היסטמינים למניעת תגובה אלרגית.
  
 
===ניסויים קליניים===
 
===ניסויים קליניים===
קיימת התקדמות משמעותית בטיפול בטרשת נפוצה, כאשר התקדמות זאת הושגה באמצעות ניסויים קליניים, בהם טיפולים חדשים ושילובי טיפולים נוסו בהשוואה לטיפולים הקובלים. הניסויים נערכים תחת ביקורת קפדנית תוך שמירה מרבית על זכויות החולים ובטיחותם. כניסה של חולה לניסוי נעשית בהסכמה מודעת בלבד.
+
קיימת התקדמות משמעותית בטיפול בטרשת נפוצה הן מבחינת אבחנה והן מבחינת טיפול ומעקב אחר תגובה לטיפול. התקדמות זו הושגה באמצעות ניסויים קליניים, שבחנו טיפולים חדשים, וכן שילוב של טיפולים המאושרים למחלות אחרות שנוסו בהשוואה לטיפולים המקובלים (לרוב אינטרפרון). כעת מנסים להתמקד בעיקר בטיפולים יעילים כנגד השלב הפרוגריסיבי של המחלה העמיד יותר לטיפול ובשמירה על היכולות הקוגניטיביות, מניעת הידללות רקמת המוח ושמירה על התפקוד המוטורי. הניסויים נערכים תחת ביקורת קפדנית, תוך שמירה מרבית על זכויות החולים ובטיחותם. כניסה של חולה לניסוי נעשית בהסכמה מודעת בלבד.
  
 
===טיפולים משלימים ואלטרנטיביים===
 
===טיפולים משלימים ואלטרנטיביים===
חולים מסוימים מוצאים כי טיפולים משלימים מסייעים לשפר את הרגשתם. טיפולים משלימים רבים ותרפיות שונות טוענים כי הם מקלים על תסמיני המחלה. עם זאת אין בנמצא עדות קלינית כי הם יעילים בשליטה בתסמינים. רבים סוברים כי לטיפולים המשלימים אין השפעות מרעות. טיפולים מסוימים כן עלולים להרע את מצב החולה, בייחוד כאשר הם ניטלים במקום הטיפול הקונבנציונלי שניתן על ידי הרופא. מסיבה זו מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי טיפולים אלו.
+
חולים מסוימים מעידים כי טיפולים משלימים מסייעים לשפר את הרגשתם ומקלים על תסמיני המחלה. עם זאת אין בנמצא עדות קלינית כי הם יעילים בשליטה בתסמינים. רבים סוברים כי לטיפולים המשלימים אין השפעות מרעות. טיפולים מסוימים כן עלולים להרע את מצב החולה, בייחוד כאשר הם ניטלים במקום הטיפול הקונבנציונלי שניתן על ידי הרופא. מסיבה זו מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי טיפולים אלו.
  
 
===דיאטה לשינוי מהלך המחלה===
 
===דיאטה לשינוי מהלך המחלה===
דיאטה עתירה בחומצה לינולאית הוצעה כמפחיתה אורך וחומרה של התקפים ומאטה התקדמות של המחלה. עם זאת, אין כרגע די עדויות רפואיות על מנת להמליץ על טיפול זה.
+
[[דיאטה]] עתירה בחומצה לינולאית הוצעה כמפחיתה אורך וחומרה של התקפים ומאטה התקדמות של המחלה. עם זאת, אין כרגע די עדויות רפואיות על מנת להמליץ על טיפול זה. נבדקת ההשפעה של דיאטה קטוגנית (Ketogenic) על צפי המחלה וההשפעה על כמות ההתקפים. [[השמנת יתר]] נמצאה כגורם סיכון המשפיע לרעה, ולכן מומלץ לחולים לרדת במשקל בייעוץ דיאטנית.
 
 
מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי העלאת הצריכה של חומצה לינולאית. יש לכוון לצריכה יומית של 17–23 ג' של חומצה לינולאית. רמות אלו אינן מומלצות לאנשים הסובלים ממשקל יתר.
 
 
 
חומצה לינולאית נמצאת בשמן וגרעיני חמניה, שמן או זרעי שומשום, אגוזים זרעים דוגמת אגוז המלך, אגוז ברזילאי, בוטנים ושקדים.
 
 
 
תוספי תזונה מסוימים כולל שמן ענבי שועל, שמן ענבים ושמן רקפות.
 
  
 
==פוריות==
 
==פוריות==
אבחנה של טרשת נפוצה לא אמורה להשפיע על הפוריות. עם זאת, תרופות מסוימות הנתנות לחולי טרשת עלולות להשפיע על הפוריות הן של נשים והן של גברים. מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל כאשר עולה שאלה של היריון על מנת לבחון את הטיפול התרופתי.
+
אבחנה של טרשת נפוצה לא אמורה להשפיע על ה[[פוריות]]. עם זאת, תרופות מסוימות הניתנות לחולי טרשת נפוצה עלולות להשפיע על התפתחות העובר וייתכן שקיימת השפעה גם על הפוריות. מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל כאשר עולה שאלה של היריון על מנת לבחון את הטיפול התרופתי.
  
;היריון:
+
===היריון===
נשים חולות טרשת יכולות לעבור היריון ולידה רגילים וללדת תינוק בריא. נשים מסוימות אף חוות הטבה מבחינת הטרשת בעת ההיריון, עם ירידה בהתקפים ובתסמינים. ייתכן ויהיה צורך להמשיך וליטול תרופות במהלך ההיריון. יש להתייעץ עם הצוות המטפל לגבי התרופות הניטלות במהלך ההיריון.
+
נשים חולות טרשת נפוצה יכולות לעבור היריון ולידה רגילים וללדת תינוק בריא. ברוב המקרים דווקא קיימת ירידה בהתקפים ובתסמינים במהלך ההיריון ואף בזמן ההנקה (כפי שקורה במספר מחלות אוטואימוניות שונות). ברוב המקרים אין צורך בהמשך טיפול משנה מהלך בזמן ההיריון. מאידך, במיעוט מהחולות במחלה "פעילה מאוד" מומלץ על המשך טיפול בתרופות שהוכחו כבטוחות בזמן היריון – Copaxone ו-Interferon. טרם כניסה להיריון חשוב מאוד להיוועץ עם הנוירולוג המטפל בשאלה של שינוי, הפסקה או המשך טיפול תרופתי קבוע והמועד לעשות כך.
  
 +
===הנקה===
 +
הנקה בלעדית יכולה גם להגן מפני התקפים ונמצא שהיא מורידה את פעילות המחלה, אולם כמו בהיריון, גם בהנקה ייתכנו התקפים בעת מחלה פעילה וחשוב להישמר בעת הפסקת ההנקה מאפקט "Rebound" בו המחלה חוזרת להיות פעילה מאוד בתום ההיריון וההנקה. ההנחיות לטיפול תרופתי בזמן הנקה זהות להנחיות בזמן היריון, על כן ניתן להניק תחת טיפול ב-Copaxone ו-Interferon.
  
{{ייחוס|ד"ר לאור גל. ד"ר יואב פיורה - היחידה הנוירואימונולוגית, המערך הנוירולוגי, איכילוב}}
+
{{ייחוס|:
 +
*ד"ר לאור גל
 +
*ד"ר יואב פיורה - היחידה הנוירואימונולוגית, המערך הנוירולוגי, איכילוב}}
  
 
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
 
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
 +
[[קטגוריה:משפחה]]

גרסה אחרונה מ־04:06, 3 ביולי 2024


טרשת נפוצה
Multiple sclerosis
MS Demyelinisation CD68 10xv2.jpg
Photomicrograph of a demyelinating MS-Lesion. Immunohistochemical staining for CD68 highlights numerous macrophages (brown) . Original Magnification 10x
ICD-10 Chapter G 35.
ICD-9 340
MeSH D009103
יוצר הערך ד"ר ליאור גל, עודכן על ידי ד"ר יואב פיורה
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטרשת נפוצה

רקע כללי

טרשת נפוצה היא מחלה של מערכת העצבים המרכזית, הכוללת את המוח, חוט השדרה ועצבי הראיה. מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות רבות בגוף, דוגמת תנועה, תחושה, ראיה, שמיעה, יציבה ושיווי משקל. למעשה מדובר ב"מפקד" הראשי של הגוף.

כל סיב עצב במערכת העצבים המרכזית מוקף ב-Myelin, מעטפת שומנית המבודדת את סיב העצב, המסייע להעברה מהירה ויעילה של מסרים מהמוח לגוף. ניתן לדמות זאת לכבל חשמלי בו הנחושת (מוליך החשמל המדמה את העצב) עטופה בשכבת פלסטיק מבודדת (המדמה Myelin) ובכך משפרת את מהירות ההולכה ויעילותה.

בטרשת נפוצה ישנה פגיעה ב-Myelin וכתוצאה מכך נוצרת הפרעה ביכולת העברת המסרים הן מבחינת יעילות והן מבחינת מהירות. בנוסף, מחקרים אחרונים הראו כי בטרשת נפוצה קיימת גם פגיעה מוקדמת בחומר האפור (גופי תאי העצב) ולא רק במעטפת ה-Myelin עוד בשלבים המוקדמים של המחלה.

שם המחלה יכול להטעות, שכן לא מדובר במחלה נפוצה כלל. ידוע על כ-2.8 מיליון מאובחנים בעולם וכ-7,000 מאובחנים במדינת ישראל. שמה של המחלה ניתן לה בשל נגעים (Plaque) צלקתיים הנפוצים באזורים שונים במערכת העצבים המרכזית.

טרשת נפוצה יכולה להתבטא בכל גיל, אך תסמינים מופיעים לרוב בגילאי 20 עד 40. נשים נמצאות בסיכון כמעט כפול לפתח את המחלה לעומת גברים. טרם גילו את סיבת המחלה, אך יש שני מאפיינים התומכים בהיותה מחלה אוטואימונית (Autoimmune):

  1. הסננה של תאי דלקת - בטרשת נפוצה ההסננה היא למערכת העצבים המרכזית באזורים בהם נצפו נגעי המחלה
  2. התגובה המטיבה תחת טיפול מדכא מערכת החיסון

פרוגנוזה

טרשת נפוצה היא מחלה כרונית אך אינה מחלה סופנית. אולם, תוחלת החיים של החולים בטרשת נפוצה קצרה ב-6–7 שנים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, כאשר גורמים כמו מין, גיל הופעה וחומרת המחלה משפיעים על תוחלת החיים הצפויה.

תסמינים

מערכת העצבים המרכזית שולטת בפעולות הגוף ולכן כאשר טרשת נפוצה פוגעת בסיבי העצב, הנושאים מסרים אל המוח וממנו, תסמינים יכולים להופיע בכל חלקי הגוף. טרשת נפוצה מתבטאת בתסמינים רבים המשפיעים על כל אדם באופן שונה.

התסמינים הנפוצים ביותר כוללים:

מרבית החולים חווים רק כמה מן התסמינים ולרוב חולה יחיד לא יחווה את כל התסמינים. התסמינים של טרשת נפוצה אינם ניתנים לחיזוי. חולים מסוימים חווים תסמינים המחמירים עם הזמן, בעוד שאחרים חווים תסמינים המופיעים ונעלמים באופן מחזורי. התקופות שבהן מופיעים התסמינים ידועות כ"התקפים" (Relapses). תקופות בהן התסמינים משתפרים או נעלמים ידועות כ"הפוגות" (Remissions).

מרבית החולים (כ-80 עד 95 אחוזים) חווים בתחילת המחלה תסמינים המופיעים ונעלמים באופן מחזורי. מבחינה פתו-פיזיולוגית ה"ההתקף" מיוחס לפגיעה החריפה ב-Myelin (דה-מיאלינציה (Demyelination)) ותקופת ה"הפוגה" מיוחסת לבניית ה-Myelin מחדש (רה-מיאלינציה (Remyelination)).

התקפים של טרשת נפוצה מוגדרים כתקופה של לפחות 24 שעות, בה מופיעים תסמינים חדשים, או מחמירים תסמינים קיימים בהדרגה. התקפים יכולים להתרחש בכל זמן ולהיות בעלי דרגות חומרה שונות. לעיתים החמרה קצרת טווח בתסמינים יכולה להיות תוצאה של גורמים אחרים כמו מזג אוויר חם, מקלחת חמה, זיהום או פעילות גופנית. החמרה קצרת טווח בתסמינים לא בהכרח מעידה כי מדובר בהתקף חדש.

הפרעות ראיה

ב-15 עד 20 אחוזים מן החולים התסמין הראשון הוא דלקת של העצב האופטי (Optic Neuritis), שתפקידו העברת מידע חזותי למוח. דלקת של העצב האופטי לרוב תשפיע על עין אחת בלבד. הפגיעה גורמת לכאב מאחורי העין, אובדן ראייה או טשטוש ראייה ועיוורון צבעים. כ-50 אחוזים מהחולים יחוו דלקת זו במהלך המחלה. טרשת נפוצה יכולה לגרום גם לכפל ראייה, פזילה ולקושי בריכוז מבט אם יש מעורבות של גזע המוח.

עווית שרירים

כ-50 עד 80 אחוזים מחולי הטרשת הנפוצה מפתחים נוקשות שרירים בדרגות שונות, המקשה על הנעת הגפיים ובעיקר על ההליכה. בנוסף, הנזק הנגרם על ידי הטרשת הנפוצה יכול להוביל להתכווצות חזקה וכואבת של השרירים (Spasm).

כאב

כאב הוא תסמין נפוץ בטרשת נפוצה (מעל 80 אחוזים). שני סוגי הכאב המתרחשים כתוצאה מטרשת נפוצה הם כאב נוירופתי (Neuropathic) וכאב מוסקולוסקלטלי (Musculoskeletal):

  • כאב נוירופתי – כאב הנגרם בטרשת נפוצה בשל פגיעה בסיבי העצב במערכת העצבים המרכזית. הכאב יכול להיות דוקר, שורף ויכול לגרום לרגישות מוגברת במגע עדין על פני העור
  • כאב מוסקולוסקלטלי – כאב שמקורו במערכת השרירים והעצמות והוא אינו תוצאה ישירה של נגעי הטרשת, אלא תוצאה של לחץ על השרירים או המפרקים, הנוצר מעוויתות של השרירים

הפרעות תנועה

טרשת נפוצה יכולה להשפיע על היציבות ועל הקואורדינציה, בעיקר בשל מעורבות של הצרבלום (Cerebellum) האחראי ליציבות ולתיאום התנועות. אלו, בשילוב חולשת שרירים ונוקשות, יכולים להקשות מאוד על ההליכה ועל התנועה. הפרעות התנועה הנפוצות:

  • Ataxia - קושי בקואורדינציה ובהליכה
  • רעד (Tremor) - תסמין נדיר, אך עלול להיות חמור
  • סחרחורת (Dizziness) - עלולה להופיע בשלב מאוחר

הפרעות קוגניטיביות

הפרעות קוגניטיביות יכולות להתבטא בפגיעה ביכולות החשיבה והלמידה. ייתכן שהפרעות אלו מתחילות עוד משלב מוקדם של המחלה, אך באות לידי ביטוי משמעותי בשלבים מתקדמים יותר.

בניגוד למה שחשבו בעבר, ישנה מעורבות גם של החומר האפור (Grey matter) ולא רק של החומר הלבן (White matter) עוד בתחילת המחלה, וההנחה היא שתתכן פגיעה קוגניטיבית קלה ומזדחלת, המתחילה עוד בשלבים המוקדמים של המחלה ובאה לידי ביטוי בשלבים מתקדמים יותר.

הפרעות אלו יכולות להיות חולפות או קבועות, אם כי בשלבים מתקדמים של המחלה, סביר להניח שלא יחלפו. ההפרעות הקוגניטיביות הנפוצות ביותר במחלת הטרשת הנפוצה מערבות בעיקר תפקודים ניהוליים (Executive functions) ובייחוד מהירות עיבוד מידע (IPS‏ - Information Processing Speed). קשיים נוספים יכולים לבוא לידי ביטוי בפגיעה בזיכרון, למידה ובהפרעות קשב וריכוז.

בחלק מהחולים תיתכן ירידה קוגניטיבית משמעותית בשלבים מאוד מתקדמים של המחלה, הנתמכת באובדן נפח המוח, הנצפה בהדמיה או בנתיחה שלאחר המוות.

הפרעות רגשיות

חולי טרשת נפוצה עלולים למצוא עצמם צוחקים או בוכים ללא כל סיבה. קיימת גם נטייה מוגברת לדיכאון ולחרדה.

עייפות וחולשה

עייפות משמעותית יכולה להיות התסמין העיקרי בטרשת נפוצה. החולשה והעייפות עלולות להוביל להחמרה בתסמינים נוספים כדוגמת חוסר יציבות, הפרעות ראייה וקשיי ריכוז.

הפרעות בשלפוחית השתן

טרשת נפוצה יכולה להוביל ליתר או לחסר פעילות של שלפוחית השתן. שלפוחית פעילה ביתר (שלפוחית שתן נוירוגנית - Neurogenic bladder) מובילה להתכווצות גם כאשר השלפוחית אינה מלאה (דחיפות במתן שתן). מצב זה מעורר צורך ללכת לשירותים מספר רב של פעמים על אף התרוקנות של כמויות קטנות (תכיפות) ואף לגרום לבריחת שתן בשל דחיפות עזה ואי יכולת להגיע לשירותים. כמו כן תיתכן ירידה בפעילות של השלפוחית (קושי בהתכווצות) היכולה להוביל להפרעה בזרימת השתן, לתחושה של העדר התרוקנות ואף לאצירת שתן, היכולה להזיק לשלפוחית ולכליות.

הפרעות במערכת העיכול

טרשת נפוצה גורמת לעיתים קרובות לעצירות, ואף עלולה להוביל לאובדן שליטה על מתן צואה.

סוגים של טרשת נפוצה

טרשת נפוצה מתחלקת לארבעה סוגים עיקריים, כשלכל אחד מהם דפוס התנהגות שונה. ניתן לחלק דפוסים אלה על פי תבנית הופעת ההתקפים וההפוגות.

טרשת נפוצה שפירה

חולים עם קליניקה קלה יותר, שאינה מתקדמת במשך 10–20 שנים, מוגדרים כ"טרשת נפוצה שפירה" (Benign). סוג זה של טרשת מאופיין במספר מועט של התקפים, שלאחריהם תהיה החלמה מלאה. אולם, ניתן לראות החמרה קוגניטיבית מסוימת בחלק מהחולים על אף היעדר תסמינים מוטוריים, תחושתיים או ראיתיים ולכן חשוב להיזהר עם ההגדרה – "שפירה". אין כל הבטחה כי המחלה נעלמה לחלוטין והתקפים יכולים להופיע גם כעבור שנים רבות ללא תסמינים.

טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית

טרשת נפוצה התקפית הפוגתית (Relapsing-Remitting) היא הסוג הנפוץ ביותר של טרשת נפוצה (כ-85 אחוזים מכלל החולים). היא מאופיינת בהתקפים והפוגות מרובים. ההתקפים נמשכים לרוב ימים עד שבועות, אך ייתכן גם שימשכו חודשים (במספר מועט של חולים). בכל התקף יכולים להופיע תסמינים חדשים, או תסמינים שהופיעו בעבר. לאחר כל התקף תיתכן החלמה מלאה, אך עם זאת חלק מהחולים חווים שיפור בתסמינים ללא החלמה מלאה ועם הזמן צוברים נכות קבועה.

טרשת נפוצה מתקדמת משנית

טרשת נפוצה מתקדמת משנית (Secondary Progressive) מהווה המשך למחלה שהחלה כטרשת התקפית הפוגתית. היא מאופיינת בתסמינים הולכים ומחמירים באופן קבוע, עם או ללא הופעת התקפים. מחקרים הראו כי מרבית החולים עם טרשת התקפית הפוגתית מפתחים בסופו של דבר טרשת מתקדמת משנית כ-10–15 שנים לאחר הופעת המחלה.

טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית

טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית (Primary Progressive) היא הסוג הנדיר ביותר של טרשת נפוצה (כ-10 עד 15 אחוזים מהחולים). היא מאופיינת בתסמינים שהולכים ומחמירים באופן קבוע מתחילת הופעתה, ללא תבנית ברורה של התקפים והפוגות.

גורמים

טרשת נפוצה נגרמת עקב נזק למעטפת השומנית של סיבי העצב במערכת העצבים המרכזית, ובהמשך גם פגיעה בסיבים ובגופי התאים עצמם. מערכת העצבים המרכזית מורכבת מהמוח, חוט השדרה והעיניים ואחראית על השליטה בכל פעולה של הגוף, בין אם מודעת או בלתי מודעת.

בעת ביצוע פעולות, המוח שולח מסרים לאיברי הגוף דרך סיבי עצב בחוט השדרה. סיבי עצב אלו עטופים ב-Myelin. ה-Myelin מבודד את סיבי העצב ומסייע בהעברה מהירה ויעילה של מסרים אל המוח וממנו. בטרשת נפוצה ישנה פגיעה ב-Myelin, וכך נוצרת הפרעה בהעברת המסרים. בנוסף, מצאו שעוד בתחילת המחלה יש פגיעה גם בתאי העצב, האחראים ליצירת המסרים, המצטברת עם הזמן.

טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית, כלומר מחלה בה מערכת החיסון תוקפת רקמות בריאות בגוף. בטרשת נפוצה מערכת החיסון מזהה את ה-Myelin כחומר זר ותוקפת אותו. אותם אזורים בהם נהרס ה-Myelin נראים כצלקות בצילומי MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging). תהליך זה מכונה דה-מיאליניזציה.

דה-מיאליניזציה פוגעת בהעברת המסרים לאורך סיבי העצב. היא יכולה להוביל להאטה בהעברת המידע, לשליחת מסרים לאורך סיב העצב הלא נכון, ואף לעצירת העברת המסרים לחלוטין.

כאשר הדלקת נעלמת, היא עלולה להותיר צלקות ברקמת ה-Myelin ולעיתים אף לפגוע ברקמת העצב עצמה. חושדים שטרשת מתקדמת משנית (SPMS‏ - Secondary Progressive Multiple Sclerosis) היא תוצאה של נזק מצטבר בסיבי העצב עצמם ולא ב-Myelin.

מרבית המומחים מסכימים כי טרשת נפוצה נגרמת ככל הנראה על ידי שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים.

גורמים גנטיים

טרשת נפוצה אינה מוגדרת כמחלה גנטית מאחר שאין גן יחיד האחראי לה. היא אינה מועברת בתורשה באופן ישיר, אף שמחקרים הראו כי אנשים עם קרובי משפחה המאובחנים בטרשת נפוצה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח את המחלה בעצמם. למשל בתאומים זהים, אם אחד מהם חולה, לשני סיכוי של כ-25 עד 30 אחוזים לחלות גם הוא. לילד לזוג הורים חולים יש סיכון של פי 10 לחלות בהשוואה לאוכלוסייה הרגילה. סביר להניח כי שילובי גנים מסוימים מעלים את הסיכון לטרשת נפוצה, אך עם זאת תאוריות גנטיות אינן יכולות להסביר את השוני הרב בהיארעות טרשת נפוצה במקומות שונים בעולם.

גורמים סביבתיים

מחקרים מראים כי הסבירות ללקות בטרשת נפוצה גבוהה יותר במדינות המרוחקות מקו המשווה. כך לדוגמה, טרשת נפוצה שכיחה יחסית בצפון אמריקה, בבריטניה ובסקנדינביה ונדירה במלזיה ובאקוודור. מחקרים גם הראו כי אנשים מעל גיל 15 אשר היגרו מאזורים קרובים לקו המשווה לאזורים עם אקלים קר יותר, שומרים על סיכון נמוך לפתח טרשת לעומת אנשים שנולדו באזורים אלו וההפך. לפיכך, סביר להניח שישנו גם מרכיב סביבתי. אולם, נצפה שינוי במגמה זו עם העלייה בהיארעות של טרשת נפוצה במדינות חמות יותר סביב אגן הים התיכון, וטרם הובנה הסיבה לכך.

גורמים זיהומיים

הסיבה לשוני בשכיחות הטרשת הנפוצה באזורים שונים בעולם אינה מובנת, אך ישנן סברות כי המחלה פורצת כתגובה לחיידק או נגיף מסוים המשגשג באזורים קרים יותר. יש המאמינים כי מחלת ילדים נפוצה באזורים אלו מפריעה למערכת החיסונית או מעוררת תגובה אוטואימונית באנשים מסוימים, בהם מתפתחת טרשת נפוצה. בעבר נמצא קשר למזהם ויראלי בשם EBV‏ (Epstein Barr Virus), ובמחקר שפורסם נמצא כי ייתכן ומזהם זה מעלה באופן משמעותי את הסיכוי לחלות בטרשת נפוצה.

ויטמין D והיעדר חשיפה לשמש

אנשים החיים באזורים מרוחקים מקו המשווה נחשפים לכמות מועטה של אור שמש ועל כן הם בעלי רמות נמוכות יותר של ויטמין D בגופם. מחקרים מסוימים מצאו קשר בין רמות נמוכות של ויטמין D והיעדר חשיפה לשמש להיארעות טרשת נפוצה.

מסיבה זו הוצע הרעיון כי תוספים של ויטמין D עשויים להפחית את הסיכון לטרשת נפוצה, אך תאוריה זו טרם הוכחה.

עישון ופעילות גופנית

עישון נמצא כגורם סיכון למחלה, אך בעיקר להחמרתה ופחות להופעתה. ייתכן כי הסיבה לכך היא הצטברות רעלנים המחמירים את הנזק שנגרם לתאי העצב בעקבות המחלה, ותגובה חיסונית מוגברת המובילה להחמרה של פעילות המחלה. כמו כן, בעשור האחרון פורסמו מחקרים המראים שפעילות גופנית לא רק מטיבה עם סיבוכי המחלה כגון עייפות ושינויים רגשיים, אלא אף מעודדת התחדשות ובנייה מחדש של תאי העצב ומשפרת את הפעילות החשמלית שלהם.

אבחנה

טרשת נפוצה קשה לאבחון, משום שהתסמינים מגוונים ומופיעים לבד או בשילוב. לרוב התסמינים מתפתחים במשך מספר ימים, נשארים יציבים למשך מספר שבועות ולאחר מכן נעלמים. העיקרון המנחה הוא "פיזור במקום ופיזור בזמן", כלומר שני התקפים אופייניים למחלת טרשת נפוצה באזורים אופייניים במוח. האבחנה אינה מחייבת 2 התקפים וניתן לאבחן לאחר התקף בודד, תוך שימוש בכלי עזר אבחנתיים נוספים.

בשל המתואר, האבחנה מתבססת על מספר גורמים ביניהם: היסטוריה רפואית, תסמינים, בדיקה גופנית, הדמיה של מערכת העצבים המרכזית ולעיתים גם תוצאות של ניקור מותני (LP‏ - Lumbar Puncture) ובדיקות נוספות.

הבדיקה הגופנית יכולה לחשוף הפרעות בשדה הראייה, אובדן חדות ראייה, הפרעות בתפיסת צבעים, איטיות בהחזרי האישון (Pupillary light reflex), ירידה בתחושה, חולשה בפנים, דיסארטריה (Dysarthria), הפרעה בקואורדינציה, חולשה וספסטיות (Spasticity) בגפיים, פגיעה בהחזרים נוירולוגיים (Reflex) ועוד.

במקרים מורכבים יותר וקשים לאבחנה, ניתן להיעזר בבדיקת עיניים, כולל צילום הרשתית ובבדיקת פוטנציאלים מעוררים של עצבי הראיה והשמיעה ושל חוט השדרה.

האבחנה צריכה להתבצע על ידי נוירולוג מומחה מכיוון שטרשת נפוצה עשויה לחקות מצבים נוירולוגים אחרים והאבחון לעיתים מורכב.

בדיקות עזר

סריקת MRI היא הבדיקה הרגישה ביותר להדגמת נגעים טרשתיים בחולים. הנגעים האופייניים נראים כנקודות בוהקות בהירות, המודגמות בסריקת MRI ומעידות על פגיעה בחומר הלבן. בנוסף, הבדיקה יכולה להראות נגעים "פעילים" הקולטים חומר האדרה הנקרא Gadolinium לעומת נגעים לא "פעילים", כלומר נגעים ישנים, ובכך להעניק לנו "פיזור בזמן ובמקום" שכפי שהוסבר לעיל, הוא חלק מרכזי באבחנת טרשת נפוצה. עיקרון מנחה זה מאפשר אבחון מהיר ולכן ניתן להתחיל טיפול מוקדם ואין צורך להמתין ל"התקף" קליני נוסף.

בדיקת ניקור מותני – בדיקה אשר בה שואבים כמות קטנה של הנוזל העוטף את חוט השדרה והמוח. הבדיקה נעשית על ידי שאיבת נוזל מעמוד השדרה המותני (Cerebro-Spinal Fluid - CSF). בנוזל השדרה ניתן להעריך את קיומה של תגובה דלקתית שתתבטא בעלייה בכמות התאים הלבנים (Leukocytes) ו/או יצירה מוגברת של נוגדנים במערכת העצבים המרכזית העשויים לרמז על דלקת. בדיקה זו לרוב תבוצע כבירור תומך לסריקת ה-MRI.

בדיקת פוטנציאלים מעוררים - בדיקות אשר מטרתן לבדוק את ההולכה העצבית של מערכות שונות (מערכת הראיה, השמיעה והתחושה) ולאתר פגמים במסלולים אלה. בדיקות אלו הן בעלות ערך בזיהוי נגעים שקטים, קטנים, שקשה לראותם בעזרת MRI מוח או חוט השדרה. לרוב בדיקות אלו יבוצעו כאשר MRI וניקור מותני אינם מספיקים לשם אבחנה.

בדיקת עיניים כולל OCT (Optical Coherence Tomography‏)‏ – לעצבי הראיה יש נטייה להיות מעורבים במחלת טרשת נפוצה. בדיקת עיניים עוזרת לנו לאבחן זאת על ידי בדיקת אישונים, קרקעית העין (Fundus) וראיה לצבע אדום היכולה להדגים נזק פעיל או ישן לעצב הראיה. OCT היא בדיקה משלימה היכולה להצביע על נזק עדין לקצות עצבי הראיה המרכיבים את הרשתית. נזק זה יכול לתמוך ולכוון לאבחנת טרשת נפוצה. כמו בדיקת פוטנציאלים מעוררים, בדיקת ה-OCT לרוב מבוצעת כבירור משלים לסריקת MRI וניקור מותני.

טיפול

טרשת נפוצה איננה ניתנת לריפוי. עם זאת, טיפולים רבים יכולים להקל על התסמינים ועל ההתקפים ולהאט את התקדמות המחלה. במחקרים אחרונים נראה כי טיפול מוקדם מונע נכות מצטברת ודוחה את תחילת השלב הפרוגרסיבי. לעיתים מטופל יכול להימנע מטיפול ולהיות במעקב בלבד באם מדובר במחלה קלה, ללא התקדמות קלינית, ללא התקפים אופייניים וללא החמרה בהדמיה למשך שנתיים - מצב המוגדר כ-NEDA3‏ (No Evidence of Disease Activity).

עולות עדויות שגם הגדרה זו אינה מספקת ולעיתים ניתן לראות הידרדרות קוגניטיבית וניוון (Atrophy) ברקמת המוח על אף NEDA3 ומחקרים רבים עוסקים כעת בשאלת טיפול גם במצב זה.

את הטיפול בטרשת נפוצה ניתן לחלק ל-3 קטגוריות עיקריות:

  • טיפול בהתקפים ובתסמינים
  • טיפול עבור תסמינים ספציפיים
  • טיפול לצורך האטת התקדמות המחלה (תרופות משנות מהלך)

טיפול בהתקפים

חולה החווה התקף של טרשת נפוצה צריך לפנות מיד לרופא המטפל. הופעת התסמינים יכולה להיות גם תוצאה של סיבה שניונית דוגמת זיהום, ועל הרופא המטפל לזהות גורם זה לפני מתן טיפול.

אם התסמינים הם תוצאה של התקף, נהוג לטפל בסדרה של 3 עד 5 ימים באמצעות סטרואידים במינון גבוה - מטפלים באמצעות תכשיר הנקרא Methylprednisolone שמטרתו להאיץ את ההחלמה מההתקף. הטיפול ניתן דרך הווריד ויכול להיעשות בבית או בבית החולים. הסברה המקובלת היא כי הסטרואידים מדכאים את המערכת החיסונית, כך שהיא מחלישה את הדלקת סביב ה-Myelin. מאחר שלסטרואידים ישנן תופעות לוואי לטווח הארוך, כמו אוסטאופורוזיס (Osteoporosis), יתר לחץ דם, עלייה במשקל וסוכרת, לא מומלצת נטילת סטרואידים לזמן ממושך או באופן קבוע.

הוכח שטיפול בסטרואידים מקצר את משך ההחלמה, אך אינו משפיע על הפרוגנוזה מבחינת נכות מצטברת ועל החלמה מלאה מההתקף הנוכחי.

אם אין שיפור תחת טיפול בסטרואידים, ניתן להתקדם להחלפת פלזמה (Plasma Exchange), בה מורחקים באופן אקטיבי הנוגדנים שנמצאים כעת בזרם הדם. טיפול זה מבוצע אחת ליומיים למשך 10 ימים ויבוצע בחולים עם התקף קשה הזקוקים להטבה מיידית בתסמינים.

טיפול עבור תסמינים ספציפיים

חולי טרשת נפוצה עלולים לסבול ממגוון רחב של תסמינים שונים, בעלי רמות חומרה שונות. קיימים טיפולים שונים שיכולים להקל על תסמינים אלו.

הפרעות ראייה

משנית לפגיעה בעצב הראיה, תבוא לידי ביטוי לרוב ירידה בחדות הראיה בעין אחת והפרעות קלות דוגמת קושי בקריאה. באם הופיעו הפרעות בראייה מומלץ לפנות לאופטומטריסט לבדיקת עיניים. לעיתים הפרעות אלה אינן תוצאה של הטרשת כלל.

עווית שרירים וספסטיות

עווית שרירים וספסטיות יכולות להיות מטופלות באמצעות פיזיותרפיה. תנועות מתיחה יכולות לעזור למנוע נוקשות שרירים. אם נוקשות השרירים חמורה יותר, ניתן לטפל באמצעות תרופות להרפיית שרירים והפחתת העווית. תכשיר נפוץ הנמצא בשימוש הוא Baclofen. תרופות אחרות הכוללות: Tizanidine, Diazepam, Clonazepam ו-Dantrolene . אושר גם שימוש בקנאביס רפואי לאחר כישלון של טיפולים אחרים, בין אם בשל תופעות לוואי או בשל היעדר תגובה.

מרבית תופעות הלוואי שהוזכרו בטיפול כאן כוללות: סחרחורת, חולשה, בלבול, בחילה ושלשול.

במקרים של ספאזם כואב (עווית כואבת הנמשכת מספר שניות עד דקות) ניתן לטפל בעזרת נוגדי כיפיון כגון Carbamazepine ו-Gabapentin, להן מתקבלת לרוב תגובה טובה.

לעיתים מתרחשת תופעה המכונה 'קונטרקטורה' (Contracture) – הגבלה משמעותית בתנועה הנובעת מכיווץ משמעותי בשל נוקשות השריר עד לנקודה בה הנעה שלו מלווה בכאב, ולבסוף בשל היעדר תנועה הגיד מתקצר. במקרים אלו ניתן לטפל באמצעות תרגילי מתיחה עם גיבוס מיוחד וסדים זמניים. לעיתים ניתנות זריקות של Botulinum toxin הגורם להרפייה של השריר.

כאב נוירופתי

כאב נוירופתי נגרם עקב נזק לעצבים ולרוב הוא כאב חד ודוקר. הכאב יכול להתבטא גם ברגישות מרובה בעור או בתחושת שריפה. כאב מסוג זה יכול להיות מטופל באמצעות Pregabalin ,Gabapentin או Carbamazepine, או תכשירים נוגדי דיכאון כגון Amitriptyline או Duloxetine.

כאב מוסקולוסקלטלי

כאב זה מופיע לרוב בחולים הסובלים מעוויתות שרירים וספסטיות, מאחר שהוא נגרם על ידי הלחץ המופרז ונוקשות המפרקים. לעיתים ניתן לטפל בכאב זה באמצעות פיזיותרפיה. במקרים חמורים יותר ניתן לטפל במשככי כאבים או בנוגדי דיכאון (חלק מהתרופות נוגדות הדיכאון הן בעלות השפעה נוגדת כאב ממקור נוירולוגי).

טיפול בהפרעות תנועה

הפרעות תנועה יכולות גם הן להיות תוצאה של עווית השרירים והספסטיות, או לחלופין, עקב חולשת שרירים. נוקשות במפרקים יכולה גם היא להגביל את התנועה בחולי טרשת נפוצה. הפרעות תנועה מטופלות ראשית על ידי מניעת העווית והספסטיות בשרירים באמצעות פיזיותרפיה או תרופות.

חולשת שרירים יכולה להיות מטופלת באמצעות תרגילים לחיזוק השרירים או באמצעות למידת דרכים לפיצוי על החולשה בעזרת שימוש בשרירים אחרים.

קיימות תרופות וכן תרגילים וציוד להקלה על Ataxia או סחרחורת הנגרמים על ידי טרשת נפוצה.

טיפול בהפרעות קוגניטיביות

חולה החווה הפרעות קוגניטיביות מופנה לפסיכולוג קליני לצורך הערכה ולקבלת ייעוץ לגבי דרכי ההתמודדות עימם. לעיתים חלק מההפרעות הקוגניטיביות קשורות להפרעות נפשיות ולעייפות כללית (ראו בהמשך) וטיפול בהן יעזרו גם לפן הקוגניטיבי.

הפרעות נפשיות

חולה החווה התפרצויות רגשיות, דוגמת צחוק או בכי ללא כל סיבה ממשית, מומלץ שיעבור הערכה על ידי בעל מקצוע המומחה בתסמינים של טרשת נפוצה. הטיפול יכול לכלול טכניקות לשליטה ברגשות ותרופות נוגדות דיכאון.

חולי טרשת נפוצה הסובלים מדיכאון יכולים לקבל טיפול בנוגדי דיכאון, בעיקר ממשפחת ה-SSRIs‏ (Serotonin Selective Reuptake Inhibitor). חולים החווים חרדה או דאגה יכולים גם הם לקבל טיפול בנוגדי דיכאון או בנוגדי חרדה – קבוצת תרופות בעלת השפעה מרגיעה. אשפרות טיפולית נוספת תתבצע אצל פסיכולוג קליני שיכול גם הוא לטפל בחולים הסובלים מדיכאון, באמצעות פסיכותרפיה דוגמת תרפיה קוגניטיבית התנהגותית (CBT ‏- Cognitive Behavioral Treatment).

חולים הסובלים מדיכאון קשה ומתמשך מופנים לפסיכיאטר.

טיפול בעייפות וחולשה

חולי טרשת נפוצה רבים סובלים מעייפות. חולים בעלי תסמינים אלו צריכים לעבור הערכה לגבי התרופות אותן הם נוטלים, וכמו כן לשמור על תזונה נאותה. אם העייפות היא תוצאה ישירה של הטרשת, ניתן להעריך אותה על ידי שאלון בשם FIS‏ (Fatigue Impact Scale), או על ידי שאלונים אחרים המודדים את רמת איכות החיים של המטופל.

ניתן לטפל במגוון תרופות כגון Nuvigil ,Provigil ובמקרים מסוימים Amantadine. בנוסף מומלץ על פעילות גופנית ושימוש בטכניקות לשמירת אנרגיה.

כמו כן נמצא שמתן Ubiquinone‏ (Coenzyme Q10), המשפר את הנשימה התאית, משפר גם עייפות.

טיפול בהפרעות בשלפוחית השתן

חולים הסובלים מיתר פעילות של שלפוחית השתן יכולים להיות מטופלים בתרופה אנטי-כולינרגית דוגמת Oxybutynin או Tolterodine, או בתרופה בשם Mirabegron העובדת במנגנון אחר. כל אלו מונעות את התכווצות שלפוחית השתן. הצורך למתן שתן תכוף בלילה יכול להיות מטופל באמצעות התרופה Desmopressin.

תת פעילות של שלפוחית השתן יכולה להיות מטופלת באמצעות הכנסה עצמאית של קטטר כל פרק זמן קבוע או באמצעות הכנסת קטטר קבוע. קטטר הוא צינור קטן המוכנס לפתח השופכה על מנת לנקז שתן עודף.

לעיתים מומלץ לפנות לאורולוג לצורך הערכת סוג ההפרעה במתן שתן על ידי בדיקה בשם אורודינמיקה (Urodynamics) ולצורך המלצה על טיפולים נוספים, דוגמת הזרקת Botox ישירות לשריר השלפוחית, תרגילים לשלפוחית השתן, פיזיותרפיה של רצפת האגן או טיפול חשמלי לשרירי השלפוחית.

טיפול בהפרעות במערכת העיכול

עצירות קלה עד בינונית יכולה להיות מטופלת באמצעות שינוי תזונתי או באמצעות משלשלים (Laxatives). מקרים קשים יותר מטופלים באמצעות פתיליות המוכנסות ל-Rectum או חוקנים. חוקן משמעותו הכנסת תרופה נוזלית דרך הרקטום למעי, וכך מתאפשר ריכוך הצואה והוצאתה.

אובדן שליטה על מתן צואה יכול להיות מטופל בנוגדי שלשול, ובאמצעות תרגילים לחיזוק רצפת האגן על מנת לחזק את השרירים הרקטליים.

טיפול להאטת התקדמות הטרשת

בתחום הטרשת הנפוצה התרחשה התפתחות משמעותית. בעוד שבשנת 1990 לא היה קיים טיפול למחלה, נכון ל-2022 מאושרים בישראל כ-15 טיפולים משני מהלך מחלה שנועדו להקל על חומרת ההתקפים ולהפחית את מספרם.

פורסמו מחקרים שהראו שטיפול מוקדם ויעיל יותר דוחה זמן מעבר מהתקף קליני בודד לאבחנת טרשת נפוצה התקפית, דוחה מעבר מהשלב ההתקפי לפרוגרסיבי ומוריד סיכוי לנכות מצטברת עתידית.

תרופות משנות מהלך מחלה

טיפולים אלו ניתנים בזריקה תת-עורית, במתן פומי, או דרך הוריד. התרופות אמורות להפחית את הנזק וההצטלקות ב-Myelin, הנגרמים על ידי הדלקת. הבחירה בין התרופות השונות מבוצעת על-פי אופי המחלה (התקפית, מתקדמת ראשונית או שניונית), קצב התקדמות המחלה, חומרת המחלה, התאמת הטיפול למטופל (למשל אי ספיקה כבדית ששוללת מספר תרופות) והעדפת המטופל לאופי הטיפול ולפרופיל תופעות הלוואי האפשריות.

שיטות טיפול עיקריות:

  • שדרוג (Escalation) – שיטה בה מתחילים טיפול הנחשב ל"חלש" יותר ואם יש החמרה תחת טיפול זה, עוברים לטיפול "חזק" יותר. לדוגמה מעבר מ-Interferon לנוגדי CD20‏ (Cluster of differentiation) כגון Ocrevus או Ofatumumab
  • השראה (Induction) – שיטה בה מתחילים ישירות מטיפול "חזק" וזאת בשל מחלה "פעילה מאוד" המוגדרת כ:
    • לפחות 2 התקפים חמורים בשנה
    • 2 נגעים ומעלה, העוברים האדרה בעת ביצוע MRI
    • 9 נגעים ומעלה בחומר הלבן בעת האבחנה

אינטרפרון בטא

קיימים מספר סוגים בשימוש בארץ:

  • Interferon 1-A‏ - Avonex, מוזרק אחת לשבוע לשריר
  • Interferon 1-A‏ - Rebif, מוזרק תת-עורית, 3 פעמים בשבוע
  • Interferon 1-B‏ - Betaferon, מוזרק תת-עורית פעמיים ביום
  • תרופה חדשה יותר Interferon A-1‏ - בשם Plegridy, מוזרק תת-עורית פעם בשבועיים

תופעות לוואי: תופעות דמויות שפעת (כאבי ראש, צמרמורת, חום נמוך) במשך 48 שעות לאחר הזריקה. אין צורך בבירור מוקדם טרם התחלת הטיפול.

ההתוויה לשימוש בתרופה מסוג Interferon beta היא בחולים עם טרשת מסוג התקפית-הפוגתית בלבד.

Glatiramer acetate

הסוג הידוע ביותר מקבוצת Glatiramer acetate הוא הCopaxone. תרופות מקבוצה זו ניתנות בהזרקה תת-עורית פעם ביומיים.

תופעות הלוואי הן נדירות וכוללות לחץ בחזה, הסמקה וקוצר נשימה. אין צורך בבירור נוסף טרם התחלת הטיפול.

ההתוויה לשימוש בתרופות מקבוצת Glatiramer acetate היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.

Natalizumab

Natalizumab היא התרופה הראשונה המבוססת על נוגדן חד שבטי (Monoclonal antibody) ושמה המסחרי הוא Tysabri. היא ניתנת בהזרקה תוך וורידית כל 28 ימים. תרופה זו מונעת את יציאת תאי הדם הלבנים מכלי הדם לעבר רקמת המוח וחוט השדרה ובכך מונעת את תקיפת מערכת החיסון וה-Myelin.

תופעות הלוואי האפשריות הן קלות וכוללות כאבי ראש, בחילות והקאות, פריחה מגרדת.

בשל החלשת מערכת החיסון נמצא שתרופה זו מעלה סיכון למחלה הנקראת לויקואנצפלופתיה רב מוקדית פרוגרסיבית (PML‏ - Progressive Multifocal Leukoencephalopathy). מדובר בזיהום ויראלי בשם John-Cunningham Virus) JCV) בו יש פגיעה בחומר הלבן, המדמה את התקדמות המחלה.

גורמים המעלים סיכון לזיהום זה:

  • טיפול מדכא חיסון ומשכו טרם התחלת טיפול ב-Natalizumab
  • משך הטיפול ב-Natalizumab
  • סרולוגיה חיובית ל-JCV בדם ורמת הנוגדנים

טרם הומלץ באופן גורף על נטילת הטיפול בזמן היריון או בעת הנקה, אולם במספר מקרים של מחלה קשה בהם כן המשיכו טיפול בזמן ההיריון, לא נצפתה השפעה טרטוגנית (Teratogenic) על העובר. עם זאת יש צורך במחקרים מקיפים יותר על מנת להוכיח טענה זו.

ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.

Teriflunomide

התרופה Teriflunomide מונעת את יצירתו של ה-Pyrimidine, החיוני לבניית DNA‏ (Deoxyribonucleic acid), כך שקטנה יכולת התאים להשתכפל ולהתחלק, וביניהם תאי ה-T, החשודים כחלק עיקרי מתאי מערכת החיסון התוקפים את ה-Myelin. העיכוב בשיכפול תאי ה-T מעכב את התקדמות המחלה. התרופה ניטלת פומית (דרך הפה) פעם ביום ומשמשת לטיפול במחלה שאינה נחשבת כ"פעילה מאוד". אין צורך בבירור מוקדם טרם התחלת טיפול.

תופעות הלוואי האפשריות כוללות בחילות, שלשולים, הקאות, נשירת שיער, תסמיני שפעת, פגיעה בתפקודי כבד ונוירופתיה.

בשל מנגנון התרופה ובשל הפגיעה בחלוקת תאים, היא אסורה לשימוש בזמן היריון ויש להפסיקה זמן ממושך טרם הניסיון לכניסה להיריון (בגברים ובנשים).

ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.

Dimethyl fumarate

בקבוצת Dimethyl fumarate נמצאים מספר טיפולים תחת השמות – Tecfidera ,Vumerity. תרופה ראשונה בקבוצת תרופות אלו אושרה לשימוש ב-2013. מנגנון הפעולה טרם הובן עד סופו, אך הרושם שהמטבוליט (Metabolite) של התרופה שנקרא מונו-מתיל פומראט משנה את שיווי המשקל הקיים במערכת החיסון מ"התקפית" ל"סובלנית". זהו טיפול שנוטלים פומית פעמיים ביום למחלה שאינה נחשבת כ"פעילה מאוד". אין צורך בבירור נוסף טרם התחלת טיפול.

תופעות הלוואי הנפוצות הן תגובה אלרגית, התקפי הסמקה בפנים ובצוואר מלווים בגרד ונמשכים כעשרות דקות, אי נוחות בטנית הכוללת בחילות ושלשולים, הפרעה בתפקודי כבד ו-Lymphopenia. במקרים בודדים נצפתה הופעה של PML.

טרם בוצעו מחקרים נרחבים בנושא ולכן תרופות אלו אינן מומלצות לשימוש בעת היריון או הנקה ומומלץ על הפסקת טיפול בעת חזרת בדיקת β-HCG חיובית בשתן או בדם (בדיקת היריון חיובית).

ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.

Cladribine

Cladribine משווק תחת השם Mavenclad. מדובר במולקולה הדומה לחומר בסיסי החשוב לבניית ה-DNA בשם אדנוזין (Adenosine), אולם בניגוד ל-Adenosine, מולקולה זו עמידה לפירוק ובכך מונעת מהתא להשתכפל. ההשפעה היא בעיקר על תאי לימפוציטים (T ו-B), החשודים כגורמי הנגעים הטרשתיים במחלת הטרשת הנפוצה. התרופה ניתנת פומית בשני מחזורי טיפול, כאשר כל מחזור כולל 5 ימי טיפול וביניהם הפסקה של חודש. המחזור הראשון של הטיפול ניתן בשנה הראשונה, והמחזור השני בשנה שלאחר מכן. את המינון קובע הרופא המטפל בהתאם למשקלו של המטופל.

טרם התחלת טיפול חשוב לבצע בדיקות נשאות לשחפת, שלבקת חוגרת (VZV‏ (Varicella Zoster Virus)), דלקת כבד נגיפית מסוג B ו-דלקת כבד נגיפית מסוג C וכן HIV‏ (Human Immunodeficiency Virus). זאת בשל חשש להתפרצות של זיהומים רדומים (זיהומים שהמטופל נשא שלהם, אך אינם פעילים).

תופעות הלוואי האפשריות הן פריחה, כאבי בטן, נשירת שיער, לימפופניה (Lymphopenia), שלבקת חוגרת (נדיר), שחפת (נדיר ביותר).

קיימת התווית נגד לטיפול בהיריון או בהנקה, ואם כבר נמצאים תחת טיפול חשוב להיוועץ עם הנוירולוג המטפל לגבי לוחות זמנים ותכנון היריון תקין.

ההתוויה לשימוש בתרופה היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד.

S1P Receptor modulators

קבוצת תרופות שפועלות על רצפטור בשם Sphingosine-1-phosphate) S1P) המצוי ברקמות רבות בגוף, בהן לב, כלי דם ותאי מערכת החיסון. תרופות אלו מונעות מלימפוציטים מסוג T ו-B לעזוב את בלוטות הלימפה, לנדוד למערכת העצבים המרכזית ולגרום לדלקת. הראשונה מקבוצת תרופות זו נקראת Fingolimod (שם מסחרי Gilenya) ומספר שנים לאחריה יצאו לשוק תרופות נוספות בשם Siponimod‏ (Mayzent) ו-Ozanimod‏ (Zeposia). אלו תרופות שנלקחות פומית פעם ביום. חלק מתרופות אלו אף הראו יעילות מתונה בשלב הפרוגריסיבי (SPMS).

תופעות הלוואי האפשריות כוללות הפרעות קצב לבביות, יתר לחץ דם, בחילות, כאבי בטן, זיהומים חבויים (בעיקר שלבקת חוגרת) ובצקת מקולרית (Macular edema).

בשל כך, עולה צורך בבירור מוקדם טרם התחלת טיפול. הבירור כולל אק"ג (Electrocardiography), בדיקת עיניים, סרולוגיה ל- VZV. עבור Siponimod נדרש גם בירור גנטי של אנזימי הכבד האחראים לפירוק התרופה לקביעת מינון. בשל נטייה להפרעת קצב לבבית, התחלת טיפול ב-Gilenya נעשית תחת ניטור לבבי למספר שעות.

ההתוויה לשימוש בתרופות מקבוצה זו היא בחולים עם טרשת התקפית-הפוגתית בלבד. Siponimod מאושרת גם כטיפול ל-SPMS.

נוגדי CD 20

בקבוצה זו קיימות מספר תרופות בשם Ocrelizumab ‏(Ocrevus), Ofatumumab ‏(Kesimpta) ובמקרים מיוחדים (ובעיקר טרם תרופות אלו) השתמשו גם ב-Rituximab ‏(Mabthera).

מדובר בקבוצת תרופות בהן החומר הפעיל הוא נוגדן חד שבטי הנקשר למולקולה בשם CD20‏ (Cluster of Differentiation 20) הנמצאת על לימפוציטים מסוג B ובכך גורמת להרס התאים ולירידה בפעילות החיסונית של הגוף. כל שלוש התרופות הראו יעילות בהורדת כמות ההתקפים. Ocrevus הראתה יעילות גם במחלה פרוגרסיבית ראשונית PPMS. תרופות אלו ניתנות במתן תוך ורידי (Mabthera ו-Ocrevus) במסגרת אשפוז יום, או במתן תת-עורי בבית (Kesimpta) פעם בחודש.

תופעות הלוואי האפשריות הן פריחה, תגובה אלרגית בעת מתן טיפול ותופעות לוואי נדירות יותר הכוללות בעיקר זיהומים, וכמו כן קיים חשד להגברת סיכוי לממאירויות בעתיד. מדובר בטיפולים חדשים וטרם ידועות ההשלכות ארוכות הטווח (הערה זו תקפה לגבי מרבית תרופות הטרשת המצוינות בגוף הטקסט).

טרם התחלת טיפול חשוב להשלים בדיקת נשאות לשחפת, שלבקת חוגרת, דלקת כבד נגיפית מסוג B ו-דלקת כבד נגיפית מסוג C, ‏HIV.

הכנה בעת טיפול ב-Ocrelizumab ו-Retuximab – סטרואידים, Paracetamol ואנטי היסטמינים למניעת תגובה אלרגית. עבור Ofatumumab אין צורך בהכנה זאת.

נוגדי CD 52

תרופה בשם Alemtuzumab, או בשמה המסחרי "Lemtrada", היא תרופה המבוססת על נוגדן חד שבטי המכוון למולקולה בשם CD 52, הנמצאת על פני לימפוציטים בוגרים (T ו-B).

תופעות הלוואי האפשריות הן תגובה אלרגית, פריחה, הפרעות בבלוטת התריס, סיכוי מוגבר לממאירות (בעיקר של בלוטת התריס) וזיהומים.

טרם התחלת טיפול חשוב להשלים בדיקת נשאות לשחפת, שלבקת חוגרת, דלקת כבד נגיפית מסוג B ו-דלקת כבד נגיפית מסוג C, ‏HIV.

הכנה בעת טיפול – סטרואידים, Paracetamol ואנטי היסטמינים למניעת תגובה אלרגית.

ניסויים קליניים

קיימת התקדמות משמעותית בטיפול בטרשת נפוצה הן מבחינת אבחנה והן מבחינת טיפול ומעקב אחר תגובה לטיפול. התקדמות זו הושגה באמצעות ניסויים קליניים, שבחנו טיפולים חדשים, וכן שילוב של טיפולים המאושרים למחלות אחרות שנוסו בהשוואה לטיפולים המקובלים (לרוב אינטרפרון). כעת מנסים להתמקד בעיקר בטיפולים יעילים כנגד השלב הפרוגריסיבי של המחלה העמיד יותר לטיפול ובשמירה על היכולות הקוגניטיביות, מניעת הידללות רקמת המוח ושמירה על התפקוד המוטורי. הניסויים נערכים תחת ביקורת קפדנית, תוך שמירה מרבית על זכויות החולים ובטיחותם. כניסה של חולה לניסוי נעשית בהסכמה מודעת בלבד.

טיפולים משלימים ואלטרנטיביים

חולים מסוימים מעידים כי טיפולים משלימים מסייעים לשפר את הרגשתם ומקלים על תסמיני המחלה. עם זאת אין בנמצא עדות קלינית כי הם יעילים בשליטה בתסמינים. רבים סוברים כי לטיפולים המשלימים אין השפעות מרעות. טיפולים מסוימים כן עלולים להרע את מצב החולה, בייחוד כאשר הם ניטלים במקום הטיפול הקונבנציונלי שניתן על ידי הרופא. מסיבה זו מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי טיפולים אלו.

דיאטה לשינוי מהלך המחלה

דיאטה עתירה בחומצה לינולאית הוצעה כמפחיתה אורך וחומרה של התקפים ומאטה התקדמות של המחלה. עם זאת, אין כרגע די עדויות רפואיות על מנת להמליץ על טיפול זה. נבדקת ההשפעה של דיאטה קטוגנית (Ketogenic) על צפי המחלה וההשפעה על כמות ההתקפים. השמנת יתר נמצאה כגורם סיכון המשפיע לרעה, ולכן מומלץ לחולים לרדת במשקל בייעוץ דיאטנית.

פוריות

אבחנה של טרשת נפוצה לא אמורה להשפיע על הפוריות. עם זאת, תרופות מסוימות הניתנות לחולי טרשת נפוצה עלולות להשפיע על התפתחות העובר וייתכן שקיימת השפעה גם על הפוריות. מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל כאשר עולה שאלה של היריון על מנת לבחון את הטיפול התרופתי.

היריון

נשים חולות טרשת נפוצה יכולות לעבור היריון ולידה רגילים וללדת תינוק בריא. ברוב המקרים דווקא קיימת ירידה בהתקפים ובתסמינים במהלך ההיריון ואף בזמן ההנקה (כפי שקורה במספר מחלות אוטואימוניות שונות). ברוב המקרים אין צורך בהמשך טיפול משנה מהלך בזמן ההיריון. מאידך, במיעוט מהחולות במחלה "פעילה מאוד" מומלץ על המשך טיפול בתרופות שהוכחו כבטוחות בזמן היריון – Copaxone ו-Interferon. טרם כניסה להיריון חשוב מאוד להיוועץ עם הנוירולוג המטפל בשאלה של שינוי, הפסקה או המשך טיפול תרופתי קבוע והמועד לעשות כך.

הנקה

הנקה בלעדית יכולה גם להגן מפני התקפים ונמצא שהיא מורידה את פעילות המחלה, אולם כמו בהיריון, גם בהנקה ייתכנו התקפים בעת מחלה פעילה וחשוב להישמר בעת הפסקת ההנקה מאפקט "Rebound" בו המחלה חוזרת להיות פעילה מאוד בתום ההיריון וההנקה. ההנחיות לטיפול תרופתי בזמן הנקה זהות להנחיות בזמן היריון, על כן ניתן להניק תחת טיפול ב-Copaxone ו-Interferon.

המידע שבדף זה נכתב על ידי :

  • ד"ר לאור גל
  • ד"ר יואב פיורה - היחידה הנוירואימונולוגית, המערך הנוירולוגי, איכילוב