האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "מחלת פרקינסון - Parkinson's disease"

מתוך ויקירפואה

שורה 9: שורה 9:
 
|ICD-9={{ICD9|332}}
 
|ICD-9={{ICD9|332}}
 
|MeSH=D010300
 
|MeSH=D010300
|יוצר הערך=ד"ר ליאור גל
+
|יוצר הערך=ד"ר מאיר קסטנבאום
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|מחלת פרקינסון}}
 
{{הרחבה|מחלת פרקינסון}}
'''מחלת פרקינסון (Parkinson's Disease)''' היא מצב נוירולוגי כרוני פרוגרסיבי (Progressive chronic neurological condition), כלומר מחלה קבועה המחמירה עם הזמן, הפוגעת בכאחוז מהאוכלוסייה מעל גיל 65 שנים. המחלה נגרמת כתוצאה ממחסור ב-[[Dopamine]], ומשפיעה על האופן בו המוח מתאם את תנועות הגוף, ובכללן הליכה, דיבור וכתיבה. התסמינים העיקריים של המחלה הם Bradykinesia (תנועה איטית), רעד ונוקשות שרירים (ריגידיות, Rigidity). האבחנה של המחלה היא קלינית, לפי התסמינים האופיינים והבדיקה הגופנית, ולפי התגובה לטיפול. 
 
  
קיימות אפשרויות טיפוליות רבות במחלה זו, כולל טיפול תומך, טיפול תרופתי במגוון תרופות ובעיקר תרופות ממשפחת ה-[[Levodopa]], וכן טיפול ניתוחי במצבים מסוימים. אמנם טיפולים אלו אינם מביאים לריפוי, אך הם יכולים להביא לשיפור בתסמינים ובאיכות החיים.  
+
==רקע==
 +
'''מחלת פרקינסון (Parkinson's Disease)''' היא מחלה ניוונית נוירולוגית נפוצה עם ביטויים מוטורים ולא מוטורים. מהלך המחלה הוא פרוגרסיבי אך קצב התקדמות המחלה שונה בין החולים. המחלה נוטה להיות אסימטרית אך עם השנים מערבת את שני צדי הגוף. נכון להיום אף טיפול לא הוכח כמרפא או מאט את קצב התקדמות המחלה, אולם קיימים טיפולים תרופתיים ולא תרופתיים יעילים לטיפול בסימפטומים של המחלה.
  
==אפידמיולוגיה==
+
מחלת פרקינסון תוארה לראשונה בשנת 1817 ע”י ג’יימס פרקינסון. בעבר נטו ליחס למחלת פרקינסון סימפטומים מוטורים בלבד, אולם בשנים האחרונות מצטברות עדויות לגבי מעורבות של מגוון גדול של סימפטומים לא מוטורים אשר פעמים רבות גורמים להפרעה תפקודית ניכרת יותר מאשר הסימפטומים המוטורים.
המחלה משפיעה על כאחוז מהאוכלוסייה מעל גיל 65 שנים. בישראל מאובחנים כ-1,200 מקרים חדשים מדי שנה, ומספר החולים הנוכחי מוערך בכ-20,000. מחלת הפרקינסון מופיעה הן בגברים והן בנשים, אף כי ישנה שכיחות מוגברת מעט בגברים. הסיכון לפתח את המחלה עולה עם הגיל, והתסמינים לרוב מופיעים באנשים מעל גיל 50. עם זאת, אנשים צעירים יכולים גם הם ללקות במחלה.
 
  
;מחלת פרקינסון בצעירים
+
==סימפטומים של מחלת פרקינסון==
כאשר אדם מאובחן עם מחלת פרקינסון בין גיל 21 ו-40, המצב מכונה מחלת פרקינסון של צעירים. מחלת פרקינסון המאובחנת באנשים מתחת לגיל 18, מכונה מחלת פרקינסון של גיל הילדות. זהו מצב נדיר במיוחד.
+
מחלת פרקינסון יכולה להתבטא במגוון רחב של סימפטומים. לא בהכרח כל חולה יפתח את כלל הסימפטומים וסדר הופעת הסימפטומים שונה בין חולים שונים.
 +
ניתן לחלק את הסימפטומים ל-2 קבוצות- סימפטומים מוטורים ולא מוטורים.
  
== אטיולוגיה ==
+
===הסימפטומים המוטורים השכיחים במחלת פרקינסון כוללים ===
מחלת פרקינסון נגרמת עקב אובדן תאי עצב באזור במוח המכונה Substantia nigra. תאי העצב באזור זה של המוח אחראים על יצור כימיקל המכונה Dopamine. חומר זה פועל כשליח בין המוח ומערכת העצבים ועוזר לשלוט ולתאם את תנועות הגוף. כאשר תאים אלו נפגעים או מתים, כמות ה-Dopamine במוח מופחתת. תסמיני המחלה מתחילים רק לאחר אובדן של 80 אחוזים מהתאים ב-Substansia nigra, והם הולכים ומחמירים עם הזמן.
+
רעד– רעד הוא תסמין שכיח במחלת פרקינסון, ונוטה להשתנות בעוצמתו ובפיזור בגוף לאורך שנות המחלה. יש חולי פרקינסון שלא יפתחו רעד לכל אורך שנות המחלה. הרעד האופייני בחולה פרקינסון הוא במנוחה (רעד ביד בעת ישיבה ללא פעילות של היד), אולם יכול להופיע גם רעד תנוחתי (בעת שהיד מושטת לפנים) וגם רעד בפעולה (בזמן אכילה, שתיה וכתיבה). הפיזור האנטומי של הרעד כולל ידיים (השכיח ביותר) אך יכול לכלול גם רגליים, לשון ולסת.
  
הגורם לאובדן תאי העצב המתרחש במחלת פרקינסון אינו ברור, אך קיימות סברות שונות:
+
פעמים רבות הרעד מופיע רק בצד אחד של הגוף. הרעד במחלת פרקינסון איננו קבוע ולסירוגין יכול להופיע ולהיעלם. עוצמת הרעד איננה קבועה, ופעמים רבות עשויה להחמיר בעוצמתה בעת מצבי סטרס. הרעד במחלת פרקינסון נעלם בעת שינה.
  
===גנטיקה===
+
איטיות – איטיות היא המאפיין הבולט של מחלת פרקינסון וכוללת איטיות בהליכה, איטיות בביצוע פעולות יומיות כגון הלבשה, רחצה ואכילה. חומרת האיטיות משתנה בין החולים אולם בהיעדר טיפול האיטיות מחמירה עם הזמן, ועשויה לגרום להפרעה תפקודית משמעותית. פרט לאיטיות בתנועה קיים מרכיב של מיעוט תנועתי שעשוי להתבטא בהיעדר מימיקה בפנים (“פני מסכה”), מיעוט מצמוץ, הפחתה בתנועות הספונטניות של החולה. לעיתים קרובות החולה אינו מבחין בכך שהוא נעשה איטי יותר בהליכה ובפעולות היומיות, והדבר מורגש לראשונה ע”י בני משפחתו של החולה.
מחקרים מסוימים הראו כי מחלת פרקינסון נוטה לעבור במשפחות. התפקיד המדויק של הגנטיקה במחלה אינו ברור. מחקרים הראו קשר בין מספר גנים (Genes) שונים והתפתחות של מחלת הפרקינסון. סביר להניח כי אנשים בעלי גנים אלו נמצאים בסיכון מוגבר לפתח את המחלה. עם זאת, קיום הגנים בלבד אין משמעותו בהכרח שהאדם יפתח את המחלה.
 
  
===גורמים סביבתיים===
+
נוקשות - נוקשות במחלת פרקינסון אופיינית ועשויה לערב את הצוואר, ידיים ורגליים. החולה עשוי להרגיש תחושה של שריר תפוס, כבדות וקושי בהנעת הצוואר והגפיים. לעיתים הנוקשות גורמת לאי נוחות ואף לתחושת כאב באזור המעורב. הנוקשות יכולה להתבטא בקושי להסתובב במיטה ולקום מישיבה.  
מחקרים אחרים נערכים על מנת להוכיח קשר בין התפתחות המחלה לגורמים סביבתיים, דוגמת [[רעלנים]] ו[[חומרי הדברה]]. הסברה היא שחומרים אלו גורמים נזק ישיר למוח ומובילים למוות של תאי העצב.  
 
  
==קליניקה==
+
הפרעת הליכה וחוסר יציבות– מאפיין בולט של מחלת פרקינסון היא ההפרעה בהליכה וחוסר יציבות. מאפייני ההליכה של חולי פרקינסון כוללים הליכה איטית, כפופה קדימה, עם היעדר טלטול של ידיים בזמן הליכה (יד צמודה לגו), צעדים קצרים, גרירת רגליים , נטייה להלך על אצבעות וחוסר יציבות. עשויה להופיע נטיה לריצה קדימה עם צעדים קצרים ומהירים (פסטינציה) וחוסר יכולת לבלום את התנועה. כמוכן  עם השנים עשויים להופיע קפאונות בהליכה (מצב בו הרגל “נדבקת לרצפה” לזמן קצר), בעיקר בעת סיבוב, תחילת הליכה ובעת מעבר דרך פתח צר. עם התקדמות המחלה, היציבות נפגעת ויתכנו נפילות שעלולות לגרום לפציעות. כמוכן בחלק מהמחולים הפרעת היציבות גורמת לפחד מנפילה, ולאור זאת צמצום ההליכה. בשלבים מתקדמים של מחלה הפרעת ההליכה מאלצת את המטופלים להשתמש במקל והליכון, ןלעיתים אף לשימוש בכסא גלגלים.
התסמינים של מחלת פרקינסון מתחילים לרוב באופן איטי ומתפתחים בהדרגה, ללא סדר מסוים. המחלה משפיעה על כל חולה באופן ייחודי לו, ולכל חולה יהיה צירוף תסמינים ייחודי. חומרת התסמינים משתנה גם היא מאדם לאדם.
+
דיסטוניה– נגרם עקב כיווץ לא רצוני של שרירים אשר יכולים לגרום לעיוות בתנוחת אצבעות הרגליים (כיפוף, משיכת כף רגל פנימה או החוצה). התכווצות השרירים עלול לגורם לכאב. תופעה זאת יכולה להתרחש כחלק ממהלך המחלה אך לעיתים עשויה להיגרם גם ע”י הטיפול התרופתי אותו החולה נוטל.
 +
תנודות מוטוריות– מצבם המוטורי של החולים אינו קבוע לאורך היממה ומשתנה בהתאם למשך הזמן שעבר מהמועד האחרון של נטילת תרופה, משך שנות המחלה, מתח, מיעוט שינה. בקרב חולים רבים המטופלים תרופתית מתפתחים מצבי ON  בהם החולה מתפקד היטב מבחינה מוטורית ומצבי OFF בהן חלה החמרה באיטיות, נוקשות, רעד והפרעת ההליכה. משך ההשפעה של מנת תרופה עשוי להתקצר עם השנים, דבר הגורם לצורך ללקיחת מספר גבוה של מנות תרופה בטווח זמנים שהולך ומתקצר, תופעה הנקראת wearing off. כמוכן חלק מן החולים מפתחים תנועות לא רצוניות בעלות גוון סיבובי לאחר שימוש ממושך בתרופות (דיסקינזיות). דיסקינזיות נוטות להופיע בעיקר בעת מצב ON  ועשויות לערב את הפנים, גו והגפיים. פעמים רבות תנועות אלו לא מורגשות ע”י החולה אלא על יד בני משפחתו. אופייני שחולים מסוימים עוברים מספר פעמים ביום בין מצבי ON  ומצבי  OFF.
 +
הפרעה בדיבור– במרבית המקרים לחולי פרקינסון יש הפרעה בדיבור. ההפרעה בדיבור האופיינית היא דיבור שקט בעוצמה נמוכה ולעיתים דיבור לא ברור.
 +
הפרעה בבליעה– בדרך כלל לא מופיעה בשנים הראשונות למחלה אולם עם השנים עלולה להתפתח הפרעה וקושי בבליעה עם סכנה להתפתחות דלקת ריאה על רקע אספירציה (בליעת מזון לדרכי הנשימה). ההפרעה בבליעה גם גורמת לירידה בצריכה קלורית ועקב כך לירידה במשקל.
  
'''קיימים שלושה תסמינים עיקריים למחלה:'''
+
=== הסימפטומים הלא מוטורים השכיחים במחלת פרקינסון כוללים ===
 
+
שינויים קוגניטיבים– בחלק מן החולים עשויה להתפתח הפרעה קוגניטיבית בדרגה משתנה החל מהפרעה קלה ולא מורגשת בזיכרון ועד לדמנציה עם הפרעה משמעותית בזיכרון, תפקודים ניהוליים, קשב והתמצאות. בדרך כלל שינויים קוגניטיבים בולטים אינם אופיניים בשנים הראשונות של מחלת פרקינסון. הזיות ראייה ומחשבות בעלות גוון פרנואידלי עשויות להופיע לעיתים כחלק מהשינויים הקוגניטיבים של המחלה ולעיתים על רקע טיפול תרופתי כנגד מחלת פרקינסון.
===Bradykinesia ===
+
מצב רוח ירוד וחרדה– דיכאון וחרדה מופיעים בקרב אחוז ניכר מקרב חולי הפרקינסון וגורמים להפרעה ניכרת באיכות החיים. דיכאון יכול להתבטא בתחושת עצבות, הסתגרות בבית וחוסר רצון להשתתף בפעילויות מחוץ לבית, ירידה בתיאבון והפרעה באיכות השינה. חרדה מתבטאת בתחושת אי שקט פנימי, לחץ, חוסר נוחות, דאגה מפני העתיד הלא ברור, ומפני התקדמות אפשרית של המחלה. בחלק מן החולים מופיעים התקפי חרדה המתבטאים בדפיקות לב מואצות, קוצר נשימה, תחושת לחץ בחזה.
מחלת הפרקינסון הופכת את התנועה לפעולה קשה, במיוחד בתחילת התנועה. ייתכן גם חוסר תיאום בתנועות. פעמים רבות איטיות זו משויכת בתחילה לגיל המבוגר של החולים וכך המחלה אינה מאובחנת עד שמתפתחים תסמינים נוספים.
+
דיכאון וחרדה גורמים להפרעה תפקודית שיכולה להתבטא בהחמרה מוטורית, הפרעה חברתית ותעסוקתית.
 
+
כאבים– כאבים במקומות שונים בגוף מופיעים בשכיחות גבוהה במחלת פרקינסון ולעיתים מקדימים את אבחון המחלה. בין המקומות השכיחים לכאבים – גב, צואר, כתפיים וגפיים.
===רעד===
+
ירידה בחוש הריח– הפרעה בחוש הריח שכיחה מאוד ופעמים רבות מופיעה שנים בטרם הופעת הסימפטומים והסימנים המוטורים ואבחון המחלה.
[[רעד]] מתחיל לרוב באחת הידיים או הזרועות. הרעד מופיע במיוחד במנוחה ומופחת בעת תנועה והוא עלול להתגבר בזמן לחץ או חרדה. נוכחות רעד אין משמעה בהכרח מחלת פרקינסון. רעד יכול להיות תסמין של מצבים אחרים, והסיבה השכיחה ביותר לרעד היא מצב לא מסוכן המכונה רעד ראשוני ([[Essential tremor]]). אף כי מרבית האנשים מקשרים רעד עם מחלת פרקינסון, בעד 30 אחוזים מהחולים לא יופיע רעד.
+
הפרעות שינה– שכיחות בחולי פרקינסון. הפרעת השינה יכולה להתבטא בקושי בהירדמות, התעוררויות מרובות, חלומות מוחשיים עם נטייה לדיבור, צעקות מתוך שינה ותנועות בגפיים מתוך שינה עד כדי נפילה מהמיטה. תופעה זאת נקראת REM sleep behavior disorder. פעמים רבות תופעה זאת מקדימה במספר שנים את התפתחות התסמינים התנועתיים של המחלה. במידה וחולה אינו ישן טוב הדבר עשוי להחמיר את מצבו המוטורי של החולה.
 
+
עצירות– שכיחה מאוד בקרב חולי פרקינסון, ופעמים רבות מקדימה את הופעת הסימפטומים המוטורים.
===נוקשות שרירים ===
+
הפרעה בשליטה על שתן– כולל נטייה לדחיפות במתן שתן עד כדי איבוד שליטה על שתן
מחלת פרקינסון עלולה להוביל לתחושת מתח בשרירים. עקב נוקשות זו ייתכן קושי בביצוע מטלות יום יומיות. כך לדוגמה, ייתכן קושי להסתובב, לקום מן הכיסא, להסתובב במיטה. תנועות אצבע עדינות, הבעות פנים ותנועות גוף עלולים להפוך קשים לביצוע.
+
הפרעה בתפקוד מיני ובזיקפה- קיימות שכיחות מוגברת של הפרעה בתפקוד מיני בקרב חולי פרקינסון.  
 
+
סחרחורת בשינוי תנוחה– נגרמת עקב ירידת לחץ דם במעבר בין שכיבה לישיבה ועמידה (אורתוסטטיזם) ועשויה לגרום לתחושת חולשה בעת עמידה עד כדי איבוד הכרה. תופעה זאת קשורה הן למחלת פרקינסון והן לטיפול התרופתי הניתן כנגד מחלת הפרקינסון.
תסמינים נוספים של מחלת פרקינסון כוללים:
+
הפרעות שליטה בדחפים– מתבטא בנטייה להתקפי אכילה בלתי נשלטים, בזבוז כספים רבים בקניות, הימורים פתולוגיים והתעסקות יתר במין. הפרעות השליטה בדחפים יכולים לגרום למתח גדול בני בני זוג, איבוד כספים ותוצאות הרסניות. תופעות אלה עשויות להיגרם כתוצאה משימוש בתרופות אנטי-פרקינסוניות, בעיקר מקבוצת הדופאמין אגוניסטים.
*[[עייפות ברפואה ראשונית - הנחיה קלינית|עייפות]]
+
אתיולוגיה- הגורמים להתפתחות של מחלת פרקינסון
*[[עצירות - Constipation|עצירות]] וחולשה בשלפוחית השתן (עלול להוביל ל[[חוסר שליטה במתן שתן]])
+
הגורמים למחלת פרקינסון לא ידועים. ההשערות הם שגורמים גנטיים בשילוב עם גורמים סביבתיים, גורמים לתהליכים של נזק חמצוני, הפרעה בתפקוד מיטוכונדריה, תהליכי דלקת ומנגנונים של מערכת החיסון וקיפול לא תקין של חלבון אשר קשורים בהתפתחות המחלה.
*[[דיכאון]]
+
נמצאה שכיחות גבוהה של מחלת פרקינסון בקרב אנשים הנחשפים לקוטלי חרקים. כמוכן נמצאה שכיחות גבוהה בקרב אנשים עם רקע של חבלות ראש משמעותיות בעבר
*בעיות בכתיבה, דיבור ושיווי משקל
+
שכיחות מחלת פרקינסון יחסית נמוכה בקרב אנשים השותים קפה ובקרב מעשנים. הסיבה אינה ברורה, ויתכן וקשורה בהשפעת ניקוטין וקפאין על התפתחות המחלה. נערכים מחקרים הבודקים את השפעת ניקוטין וקפאין על קצב התקדמות המחלה.
*[[קושי בבליעה]]
+
==גנטיקה==
 
+
שכיחות מחלה גבוהה בקרב אנשים עם סיפור משפחתי של מחלת פרקינסון (פי 2.3 מאשר באוכלוסייה הכללית). נמצאו עשרות מוטציות גנטיות הנמצאות בקשר להתפתחות מחלת המחלה. בקרב האוכלוסייה היהודית האשכנזית, הגנים הנפוצים הקשורים בהתפתחות המחלה כוללים את  LRRK2 ו-GBA  שמופיעים בכ-1/3 מחולי הפרקינסון היהודים האשכנזים. גנים אלה נמצאים בשכיחות נמוכה יותר בקרב אוכלוסיות אחרות.
===Parkinsonism===
+
צורת התורשה של חלק מהמוטציות היא דומיננטיות (מעבר מוטציה מאב או אם לצאצא),וחלקם רצסיביות (דורשות נוכחות מוטציה גם אצל האב וגם אצל האם). קיימת חדירות חלקית של המוטציות, כלומר רק חלק מהאנשים הנושאים את המוטציה יפתחו את תסמיני המחלה.
כאשר ישנו שילוב של שלושת התסמינים העיקריים בחולה, המצב מכונה Parkinsonism. מצב זה אין משמעותו בהכרח מחלת פרקינסון והוא יכול להיות תוצאה של גורמים אחרים, דוגמת:
+
*תרופות
+
==אפידמיולוגיה==
*אטרופיה רב מערכתית ([[Multiple System Atrophy]], MSA) – הפרעה ניוונית נוירולוגית, המשפיעה על המערכת המוטורית (תנועתית), הגורמת להתדרדרות של אותות מוחיים לשרירים ולגפיים האחראיים על התנועה
+
שכיחות המחלה עולה עם עליית הגיל, ומגיעה ל-2% בגיל 80. גיל האבחון הממוצע הוא בעשור השביעי לחיים. כ-7% מחולי הפרקינסון מאובחנים לפני גיל 50, ובחלקם מופיעות מוטציות גנטיות.  
*שיתוק סופרא-נוקלארי פרוגרסיבי (PSP, [[Progressive Supra-nuclear Palsy|{{כ}}{{כ}}Progressive Supra-nuclear Palsy]]) – הפרעה ניוונית נוספת המשפיעה על הראיה והתנועה
+
מעריכים שיש כ- 7.5 מיליון חולים במחלת פרקינסון בעולם. בישראל מספר חולי פרקינסון מוערך בכ-30,000. המחלה שכיחה יותר בגברים לעומת נשים, ביחס של 1.5:1.
 
+
==אבחנה==
+
==פתולוגיה==
אין בדיקה המוכיחה מעל כל ספק את המחלה, למעט נתיחה שלאחר המוות. האבחנה מתבססת על התסמינים, ההיסטוריה הרפואית ותוצאות הבדיקה הגופנית. בעת הבדיקה הרופא המטפל ישאל שאלות לגבי ביצוע פעולות שונות והליכה. בשלבים מוקדמים של המחלה ייתכן ויהיה קושי בקביעת אבחנה ברורה של מחלת הפרקינסון. אם ישנו חשד לפרקינסון, החולה לרוב מופנה למומחה - נוירולוג או גריאטר.
+
קיים ניוון של נוירונים המכילים דופאמין בגזע המוח באזור הנקרא substantia nigra. עם התקדמות המחלה אזורים נוספים במוח עוברים ניוון. ניוון הנוירונים המכילים דופאמין אחראי למרבית התסמינים התנועתיים של המחלה. ניוון של נוירונים המכילים את המתווך הכימי סרוטונין תורם להתפתחות תסמינים של מצב רוח ירוד , וירידה מתווך הכימי אצטיל כולין קשורה בשינויים הקוגניטיבים המופיעים במחלה.  
 
+
מאפיין פתולוגי עיקרי של המחלה הוא נוכחות גופיף לויLewy bodies  בתוך הנוירונים. גופיף לוי מכיל חלבון הנקרא אלפא-סינוקלאין שמצטבר עקב שינוי במבנה המרחבי שלו. מחקרים הנערכים כיום בודקים את השפעת נוגדנים כנגד חלבון אלפא סינוקלאין על תסמיני המחלה.
אבחנה של מחלת פרקינסון תתבסס לרוב על הממצאים הבאים:
 
*הופעת שניים מתוך שלושת התסמינים העיקריים שאופייניים למחלת פרקינסון: רעד, האטה בתנועה ונוקשות שרירים
 
*התפתחות התסמינים רק בצד אחד של הגוף
 
*רעד הבולט יותר במנוחה
 
*תגובה טובה למתן Levodopa
 
 
 
==בדיקות עזר==
 
אף כי אין בדיקה אבחנתית לפרקינסון, ייתכן והרופא המומחה יציע בדיקות שיאפשרו בחינה טובה יותר של המוח.
 
 
 
;מיפוי SPECT {{כ}}(Single-photon Emission Computed Tomography)
 
מיפוי [[SPECT]] הוא שיטת הדמיה הלוקחת סדרה של תמונות של המוח על מנת לגלות האם ישנו חסר ב-Dopamine, הנראה במחלת פרקינסון.
 
 
 
;'''MRI {{כ}}(Magnetic Resonance Imaging)'''
 
[[דימות תהודה מגנטית|MRI]] היא שיטת הדמיה המשתמשת בשדה מגנטי על מנת ליצור תמונה תלת מיימדית של פנים הגוף. בדיקה זו מסייעת לשלול מצבים אחרים העלולים לגרום לתסמינים הפרקינסוניים.
 
 
 
==טיפול==
 
בשלבים הראשוניים של המחלה, כאשר התסמינים הם לרוב קלים, ייתכן ולא יהיה צורך בטיפול כלל. עם זאת מומלץ על מעקב מסודר אצל מומחה בתחום, על מנת לנטר את המחלה.
 
 
 
נכון לשנת 2019, מחלת פרקינסון היא מחלה חשוכת מרפא. עם זאת קיימים טיפולים שונים העוזרים לשלוט בתסמינים ולשמור על איכות החיים. הללו יכולים להיות טיפולים תומכים העוזרים לחולה להתמודד עם המחלה בחיי היום יום, או תרופות לשליטה בתסמינים. עבור חולים מסוימים עם תבנית תסמינים מסוימת, ניתוח יכול להיות פתרון.
 
 
 
===טיפול משלים===
 
קיימים מספר טיפולים שיכולים להקל על החיים עם מחלת הפרקינסון ולעזור לחולה להתמודד עם התסמינים על בסיס יום יום.
 
 
 
====פיזיותרפיה (Physical therapy)====
 
פיזיותרפיסט (Physical therapist) יכול לעבוד עם החולה על מנת להקל על נוקשות השרירים וכאבי מפרקים באמצעות תנועות שונות ו[[מחלת פרקינסון - פעילות גופנית - Parkinson's disease - physical activity|פעילות גופנית]]. מטרת [[פיזיותרפיה ומחלת פרקינסון|הפיזיותרפיה]] היא להקל על התנועה ולשפר את [[מחלת פרקינסון - טיפול בהפרעות הליכה - Parkinson's disease - treatment and management of gait problems|ההליכה]] והגמישות. היא גם עוזרת לשפר את רמת הכושר הגופני ויכולת החולה להתנהל בכוחות עצמו.
 
 
 
====טיפול תעסוקתי====
 
מטפל תעסוקתי יכול לזהות תחומי קושי בחיי היום יום, דוגמת התלבשות או קניות במכולת. הם יכולים לסייע במציאת פתרונות שימושיים ולהבטיח כי הבית בטוח ומותאם למצבו של החולה.
 
 
 
====טיפול תקשורתי====
 
כמחצית מהחולים סובלים מבעיות בתקשורת דוגמת דיבור לא ברור או תנועות גוף מופחתות. קלינאי תקשורת יכול לשפר את הדיבור והשימוש בשפה. הם יכולים להשתמש בתרגילי קול או ציוד על מנת לעזור לחולה להיות יותר מובן לסביבתו.
 
 
 
====טיפול תזונתי====
 
חולים מסוימים חווים עצירות. במקרים אלה הוספה של סיבים [[דיאטה|לדיאטה]] ושתייה מרובה יכולים לסייע. סיבים מצויים בפירות, ירקות ודגנים.
 
 
 
בעיה נפוצה נוספת היא לחץ דם אורתוסטטי ([[סינקופה ואזו-ואגאלית - Vasovagal syncope|Orthostatic hypotension]]), כלומר ירידה משמעותית בלחץ הדם בשינוי תנוחה, בייחוד בקימה מהירה. במקרים אלה מומלצת לעיתים הוספה של מלח ונוזלים לתזונה. ניתן לסייע להפחתת התופעה גם באמצעות:
 
*הימנעות משתיית קפה בערב
 
*ארוחות קטנות ותכופות
 
*הימנעות משתיית [[אלכוהול]]
 
 
 
כמחצית מחולי הפרקינסון יפתחו ירידה מסוימת בלתי מכוונת במשקל, ועל כן מומלץ ייעוץ דיאטנית.
 
 
 
===טיפול תרופתי===
 
תרופות יכולות לשמש לטיפול בתסמינים של מחלת הפרקינסון. לא כל התרופות יעילות עבור כל החולים וההשפעות לטווח הארוך והקצר יכולים להשתנות בין חולה לחולה. קיימות 3 קבוצות תרופות הנמצאות בשימוש נפוץ. תרופות אלו הן: Levodopa,{{כ}}[[Dopamine agonists]] ו-[[Monoamine Oxidase B]]{{כ}}{{כ}}. מרבית חולי הפרקינסון יזדקקו בסופו של דבר לטיפול ב-Levodopa.  
 
 
 
התרופות נרשמות במינון ובתכיפות לפי צרכיו הייחודים של כל חולה. גורמים המשפיעים על סוג התרופה הניתנת לחולה כוללים:
 
*גיל החולה
 
*חומרת התסמינים
 
*אופי התגובה לטיפול
 
*תופעות לוואי
 
 
 
כאשר החולה אינו נוטל את התרופות בזמן או מפסיק לקחת אותן, הוא עלול להפוך לחולה מאוד. הקאות או שלשולים משפיעים על רמות התרופות ועל כן יש לדווח על כך לרופא המטפל.
 
 
 
==== Levodopa  ====
 
Levodopa נספגת על ידי תאי העצב במוח והופכת ל-Dopamine. לרוב התרופה ניתנת בטבליות או בצורת סירופ, ופעמים רבות התרופה ניתנת בשילוב עם תרופות אחרות דוגמת [[Carbidopa]]. הללו מונעים את הפירוק של ה-Levodopa בקיבה, ומפחיתים תופעות לוואי דוגמת [[בחילות]], [[הקאות]], [[עייפות]] [[סחרחורת|וסחרחורת]]. 
 
 
 
דוגמאות לתרופות בקבוצה זו כוללות - [[Dopicar]] {{כ}}(Carpidopa+Levodopa), {{כ}}{{כ}}[[Sinemet]] {{כ}}(Carbidopa+Levodopa), {{כ}}Levopar{{כ}}{{כ}} ([[Benserazide]]+Levodopa).
 
 
 
המינון ההתחלתי נמוך מאוד ומועלה בהדרגה עד שניכרת השפעה. בתחילה הטיפול יכול לגרום לשיפור משמעותי בתסמינים, אך לרוב יעילותו פוחתת עם הזמן. זאת מאחר שיותר תאים במוח מתים, כך שישנם פחות תאים המסוגלים לספוג את התרופה. מסיבה זו יש להעלות את המינון מעת לעת.
 
 
 
תופעות לוואי: בחילות, סחרחורות, [[דפיקות לב]], [[בלבול חריף|בלבול]], [[הזיות]], חזיונות שווא.
 
 
 
שימוש ארוך טווח ב-Levodopa קשור למספר תופעות לוואי:
 
*תופעת ה-’On-off’- (הפעלה/כיבוי) – מעבר פתאומי בין יכולת תנועה והעדר יכולת תנועה
 
*בעיות שרירים – תנועות חדות קופצניות בלתי נשלטות (Dyskinesia)
 
 
 
====Duodopa====
 
[[Duodopa]] הוא טיפול מיוחד הניתן לחולים עם תופעת On-off חמורה, הכולל החדרת צינור לחלל הבטן ולתוך המעי הדק. הטיפול מכיל Levodopa בשילוב עם Carbidopa בצורת Gel המוכנס באופן המשכי דרך הצינור באמצעות משאבה קטנה, הנישאת על גבי חגורה.
 
 
 
====Dopamine Agonists{{כ}}====
 
Dopamine agonists פועלים כתחליף ל-Dopamine במוח, והם בעלי השפעה דומה ל-Levodopa. הם משמשים לטיפול בחולים בשלב מוקדם של המחלה מאחר שהם גורמים לפחות בעיות שרירים (Dyskinesia) לעומת Levodopa. הם ניטלים לרוב כטבליה, אך יכולים להינתן גם תוך וורידית. תרופות אלו ניתנות יחד עם Levodopa, ומאפשרים מתן מינון מופחת של Levodopa. דוגמאות לתרופות בקבוצה זו - Pramipexole dihydrochloride monohydrate ({{כ}}[[Sifrol]]), {{כ}} Ropinirole {{כ}}([[Requip_modutab]]), {{כ}}[[Pergolide]].
 
 
 
תופעות לוואי: בחילות, הקאות, עייפות וסחרחורת. כמו כן יתכנו בלבול או הזיות, ועל כן יש ליטול אותם בזהירות, בייחוד כאשר מדובר בחולים מבוגרים הפגיעים יותר לתופעות אלו.
 
 
 
עבור חולים מסויימים, Dopamine agonists, בייחוד במינון גבוה, קושרו להתפתחות של [[מחלת פרקינסון והפרעות שליטה בדחפים - Parkinson's disease and impulse control disorders|התנהגות כפייתית]], כולל הימור פתולוגי, עלייה ב-[[Libido]] ויתר מיניות. מדובר בהפרעות מסובכות ביותר ומומלץ לפנות לרופא המטפל אם יש חשש לקיומן. מאחר שהמטופל עצמו עלול שלא להבין כי קיימת בעיה, לעיתים על בני המשפחה או המטפלים להבחין בה ולהביא אותה לידיעתם של אנשי מקצוע מהר ככל האפשר.
 
 
 
המינון ההתחלתי הוא נמוך על מנת למנוע בחילות. המינון עולה באופן הדרגתי במהלך מספר שבועות. אם הבחילות מתחילות להוות בעיה, ניתן לקבל תרופות נוגדות בחילות. חלק מהתרופות בקבוצה זו מצריך בירור מקדים הכולל בדיקות דם וצילום חזה לפני תחילת נטילתן.
 
 
 
==== Monoamine Oxidase B inhibitors ({{כ}}MAO-B) ====
 
מעכבי MAO-B הם טיפול חלופי ל-Levodopa לטיפול במחלה מוקדמת. הם חוסמים את השפעתו של כימיקל המכונה MAO-B במוח, כימיקל שתפקידו לסלק את ה-Dopamine. באמצעות חסימת פעולתו, ה-Dopamine נותר זמן רב יותר במוח. תרופות אלו יכולות לשפר תסמינים של מחלת פרקינסון, אף כי השפעתם קטנה בהשוואה ל-Levodopa. הן יכולות לשמש לצד Levodopa ו-Dopamine agonists. דוגמאות לתרופות בקבוצה זו - Rasagiline ({{כ}}[[Azilect]]), {{כ}}[[Selegiline hydrochloride]]{{כ}} (Selgin).
 
 
 
תופעות לוואי: בחילות, [[כאב ראש|כאבי ראש]], [[כאבי בטן]].
 
 
 
==== Catechol-O-methyltransferases inhibitors ({{כ}}COMT) ====
 
מעכבי [[COMT]] ניתנים לחולים בשלבים מאוחרים של מחלת הפרקינסון. הם מונעים פירוק של ה- Levodopa על ידי אנזים (חלבון שתפקידו לזרז תגובות כימיות, Enzyme) המכונה COMT.
 
 
 
[[Stalevo]] הוא תכשיר המשלב מעכבי COMT {{כ}}([[Entacapone]]), {{כ }}Levodopa ו-Carbidopa. תרופה נוספת בקבוצה זו היא ה- Entacapone {{כ}}([[Comtan]]).
 
 
 
תופעות לוואי: בחילות, הקאות, [[שלשולים]] וכאבי בטן.
 
 
 
====Anti-cholinergic drugs====
 
תרופות ישנות שאינן נמצאות עוד בשימוש נרחב עקב תופעות לוואי משמעותיות. תרופות מקבוצה זו נועדו להקל על הרעד המופיע במחלה, והן כוללות למשל [[Bromocriptine]] {{כ}}(Parlodel), {{כ}}[[Biperiden hydrochloride]]{{כ}} (Dekinet), {{כ}}[[Benzhexol hydrochloride]] {{כ}}(Artane){{כ}}.
 
 
 
תופעות לוואי: הזיות, בלבול, [[אצירת שתן]], [[יובש פה בגיל המבוגר - Dry mouth in the elderly|יובש פה]], בחילות, עצירות, [[הגדלה של הערמונית]].
 
 
 
===טיפול ניתוחי===
 
מרבית חולי הפרקינסון מטופלים באמצעות תרופות. ניתוח משמש לעיתים על מנת לטפל בחולים הסובלים מן המחלה שנים רבות. הניתוח אינו מתאים לכל החולים ועל הרופא המטפל לדון על החולה לגבי יתרונות וחסרונות הטיפול.
 
 
 
הניתוח הנפוץ ביותר הוא ניתוח לגירוי עמוק, בו מושתלת אלקטרודה באזורים במוח השולטים על התנועה. קוצב השולט על מידת הגירוי שנוצר מוחדר לקיר בית החזה ותיל דק מונח מתחת לעור ומתחבר לאלקטרודה במוח. הניתוח אמנם אינו מרפא את המחלה, אך הוא יכול להקל על התסמינים עבור חלק מהחולים.
 
 
 
ניתוח זה נועד לחולים הנמצאים בשלבים מתקדמים של המחלה, אשר תגובתם לטיפול ב-Levodopa אינה יציבה והשתלת האלקטרודה יכולה לשפר את יעילות התרופות. הטיפול משפיע בצורה טובה במיוחד על הרעידות.
 
 
 
הניתוח אינו יעיל עבור חולים שאינם מגיבים לטיפול ב-Levodopa או חולים עם [[שיטיון|Dementia]] [שטיון, התנוונות הפעילות הקוגניטיבית (החשיבתית, Cognitive) במוח].  
 
 
 
סיבוכים: [[דימום מוחי]], [[שבץ מוחי]], [[זיהום]].
 
 
 
יש להחליף את סוללת הקוצב אחת למספר שנים.
 
 
 
===ניסויים קלינים===
 
התקדמות רבה נעשתה לגבי הטיפול במחלת פרקינסון באמצעות מחקרים קליניים, בהם נוסו טיפולים חדשים ושילובי טיפולים על חולים ויעילותם ותופעות הלוואי שגרמו הושוו לטיפולים הקיימים. הניסויים נערכים תחת ביקורת קפדנית תוך שמירה מרבית על זכויות החולים ובטיחותם. כניסה של חולה לניסוי נעשית בהסכמה מודעת בלבד.
 
 
 
===מעקב סדיר===
 
מאחר שמחלת פרקינסון היא מצב ארוך טווח, יש להתמיד במעקב אצל הרופא המטפל. מעקב זה מאפשר ניטור אחר התסמינים והתקדמותם, ניטור אחר פעולת התרופות ושינוי מינונים בהתאם לצורך.
 
 
 
===טיפולים משלימים===
 
חלק מחולי הפרקינסון מוצאים כי טיפולים משלימים מסייעים לשפר את הרגשתם. טיפולים משלימים רבים ותרפיות שונות טוענים כי הם מקלים על תסמיני המחלה. עם זאת אין בנמצא עדות קלינית כי הם יעילים בשליטה בתסמינים. רבים סוברים כי לטיפולים המשלימים אין השפעות מרעות. טיפולים מסוימים כן עלולים להרע את מצב החולה, בייחוד כאשר הם ניטלים במקום הטיפול הקונבנציונלי (Conventional therapy) שניתן על ידי הרופא. מסיבה זו מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי טיפולים אלו.
 
 
 
===טיפול בתסמינים נוספים===
 
בנוסף לתסמינים הנגרמים ישירות על ידי המחלה, חולי פרקינסון עלולים לסבול מבעיות נוספות הדורשות טיפול:
 
 
 
====דיכאון====
 
חולי פרקינסון סובלים מדיכאון לעיתים קרובות. הדיכאון נובע מהשינוי באיזון הכימיקלים במוח. קיימות אפשרויות טיפוליות שונות לטיפול בדיכאון. מומלץ לדון בהן עם הרופא המטפל.
 
 
 
====פסיכוזה (Psychosis) ====
 
[[פסיכוזה]] היא מחלה נפשית בה החולה אינו מסוגל להבדיל בין מציאות ודמיון. לעיתים, התרופות הניתנות לטיפול במחלת הפרקינסון עלולות לגרום לפסיכוזה. בכל מקרה בו יש חשש לתופעה זו, יש לפנות לרופא המטפל באופן מיידי ואין להפסיק את נטילת התרופה באופן חד וללא התייעצות.
 
  
====שיטיון (Dementia) ====
+
==סרטן==
שיטיון משמעותה התנוונות הפעילות הקוגניטיבית במוח. אחד מתוך חמישה חולי פרקינסון יפתח שיטיון עם הגיל. כל טיפול בשיטיון צריך לקחת בחשבון את מחלת הפרקינסון.
+
בקרב חולים יש שכיחות גבוהה של סרטן עור מלנומה ביחס לאוכלוסייה הכללית. על כן מומלץ לשלוח את החולים לבדיקת רופא עור שגרתית לצורך אבחון מוקדם של סרטן עור.
 +
== אבחנה==
 +
אבחנה ודאית של מחלת פרקינסון מתאפשרת רק באמצעות קבלת פתולוגיה מוחית המדגימה ניוון תאי עצבים ושקיעה של חלבון אלפא סינוקלאין. ביופסיה מוחית לא מבוצעת לאנשים עם חשד למחלה. מבחינה מעשית האבחנה היא קלינית על סמך האנמנזה אופיינית, ממצאי הבדיקה הגופנית ובדיקות הדימות. המחלה מאובחנת ומטופלת לרוב ע"י נוירולוגים.
 +
כאשר יש שילוב של סימפטומים  וממצאים בבדיקה הכוללים איטיות, נוקשות ורעד עולה חשד למחלת פרקינסון. קריטריונים קליניים נוספים שתומכים באבחנה הם תסמינים לא סימטרים בין שני צידי הגוף, מהלך התקדמות תסמינים הדרגתי, תגובה טובה של תסמינים לטיפול בתרופות המכילות לבו-דופא והיעדר תסמינים המכוונים למחלות אחרות.
 +
==אבחנה מבדלת==
 +
בחלק מהאנשים מטופלים שמגיעים עם רעד, איטיות ונוקשות (פרקינסוניזם) לא מדובר במחלת פרקינסון אלא במחלות אחרות. אבחנה מבדלת של מחלת פרקינסון כוללת:
 +
-רעד ראשוני- תסמונת נוירולוגית אחרת המתבטאת ברעד בידיים בפעולה.
 +
-תסמונות פרקינסון פלוס (MSA, PSP, CBS)
 +
-פרקינסוניזם שניוני (על רקע אירועים מוחיים קודמים, תהליכים תופסי מקום, תהליכים דלקתיים)
 +
-פרקינסוניזם משני לתרופות- בעיקר תרופות מקבוצת הנוירולפטיקה, הגורמות לחסימת הקולטן לדופאמין. תרופות אלו נמצאות בעיקר בשימוש לטיפול במחלות פסיכיאטריות, כגון סכיזופרניה.
 +
- normal pressure hydrocephalus- מצב בו קיימת הרחבת חדרי המוח (הידרוצפלוס) בשילוב עם תסמינים הכוללים הפרעת הליכה הדומה להליכה במחלת פרקינסון, בשילוב עם הפרעה בשליטה על שתן ושינויים קוגניטיבים.
  
====הפרעות שינה====
+
==הדמיה מוחית==
חולי פרקינסון רבים סובלים מ[[הפרעות שינה]]. הללו כוללות עייפות בשעות היום, קושי בתנועה בלילה או תסמונת 'רגל חסרת מנוחה' ([[Restless leg syndrome]]). מומלץ לדווח על הפרעות השינה לרופא המטפל. לעיתים שינוי תרופתי או שינויים התנהגותיים יכולים להקל על הפרעות אלו.
+
הדמיה מוחית איננה הכרחית לביצוע האבחנה של מחלת פרקינסון , אולם לרוב אנשים עם חשד למחלת פרקינסון מופנים לבדיקות הדמיה, לצורך שלילת סיבות אחרות לתסמינים.
 +
ביצוע CT  או MRI של המוח) מסייעים לשלול סיבות נוספות פרקינסוניזם (מצבים המתבטאים בתסמינים הכוללים רעד, איטיות ונוקשות) , כגון פרקינסוניזם על רקע ארועים מוחיים, תהליכים דלקתיים או גידוליים במוח ומחלות ניווניות אחרות.
 +
מיפוי מוח  DAT SPECT SCAN  או F-dopa PET CT scan יכולים לסייע באבחנה של מחלת פרקינסון. בדיקות אלו מזהות את קצוות תאי העצבים המכילים דופאמין. במחלת פרקינסון אופיינית ירידה בקליטת החומר האיזוטופי, דבר התומך בתהליך ניווני. בדיקת מיפוי המוח אינה מבוצעת באופן שגרתי לצורך אבחנה, אלא בעיקר במקרים של חוסר בהירות לגבי האבחנה, בעיקר במצבים בהם מנסים להבדיל בין רעד ראשוני למחלת פרקינסון, ובמצבים בהם התסמינים של המטופלים חשודים שנגרמים עקב תופעות לוואי של תרופות.
 +
 +
== טיפול==
 +
קיימים טיפולים מגוונים לשיפור תסמיני המחלה, ביניהם טיפולים לא תרופתיים  ותרופתיים. נכון להיום הטיפולים מוכחים כמשפרים את תסמיני המחלה, אולם אין הוכחה לקיום טיפולים המעכבים את התקדמות המחלה או כאלה שגורמים לריפוי המחלה.
 +
טיפולים לא תרופתיים כוללים פעילות גופנית, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, דיאטנית. 
 +
הטיפול בתסמינים התנועתיים של המחלה מבוסס בעיקר על תרופות פומיות הפועלות על מנגנון המתווך הכימי הדופאמין. בנוסף קיים שימוש במשאבות תת עוריות ומשאבות למעי הדק המזליפות תרופות בצורה רציפה, וניתוח לגירוי מוחי עמוק.
 +
לצורך טיפול מיטבי בחולה פרקינסון, ולאור המעורבות הרב מערכתית של המחלה בקרב החולים נדרש טיפול של צוות רב מטפלים, בתלות בסימפטומים של החולה, חומרתם ומידת ההפרעה לתפקוד המוטורי, הקוגניטיבי, הנפשי, התעסוקתי והחברתי.
 +
אנשי הצוות המטפלים בחולי פרקינסון כוללים נוירולוג, רצוי נוירולוג המומחה בטיפול בחולי פרקינסון. עבודות שפורסמו מראות שטיפול בחולים ע”י מומחה לפרקינסון משפר את דיוק האבחנה ואת תוצאות הטיפול בחולה. עוד בצוות המטפל בחולי פרקינסון כלולים רופא משפחה, פסיכיאטר, אחות, פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, דיאטנית, סקסולוג, עובדת סוציאלית, מאמן כושר, פסיכולוג וסקסולוג.
 +
===טיפולים לא תרופתיים למחלת פרקינסון===
 +
מצטברות עדויות התומכות ביעילות של טיפולים לא תרופתיים לשיפור תסמינים של מחלת פרקינסון. קיימות עבודות מחקריות רבות שהדגימו שלפעילות גופנית על סוגיה השונים (כולל פעילות אירובית, תרגילי כוח, אימוני שווי משקל, הידרותרפיה, ריקודים, טאי צ’י, שימוש בהליכה במציאות מדומה) יש השפעה חיובית על מצב החולים. פעילות גופנית קבועה מהווה המלצה טיפולית ראשונה במעלה בכל שלבי המחלה. לפעילות גופנית השפעה גם על סימפטומים מוטורים וגם על סימפטומים לא מוטורים. אין המלצה ברורה לגבי סוג הפעילות הגופנית, משכה, עוצמתה ותדירותה. יש להקפיד על פעילות גופנית המותאמת למצבו הרפואי של החולה ותוך שמירה על בטיחותו. קיימת חשיבות למניעת נפילות ופציעות במהלך הפעילות הגופנית. אנשי הצוות שמטפלים באמצעות פעילות גופנית כוללים פיזיורפיסט, מרפא בעיסוק ומאמני כושר.
 +
אימונים קוגניטיבים– עשויים לשפר תפקוד קוגניטיבי ואף את התפקוד המוטורי. נערכות עבודות  על מנת לחקור את השפעת טיפולים פסיכולוגים, ריפוי באמצעות מוזיקה ואומנת על התפקוד הקוגניטיבי.
 +
טיפול בהפרעת בליעה- חולים רבים מפתחים הפרעות בדיבור ובבליעה. הפרעה בבליעה מגדילה את הסיכון לירידה במשקל ולסיבוך של אספירציה ריאתית עם התפתחות דלקת ריאות. הערכת בליעה ע”י קלינאית תקשורת, לימוד שיטות לבליעה נכונה ושינוי דיאטטי מסייעים להפחית  את שכיחות הסיבוכים.
 +
נכון להיום, אין הוכחה ליעילות של טיפולים בתוספי תזונה וויטמינים בטיפול במחלה.
 +
===תגובה לטיפול===
 +
בשנים הראשונות של מחלת פרקינסון התגובה המוטורית לטיפול התרופתי בדרך כלל טובה. מרבית החולים מציינים שיפור באיטיות, נוקשות, ברעד ובהליכה בעקבות הטיפול. עם השנים משך השפעת התרופות פוחת, ויש צורך בהעלאת מינון ותדירות מתן התרופות. החלון טיפולי מצטמצם, ומתפתחות תנודות מוטוריות כולל מצבי ON ומצבי OFF. כמוכן עם השנים מחמירה חוסר היציבות ומתפתחים קפאונות בהליכה שמגיבים פחות טוב לטיפול תרופתי, וגורמים לנפילות והפרעה תפקודית. לאורך השנים תתכן הופעת סימפטומים לא מוטורים המגיבים פחות טוב לטיפול תרופתי ועשויים לגרום להחמרה תפקודית.
 +
===טיפולים להפרעה מוטורית===
 +
הטיפולים התרופתיים הקיימים ברובם מבוססים על תרופות המכילות לבו דופא שהופכות במוח לדופאמין, או תרופות המעכבות את פירוק הדופא או תרופות הפועלות ישירות על קולטן לדופאמין. טיפול המכיל לבו-דופא הוא הטיפול היעיל ביותר לשיפור התסמינים התנועתיים של המחלה.
 +
ברשימה הבאה מוצגים טיפולים תרופתיים הקיימים כעת לטיפול בסימפטומים המוטורים במחלת פרקינסון:
 +
תרופות מקבוצת Monoamine oxidase inhibitors:
 +
Rasagiline (שם מסחרי azilect) ו-Selegiline  (שם מסחרי סלג'ילין)- אלו תרופות המעכבות את האנזים Monoamine oxidase B וע"י כך מעכבות את פירוק הדופאמין. אלו תרופות הנמצאות לרוב בשימוש בשלבים מוקדמים של מחלת פרקינסון, ונחשבות כבעלי אפקטיביות נמוכה יחסית בשיפור התסמינים התנועתיים. תופעות לוואי הן כאבי ראש ואי נוחות בטנית.
 +
תרופה נוספת מקבוצה זאת היא Safinamide (שם מסחרי xadago). זאת תרופה הפועלת במנגנון משולב של עיכוב האנזים Monoamine oxidase B ובנוסף מודולציה של המתווך הכימי גלוטמט. תרופה זאת משמשת לטיפול בחולי פרקינסון בשלבים מתקדמים תחת טיפול תרופתי בלבו-דופא עם תנודות במצבם התנועתי ומסייעת להקלת על מצבי ה-OFF והדיסקינזיות.
 +
Amantadine:
 +
שם מסחרי אמנטדין, פקמרץ. תרופה זאת עובדת במנגנון משולב הכולל השפעה נוגדת למתווך הכימי גלוטמט, נוגדת למתווך הכימי אצטיל כולין ובעלת השפעה על המתווך הכימי דופאמין. תרופה זאת יכולה לסייע לשיפור התסמינים התנועתיים של המחלה הכוללים רעד , איטיות ונוקשות , ובנוסף יכולה להקל על תנועות לא רצוניות הנקראות דיסקינזיות, שמופיעות אצל חולים לאחר מספר שנות טיפול בדופאמין. יש לציין שתרופה זאת יכולה להינתן פומית או בצורת מתן עירוי תוך ורידית , ויכולה לשפר מצבים של OFF תנועי וקיפאון בהליכה.
 +
תופעות לוואי כוללות ירידה בלחץ הדם, נפיחות בכפות הרגליים, יובש בפה, עצירת שתן, עצירות.
 +
תרופות מקבוצת Dopamine agonists:
 +
אלו תרופות שפועלות על הקולטן לדופאמין ומדמות את פעילות הדופאמין. הן בעלות אפקטיביות גבוהה בשיפור התסמינים התנועתיים. דוגמאות לתרופות אלו הן Pramipexole ( שם מסחרי Sifrol) ו-Ropinirole (שם מסחרי Requip). שימוש בתרופות אלו פעמים רבות בשלבים מוקדמים/בינוניים של המחלה כאמצעי לשיפור התסמינים התנועתיים תוך עיכוב מועד התחלת הטיפול בלבו-דופא. תרופות אלו נמצאות בשימוש יותר נפוץ בחולי פרקינסון צעירים יחסית. בגילאים מבוגרים התרופות פחות בשימוש עקב הסיכון להתפתחות הזיות ובלבול.
 +
תופעות לוואי כוללות ירידת לחץ דם, בחילות, ישנוניות, בלבול, הזיות, והפרעות שליטה בדחפים כולל הימורים פתולוגים, היפר-סקסואליות, אכילה כפייתית
 +
תרופות המכילות Levo dopa:
 +
תרופות אלו מכילות לבודופא ביחד עם חומר מסוג dopa decarboxylase inhibitor שתפקידו למנוע את פירוק הלבו-דופא במערכת העיכול ולהפחית תופעות לוואי כגון בחילה וירידת לחץ דם. לבו-דופא הופך במוח לדופאמין שפועל על הקולטן לדופאמין. תרופות אלו הן היעילות ביותר לשיפור התסמינים התנועתיים של המחלה. עם התקדמות המחלה רוב האנשים החולים בפרקינסון יטופלו בתרופות המכילות לבודופא. לרוב, בשנים הראשונות של הטיפול בלבו-דופא קיים שיפור משמעותי בתסמינים התנועתיים. עם התקדמות המחלה והמשך ניוון העצבים במוח, יש צורך בהעלאה הדרגתית של מינון הלבו-דופא. לאחר מספר שנות טיפול בחלק מחולי הפרקינסון מתפתחות תנודות מוטוריות עם מצבי ON, מצבי OFF ודיסקינזיות. משך השפעת התרופה מתקצר ויש צורך בהעלאת המינון ותדירות מתן התרופות. דוגמאות לתרופות מקבוצה זאת כוללים: carbidopa/levodopa (שם מסחרי Dopicar ו-Sinemet), benserazide/levodopa (שם מסחרי  levopar, madopar).
 +
תופעות לוואי כוללים בחילות, ירידת לחץ דם ובשימוש ממושך התפתחו תנודות מוטוריות עם מצבי OFF ודיסקינזיות.
 +
מעכבי אנזים Catechol O methyltransferase :
 +
תרופות הפועלות ע"י עיכוב האנזים Catechol O methyltransferase מסייעות  למנוע את הפירוק של לבו-דופא  וע"י כך מאפשרות לכמויות גדולות יותר לחדור את מחסום הדם-מוח  ולשפר את התסמינים התנועתיים של המחלה. לרוב תרופות אלו נמצאות בשימוש בחולים עם מצבי OFF.
 +
תרופות אלו ניתנות בשילוב עם תרופות המכילות לבו-דופא בצורת כדור הנקרא Entacapone (שם מסחרי comtan), או בכדור אחד המכיל 3 מרכיבים פעילים carbidopa/levodopa/entacapone(שם מסחרי Stalevo)
 +
תופעות לוואי כוללים בחילות, דיסקינזיות, סחרחורת, שלשול.
 +
תרופות מקבוצת Anti-cholinergics:
 +
תרופות מקבוצה זאת פועלים ע"י עיכוב פעילות המתווך הכימי אצטיל כולין. תרופות אלו יכולות לשפר תסמינים של רעד ודיסטוניה. בשנים האחרונות השימוש בתרופות אלו פחת עקב פרופיל תופעות הלוואי. תרופות אלו נמצאים בשימוש בחלק מחולי הפרקינסון הצעירים ובמקרים של רעד קשה שלא מגיבים לטיפולים אחרים.
 +
דוגמאות לתרופות מקבוצה זאת: Biperiden (שם מסחרי dekinet), Trihexyphenidyl (שם מסחרי Artane).
 +
תופעות לוואי כוללים יובש בפה, עצירות, אצירת שתן, בלבול והזיות.
  
====נפילות====
+
===טיפול בחולים עם תנודות במצב התנועתי===
אובדן יציבות בשלבים מאוחרים של מחלת הפרקינסון עלול להוביל ל[[נפילות]]. קיימות דרכים רבות למנוע נפילות. ניתן להיעזר בפיזיותרפיסט ובמטפל תעסוקתי על מנת להתמודד עם בעיה זו.
+
בחולים עם תנודות מוטוריות הכוללים מצבי ON, OFF ודיסקינזיות עם הפרעה משמעותית בתפקוד קיימים מספר טיפולים פולשניים שיכולים לשפר את התסמינים. ניתן לטפל באמצעות משאבות להזלפה רציפה של אפומורפין, באמצעות הזלפה רציפה של ג’ל המכיל דופא ישירות למעי הדק, טיפול במשאבת פרודואדופה לתת עור או באמצעות ניתוח לגירוי מוחי עמוק.
 +
Apomorphine (שם מסחרי apogo):
 +
מנגנון פעולה של דופאמין אגוניסט. התרופה פועלת באמצעות השפעה על הקולטן לדופאמין. ניתנת בצורת זריקה תת עורית באמצעות עט  (apogo pen) ובאמצעות משאבה  (apogo pump) המזליפה בצורה רציפה אפומורפין לתת עור. צורת מתן התרופה בזריקה תת עורית בעלת השפעה מהירה מאוד על שיפור התסמינים התנועתיים (השפעה תוך כ-10 דקות) ומיועדת להקלת מצבי OFF אצל חולים עם תנודות במצב התנועתי. משך השפעת הזריקה עד כשעה. בחולים עם מצבי OFF מרובים ביום ניתן להשתמש במשאבת אפומורפין לצורך הזלפה רציפה של תרופה להקלת התסמינים.
 +
תופעות לוואי כוללות ירידת לחץ דם, בחילות, סחרחורת, פצעים באזור ההזרקה.
  
====מערכות יחסים ותמיכה====
+
משאבת דואדופה- Duodopa pump:
התמודדות עם מחלה כרונית כמו פרקינסון יכולה להטיל לחץ על החולה, המשפחה והחברים. התמודדות עם החמרת התסמינים יכולה להוביל לרגשות תסכול ודיכאון אצל החולה וחרדה ותסכול אצל בני הזוג או המטפלים.
+
משאבה המזליפה טיפול בג'ל המכיל carbidopa/levodopa בצורה רציפה לתריסריון במעי הדק באמצעות צינורית הנכנסת למערכת העיכול בפעולה ניתוחית. במעי הדק נספגת התרופה כך שהשימוש במשאבה  בעל שתי יתרונות, האחת מתן רציף קבוע ולא התקפי של לבו-דופא והבאת התרופה למעי הדק באזור הספיגה במערכת העיכול, כך שמתגברים על המעבר האיטי של התרופה במערכת העיכול. על המטופל לשאת עליו את המשאבה במשך היום. לרוב, הזלפת התרופה נמשכת כ-16 שעות ביממה ומחליפה את הטיפול הפומי בלבו-דופא. טיפול זה ניתן לחולי פרקינסון בשלבים מתקדמים של מחלה המגיבים טוב לטיפול בלבו-דופא אך פיתחו תנודות במצב התנועתי הכוללים זמני ON ו-OFF ודיסקינזיות. כאשר ההפרעה בתפקוד עקב התנודות המוטוריות משמעותית אז הטיפול במשאבה מאפשר שמירה על רמה קבועה של דופאמין בדם והפחתה משמעותית בזמני OFF ובחומרתם ושיפור בתנועות הלא רצוניות (דיסקינזיות). תופעות לוואי של טיפול זה כולל זיהום במערכת העיכול, כאבי בטן, סתימה ותזוזה של הצינורית.
 +
משאבת פרודואודופה- produodopa pump
 +
השימוש במשאבה החל בעולם בשנת 2024. מדובר במשאבה תת עורית המזליפה foslevodopa/foscarbodopa לתת עור. משאבה  זאת מיועדת לטיפול בחולי פרקינסון עם תנודות מוטוריות לצורך שיפור מצבי OFF ודיסקינזיות. המשאבה מזליפה בצורה רציפה וקבועה תרופתי 24 שעות ביממה ומחליפה את הטיפול הפומי בלבו-דופא. טיפול זה הוכח שמשפר את התנודות המוטוריות. תופעות לוואי של טיפול זה הן תופעות אודם וזיהומים עוריים.
 +
ניתוח גירוי מוחי עמוק
 +
ניתוח גירוי מוחי עמוק (DBS) הוא טיפול לחולי פרקינסון המתאפיינים בתנודות מוטוריות, תגובה טובה לדופא, גיל צעיר יחסית, ללא מחלות רקע משמעותיות, ללא ירידה קוגניטיבית. הניתוח נמצא בשימוש מזה כ-30 שנים. במהלך טיפול זה מוכנסות אלקטרודות למוח (בדרך כלל לשני הצדדים) לאזורים ספציפיים המשפיעים על התנועתיות. כמוכן מוכנס קצב לאזור החזה. באמצעות שינוי פרמטרים של הקיצוב המוחי ניתן להשפיע על התפקוד המוטורי של החולה. עדויות שהצטברו לאורך השנים מראים שניתוח גירוי מוחי עמוק מהווה טיפול יעיל לחולים הסובלים מתנודות מוטוריות. הניתוח דורש נוירוכירורג שהתמקצע בתחום זה, ולאחר הניתוח יש צורך בהגעה תדירה לבית החולים לצורך התאמת פרמטרים של קיצוב מוחי ע”י נוירולוג. כמו כל תהליך ניתוחי קיים סיכון בביצוע ניתוח זה הכולל התפתחות דימום מוחי, אוטם וזיהום. ניתוח זה עשוי להשפיע לרעה על מצבו הקוגניטיבי של החולה, על היציבות ועל היכולת לדבר. הסימפטומים המוטורים שמגיבים היטב לגירוי מוחי עמוק כוללים דיסקינזיות, מצבי OFF, נוקשות, איטיות, רעד ודיסטוניה.
 +
=== טיפולים להפרעות לא מוטוריות===
 +
הפרעות לא מוטוריות מתפתחות עם השנים במחלת פרקינסון ועשויות לגרום להפרעה תפקודית משמעותית יותר מההפרעה המוטורית. הפרעות אלו מהוות את הגורם השכיח יציאת חולה מהבית. הטיפול הוא סימפטומטי, בהתאם לסימפטום ולהפרעה התפקודית הנגרמת. אמצעי הטיפול כוללים טיפולים לא תרופתיים באמצעות אנשי מקצוע פרה-רפואיים כגון מרפאים בעיסוק, קלינאית תקשורת, דיאטנית, פעילות גופנית, הפחתת תרופות קיימות והוספת טיפול תרופתי בהתאם לסימפטום.
 +
ההפרעות הלא מוטוריות יכולות לערב מערכות רבות בגוף וכוללות הפרעה קוגניטיבית, דיכאון וחרדה, הפרעה בחוש הריח, הפרעה בדיבור ובבליעה, הפרעה בשליטה על שתן, הפרעה בתפקוד מימני, עצירות, סחרחורת, הפרעה בשינה, ריור. הטיפול במגוון ההפרעות הלא מוטוריות הוא בהתאם לתסמין וחומרת השפעתו על תפקוד המטופל ואיכות חייו.
 +
==תרופות בפיתוח==
 +
קיים מחקר ענף לגבי טיפולים במחלת פרקינסון לסימפטומים המוטורים והלא מוטורים. כמוכן מחקרים לפיתוח טיפול למניעת התקדמות המחלה. בשנים הקרובות צפויה כניסת תרופות חדשות וטכנולוגיות חדשות לטיפול במחלת פרקינסון.
 +
בין הטיפולים שנחקרים כעת וצפויים להיכנס לשימוש בשנים הקרובות כלולים צורות מתן חדשות של דופא וגם צורות חדשות של אמנטדין ושל תרופות המעכבות את האנזימים  COMT ו-MAO-B.
 +
בנתיחות לאחר המוות בחולי פרקינסון מוצאים שקיעה של חלבון אלפא-סינוקלאין באזורים שונים במוח. עדויות מחקריות קושרות של אלפא-סינוקלאין להתקדמות התהליך הניווני העצבי במוח. יתכן שצורות רעילות של החלבון עוברות מהחלל התוך תאי לחלל החוץ תאי ומשם מתקדמות לתוך תא נוירון שכן. עבודות בבעלי חיים שפורסמו בשנתיים האחרונות מראים שבמודלים של פרקינסון בעכברים שימוש בנוגדן כנגד אלפא-סינוקלאין שיפר מוטורית את העכברים. נערכים מחקרים הבודקים את השפעת חיסון על טיפול ומניעת התקדמות של מחלת פרקינסון. נבדקת השפעת חיסון סביל (באמצעות נוגדנים של חלבון סינוקלאין ששוקע ברקמת המוח) וחיסון פעיל (באמצעות אנטיגן הגורם ליצירת נוגדנים כנגד החלבון) על התקדמות הסימפטומים בחולי פרקינסון. בנוסף נמצאים במחקר תרופות המיועדות לחולי פרקינסון עם מוטציה ל-GBA ותרופות אחרות לחולי פרקינסון עם מוטציה בגן LRRK2.
 +
==סיכום==
 +
מחלת פרקינסון היא מחלה ניוונית נוירולוגית נפוצה עם ביטויים מוטורים ולא מוטורים. מהלך המחלה הוא מתקדם אך קצב התקדמות המחלה שונה בין החולים. לאבחנה נכונה של המטופל וטיפול תואם חשיבות מכרעת בשליטה על הסימפטומים ועל איכות החיים של המטופל ובני משפחתו. קיימים טיפולים מגוונים לא תרופתיים, תרופתיים פומיים, משאבות וניתוחיים המסייעים בטיפול במגוון התסמינים של  מחלת פרקינסון. טיפול רב מקצועי, רצוי ע”י אנשי צוות המיומנים בטיפול בחולי פרקינסון, בצורה קבועה, מסייע טיפול בתסמינים ובשיפור איכות הטיפול בחולים. בשנים הקרובות צפויות כניסה של טיפולים תרופתיים וטכנולוגיות טיפוליות חדשות שעשויות לשנות דרמטית את מהלך המחלה, לעכב את התקדמותה, ויתכן שאף לרפאה.
  
====טיפול פליאטיבי (Palliative care) ====
+
{{ייחוס|ד"ר מאיר קסטנבאום, סגן מנהל מחלקה נוירולוגית ומנהל מרפאת הפרעות תנועה, בי"ח מאיר, כפר סבא, meirkes@gmail.com}}
[[טיפול פליאטיבי]] משמעותו תמיכה וטיפול בתסמינים כאשר אין תרופה למחלה, לרוב מדובר על מחלה סופנית. מטרתו של הצוות הרפואי והסיעודי בטיפול פליאטיבי הוא הקלה על התסמינים, דאגה לנוחיות החולה והקלה על כאבים. הטיפול כולל גם הענקת תמיכה פיזית, פסיכולוגית, רוחנית וסוציאלית לחולה ולמשפחתו.
 
  
== פרוגנוזה ==
 
== דגלים אדומים ==
 
== ביבליוגרפיה==
 
== קישורים חיצוניים ==
 
  
 
[[קטגוריה:גריאטריה]]
 
[[קטגוריה:גריאטריה]]
 
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
 
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]

גרסה מ־19:22, 11 באוגוסט 2024


מחלת פרקינסון
Parkinson's disease
Sir William Richard Gowers Parkinson Disease sketch 1886.jpg
איור של יציבה אופיינית לחולה פרקינסון
שמות נוספים מחלת הרטטת, Idiopathic or primary parkinsonism
ICD-10 Chapter G 20., Chapter F 02.3
ICD-9 332
MeSH D010300
יוצר הערך ד"ר מאיר קסטנבאום
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםמחלת פרקינסון


רקע

מחלת פרקינסון (Parkinson's Disease) היא מחלה ניוונית נוירולוגית נפוצה עם ביטויים מוטורים ולא מוטורים. מהלך המחלה הוא פרוגרסיבי אך קצב התקדמות המחלה שונה בין החולים. המחלה נוטה להיות אסימטרית אך עם השנים מערבת את שני צדי הגוף. נכון להיום אף טיפול לא הוכח כמרפא או מאט את קצב התקדמות המחלה, אולם קיימים טיפולים תרופתיים ולא תרופתיים יעילים לטיפול בסימפטומים של המחלה.

מחלת פרקינסון תוארה לראשונה בשנת 1817 ע”י ג’יימס פרקינסון. בעבר נטו ליחס למחלת פרקינסון סימפטומים מוטורים בלבד, אולם בשנים האחרונות מצטברות עדויות לגבי מעורבות של מגוון גדול של סימפטומים לא מוטורים אשר פעמים רבות גורמים להפרעה תפקודית ניכרת יותר מאשר הסימפטומים המוטורים.

סימפטומים של מחלת פרקינסון

מחלת פרקינסון יכולה להתבטא במגוון רחב של סימפטומים. לא בהכרח כל חולה יפתח את כלל הסימפטומים וסדר הופעת הסימפטומים שונה בין חולים שונים. ניתן לחלק את הסימפטומים ל-2 קבוצות- סימפטומים מוטורים ולא מוטורים.

הסימפטומים המוטורים השכיחים במחלת פרקינסון כוללים

רעד– רעד הוא תסמין שכיח במחלת פרקינסון, ונוטה להשתנות בעוצמתו ובפיזור בגוף לאורך שנות המחלה. יש חולי פרקינסון שלא יפתחו רעד לכל אורך שנות המחלה. הרעד האופייני בחולה פרקינסון הוא במנוחה (רעד ביד בעת ישיבה ללא פעילות של היד), אולם יכול להופיע גם רעד תנוחתי (בעת שהיד מושטת לפנים) וגם רעד בפעולה (בזמן אכילה, שתיה וכתיבה). הפיזור האנטומי של הרעד כולל ידיים (השכיח ביותר) אך יכול לכלול גם רגליים, לשון ולסת.

פעמים רבות הרעד מופיע רק בצד אחד של הגוף. הרעד במחלת פרקינסון איננו קבוע ולסירוגין יכול להופיע ולהיעלם. עוצמת הרעד איננה קבועה, ופעמים רבות עשויה להחמיר בעוצמתה בעת מצבי סטרס. הרעד במחלת פרקינסון נעלם בעת שינה.

איטיות – איטיות היא המאפיין הבולט של מחלת פרקינסון וכוללת איטיות בהליכה, איטיות בביצוע פעולות יומיות כגון הלבשה, רחצה ואכילה. חומרת האיטיות משתנה בין החולים אולם בהיעדר טיפול האיטיות מחמירה עם הזמן, ועשויה לגרום להפרעה תפקודית משמעותית. פרט לאיטיות בתנועה קיים מרכיב של מיעוט תנועתי שעשוי להתבטא בהיעדר מימיקה בפנים (“פני מסכה”), מיעוט מצמוץ, הפחתה בתנועות הספונטניות של החולה. לעיתים קרובות החולה אינו מבחין בכך שהוא נעשה איטי יותר בהליכה ובפעולות היומיות, והדבר מורגש לראשונה ע”י בני משפחתו של החולה.

נוקשות - נוקשות במחלת פרקינסון אופיינית ועשויה לערב את הצוואר, ידיים ורגליים. החולה עשוי להרגיש תחושה של שריר תפוס, כבדות וקושי בהנעת הצוואר והגפיים. לעיתים הנוקשות גורמת לאי נוחות ואף לתחושת כאב באזור המעורב. הנוקשות יכולה להתבטא בקושי להסתובב במיטה ולקום מישיבה.

הפרעת הליכה וחוסר יציבות– מאפיין בולט של מחלת פרקינסון היא ההפרעה בהליכה וחוסר יציבות. מאפייני ההליכה של חולי פרקינסון כוללים הליכה איטית, כפופה קדימה, עם היעדר טלטול של ידיים בזמן הליכה (יד צמודה לגו), צעדים קצרים, גרירת רגליים , נטייה להלך על אצבעות וחוסר יציבות. עשויה להופיע נטיה לריצה קדימה עם צעדים קצרים ומהירים (פסטינציה) וחוסר יכולת לבלום את התנועה. כמוכן עם השנים עשויים להופיע קפאונות בהליכה (מצב בו הרגל “נדבקת לרצפה” לזמן קצר), בעיקר בעת סיבוב, תחילת הליכה ובעת מעבר דרך פתח צר. עם התקדמות המחלה, היציבות נפגעת ויתכנו נפילות שעלולות לגרום לפציעות. כמוכן בחלק מהמחולים הפרעת היציבות גורמת לפחד מנפילה, ולאור זאת צמצום ההליכה. בשלבים מתקדמים של מחלה הפרעת ההליכה מאלצת את המטופלים להשתמש במקל והליכון, ןלעיתים אף לשימוש בכסא גלגלים. דיסטוניה– נגרם עקב כיווץ לא רצוני של שרירים אשר יכולים לגרום לעיוות בתנוחת אצבעות הרגליים (כיפוף, משיכת כף רגל פנימה או החוצה). התכווצות השרירים עלול לגורם לכאב. תופעה זאת יכולה להתרחש כחלק ממהלך המחלה אך לעיתים עשויה להיגרם גם ע”י הטיפול התרופתי אותו החולה נוטל. תנודות מוטוריות– מצבם המוטורי של החולים אינו קבוע לאורך היממה ומשתנה בהתאם למשך הזמן שעבר מהמועד האחרון של נטילת תרופה, משך שנות המחלה, מתח, מיעוט שינה. בקרב חולים רבים המטופלים תרופתית מתפתחים מצבי ON בהם החולה מתפקד היטב מבחינה מוטורית ומצבי OFF בהן חלה החמרה באיטיות, נוקשות, רעד והפרעת ההליכה. משך ההשפעה של מנת תרופה עשוי להתקצר עם השנים, דבר הגורם לצורך ללקיחת מספר גבוה של מנות תרופה בטווח זמנים שהולך ומתקצר, תופעה הנקראת wearing off. כמוכן חלק מן החולים מפתחים תנועות לא רצוניות בעלות גוון סיבובי לאחר שימוש ממושך בתרופות (דיסקינזיות). דיסקינזיות נוטות להופיע בעיקר בעת מצב ON ועשויות לערב את הפנים, גו והגפיים. פעמים רבות תנועות אלו לא מורגשות ע”י החולה אלא על יד בני משפחתו. אופייני שחולים מסוימים עוברים מספר פעמים ביום בין מצבי ON ומצבי OFF. הפרעה בדיבור– במרבית המקרים לחולי פרקינסון יש הפרעה בדיבור. ההפרעה בדיבור האופיינית היא דיבור שקט בעוצמה נמוכה ולעיתים דיבור לא ברור. הפרעה בבליעה– בדרך כלל לא מופיעה בשנים הראשונות למחלה אולם עם השנים עלולה להתפתח הפרעה וקושי בבליעה עם סכנה להתפתחות דלקת ריאה על רקע אספירציה (בליעת מזון לדרכי הנשימה). ההפרעה בבליעה גם גורמת לירידה בצריכה קלורית ועקב כך לירידה במשקל.

הסימפטומים הלא מוטורים השכיחים במחלת פרקינסון כוללים

שינויים קוגניטיבים– בחלק מן החולים עשויה להתפתח הפרעה קוגניטיבית בדרגה משתנה החל מהפרעה קלה ולא מורגשת בזיכרון ועד לדמנציה עם הפרעה משמעותית בזיכרון, תפקודים ניהוליים, קשב והתמצאות. בדרך כלל שינויים קוגניטיבים בולטים אינם אופיניים בשנים הראשונות של מחלת פרקינסון. הזיות ראייה ומחשבות בעלות גוון פרנואידלי עשויות להופיע לעיתים כחלק מהשינויים הקוגניטיבים של המחלה ולעיתים על רקע טיפול תרופתי כנגד מחלת פרקינסון. מצב רוח ירוד וחרדה– דיכאון וחרדה מופיעים בקרב אחוז ניכר מקרב חולי הפרקינסון וגורמים להפרעה ניכרת באיכות החיים. דיכאון יכול להתבטא בתחושת עצבות, הסתגרות בבית וחוסר רצון להשתתף בפעילויות מחוץ לבית, ירידה בתיאבון והפרעה באיכות השינה. חרדה מתבטאת בתחושת אי שקט פנימי, לחץ, חוסר נוחות, דאגה מפני העתיד הלא ברור, ומפני התקדמות אפשרית של המחלה. בחלק מן החולים מופיעים התקפי חרדה המתבטאים בדפיקות לב מואצות, קוצר נשימה, תחושת לחץ בחזה. דיכאון וחרדה גורמים להפרעה תפקודית שיכולה להתבטא בהחמרה מוטורית, הפרעה חברתית ותעסוקתית. כאבים– כאבים במקומות שונים בגוף מופיעים בשכיחות גבוהה במחלת פרקינסון ולעיתים מקדימים את אבחון המחלה. בין המקומות השכיחים לכאבים – גב, צואר, כתפיים וגפיים. ירידה בחוש הריח– הפרעה בחוש הריח שכיחה מאוד ופעמים רבות מופיעה שנים בטרם הופעת הסימפטומים והסימנים המוטורים ואבחון המחלה. הפרעות שינה– שכיחות בחולי פרקינסון. הפרעת השינה יכולה להתבטא בקושי בהירדמות, התעוררויות מרובות, חלומות מוחשיים עם נטייה לדיבור, צעקות מתוך שינה ותנועות בגפיים מתוך שינה עד כדי נפילה מהמיטה. תופעה זאת נקראת REM sleep behavior disorder. פעמים רבות תופעה זאת מקדימה במספר שנים את התפתחות התסמינים התנועתיים של המחלה. במידה וחולה אינו ישן טוב הדבר עשוי להחמיר את מצבו המוטורי של החולה. עצירות– שכיחה מאוד בקרב חולי פרקינסון, ופעמים רבות מקדימה את הופעת הסימפטומים המוטורים. הפרעה בשליטה על שתן– כולל נטייה לדחיפות במתן שתן עד כדי איבוד שליטה על שתן הפרעה בתפקוד מיני ובזיקפה- קיימות שכיחות מוגברת של הפרעה בתפקוד מיני בקרב חולי פרקינסון. סחרחורת בשינוי תנוחה– נגרמת עקב ירידת לחץ דם במעבר בין שכיבה לישיבה ועמידה (אורתוסטטיזם) ועשויה לגרום לתחושת חולשה בעת עמידה עד כדי איבוד הכרה. תופעה זאת קשורה הן למחלת פרקינסון והן לטיפול התרופתי הניתן כנגד מחלת הפרקינסון. הפרעות שליטה בדחפים– מתבטא בנטייה להתקפי אכילה בלתי נשלטים, בזבוז כספים רבים בקניות, הימורים פתולוגיים והתעסקות יתר במין. הפרעות השליטה בדחפים יכולים לגרום למתח גדול בני בני זוג, איבוד כספים ותוצאות הרסניות. תופעות אלה עשויות להיגרם כתוצאה משימוש בתרופות אנטי-פרקינסוניות, בעיקר מקבוצת הדופאמין אגוניסטים. אתיולוגיה- הגורמים להתפתחות של מחלת פרקינסון הגורמים למחלת פרקינסון לא ידועים. ההשערות הם שגורמים גנטיים בשילוב עם גורמים סביבתיים, גורמים לתהליכים של נזק חמצוני, הפרעה בתפקוד מיטוכונדריה, תהליכי דלקת ומנגנונים של מערכת החיסון וקיפול לא תקין של חלבון אשר קשורים בהתפתחות המחלה. נמצאה שכיחות גבוהה של מחלת פרקינסון בקרב אנשים הנחשפים לקוטלי חרקים. כמוכן נמצאה שכיחות גבוהה בקרב אנשים עם רקע של חבלות ראש משמעותיות בעבר שכיחות מחלת פרקינסון יחסית נמוכה בקרב אנשים השותים קפה ובקרב מעשנים. הסיבה אינה ברורה, ויתכן וקשורה בהשפעת ניקוטין וקפאין על התפתחות המחלה. נערכים מחקרים הבודקים את השפעת ניקוטין וקפאין על קצב התקדמות המחלה.

גנטיקה

שכיחות מחלה גבוהה בקרב אנשים עם סיפור משפחתי של מחלת פרקינסון (פי 2.3 מאשר באוכלוסייה הכללית). נמצאו עשרות מוטציות גנטיות הנמצאות בקשר להתפתחות מחלת המחלה. בקרב האוכלוסייה היהודית האשכנזית, הגנים הנפוצים הקשורים בהתפתחות המחלה כוללים את LRRK2 ו-GBA שמופיעים בכ-1/3 מחולי הפרקינסון היהודים האשכנזים. גנים אלה נמצאים בשכיחות נמוכה יותר בקרב אוכלוסיות אחרות. צורת התורשה של חלק מהמוטציות היא דומיננטיות (מעבר מוטציה מאב או אם לצאצא),וחלקם רצסיביות (דורשות נוכחות מוטציה גם אצל האב וגם אצל האם). קיימת חדירות חלקית של המוטציות, כלומר רק חלק מהאנשים הנושאים את המוטציה יפתחו את תסמיני המחלה.

אפידמיולוגיה

שכיחות המחלה עולה עם עליית הגיל, ומגיעה ל-2% בגיל 80. גיל האבחון הממוצע הוא בעשור השביעי לחיים. כ-7% מחולי הפרקינסון מאובחנים לפני גיל 50, ובחלקם מופיעות מוטציות גנטיות. מעריכים שיש כ- 7.5 מיליון חולים במחלת פרקינסון בעולם. בישראל מספר חולי פרקינסון מוערך בכ-30,000. המחלה שכיחה יותר בגברים לעומת נשים, ביחס של 1.5:1.

פתולוגיה

קיים ניוון של נוירונים המכילים דופאמין בגזע המוח באזור הנקרא substantia nigra. עם התקדמות המחלה אזורים נוספים במוח עוברים ניוון. ניוון הנוירונים המכילים דופאמין אחראי למרבית התסמינים התנועתיים של המחלה. ניוון של נוירונים המכילים את המתווך הכימי סרוטונין תורם להתפתחות תסמינים של מצב רוח ירוד , וירידה מתווך הכימי אצטיל כולין קשורה בשינויים הקוגניטיבים המופיעים במחלה. מאפיין פתולוגי עיקרי של המחלה הוא נוכחות גופיף לויLewy bodies בתוך הנוירונים. גופיף לוי מכיל חלבון הנקרא אלפא-סינוקלאין שמצטבר עקב שינוי במבנה המרחבי שלו. מחקרים הנערכים כיום בודקים את השפעת נוגדנים כנגד חלבון אלפא סינוקלאין על תסמיני המחלה.

סרטן

בקרב חולים יש שכיחות גבוהה של סרטן עור מלנומה ביחס לאוכלוסייה הכללית. על כן מומלץ לשלוח את החולים לבדיקת רופא עור שגרתית לצורך אבחון מוקדם של סרטן עור.

אבחנה

אבחנה ודאית של מחלת פרקינסון מתאפשרת רק באמצעות קבלת פתולוגיה מוחית המדגימה ניוון תאי עצבים ושקיעה של חלבון אלפא סינוקלאין. ביופסיה מוחית לא מבוצעת לאנשים עם חשד למחלה. מבחינה מעשית האבחנה היא קלינית על סמך האנמנזה אופיינית, ממצאי הבדיקה הגופנית ובדיקות הדימות. המחלה מאובחנת ומטופלת לרוב ע"י נוירולוגים. כאשר יש שילוב של סימפטומים וממצאים בבדיקה הכוללים איטיות, נוקשות ורעד עולה חשד למחלת פרקינסון. קריטריונים קליניים נוספים שתומכים באבחנה הם תסמינים לא סימטרים בין שני צידי הגוף, מהלך התקדמות תסמינים הדרגתי, תגובה טובה של תסמינים לטיפול בתרופות המכילות לבו-דופא והיעדר תסמינים המכוונים למחלות אחרות.

אבחנה מבדלת

בחלק מהאנשים מטופלים שמגיעים עם רעד, איטיות ונוקשות (פרקינסוניזם) לא מדובר במחלת פרקינסון אלא במחלות אחרות. אבחנה מבדלת של מחלת פרקינסון כוללת: -רעד ראשוני- תסמונת נוירולוגית אחרת המתבטאת ברעד בידיים בפעולה. -תסמונות פרקינסון פלוס (MSA, PSP, CBS) -פרקינסוניזם שניוני (על רקע אירועים מוחיים קודמים, תהליכים תופסי מקום, תהליכים דלקתיים) -פרקינסוניזם משני לתרופות- בעיקר תרופות מקבוצת הנוירולפטיקה, הגורמות לחסימת הקולטן לדופאמין. תרופות אלו נמצאות בעיקר בשימוש לטיפול במחלות פסיכיאטריות, כגון סכיזופרניה. - normal pressure hydrocephalus- מצב בו קיימת הרחבת חדרי המוח (הידרוצפלוס) בשילוב עם תסמינים הכוללים הפרעת הליכה הדומה להליכה במחלת פרקינסון, בשילוב עם הפרעה בשליטה על שתן ושינויים קוגניטיבים.

הדמיה מוחית

הדמיה מוחית איננה הכרחית לביצוע האבחנה של מחלת פרקינסון , אולם לרוב אנשים עם חשד למחלת פרקינסון מופנים לבדיקות הדמיה, לצורך שלילת סיבות אחרות לתסמינים. ביצוע CT או MRI של המוח) מסייעים לשלול סיבות נוספות פרקינסוניזם (מצבים המתבטאים בתסמינים הכוללים רעד, איטיות ונוקשות) , כגון פרקינסוניזם על רקע ארועים מוחיים, תהליכים דלקתיים או גידוליים במוח ומחלות ניווניות אחרות. מיפוי מוח DAT SPECT SCAN או F-dopa PET CT scan יכולים לסייע באבחנה של מחלת פרקינסון. בדיקות אלו מזהות את קצוות תאי העצבים המכילים דופאמין. במחלת פרקינסון אופיינית ירידה בקליטת החומר האיזוטופי, דבר התומך בתהליך ניווני. בדיקת מיפוי המוח אינה מבוצעת באופן שגרתי לצורך אבחנה, אלא בעיקר במקרים של חוסר בהירות לגבי האבחנה, בעיקר במצבים בהם מנסים להבדיל בין רעד ראשוני למחלת פרקינסון, ובמצבים בהם התסמינים של המטופלים חשודים שנגרמים עקב תופעות לוואי של תרופות.

טיפול

קיימים טיפולים מגוונים לשיפור תסמיני המחלה, ביניהם טיפולים לא תרופתיים ותרופתיים. נכון להיום הטיפולים מוכחים כמשפרים את תסמיני המחלה, אולם אין הוכחה לקיום טיפולים המעכבים את התקדמות המחלה או כאלה שגורמים לריפוי המחלה. טיפולים לא תרופתיים כוללים פעילות גופנית, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, דיאטנית. הטיפול בתסמינים התנועתיים של המחלה מבוסס בעיקר על תרופות פומיות הפועלות על מנגנון המתווך הכימי הדופאמין. בנוסף קיים שימוש במשאבות תת עוריות ומשאבות למעי הדק המזליפות תרופות בצורה רציפה, וניתוח לגירוי מוחי עמוק. לצורך טיפול מיטבי בחולה פרקינסון, ולאור המעורבות הרב מערכתית של המחלה בקרב החולים נדרש טיפול של צוות רב מטפלים, בתלות בסימפטומים של החולה, חומרתם ומידת ההפרעה לתפקוד המוטורי, הקוגניטיבי, הנפשי, התעסוקתי והחברתי. אנשי הצוות המטפלים בחולי פרקינסון כוללים נוירולוג, רצוי נוירולוג המומחה בטיפול בחולי פרקינסון. עבודות שפורסמו מראות שטיפול בחולים ע”י מומחה לפרקינסון משפר את דיוק האבחנה ואת תוצאות הטיפול בחולה. עוד בצוות המטפל בחולי פרקינסון כלולים רופא משפחה, פסיכיאטר, אחות, פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, דיאטנית, סקסולוג, עובדת סוציאלית, מאמן כושר, פסיכולוג וסקסולוג.

טיפולים לא תרופתיים למחלת פרקינסון

מצטברות עדויות התומכות ביעילות של טיפולים לא תרופתיים לשיפור תסמינים של מחלת פרקינסון. קיימות עבודות מחקריות רבות שהדגימו שלפעילות גופנית על סוגיה השונים (כולל פעילות אירובית, תרגילי כוח, אימוני שווי משקל, הידרותרפיה, ריקודים, טאי צ’י, שימוש בהליכה במציאות מדומה) יש השפעה חיובית על מצב החולים. פעילות גופנית קבועה מהווה המלצה טיפולית ראשונה במעלה בכל שלבי המחלה. לפעילות גופנית השפעה גם על סימפטומים מוטורים וגם על סימפטומים לא מוטורים. אין המלצה ברורה לגבי סוג הפעילות הגופנית, משכה, עוצמתה ותדירותה. יש להקפיד על פעילות גופנית המותאמת למצבו הרפואי של החולה ותוך שמירה על בטיחותו. קיימת חשיבות למניעת נפילות ופציעות במהלך הפעילות הגופנית. אנשי הצוות שמטפלים באמצעות פעילות גופנית כוללים פיזיורפיסט, מרפא בעיסוק ומאמני כושר. אימונים קוגניטיבים– עשויים לשפר תפקוד קוגניטיבי ואף את התפקוד המוטורי. נערכות עבודות על מנת לחקור את השפעת טיפולים פסיכולוגים, ריפוי באמצעות מוזיקה ואומנת על התפקוד הקוגניטיבי. טיפול בהפרעת בליעה- חולים רבים מפתחים הפרעות בדיבור ובבליעה. הפרעה בבליעה מגדילה את הסיכון לירידה במשקל ולסיבוך של אספירציה ריאתית עם התפתחות דלקת ריאות. הערכת בליעה ע”י קלינאית תקשורת, לימוד שיטות לבליעה נכונה ושינוי דיאטטי מסייעים להפחית את שכיחות הסיבוכים. נכון להיום, אין הוכחה ליעילות של טיפולים בתוספי תזונה וויטמינים בטיפול במחלה.

תגובה לטיפול

בשנים הראשונות של מחלת פרקינסון התגובה המוטורית לטיפול התרופתי בדרך כלל טובה. מרבית החולים מציינים שיפור באיטיות, נוקשות, ברעד ובהליכה בעקבות הטיפול. עם השנים משך השפעת התרופות פוחת, ויש צורך בהעלאת מינון ותדירות מתן התרופות. החלון טיפולי מצטמצם, ומתפתחות תנודות מוטוריות כולל מצבי ON ומצבי OFF. כמוכן עם השנים מחמירה חוסר היציבות ומתפתחים קפאונות בהליכה שמגיבים פחות טוב לטיפול תרופתי, וגורמים לנפילות והפרעה תפקודית. לאורך השנים תתכן הופעת סימפטומים לא מוטורים המגיבים פחות טוב לטיפול תרופתי ועשויים לגרום להחמרה תפקודית.

טיפולים להפרעה מוטורית

הטיפולים התרופתיים הקיימים ברובם מבוססים על תרופות המכילות לבו דופא שהופכות במוח לדופאמין, או תרופות המעכבות את פירוק הדופא או תרופות הפועלות ישירות על קולטן לדופאמין. טיפול המכיל לבו-דופא הוא הטיפול היעיל ביותר לשיפור התסמינים התנועתיים של המחלה. ברשימה הבאה מוצגים טיפולים תרופתיים הקיימים כעת לטיפול בסימפטומים המוטורים במחלת פרקינסון: תרופות מקבוצת Monoamine oxidase inhibitors: Rasagiline (שם מסחרי azilect) ו-Selegiline (שם מסחרי סלג'ילין)- אלו תרופות המעכבות את האנזים Monoamine oxidase B וע"י כך מעכבות את פירוק הדופאמין. אלו תרופות הנמצאות לרוב בשימוש בשלבים מוקדמים של מחלת פרקינסון, ונחשבות כבעלי אפקטיביות נמוכה יחסית בשיפור התסמינים התנועתיים. תופעות לוואי הן כאבי ראש ואי נוחות בטנית. תרופה נוספת מקבוצה זאת היא Safinamide (שם מסחרי xadago). זאת תרופה הפועלת במנגנון משולב של עיכוב האנזים Monoamine oxidase B ובנוסף מודולציה של המתווך הכימי גלוטמט. תרופה זאת משמשת לטיפול בחולי פרקינסון בשלבים מתקדמים תחת טיפול תרופתי בלבו-דופא עם תנודות במצבם התנועתי ומסייעת להקלת על מצבי ה-OFF והדיסקינזיות. Amantadine: שם מסחרי אמנטדין, פקמרץ. תרופה זאת עובדת במנגנון משולב הכולל השפעה נוגדת למתווך הכימי גלוטמט, נוגדת למתווך הכימי אצטיל כולין ובעלת השפעה על המתווך הכימי דופאמין. תרופה זאת יכולה לסייע לשיפור התסמינים התנועתיים של המחלה הכוללים רעד , איטיות ונוקשות , ובנוסף יכולה להקל על תנועות לא רצוניות הנקראות דיסקינזיות, שמופיעות אצל חולים לאחר מספר שנות טיפול בדופאמין. יש לציין שתרופה זאת יכולה להינתן פומית או בצורת מתן עירוי תוך ורידית , ויכולה לשפר מצבים של OFF תנועי וקיפאון בהליכה. תופעות לוואי כוללות ירידה בלחץ הדם, נפיחות בכפות הרגליים, יובש בפה, עצירת שתן, עצירות. תרופות מקבוצת Dopamine agonists: אלו תרופות שפועלות על הקולטן לדופאמין ומדמות את פעילות הדופאמין. הן בעלות אפקטיביות גבוהה בשיפור התסמינים התנועתיים. דוגמאות לתרופות אלו הן Pramipexole ( שם מסחרי Sifrol) ו-Ropinirole (שם מסחרי Requip). שימוש בתרופות אלו פעמים רבות בשלבים מוקדמים/בינוניים של המחלה כאמצעי לשיפור התסמינים התנועתיים תוך עיכוב מועד התחלת הטיפול בלבו-דופא. תרופות אלו נמצאות בשימוש יותר נפוץ בחולי פרקינסון צעירים יחסית. בגילאים מבוגרים התרופות פחות בשימוש עקב הסיכון להתפתחות הזיות ובלבול. תופעות לוואי כוללות ירידת לחץ דם, בחילות, ישנוניות, בלבול, הזיות, והפרעות שליטה בדחפים כולל הימורים פתולוגים, היפר-סקסואליות, אכילה כפייתית תרופות המכילות Levo dopa: תרופות אלו מכילות לבודופא ביחד עם חומר מסוג dopa decarboxylase inhibitor שתפקידו למנוע את פירוק הלבו-דופא במערכת העיכול ולהפחית תופעות לוואי כגון בחילה וירידת לחץ דם. לבו-דופא הופך במוח לדופאמין שפועל על הקולטן לדופאמין. תרופות אלו הן היעילות ביותר לשיפור התסמינים התנועתיים של המחלה. עם התקדמות המחלה רוב האנשים החולים בפרקינסון יטופלו בתרופות המכילות לבודופא. לרוב, בשנים הראשונות של הטיפול בלבו-דופא קיים שיפור משמעותי בתסמינים התנועתיים. עם התקדמות המחלה והמשך ניוון העצבים במוח, יש צורך בהעלאה הדרגתית של מינון הלבו-דופא. לאחר מספר שנות טיפול בחלק מחולי הפרקינסון מתפתחות תנודות מוטוריות עם מצבי ON, מצבי OFF ודיסקינזיות. משך השפעת התרופה מתקצר ויש צורך בהעלאת המינון ותדירות מתן התרופות. דוגמאות לתרופות מקבוצה זאת כוללים: carbidopa/levodopa (שם מסחרי Dopicar ו-Sinemet), benserazide/levodopa (שם מסחרי levopar, madopar). תופעות לוואי כוללים בחילות, ירידת לחץ דם ובשימוש ממושך התפתחו תנודות מוטוריות עם מצבי OFF ודיסקינזיות. מעכבי אנזים Catechol O methyltransferase : תרופות הפועלות ע"י עיכוב האנזים Catechol O methyltransferase מסייעות למנוע את הפירוק של לבו-דופא וע"י כך מאפשרות לכמויות גדולות יותר לחדור את מחסום הדם-מוח ולשפר את התסמינים התנועתיים של המחלה. לרוב תרופות אלו נמצאות בשימוש בחולים עם מצבי OFF. תרופות אלו ניתנות בשילוב עם תרופות המכילות לבו-דופא בצורת כדור הנקרא Entacapone (שם מסחרי comtan), או בכדור אחד המכיל 3 מרכיבים פעילים carbidopa/levodopa/entacapone(שם מסחרי Stalevo) תופעות לוואי כוללים בחילות, דיסקינזיות, סחרחורת, שלשול. תרופות מקבוצת Anti-cholinergics: תרופות מקבוצה זאת פועלים ע"י עיכוב פעילות המתווך הכימי אצטיל כולין. תרופות אלו יכולות לשפר תסמינים של רעד ודיסטוניה. בשנים האחרונות השימוש בתרופות אלו פחת עקב פרופיל תופעות הלוואי. תרופות אלו נמצאים בשימוש בחלק מחולי הפרקינסון הצעירים ובמקרים של רעד קשה שלא מגיבים לטיפולים אחרים. דוגמאות לתרופות מקבוצה זאת: Biperiden (שם מסחרי dekinet), Trihexyphenidyl (שם מסחרי Artane). תופעות לוואי כוללים יובש בפה, עצירות, אצירת שתן, בלבול והזיות.

טיפול בחולים עם תנודות במצב התנועתי

בחולים עם תנודות מוטוריות הכוללים מצבי ON, OFF ודיסקינזיות עם הפרעה משמעותית בתפקוד קיימים מספר טיפולים פולשניים שיכולים לשפר את התסמינים. ניתן לטפל באמצעות משאבות להזלפה רציפה של אפומורפין, באמצעות הזלפה רציפה של ג’ל המכיל דופא ישירות למעי הדק, טיפול במשאבת פרודואדופה לתת עור או באמצעות ניתוח לגירוי מוחי עמוק. Apomorphine (שם מסחרי apogo): מנגנון פעולה של דופאמין אגוניסט. התרופה פועלת באמצעות השפעה על הקולטן לדופאמין. ניתנת בצורת זריקה תת עורית באמצעות עט (apogo pen) ובאמצעות משאבה (apogo pump) המזליפה בצורה רציפה אפומורפין לתת עור. צורת מתן התרופה בזריקה תת עורית בעלת השפעה מהירה מאוד על שיפור התסמינים התנועתיים (השפעה תוך כ-10 דקות) ומיועדת להקלת מצבי OFF אצל חולים עם תנודות במצב התנועתי. משך השפעת הזריקה עד כשעה. בחולים עם מצבי OFF מרובים ביום ניתן להשתמש במשאבת אפומורפין לצורך הזלפה רציפה של תרופה להקלת התסמינים. תופעות לוואי כוללות ירידת לחץ דם, בחילות, סחרחורת, פצעים באזור ההזרקה.

משאבת דואדופה- Duodopa pump: משאבה המזליפה טיפול בג'ל המכיל carbidopa/levodopa בצורה רציפה לתריסריון במעי הדק באמצעות צינורית הנכנסת למערכת העיכול בפעולה ניתוחית. במעי הדק נספגת התרופה כך שהשימוש במשאבה בעל שתי יתרונות, האחת מתן רציף קבוע ולא התקפי של לבו-דופא והבאת התרופה למעי הדק באזור הספיגה במערכת העיכול, כך שמתגברים על המעבר האיטי של התרופה במערכת העיכול. על המטופל לשאת עליו את המשאבה במשך היום. לרוב, הזלפת התרופה נמשכת כ-16 שעות ביממה ומחליפה את הטיפול הפומי בלבו-דופא. טיפול זה ניתן לחולי פרקינסון בשלבים מתקדמים של מחלה המגיבים טוב לטיפול בלבו-דופא אך פיתחו תנודות במצב התנועתי הכוללים זמני ON ו-OFF ודיסקינזיות. כאשר ההפרעה בתפקוד עקב התנודות המוטוריות משמעותית אז הטיפול במשאבה מאפשר שמירה על רמה קבועה של דופאמין בדם והפחתה משמעותית בזמני OFF ובחומרתם ושיפור בתנועות הלא רצוניות (דיסקינזיות). תופעות לוואי של טיפול זה כולל זיהום במערכת העיכול, כאבי בטן, סתימה ותזוזה של הצינורית. משאבת פרודואודופה- produodopa pump השימוש במשאבה החל בעולם בשנת 2024. מדובר במשאבה תת עורית המזליפה foslevodopa/foscarbodopa לתת עור. משאבה זאת מיועדת לטיפול בחולי פרקינסון עם תנודות מוטוריות לצורך שיפור מצבי OFF ודיסקינזיות. המשאבה מזליפה בצורה רציפה וקבועה תרופתי 24 שעות ביממה ומחליפה את הטיפול הפומי בלבו-דופא. טיפול זה הוכח שמשפר את התנודות המוטוריות. תופעות לוואי של טיפול זה הן תופעות אודם וזיהומים עוריים. ניתוח גירוי מוחי עמוק ניתוח גירוי מוחי עמוק (DBS) הוא טיפול לחולי פרקינסון המתאפיינים בתנודות מוטוריות, תגובה טובה לדופא, גיל צעיר יחסית, ללא מחלות רקע משמעותיות, ללא ירידה קוגניטיבית. הניתוח נמצא בשימוש מזה כ-30 שנים. במהלך טיפול זה מוכנסות אלקטרודות למוח (בדרך כלל לשני הצדדים) לאזורים ספציפיים המשפיעים על התנועתיות. כמוכן מוכנס קצב לאזור החזה. באמצעות שינוי פרמטרים של הקיצוב המוחי ניתן להשפיע על התפקוד המוטורי של החולה. עדויות שהצטברו לאורך השנים מראים שניתוח גירוי מוחי עמוק מהווה טיפול יעיל לחולים הסובלים מתנודות מוטוריות. הניתוח דורש נוירוכירורג שהתמקצע בתחום זה, ולאחר הניתוח יש צורך בהגעה תדירה לבית החולים לצורך התאמת פרמטרים של קיצוב מוחי ע”י נוירולוג. כמו כל תהליך ניתוחי קיים סיכון בביצוע ניתוח זה הכולל התפתחות דימום מוחי, אוטם וזיהום. ניתוח זה עשוי להשפיע לרעה על מצבו הקוגניטיבי של החולה, על היציבות ועל היכולת לדבר. הסימפטומים המוטורים שמגיבים היטב לגירוי מוחי עמוק כוללים דיסקינזיות, מצבי OFF, נוקשות, איטיות, רעד ודיסטוניה.

טיפולים להפרעות לא מוטוריות

הפרעות לא מוטוריות מתפתחות עם השנים במחלת פרקינסון ועשויות לגרום להפרעה תפקודית משמעותית יותר מההפרעה המוטורית. הפרעות אלו מהוות את הגורם השכיח יציאת חולה מהבית. הטיפול הוא סימפטומטי, בהתאם לסימפטום ולהפרעה התפקודית הנגרמת. אמצעי הטיפול כוללים טיפולים לא תרופתיים באמצעות אנשי מקצוע פרה-רפואיים כגון מרפאים בעיסוק, קלינאית תקשורת, דיאטנית, פעילות גופנית, הפחתת תרופות קיימות והוספת טיפול תרופתי בהתאם לסימפטום. ההפרעות הלא מוטוריות יכולות לערב מערכות רבות בגוף וכוללות הפרעה קוגניטיבית, דיכאון וחרדה, הפרעה בחוש הריח, הפרעה בדיבור ובבליעה, הפרעה בשליטה על שתן, הפרעה בתפקוד מימני, עצירות, סחרחורת, הפרעה בשינה, ריור. הטיפול במגוון ההפרעות הלא מוטוריות הוא בהתאם לתסמין וחומרת השפעתו על תפקוד המטופל ואיכות חייו.

תרופות בפיתוח

קיים מחקר ענף לגבי טיפולים במחלת פרקינסון לסימפטומים המוטורים והלא מוטורים. כמוכן מחקרים לפיתוח טיפול למניעת התקדמות המחלה. בשנים הקרובות צפויה כניסת תרופות חדשות וטכנולוגיות חדשות לטיפול במחלת פרקינסון. בין הטיפולים שנחקרים כעת וצפויים להיכנס לשימוש בשנים הקרובות כלולים צורות מתן חדשות של דופא וגם צורות חדשות של אמנטדין ושל תרופות המעכבות את האנזימים COMT ו-MAO-B. בנתיחות לאחר המוות בחולי פרקינסון מוצאים שקיעה של חלבון אלפא-סינוקלאין באזורים שונים במוח. עדויות מחקריות קושרות של אלפא-סינוקלאין להתקדמות התהליך הניווני העצבי במוח. יתכן שצורות רעילות של החלבון עוברות מהחלל התוך תאי לחלל החוץ תאי ומשם מתקדמות לתוך תא נוירון שכן. עבודות בבעלי חיים שפורסמו בשנתיים האחרונות מראים שבמודלים של פרקינסון בעכברים שימוש בנוגדן כנגד אלפא-סינוקלאין שיפר מוטורית את העכברים. נערכים מחקרים הבודקים את השפעת חיסון על טיפול ומניעת התקדמות של מחלת פרקינסון. נבדקת השפעת חיסון סביל (באמצעות נוגדנים של חלבון סינוקלאין ששוקע ברקמת המוח) וחיסון פעיל (באמצעות אנטיגן הגורם ליצירת נוגדנים כנגד החלבון) על התקדמות הסימפטומים בחולי פרקינסון. בנוסף נמצאים במחקר תרופות המיועדות לחולי פרקינסון עם מוטציה ל-GBA ותרופות אחרות לחולי פרקינסון עם מוטציה בגן LRRK2.

סיכום

מחלת פרקינסון היא מחלה ניוונית נוירולוגית נפוצה עם ביטויים מוטורים ולא מוטורים. מהלך המחלה הוא מתקדם אך קצב התקדמות המחלה שונה בין החולים. לאבחנה נכונה של המטופל וטיפול תואם חשיבות מכרעת בשליטה על הסימפטומים ועל איכות החיים של המטופל ובני משפחתו. קיימים טיפולים מגוונים לא תרופתיים, תרופתיים פומיים, משאבות וניתוחיים המסייעים בטיפול במגוון התסמינים של מחלת פרקינסון. טיפול רב מקצועי, רצוי ע”י אנשי צוות המיומנים בטיפול בחולי פרקינסון, בצורה קבועה, מסייע טיפול בתסמינים ובשיפור איכות הטיפול בחולים. בשנים הקרובות צפויות כניסה של טיפולים תרופתיים וטכנולוגיות טיפוליות חדשות שעשויות לשנות דרמטית את מהלך המחלה, לעכב את התקדמותה, ויתכן שאף לרפאה.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאיר קסטנבאום, סגן מנהל מחלקה נוירולוגית ומנהל מרפאת הפרעות תנועה, בי"ח מאיר, כפר סבא, meirkes@gmail.com