כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "דלקת מפרקים ניוונית - טיפול שמרני - Osteoarthritis of the knee - conservative management"
| שורה 84: | שורה 84: | ||
חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית הנחותה באיכותה מהחומצה המופרשת במפרקים בריאים. קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית{{הערה|שם=הערה26| Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005321 }}. ניתן לקבל הקלה בכאב בכמחצית מן המטופלים לתקופות של מספר חודשים לאחר כל הזרקה. | חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית הנחותה באיכותה מהחומצה המופרשת במפרקים בריאים. קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית{{הערה|שם=הערה26| Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005321 }}. ניתן לקבל הקלה בכאב בכמחצית מן המטופלים לתקופות של מספר חודשים לאחר כל הזרקה. | ||
| − | + | ====פלזמה עשירה בטסיות (PRP)==== | |
| − | |||
טיפול ב-PRP נפוץ מאוד, אך לא ברור מספיק עד כמה הוא יעיל, ועל כן הוא לא מופיע בהמלצות הרשמיות של האיגוד המקצועיים בתחום. ניכר כי יש שימוש עודף בטיפול זה למרות חוסר הראיות בנושא, וחשוב להיות מודעים למגבלות הטיפול. | טיפול ב-PRP נפוץ מאוד, אך לא ברור מספיק עד כמה הוא יעיל, ועל כן הוא לא מופיע בהמלצות הרשמיות של האיגוד המקצועיים בתחום. ניכר כי יש שימוש עודף בטיפול זה למרות חוסר הראיות בנושא, וחשוב להיות מודעים למגבלות הטיפול. | ||
גרסה מ־09:27, 1 באוקטובר 2024
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| דלקת מפרקים ניוונית - טיפול שמרני | ||
|---|---|---|
| Osteoarthritis of the knee - conservative management | ||
| ||
| יוצר הערך | פרופסור רונן דבי. הערך עודכן ב-2024 על ידי ד"ר אורן בן לולו | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אוסטאוארתריטיס
דלקת מפרקים ניוונית (אוסטאוארתריטיס) היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בעולם ו-דלקת המפרקים השכיחה בעולם המערבי[1].
בשנת 2019, כ-528 מיליון אנשים ברחבי העולם חיו עם דלקת מפרקים ניוונית; עלייה של 113 אחוזים מאז 1990, כשדלקת המפרקים הניוונית היא המחלה הרביעית בשכיחותה הגורמת לנכות ולמוגבלות. כ-73% מהאנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית הם מבוגרים מגיל 55 שנים, ו-60% הם נשים. עם שכיחות של 365 מיליון, הברך היא המפרק שנפגע בתדירות הגבוהה ביותר, ואחריה הירך והיד. מתוך כלל החולים, 344 מיליון אנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית חווים רמות חומרה (בינוניות או חמורות) שיכולות להפיק תועלת משיקום.
עם הזדקנות אוכלוסיות והעלייה בשיעורי השמנת יתר, השכיחות של דלקת מפרקים ניוונית צפויה להמשיך ולעלות ברחבי העולם. חשוב לציין כי דלקת מפרקים ניוונית אינה תוצאה נמנעת של הזדקנות.
המטופלים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית מתלוננים בדרך כלל על כאב סביב המפרק בעת נשיאת משקל ובמעברים. הכאב מוקל במנוחה ומחריף בתחילת ההליכה לאחר ישיבה ממושכת. המחלה מערבת את כל המבנים סביב המפרק: החל משינויים בסחוס ובעצם תת-סחוסית וכלה בשינויים במערכת השרירית המייצבת את המפרק[2]. הסיבות לדלקת מפרקים ניוונית מסווגות לראשוניות או למשניות למחלות מטבוליות הורמונליות, עצביות, גרמיות, או משניות לשברים וזיהומים. קיימים גורמי סיכון מערכתיים (Systemic) ומוקדיים (Focal) שהם הבסיס להתהוות השחיקה. הגורמים המערכתיים החשובים ביותר הם גיל וגנטיקה.
ברמה התאית, השחיקה נובעת מפגיעה באיזון (Homeostasis) בין גורמי גדילה וגורמי הרס הקיימים ברקמת הסחוס, מה שמביא למצב של פירוק יתר של מרכיבי הסחוס. כמו כן התהליך מלווה לעיתים בתהליך תגובתי, דלקתי (לא זיהומי) תאי, הנובע מחשיפת מבנים ותאים לחלל הברך והמפרק כמו תאי עצם, ותאי דם.
אין עדיין פתרון מספק לשחיקת הסחוס במפרק הפגוע. במקרים ייחודים, מאוד, בהם יש נזקים מקומיים, בדרך כלל אחר חבלתיים, ובמטופלים צעירים (עשור שני שלישי), ניתן לעיתים לבצע השתלת סחוס. אולם אין ריפוי של המפרק במקרה של פגיעה מפושטת כמו זו שמתרחשת בדלקת מפרקים ניוונית.
טיפול בדלקת מפרקים ניוונית
הטיפול בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשני שלבים: טיפול שמרני וטיפול ניתוחי.
הטיפול השמרני מתייחס בעיקר לטיפול כאב, לתפקוד המפרק ולניסיון למנוע את החמרת השחיקה. הטיפול הניתוחי מנסה לשפר את הביומכניקה של המפרק, ומטרתו להסיר את הסחוס הפגוע עם העצם התת-סחוסית ולהחליפו במשתל מלאכותי הבנוי מחומרים מתכתיים ופלסטיים.
בשנת 1995 פרסם ארגון ה-ACR (American College of Rheumatology) את ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית[3][4].. מאז שיתפו פעולה מספר גופים פרט ל-ACR בבניית ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית, כמו אגודת הכאב האמריקאית (APS - American Pain Society) והליגה האירופאית נגד שיגרון (EULAR - European League Against Rheumatism)[5]. ולהלן מספר קווים מנחים פורסמו על ידי ארגונים בין לאומיים מאז פרסום הנחיות אלו, שאחד העדכניים שבהם הם הקווים המנחים של ה-ACR ואגודת דלקת המפרקים (Arthritis Foundation) לניהול דלקת מפרקים ניוונית של היד, הירך והברך[6].
טיפול שמרני
הטיפול השמרני בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשתי קבוצות: טיפול תרופתי וטיפול לא תרופתי.
דרך נוחה נוספת לתיאורן של שיטות טיפול אלו היא:
- טיפול בכאב - כולל שימוש בתרופות הרגעה, נוגדי דלקת, פיזיותרפיה, תוספי תזונה, הזרקת חומרי סיכה וסטרואידים למפרק בשילוב שיטות של רפואה משלימה
- שיפור התפקוד - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפיים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה בקשר עצב-שריר
ההמלצה הראשונה לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית לפי אגודת המחקר הבינלאומית לדלקת מפרקים ניוונית היא שילוב של הטיפול התרופתי והלא תרופתי[7]
טיפול לא תרופתי
אימון גופני
למרות שפעילות גופנית מומלצת בחום לכל חולי דלקת מפרקים ניוונית, ישנן עדויות רבות יותר ליעילות של פעילות גופנית בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית של הברך והירך מאשר בדלקת מפרקים ניוונית של היד.
בעוד מטופלים ומטפלים רבים מחפשים המלצות לגבי הפעילות הגופנית "הטובה ביותר" והמינון האידיאלי (משך, עצימות ותדירות), הראיות העדכניות בספרות אינן מספיקות כדי להמליץ על סוגים ספציפיים של פעילות גופנית. המלצה על פעילות גופנית למטופלים צריכה להתמקד בהעדפות המטופל ובגישה לפעילות גופנית, שכן שתיהן עשויות להוות חסמים קריטיים. עם זאת, כן מומלץ לעשות פעילות אירובית עד 4 פעמים בשבוע, ובמשך עד כ-45 דקות, כמו כן מומלץ לעשות שני אימוני כוח בשבוע, ועוד שני אימוני גמישות.
חינוך ותיאום ציפיות
קיימת חשיבות עצומה לתקשורת עם המטופל. מומלץ לשוחח עם המטופל על מהות המחלה בפגישה הראשונה, וחשוב להדגיש בפניו כי המחלה היא בעלת אופי גלי: תקופות של התלקחות הכאב ותקופות של רגיעה. מדובר בהתיישנות של המפרק ולא בדלקת חיידקית חדה שתחלוף לאחר טיפול תרופתי קצר מועד, ולכן אין לצפות לטיפול שיחזיר את המפרק לתפקוד מלא, אלא לטיפול משמר מפרק, מפחית כאב ומאפשר תפקוד נאות.
הפחתת משקל
גם בעניין זה יש לשוחח עם המטופל על שינוי אורח חיים, הפחתה במשקל, מניעת השמנה ושילוב דיאטנית במידת הצורך תוך הדגשת הצורך בפעילות גופנית כאורח חיים. השינוי באורח החיים, יחד עם התאמת הציפיות והפחתת המשקל, הם בעלי השפעה חיובית על דלקת המפרקים הניוונית של הברך ומשפרים את הפרוגנוזה של המטופלים[8][9][10].. החשיבות של פעילות גופנית מבוקרת למרות השינויים השחיקתיים חייבת להיות מודגשת למטופלים, תוך מתן הסבר לכך שגם המפרק השחוק צריך להמשיך להיות פעיל על מנת שהסחוס המפרקי יוזן ואספקת הדם שלו לא תיפגע.
טאי צ'י
טאי צ'י הוא התערבות גוף-נפש סינית מסורתית המשלבת מדיטציה עם תנועות איטיות ועדינות, נשימה סרעפתית עמוקה והרפיה. היעילות של טאי צ'י עשויה לשקף את ההשפעה ההוליסטית של טאי-צ'י על הכוח הפיזי, שיווי המשקל והיכולת במניעת נפילות, כמו גם ההשפעה האפשרית על דיכאון ומסוגלות עצמית.
אפוסתרפיה
אפוסתרפיה היא טיפול שפותח בישראל במטרה להוריד עומסים מפרקיים ולתרגל את השרירים המייצבים את המפרק על מנת להוריד כאב ולשפר תפקוד. טיפול של חצי שנה באפוסתרפיה בחולים הסובלים מאוסטיאוארתריטיס של הברך הביא לירידה בכאב של 70 אחוזים ועליונות (Superiority) על קבוצת הביקורת (שטופלה בנעליי "פלצבו")[1]. הטיפול נמנה כיום על הקווים המנחים המרכזיים של ארגון ה-NHS האנגלי לאוסטיאוארתריטיס של הברך ה-NICE Guidelines[2].
שימוש בעזרים
מקל הליכה: מקל ההליכה מפחית עומס מהגפה, אך יוצר בעיה תדמיתית אצל המטופל[11]. פתרון אפשרי הוא להציע למטופל ללכת עם שני מקלות צעידה, כמו שנהוג בארצות המערב בעת טיפוס או בעת צעידה ספורטיבית מקצועית.
הנעלה: ההמלצה השכיחה לגבי הנעלה היא שימוש בנעליים רחבות ורכות לשם הפחתת העומס מהמפרק הפגוע, כגון נעלי ספורט.
מחוך רך: במהלך התפתחות הרס המפרק יש תחושה סובייקטיבית של חוסר יציבות של הברך בעת הליכה. מחוך רך מגביר את תחושת היציבות. ייתכן שהפעלת קולטנים שעל גבי העור מביא לשיפור בתחושת היציבות אצל המטופל. בה בעת מומלץ להשתמש במחוך רק בעת פעילות, ולא בשגרה.
תרגול עצמי
היתרונות של השתתפות בתוכניות תרגול וניהול עצמי נמצאו עקביים במחקרים רבים, והסיכונים בהם מזעריים. תוכניות אלו הן תוכניות רב-תחומיות הכוללות מפגשים בנושא בניית מיומנויות (הגדרת מטרות, פתרון בעיות, חשיבה חיובית), חינוך על המחלה ועל השפעות ותופעות הלוואי של התרופות, אמצעי הגנה על המפרקים, והצבת יעדים לכושר ופעילות גופנית.
טיפול תרופתי
לפי ההנחיות העדכניות , ישנם רק מספר טיפולים תרופתיים מומלצים ברמה "חזקה" לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית:
נוגדי דלקת
טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) מקומיים מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך. בהתאם לעיקרון שעדיף תרופות עם חשיפה סיסטמית פחותה (כלומר טיפול מקומי), יש לשקול NSAIDs מקומי לפני השימוש בטיפול ב-NSAIDs דרך הפה במקרים אלו.
טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) פומית מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך, הירך והיד. טיפול זה נותר עמוד התווך של הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים ניוונית. מספר רב של ניסויים ביססו את יעילותם לטווח קצר והם התרופה הראשונית הפומית המועדפת, ללא קשר למיקום האנטומי, ומומלצות על פני כל שאר התרופות הזמינות דרך הפה. שיקולים קליניים שמטרתם להפחית את הסיכון לשימוש בטוח ב-NSAIDs, כגון בחירת חולה מתאימה, ניטור קבוע להתפתחות תופעות לוואי פוטנציאליות במערכת העיכול, הלב, כלי הדם והכליות ואינטראקציות תרופתיות אפשריות, לא נכללו בתהליך גיבוש ההמלצות. המינונים צריכים להיות נמוכים ככל האפשר, ויש להמשיך בטיפול ב-NSAID לזמן קצר ככל האפשר.
הזרקות למפרק
הזרקת סטרואידים למפרק:
באותם מצבי קיצון שבהם קיימת התלקחות של הדלקת וקיים כאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור הדלקתי סביב הברך. ניסויים בזריקות גלוקוקורטיקואידים תוך מפרקיות הוכיחו יעילות לטווח קצר בדלקת מפרקים של הברך. בנוסף, לפי ההנחיות, המחקר בנושא העלה את האפשרות שתכשירי סטרואידים ספציפיים או תדירות מסוימת של זריקות סטרואידים עשויים לתרום לאובדן סחוס, אך צוות קביעת ההנחיות לא היה בטוח במשמעות הקלינית של ממצא זה, במיוחד מאחר ששינוי בעובי הסחוס לא נמצא קשור להחמרה בכאב, בתפקוד או במאפיינים רנטגניים אחרים. אין להרבות בהזרקות מעין אלה בגין החשש מהחדרת זיהום לברך והפיכת התהליך לבלתי נשלט ואף גרימת נזק בלתי הפיך למפרק. יש מעט מידע בקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלו, אך רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות ל-2 פעמים בשנה.
חומצה היאלורונית:
חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית הנחותה באיכותה מהחומצה המופרשת במפרקים בריאים. קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית[12]. ניתן לקבל הקלה בכאב בכמחצית מן המטופלים לתקופות של מספר חודשים לאחר כל הזרקה.
פלזמה עשירה בטסיות (PRP)
טיפול ב-PRP נפוץ מאוד, אך לא ברור מספיק עד כמה הוא יעיל, ועל כן הוא לא מופיע בהמלצות הרשמיות של האיגוד המקצועיים בתחום. ניכר כי יש שימוש עודף בטיפול זה למרות חוסר הראיות בנושא, וחשוב להיות מודעים למגבלות הטיפול.
קבוצת תרופות המשנות את מהלך המחלה
מספר תרופות שנוסו וקיים דיון באשר ליעילותם מכונות "תרופות משנות מהלך מחלה". בהן ניתן למנות את מעכבי IL1, Chondro-Protective Agents, Glucosamine sulfate ו-Chondroitin sulfate. למרות שחלקן עשויות להיראות כמבטיחות, נכון ל-2024 אף אחת מהן לא נכנסה להנחיות הקליניות הרשמיות.
טיפול ניתוחי
כאשר טיפולים שמרניים אינם עוזרים, יש מקום לטיפול ניתוחי בדלקת מפרקים ניוונית. הטיפול הניתוחי נחלק למספר אפשרויות:
- טיפול ניתוחי משמר סחוס
- ארתרוסקופיה (Arthroscopy): המחשבה שהניעה את הטיפול הארתרוסקופי היא ששטיפה תשחרר או תמהל את הציטוקינים (Cytokines) בנוזל הסינוביאלי, ובכך תקטין את תהליך פירוק המטריקס
- אוסטאוטומיה (Osteotomy): מטרת טיפול זה היא להעביר מקור סחוס חדש לאזור הסחוס הפגוע על ידי שינויי ציר העומס על חלקי המפרק הפגוע בשיטות שונות
- החלפת המפרק במשתל מלאכותי (חלקית או מלאה): זהו הפתרון המקובל לכאב ושחיקה בלתי נשלטים
סיכום
התהליך הכרוני של דלקת מפרקים ניוונית מחייב תקשורת בין המטפל והמטופל. יש חשיבות עליונה להסבר מפורט למטופל ולמשפחתו על אופי המחלה, מקור הכאב והטיפול בכל האמצעים השמרניים הניתנים.
הדרך היחידה להשיג את מטרות הטיפול היא על ידי שילוב של מספר זרועות טיפול שמתוארות לעיל, בו-זמנית. יש צורך בתרגול עצמי יום-יומי, ניצול מרבי של פיזיותרפיה ומערכות לשיפור השליטה העצבית-שרירית, תוך הכוונת המטופל לפעילות גופנית מבוקרת שתטיב גם עם תוצאות ניתוחי החלפת המפרקים שאליהם יופנו מיעוט המקרים. כל זאת עד שיימצא פתרון טיפולי ו/או מניעתי הולם למחלה שכיחה זו.
ביבליוגרפיה
- Lewek MD, Rudolph KS, Snyder-Mackler L. Quadriceps femoris muscle weakness and activation failure in patients with symptomatic knee osteoarthritis. J Orthop Res 2004;22:110-115
- Varghese S, Theprungsirikul P, Sahani S, et al. Glucosamine modulates chondrocyte proliferation, matrix synthesis, and gene expression. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:59-68
- Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007;56:555-567
- ↑ 1.0 1.1 Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-799
- ↑ 2.0 2.1 Hortobagyi T, Westerkamp L, Beam S, et al. Altered hamstring-quadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005;20:97-104
- ↑ Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1541-1546
- ↑ Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1535-1540
- ↑ Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol 2006;25(Suppl:(1 22-29
- ↑ Kolasinski, S. L., Neogi, T., Hochberg, M. C., Oatis, C., Guyatt, G., Block, J., Callahan, L., Copenhaver, C., Dodge, C., Felson, D., Gellar, K., Harvey, W. F., Hawker, G., Herzig, E., Kwoh, C. K., Nelson, A. E., Samuels, J., Scanzello, C., White, D., Wise, B., … Reston, J. (2020). 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis care & research, 72(2), 149–162.
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6- ↑ Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med 2005;143:427-438
- ↑ Warsi A, LaValley MP, Wang PS, et al. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207-2213
- ↑ Christensen R, Bartels EM, Astrup A, et al. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-439
- ↑ van der Esch M, Heijmans M, Dekker J. Factors contributing to possession and use of walking aids among persons with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 2003;49:838-842
- ↑ Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005321
קישורים חיצוניים
- אוסטאוארתריטיס של הברך: הטיפול השמרני, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופסור רונן דבי וד"ר אורן בן לולו