סרטן רירית הרחם - Endometrial cancer

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

סרטן רירית הרחם
Endometrial cancer
שמות נוספים	endometrial carcinoma
ICD-10	Chapter C 54.1
ICD-9	182.0
MeSH	D016889
יוצר הערך	ד"ר אורה רוזנגרטן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן

סרטן רירית הרחם הוא הגידול הגינקולוגי השכיח ביותר. בישראל מאובחנות כ־800 חולות חדשות מדי שנה. נצפית עלייה בשיעורי התחלואה בעולם ובארץ, קרוב לוודאי על רקע התזונה המערבית והשמנת היתר הנפוצה.

למרות שזהו הגידול השכיח ביותר במערכת המין הנקבית, התמותה ממנו היא מהנמוכות בהם: הסיבה היא שגידולים אלה נוטים לדמם. היות שרוב מקרי סרטן רירית הרחם מתפתחים אצל נשים בגילאים שמעל 60, הדימום יביא לפנייה לרופא. לכן, רוב הנשים מאובחנות בשלב מוקדם ורק כ־10% ממקרי סרטן רירית הרחם מאובחנים בשלב מתקדם.

בקבוצת הנשים הפרי־מנופוזליות (כ־20% מהמקרים) עלול להיות קושי בגילוי המוקדם, היות שדימום נרתיקי יכול להוות חלק מהדימום השגרתי. הופעת גידול יכולה לעתים להתבטא באי סדירות של המחזור, בדימום מוגבר ועוד. בכל מקרה כזה מוצדק בירור.

קבוצת הסיכון לחלות בסרטן רירית הרחם

חשיפה מתמשכת לאסטרוגן - ללא חשיפה תואמת לפרוגסטרון - גורמת לשגשוג של רירית הרחם. שגשוג מתמשך עלול להביא להתפתחות סרטן. לדוגמה:

• תחליפים הורמונליים (HRT) אסטרוגניים ללא פרוגסטרון בנשים פוסט־מנופוזליות
• עודף משקל: רקמת השומן מייצרת אסטרוגן. עודף משקל, דיאטה עתירת שומן והעדר פעילות גופנית תורמים לעלייה בסיכון
• וסת ראשונה מוקדמת, אחרונה מאוחרת, אי פריון והעדר לידות. נשים עם שחלות פוליציסטיות גם הן נתונות לחשיפה מתמשכת של אסטרוגן ולעלייה בסיכון
• טיפול בטמוקסיפן - לתרופה אפקט דמוי אסטרוגן ברירית הרחם (אגוניסטי). הטיפול, בעיקר אם מדובר בטיפול ממושך, מעלה את הסיכון

תסמונות גנטיות - שתי תסמונות עיקריות

• תסמונת לינץ - HNPCC ‏(Hereditary Non Polyposis Colon Cancer) בסיכון לגידולי המעי גס, רירית הרחם ואחרים. בקיום התסמונת הנטייה לפתח גידולים בגיל מוקדם מהממוצע. קיימת חשיבות רבה לזיהוי משפחות עם התסמונת. אישה עם התסמונת חייבת מעקב צמוד למעי וכן מומלץ על כריתת הרחם לאחר סיום הלידות.
• תסמונת קאודן: תסמונת נדירה, בסיכון מוגבר לגידולים שפירים וממאירים, בהם גידולי רירית הרחם

חלק ניכר מגורמי הסיכון (בעיקר השמנת יתר, חוסר פעילות, העדר לידות אך גם עלייה בתוחלת החיים) מאפיין את האוכלוסייה המערבית. העלייה בהיארעות גידולים אלה קשורה בשינויי הרגלי החיים.

בדיקת סקר לסרטן רירית הרחם

אין בדיקת סקר יעילה לסרטן רירית הרחם. בדיקות אולטרסאונד תקופתיות לא הוכחו כיעילות ועלולות אף לגרום להליכים פולשניים מיותרים.

אבחנה של סרטן רירית הרחם

האבחון נעשה בבדיקה גינקולוגית בשילוב עם אולטרסאונד גינקולוגי, תוך לקיחת ביופסיית פיפל. לעתים יש צורך בהיסטרוסקופיה על מנת תמונה 1. סרטן רירית הרחם. גידולי רירית הרחם יכולים להתפתח בתוך פוליפ או על פני הרירית עצמה. הגידול עשוי לחדר לדפן הרחם (לשריר), להתפשט לבלוטות לימפה, לאיברים סמוכים או לאיברים מרוחקים. אילוסטרציה: שאוטרסטוק

לאפשר ביופסיה. בקיום חשד להתפשטות של המחלה תבוצע הדמיה באמצעות CT או PET CT. קביעת שלב המחלה המדויק נקבע באופן ניתוחי (בעיקר בשלבים המוקדמים) אלא אם כן יש הוכחה הדמייתית למחלה מתקדמת. במצב של פתולוגיה אופיינית של הגידול או סיפור קליני שמעלים חשד לקיום תסמונת גנטית - חובה להפנות את המטופלת לבירור גנטי. האם כל הגידולים של רירית הרחם זהים כיום מסווגים את גידולי רירית הרחם לפי מאפיינים מולקולריים. מוכרים כיום ארבעה סוגי גידולים, עם מאפיינים ומידת אלימות שונה. - Endometrioid endometrial carcinoma • גידול הדומה לרירית המקורית (50%-40%). Microsatellite Instability high (MSI-H) • גידולים בעלי אי - endometrial carcinoma יציבות גנטית שאופייניים לנשאיות לינץ‘ אך יכולים להופיע גם בלא נשאיות (25%-15%). גידולים אלה קרויים גם hyper-mutated בשל ביטוי חלבונים זרים. P53) Serous endometrial carcinoma • aberrant) - בעלי מאפיינים דומים לסרטן תמונה 2. בדיקת פיפל ברחם

תמונה 3. איור תלת מימדי של תאי T תוקפים תא סרטני. אילוסטרציה: שאוטרסטוק

השחלה, עם נטייה מוגברת לחזרת המחלה (25%-15%).

• POLE mutated carcinoma - גידולים בעלי

אי יציבות גנטית מוגברת, (10%-2%), קרויים גם ultra-mutated. גידולים אלה מתאפיינים בפרוגנוזה מצוינת וקיימת היום נטייה לתת פחות טיפולים משלימים למטופלות אלו גם בקיום גורמי סיכון משמעותיים. הבדל משמעותי קיים בין סוגי הגידולים, והסיווג שלהם הוכנס לאחרונה לשיטת ה־staging החדשה כחלק מהערכת הסיכון וקביעת הטיפול המתאים (3-1). הטיפול בסרטן רירית הרחם הטיפול נקבע על פי מידת התפשטות הגידול. במחלה המוקדמת מטרת הטיפול היא ריפוי מוחלט ובמחלה גרורתית מטרת הטיפול היא הקלה והארכת חיים.

• טיפול במחלה מוקדמת - כריתת רחם: הגישה הניתוחית תכלול כריתה של הרחם והשחלות. קיימות טכניקות ניתוחיות שונות לניתוח זה ובחירת הטכניקה תלויה במצבה של האישה, במצב הגידול וכן במיומנות המנתח. בשנים האחרונות אומצה בניתוחי הרחם טכניקת בלוטת הזקיף.

בחלק גדול מהמקרים, הניתוח הוא הטיפול היחיד הנדרש. אם נמצאו גורמי סיכון משמעותיים נוספים (כגון גידול אלים יותר, מעורבות נרחבת של הגידול, בלוטות נגועות וכו‘), יש לשקול תוספת של קרינה, כימותרפיה או שתיהן.

• שימור פוריות: בנשים צעירות המבקשות ללדת, במקרי גידול מוקדם מאוד ובדרגת אלימות נמוכה, ניתן לשקול טיפול הורמונלי בפרוגסטרון עם השהיית הניתוח לכריתת הרחם עד לאחר הלידה. מקרים כאלה יש לבחור בקפידה על מנת להימנע מסיכון המטופלת.
• טיפול במחלה מתקדמת: רצוי במידת האפשר לבצע כריתה של הגידול. במקרים של מחלה מתקדמת, רוב הנשים תקבלנה טיפול נוסף בצורה של קרינה או כימותרפיה או שתיהן. במצבים שבם כריתה מלאה אינה אפשרית, לרוב הגישה תהיה טיפול סיסטמי על בסיס כימותרפיה על מנת לאפשר הקטנה של נפח הגידול והקלה על סימפטומים. ייתכן מצב שבו מטופלת תעבר לבסוף ניתוח אם הטיפול הביא לנסיגה משמעותית של היקף הגידול.

הטיפול בחזרת המחלה או במחלה גרורתית מלכתחילה מיעוט הנשים מאובחנות עם מחלה גרורתית מלכתחילה. אולם, ב־20%-10% תיתכן חזרת מחלה. בחלק מהמקרים ניתן לשקול טיפול ניתוחי או טיפול קרינתי ממוקד, אבל אצל רוב המטופלות יהיה צורך בטיפול כוללני (סיסטמי). הטיפול יתבסס ברוב המקרים על כימותרפיה, כאשר השילוב המקובל כולל קרבופלטין וטקסול. במקרה שהטיפול הראשוני נכשל, טיפול נוסף יכול להיות מבוסס שוב על כימותרפיה, אולם בשנים האחרונות נכנסו לשימוש מספר טיפולים חדשניים יותר המתבססים על תרופות ביולוגיות. תרופות אימונותרפיות ושילוב תרופות ביולוגיות גידולי רירית הרחם המבטאים אי יציבות גנטית (MS1-H) וגם גידולים עם מוטציה ב־POLE מבטאים חלבונים שונים מהתא הרגיל, מה שמאפשר למערכת החיסון לזהות את תאי הגידול בקלות. בסוג זה של גידולים בכלל וגידולי רירית הרחם בפרט, אכן הוכחה יעילות מרשימה של תרופות אימונותרפיות כגון פמברוליזומב (קיטרודה) ודוסטרלימב (גמפרלי) עם שיעורי תגובה גבוהים ביותר ומשך תגובה ממושך. התרופות הוכנסו לשימוש שגרתי בגידולים אלה ברחבי העולם וגם בארץ והן עשויות להביא להפוגות טובות וממושכות ביותר של המחלה(4, 5). כיום מתנהל בעולם מחקר שבודק יעילות תרופות אלו גם בקו הטיפול הראשון בהשוואה לכימותרפיה (כפי שהוכח בגידולי המעי הגס עם MSI-H). לגידולים שאינם מקבוצות אלו, יעילות אימונותרפיה לבד מוגבלת ביותר, אולם לשילוב עם תרופות ביולוגיות נוספות או עם כימותרפיה יכולה להיות יעילות טובה יותר. לדוגמה, השילוב של פמברוליזומב (קיטרודה) ביחד עם לנבטיניב (לנבימה) - תרופה אנטיאנגיוגנית הנוגדת ייצור כלי דם. לשתי תרופות אלו השפעה סינרגיסטית. היות והטיפול בלנבימה, המעכב התהוות כלי דם, מאפשר נגישות טובה יותר של מערכת החיסון לגידול ומגביר את האימונוגניות שלו. במחקר(6) שבדק את המשלב מול כימותרפיה נמצא שפור של חצי שנה בהישרדות הכללית בנשים שטופלו במשלב מול הנשים שקיבלו כימותרפיה (יש לציין כי עבור מטופלות שהישרדותן בטיפול הסטנדרטי היתה כשנה בלבד, תוספת של חצי שנה היא ללא ספק משמעותית ביותר). מעבר לכך, למרות תופעות לוואי שיש לנטר היטב בשתי קבוצות הטיפול, נמצא כי רמת איכות החיים של המטופלות לא ירדה עקב השימוש במשלב. השילוב מקובל כיום בכל העולם כטיפול סטנדרטי. במדינת ישראל הטיפול טרם הוכנס לסל הבריאות, אך לאור הנתונים והמצב בעולם ולאור הניסיון הרב שנצבר בארץ בטיפול זה, הוא מוגש לסל שירותי הבריאות 2024.

עם זאת, יש לזכור כי מחלה מתקדמת היא לרוב מחלה שאינה ניתנת לריפוי מלא אלא רק להארכת חיים ולשיפור איכות החיים.

חשיבות האבחון המוקדם ומניעת סרטן רירית הרחם מומלץ לכל אישה לאחר גיל הפוריות החווה דימום נרתיקי להיבדק אצל רופא נשים. לנשים עם סיפור משפחתי של סרטן מעי גס וסרטן רחם, מומלץ לקבל ייעוץ גנטי על מנת לזהות תסמונות עם סיכון מוגבר לחלות בסרטן רירית הרחם. שמירה על משקל גוף נכון, דיאטה שאינה עתירת שומן ופעילות גופנית - אלה הם אמצעי המניעה הטובים ביותר מכל הבחינות לסרטן רירית הרחם. בשנים האחרונות מצטברים נתונים בעולם שמראים כי פעילות גופנית ותזונה נכונה יכולים למנע הופעה של כשליש ממקרי הסרטן, וזאת מבלי להזכיר בנוסף מניעת מחלות לב וכלי דם, שמירה על בריאות הגוף והנפש. •

ביבליוגרפיה

1. Thompson et al, Int J Gyn Oncol 2021 2. Jamieson et al, Gyn Oncol 2022 3. Berek et al, Gyncol & Obst 2023 4. O’Malley et al, J Clin Oncol 2022 5. Yang et al, Int J Gynecol Oncol 2023 6. Makker et al, JCO 2023

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אורה רוזנגרטן, מנהלת היחידה לאונקולוגיה גינקולוגית, המרכז הרפואי שערי צדק

פורסם בחוברת סל בריאות 2024, עמוד 81

הכתבה בחסות חברת אסאיי ישראל