השמנה גנטית קיצונית - טיפול בסטמלנוטייד

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

Setmelanotide ‏ (®Imcivree) - טיפול ראשון בהשמנה גנטית קיצונית
'
יוצר הערך	פרופסור אורית פנחס-חמיאל

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – השמנה

השמנת יתר (Obesity) היא מחלה כרונית מורכבת הנובעת מאינטראקציה סבוכה בין גורמים גנטיים, סביבתיים וסוציואקונומיים. השמנה מגבירה את הסיכון לתחלואה משנית כבר בגיל צעיר. חלה עלייה בהארעות סוכרת מסוג 2, דיסליפידמיה, יתר לחץ דם, מחלת כבד שומני, דום נשימה חסימתי בשינה, תסמונת שחלות פוליציסטיות, דיכאון וירידה באיכות החיים. שיעורי ההשמנה נמצאים במגמת עלייה בכל העולם ובמקביל חלה עלייה בשכיחות השמנה קיצונית (השמנה דרגה BMI ,III במבוגרים מעל 40 ק"ג/מ², או בילדים BMI מעל אחוזון 140 לגיל ולמין).

לסביבה חשיבות רבה במגיפת ההשמנה - זמינות אוכל עתיר קלוריות, ירידה בפעילות גופנית, מגורים בעיר, סביבת עבודה ורקע סוציואקונומי הם חלק מהגורמים. יחד עם זאת, מחקרי אימוץ ומחקרי תאומים מראים כי קיים מרכיב גנטי חזק יותר.

מקובל לחלק את הסיבות הגנטיות לשלוש קבוצות:

1. השמנה פוליגנטית
2. השמנה סינדרומית
3. השמנה מבודדת־מונוגנית

השמנה פוליגנטית נגרמת כתוצאה משילוב של גנים רבים הגורמים להעדפה של מזון עתיר קלוריות, לדרגת רעב גבוהה, להעדר שובע, לנטייה לצבור שומן ונטייה לאורח חיים יושבני.

השמנה סינדרומית היא השמנה המופיעה כחלק מהפרעה רב מערכתית, לעתים קרובות בשילוב עם הפרעה נוירו־התפתחותית, ונגרמת כתוצאה מבעיה בגן בודד או משינוי כרומוזומלי המערב מספר גנים.

השמנה מבודדת מונוגנית היא כתוצאה מהפרעה בגן בודד הקשור בהשמנה בלבד.

כ־5% עד 10% ממקרי ההשמנה החמורה נובעים מהשמנה מונוגנית והשמנה סנדרומית, אם כי השכיחות העולמית המדויקת של צורות מונוגניות ותסמונות של השמנת יתר אינה מבוססת היטב, היות שמרבית מקרי ההשמנה אינם עוברים בירור גנטי.

מאז מפנה המאה ה-21, בדיקת ריצוף של גנים ואקסומים של אנשים הסובלים מהשמנה סנדרומית והשמנה מונוגנית הביאה לגילוי של מספר גנים מקודדים לחלבונים המעורבים במסלול של בקרה ויסות התיאבון (טבלה מס‘ 1). גילוי גנים אלה סיפק תובנות ייחודיות לגבי התפקיד של המעגלים העצביים בוויסות התיאבון, ההתנהגות ומשקל הגוף. בסקירה זו נתמקד בתיאור מצבים של השמנה מונוגנית והשמנה סינדרומית, להם נמצא טיפול תרופתי יעיל המוביל לירידה ברעב ובמשקל.

טבלה 1

השמנה גנטית
איחור התפתחותי, הפרעות התנהגות, אוטיזם		התפתחות תקינה
סימנים דיסמורפים, הפרעות גרמיות, הפרעות רשתיות	אוטיזם, אגרסיה, חרדה
תסמונת ע"ש פראדר־ווילי pws	Single minded 1 (SIM1)־ a transcription factor that controls the development & function of the paraventricular nucleus of the hypothalamus where MC4R is highly expressed.	Leptin deficiency	Melanocortin 4 receptor
תסמונת ע״ש ברדס בידל BBS	Orthopedia homeobox (OTP) transcription factor involved in paraventricular nucleus development	Leptin receptor deficiency	Melanocortin receptor accessory protein 2
תסמונת אלססרום	Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) - BDNF and TrkB are highly expressed in brain regions involved in learning & memory, in particular the hippocampus.	Pro-opiomelanocortin deficiency	Adenylate cyclase 3
פסאודו־היפופאראתירואידיזם	Tyrosine receptor kinase B (TrkB)	Prohormone convertase 1	Kinase suppressor of Ras-2
brachydactyly mental retardation syndrome; BDMR	Src homology 2B adaptor protein 1 (SH2B1)־ encodes an intracellular scaffolding protein that mediates signaling through several receptor tyrosine kinases, including TrkB	Carboxypeptidase E
Smith Magenis syndrome; SMS	Serotonin 2C receptor	Steroid receptor co-activator-1 (SRC1)
Chung-Jansen syndrome- Pleckstrin domain homology interacting protein (PHIP) PHIP binds the pleckstrin homology (PH) domain of insulin receptor substrate-1 (IRS1)		Semaphorin 3A-G
		Plexin A1-4
		Neuropilin 1

ויסות תחושת הרעב והשובע - מסלול לפטין־מלנוקורטין

הבקרה על מנגנון הרעב והשובע מתרחשת במרכז המוח, באזור ההיפותלמי, במרכז הקרוי arcuate nucleus. מרכז זה מורכב מצבר של שתי אוכלוסיות נוירונים אנטגוניסטיות הקשורות זו לזו (איור מס‘ 1). אוכלוסיית נוירונים שתפקידה לעודד את התיאבון, AgRP/NPY, ואוכלוסיית נוירונים שתפקידה לאותת שיש להפסיק לאכול, Proopiomelanocortin (POMC). נוירונים אלה מפעילים בתורם רשת רחבה של נוירונים המבטאים רצפטורים מסוג MC4R) melanocortin 4 receptor), הנמצאת ליד הגרעין הפארא־ונטריקולרי. הפעלה של MC4R תגרום להפסקת האכילה.

ללפטין, הורמון המפורש מתאי השומן, תפקיד חשוב בהפעלת המערכת. בעת ירידה בכמות הלפטין, תופעל מערכת שתפקידה לעודד תיאבון (AgRP/NPY) ואילו בעת שובע, רמת לפטין עולה ויתקבל אות להפסיק לאכול.

איור 1. בקרה על תיאבון ומאזן האנרגיה.

השמנה מונוגנית

המכנה המשותף להפרעות במסלול לפטין-מלנוקורטין הוא רעב קיצוני, בלתי פוסק, שאינו מגיע לתחושת שובע (היפרפגיה) ומוביל לאכילה בלתי פוסקת ולהשמנה המופיעה כבר בגיל הרך.

חסר בלפטין או ברצפטור ללפטין - מוטציה ביאללית הומוזיגוטית או הטרוזיגוטית בגן של לפטין, או בגן לרצפטור של לפטין, היא נדירה (כ־1% עד 5% מהמקרים של השמנה מונוגנית). בסקירה עדכנית של 152 מקרים של חסר בלפטין או ברצפטור ללפטין הופיעה עלייה חריגה במשקל כבר בחודשים הראשונים לאחר הלידה, והשמנה קיצונית כבר בגיל הרך. חסר בלפטין מתאפיין ברעב קיצוני, היפרפגיה. כמו כן בהיפוגונדיזם מרכזי, נטייה לזיהומים, היפראינסולינמיה, קידום גיל עצמות והיפותירואידיזם מרכזי.

חסר ב־POMC/PCSK1 - מוטציות ביאלליות בגן המקודד לפרואופיומלנוקורטין (POMC) גורמות לחסר ב-melanocortin stimulating hormone ‏(MSH), ההורמון המדכא את התיאבון על ידי אקטיבציה של הרצפטור POMC .MC4R עובר חיתוך ל־ACTH, ועל כן בחסר שלו תהיה גם אי ספיקת אדרנל, היפוגליקמיה והיפופיגמנטציה משנית לחסר ב־MSH.

החיתוך של poMc נעשה על ידי אנזים proprotein convertase Subtilisin/Kexin types 1 ‏(PCSKI). מוטציה בי־אללית באנזים זה תגרום להשמנה חמורה, לאי ספיקת אדרנל, והיות שלאנזים זה חשיבות גם בחיתוך של פרוהורמונים אחרים כגון פרואינסולין, פרוגלוקגון ופרוטירוטרופין, התמונה הקלינית מורכבת יותר ויכולה להתבטא בחסר בהורמון גדילה, ברמות נמוכות של תירואיד, בהיפוגונדיזם ובסוכרת.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופסור אורית פנחס-חמיאל, מנהלת היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת נעורים, בית חולים לילדים ספרא, המרכז הרפואי שיבא; מנהלת מרפאת סוכרת נעורים ארצית, מכבי שירותי בריאות