האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6813 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6813 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "דלקת מפרקים ניוונית - טיפול שמרני - Osteoarthritis of the knee - conservative management"

מתוך ויקירפואה
 
(42 גרסאות ביניים של 4 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
−
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
−
|תמונה=
+
|תמונה=Heberden-Arthrose.JPG
 
|כיתוב תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
 
|שם עברי= דלקת מפרקים ניוונית - טיפול שמרני
 
|שם עברי= דלקת מפרקים ניוונית - טיפול שמרני
שורה 10: שורה 8:
 
|ICD-9=
 
|ICD-9=
 
|MeSH=
 
|MeSH=
−
|יוצר הערך= ד"ר רונן דבי {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
+
|יוצר הערך= פרופסור רונן דבי. הערך עודכן ב-2024 על ידי ד"ר אורן בן לולו
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה| אוסטאוארתריטיס}}
 
{{הרחבה| אוסטאוארתריטיס}}
 +
'''[[דלקת מפרקים ניוונית - Osteoarthritis|דלקת מפרקים ניוונית]]''' (Osteoarthritis) היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בעולם ו-דלקת המפרקים השכיחה בעולם המערבי{{הערה|שם=הערה1|Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-799}}.
  
−
'''[[אוסטאוארתריטיס]]''' (OA-Osteoarthritis) היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בעולם וסוג [[דלקות פרקים|דלקת הפרקים]] השכיחה בעולם המערבי {{הערה|שם=הערה1|Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-799}}. בשנת 2020 צפויה ה[[אוסטאוארתריטיס]] להיות המחלה הרביעית בחומרתה הגורמת לנכות ולמוגבלות. מעל גיל 65 מחלה זו קיימת באחוז גבוה באוכלוסייה והמפרקים הנפגעים בשכיחות הגבוהה ביותר הם הברך, הירך, עמוד השדרה וכפות הידיים. המטופלים הסובלים מאוסטאוארתריטיס מתלוננים בד"כ על כאב סביב המפרק בנשיאת משקל ובמעברים, הכאב מוקל במנוחה ומוחמר שוב בתחילת ההליכה לאחר ישיבה ממושכת. המחלה מערבת את כל המבנים סביב המפרק: החל משינויים בסחוס ובעצם תת-סחוסית וכלה בשינויים במערכת השרירית המייצבת את המפרק{{הערה|שם=הערה2|Hortobagyi T, Westerkamp L, Beam S, et al. Altered hamstring-quadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005;20:97-104}}. הסיבות לאוסטאוארתריטיס מסווגות לראשוניות או למשניות למחלות מטבוליות הורמונליות, עצביות, גרמיות, שברים וזיהומים. קיימים גורמי סיכון מערכתיים ומקומיים שהם הבסיס להתהוות השחיקה. הגורמים המערכתיים החשובים ביותר הם גיל וגנטיקה.  
+
בשנת 2019, כ-528 מיליון אנשים ברחבי העולם חיו עם [[דלקת מפרקים - Arthritis|דלקת מפרקים]] ניוונית; עלייה של 113 אחוזים מאז 1990, כשדלקת המפרקים הניוונית היא המחלה הרביעית בשכיחותה הגורמת לנכות ולמוגבלות. כ-73 אחוזים מהאנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית הם מבוגרים מגיל 55 שנים, ו-60 אחוזים הם נשים. עם שכיחות של 365 מיליון, הברך היא המפרק שנפגע בתדירות הגבוהה ביותר, ואחריה הירך והיד. מתוך כלל החולים, 344 מיליון אנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית חווים רמות חומרה (בינוניות או חמורות) שיכולות להפיק תועלת משיקום.
  
−
ברמה התאית, השחיקה נובעת מחוסר איזון בין גורמי גדילה וגורמי הרס הקיימים ברקמת הסחוס, היוצרים רקע למערכת אנזימטית המפרקת את מרכיבי הסחוס.  
+
עם הזדקנות אוכלוסיות והעלייה בשיעורי השמנת יתר, השכיחות של דלקת מפרקים ניוונית צפויה להמשיך ולעלות ברחבי העולם. דלקת מפרקים ניוונית אינה תוצאה נמנעת של הזדקנות.
  
−
עד היום אין עדיין פתרון מספק ל[[שחיקת הסחוס]] במפרק הפגוע. קיימת [[השתלת סחוס]] בנזקים מקומיים במפרק החולה הצעיר, אולם אין ריפוי של פגיעה מפושטת במפרק כמו זו שמתרחשת באוסטאוארתריטיס.
+
המטופלים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית מתלוננים בדרך כלל על [[כאב]] סביב המפרק בעת נשיאת משקל ובמעברים. הכאב מוקל במנוחה ומחריף בתחילת ההליכה לאחר ישיבה ממושכת. המחלה מערבת את כל המבנים סביב המפרק: החל משינויים בסחוס ובעצם תת-סחוסית וכלה בשינויים במערכת השרירית המייצבת את המפרק{{הערה|שם=הערה2|Hortobagyi T, Westerkamp L, Beam S, et al. Altered hamstring-quadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005;20:97-104}}. הסיבות לדלקת מפרקים ניוונית מסווגות לראשוניות או למשניות ל[[מחלות מטבוליות]] הורמונליות (Meatabolic-hormonal), עצביות, גרמיות, או משניות ל[[שבר|שברים]] ו[[זיהומים]]. קיימים גורמי סיכון מערכתיים (Systemic) ומוקדיים (Focal) שהם הבסיס להתהוות השחיקה. הגורמים המערכתיים החשובים ביותר הם גיל וגנטיקה.
  
−
הטיפול במחלת האוסטאוארתריטיס מתחלק לשני שלבים: טיפול שמרני וטיפול ניתוחי.
+
ברמה התאית, השחיקה נובעת מפגיעה באיזון ([[Homeostasis|Homeostasis)]] בין גורמי גדילה וגורמי הרס הקיימים ברקמת הסחוס, מה שמביא למצב של פירוק יתר של מרכיבי הסחוס. כמו כן התהליך מלווה לעיתים בתהליך תגובתי, דלקתי (לא זיהומי) תאי, הנובע מחשיפת מבנים ותאים לחלל הברך והמפרק כמו תאי עצם, ותאי דם.
  
−
הטיפול השמרני סב סביב תסמונת הכאב, ומטפל בו, בתפקוד המפרק ובניסיון למניעת החמרת השחיקה. הטיפול הניתוחי מנסה לשפר את הביומכניקה של המפרק, למנוע את החמרת השחיקה, ומטרתו להסיר את הסחוס הפגוע עם העצם התת-סחוסית ולהחליפו במשתל מלאכותי הבנוי מחומרים מתכתיים ופלסטיים. בשנת 1995 פרסם ארגון ה-ACR  {{כ}} (American College of Rheumatology) את ההנחיות לטיפול ב[[אוסטאוארתריטיס]] {{הערה|שם=הערה3| Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1541-1546 }} {{הערה|שם=הערה4| Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1535-1540 }}. מאז שיתפו פעולה מספר גופים פרט ל-ACR בבניית ההנחיות לטיפול באוסטאוארתריטיס, כמו אגודת הכאב האמריקאית (APS {{כ}}-American Pain Society) {{כ}} והליגה האירופאית נגד שיגרון (EULAR {{כ}}-European League Against Rheumatism) {{כ}}{{הערה|שם=הערה5| Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol 2006;25(Suppl:(1 22-29 }}.
+
אין עדיין פתרון מספק ל[[שחיקת סחוס|שחיקת הסחוס]] במפרק הפגוע. במקרים ייחודים, מאוד, בהם יש נזקים מקומיים, בדרך כלל אחר חבלתיים, ובמטופלים צעירים (עשור שני שלישי), ניתן לעיתים לבצע [[השתלת סחוס]]. אולם אין ריפוי של המפרק במקרה של פגיעה מפושטת כמו זו שמתרחשת בדלקת מפרקים ניוונית.
  
−
בחודש פברואר 2008 פרסמה אגודת המחקר הבינלאומית לאוסטאוארתריטיס (OARSI -{{כ}}Osteoarthritis Research Society International){{כ}} 52 הנחיות טיפול המבוססות על הפרסומים המדעיים עד כה ב[[אוסטאוארתריטיס]] של הברך ומפרק הירך {{הערה|שם=הערה6| Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-162 }}.  
+
==טיפול בדלקת מפרקים ניוונית==
 +
הטיפול בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשני שלבים: טיפול שמרני וטיפול ניתוחי.
 +
 
 +
הטיפול השמרני מתייחס בעיקר לטיפול כאב, לתפקוד המפרק ולניסיון למנוע את החמרת השחיקה. הטיפול הניתוחי מנסה לשפר את הביומכניקה של המפרק, ומטרתו להסיר את הסחוס הפגוע עם העצם התת-סחוסית ולהחליפו במשתל מלאכותי הבנוי מחומרים מתכתיים ופלסטיים.
 +
 
 +
בשנת 1995 פרסם ארגון ה-ACR{{כ}} (American College of Rheumatology) את ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית{{הערה|שם=הערה3| Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1541-1546 }}{{הערה|שם=הערה4| Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1535-1540 }}.. מאז שיתפו פעולה מספר גופים פרט ל-ACR בבניית ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית, כמו אגודת הכאב האמריקאית (APS - American Pain Society) והליגה האירופאית נגד שיגרון (EULAR - European League Against Rheumatism){{כ}}{{הערה|שם=הערה5| Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol 2006;25(Suppl:(1 22-29 }}. ולהלן מספר קווים מנחים פורסמו על ידי ארגונים בין לאומיים מאז פרסום הנחיות אלו, שאחד העדכניים שבהם הם הקווים המנחים של ה-ACR ואגודת דלקת המפרקים (Arthritis Foundation) לניהול דלקת מפרקים ניוונית של היד, הירך והברך{{הערה| Kolasinski, S. L., Neogi, T., Hochberg, M. C., Oatis, C., Guyatt, G., Block, J., Callahan, L., Copenhaver, C., Dodge, C., Felson, D., Gellar, K., Harvey, W. F., Hawker, G., Herzig, E., Kwoh, C. K., Nelson, A. E., Samuels, J., Scanzello, C., White, D., Wise, B., … Reston, J. (2020). 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis care & research, 72(2), 149–162.}}.
  
 
==טיפול שמרני==
 
==טיפול שמרני==
 +
הטיפול השמרני בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשתי קבוצות: טיפול תרופתי וטיפול לא תרופתי.
  
−
הטיפול השמרני באוסטאוארתריטיס מתחלק לשתי קבוצות: טיפול תרופתי וטיפול לא תרופתי. דרך נוחה נוספת לתיאורן של שיטות טיפול אלו היא חלוקתן לשניים:  
+
דרך נוחה נוספת לתיאורן של שיטות טיפול אלו היא:
−
# טיפול בכאב - כולל תרופות מרגיעות ונוגדות דלקת, פיזיותרפיה על שיטותיה השונות, תוספי מזון, הזרקות חומרי סיכה ו[[סטרואידים]] למפרק בשילוב שיטות של [[רפואה משלימה]], בעיקר דיקור.
+
*טיפול בכאב - כולל שימוש בתרופות הרגעה, [[t:Anti-inflammatory and antirheumatic products - M01|נוגדי דלקת]], [[פיזיותרפיה]], [[תוספי תזונה]], הזרקת חומרי סיכה וסטרואידים ([[Steroids]]) למפרק בשילוב שיטות של רפואה משלימה
−
# שיפור התפקוד - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפיים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה העצבית-שרירית.
+
*שיפור התפקוד - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפיים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה בקשר עצב-שריר
−
ההמלצה הראשונה לטיפול באוסטאוארתריטיס לפי אגודת המחקר הבינלאומית לאוסטאוארתריטיס היא חשיבות השילוב של הטיפול התרופתיוהלא תרופתי {{הערה|שם=הערה6}}.
+
ההמלצה הראשונה לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית לפי אגודת המחקר הבינלאומית לדלקת מפרקים ניוונית היא שילוב של הטיפול התרופתי והלא תרופתי{{הערה|שם=הערה6| Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-162 }}
  
 
===טיפול לא תרופתי===
 
===טיפול לא תרופתי===
 +
====אימון גופני====
 +
אף על פי ש[[פעילות גופנית]] מומלצת בחום לכל חולי דלקת מפרקים ניוונית, ישנן עדויות רבות יותר ליעילות של פעילות גופנית בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית של הברך והירך מאשר בדלקת מפרקים ניוונית של היד.
 +
 +
בעוד מטופלים ומטפלים רבים מחפשים המלצות לגבי הפעילות הגופנית "הטובה ביותר" והמינון האידיאלי (משך, עצימות ותדירות), הראיות העדכניות בספרות אינן מספיקות כדי להמליץ ​​על סוגים ספציפיים של פעילות גופנית. המלצה על פעילות גופנית למטופלים צריכה להתמקד בהעדפות המטופל ובגישה לפעילות גופנית, שכן שתיהן עשויות להוות חסמים קריטיים. עם זאת, כן מומלץ לעשות [[פעילות אירובית]] עד 4 פעמים בשבוע, ובמשך עד כ-45 דקות, כמו כן מומלץ לעשות שני אימוני כוח בשבוע, ועוד שני אימוני גמישות.
  
 
====חינוך ותיאום ציפיות====
 
====חינוך ותיאום ציפיות====
−
קיימת חשיבות עצומה לתקשורת עם המטופל. מומלץ לשוחח עם המטופל על מהות המחלה בפגישה הראשונה, חשוב להדגיש כי המחלה היא בעלת אופי גלי: תקופות של התלקחות הכאב ותקופות של רגיעה. מדובר בהתיישנות של המפרק ולא בדלקת חיידקית חדה שתחלוף לאחר טיפול תרופתי קצר מועד, ולכן אין לצפות לגלולת קסם שתחזיר לנו את עלומינו, אלא לטיפול משמר מפרק, מפחית כאב ומאפשר תפקוד נאות.  
+
קיימת חשיבות גדולה לתקשורת עם המטופל. מומלץ לשוחח עם המטופל על מהות המחלה בפגישה הראשונה, וחשוב להסביר לו כי המחלה היא בעלת אופי גלי: תקופות של התלקחות הכאב ותקופות של רגיעה. מדובר בהתיישנות של המפרק ולא בדלקת חיידקית חדה שתחלוף לאחר טיפול תרופתי קצר מועד, ולכן אין לצפות לטיפול שיחזיר את המפרק לתפקוד מלא, אלא לטיפול משמר מפרק, מפחית כאב ומאפשר תפקוד נאות.
  
 
====הפחתת משקל====
 
====הפחתת משקל====
−
גם בעניין זה יש לשוחח עם המטופל על שינוי אורח חיים, [[הפחתה במשקל]], מניעת השמנה ושילוב דיאטנית במידת הצורך תוך הדגשת הצורך בהליכה וב[[פעילות גופנית]] כאורח חיים. השפעת החינוך, התאמת הציפיות והפחתת המשקל על אוסטאוארתריטיס של הברך נחקרה במספר עבודות, וסוכמה במספר מטה-אנליזות {{הערה|שם=הערה7| Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med 2005;143:427-438 }} {{הערה|שם=הערה8| Warsi A, LaValley MP, Wang PS, et al. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207-2213 }} {{הערה|שם=הערה9| Christensen R, Bartels EM, Astrup A, et al. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-439 }}. התוויה לפעילות גופנית מבוקרת למרות השינויים השחיקתיים חייבת להיות מודגשת תוך הסבר לכך שגם המפרק השחוק זקוק להפעלתו לשם תזונת הסחוס המפרקי.  
+
גם בעניין זה יש לשוחח עם המטופל על [[שינוי אורח חיים]], [[הפחתה במשקל]], [[מניעת השמנה]] ושילוב דיאטנית במידת הצורך תוך הדגשת הצורך ב[[פעילות גופנית]] כאורח חיים. השינוי באורח החיים, יחד עם התאמת הציפיות והפחתת המשקל, הם בעלי השפעה חיובית על דלקת המפרקים הניוונית של הברך ומשפרים את הפרוגנוזה של המטופלים{{הערה|שם=הערה7| Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med 2005;143:427-438 }}{{הערה|שם=הערה8| Warsi A, LaValley MP, Wang PS, et al. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207-2213 }}{{הערה|שם=הערה9| Christensen R, Bartels EM, Astrup A, et al. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-439 }}. החשיבות של פעילות גופנית מבוקרת למרות השינויים השחיקתיים חייבת להיות מודגשת למטופלים, תוך מתן הסבר לכך שגם המפרק השחוק צריך להמשיך להיות פעיל על מנת שהסחוס המפרקי יוזן ואספקת הדם שלו לא תיפגע.
  
−
====שימוש בעזרים====  
+
====טאי צ'י - Tai chi ====
−
'''מקל הליכה''': מקל הליכה להפחתת העומס מהגפה יוצר בעיה תדמיתית אצל המטופל{{הערה|שם=הערה10| van der Esch M, Heijmans M, Dekker J. Factors contributing to possession and use of walking aids among persons with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 2003;49:838-842 }}. כדאי ללבנה ולהציע למטופל ללכת עם שני מקלות צעידה, כמו שנהוג בארצות המערב בעת טיפוס ואו בעת צעידה מקצועית.
+
טאי צ'י הוא התערבות גוף-נפש סינית מסורתית המשלבת מדיטציה (Meditation) עם תנועות איטיות ועדינות, נשימה סרעפתית עמוקה והרפיה. היעילות של טאי צ'י עשויה לשקף את ההשפעה ההוליסטית של טאי-צ'י על הכוח הפיזי, שיווי המשקל והיכולת במניעת נפילות, כמו גם ההשפעה האפשרית על דיכאון ומסוגלות עצמית.
  
−
'''הנעלה''': ההמלצה השכיחה לגבי הנעלה היא שימוש בנעליים רחבת ורכות לשם הפחתת העומס מהמפרק הפגוע.
+
====אפוסתרפיה - AposTherapy====
 +
אפוסתרפיה היא טיפול שפותח בישראל במטרה להוריד עומסים מפרקיים ולתרגל את השרירים המייצבים את המפרק על מנת להוריד כאב ולשפר תפקוד. טיפול של חצי שנה באפוסתרפיה בחולים הסובלים מ-Osteoarthritis של הברך הביא לירידה בכאב של 70 אחוזים ועליונות (Superiority) על קבוצת הביקורת (שטופלה בנעליי "Placebo"){{הערה|שם=הערה1}}. הטיפול נמנה על הקווים המנחים המרכזיים של ארגון ה-NHS{{כ}} (National Health Service) האנגלי ל-Osteoarthritis של הברך ה-NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Guidelines{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}.
  
−
'''מחוך רך''': במהלך התפתחות הרס המפרק יש תחושה סובייקטיבית של חוסר יציבות הברך בהליכה. מחוך רך מגביר את תחושת היציבות. ייתכן שהפעלת קהקולטנים שעל גבי העור מביא לשיפור בתחושת היציבות אצל המטופל.  
+
====שימוש בעזרים====
 +
'''מקל הליכה''': מקל ההליכה מפחית עומס מהגפה, אך יוצר בעיה תדמיתית אצל המטופל{{הערה|שם=הערה10| van der Esch M, Heijmans M, Dekker J. Factors contributing to possession and use of walking aids among persons with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 2003;49:838-842 }}. פתרון אפשרי הוא להציע למטופל ללכת עם שני מקלות צעידה, כמו שנהוג בארצות המערב בעת טיפוס או בעת צעידה ספורטיבית מקצועית.
  
−
====טיפול ביו-מכני====
+
'''הנעלה''': ההמלצה השכיחה לגבי הנעלה היא שימוש בנעליים רחבות ורכות לשם הפחתת העומס מהמפרק הפגוע, כגון נעלי ספורט.
−
טיפול זה מתבסס על שיפור הביו-מכניקה של הגפה, הסטת עומסים מהאזור הפגוע, הבאת המפרק למנח טוב יותר ופחות כואב. שיפור זה ייווצר על ידי שילוב שתי התת-זרועות: פיזיותרפיה ותרגול עצמי.  
 
  
−
====פיזיותרפיה====
+
'''מחוך רך''': במהלך התפתחות הרס המפרק יש תחושה סובייקטיבית של חוסר יציבות של הברך בעת הליכה. מחוך רך מגביר את תחושת היציבות. ייתכן שהפעלת קולטנים שעל גבי העור מביא לשיפור בתחושת היציבות אצל המטופל. בה בעת מומלץ להשתמש במחוך רק בעת פעילות, ולא בשגרה.
−
[[פיזיותרפיה]] היא כלי בסיסי המקנה שיפור במפרק. הטיפול בפיזיותרפיה לאוסטאוארתריטיס של הברך הוא חשוב ומומלץ בכל התלקחות של המחלה.  
 
−
הפיזיותרפיה מבוססת על שני שלבים שלעתים מבוצעים באותו מפגש:
 
−
# בשלב הראשון הפחתת הכאב על ידי שיטות שונות, כמו US TENS {{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Bjordal JM, Johnson MI, Lopes-Martins RA, et al. Short-term efficacy of physical interventions in osteoarthritic knee pain. A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:51 }}, חימום וטייפינג העובדים בחלקם, לפי תאוריית השער, להפחתת כאב. אמצעים אלו חשובים להורדה זמנית של הכאב, אך מטפלים בעיקרם בסימפטום ולא בגורמי המחלה.
 
−
 
 
−
#בשלב שני יש ניסיון לשפר את התפקוד. שיפור התפקוד של הגפה ותבנית ההליכה מושג על ידי חיזוק שרירי, תרגילים יום-יומיים לתרגול עצמי, שחייה והידרותרפיה.  
 
  
 
====תרגול עצמי====
 
====תרגול עצמי====
−
נגישות תרגולי הפיזיותרפיה במסגרת קופות החולים היא בעייתית, זאת בשל זמן המתנה ארוך עד לתחילת הטיפול, מספרם המועט יחסית של הטיפולים ותדירותם הנמוכה: שמונה או עשרה מפגשים לא משפיעים על מחלה כרונית שנמשכת שנים רבות. לכן, לתרגול העצמי יש חשיבות מכרעת.
+
היתרונות של השתתפות בתוכניות תרגול וניהול עצמי נמצאו עקביים במחקרים רבים, והסיכונים בהם מזעריים. תוכניות אלו הן תוכניות רב-תחומיות הכוללות מפגשים בנושא בניית מיומנויות (הגדרת מטרות, פתרון בעיות, חשיבה חיובית), חינוך על המחלה ועל השפעות ותופעות הלוואי של התרופות, אמצעי הגנה על המפרקים, והצבת יעדים לכושר ופעילות גופנית.
−
 
 
−
חשוב להדגיש כי פעילות מתונה לא תגרום לשחיקה מוגברת אלא דווקא חוסר פעילות ידלדל שרירים, יגביר חוסר יציבות, וידרדר את המפרק{{הערה|שם=הערה12| Shrier I. Muscle dysfunction versus wear and tear as a cause of exercise related osteoarthritis: an epidemiological update. Br J Sports Med 2004;38:526-535 }}. הפעילות המועדפת היא פעילות הכרוכה בטווח מלא של המפרק ופחות בעומס אנכי מוגבר, כמו רכיבת אופניים ושחייה.
 
−
 
 
−
====אביזרי עזר המשפיעים על המהלך הביו-מכני של המחלה====
 
−
'''Wedge Insole''': יש אפשרות להשתמש במדרס מיוחד היוצר טריז או הרמה של החלק החיצוני של כף הרגל ובכך להפחית את העומס בתא הפנימי של הברך. לטיפול זה קיימת יעילות, אך מבחינה פרקטית בשנים האחרונות נמצא פחות בשימוש{{הערה|שם=הערה13| Keating EM, Faris PM, Ritter MA, et al. Use of lateral heel and sole wedges in the treatment of medial osteoarthritis of the knee. Orthop Rev 1993;22:921-924 }}. הסיבה לכך היא שהטיפול הוא "פסיבי" מיסודו ואינו "מחנך" את השרירים המייצבים את המפרק לשמר את המצב.
 
−
 
 
−
'''Unloader Brace''' מחוך צירי נוקשה הוא דרך נוספת להפחית את העומס בתא הפנימי של הברך. זהו מחוך צירי ייחודי המבוסס על שלוש נקודות לחץ, המעתיק את ציר הברך לכיוון ולגוס ומוריד את הכאב בתא הפנימי של הברך{{הערה|שם=הערה14| Davidson PL, Sanderson DJ, Loomer RL. Kinematics of valgus bracing for medial gonarthrosis: technical report. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1998;13: 414-419 }}.
 
−
 
 
−
מספר עבודות בספרות מדברות על חשיבות ההתערבות האקטיבית במהלך הביו-מכני של המחלה, זאת במטרה לשפר את השליטה העצבית שרירית במפרק ובכך לעבור מהתבנית הפתולוגית של חביקה (Bracing)) לתבנית ביו-מכנית מתואמת (קואורדינטיבית) {{הערה|שם=הערה15| Fitzgerald GK. Therapeutic exercise for knee osteoarthritis: considering factors that may influence outcome. Eura Medicophys 2005;41:163-171 }} {{הערה|שם=הערה16| Fitzgerald GK, Childs JD, Ridge TM, et al. Agility and perturbation training for a physically active individual with knee osteoarthritis. Phys Ther 2002;82:372-382 }}.
 
−
 
 
−
'''טיפול אפוס''': טכניקה ייחודית לשיפור תבנית ההליכה והשליטה העצבית-שרירית על המפרק. היא נותנת פתרון לחולשת המייצבים הסטטיים והדינמיים של מפרק הברך, המתלווים לתהליך שחיקת הסחוס והעצם התת-סחוסית ולגירוי הדלקתי ברקמה הסינוביאלית {{הערה|שם=הערה17| Brinckmann P, Biggemann M, Burton K, et al. Radiographic changes in the lumbar intervertebral discs and lumbar vertebrae with age. Spine 2000;29:108-109 }} {{הערה|שם=הערה18| Brooks SV, Faulkner JA. Skeletal muscle weakness in old age: underlying mechanisms. Med Sci Sports Exerc 1994;26:432-439 }} {{הערה|שם=הערה19| Lewek MD, Hornby TG, Dhaher YY, et al. Prolonged quadriceps activity following imposed hip extension: a neurophysiological mechanism for stiff-knee gait? J Neurophysiol 2007;98:3153-3162 }} {{הערה|שם=הערה21| Williams GN, Higgins MJ, Lewek MD. Aging skeletal muscle: physiologic changes and the effects of training. Phys Ther 2002;82:62-68 }}. בשנת 2006 במרכז הרפואי אסף הרופא בוצע מחקר על חולי אוסטאוארתריטיס של הברך{{הערה|שם=הערה22| Bar-Ziv Y, Ran Y, Benedict SNH. A novel device and treatment methodology for redused pain and improved function in knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 2007;15:(Suppl 83 }}. המחקר בחן את יעילות טיפול האפוס בהורדת הכאב ושיפור התפקוד. הממצאים הדגימו כי בחולים הסובלים מאוסטאורתריטיס של הברך שטופלו בטיפול אפוס נמצאה הן ההפחתה בכאב והן שיפור בתפקוד. ממצאים אלו הם פריצת דרך בטיפול היום-יומי להורדת הכאב ולשיקום התפקוד והשליטה העצבית-שרירית בחולי אוסטאוארתריטיס.
 
  
 
===טיפול תרופתי===
 
===טיפול תרופתי===
−
 
+
לפי ההנחיות העדכניות, ישנם רק מספר טיפולים תרופתיים מומלצים ברמה "חזקה" לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית:
−
לטיפול התרופתי יש 4 זרועות:
 
−
# נוגדי כאב
 
−
# נוגדי דלקת
 
−
# הזרקות לברך של [[סטרואידים]] ו[[חומצה היאלורונית]]
 
−
# קבוצת התרופות המשנות את מהלך המחלה (DMOD {{כ}}-Diseases Modifying Drugs)
 
−
 
 
−
====נוגדי הכאב====
 
−
 
 
−
*בראש נוגדי הכאב נמצא ה-[[Paracetamol]] (עד 4 גר' ליום) לאור יעילותו מול בטיחותו במהלך טיפול ארוך טווח. זהו קו תרופתי ראשון. בהיעדר תגובה או בכאב עז מומלץ להשתמש בחלופה תרופתית נוספת {{הערה|שם=הערה23| Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669-681 }}.
 
−
* [[Tramadex]]{{כ}} (Tramadol) - ניתן לתת כתרופה יחידה או בשילוב עם Paracetamol או [[NSAIDS|נוגדי דלקת שאינם סטרואידים]] (NSAIDs). יש להפחית מינון בקשישים.
 
−
* [[אופיואידים]] {{הערה|שם=הערה31| Kalso E, Edwards JE, Moore RA, et al. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004;112:372-380 }} - יש מקום לטיפול באופיואידים באוסטאוארתריטיס קשה, שלא הגיבה לטיפולים קודמים.
 
−
:השכיחות של [[התמכרות]] היא נמוכה. רוב ההתמכרויות הן הפיכות ולא מסוכנות. יש לעלות במינון בהדרגה בשל תופעות לוואי.
 
−
:ניתן להשתמש אף במדבקות אופיאטיות במקום בטיפול פומי ובכך לקבל [[היענות לטיפול|היענות גבוהה לטיפול]]. מומלץ להתחיל במינון נמוך ולעלות בהדרגה בהתאם לצורך הקליני.
 
−
 
 
 
====נוגדי דלקת====
 
====נוגדי דלקת====
 +
טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים ([[NSAIDs]]{{כ}}, Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) מקומיים מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך. בהתאם לעיקרון שעדיף תרופות עם חשיפה סיסטמית (systemic) פחותה (כלומר טיפול מקומי), יש לשקול NSAIDs מקומי לפני השימוש בטיפול ב-NSAIDs דרך הפה במקרים אלו.
  
−
הטיפול ב[[נוגדי דלקת]] שנוי במחלוקת ומאכזב. מצד אחד, נוגדי הדלקת הלא ספציפיים ניתנים לשימוש לזמן קצר, אך דורשים בד"כ שילוב של הגנה קיבתית, מצד שני, השימוש בנוגדי הדלקת הספציפיים התברר כבעייתי בטיפול ארוך טווח {{הערה|שם=הערה24| Tramer MR, Moore RA, Reynolds DJ, et al. Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain 2000;85:169-182 }}.
+
טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) פומית מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך, הירך והיד. טיפול זה נותר עמוד התווך של הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים ניוונית. מספר רב של ניסויים ביססו את יעילותם לטווח קצר והם התרופה הראשונית הפומית המועדפת, ללא קשר למיקום האנטומי (anatomical), ומומלצות על פני כל שאר התרופות הזמינות דרך הפה. שיקולים קליניים שמטרתם להפחית את הסיכון לשימוש בטוח ב-NSAIDs, כגון בחירת חולה מתאימה, ניטור קבוע להתפתחות תופעות לוואי פוטנציאליות במערכת העיכול, הלב, כלי הדם והכליות ואינטראקציות (interactions) תרופתיות אפשריות, לא נכללו בתהליך גיבוש ההמלצות. המינונים צריכים להיות נמוכים ככל האפשר, ויש להמשיך בטיפול ב-NSAID לזמן קצר ככל האפשר.
−
 
 
−
כמו כן, אין לשכוח כי אף על פי שנוגדי הדלקת הספציפיים אמורים לטפל רק באזור הדלקת המפרקית, קולטנים שלהם קיימים באברים רבים בגופנו (כליה, ריאה ועוד) ולא רק באזור המפרק, כך שנטילת התרופה יכולה לגרום לשיבוש מסוים של מערכות נוספות בגופנו.  
 
−
 
 
−
ההמלצה הנוכחית של ה-EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) היא כי קיימת הוראת נגד לשימוש ב[[מעכבי COX2 סלקטיביים]] בחולים הסובלים מ[[מחלת לב איסכמית]] פעילה או [[שבץ מוחי]]. זהירות משנה יש לתת למתן תרופות אלו לחולים הסובלים מ[[יתר לחץ דם]], [[היפרליפידמיה]], [[סוכרת]], [[עישון]] וחולים הסובלים מ[[מחלת כלי דם פריפרית]].  
 
−
 
 
−
הטיפול הממושך בנוגדי דלקת כרוך בשיעור תופעות לוואי גבוה, כך שאין מקום לשימוש בנוגדי דלקת לתקופות ממושכות. השימוש בהן מוגבל לתקופות השיא שבהן קיימת התלקחות של המחלה.  
 
  
 
====הזרקות למפרק====
 
====הזרקות למפרק====
 +
'''הזרקת סטרואידים למפרק:'''
  
−
* [[סטרואידים]]: באותם מצבי קיצון שבהם קיימת התלקחות של הדלקת וקיים כאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור דלקתי סביב הברך.  
+
באותם מצבי קיצון שבהם קיימת התלקחות של הדלקת וקיים כאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור הדלקתי סביב הברך. ניסויים בזריקות [[גלוקוקורטיקואידים]] (Glucocorticoids) תוך מפרקיות הוכיחו יעילות לטווח קצר בדלקת מפרקים של הברך. בנוסף, לפי ההנחיות, המחקר בנושא העלה את האפשרות שתכשירי סטרואידים ספציפיים או תדירות מסוימת של זריקות סטרואידים עשויים לתרום לאובדן סחוס, אך צוות קביעת ההנחיות לא היה בטוח במשמעות הקלינית של ממצא זה, במיוחד מאחר ששינוי בעובי הסחוס לא נמצא קשור להחמרה בכאב, בתפקוד או במאפיינים רנטגניים אחרים. אין להרבות בהזרקות מעין אלה בגין החשש מהחדרת זיהום לברך והפיכת התהליך לבלתי נשלט ואף גרימת נזק בלתי הפיך למפרק. יש מעט מידע בקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלו, אך רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות ל-2 פעמים בשנה.
−
:אין להרבות בהזרקות מעין אלה בגין החשש מהחדרת זיהום לברך והפיכת התהליך לבלתי נשלט ואף לאסון למפרק. יש מיעוט מידע בקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלו, רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות ל-4 פעמים בשנה{{הערה|שם=הערה6}}.
 
−
:לטיפול זה אומנם יעילות אנטי-דלקתית משמעותית, מצד אחד, אך השפעת הסטרואידים על הסחוס המפרקי לא משפרת את מצב הסחוס המפרקי (עבודות in vitro מלמדות כי חומרים אנטי-דלקתיים מפריעים לסינתזת מרכיבי סחוס) {{הערה|שם=הערה25| McKenzie LS, Horsburgh BA, Ghosh P, et al. Letter: Osteoarthrosis: Uncertain rationale for anti-inflammatory drug therapy. Lancet 1976;1:908-909 }}.
 
−
* [[חומצה היאלורונית]]: חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי.?במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית הנחותה באיכותה מהחומצה המופרשת במפרקים בריאים. בשנים האחרונות קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית {{הערה|שם=הערה26| Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005321 }}. ניתן להשיג הקלה של כאבים בכמחצית מן המטופלים לתקופות של מספר חודשים.  
 
  
−
====קבוצת תרופות שמשפיעות על מנגנון המחלה – DMOD====
+
'''חומצה היאלורונית - Hyaluronic acid'''
  
−
* מעכב IL1: המוצר הבכיר במשפחת ה-DMOD הוא הדיאסירין, מעכב IL1, מפחית ייצור יתר של NO ועוד {{הערה|שם=הערה27| Fidelix TS, Soares BG, Trevisani VF. [[t:Diacerein|Diacerein]] for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005117 }} . יתרונותיו העיקריים הם היכולת לתת אותו לזמן ממושך, והיכולת לטפל באותם חולים עם הוראות הנגד לנוגדי דלקת.
+
חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית הנחותה באיכותה מהחומצה המופרשת במפרקים בריאים. קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית{{הערה|שם=הערה26| Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005321 }}. ניתן לקבל הקלה בכאב בכמחצית מן המטופלים לתקופות של מספר חודשים לאחר כל הזרקה.
−
:מוצרים חשובים נוספים השייכים לקבוצה זו הם תוספי מזון מסוג גלוקוזמין גליקן וכונדראיטין.
 
−
* Chondro-Protective Agents: בשנים האחרונות לנוכח מחקרים חדשים על תופעות לוואי בתרופות מסוג NSAID COX2 סלקטיביים, נוצר שוב צורך בטיפול ב-OA כרונית. בעקבות צורך זה החל שימוש רחב בתוספי מזון מסוג גלוקוזמין, כונדראטין סולפט ועוד.
 
−
* [[גלוקוזמין]]: בשנים האחרונות התרבו עבודות על יעילות תוספי מזון הבנויים ממרכיבי המטריקס הסחוסי. הטעם הפשטני לשימוש בהם הוא מתן חומרי גלם לתאי הסחוס ליצירת המטריקס הפגוע. קיים ויכוח בספרות על מידת זמינותם של תוספי המזון הניתנים פומית ומידת הפרשתם בכליות ובכבד. מתן תוספי מזון אלו למטופלים אינו בונה סחוס מחדש, אלא שלתוספי מזון אלו תכונות מפחיתות דלקת, ולנוכח הבעייתיות שראינו לעיל בטיפול המסורתי בכדורים נוגדי דלקת, הטיפול בתוספי מזון אלו אינו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות, וניתן לשימוש ארוך טווח. גלוקוזמין סולפט הראה עיכוב פעילות תססים מפרקי סחוס בחיות מעבדה {{הערה|שם=הערה28| Chan PS, Caron JP, Rosa GJ, et al. Glucosamine and chondroitin sulfate regulate gene expression and synthesis of nitric oxide and prostaglandin E(2) in articular cartilage explants. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:387-394 }}. נמצאה גם פעילות מדרבנת מטבוליזם של סחוס ותאי הסינוביה (29). יעילותו הטיפולית הודגמה בעבודות המשוות את פעילותו של הגלוקוזמין לעומת אינבו ולעומת תרופות נוגדות דלקת. מחקרים רבים ניסו לבחון את יעילות הטיפול בחומר זה. תוארו תופעות לוואי בשימוש בגלוקוזמין סולפט, אולם תופעות אלו היו שוליות.
 
−
*  [[כונדרואיטין]]: כונדרואיטין סולפט מופרש לתשתית החוץ-תאית. הוא נחשב כמונע פעילות אנזימטית מפרקת של המטריקס. המינון שנבדק בניסויים הקליניים הוא 1,500 מ"ג גלוקוזמין ו-1,200 מ"ג כונדרואיטין סולפט ליום כתלות במשקל גוף (90-50 ק"ג).
 
−
:מספר מטה-אנליזות פורסמו לגבי יעילות הטיפול בחומרים הנ"ל. אחד המחקרים המדוברים ביותר הוא ה-GAIT, מחקר אקראי כפול-סמיות במימון ה-NIH האמריקאי. מטרת המחקר הייתה להעריך את היעילות והבטיחות של גלוקוזמין הידרוכלוריד וכונדרואיטין בטיפול ב-OA. לא הוכחה היעילות המובהקת של כל אחד מהמרכיבים לבדו לעומת נוגדי דלקת, אך בניתוח התוצאות נמצא כי בכ-300 מהמטופלים שהיוו קבוצת חולים שסבלו מ-OA בינוני וקשה, היה שיפור משמעותי סטטיסטי בכאב על ידי השילוב של שני התכשירים יחדיו. יש לשים לב כי מדובר בגלוקוזמין הידרוכלוריד שנבדק במחקר ה-GAIT ולא הגלוקוזמין סולפט הנפוץ באירופה. לנוכח האמור לעיל, יש מקום לנסות את תוספי המזון לפחות ל-3 חודשים כדי לקבוע את היעילות הטיפולית אצל המטופל.
 
  
−
====נוגדי כאב אחרים====
+
====פלזמה עשירה בטסיות - Platelet-Rich Plasma, PRP====
 +
טיפול ב-[[Platelet Rich Plasma|PRP]] נפוץ מאוד, אך לא ברור מספיק עד כמה הוא יעיל, ועל כן הוא לא מופיע בהמלצות הרשמיות של האיגוד המקצועיים בתחום. ניכר כי יש שימוש עודף בטיפול זה למרות חוסר הראיות בנושא, וחשוב להיות מודעים למגבלות הטיפול.
  
−
;תוספי מזון אחרים
+
====קבוצת תרופות המשנות את מהלך המחלה====
−
חומר נוסף שנחקר לאחרונה הוא .MSM זהו חומר שמיוצר בגופנו והוא משכך כאבים בעל אפקט אנטי-דלקתי. מעטים המחקרים שבדקו את השפעותיו על חולי OA של הברכיים{{הערה|שם=הערה32| Kim LS, Axelrod LJ, Howard P, et al. Efficacy of methylsulfonylmethane (MSM) in osteoarthritis pain of the knee: a pilot clinical trial. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:286-294 }} . תוצאות מחקר זה מראות כי יש מקום להציע לחולי OA של הברכיים טיפול כרוני ב-MSM, עם זאת, יש צורך במחקר נוסף בנושא עם קבוצות מחקר גדולות יותר ועם השוואה למשככי כאבים מוכחים.
+
מספר תרופות שנוסו וקיים דיון באשר ליעילותם מכונות "תרופות משנות מהלך מחלה" (Disease-modifying treatment). בהן ניתן למנות את מעכבי IL1, Chondro-Protective Agents, [[t:Glucosamine sulfate|Glucosamine sulfate]] ו-[[t:Chondroitin sulfate|Chondroitin sulfate]]. אף על פי שחלקן עשויות להיראות כמבטיחות, נכון ל-2024 אף אחת מהן לא נכנסה להנחיות הקליניות הרשמיות.
  
−
קיימים שורה ארוכה של תוספי מזון אחרים שמוצעים לחולים הסובלים מ-OA, אך סקירה זו ייחדה מקום לתוספי המזון השכיחים.
+
===טיפולים אחרים===
−
 
+
ארגון הבריאות העולמי מצא במחקרים רבים שטיפולים משככי כאבים [[אופיואידים]] (Opioids), Glucosamine ותוספי ויסקו (Viscosupplementation) אינם יעילים עבור דלקת מפרקים ניוונית ואין מספיק ראיות המצביעות על כך ש[[טיפול בתאי גזע]] מועיל.
−
גם לרפואה המשלימה מקום בטיפול השמרני. עדויות קליניות מצביעות על כך שדיקור עשוי להקל בחלק מהחולים את תסמיני המחלה {{הערה|שם=הערה33| Berman BM, Lao L, Greene M, et al. Efficacy of traditional Chinese acupuncture in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1995;3:139-142 }}. שוב אין מדובר בהחלמה אלא בהקלת הכאב והתפקוד.
 
−
 
 
−
==טיפול ניתוחי==
 
−
 
 
−
כאשר טיפולים שמרניים אינם עוזרים, יש מקום לטיפול ניתוחי במחלת האוסטאוארתריטיס. הטיפול הניתוחי נחלק למספר אפשרויות:
 
−
# טיפול כירורגי משמר סחוס
 
−
#* ארתרוסקופיה: המחשבה שהניעה את הטיפול הארתרוסקופי היא ששטיפה תשחרר או תמהל את הציטוקינים בנוזל הסינוביאלי, ובכך תקטין את תהליך פירוק המטריקס.
 
−
#* אוסטאוטומיה: מטרת טיפול זה היא להעביר מקור סחוס חדש לאזור הסחוס הפגוע על ידי שינויי ציר עומס על חלקי המפרק הפגוע בשיטות שונות.
 
−
# החלפת המפרק במשתל מלאכותי (חלקית או מלאה): זהו הפתרון המקובל היום לכאב ושחיקה בלתי נשלטים.
 
−
 
 
−
==סיכום==
 
−
 
 
−
התהליך הכרוני של אוסטאוארתריטיס מחייב תקשורת בין המטפל והחולה. יש חשיבות עליונה להסבר מפורט לחולה ולמשפחתו על אופי המחלה, מקור הכאב והטיפול בכל האמצעים השמרניים הניתנים.
 
−
 
 
−
הדרך היחידה להשיג את מטרות הטיפול היא על ידי שילוב של מספר זרועות טיפול שמתוארות לעיל, בו-זמנית. יש צורך בתרגול עצמי יום-יומי, ניצול מרבי של פיזיותרפיה ומערכות לשיפור השליטה העצבית-שרירית, תוך הכוונת המטופל לפעילות גופנית מבוקרת שתטיב גם עם תוצאות ניתוחי החלפת מפרקים שאליהם יופנו מיעוט המקרים. וכל זאת עד שיהיה לנו פתרון טיפולי ו/או מניעתי הולם למחלה שכיחה זו.
 
−
 
 
−
==דגלים אדומים==
 
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
−
 
+
<blockquote>
−
<blockquote>  
 
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
* Lewek MD, Rudolph KS, Snyder-Mackler L. Quadriceps femoris muscle weakness and activation failure in patients with symptomatic knee osteoarthritis. J Orthop Res 2004;22:110-115
 
* Lewek MD, Rudolph KS, Snyder-Mackler L. Quadriceps femoris muscle weakness and activation failure in patients with symptomatic knee osteoarthritis. J Orthop Res 2004;22:110-115
שורה 148: שורה 99:
 
* Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007;56:555-567
 
* Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007;56:555-567
  
−
{{הערות שוליים}}
+
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
−
 
 
 
</div>
 
</div>
 
</blockquote>
 
</blockquote>
  
 
==קישורים חיצוניים==
 
==קישורים חיצוניים==
−
 
 
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2679&sheetid=172 אוסטאוארתריטיס של הברך: הטיפול השמרני], מדיקל מדיה
 
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2679&sheetid=172 אוסטאוארתריטיס של הברך: הטיפול השמרני], מדיקל מדיה
−
 
+
*[https://www.benluluoren.co.il/ האתר של ד"ר אורן בן לולו]
−
 
+
{{שש}}
−
{{ייחוס| ד"ר רונן דבי }}
+
{{ייחוס| פרופסור רונן דבי וד"ר אורן בן לולו}}
−
 
+
{{שש}}
−
 
 
−
 
 
 
<center>'''פורסם בכתב העת "כאב", דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה'''</center>
 
<center>'''פורסם בכתב העת "כאב", דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה'''</center>
−
 
+
{{שש}}
−
 
+
[[קטגוריה:אורתופדיה]]
−
[[קטגוריה: אורתופדיה]]
+
[[קטגוריה:משפחה]]
−
[[קטגוריה: משפחה]]
+
[[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
−
[[קטגוריה: ראומטולוגיה]]
 
−
 
 
 
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]
 
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרסה אחרונה מ־06:46, 18 באוקטובר 2024


דלקת מפרקים ניוונית - טיפול שמרני
Osteoarthritis of the knee - conservative management
Heberden-Arthrose.JPG
יוצר הערך פרופסור רונן דבי. הערך עודכן ב-2024 על ידי ד"ר אורן בן לולו
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אוסטאוארתריטיס

דלקת מפרקים ניוונית (Osteoarthritis) היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בעולם ו-דלקת המפרקים השכיחה בעולם המערבי[1].

בשנת 2019, כ-528 מיליון אנשים ברחבי העולם חיו עם דלקת מפרקים ניוונית; עלייה של 113 אחוזים מאז 1990, כשדלקת המפרקים הניוונית היא המחלה הרביעית בשכיחותה הגורמת לנכות ולמוגבלות. כ-73 אחוזים מהאנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית הם מבוגרים מגיל 55 שנים, ו-60 אחוזים הם נשים. עם שכיחות של 365 מיליון, הברך היא המפרק שנפגע בתדירות הגבוהה ביותר, ואחריה הירך והיד. מתוך כלל החולים, 344 מיליון אנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית חווים רמות חומרה (בינוניות או חמורות) שיכולות להפיק תועלת משיקום.

עם הזדקנות אוכלוסיות והעלייה בשיעורי השמנת יתר, השכיחות של דלקת מפרקים ניוונית צפויה להמשיך ולעלות ברחבי העולם. דלקת מפרקים ניוונית אינה תוצאה נמנעת של הזדקנות.

המטופלים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית מתלוננים בדרך כלל על כאב סביב המפרק בעת נשיאת משקל ובמעברים. הכאב מוקל במנוחה ומחריף בתחילת ההליכה לאחר ישיבה ממושכת. המחלה מערבת את כל המבנים סביב המפרק: החל משינויים בסחוס ובעצם תת-סחוסית וכלה בשינויים במערכת השרירית המייצבת את המפרק[2]. הסיבות לדלקת מפרקים ניוונית מסווגות לראשוניות או למשניות למחלות מטבוליות הורמונליות (Meatabolic-hormonal), עצביות, גרמיות, או משניות לשברים וזיהומים. קיימים גורמי סיכון מערכתיים (Systemic) ומוקדיים (Focal) שהם הבסיס להתהוות השחיקה. הגורמים המערכתיים החשובים ביותר הם גיל וגנטיקה.

ברמה התאית, השחיקה נובעת מפגיעה באיזון (Homeostasis) בין גורמי גדילה וגורמי הרס הקיימים ברקמת הסחוס, מה שמביא למצב של פירוק יתר של מרכיבי הסחוס. כמו כן התהליך מלווה לעיתים בתהליך תגובתי, דלקתי (לא זיהומי) תאי, הנובע מחשיפת מבנים ותאים לחלל הברך והמפרק כמו תאי עצם, ותאי דם.

אין עדיין פתרון מספק לשחיקת הסחוס במפרק הפגוע. במקרים ייחודים, מאוד, בהם יש נזקים מקומיים, בדרך כלל אחר חבלתיים, ובמטופלים צעירים (עשור שני שלישי), ניתן לעיתים לבצע השתלת סחוס. אולם אין ריפוי של המפרק במקרה של פגיעה מפושטת כמו זו שמתרחשת בדלקת מפרקים ניוונית.

טיפול בדלקת מפרקים ניוונית

הטיפול בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשני שלבים: טיפול שמרני וטיפול ניתוחי.

הטיפול השמרני מתייחס בעיקר לטיפול כאב, לתפקוד המפרק ולניסיון למנוע את החמרת השחיקה. הטיפול הניתוחי מנסה לשפר את הביומכניקה של המפרק, ומטרתו להסיר את הסחוס הפגוע עם העצם התת-סחוסית ולהחליפו במשתל מלאכותי הבנוי מחומרים מתכתיים ופלסטיים.

בשנת 1995 פרסם ארגון ה-ACR‏ (American College of Rheumatology) את ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית[3][4].. מאז שיתפו פעולה מספר גופים פרט ל-ACR בבניית ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית, כמו אגודת הכאב האמריקאית (APS - American Pain Society) והליגה האירופאית נגד שיגרון (EULAR - European League Against Rheumatism)‏[5]. ולהלן מספר קווים מנחים פורסמו על ידי ארגונים בין לאומיים מאז פרסום הנחיות אלו, שאחד העדכניים שבהם הם הקווים המנחים של ה-ACR ואגודת דלקת המפרקים (Arthritis Foundation) לניהול דלקת מפרקים ניוונית של היד, הירך והברך[6].

טיפול שמרני

הטיפול השמרני בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשתי קבוצות: טיפול תרופתי וטיפול לא תרופתי.

דרך נוחה נוספת לתיאורן של שיטות טיפול אלו היא:

  • טיפול בכאב - כולל שימוש בתרופות הרגעה, נוגדי דלקת, פיזיותרפיה, תוספי תזונה, הזרקת חומרי סיכה וסטרואידים (Steroids) למפרק בשילוב שיטות של רפואה משלימה
  • שיפור התפקוד - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפיים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה בקשר עצב-שריר

ההמלצה הראשונה לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית לפי אגודת המחקר הבינלאומית לדלקת מפרקים ניוונית היא שילוב של הטיפול התרופתי והלא תרופתי[7]

טיפול לא תרופתי

אימון גופני

אף על פי שפעילות גופנית מומלצת בחום לכל חולי דלקת מפרקים ניוונית, ישנן עדויות רבות יותר ליעילות של פעילות גופנית בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית של הברך והירך מאשר בדלקת מפרקים ניוונית של היד.

בעוד מטופלים ומטפלים רבים מחפשים המלצות לגבי הפעילות הגופנית "הטובה ביותר" והמינון האידיאלי (משך, עצימות ותדירות), הראיות העדכניות בספרות אינן מספיקות כדי להמליץ ​​על סוגים ספציפיים של פעילות גופנית. המלצה על פעילות גופנית למטופלים צריכה להתמקד בהעדפות המטופל ובגישה לפעילות גופנית, שכן שתיהן עשויות להוות חסמים קריטיים. עם זאת, כן מומלץ לעשות פעילות אירובית עד 4 פעמים בשבוע, ובמשך עד כ-45 דקות, כמו כן מומלץ לעשות שני אימוני כוח בשבוע, ועוד שני אימוני גמישות.

חינוך ותיאום ציפיות

קיימת חשיבות גדולה לתקשורת עם המטופל. מומלץ לשוחח עם המטופל על מהות המחלה בפגישה הראשונה, וחשוב להסביר לו כי המחלה היא בעלת אופי גלי: תקופות של התלקחות הכאב ותקופות של רגיעה. מדובר בהתיישנות של המפרק ולא בדלקת חיידקית חדה שתחלוף לאחר טיפול תרופתי קצר מועד, ולכן אין לצפות לטיפול שיחזיר את המפרק לתפקוד מלא, אלא לטיפול משמר מפרק, מפחית כאב ומאפשר תפקוד נאות.

הפחתת משקל

גם בעניין זה יש לשוחח עם המטופל על שינוי אורח חיים, הפחתה במשקל, מניעת השמנה ושילוב דיאטנית במידת הצורך תוך הדגשת הצורך בפעילות גופנית כאורח חיים. השינוי באורח החיים, יחד עם התאמת הציפיות והפחתת המשקל, הם בעלי השפעה חיובית על דלקת המפרקים הניוונית של הברך ומשפרים את הפרוגנוזה של המטופלים[8][9][10]. החשיבות של פעילות גופנית מבוקרת למרות השינויים השחיקתיים חייבת להיות מודגשת למטופלים, תוך מתן הסבר לכך שגם המפרק השחוק צריך להמשיך להיות פעיל על מנת שהסחוס המפרקי יוזן ואספקת הדם שלו לא תיפגע.

טאי צ'י - Tai chi

טאי צ'י הוא התערבות גוף-נפש סינית מסורתית המשלבת מדיטציה (Meditation) עם תנועות איטיות ועדינות, נשימה סרעפתית עמוקה והרפיה. היעילות של טאי צ'י עשויה לשקף את ההשפעה ההוליסטית של טאי-צ'י על הכוח הפיזי, שיווי המשקל והיכולת במניעת נפילות, כמו גם ההשפעה האפשרית על דיכאון ומסוגלות עצמית.

אפוסתרפיה - AposTherapy

אפוסתרפיה היא טיפול שפותח בישראל במטרה להוריד עומסים מפרקיים ולתרגל את השרירים המייצבים את המפרק על מנת להוריד כאב ולשפר תפקוד. טיפול של חצי שנה באפוסתרפיה בחולים הסובלים מ-Osteoarthritis של הברך הביא לירידה בכאב של 70 אחוזים ועליונות (Superiority) על קבוצת הביקורת (שטופלה בנעליי "Placebo")[1]. הטיפול נמנה על הקווים המנחים המרכזיים של ארגון ה-NHS‏ (National Health Service) האנגלי ל-Osteoarthritis של הברך ה-NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Guidelines‏[2].

שימוש בעזרים

מקל הליכה: מקל ההליכה מפחית עומס מהגפה, אך יוצר בעיה תדמיתית אצל המטופל[11]. פתרון אפשרי הוא להציע למטופל ללכת עם שני מקלות צעידה, כמו שנהוג בארצות המערב בעת טיפוס או בעת צעידה ספורטיבית מקצועית.

הנעלה: ההמלצה השכיחה לגבי הנעלה היא שימוש בנעליים רחבות ורכות לשם הפחתת העומס מהמפרק הפגוע, כגון נעלי ספורט.

מחוך רך: במהלך התפתחות הרס המפרק יש תחושה סובייקטיבית של חוסר יציבות של הברך בעת הליכה. מחוך רך מגביר את תחושת היציבות. ייתכן שהפעלת קולטנים שעל גבי העור מביא לשיפור בתחושת היציבות אצל המטופל. בה בעת מומלץ להשתמש במחוך רק בעת פעילות, ולא בשגרה.

תרגול עצמי

היתרונות של השתתפות בתוכניות תרגול וניהול עצמי נמצאו עקביים במחקרים רבים, והסיכונים בהם מזעריים. תוכניות אלו הן תוכניות רב-תחומיות הכוללות מפגשים בנושא בניית מיומנויות (הגדרת מטרות, פתרון בעיות, חשיבה חיובית), חינוך על המחלה ועל השפעות ותופעות הלוואי של התרופות, אמצעי הגנה על המפרקים, והצבת יעדים לכושר ופעילות גופנית.

טיפול תרופתי

לפי ההנחיות העדכניות, ישנם רק מספר טיפולים תרופתיים מומלצים ברמה "חזקה" לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית:

נוגדי דלקת

טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs‏, Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) מקומיים מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך. בהתאם לעיקרון שעדיף תרופות עם חשיפה סיסטמית (systemic) פחותה (כלומר טיפול מקומי), יש לשקול NSAIDs מקומי לפני השימוש בטיפול ב-NSAIDs דרך הפה במקרים אלו.

טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) פומית מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך, הירך והיד. טיפול זה נותר עמוד התווך של הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים ניוונית. מספר רב של ניסויים ביססו את יעילותם לטווח קצר והם התרופה הראשונית הפומית המועדפת, ללא קשר למיקום האנטומי (anatomical), ומומלצות על פני כל שאר התרופות הזמינות דרך הפה. שיקולים קליניים שמטרתם להפחית את הסיכון לשימוש בטוח ב-NSAIDs, כגון בחירת חולה מתאימה, ניטור קבוע להתפתחות תופעות לוואי פוטנציאליות במערכת העיכול, הלב, כלי הדם והכליות ואינטראקציות (interactions) תרופתיות אפשריות, לא נכללו בתהליך גיבוש ההמלצות. המינונים צריכים להיות נמוכים ככל האפשר, ויש להמשיך בטיפול ב-NSAID לזמן קצר ככל האפשר.

הזרקות למפרק

הזרקת סטרואידים למפרק:

באותם מצבי קיצון שבהם קיימת התלקחות של הדלקת וקיים כאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור הדלקתי סביב הברך. ניסויים בזריקות גלוקוקורטיקואידים (Glucocorticoids) תוך מפרקיות הוכיחו יעילות לטווח קצר בדלקת מפרקים של הברך. בנוסף, לפי ההנחיות, המחקר בנושא העלה את האפשרות שתכשירי סטרואידים ספציפיים או תדירות מסוימת של זריקות סטרואידים עשויים לתרום לאובדן סחוס, אך צוות קביעת ההנחיות לא היה בטוח במשמעות הקלינית של ממצא זה, במיוחד מאחר ששינוי בעובי הסחוס לא נמצא קשור להחמרה בכאב, בתפקוד או במאפיינים רנטגניים אחרים. אין להרבות בהזרקות מעין אלה בגין החשש מהחדרת זיהום לברך והפיכת התהליך לבלתי נשלט ואף גרימת נזק בלתי הפיך למפרק. יש מעט מידע בקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלו, אך רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות ל-2 פעמים בשנה.

חומצה היאלורונית - Hyaluronic acid

חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית הנחותה באיכותה מהחומצה המופרשת במפרקים בריאים. קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית[12]. ניתן לקבל הקלה בכאב בכמחצית מן המטופלים לתקופות של מספר חודשים לאחר כל הזרקה.

פלזמה עשירה בטסיות - Platelet-Rich Plasma, PRP

טיפול ב-PRP נפוץ מאוד, אך לא ברור מספיק עד כמה הוא יעיל, ועל כן הוא לא מופיע בהמלצות הרשמיות של האיגוד המקצועיים בתחום. ניכר כי יש שימוש עודף בטיפול זה למרות חוסר הראיות בנושא, וחשוב להיות מודעים למגבלות הטיפול.

קבוצת תרופות המשנות את מהלך המחלה

מספר תרופות שנוסו וקיים דיון באשר ליעילותם מכונות "תרופות משנות מהלך מחלה" (Disease-modifying treatment). בהן ניתן למנות את מעכבי IL1, Chondro-Protective Agents, Glucosamine sulfate ו-Chondroitin sulfate. אף על פי שחלקן עשויות להיראות כמבטיחות, נכון ל-2024 אף אחת מהן לא נכנסה להנחיות הקליניות הרשמיות.

טיפולים אחרים

ארגון הבריאות העולמי מצא במחקרים רבים שטיפולים משככי כאבים אופיואידים (Opioids), Glucosamine ותוספי ויסקו (Viscosupplementation) אינם יעילים עבור דלקת מפרקים ניוונית ואין מספיק ראיות המצביעות על כך שטיפול בתאי גזע מועיל.

ביבליוגרפיה

  • Lewek MD, Rudolph KS, Snyder-Mackler L. Quadriceps femoris muscle weakness and activation failure in patients with symptomatic knee osteoarthritis. J Orthop Res 2004;22:110-115
  • Varghese S, Theprungsirikul P, Sahani S, et al. Glucosamine modulates chondrocyte proliferation, matrix synthesis, and gene expression. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:59-68
  • Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007;56:555-567
  1. ↑ 1.0 1.1 Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-799
  2. ↑ 2.0 2.1 Hortobagyi T, Westerkamp L, Beam S, et al. Altered hamstring-quadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005;20:97-104
  3. ↑ Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1541-1546
  4. ↑ Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1535-1540
  5. ↑ Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol 2006;25(Suppl:(1 22-29
  6. ↑ Kolasinski, S. L., Neogi, T., Hochberg, M. C., Oatis, C., Guyatt, G., Block, J., Callahan, L., Copenhaver, C., Dodge, C., Felson, D., Gellar, K., Harvey, W. F., Hawker, G., Herzig, E., Kwoh, C. K., Nelson, A. E., Samuels, J., Scanzello, C., White, D., Wise, B., … Reston, J. (2020). 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis care & research, 72(2), 149–162.
  7. ↑ Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-162
  8. ↑ Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med 2005;143:427-438
  9. ↑ Warsi A, LaValley MP, Wang PS, et al. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207-2213
  10. ↑ Christensen R, Bartels EM, Astrup A, et al. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-439
  11. ↑ van der Esch M, Heijmans M, Dekker J. Factors contributing to possession and use of walking aids among persons with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 2003;49:838-842
  12. ↑ Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005321

קישורים חיצוניים



המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופסור רונן דבי וד"ר אורן בן לולו




פורסם בכתב העת "כאב", דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה