כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "דלקת מפרקים ניוונית - טיפול שמרני - Osteoarthritis of the knee - conservative management"
| (גרסת ביניים אחת של משתמש אחר אחד אינה מוצגת) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
{{מחלה | {{מחלה | ||
|תמונה=Heberden-Arthrose.JPG | |תמונה=Heberden-Arthrose.JPG | ||
| שורה 13: | שורה 12: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה| אוסטאוארתריטיס}} | {{הרחבה| אוסטאוארתריטיס}} | ||
| − | '''[[דלקת מפרקים ניוונית - Osteoarthritis|דלקת מפרקים ניוונית]]''' ( | + | '''[[דלקת מפרקים ניוונית - Osteoarthritis|דלקת מפרקים ניוונית]]''' (Osteoarthritis) היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בעולם ו-דלקת המפרקים השכיחה בעולם המערבי{{הערה|שם=הערה1|Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-799}}. |
| − | בשנת 2019, כ-528 מיליון אנשים ברחבי העולם חיו עם [[דלקת מפרקים - Arthritis|דלקת מפרקים]] ניוונית; עלייה של 113 אחוזים מאז 1990, כשדלקת המפרקים הניוונית היא המחלה הרביעית בשכיחותה הגורמת לנכות ולמוגבלות. כ-73 | + | בשנת 2019, כ-528 מיליון אנשים ברחבי העולם חיו עם [[דלקת מפרקים - Arthritis|דלקת מפרקים]] ניוונית; עלייה של 113 אחוזים מאז 1990, כשדלקת המפרקים הניוונית היא המחלה הרביעית בשכיחותה הגורמת לנכות ולמוגבלות. כ-73 אחוזים מהאנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית הם מבוגרים מגיל 55 שנים, ו-60 אחוזים הם נשים. עם שכיחות של 365 מיליון, הברך היא המפרק שנפגע בתדירות הגבוהה ביותר, ואחריה הירך והיד. מתוך כלל החולים, 344 מיליון אנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית חווים רמות חומרה (בינוניות או חמורות) שיכולות להפיק תועלת משיקום. |
עם הזדקנות אוכלוסיות והעלייה בשיעורי השמנת יתר, השכיחות של דלקת מפרקים ניוונית צפויה להמשיך ולעלות ברחבי העולם. דלקת מפרקים ניוונית אינה תוצאה נמנעת של הזדקנות. | עם הזדקנות אוכלוסיות והעלייה בשיעורי השמנת יתר, השכיחות של דלקת מפרקים ניוונית צפויה להמשיך ולעלות ברחבי העולם. דלקת מפרקים ניוונית אינה תוצאה נמנעת של הזדקנות. | ||
| − | המטופלים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית מתלוננים בדרך כלל על [[כאב]] סביב המפרק בעת נשיאת משקל ובמעברים. הכאב מוקל במנוחה ומחריף בתחילת ההליכה לאחר ישיבה ממושכת. המחלה מערבת את כל המבנים סביב המפרק: החל משינויים בסחוס ובעצם תת-סחוסית וכלה בשינויים במערכת השרירית המייצבת את המפרק{{הערה|שם=הערה2|Hortobagyi T, Westerkamp L, Beam S, et al. Altered hamstring-quadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005;20:97-104}}. הסיבות לדלקת מפרקים ניוונית מסווגות לראשוניות או למשניות ל[[מחלות מטבוליות]] הורמונליות, עצביות, גרמיות, או משניות ל[[שבר]] | + | המטופלים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית מתלוננים בדרך כלל על [[כאב]] סביב המפרק בעת נשיאת משקל ובמעברים. הכאב מוקל במנוחה ומחריף בתחילת ההליכה לאחר ישיבה ממושכת. המחלה מערבת את כל המבנים סביב המפרק: החל משינויים בסחוס ובעצם תת-סחוסית וכלה בשינויים במערכת השרירית המייצבת את המפרק{{הערה|שם=הערה2|Hortobagyi T, Westerkamp L, Beam S, et al. Altered hamstring-quadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005;20:97-104}}. הסיבות לדלקת מפרקים ניוונית מסווגות לראשוניות או למשניות ל[[מחלות מטבוליות]] הורמונליות (Meatabolic-hormonal), עצביות, גרמיות, או משניות ל[[שבר|שברים]] ו[[זיהומים]]. קיימים גורמי סיכון מערכתיים (Systemic) ומוקדיים (Focal) שהם הבסיס להתהוות השחיקה. הגורמים המערכתיים החשובים ביותר הם גיל וגנטיקה. |
| − | ברמה התאית, השחיקה נובעת מפגיעה באיזון ([[Homeostasis)]] בין גורמי גדילה וגורמי הרס הקיימים ברקמת הסחוס, מה שמביא למצב של פירוק יתר של מרכיבי הסחוס. כמו כן התהליך מלווה לעיתים בתהליך תגובתי, דלקתי (לא זיהומי) תאי, הנובע מחשיפת מבנים ותאים לחלל הברך והמפרק כמו תאי עצם, ותאי דם. | + | ברמה התאית, השחיקה נובעת מפגיעה באיזון ([[Homeostasis|Homeostasis)]] בין גורמי גדילה וגורמי הרס הקיימים ברקמת הסחוס, מה שמביא למצב של פירוק יתר של מרכיבי הסחוס. כמו כן התהליך מלווה לעיתים בתהליך תגובתי, דלקתי (לא זיהומי) תאי, הנובע מחשיפת מבנים ותאים לחלל הברך והמפרק כמו תאי עצם, ותאי דם. |
אין עדיין פתרון מספק ל[[שחיקת סחוס|שחיקת הסחוס]] במפרק הפגוע. במקרים ייחודים, מאוד, בהם יש נזקים מקומיים, בדרך כלל אחר חבלתיים, ובמטופלים צעירים (עשור שני שלישי), ניתן לעיתים לבצע [[השתלת סחוס]]. אולם אין ריפוי של המפרק במקרה של פגיעה מפושטת כמו זו שמתרחשת בדלקת מפרקים ניוונית. | אין עדיין פתרון מספק ל[[שחיקת סחוס|שחיקת הסחוס]] במפרק הפגוע. במקרים ייחודים, מאוד, בהם יש נזקים מקומיים, בדרך כלל אחר חבלתיים, ובמטופלים צעירים (עשור שני שלישי), ניתן לעיתים לבצע [[השתלת סחוס]]. אולם אין ריפוי של המפרק במקרה של פגיעה מפושטת כמו זו שמתרחשת בדלקת מפרקים ניוונית. | ||
| שורה 36: | שורה 35: | ||
דרך נוחה נוספת לתיאורן של שיטות טיפול אלו היא: | דרך נוחה נוספת לתיאורן של שיטות טיפול אלו היא: | ||
| − | *טיפול בכאב - כולל שימוש בתרופות הרגעה, נוגדי דלקת, פיזיותרפיה, תוספי תזונה, הזרקת חומרי סיכה וסטרואידים למפרק בשילוב שיטות של רפואה משלימה | + | *טיפול בכאב - כולל שימוש בתרופות הרגעה, [[t:Anti-inflammatory and antirheumatic products - M01|נוגדי דלקת]], [[פיזיותרפיה]], [[תוספי תזונה]], הזרקת חומרי סיכה וסטרואידים ([[Steroids]]) למפרק בשילוב שיטות של רפואה משלימה |
*שיפור התפקוד - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפיים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה בקשר עצב-שריר | *שיפור התפקוד - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפיים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה בקשר עצב-שריר | ||
ההמלצה הראשונה לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית לפי אגודת המחקר הבינלאומית לדלקת מפרקים ניוונית היא שילוב של הטיפול התרופתי והלא תרופתי{{הערה|שם=הערה6| Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-162 }} | ההמלצה הראשונה לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית לפי אגודת המחקר הבינלאומית לדלקת מפרקים ניוונית היא שילוב של הטיפול התרופתי והלא תרופתי{{הערה|שם=הערה6| Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-162 }} | ||
| שורה 44: | שורה 43: | ||
אף על פי ש[[פעילות גופנית]] מומלצת בחום לכל חולי דלקת מפרקים ניוונית, ישנן עדויות רבות יותר ליעילות של פעילות גופנית בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית של הברך והירך מאשר בדלקת מפרקים ניוונית של היד. | אף על פי ש[[פעילות גופנית]] מומלצת בחום לכל חולי דלקת מפרקים ניוונית, ישנן עדויות רבות יותר ליעילות של פעילות גופנית בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית של הברך והירך מאשר בדלקת מפרקים ניוונית של היד. | ||
| − | בעוד מטופלים ומטפלים רבים מחפשים המלצות לגבי הפעילות הגופנית "הטובה ביותר" והמינון האידיאלי (משך, עצימות ותדירות), הראיות העדכניות בספרות אינן מספיקות כדי להמליץ על סוגים ספציפיים של פעילות גופנית. המלצה על פעילות גופנית למטופלים צריכה להתמקד בהעדפות המטופל ובגישה לפעילות גופנית, שכן שתיהן עשויות להוות חסמים קריטיים. עם זאת, כן מומלץ לעשות פעילות אירובית עד 4 פעמים בשבוע, ובמשך עד כ-45 דקות, כמו כן מומלץ לעשות שני אימוני כוח בשבוע, ועוד שני אימוני גמישות. | + | בעוד מטופלים ומטפלים רבים מחפשים המלצות לגבי הפעילות הגופנית "הטובה ביותר" והמינון האידיאלי (משך, עצימות ותדירות), הראיות העדכניות בספרות אינן מספיקות כדי להמליץ על סוגים ספציפיים של פעילות גופנית. המלצה על פעילות גופנית למטופלים צריכה להתמקד בהעדפות המטופל ובגישה לפעילות גופנית, שכן שתיהן עשויות להוות חסמים קריטיים. עם זאת, כן מומלץ לעשות [[פעילות אירובית]] עד 4 פעמים בשבוע, ובמשך עד כ-45 דקות, כמו כן מומלץ לעשות שני אימוני כוח בשבוע, ועוד שני אימוני גמישות. |
====חינוך ותיאום ציפיות==== | ====חינוך ותיאום ציפיות==== | ||
| שורה 50: | שורה 49: | ||
====הפחתת משקל==== | ====הפחתת משקל==== | ||
| − | גם בעניין זה יש לשוחח עם המטופל על [[שינוי אורח חיים]], [[הפחתה במשקל]], [[מניעת השמנה]] ושילוב דיאטנית במידת הצורך תוך הדגשת הצורך ב[[פעילות גופנית]] כאורח חיים. השינוי באורח החיים, יחד עם התאמת הציפיות והפחתת המשקל, הם בעלי השפעה חיובית על דלקת המפרקים הניוונית של הברך ומשפרים את הפרוגנוזה של המטופלים{{הערה|שם=הערה7| Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med 2005;143:427-438 }}{{הערה|שם=הערה8| Warsi A, LaValley MP, Wang PS, et al. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207-2213 }}{{הערה|שם=הערה9| Christensen R, Bartels EM, Astrup A, et al. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-439 }} | + | גם בעניין זה יש לשוחח עם המטופל על [[שינוי אורח חיים]], [[הפחתה במשקל]], [[מניעת השמנה]] ושילוב דיאטנית במידת הצורך תוך הדגשת הצורך ב[[פעילות גופנית]] כאורח חיים. השינוי באורח החיים, יחד עם התאמת הציפיות והפחתת המשקל, הם בעלי השפעה חיובית על דלקת המפרקים הניוונית של הברך ומשפרים את הפרוגנוזה של המטופלים{{הערה|שם=הערה7| Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med 2005;143:427-438 }}{{הערה|שם=הערה8| Warsi A, LaValley MP, Wang PS, et al. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207-2213 }}{{הערה|שם=הערה9| Christensen R, Bartels EM, Astrup A, et al. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-439 }}. החשיבות של פעילות גופנית מבוקרת למרות השינויים השחיקתיים חייבת להיות מודגשת למטופלים, תוך מתן הסבר לכך שגם המפרק השחוק צריך להמשיך להיות פעיל על מנת שהסחוס המפרקי יוזן ואספקת הדם שלו לא תיפגע. |
| − | ====טאי צ'י==== | + | ====טאי צ'י - Tai chi ==== |
| − | טאי צ'י הוא התערבות גוף-נפש סינית מסורתית המשלבת מדיטציה עם תנועות איטיות ועדינות, נשימה סרעפתית עמוקה והרפיה. היעילות של טאי צ'י עשויה לשקף את ההשפעה ההוליסטית של טאי-צ'י על הכוח הפיזי, שיווי המשקל והיכולת במניעת נפילות, כמו גם ההשפעה האפשרית על דיכאון ומסוגלות עצמית. | + | טאי צ'י הוא התערבות גוף-נפש סינית מסורתית המשלבת מדיטציה (Meditation) עם תנועות איטיות ועדינות, נשימה סרעפתית עמוקה והרפיה. היעילות של טאי צ'י עשויה לשקף את ההשפעה ההוליסטית של טאי-צ'י על הכוח הפיזי, שיווי המשקל והיכולת במניעת נפילות, כמו גם ההשפעה האפשרית על דיכאון ומסוגלות עצמית. |
| − | ====אפוסתרפיה==== | + | ====אפוסתרפיה - AposTherapy==== |
| − | אפוסתרפיה היא טיפול שפותח בישראל במטרה להוריד עומסים מפרקיים ולתרגל את השרירים המייצבים את המפרק על מנת להוריד כאב ולשפר תפקוד. טיפול של חצי שנה באפוסתרפיה בחולים הסובלים | + | אפוסתרפיה היא טיפול שפותח בישראל במטרה להוריד עומסים מפרקיים ולתרגל את השרירים המייצבים את המפרק על מנת להוריד כאב ולשפר תפקוד. טיפול של חצי שנה באפוסתרפיה בחולים הסובלים מ-Osteoarthritis של הברך הביא לירידה בכאב של 70 אחוזים ועליונות (Superiority) על קבוצת הביקורת (שטופלה בנעליי "Placebo"){{הערה|שם=הערה1}}. הטיפול נמנה על הקווים המנחים המרכזיים של ארגון ה-NHS{{כ}} (National Health Service) האנגלי ל-Osteoarthritis של הברך ה-NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Guidelines{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}. |
====שימוש בעזרים==== | ====שימוש בעזרים==== | ||
| שורה 71: | שורה 70: | ||
לפי ההנחיות העדכניות, ישנם רק מספר טיפולים תרופתיים מומלצים ברמה "חזקה" לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית: | לפי ההנחיות העדכניות, ישנם רק מספר טיפולים תרופתיים מומלצים ברמה "חזקה" לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית: | ||
====נוגדי דלקת==== | ====נוגדי דלקת==== | ||
| − | טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים ([[NSAIDs]]) מקומיים מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך. בהתאם לעיקרון שעדיף תרופות עם חשיפה סיסטמית פחותה (כלומר טיפול מקומי), יש לשקול NSAIDs מקומי לפני השימוש בטיפול ב-NSAIDs דרך הפה במקרים אלו. | + | טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים ([[NSAIDs]]{{כ}}, Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) מקומיים מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך. בהתאם לעיקרון שעדיף תרופות עם חשיפה סיסטמית (systemic) פחותה (כלומר טיפול מקומי), יש לשקול NSAIDs מקומי לפני השימוש בטיפול ב-NSAIDs דרך הפה במקרים אלו. |
| − | טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) פומית מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך, הירך והיד. טיפול זה נותר עמוד התווך של הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים ניוונית. מספר רב של ניסויים ביססו את יעילותם לטווח קצר והם התרופה הראשונית הפומית המועדפת, ללא קשר למיקום האנטומי, ומומלצות על פני כל שאר התרופות הזמינות דרך הפה. שיקולים קליניים שמטרתם להפחית את הסיכון לשימוש בטוח ב-NSAIDs, כגון בחירת חולה מתאימה, ניטור קבוע להתפתחות תופעות לוואי פוטנציאליות במערכת העיכול, הלב, כלי הדם והכליות ואינטראקציות תרופתיות אפשריות, לא נכללו בתהליך גיבוש ההמלצות. המינונים צריכים להיות נמוכים ככל האפשר, ויש להמשיך בטיפול ב-NSAID לזמן קצר ככל האפשר. | + | טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) פומית מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך, הירך והיד. טיפול זה נותר עמוד התווך של הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים ניוונית. מספר רב של ניסויים ביססו את יעילותם לטווח קצר והם התרופה הראשונית הפומית המועדפת, ללא קשר למיקום האנטומי (anatomical), ומומלצות על פני כל שאר התרופות הזמינות דרך הפה. שיקולים קליניים שמטרתם להפחית את הסיכון לשימוש בטוח ב-NSAIDs, כגון בחירת חולה מתאימה, ניטור קבוע להתפתחות תופעות לוואי פוטנציאליות במערכת העיכול, הלב, כלי הדם והכליות ואינטראקציות (interactions) תרופתיות אפשריות, לא נכללו בתהליך גיבוש ההמלצות. המינונים צריכים להיות נמוכים ככל האפשר, ויש להמשיך בטיפול ב-NSAID לזמן קצר ככל האפשר. |
====הזרקות למפרק==== | ====הזרקות למפרק==== | ||
'''הזרקת סטרואידים למפרק:''' | '''הזרקת סטרואידים למפרק:''' | ||
| − | באותם מצבי קיצון שבהם קיימת התלקחות של הדלקת וקיים כאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור הדלקתי סביב הברך. ניסויים בזריקות גלוקוקורטיקואידים תוך מפרקיות הוכיחו יעילות לטווח קצר בדלקת מפרקים של הברך. בנוסף, לפי ההנחיות, המחקר בנושא העלה את האפשרות שתכשירי סטרואידים ספציפיים או תדירות מסוימת של זריקות סטרואידים עשויים לתרום לאובדן סחוס, אך צוות קביעת ההנחיות לא היה בטוח במשמעות הקלינית של ממצא זה, במיוחד מאחר ששינוי בעובי הסחוס לא נמצא קשור להחמרה בכאב, בתפקוד או במאפיינים רנטגניים אחרים. אין להרבות בהזרקות מעין אלה בגין החשש מהחדרת זיהום לברך והפיכת התהליך לבלתי נשלט ואף גרימת נזק בלתי הפיך למפרק. יש מעט מידע בקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלו, אך רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות ל-2 פעמים בשנה. | + | באותם מצבי קיצון שבהם קיימת התלקחות של הדלקת וקיים כאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור הדלקתי סביב הברך. ניסויים בזריקות [[גלוקוקורטיקואידים]] (Glucocorticoids) תוך מפרקיות הוכיחו יעילות לטווח קצר בדלקת מפרקים של הברך. בנוסף, לפי ההנחיות, המחקר בנושא העלה את האפשרות שתכשירי סטרואידים ספציפיים או תדירות מסוימת של זריקות סטרואידים עשויים לתרום לאובדן סחוס, אך צוות קביעת ההנחיות לא היה בטוח במשמעות הקלינית של ממצא זה, במיוחד מאחר ששינוי בעובי הסחוס לא נמצא קשור להחמרה בכאב, בתפקוד או במאפיינים רנטגניים אחרים. אין להרבות בהזרקות מעין אלה בגין החשש מהחדרת זיהום לברך והפיכת התהליך לבלתי נשלט ואף גרימת נזק בלתי הפיך למפרק. יש מעט מידע בקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלו, אך רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות ל-2 פעמים בשנה. |
| − | '''חומצה היאלורונית | + | '''חומצה היאלורונית - Hyaluronic acid''' |
חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית הנחותה באיכותה מהחומצה המופרשת במפרקים בריאים. קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית{{הערה|שם=הערה26| Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005321 }}. ניתן לקבל הקלה בכאב בכמחצית מן המטופלים לתקופות של מספר חודשים לאחר כל הזרקה. | חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית הנחותה באיכותה מהחומצה המופרשת במפרקים בריאים. קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית{{הערה|שם=הערה26| Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005321 }}. ניתן לקבל הקלה בכאב בכמחצית מן המטופלים לתקופות של מספר חודשים לאחר כל הזרקה. | ||
| − | ====פלזמה עשירה בטסיות | + | ====פלזמה עשירה בטסיות - Platelet-Rich Plasma, PRP==== |
| − | טיפול ב-PRP נפוץ מאוד, אך לא ברור מספיק עד כמה הוא יעיל, ועל כן הוא לא מופיע בהמלצות הרשמיות של האיגוד המקצועיים בתחום. ניכר כי יש שימוש עודף בטיפול זה למרות חוסר הראיות בנושא, וחשוב להיות מודעים למגבלות הטיפול. | + | טיפול ב-[[Platelet Rich Plasma|PRP]] נפוץ מאוד, אך לא ברור מספיק עד כמה הוא יעיל, ועל כן הוא לא מופיע בהמלצות הרשמיות של האיגוד המקצועיים בתחום. ניכר כי יש שימוש עודף בטיפול זה למרות חוסר הראיות בנושא, וחשוב להיות מודעים למגבלות הטיפול. |
====קבוצת תרופות המשנות את מהלך המחלה==== | ====קבוצת תרופות המשנות את מהלך המחלה==== | ||
| − | מספר תרופות שנוסו וקיים דיון באשר ליעילותם מכונות "תרופות משנות מהלך מחלה". בהן ניתן למנות את מעכבי IL1, Chondro-Protective Agents, Glucosamine sulfate ו-Chondroitin sulfate. אף על פי שחלקן עשויות להיראות כמבטיחות, נכון ל-2024 אף אחת מהן לא נכנסה להנחיות הקליניות הרשמיות. | + | מספר תרופות שנוסו וקיים דיון באשר ליעילותם מכונות "תרופות משנות מהלך מחלה" (Disease-modifying treatment). בהן ניתן למנות את מעכבי IL1, Chondro-Protective Agents, [[t:Glucosamine sulfate|Glucosamine sulfate]] ו-[[t:Chondroitin sulfate|Chondroitin sulfate]]. אף על פי שחלקן עשויות להיראות כמבטיחות, נכון ל-2024 אף אחת מהן לא נכנסה להנחיות הקליניות הרשמיות. |
===טיפולים אחרים=== | ===טיפולים אחרים=== | ||
| − | ארגון הבריאות העולמי מצא במחקרים רבים שטיפולים משככי כאבים [[אופיואידים]], | + | ארגון הבריאות העולמי מצא במחקרים רבים שטיפולים משככי כאבים [[אופיואידים]] (Opioids), Glucosamine ותוספי ויסקו (Viscosupplementation) אינם יעילים עבור דלקת מפרקים ניוונית ואין מספיק ראיות המצביעות על כך ש[[טיפול בתאי גזע]] מועיל. |
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
גרסה אחרונה מ־06:46, 18 באוקטובר 2024
| דלקת מפרקים ניוונית - טיפול שמרני | ||
|---|---|---|
| Osteoarthritis of the knee - conservative management | ||
| ||
| יוצר הערך | פרופסור רונן דבי. הערך עודכן ב-2024 על ידי ד"ר אורן בן לולו | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אוסטאוארתריטיס
דלקת מפרקים ניוונית (Osteoarthritis) היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בעולם ו-דלקת המפרקים השכיחה בעולם המערבי[1].
בשנת 2019, כ-528 מיליון אנשים ברחבי העולם חיו עם דלקת מפרקים ניוונית; עלייה של 113 אחוזים מאז 1990, כשדלקת המפרקים הניוונית היא המחלה הרביעית בשכיחותה הגורמת לנכות ולמוגבלות. כ-73 אחוזים מהאנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית הם מבוגרים מגיל 55 שנים, ו-60 אחוזים הם נשים. עם שכיחות של 365 מיליון, הברך היא המפרק שנפגע בתדירות הגבוהה ביותר, ואחריה הירך והיד. מתוך כלל החולים, 344 מיליון אנשים החיים עם דלקת מפרקים ניוונית חווים רמות חומרה (בינוניות או חמורות) שיכולות להפיק תועלת משיקום.
עם הזדקנות אוכלוסיות והעלייה בשיעורי השמנת יתר, השכיחות של דלקת מפרקים ניוונית צפויה להמשיך ולעלות ברחבי העולם. דלקת מפרקים ניוונית אינה תוצאה נמנעת של הזדקנות.
המטופלים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית מתלוננים בדרך כלל על כאב סביב המפרק בעת נשיאת משקל ובמעברים. הכאב מוקל במנוחה ומחריף בתחילת ההליכה לאחר ישיבה ממושכת. המחלה מערבת את כל המבנים סביב המפרק: החל משינויים בסחוס ובעצם תת-סחוסית וכלה בשינויים במערכת השרירית המייצבת את המפרק[2]. הסיבות לדלקת מפרקים ניוונית מסווגות לראשוניות או למשניות למחלות מטבוליות הורמונליות (Meatabolic-hormonal), עצביות, גרמיות, או משניות לשברים וזיהומים. קיימים גורמי סיכון מערכתיים (Systemic) ומוקדיים (Focal) שהם הבסיס להתהוות השחיקה. הגורמים המערכתיים החשובים ביותר הם גיל וגנטיקה.
ברמה התאית, השחיקה נובעת מפגיעה באיזון (Homeostasis) בין גורמי גדילה וגורמי הרס הקיימים ברקמת הסחוס, מה שמביא למצב של פירוק יתר של מרכיבי הסחוס. כמו כן התהליך מלווה לעיתים בתהליך תגובתי, דלקתי (לא זיהומי) תאי, הנובע מחשיפת מבנים ותאים לחלל הברך והמפרק כמו תאי עצם, ותאי דם.
אין עדיין פתרון מספק לשחיקת הסחוס במפרק הפגוע. במקרים ייחודים, מאוד, בהם יש נזקים מקומיים, בדרך כלל אחר חבלתיים, ובמטופלים צעירים (עשור שני שלישי), ניתן לעיתים לבצע השתלת סחוס. אולם אין ריפוי של המפרק במקרה של פגיעה מפושטת כמו זו שמתרחשת בדלקת מפרקים ניוונית.
טיפול בדלקת מפרקים ניוונית
הטיפול בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשני שלבים: טיפול שמרני וטיפול ניתוחי.
הטיפול השמרני מתייחס בעיקר לטיפול כאב, לתפקוד המפרק ולניסיון למנוע את החמרת השחיקה. הטיפול הניתוחי מנסה לשפר את הביומכניקה של המפרק, ומטרתו להסיר את הסחוס הפגוע עם העצם התת-סחוסית ולהחליפו במשתל מלאכותי הבנוי מחומרים מתכתיים ופלסטיים.
בשנת 1995 פרסם ארגון ה-ACR (American College of Rheumatology) את ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית[3][4].. מאז שיתפו פעולה מספר גופים פרט ל-ACR בבניית ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית, כמו אגודת הכאב האמריקאית (APS - American Pain Society) והליגה האירופאית נגד שיגרון (EULAR - European League Against Rheumatism)[5]. ולהלן מספר קווים מנחים פורסמו על ידי ארגונים בין לאומיים מאז פרסום הנחיות אלו, שאחד העדכניים שבהם הם הקווים המנחים של ה-ACR ואגודת דלקת המפרקים (Arthritis Foundation) לניהול דלקת מפרקים ניוונית של היד, הירך והברך[6].
טיפול שמרני
הטיפול השמרני בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשתי קבוצות: טיפול תרופתי וטיפול לא תרופתי.
דרך נוחה נוספת לתיאורן של שיטות טיפול אלו היא:
- טיפול בכאב - כולל שימוש בתרופות הרגעה, נוגדי דלקת, פיזיותרפיה, תוספי תזונה, הזרקת חומרי סיכה וסטרואידים (Steroids) למפרק בשילוב שיטות של רפואה משלימה
- שיפור התפקוד - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפיים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה בקשר עצב-שריר
ההמלצה הראשונה לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית לפי אגודת המחקר הבינלאומית לדלקת מפרקים ניוונית היא שילוב של הטיפול התרופתי והלא תרופתי[7]
טיפול לא תרופתי
אימון גופני
אף על פי שפעילות גופנית מומלצת בחום לכל חולי דלקת מפרקים ניוונית, ישנן עדויות רבות יותר ליעילות של פעילות גופנית בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית של הברך והירך מאשר בדלקת מפרקים ניוונית של היד.
בעוד מטופלים ומטפלים רבים מחפשים המלצות לגבי הפעילות הגופנית "הטובה ביותר" והמינון האידיאלי (משך, עצימות ותדירות), הראיות העדכניות בספרות אינן מספיקות כדי להמליץ על סוגים ספציפיים של פעילות גופנית. המלצה על פעילות גופנית למטופלים צריכה להתמקד בהעדפות המטופל ובגישה לפעילות גופנית, שכן שתיהן עשויות להוות חסמים קריטיים. עם זאת, כן מומלץ לעשות פעילות אירובית עד 4 פעמים בשבוע, ובמשך עד כ-45 דקות, כמו כן מומלץ לעשות שני אימוני כוח בשבוע, ועוד שני אימוני גמישות.
חינוך ותיאום ציפיות
קיימת חשיבות גדולה לתקשורת עם המטופל. מומלץ לשוחח עם המטופל על מהות המחלה בפגישה הראשונה, וחשוב להסביר לו כי המחלה היא בעלת אופי גלי: תקופות של התלקחות הכאב ותקופות של רגיעה. מדובר בהתיישנות של המפרק ולא בדלקת חיידקית חדה שתחלוף לאחר טיפול תרופתי קצר מועד, ולכן אין לצפות לטיפול שיחזיר את המפרק לתפקוד מלא, אלא לטיפול משמר מפרק, מפחית כאב ומאפשר תפקוד נאות.
הפחתת משקל
גם בעניין זה יש לשוחח עם המטופל על שינוי אורח חיים, הפחתה במשקל, מניעת השמנה ושילוב דיאטנית במידת הצורך תוך הדגשת הצורך בפעילות גופנית כאורח חיים. השינוי באורח החיים, יחד עם התאמת הציפיות והפחתת המשקל, הם בעלי השפעה חיובית על דלקת המפרקים הניוונית של הברך ומשפרים את הפרוגנוזה של המטופלים[8][9][10]. החשיבות של פעילות גופנית מבוקרת למרות השינויים השחיקתיים חייבת להיות מודגשת למטופלים, תוך מתן הסבר לכך שגם המפרק השחוק צריך להמשיך להיות פעיל על מנת שהסחוס המפרקי יוזן ואספקת הדם שלו לא תיפגע.
טאי צ'י - Tai chi
טאי צ'י הוא התערבות גוף-נפש סינית מסורתית המשלבת מדיטציה (Meditation) עם תנועות איטיות ועדינות, נשימה סרעפתית עמוקה והרפיה. היעילות של טאי צ'י עשויה לשקף את ההשפעה ההוליסטית של טאי-צ'י על הכוח הפיזי, שיווי המשקל והיכולת במניעת נפילות, כמו גם ההשפעה האפשרית על דיכאון ומסוגלות עצמית.
אפוסתרפיה - AposTherapy
אפוסתרפיה היא טיפול שפותח בישראל במטרה להוריד עומסים מפרקיים ולתרגל את השרירים המייצבים את המפרק על מנת להוריד כאב ולשפר תפקוד. טיפול של חצי שנה באפוסתרפיה בחולים הסובלים מ-Osteoarthritis של הברך הביא לירידה בכאב של 70 אחוזים ועליונות (Superiority) על קבוצת הביקורת (שטופלה בנעליי "Placebo")[1]. הטיפול נמנה על הקווים המנחים המרכזיים של ארגון ה-NHS (National Health Service) האנגלי ל-Osteoarthritis של הברך ה-NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Guidelines[2].
שימוש בעזרים
מקל הליכה: מקל ההליכה מפחית עומס מהגפה, אך יוצר בעיה תדמיתית אצל המטופל[11]. פתרון אפשרי הוא להציע למטופל ללכת עם שני מקלות צעידה, כמו שנהוג בארצות המערב בעת טיפוס או בעת צעידה ספורטיבית מקצועית.
הנעלה: ההמלצה השכיחה לגבי הנעלה היא שימוש בנעליים רחבות ורכות לשם הפחתת העומס מהמפרק הפגוע, כגון נעלי ספורט.
מחוך רך: במהלך התפתחות הרס המפרק יש תחושה סובייקטיבית של חוסר יציבות של הברך בעת הליכה. מחוך רך מגביר את תחושת היציבות. ייתכן שהפעלת קולטנים שעל גבי העור מביא לשיפור בתחושת היציבות אצל המטופל. בה בעת מומלץ להשתמש במחוך רק בעת פעילות, ולא בשגרה.
תרגול עצמי
היתרונות של השתתפות בתוכניות תרגול וניהול עצמי נמצאו עקביים במחקרים רבים, והסיכונים בהם מזעריים. תוכניות אלו הן תוכניות רב-תחומיות הכוללות מפגשים בנושא בניית מיומנויות (הגדרת מטרות, פתרון בעיות, חשיבה חיובית), חינוך על המחלה ועל השפעות ותופעות הלוואי של התרופות, אמצעי הגנה על המפרקים, והצבת יעדים לכושר ופעילות גופנית.
טיפול תרופתי
לפי ההנחיות העדכניות, ישנם רק מספר טיפולים תרופתיים מומלצים ברמה "חזקה" לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית:
נוגדי דלקת
טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs, Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) מקומיים מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך. בהתאם לעיקרון שעדיף תרופות עם חשיפה סיסטמית (systemic) פחותה (כלומר טיפול מקומי), יש לשקול NSAIDs מקומי לפני השימוש בטיפול ב-NSAIDs דרך הפה במקרים אלו.
טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) פומית מומלץ לחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך, הירך והיד. טיפול זה נותר עמוד התווך של הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים ניוונית. מספר רב של ניסויים ביססו את יעילותם לטווח קצר והם התרופה הראשונית הפומית המועדפת, ללא קשר למיקום האנטומי (anatomical), ומומלצות על פני כל שאר התרופות הזמינות דרך הפה. שיקולים קליניים שמטרתם להפחית את הסיכון לשימוש בטוח ב-NSAIDs, כגון בחירת חולה מתאימה, ניטור קבוע להתפתחות תופעות לוואי פוטנציאליות במערכת העיכול, הלב, כלי הדם והכליות ואינטראקציות (interactions) תרופתיות אפשריות, לא נכללו בתהליך גיבוש ההמלצות. המינונים צריכים להיות נמוכים ככל האפשר, ויש להמשיך בטיפול ב-NSAID לזמן קצר ככל האפשר.
הזרקות למפרק
הזרקת סטרואידים למפרק:
באותם מצבי קיצון שבהם קיימת התלקחות של הדלקת וקיים כאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור הדלקתי סביב הברך. ניסויים בזריקות גלוקוקורטיקואידים (Glucocorticoids) תוך מפרקיות הוכיחו יעילות לטווח קצר בדלקת מפרקים של הברך. בנוסף, לפי ההנחיות, המחקר בנושא העלה את האפשרות שתכשירי סטרואידים ספציפיים או תדירות מסוימת של זריקות סטרואידים עשויים לתרום לאובדן סחוס, אך צוות קביעת ההנחיות לא היה בטוח במשמעות הקלינית של ממצא זה, במיוחד מאחר ששינוי בעובי הסחוס לא נמצא קשור להחמרה בכאב, בתפקוד או במאפיינים רנטגניים אחרים. אין להרבות בהזרקות מעין אלה בגין החשש מהחדרת זיהום לברך והפיכת התהליך לבלתי נשלט ואף גרימת נזק בלתי הפיך למפרק. יש מעט מידע בקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלו, אך רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות ל-2 פעמים בשנה.
חומצה היאלורונית - Hyaluronic acid
חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית הנחותה באיכותה מהחומצה המופרשת במפרקים בריאים. קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית[12]. ניתן לקבל הקלה בכאב בכמחצית מן המטופלים לתקופות של מספר חודשים לאחר כל הזרקה.
פלזמה עשירה בטסיות - Platelet-Rich Plasma, PRP
טיפול ב-PRP נפוץ מאוד, אך לא ברור מספיק עד כמה הוא יעיל, ועל כן הוא לא מופיע בהמלצות הרשמיות של האיגוד המקצועיים בתחום. ניכר כי יש שימוש עודף בטיפול זה למרות חוסר הראיות בנושא, וחשוב להיות מודעים למגבלות הטיפול.
קבוצת תרופות המשנות את מהלך המחלה
מספר תרופות שנוסו וקיים דיון באשר ליעילותם מכונות "תרופות משנות מהלך מחלה" (Disease-modifying treatment). בהן ניתן למנות את מעכבי IL1, Chondro-Protective Agents, Glucosamine sulfate ו-Chondroitin sulfate. אף על פי שחלקן עשויות להיראות כמבטיחות, נכון ל-2024 אף אחת מהן לא נכנסה להנחיות הקליניות הרשמיות.
טיפולים אחרים
ארגון הבריאות העולמי מצא במחקרים רבים שטיפולים משככי כאבים אופיואידים (Opioids), Glucosamine ותוספי ויסקו (Viscosupplementation) אינם יעילים עבור דלקת מפרקים ניוונית ואין מספיק ראיות המצביעות על כך שטיפול בתאי גזע מועיל.
ביבליוגרפיה
- Lewek MD, Rudolph KS, Snyder-Mackler L. Quadriceps femoris muscle weakness and activation failure in patients with symptomatic knee osteoarthritis. J Orthop Res 2004;22:110-115
- Varghese S, Theprungsirikul P, Sahani S, et al. Glucosamine modulates chondrocyte proliferation, matrix synthesis, and gene expression. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:59-68
- Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007;56:555-567
- ↑ 1.0 1.1 Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-799
- ↑ 2.0 2.1 Hortobagyi T, Westerkamp L, Beam S, et al. Altered hamstring-quadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005;20:97-104
- ↑ Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1541-1546
- ↑ Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1535-1540
- ↑ Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol 2006;25(Suppl:(1 22-29
- ↑ Kolasinski, S. L., Neogi, T., Hochberg, M. C., Oatis, C., Guyatt, G., Block, J., Callahan, L., Copenhaver, C., Dodge, C., Felson, D., Gellar, K., Harvey, W. F., Hawker, G., Herzig, E., Kwoh, C. K., Nelson, A. E., Samuels, J., Scanzello, C., White, D., Wise, B., … Reston, J. (2020). 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis care & research, 72(2), 149–162.
- ↑ Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-162
- ↑ Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med 2005;143:427-438
- ↑ Warsi A, LaValley MP, Wang PS, et al. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207-2213
- ↑ Christensen R, Bartels EM, Astrup A, et al. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-439
- ↑ van der Esch M, Heijmans M, Dekker J. Factors contributing to possession and use of walking aids among persons with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 2003;49:838-842
- ↑ Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005321
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופסור רונן דבי וד"ר אורן בן לולו