דיכאון - Depression

הדפס

דיכאון
Depression
ICD-10	Chapter F 32., Chapter F 33.
ICD-9	296
MeSH	D003865
יוצר הערך	פרופ' חווה טבנקין וד"ר זאב וינר עדכון הערך: ד"ר דניאלה עמיטל

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דיכאון

דיכאון (Depression) הוא מצב רפואי נפוץ המתאפיין בתקופות ממושכות של מצב רוח ירוד, הערכה עצמית נמוכה ותחושות עזות של עצבות, ריקנות או ייאוש. דיכאון יכול להיות מלווה בירידה בעניין או בהנאה מפעילויות מהם הפרט נהנה בעבר, בירידה באנרגיה ותחושת עייפות או בירידה בריכוז. תסמיני דיכאון עלולים להשפיע על התפקוד היומיומי של הפרט בתחומים שונים (למשל, מבחינה חברתית או תעסוקתית). קיימת חשיבות רבה לגילוי וטיפול מוקדם ככל שניתן על מנת למנוע פגיעה באיכות החיים. דיכאון עשוי להיגרם ממכלול של גורמים גנטיים, ביולוגיים, סביבתיים ופסיכולוגיים.

לקריאת מדריכים על דיכאון וחרדה

לקבלת עזרה נפשית בקהילת ער"ן

קיימים סוגים ורמות שונות של דיכאון. אחת ההפרעות הנפשיות השכיחות ביותר היא דיכאון מז'ורי (Major depressive disorder, MDD) המהווה דיכאון חד קוטבי. דיכאון דו קוטבי / דיכאון ביפולרי (Bipolar depression) מתאפיין במעבר ממצב של דיכאון למצב של מאניה. ב-DSM-5 דיכאון ביפולרי נפרד מהפרעות הדיכאון, אולם רוב הפרטים בעלי סינדרומים של אפיזודות מאניות חווים גם אפיזודות דיכאוניות במהלך חייהם (American Psychiatric Association, 2013).

דיכאון עמיד (Treatment Resistant Depression, TRD) - חוסר תגובה ברמת הדיכאון של הפרט עבור שתי התוויות לפחות של תרופות נוגדות דיכאון מסוגים שונים, הניתנות במינון הולם ובמשך זמן הולם. אין קונצנזוס אחיד ביחס להגדרה של דיכאון עמיד. דיכאון עמיד הוא שכיח, ונמצא אצל בין 50 אחוזים ל-60 אחוזים מהמטופלים שעברו טיפול. קיימים גורמים שונים אשר עלולים לגרום לאבחון שגוי של דיכאון עמיד, ובהם: חוסר היענות של המטופל לטיפול, טיפול אנטי דיכאוני לא הולם, גורמים פסיכו-חברתיים שאינם ידועים אשר גורמים לדיכאון או משמרים אותו, קומורבידיות סומטית או פסיכיאטרית שאינה ידועה או אבחון שגוי של מחלה סומטית או פסיכיאטרית כדיכאון. הסובלים מדיכאון עמיד הם בעלי סיכון מוגבר לתחלואה נילווית סומטית.

מחקרים בתחום הדיכאון עוסקים בזיהוי ביומרקרים פוטנציאלים לדיכאון, אולם האינטגרציה שלהם לשדה הטיפול הקליני טרם התבססה ונדרשים מחקרים נוספים בתחום על מנת לשפר את התוצאה עבור הסובלים מדיכאון מאזורי (MDD) ולניבוי תגובה לטיפול (Kraus, Kadriu, Lanzenberger, Zarate & Kasper, 2019). טיפול באסקטמין (Esketamine) מהווה טיפול אנטי דיכאוני חדשני הפועל באופן מהיר ובמנגנון אחר משל התרופות הקיימות. אסקטמין נמצא כיעיל במחקרים קליניים ומהווה פריצת דרך בטיפול עבור דיכאון עמיד (Kraus, Kadriu, Lanzenberger, Zarate & Kasper, 2019). במחקר שעסק בטיפול ב- Esketamine hydrochloride, הטיפול נמצא כיעיל ביחס לפלצבו עבור דיכאון עמיד (Daly, Singh, Fedgchin, Cooper, Lim, Shelton, Thase, Winokur, Van Nueten, Manji & Drevets, 2018), וכמו כן נמצא שהוספתו לטיפול נמצאה כבעלת יעילות במצבים של סיכון מיידי מוגבר לאובדנות (Canuso, Singh, Fedgchin, Alphs, Lane, Lim, Pinter, Hough, Sanacora, Manji & Drevets, 2018).

אפידמיולוגיה

סקר בריאות לאומי שנערך בישראל בשנת 2005 מצא כי 8.5 אחוזים מכלל האוכלוסייה מעל גיל 21 דיווחו כי הם סבלו מתסמינים של דיכאון במהלך חייהם. אחוז זה דומה לאחוז המדווחים על מחלות לב (8.7 אחוזים) או סוכרת (8.1 אחוזים) וכפול מאחוז המדווחים על סרטן (3.4 אחוזים). על אף שמחלת הדיכאון נפוצה בקרב מגוון רחב של אוכלוסיות, ישנן קבוצות שלהן סיכון גבוה לחלות בדיכאון, כגון: נשים לאחר לידה, אנשים לאחר התקף לב, אנשים בתקופת אבל, אנשים הסובלים ממחלת פרקינסון או טרשת נפוצה.

אטיולוגיה

דיכאון טיפוסי עשוי להיגרם ממכלול של גורמים גנטיים, ביולוגיים, סביבתיים ופסיכולוגיים.

מנגנון ביולוגי

ידוע שבנוסף לגורמים פסיכולוגיים, סביבתיים וגנטיים, העלולים לגרום לדיכאון, קיים גם בסיס ביולוגי. דיכאון מתפתח כאשר ישנה הפרה באיזון מוליכים עצביים (נוירוטרנסמיטורים) במערכת העצבים המרכזית. וויסות החומרים המוליכים העצביים הוא בסיס הפעילות של מרבית התרופות נוגדות הדיכאון הקיימות/הישנות. תרופות אלה מעכבות את החזרה (Reuptake) של סרוטונין, נוראפינפרין או הדופאמין מהמרווח הבין תאי (סינפסה) אל התא הקודם (התא הפרה סינפטי) ובכך מעלות את רמת המוליכים העצביים הללו במרווח הבין תאי.

• A - תא עצב משדר (קדם-סינפטי)
• B - תא עצב קולט (בתר-סינפטי)

1. מיטוכונדריון
2. שלפוחית סינפטית המכילה מוליכים עצביים כגון סרוטונין, נוראדרנלין ודופמין
3. קולטן עצמי
4. מרווח סינפטי דרכו מפעפע מוליך עצבי (סרוטונין/ נוראדרנלין/ דופמין)
5. קולטנים בתר-סינפטיים המופעלים על ידי המוליך העצבי
6. תעלת סידן
7. מוליכים עצביים נפלטים למרווח הסינפטי
8. משאבה לספיגה חוזרת של מוליך עצבי

קליניקה

תסמיני דיכאון עשויים להופיע במשך תקופות קצרות או ארוכות. על פי ספר האבחנות הבינלאומי ICD-10‏ (International classification of disease), דיכאון טיפוסי בא לידי ביטוי בתסמינים הבאים:

• מצב רוח ירוד שאינו מגיב לנסיבות חיצוניות
• הפחתת אנרגיה וירידה בפעילות
• חוסר עניין והנאה
• ירידה בתחומי העניין והפחתה בתחושות עונג
• קשיי ריכוז
• עייפות ניכרת אפילו לאחר מאמץ קל מאוד
• הפרעות שינה
• הפחתה בביטחון העצמי וההערכה העצמית
• רגשות אשמה
• תחושת חוסר ערך
• תסמינים גופניים
• יקיצה מוקדמת
• האטה בתפקודים פסיכו-מוטורים
• שינויים במשקל, אובדן תיאבון
• אובדן חשק מיני

דירוג על פי חומרת הדיכאון

כאשר מופיעים תסמינים אלה לתקופה ארוכה, במשך שבועיים רצופים לפחות, מוגדר המצב כדיכאון. בהתאם למספר התסמינים וחומרתם ניתן להעריך את דרגת הדיכאון (קל, בינוני או קשה).

• דיכאון קל - המצאות של 2–3 מהתסמינים הרשומים לעיל. התסמינים בדרך כלל יפריעו לחולה, אך סביר להניח שהוא יוכל להמשיך במרבית פעילותיו
• דיכאון בינוני - המצאות של 4 או יותר מהתסמינים הרשומים לעיל. החולה מרגיש קושי להמשיך את פעילותיו היומיומיות
• דיכאון קשה, ללא תסמינים פסיכוטיים - המצאות כמה מהתסמינים הרשומים לעיל. תסמינים אלה מופיעים בעוצמה ניכרת, בעיקר אובדן ערך עצמי, תחושות אשמה וירידה בביטחון העצמי. במצב זה החולים חווים באופן שכיח מחשבות/פעולות אובדניות ולעיתים אף תסמינים פיזיים
• דיכאון קשה, עם סימנים פסיכוטיים - אפיזודה דיכאונית קשה (כמתואר לעיל) המלווה בהזיות, אשליות, האטה פסיכומוטורית או קהות חושים חמורה שאינה מאפשרת תפקוד חברתי תקין. מצב זה עלול לסכן חיים (עקב ניסיונות התאבדות, התייבשות או הרעבה)

תסמינים גופניים

תסמינים גופניים נפוצים בדיכאון, ולמעשה, כאבים מעורפלים ומיחושים הם לעיתים קרובות התסמינים העיקריים של דיכאון. תסמינים אלה כוללים כאב פרקים כרוני, כאבי גפיים, כאבי גב, בעיות במערכת העיכול, עייפות, הפרעות שינה, שינויים בפעילות פסיכומוטוריים, ושינויים בתיאבון. חולים רבים פונים לייעוץ רפואי מדווחים אך ורק על תסמינים אלה, עובדה המקשה על אבחון דיכאון. לדיכאון וכאב גופני יש קשר ביולוגי של סיבה ותוצאה, שכן הנוירוטרנסמיטורים המשפיעים על כאב ומצב הרוח הם סרוטונין ונוראפינפרין.

אבחנה

במקרים בהם סובל החולה מתסמינים משך תקופה ארוכה (לפחות שבועיים) יש לבצע בדיקות דם ובדיקה גופנית על מנת לשלול גורמים אחרים לתסמינים. הרופא יבחן את סוג התסמינים ועוצמתם ועל פי האבחון ייקבע סוג הטיפול.

טיפול

ניתן לטפל בדיכאון ובמרבית המקרים אף להחלים ממנו. גילוי וטיפול מוקדם של מחלת הדיכאון יפחיתו את הסיכון להחמרת המחלה ואת ההשפעות הנלוות של הדיכאון על התפקוד היומיומי של החולה. במקרים קשים יותר של דיכאון מומלץ לשלב בין טיפול תרופתי לטיפול לא תרופתי.

טיפול לא תרופתי

קיים מגוון רחב של טיפולי פסיכותרפיה (טיפול בשיחה) לטיפול בדיכאון. רוב שיטות הטיפול נעשות באמצעות שיחה המונחית על ידי אנשי מקצוע, כגון: פסיכותרפיסט, פסיכיאטר, פסיכולוג, עובד סוציאלי, מרפאים בעיסוק ועוד. מטרת טיפול בשיחה היא לעזור למטופל לזהות ולהפסיק מחשבות שליליות, וללמד אותו כיצד להחליף אותן עם מחשבות חיוביות ובריאות יותר. אמצעים משלימים לטיפול בדיכאון כוללים שמירה על שגרת חיים, מפגש עם אנשים, יציאה מחוץ לבית ופעילות גופנית. נמצא כי טיפול לא תרופתי המשולב עם טיפול תרופתי הוא היעיל ביותר בהפחתת הדיכאון.

טיפול תרופתי

קיים מגוון רחב של טיפולים יעילים ובטוחים לדיכאון ומחקרים קליניים הראו שתרופות שונות לטיפול בדיכאון הן בעלות יעילות דומה. הטיפולים התרופתיים המקובלים לטיפול בדיכאון הם תרופות סינתטיות (המופקות ממקור כימי) ותרופות ממקור צמחי. החלטת הרופא באיזו תרופה לבחור מבוססת על תופעות הלוואי האופייניות לכל תרופה, סבילות החולה לתרופה, הסבירות להתמיד בנטילת התרופה וכן שיקולי עלות התרופה לחולה.

ככלל, תרופות נוגדות דיכאון אינן גורמות להתמכרות.

טיפול תרופתי

	תרופות סינתטיות					תרופות ממקור צמחי
	SSRIs	SNRIs	DNRI	NRIs	טריציקליים	צמח היפריקום
ראו מקרא באיור בהתחלת הדף	מעכבות בצורה סלקטיבית את הספיגה החוזרת של הסרוטונין לתא העצב הפרה סינפטי ומשפיעות באופן סלקטיבי על הקולטנים (רצפטורים) לסרוטונין	חוסמות את הספיגה החוזרת של הסרוטונין ושל הנוראדרנלין לתא העצב הפרה סינפטי	חוסמות את החזרה של הדופאמין והנוראדרנלין לתא העצב הפרה סינפטי	חוסמות את החזרה של הנוראדרנלין בלבד לתא העצב הפרה סינפטי	חוסמות החזרה בעיקר של נוראדרנלין, וסרוטונין לתא העצב הפרה סינפטי	צמח ההיפריקום (בלועזית St. John's wort או בעברית "פרע") פועלת במנגנון משולש ומעלה את רמת הסרוטונין, נוראדרנלין ודופאמין.
שמות מסחריים	Prozac,‏ Prizma, ‏Flutine,‏ Affectine. ‏Lustral, ‏Sertraline. ‏Cipramil, ‏Recital. ‏Favoxil. ‏Cipralex, ‏Esto, ‏Escitalopram teva. ‏Seroxat, ‏Paxil, ‏Paxxet	‏Effexor, ‏Viepax, ‏Venla. ‏Ixel. ‏Cymbalta	‏Wellbutrin	‏Edronax	‏Elatrol, ‏Elatrolet, ‏Anafranil, ‏Maronil, ‏Gilex, ‏Tofranil, ‏Primonil	‏Remotiv
תופעות הלוואי אפשריות	כאבי ראש, עצבנות, הפרעות שינה, רעד, הפרעות במערכת העיכול (בחילות), יובש בפה, הזעת יתר, עליה או ירידה במשקל, הפרעות בתפקוד המיני	בחילות והקאות, ישנוניות או נדודי שינה (Insomnia), מתח, עלייה בלחץ הדם, ירידה/עלייה במשקל, הפרעות בתפקוד המיני	יובש בפה, עצירות, הפרעת ראייה, בחילה, הפרעות שינה, חולשה, אבדן תיאבון, גירוד, פריחה, כאב ראש, בחילות והקאות	נדודי שינה, הזעה, סחרחורת, שינויים בקצב הלב, ירידה/ עלייה בלחץ דם, הפרעות במערכת השתן, כאב ראש, יובש בפה, עצירות, בחילות, הקאות, צמרמורת, תחושת נימול, טשטוש בראייה, פגיעה בתיאבון, פגיעה בתפקוד המיני	הסמקה, הזעה, יובש בפה, עצירות, טשטוש ראייה, סחרחורת, עילפון, פריחה, דפיקות לב (פלפיטציות), ירידה בחשק המיני	כאבי בטן, יובש בפה, פריחה בעור, סחרחורת הטיפול בתמצית ההיפריקום אינו מאופיין בפגיעה בתפקוד המיני או בפגיעה בתיאבון או במשקל.

• על פי רוב, משך הזמן הנדרש לתרופה להשפיע באופן מיטבי, הן מבחינה קלינית והן מבחינה כימית, הוא כשבועיים עד חודש וחצי. על המטופל להיות במעקב רופא במשך כל תקופת הטיפול על מנת להתאים את סוג התרופה והמינון ולהימנע מתופעות לוואי. הפסקת תרופות ללא פיקוח רפואי יכולה לגרום להחמרה בתופעות דיכאוניות וחרדתיות. בנוסף, הפסקה פתאומית יכולה לגרום ל-Discontinuation syndrome (כגון בחילה, כאב ראש, וסחרחורת).

ביבליוגרפיה

• סקר בריאות לאומי: שכיחות הפרעות נפשיות בישראל, 2005

• Depressive episode
• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Arlington, VA https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.893619
• Kraus, C., Kadriu, B., Lanzenberger, R., Zarate, C. A., & Kasper, S. (2019). Prognosis and improved outcomes in major depression: a review. In Translational Psychiatry. https://doi.org/10.1038/s41398-019-0460-3
• Daly, E. J., Singh, J. B., Fedgchin, M., Cooper, K., Lim, P., Shelton, R. C., Thase, M. E., Winokur, A., Van Nueten, L., Manji, H., & Drevets, W. C. (2018). Efficacy and safety of intranasal esketamine adjunctive to oral antidepressant therapy in treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.3739
• Canuso, C. M., Singh, J. B., Fedgchin, M., Alphs, L., Lane, R., Lim, P., Pinter, C., Hough, D., Sanacora, G., Manji, H., & Drevets, W. C. (2018). Efficacy and safety of intranasal esketamine for the rapid reduction of symptoms of depression and suicidality in patients at imminent risk for suicide: Results of a double-blind, randomized, placebo-controlled study. American Journal of Psychiatry. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2018.17060720

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' חווה טבנקין, מנהלת המחלקה לרפואת משפחה, מחוז צפון; ד"ר זאב וינר, מומחה לפסיכיאטריה ולרפואת משפחה וד"ר דניאלה עמיטל, מנהלת המערך הפסיכיאטרי, בי"ח באר יעקב נס ציונה