האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6834 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6834 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "ברוצלה - Brucella"

מתוך ויקירפואה

(יצירת דף עם התוכן "{{בדיקת מעבדה |שם עברי=ברוצלה |שם לועזי=Brucella |קיצור= |תמונה= |כיתוב תמונה= |מעבדה=כימיה והמטו...")
 
 
(19 גרסאות ביניים של אותו משתמש אינן מוצגות)
שורה 5: שורה 5:
 
|תמונה=
 
|תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
−
|מעבדה=כימיה והמטולוגיה
+
|מעבדה=[[כימיה בדם]] והמטולוגיה
 
|תחום=מגוון רחב של מחלות בקטריאליות נגיפיות ואחרות.
 
|תחום=מגוון רחב של מחלות בקטריאליות נגיפיות ואחרות.
 
|יחידות מדידה=
 
|יחידות מדידה=
שורה 13: שורה 13:
 
}}
 
}}
 
'''מטרת הבדיקה:''' אבחון של ברוצלוזיס.
 
'''מטרת הבדיקה:''' אבחון של ברוצלוזיס.
 +
 +
[[ברוצלוזיס]] היא מחלה מידבקת הנגרמת על ידי החיידק הגראם-שלילי Brucella, והוא ידוע גם בשמות אחרים כגון remitting fever, undulant fever ,Mediteranian ,Maltese fever Crimean fever, goat fever, Gibraltar fever ו-Bang disease. המחלה מועברת מחיות לאדם על ידי שתיית חלב לא-מפוסטר ומוצרי חלב, אכילת בשר לא מבושל, או חדירה דרך העור בעוסקים עם עדרי בקר. המחלה תוארה לראשונה על ידי המנתח הבריטי George Cleghorn במחקר משנת 1751, וחזרה לתשומת ליבם של קצינים בצבא הבריטי באי מלטה במהלך מלחמת קרים. השם ברוצלה ניתן על שמו של Sir David Bruce, אשר בשנת 1886 עמד בראש המשלחת שזיהתה את Brucella melitensis כחיידק האחראי למחלה. בשנת 1905, Sir Themistocles Zammit מצא שעזים נגועות בחיידק, יכולות להעביר אותו בחלב שלהם (Glowacka וחב' ב-Polish Journal of Microbiology משנת 2018, Hull ו-Schumaker ב־Infect Ecol Epidemiol משנת 2018, ו-Bakri וחב' ב־Infection Ecology & Epidemiology מאותה שנה). חיידקי ברוצלה הם חיידקים אירוביים עגולים וקטנים. תוך תאיים, nonmotile, המצויים באיברי הרבייה של הפונדקאים, הגורמים להפלות ולאי-פוריות. חיידקים אלה מופרשים בשתן, בחלב, בנוזל השלייה, ובנוזלי גוף אחרים. זנים רבים זוהו, אך ארבעת הזנים הבאים הם פתוגניים באדם: Brucella melitensis שמקורה בכבשים, Brucella suis שמקורה בחזירים, Brucella abortus שמקורה בבקר, ו-Brucella canis שמקורה בכלבים. ברוצלה מליטנזיס וברוצלה suis הם הפתוגנים ביותר, והשניים האחרים הם בעלי פתוגניות מתונה (Brown וחב' ב-Transbound Emergency Disease משנת 2018).
 +
 +
==אטיולוגיה==
 +
כ-10 עד 100 זנים יכולים לגרום למחלה באדם. זני הברוצלה אינם יוצרים מתגים או טוקסינים. ברוצלה מליטנזיס הוא הזן האלים ביותר והנפוץ ביותר בעולם, והוא מועבר לאדם בשתיית חלב עזים לא מפוסטר או באכילת מוצרי חלב. עובדי בתי מטבחיים נדבקים עם ברוצלה על ידי חשיפה לארוסול של נוזלים, התזה של ממברנות ריריות, עירויי דם, וזיהום עם נגעים עוריים. במעבדות, לבורנטים יכולים להידבק מדגימות של חיות או של אדם, שדגימות שלהם מגיעות לאנליזה. החיידק יכול לעבור בנוזל השלייה מהאם לעובר, אך רק באופן נדיר בין אדם לרעהו. B. abortus פחות פתוגני לחיות ולאדם וגורם סיבוכים לעיתים רחוקות. הוא מהווה הסיבה העיקרית לברוצלוזיס בצפון אמריקה, ואילו B. suis הוא הסיבה השנייה בשכיחות המחלה בצפון אמריקה. הוא גורם למהלך ממושך של מחלה עם נגעים מוגלתיים. B. canis גורם למחלה דומה לזו הנגרמת על ידי B. abortus.
 +
 +
==אפידמיולוגיה==
 +
ברוצלה גורמת ליותר מ-500,000 אינפקציות מדי שנה בעולם כולו. בשנת 2010, אובחנו בארצות הברית 115 מקרי ברוצלוזיס שדווחו ל-CDC, כאשר קליפורניה וטקסס היו שתי המדינות עם המספר הגדול ביותר של מקרים באותה שנה, שרובם נגרמו על ידי חשיפה תעסוקתית. מספר המקרים בארצות הברית צנח משמעותית בעקבות חיסון בעלי חיים ומשטר של פיסטור חלב (Craighead וחב' ב-Acta Tropica משנת 2018). ברוצלוזיס שכיח יותר באוכלוסיות צעירות, עם 60% מהמקרים בבני 13–40 שנה, ו-2.5% מהמקרים בבני 60 שנה ומעלה (Fallatah וחב' ב-Saudi Medical Journal משנת 2005). ברוצלוזיס שכיח יותר בילדים במדינות מתפתחות בגלל היעדר פיסטור. המחלה שכיחה יותר בקרב גברים בהשוואה לנשים, בגלל חשיפה תעסוקתית גדולה יותר.
 +
 +
==פתופיזיולוגיה==
 +
משך ההדגרה יכול להיות בין 3 ימים למספר שבועות. כאשר החיידק נבלע, הוא עובר פגוציטוזה וחודר לתת הרירית של המעיים, ומשם הוא עובר לרקמה הלימפואידית על ידי מקרופאגים. בזרם הדם, החיידק נקלט במהירות לתוך תאים פולי-מורפו-נוקלאריים בצירקולציה ולתוך מקרופאגים, תוך שימוש במספר מנגנונים למנוע או לדכא תגובות בקטריצידיות. החיידק אינו משפעל את מערכת המשלים האלטרנטיבית. חיידקי ברוצלה המועברים לתוך המערכת הלימפטית יכולים להתרבות שם באופן מקומי, אך הם יכולים להתרבות גם בכבד, בכליות, בטחול, ברקמת השד או במפרקים, תוך שהם גורמים לאינפקציה מקומית או סיסטמית. התסמינים נמשכים לרוב מספר חודשים, ואינפקציות כרוניות של ברוצלוזיס יכולות להימשך שנים. ההיסטוריה המפורטת היא כלי מאוד חשוב באבחון של ברוצלוזיס. תסמינים של ברוצלוזיס כוללים כאבי ראש, חום מחזורי, כאבי מפרקים, כאבי שרירים, אנורקסיה, עייפות, חולשה, הזעה, כאבי בטן הקאות ושלשולים, הפלות ו-asthenia (תשישות וחוסר אנרגיה).
 +
 +
ברוצלה נמצאה גורמת ל-sacroiliitis (מפרק העצה והכסל או מפרק הסקרואיליאק) המחבר את עצם העצה עם האגן נחשב למפרק חזק ויציב. חוזקו ויציבותו מוקנים לו בשל המבנה האנטומי, בשל רקמות החיבור והשרירים הקשורים אליו ובגלל מיעוט התנועה שלו. חשיבותו הביו-מכנית של המפרק נובעת מכך שהוא מעביר את הכוח והעומס המיוצרים בפלג הגוף העליון אל הפלג הגוף התחתון. למרות חוזקו ויציבותו גם מפרק זה חשוף לפגיעות, דלקות וכאבים בגלל פציעות, שימוש יתר, מחלות ועוד. סקרואילאיטיס הוא מצב הגורם לדלקת וכאב באחד או בשני מפרקי הסקרואיליאק. דלקת במפרקי העצה והכסל נגרמת בגלל נזק לאחת מהרקמות המרכיבות ומניעות את המפרק ל-osteomyelitis, ל-spondylodiscitis (שהיא אינפקציה הכורכת את הדיסק ה-intervertebral ואת החוליה הסמוכה), ל-septic arthritis (זיהום בפרקים ידוע גם כדלקת פרקים ממקור זיהומי או חיידקי (infectious arthritis). בזיהום בפרקים (septic arthritis) אזור המפרק מודלק ומזוהם, מקור הדלקת הוא חיידקי. בדרך כלל הזיהום ממוקד במפרק אחד גדול בגוף כמו מפרק הברך או הירך. אולם ישנם גם מקרים של זיהום בפרקים המתפשט למספר פרקים בגוף, בתלות במקור הזיהום וקצב התפשטותו) ו-epidural abscess (שהיא אינפקציה מוגלתית נדירה אך חשובה של ה-CNS). abscesses בכבד וגרנולומות יכולים להופיע במספר מקרים.
 +
 +
[[קובץ:brucellosis 1.jpg|מרכז|400px]]
 +
 +
הבדיקה הפיזיקלית היא לרוב נורמלית, אם כי לימפאדנופתיה, טחול וכבד מוגדלים, עלולים להימצא. כמו כן, ניתן למצוא מצב של epididymo-orchitis בשילוב עם ברוצלוזיס שהוא אשך נפוח, ו-erythema. אנדוקרדיטיס יכול להימצא עם אוושה (murmur), ופריקרדיטיס. התסמינים והסימנים של ברוצלוזיס אינם ספציפיים, לפיכך תרביות וסרולוגיה נחוצים לאבחון. מספר ממצאי מעבדה עשויים להצביע על אבחון, ואלה הם:
 +
 +
'''ספירת דם כללית (CBC):''' ב[[ספירת דם]] מוצאים [[אנמיה]] ו[[נויטרופניה]]. גם [[תרומבוציטופניה]] מדווחת במקרי ברוצלוזיס, שהיא שניונית לטחול וכבד מוגדלים, בעוד שבמספר מטופלים עם ברוצלוזיס ניתן למצוא [[פנציטופניה]].
 +
 +
'''סמנים דלקתיים:''' ניתן למצוא בחלק מהמקרים [[C-reactive protein]] מוגבר, שקיעת דם מוחשת, וכן רמות מוגברות של [[LDH]] ושל [[alkaline phosphatase]].
 +
 +
'''אנזימי כבד:''' רמה מוגברת של אנזימי כבד שכיחה ביותר במקרים של ברוצלוזיס. רמות מוגברות אלו יכולות לשקף את החומרה של מעורבות הכבד ולהיות תואמים קלינית עם הפטומגליה.
 +
 +
'''תרבית''': ברוצלוזיס יכולה להיות מאובחנת בתרביות דם במדיום של tryptose; עם זאת, בגלל קצב הגידול האיטי של ברוצלה, התרביות עלולות להימשך שבוע או יותר להפוך חיוביות. לתרבית של מח עצם יש תפוקה גדולה יותר מאשר לתרבית דם, כיוון שהמערכת הרטיקולו-אנדותליאלית היא בעלת תכולה גדולה יותר של חיידקי ברוצלה. בגלל הקלות הרבה של הידבקות על ידי אירוסול, כל הדגימות הפוטנציאליות של ברוצלה צריכות להתבצע בתוך מנדף biohazard.
 +
 +
'''סרולוגיה''': בדיקת אגלוטינציה סטנדרטית היא השיטה השכיחה ביותר לאבחון ברוצלוזיס באזורים אנדמיים. ELISA ובדיקת Rose Bengal עשויות גם כן לסייע. בדיקה סרולוגית נשנית מומלצת אם הטיטר ההתחלתי היה נמוך. טיטרים הגבוהים מ-1:160, עם מצג קליני מתאים, מרמזים על הדבקה. טיטרים הגבוהים מ-1:320 נחשבים יותר ספציפיים, בעיקר באזורים אנדמיים.
 +
 +
'''Polymerase Chain Reaction:''' בדיקות PCR פותחו לזיהוי מהיר ולאבחון של זני ברוצלה בדגימות דם של אדם (Mitka וחב' ב-Journal of Clinical Microbiology משנת 2007). שני יעדים עיקריים הם הגנים BCSP31 ו-16S-23S rRNA operon.
 +
 +
==רדיוגרפיה==
 +
הרס של רקמת עצם, שחיקה של האזור האנטריורי-סופריורי של החוליה המותנית (lumbar vertebrate) עם אוסטאו-פיטוזיס, כרוכה עם ספונדילו-דיסציטיס נגרמת על ידי ברוצלה. סימן Pedro-Pons תואר בשנת 1944 על ידי Pedro-Ponsy ו-Farreras כהופעת הרס בזווית הארטריו-סופריורית של חוליית השדרה, מלווה על ידי osteosclerosis ו-osteophytes, שהם הממצאים הרדיולוגים האופייניים של ספונדיליטיס הנגרם על ידי ברוצלה.
 +
 +
==ביופסיה==
 +
אספירציה של מח העצם וביופסיה יכולים להידרש לבסס אבחון במטופלים מסוימים. ביופסיה של הכבד, יכולה להידרש במטופלים עם גרנולומות בכבד. אנליזה של החומר המתקבל בביופסיה של הכבד יכולה לגלות הפטיטיס גרנולומטוזי וכן hepatic microabscesses.
 +
 +
==אנטיביוטיקה==
 +
[[Doxycycline]] בשילוב עם [[סטרפטומיצין]], [[rifampin]], [[gentamycin]], או עם תערובת של [[sulfamethoxazole]]/[[trimethoprim]] הם סוגי האנטיביוטיקה המשמשים לטיפול בברוצלוזיס. כיוון שחיידק זה מתמקם בתוך תאים, נחוצים מספר שבועות של טיפול. יש להימנע מטיפול עם סוג יחיד של אנטיביוטיקה, כיוון שקיים שיעור גבוה של relapses כאשר הטיפול אינו של שילוב של מספר אנטיביוטיקות. במקרים של אינפקציות לא מסובכות, טיפול עם doxycycline (100 מיליגרם בטיפול פומי פעמיים ביום למשך 6 שבועות) יכול להיות הטיפול היחידני הראוי ביותר. עם זאת, שיעור ה-relapses טיפול יחידני עלול להגיע ל-40%; לפיכך rifampin במינון יומי של 60 עד 900 מיליגרם הוא טיפול מועדף. בילדים, מתן משולב של trimethoprim-sulfamethoxazole ו-rifampin למשך 4 עד 6 שבועות יכול להיות הטיפול הרצוי שכן ילדים לא אמורים להיות מטופלים עם doxycycline. נשים הרות יכולות להיות מטופלות עם rifampin במהלך הריונן, כאשר לאחר הלידה הן יכולות להיות מטופלות במשולב עם trimethoprim-sulfamethoxazole.
 +
 +
תרופות נוספות: טיפול סימפטומטי עם תכשירים מדכאי חום או מדכאי כאב יכול גם כן להינתן. קורטיקו-סטרואידים יכולים לשמש במטופלים עם brucella meningitis אך הראיות לכך קלושות.
 +
 +
==אבחון דיפרנציאלי==
 +
המצג הקליני של ברוצלוזיס, דומה לאינפקציות בקטריאליות ונגיפות רבות. אבחון דיפרנציאלי צריך להילקח בחשבון במטופלים הנחשדים ככאלה עם מונו-נוקלאוזיס נגיפי, עם אנדוקרדיטיס, אינפקטיבי, עם [[מלריה]], עם [[כאבי גב]], עם [[דלקת ריאות]], עם [[הפטיטיס]], עם נגיף אפידידימיס חריפה, או Epstein-Barr{{כ}}. עם [[מנינגיטיס]], עם [[מיקופלזמה]], עם [[לפטוספירוזיס]] או [[UTI]],
 +
 +
==פרוגנוזה==
 +
אף על פי שייתכן זמן ממושך להשתלט על התסמינים, הפרוגנוזה לגבי רוב במטופלים מצוינת. סך הכל הסיכון ל-relapse נמוך מאוד. עם זאת, במקרים של תחלואות נוספות כגון [[מחלות לב]] או [[מחלות ריאה]], המצב עלול להיות חמור. הפרוגנוזה גרועה במטופלים עם כשל לב גדוש, כתוצאה מ[[אנדוקרדיטיס]]. בניגוד לנגעים איפקטיביים רבים אחרים, המצב נוטה להשתפר עם [[פעילות גופנית]], בהשוואה למנוחה במיטה. ההתאוששות נמשכת לרוב 3 עד 6 חודשים. כאשר ישנה הישנות היא יכולה להיות או מקומית, או סיסטומית. סך התמותה במקרים אקוטיים או כרוניים של ברוצלוזיס נמוכה ביותר, בדרך כלל פחות מ-5%, ולפי מחקרים אחדים אף נמוכה מ-2%.
 +
 +
==סיבוכים==
 +
הסיבוכים נדירים במטופלים שטופלו כראוי ובזמן מוקדם, אף על פי ש-relapse של אינפקציות עלול להתרחש. הסיכון להתפתחות של סיבוכים מקומיים גדל אם משך התסמינים גדול מחודש אחד לפני האבחון. הסיבוכים הבאים הם השכיחים ביותר במקרה של ברוצלוזיס: קרדיו-וסקולריים, אנדוקרדיטיס, מיוקרדיטיס, פריקרדיטיס, מפרצת מיקוטית של אבי העורקים ושל כלי הדם המוחיים (Jia וחב' ב-PLoS Negl Trop Dis משנת 2017). פריטוניטיס בקטריאלי ספונטני ואינפקציה של המצד הוונטריקולו-פריטונאלי דווחו אף הם.
 +
 +
'''סיבוכים גסטרו-אינטסטינליים והפטו-ביליאריים:''' הפטיטיס, כיב הפטי, [[כולציסטיטיס]] חריפה (דלקת של כיס המרה), [[קוליטיס]], [[פריטוניטיס]] ספונטני, כיבים בחוט השדרה, בטחול או בתירואיד. סיבוכים של שרירי שלד: [[ספונדיליטיס]], [[סרקואיליטיס]], [[דלקת מפרקים]], אוסטאו-מיאליטיס ו[[בורסיטיס]]. (בורסיטיס הוא זיהום, דלקת ונפיחות של הבורסה, שהיא שק תת-עורי קטן המלא בנוזלי סיכה החוצץ בין המפרקים והגידים לעצמות, במטרה להקטין את החיכוך ביניהם. בשל הסמיכות בין הבורסה לעור, כל פציעה בעור עלולה לגרום לזיהום של הבורסה ולהתפתחות בורסיטיס.
 +
 +
זיהום בבורסה עלול להתפתח לאחר פציעה או תנועות החוזרות על עצמן ושוחקות את העור. במקרים מסוימים עלול להתפתח בורסיטיס גם עקב סיבוך של מצבי מחלה מסוימים דוגמת [[דלקת מפרקים שגרונית]] הגורמת לכאב ולנפיחות בחלק הגוף שנפגע. לרוב חל שיפור בסימפטומים תוך מספר שבועות. מנוחה מרובה ונטילת תרופות נוגדות כאב כגון [[איבופרופן]] עשויים להקל על הסימפטומים ולזרז את תהליך ההחלמה.
 +
 +
גוף הבורסה מרפד את הגוף כ-160 בורסות הנמצאות בכל מקום בו עלול להיווצר חיכוך שטחי הפנים של רכיבי השלד (עצמות, שרירים, מפרקים וגידים) בנקודות בהן עלול להיות חיכוך.
 +
 +
התאים הסינוביאליים (synovial cells) המצפים את הבורסה מייצרים נוזל סיכוך המונע חיכוך בין החלקים הנעים בגוף. טנוסינוביטיס מתאפיינת בנפיחות וברגישות בשורש כף היד ובאזור האגודל וכן בחום ובכאב חד. הכאב עשוי להופיע בפתאומיות או בהדרגה ואף ייתכן קושי בפעולות המערבות את האגודל, לרבות פעולות אחיזה שכן הכאב מקשה ומונע תנועה של היד. המחלה עשויה להתפתח בביצוע פתאומי של פעולות לא שגרתיות. לנשים סיכוי גבוה יותר ללקות בה, בעיקר אימהות טריות.
 +
 +
'''סיבוכים של שרירי השלד:''' [[Sacroiliitis]], [[ספונדיליטיס]], [[ארטריטיס]], [[בורסיטיס]], [[אוסטאו-מיאליטיס]] ו[[טנוסינויטיס]].
 +
 +
'''סיבוכים גסטרו-אינטסטינליים או הפטו-ביליאריים:''' [[הפטיטיס]], [[אבצסים בכבד]], [[קוליטיס]], [[פריטוניטיס]] ספונטני, [[ileitis]], [[כולציסטיטיס]] חריפה ואסצסים בחוט השדרה, בטחול ובתירואיד.
 +
 +
'''סיבוכים ריאתיים:''' כוללים [[שיעול]], [[קוצר נשימה]] וצדרת (pleurisy), או דַּלֶּקֶת קְרוּם הָרֵיאָה שהיא דלקת בקרומים העוטפים את הריאות הנקראים צֶדֶר או אֶדֶר. הגורם השכיח ביותר לדלקת הצדר הוא זיהום חיידקי או נגיפי בגוף האדם אך המחלה עלולה גם להתפתח כתוצאה ממחלות אחרות, כגון [[דלקת ריאות]], [[תסחיף ריאתי]], [[מחלות אוטואימוניות]], [[סרטן ריאות]], וכן בעקבות [[ניתוחי לב]], [[דלקת לבלב]], טראומת חזה ואסבסטוזיס. אלא שברוב המקרים רדיוגרפיה של החזה מתקבלת נורמלית, זאת אף על פי שהיו מקרים של גרנולומות, הפרשות (effusions) ואבצסים מקומיים. מטופלים דווחו ככאלה עם נשיפת אוויר בעלת ריח רע במיוחד.
 +
 +
'''סיבוכים המטולוגיים:'''
 +
 +
'''תסמונת המופגוציטית:''' חלה התקדמות משמעותית בחקר המאפיינים הביולוגיים של מערכת המקרופאגים, הנחשבת כמסנן ביולוגי של דם ולימפה, עוזרת להסיר מיקרואורגניזמים, תאים המושפעים מגידולים ונגיפים נגועים, רעלים, מטבוליטים, שאריות תרופות. תסמונת המופגוציטית כוללת קבוצה של מצבים פתולוגיים נרכשים ומולדים, המבוססים על חוסר ויסות של התגובה החיסונית לאנומליות בהפעלתם של לימפוציטים ומקרופאגים T ציטוטוקסיים והתרחשות של נזק לנפגעים. המושג "המופגוציטוזיס" פירושו התופעה הפתו-מורפולוגית של פגוציטוזיס של יסודות דם בוגרים מעוצבים על ידי מקרופאגים של רקמות. תופעה זו נפוצה למדי. Disseminated intravascular coagulation או קרישה תוך-כלית מפושטת שהוא מצב הנוצר מגירוי-יתר של מנגנוני קרישת הדם בתגובה למחלה או לפציעה, כגון זיהום קשה, חנק, תת-חום, היפרדות השליה או מוות של עובר ברחם. הגירוי העודף מביא לקרישת דם כללית ולצריכה יתרה של גורמי קרישה. המחסור הנוצר בגורמים אלה עלול להביא לדימום ספונטני. דרוש טיפול מיידי בגורם לבעיה. כמו-כן נותנים עירוי של פלסמה ושל טסיות להחזרת גורמי הקרישה. תופעה של תרומבוציטופניה אימונית גם כן נצפתה.
 +
 +
'''מצב גניטו-אורינרי:''' אורכיטיס, גלומרולו-נפריטיס, פיאלונפריטיס (או דלקת זיהומית של הכליה היא דלקת אגן הכליה והכליה. הדלקת נגרמת מזיהום חיידקי אשר ברוב המקרים התפתחה בעקבות התפשטות דלקת בדרכי השתן אל אגן הכליה ואל הכליה. פיאלונפריטיס היא סוג של דלקת הרקמה האינטרסטיציאלית בכליה), ולהפלות (Arenas-Gamboa וחב' ב־Curr Trop Med Rep משנת 2016).
 +
 +
'''תרחישים ב-CNS:''' [[מנינגיטיס]], מנינגו-אנצפליטיס, [[שבץ]], [[נוירופתיה אופטית]], papilledema או בצקת של מוצא עצב הראיה (הדיסקות - אזור החיבור של עצבי הראיה לקרקעית העין), דבר הנובע מעליית הלחץ התוך-גולגולתי. הגורמים כוללים גידולים, שברים בגולגולת, מחלות הגורמות לעליית הלחץ התוך-גולגולתי, חסימה בוורידים המנקזים את הנוזל התוך-גולגולתי, דלקות או זיהומים בקרומי המוח ועוד), ורדיקולופתיה המכונה עצב צבט מתייחסת למצבים שונים בהם עצב אחד או יותר פגועים ואינם פועלים כראוי. מצב זה יכול לגרום לכאב (כאב מוקרן), חולשה, תחושה קהה או קושי בשליטה על שרירים ספציפיים במבנים המעוצבבים על ידי העצב הצבוט. תופעות נוירולוגיות ותסמונת Guillain -Barre נכרכו עם נוירוברוצלוזיס. תסמונת תת-עבישית (subarachnoid hemorrhage) ומיאליטיס גם כן נצפו.
 +
 +
'''סיבוכי עור:''' נגעי עור כגון אבצסים (שהיא מחלה חדה, המופיעה בעיקר בנשים צעירות ומאופיינת בהופעת קשריות תת-עוריות, חמות, אדומות ורגישות בקדמת השוקיים. בכמחצית מן המקרים נמצא קשר לזיהומים בסטרפטוקוק, למחלת ה[[שחפת]], להיריון או למחלות מעי דלקתיות כרוניות וכן לתרופות ([[גלולות למניעת היריון]], תרופת [[סולפה]] ו[[פניצילין]]), panniculitis (דלקת של שכבת השומן התת-עורית, שגורמת להופעת קשרירים מרובים בירכיים, בחזה ובשדיים), ו־maculopapular eruptions גורם להגברת נגעים שטוחים בעור.
 +
 +
'''סיבוכים בעיניים:''' יכולים לכלול uveitis, נויריטיס אופטי, [[קטרקט]]ים, keratoconjunctivtis שהיא דלקת אלרגית של הלחמית, ו-iridocyclitis (תהליך דלקתי בחלק הקדמי של כלי הדם יכול להתחיל עם איריס (iritis) או הגוף המרגי (cyclite). בקשר עם הכלליות של אספקת הדם ועצבנות של מחלקות אלה, המחלה עוברת מן הקשתית אל הגוף הרירי ולהפך ומתפתחת אירידוקליטיס. התכונות הנ"ל של המבנה של קשתית העין ואת הגוף הרירי יכולים להסביר את השכיחות הגבוהה של מחלות דלקתיות של החלק הקדמי של העין. הם יכולים להיות בעלי אופי שונה: (חיידקי, ויראלי, פטרייתי וטפילי).
 +
 +
==התערבות ניתוחית==
 +
התפקידים העיקריים של ניתוח במטופלים עם ברוצלוזיס כרוכה בטיפול של אנדוקרדיטיס ובייבוש של הפרשות מוגלתיות של המפרקים או מכיבים פארא-ספינליים (Keshtkar-Jahromi וחב' ב-Ann Thorac Surg משנת 2012, ו-Quiroga וחב' ב-Cardiovasc Surg משנת 1996). מסתמי הלב המודבקים, במטופלים עם אנדוקרדיטיס עלולים לעבור ניתוח להחלפתם, ותיקון של אבי העורקים, פיסטולה אאורטו-פולמונרית בוצעה אף היא. הַטְרָיָה כירורגית ושתילת עצם במטופלים עם ספונדיליטיס גם כן בוצעה.
 +
 +
==אינטרפרטציה==
 +
ה-CDC ממליץ שדגימות המתקבלות חיוביות או חשודות כחיוביות ל-[[IgG]] או ל-[[IgM]] על ידי enzyme immunoassay (EIA) צריכות להיות מאושרות על ידי שיטת אגלוטינציה ספציפית לברוצלה. טיטרים הנמוכים מ-1:80 מתקבלים באוכלוסיות בריאות ונורמליות. טיטרים של מעל 1:80 נחשבים לרוב משמעותיים קלינית (Welch ו-Litwin ב-J Clin Lab Anal משנת 2010. עם זאת, טיטרים הגדולים פי-4 ומעלה, בין פאזות חריפות לבין פאזות מחלימות, נדרשים לאבחון אינפקציה חריפה. תוצאות חיוביות על ידי בדיקת EIA שאינן מאושרות על ידי אגלוטינציה ספציפית לברוצלה, יכולות לבטא תוצאה חיובית כזובה (false positive). אם יש ממצא חיובי ב-Brucella abortus הוא עלול להיות לא חיובי במטופלים המודבקים בזני ברוצלה אחרים כגון Brucella canis. תוצאות חיוביות במבחנים סרולוגיים של ברוצלה, אינן אבחוניות באינפקציות חריפות, כיוון שהנוגדנים יכולים לשרוד למשך חודשים או שנים לאחר החשיפה לפתוגן. כדי לאבחן אינפקציה חריפה, זני ברוצלה בתרבית היא הגישה המומלצת. זן B51R של ברוצלה אבורטוס משמש בארצות הברית לזיהוי אינפקציות חריפות. אין מבחנים סרולוגיים לגילוי של תגובת נוגדנים לזן RB51 באדם. על פי הנחיות ה-CDC.
 +
 +
==בדיקת נוגדנים כנגד ברוצלה==
 +
הבדיקה מתבצעת בנסיוב. יש לדגום דם במבחנה כימית של ג'ל, אך גם מבחנה עם פקק אדום קבילה. יש לסרכז את הדגימה ולהעביר את הנוזל העליון למבחנת פלסטיק. יש לפסול דגימות מאוד המוליטיות או ליפמיות. דגימות מאוד איקטריות ראויות להיות מטופלות. הדגימות המקוררות (מועדפות) או מוקפאות יציבות למשך 14 יום. נוגדנים כנגד ברוצלה יכולים להופיע 1–2 שבועות לאחר הופעת התסמינים, ולכן דגימות נסיוב הנאספות במהלך המחלה החריפה עלולות להתקבל שליליות בבדיקה הסרולוגית בנבדקים עם ברוצלוזיס. אם מתבצעת בדיקה סרולוגית, ה-CDC ממליץ שהדגימות המתקבלות חיוביות לנוכחות IgG או IgM בבדיקה של enzyme immunoassay, תעבורנה בדיקה ספציפית לברוצלה כגון בדיקת אגלוטינציה.
 +
 +
אנדוקרדיטיס מתרחש רק לעיתים נדירות, עם זאת, הוא אחת הסיבות השכיחות ביותר למוות מברוצלוזיס. פיסטולות של אבי העורקים הודגמו אף הן. ממצאים נוירולוגיים משתנים בהתאם למצג של מחלה נוירולוגית. במקרה של מנינגיטיס, קשיחות המפרקת, סימן Kernig's וסימן Brudzinski באים לביטוי. Kernig’s sign הוא תרגיל פיזיקלי להערכה של מטופ עם חשד לברוצלוזיס המאופיין על ידי דלקת של הממברנות, ומנינגיטיס. מבחן Kernig חיובי מעלה חשד למניגיטיס. סימן Brudzinski מאופיין על ידי כפיפה רפלקסיבית של הברכיים ושל צוואר הירך לאחר כפיפה פסיבית של הצוואר. על מנת לבחון סימן זה, הבוחן מניח יד אחת על החזה של הנבדק, ואת היד השנייה מאחורי הצוואר של הנבדק.
 +
 +
==ראו גם==
 +
* [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]]
 +
* [[מחלות בקטריאליות/ זיהום בקטריאלי-אלח-דם|בדיקות מעבדה - מחלות בקטריאליות/ זיהום בקטריאלי-אלח-דם]]
 +
{{שש}}
 +
{{ייחוס בן עמי}}
 +
 +
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה - זיהום בקטריאלי]]
 +
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]
 +
[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: המטולוגיה]]

גרסה אחרונה מ־06:06, 14 בנובמבר 2024

     מדריך בדיקות מעבדה      
ברוצלה
Brucella
מעבדה כימיה בדם והמטולוגיה
תחום מגוון רחב של מחלות בקטריאליות נגיפיות ואחרות.
Covers bdikot.jpg
 
טווח ערכים תקין טיטר נמוך מ-1:80.
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה: אבחון של ברוצלוזיס.

ברוצלוזיס היא מחלה מידבקת הנגרמת על ידי החיידק הגראם-שלילי Brucella, והוא ידוע גם בשמות אחרים כגון remitting fever, undulant fever ,Mediteranian ,Maltese fever Crimean fever, goat fever, Gibraltar fever ו-Bang disease. המחלה מועברת מחיות לאדם על ידי שתיית חלב לא-מפוסטר ומוצרי חלב, אכילת בשר לא מבושל, או חדירה דרך העור בעוסקים עם עדרי בקר. המחלה תוארה לראשונה על ידי המנתח הבריטי George Cleghorn במחקר משנת 1751, וחזרה לתשומת ליבם של קצינים בצבא הבריטי באי מלטה במהלך מלחמת קרים. השם ברוצלה ניתן על שמו של Sir David Bruce, אשר בשנת 1886 עמד בראש המשלחת שזיהתה את Brucella melitensis כחיידק האחראי למחלה. בשנת 1905, Sir Themistocles Zammit מצא שעזים נגועות בחיידק, יכולות להעביר אותו בחלב שלהם (Glowacka וחב' ב-Polish Journal of Microbiology משנת 2018, Hull ו-Schumaker ב־Infect Ecol Epidemiol משנת 2018, ו-Bakri וחב' ב־Infection Ecology & Epidemiology מאותה שנה). חיידקי ברוצלה הם חיידקים אירוביים עגולים וקטנים. תוך תאיים, nonmotile, המצויים באיברי הרבייה של הפונדקאים, הגורמים להפלות ולאי-פוריות. חיידקים אלה מופרשים בשתן, בחלב, בנוזל השלייה, ובנוזלי גוף אחרים. זנים רבים זוהו, אך ארבעת הזנים הבאים הם פתוגניים באדם: Brucella melitensis שמקורה בכבשים, Brucella suis שמקורה בחזירים, Brucella abortus שמקורה בבקר, ו-Brucella canis שמקורה בכלבים. ברוצלה מליטנזיס וברוצלה suis הם הפתוגנים ביותר, והשניים האחרים הם בעלי פתוגניות מתונה (Brown וחב' ב-Transbound Emergency Disease משנת 2018).

אטיולוגיה

כ-10 עד 100 זנים יכולים לגרום למחלה באדם. זני הברוצלה אינם יוצרים מתגים או טוקסינים. ברוצלה מליטנזיס הוא הזן האלים ביותר והנפוץ ביותר בעולם, והוא מועבר לאדם בשתיית חלב עזים לא מפוסטר או באכילת מוצרי חלב. עובדי בתי מטבחיים נדבקים עם ברוצלה על ידי חשיפה לארוסול של נוזלים, התזה של ממברנות ריריות, עירויי דם, וזיהום עם נגעים עוריים. במעבדות, לבורנטים יכולים להידבק מדגימות של חיות או של אדם, שדגימות שלהם מגיעות לאנליזה. החיידק יכול לעבור בנוזל השלייה מהאם לעובר, אך רק באופן נדיר בין אדם לרעהו. B. abortus פחות פתוגני לחיות ולאדם וגורם סיבוכים לעיתים רחוקות. הוא מהווה הסיבה העיקרית לברוצלוזיס בצפון אמריקה, ואילו B. suis הוא הסיבה השנייה בשכיחות המחלה בצפון אמריקה. הוא גורם למהלך ממושך של מחלה עם נגעים מוגלתיים. B. canis גורם למחלה דומה לזו הנגרמת על ידי B. abortus.

אפידמיולוגיה

ברוצלה גורמת ליותר מ-500,000 אינפקציות מדי שנה בעולם כולו. בשנת 2010, אובחנו בארצות הברית 115 מקרי ברוצלוזיס שדווחו ל-CDC, כאשר קליפורניה וטקסס היו שתי המדינות עם המספר הגדול ביותר של מקרים באותה שנה, שרובם נגרמו על ידי חשיפה תעסוקתית. מספר המקרים בארצות הברית צנח משמעותית בעקבות חיסון בעלי חיים ומשטר של פיסטור חלב (Craighead וחב' ב-Acta Tropica משנת 2018). ברוצלוזיס שכיח יותר באוכלוסיות צעירות, עם 60% מהמקרים בבני 13–40 שנה, ו-2.5% מהמקרים בבני 60 שנה ומעלה (Fallatah וחב' ב-Saudi Medical Journal משנת 2005). ברוצלוזיס שכיח יותר בילדים במדינות מתפתחות בגלל היעדר פיסטור. המחלה שכיחה יותר בקרב גברים בהשוואה לנשים, בגלל חשיפה תעסוקתית גדולה יותר.

פתופיזיולוגיה

משך ההדגרה יכול להיות בין 3 ימים למספר שבועות. כאשר החיידק נבלע, הוא עובר פגוציטוזה וחודר לתת הרירית של המעיים, ומשם הוא עובר לרקמה הלימפואידית על ידי מקרופאגים. בזרם הדם, החיידק נקלט במהירות לתוך תאים פולי-מורפו-נוקלאריים בצירקולציה ולתוך מקרופאגים, תוך שימוש במספר מנגנונים למנוע או לדכא תגובות בקטריצידיות. החיידק אינו משפעל את מערכת המשלים האלטרנטיבית. חיידקי ברוצלה המועברים לתוך המערכת הלימפטית יכולים להתרבות שם באופן מקומי, אך הם יכולים להתרבות גם בכבד, בכליות, בטחול, ברקמת השד או במפרקים, תוך שהם גורמים לאינפקציה מקומית או סיסטמית. התסמינים נמשכים לרוב מספר חודשים, ואינפקציות כרוניות של ברוצלוזיס יכולות להימשך שנים. ההיסטוריה המפורטת היא כלי מאוד חשוב באבחון של ברוצלוזיס. תסמינים של ברוצלוזיס כוללים כאבי ראש, חום מחזורי, כאבי מפרקים, כאבי שרירים, אנורקסיה, עייפות, חולשה, הזעה, כאבי בטן הקאות ושלשולים, הפלות ו-asthenia (תשישות וחוסר אנרגיה).

ברוצלה נמצאה גורמת ל-sacroiliitis (מפרק העצה והכסל או מפרק הסקרואיליאק) המחבר את עצם העצה עם האגן נחשב למפרק חזק ויציב. חוזקו ויציבותו מוקנים לו בשל המבנה האנטומי, בשל רקמות החיבור והשרירים הקשורים אליו ובגלל מיעוט התנועה שלו. חשיבותו הביו-מכנית של המפרק נובעת מכך שהוא מעביר את הכוח והעומס המיוצרים בפלג הגוף העליון אל הפלג הגוף התחתון. למרות חוזקו ויציבותו גם מפרק זה חשוף לפגיעות, דלקות וכאבים בגלל פציעות, שימוש יתר, מחלות ועוד. סקרואילאיטיס הוא מצב הגורם לדלקת וכאב באחד או בשני מפרקי הסקרואיליאק. דלקת במפרקי העצה והכסל נגרמת בגלל נזק לאחת מהרקמות המרכיבות ומניעות את המפרק ל-osteomyelitis, ל-spondylodiscitis (שהיא אינפקציה הכורכת את הדיסק ה-intervertebral ואת החוליה הסמוכה), ל-septic arthritis (זיהום בפרקים ידוע גם כדלקת פרקים ממקור זיהומי או חיידקי (infectious arthritis). בזיהום בפרקים (septic arthritis) אזור המפרק מודלק ומזוהם, מקור הדלקת הוא חיידקי. בדרך כלל הזיהום ממוקד במפרק אחד גדול בגוף כמו מפרק הברך או הירך. אולם ישנם גם מקרים של זיהום בפרקים המתפשט למספר פרקים בגוף, בתלות במקור הזיהום וקצב התפשטותו) ו-epidural abscess (שהיא אינפקציה מוגלתית נדירה אך חשובה של ה-CNS). abscesses בכבד וגרנולומות יכולים להופיע במספר מקרים.

Brucellosis 1.jpg

הבדיקה הפיזיקלית היא לרוב נורמלית, אם כי לימפאדנופתיה, טחול וכבד מוגדלים, עלולים להימצא. כמו כן, ניתן למצוא מצב של epididymo-orchitis בשילוב עם ברוצלוזיס שהוא אשך נפוח, ו-erythema. אנדוקרדיטיס יכול להימצא עם אוושה (murmur), ופריקרדיטיס. התסמינים והסימנים של ברוצלוזיס אינם ספציפיים, לפיכך תרביות וסרולוגיה נחוצים לאבחון. מספר ממצאי מעבדה עשויים להצביע על אבחון, ואלה הם:

ספירת דם כללית (CBC): בספירת דם מוצאים אנמיה ונויטרופניה. גם תרומבוציטופניה מדווחת במקרי ברוצלוזיס, שהיא שניונית לטחול וכבד מוגדלים, בעוד שבמספר מטופלים עם ברוצלוזיס ניתן למצוא פנציטופניה.

סמנים דלקתיים: ניתן למצוא בחלק מהמקרים C-reactive protein מוגבר, שקיעת דם מוחשת, וכן רמות מוגברות של LDH ושל alkaline phosphatase.

אנזימי כבד: רמה מוגברת של אנזימי כבד שכיחה ביותר במקרים של ברוצלוזיס. רמות מוגברות אלו יכולות לשקף את החומרה של מעורבות הכבד ולהיות תואמים קלינית עם הפטומגליה.

תרבית: ברוצלוזיס יכולה להיות מאובחנת בתרביות דם במדיום של tryptose; עם זאת, בגלל קצב הגידול האיטי של ברוצלה, התרביות עלולות להימשך שבוע או יותר להפוך חיוביות. לתרבית של מח עצם יש תפוקה גדולה יותר מאשר לתרבית דם, כיוון שהמערכת הרטיקולו-אנדותליאלית היא בעלת תכולה גדולה יותר של חיידקי ברוצלה. בגלל הקלות הרבה של הידבקות על ידי אירוסול, כל הדגימות הפוטנציאליות של ברוצלה צריכות להתבצע בתוך מנדף biohazard.

סרולוגיה: בדיקת אגלוטינציה סטנדרטית היא השיטה השכיחה ביותר לאבחון ברוצלוזיס באזורים אנדמיים. ELISA ובדיקת Rose Bengal עשויות גם כן לסייע. בדיקה סרולוגית נשנית מומלצת אם הטיטר ההתחלתי היה נמוך. טיטרים הגבוהים מ-1:160, עם מצג קליני מתאים, מרמזים על הדבקה. טיטרים הגבוהים מ-1:320 נחשבים יותר ספציפיים, בעיקר באזורים אנדמיים.

Polymerase Chain Reaction: בדיקות PCR פותחו לזיהוי מהיר ולאבחון של זני ברוצלה בדגימות דם של אדם (Mitka וחב' ב-Journal of Clinical Microbiology משנת 2007). שני יעדים עיקריים הם הגנים BCSP31 ו-16S-23S rRNA operon.

רדיוגרפיה

הרס של רקמת עצם, שחיקה של האזור האנטריורי-סופריורי של החוליה המותנית (lumbar vertebrate) עם אוסטאו-פיטוזיס, כרוכה עם ספונדילו-דיסציטיס נגרמת על ידי ברוצלה. סימן Pedro-Pons תואר בשנת 1944 על ידי Pedro-Ponsy ו-Farreras כהופעת הרס בזווית הארטריו-סופריורית של חוליית השדרה, מלווה על ידי osteosclerosis ו-osteophytes, שהם הממצאים הרדיולוגים האופייניים של ספונדיליטיס הנגרם על ידי ברוצלה.

ביופסיה

אספירציה של מח העצם וביופסיה יכולים להידרש לבסס אבחון במטופלים מסוימים. ביופסיה של הכבד, יכולה להידרש במטופלים עם גרנולומות בכבד. אנליזה של החומר המתקבל בביופסיה של הכבד יכולה לגלות הפטיטיס גרנולומטוזי וכן hepatic microabscesses.

אנטיביוטיקה

Doxycycline בשילוב עם סטרפטומיצין, rifampin, gentamycin, או עם תערובת של sulfamethoxazole/trimethoprim הם סוגי האנטיביוטיקה המשמשים לטיפול בברוצלוזיס. כיוון שחיידק זה מתמקם בתוך תאים, נחוצים מספר שבועות של טיפול. יש להימנע מטיפול עם סוג יחיד של אנטיביוטיקה, כיוון שקיים שיעור גבוה של relapses כאשר הטיפול אינו של שילוב של מספר אנטיביוטיקות. במקרים של אינפקציות לא מסובכות, טיפול עם doxycycline (100 מיליגרם בטיפול פומי פעמיים ביום למשך 6 שבועות) יכול להיות הטיפול היחידני הראוי ביותר. עם זאת, שיעור ה-relapses טיפול יחידני עלול להגיע ל-40%; לפיכך rifampin במינון יומי של 60 עד 900 מיליגרם הוא טיפול מועדף. בילדים, מתן משולב של trimethoprim-sulfamethoxazole ו-rifampin למשך 4 עד 6 שבועות יכול להיות הטיפול הרצוי שכן ילדים לא אמורים להיות מטופלים עם doxycycline. נשים הרות יכולות להיות מטופלות עם rifampin במהלך הריונן, כאשר לאחר הלידה הן יכולות להיות מטופלות במשולב עם trimethoprim-sulfamethoxazole.

תרופות נוספות: טיפול סימפטומטי עם תכשירים מדכאי חום או מדכאי כאב יכול גם כן להינתן. קורטיקו-סטרואידים יכולים לשמש במטופלים עם brucella meningitis אך הראיות לכך קלושות.

אבחון דיפרנציאלי

המצג הקליני של ברוצלוזיס, דומה לאינפקציות בקטריאליות ונגיפות רבות. אבחון דיפרנציאלי צריך להילקח בחשבון במטופלים הנחשדים ככאלה עם מונו-נוקלאוזיס נגיפי, עם אנדוקרדיטיס, אינפקטיבי, עם מלריה, עם כאבי גב, עם דלקת ריאות, עם הפטיטיס, עם נגיף אפידידימיס חריפה, או Epstein-Barr‏. עם מנינגיטיס, עם מיקופלזמה, עם לפטוספירוזיס או UTI,

פרוגנוזה

אף על פי שייתכן זמן ממושך להשתלט על התסמינים, הפרוגנוזה לגבי רוב במטופלים מצוינת. סך הכל הסיכון ל-relapse נמוך מאוד. עם זאת, במקרים של תחלואות נוספות כגון מחלות לב או מחלות ריאה, המצב עלול להיות חמור. הפרוגנוזה גרועה במטופלים עם כשל לב גדוש, כתוצאה מאנדוקרדיטיס. בניגוד לנגעים איפקטיביים רבים אחרים, המצב נוטה להשתפר עם פעילות גופנית, בהשוואה למנוחה במיטה. ההתאוששות נמשכת לרוב 3 עד 6 חודשים. כאשר ישנה הישנות היא יכולה להיות או מקומית, או סיסטומית. סך התמותה במקרים אקוטיים או כרוניים של ברוצלוזיס נמוכה ביותר, בדרך כלל פחות מ-5%, ולפי מחקרים אחדים אף נמוכה מ-2%.

סיבוכים

הסיבוכים נדירים במטופלים שטופלו כראוי ובזמן מוקדם, אף על פי ש-relapse של אינפקציות עלול להתרחש. הסיכון להתפתחות של סיבוכים מקומיים גדל אם משך התסמינים גדול מחודש אחד לפני האבחון. הסיבוכים הבאים הם השכיחים ביותר במקרה של ברוצלוזיס: קרדיו-וסקולריים, אנדוקרדיטיס, מיוקרדיטיס, פריקרדיטיס, מפרצת מיקוטית של אבי העורקים ושל כלי הדם המוחיים (Jia וחב' ב-PLoS Negl Trop Dis משנת 2017). פריטוניטיס בקטריאלי ספונטני ואינפקציה של המצד הוונטריקולו-פריטונאלי דווחו אף הם.

סיבוכים גסטרו-אינטסטינליים והפטו-ביליאריים: הפטיטיס, כיב הפטי, כולציסטיטיס חריפה (דלקת של כיס המרה), קוליטיס, פריטוניטיס ספונטני, כיבים בחוט השדרה, בטחול או בתירואיד. סיבוכים של שרירי שלד: ספונדיליטיס, סרקואיליטיס, דלקת מפרקים, אוסטאו-מיאליטיס ובורסיטיס. (בורסיטיס הוא זיהום, דלקת ונפיחות של הבורסה, שהיא שק תת-עורי קטן המלא בנוזלי סיכה החוצץ בין המפרקים והגידים לעצמות, במטרה להקטין את החיכוך ביניהם. בשל הסמיכות בין הבורסה לעור, כל פציעה בעור עלולה לגרום לזיהום של הבורסה ולהתפתחות בורסיטיס.

זיהום בבורסה עלול להתפתח לאחר פציעה או תנועות החוזרות על עצמן ושוחקות את העור. במקרים מסוימים עלול להתפתח בורסיטיס גם עקב סיבוך של מצבי מחלה מסוימים דוגמת דלקת מפרקים שגרונית הגורמת לכאב ולנפיחות בחלק הגוף שנפגע. לרוב חל שיפור בסימפטומים תוך מספר שבועות. מנוחה מרובה ונטילת תרופות נוגדות כאב כגון איבופרופן עשויים להקל על הסימפטומים ולזרז את תהליך ההחלמה.

גוף הבורסה מרפד את הגוף כ-160 בורסות הנמצאות בכל מקום בו עלול להיווצר חיכוך שטחי הפנים של רכיבי השלד (עצמות, שרירים, מפרקים וגידים) בנקודות בהן עלול להיות חיכוך.

התאים הסינוביאליים (synovial cells) המצפים את הבורסה מייצרים נוזל סיכוך המונע חיכוך בין החלקים הנעים בגוף. טנוסינוביטיס מתאפיינת בנפיחות וברגישות בשורש כף היד ובאזור האגודל וכן בחום ובכאב חד. הכאב עשוי להופיע בפתאומיות או בהדרגה ואף ייתכן קושי בפעולות המערבות את האגודל, לרבות פעולות אחיזה שכן הכאב מקשה ומונע תנועה של היד. המחלה עשויה להתפתח בביצוע פתאומי של פעולות לא שגרתיות. לנשים סיכוי גבוה יותר ללקות בה, בעיקר אימהות טריות.

סיבוכים של שרירי השלד: Sacroiliitis, ספונדיליטיס, ארטריטיס, בורסיטיס, אוסטאו-מיאליטיס וטנוסינויטיס.

סיבוכים גסטרו-אינטסטינליים או הפטו-ביליאריים: הפטיטיס, אבצסים בכבד, קוליטיס, פריטוניטיס ספונטני, ileitis, כולציסטיטיס חריפה ואסצסים בחוט השדרה, בטחול ובתירואיד.

סיבוכים ריאתיים: כוללים שיעול, קוצר נשימה וצדרת (pleurisy), או דַּלֶּקֶת קְרוּם הָרֵיאָה שהיא דלקת בקרומים העוטפים את הריאות הנקראים צֶדֶר או אֶדֶר. הגורם השכיח ביותר לדלקת הצדר הוא זיהום חיידקי או נגיפי בגוף האדם אך המחלה עלולה גם להתפתח כתוצאה ממחלות אחרות, כגון דלקת ריאות, תסחיף ריאתי, מחלות אוטואימוניות, סרטן ריאות, וכן בעקבות ניתוחי לב, דלקת לבלב, טראומת חזה ואסבסטוזיס. אלא שברוב המקרים רדיוגרפיה של החזה מתקבלת נורמלית, זאת אף על פי שהיו מקרים של גרנולומות, הפרשות (effusions) ואבצסים מקומיים. מטופלים דווחו ככאלה עם נשיפת אוויר בעלת ריח רע במיוחד.

סיבוכים המטולוגיים:

תסמונת המופגוציטית: חלה התקדמות משמעותית בחקר המאפיינים הביולוגיים של מערכת המקרופאגים, הנחשבת כמסנן ביולוגי של דם ולימפה, עוזרת להסיר מיקרואורגניזמים, תאים המושפעים מגידולים ונגיפים נגועים, רעלים, מטבוליטים, שאריות תרופות. תסמונת המופגוציטית כוללת קבוצה של מצבים פתולוגיים נרכשים ומולדים, המבוססים על חוסר ויסות של התגובה החיסונית לאנומליות בהפעלתם של לימפוציטים ומקרופאגים T ציטוטוקסיים והתרחשות של נזק לנפגעים. המושג "המופגוציטוזיס" פירושו התופעה הפתו-מורפולוגית של פגוציטוזיס של יסודות דם בוגרים מעוצבים על ידי מקרופאגים של רקמות. תופעה זו נפוצה למדי. Disseminated intravascular coagulation או קרישה תוך-כלית מפושטת שהוא מצב הנוצר מגירוי-יתר של מנגנוני קרישת הדם בתגובה למחלה או לפציעה, כגון זיהום קשה, חנק, תת-חום, היפרדות השליה או מוות של עובר ברחם. הגירוי העודף מביא לקרישת דם כללית ולצריכה יתרה של גורמי קרישה. המחסור הנוצר בגורמים אלה עלול להביא לדימום ספונטני. דרוש טיפול מיידי בגורם לבעיה. כמו-כן נותנים עירוי של פלסמה ושל טסיות להחזרת גורמי הקרישה. תופעה של תרומבוציטופניה אימונית גם כן נצפתה.

מצב גניטו-אורינרי: אורכיטיס, גלומרולו-נפריטיס, פיאלונפריטיס (או דלקת זיהומית של הכליה היא דלקת אגן הכליה והכליה. הדלקת נגרמת מזיהום חיידקי אשר ברוב המקרים התפתחה בעקבות התפשטות דלקת בדרכי השתן אל אגן הכליה ואל הכליה. פיאלונפריטיס היא סוג של דלקת הרקמה האינטרסטיציאלית בכליה), ולהפלות (Arenas-Gamboa וחב' ב־Curr Trop Med Rep משנת 2016).

תרחישים ב-CNS: מנינגיטיס, מנינגו-אנצפליטיס, שבץ, נוירופתיה אופטית, papilledema או בצקת של מוצא עצב הראיה (הדיסקות - אזור החיבור של עצבי הראיה לקרקעית העין), דבר הנובע מעליית הלחץ התוך-גולגולתי. הגורמים כוללים גידולים, שברים בגולגולת, מחלות הגורמות לעליית הלחץ התוך-גולגולתי, חסימה בוורידים המנקזים את הנוזל התוך-גולגולתי, דלקות או זיהומים בקרומי המוח ועוד), ורדיקולופתיה המכונה עצב צבט מתייחסת למצבים שונים בהם עצב אחד או יותר פגועים ואינם פועלים כראוי. מצב זה יכול לגרום לכאב (כאב מוקרן), חולשה, תחושה קהה או קושי בשליטה על שרירים ספציפיים במבנים המעוצבבים על ידי העצב הצבוט. תופעות נוירולוגיות ותסמונת Guillain -Barre נכרכו עם נוירוברוצלוזיס. תסמונת תת-עבישית (subarachnoid hemorrhage) ומיאליטיס גם כן נצפו.

סיבוכי עור: נגעי עור כגון אבצסים (שהיא מחלה חדה, המופיעה בעיקר בנשים צעירות ומאופיינת בהופעת קשריות תת-עוריות, חמות, אדומות ורגישות בקדמת השוקיים. בכמחצית מן המקרים נמצא קשר לזיהומים בסטרפטוקוק, למחלת השחפת, להיריון או למחלות מעי דלקתיות כרוניות וכן לתרופות (גלולות למניעת היריון, תרופת סולפה ופניצילין), panniculitis (דלקת של שכבת השומן התת-עורית, שגורמת להופעת קשרירים מרובים בירכיים, בחזה ובשדיים), ו־maculopapular eruptions גורם להגברת נגעים שטוחים בעור.

סיבוכים בעיניים: יכולים לכלול uveitis, נויריטיס אופטי, קטרקטים, keratoconjunctivtis שהיא דלקת אלרגית של הלחמית, ו-iridocyclitis (תהליך דלקתי בחלק הקדמי של כלי הדם יכול להתחיל עם איריס (iritis) או הגוף המרגי (cyclite). בקשר עם הכלליות של אספקת הדם ועצבנות של מחלקות אלה, המחלה עוברת מן הקשתית אל הגוף הרירי ולהפך ומתפתחת אירידוקליטיס. התכונות הנ"ל של המבנה של קשתית העין ואת הגוף הרירי יכולים להסביר את השכיחות הגבוהה של מחלות דלקתיות של החלק הקדמי של העין. הם יכולים להיות בעלי אופי שונה: (חיידקי, ויראלי, פטרייתי וטפילי).

התערבות ניתוחית

התפקידים העיקריים של ניתוח במטופלים עם ברוצלוזיס כרוכה בטיפול של אנדוקרדיטיס ובייבוש של הפרשות מוגלתיות של המפרקים או מכיבים פארא-ספינליים (Keshtkar-Jahromi וחב' ב-Ann Thorac Surg משנת 2012, ו-Quiroga וחב' ב-Cardiovasc Surg משנת 1996). מסתמי הלב המודבקים, במטופלים עם אנדוקרדיטיס עלולים לעבור ניתוח להחלפתם, ותיקון של אבי העורקים, פיסטולה אאורטו-פולמונרית בוצעה אף היא. הַטְרָיָה כירורגית ושתילת עצם במטופלים עם ספונדיליטיס גם כן בוצעה.

אינטרפרטציה

ה-CDC ממליץ שדגימות המתקבלות חיוביות או חשודות כחיוביות ל-IgG או ל-IgM על ידי enzyme immunoassay (EIA) צריכות להיות מאושרות על ידי שיטת אגלוטינציה ספציפית לברוצלה. טיטרים הנמוכים מ-1:80 מתקבלים באוכלוסיות בריאות ונורמליות. טיטרים של מעל 1:80 נחשבים לרוב משמעותיים קלינית (Welch ו-Litwin ב-J Clin Lab Anal משנת 2010. עם זאת, טיטרים הגדולים פי-4 ומעלה, בין פאזות חריפות לבין פאזות מחלימות, נדרשים לאבחון אינפקציה חריפה. תוצאות חיוביות על ידי בדיקת EIA שאינן מאושרות על ידי אגלוטינציה ספציפית לברוצלה, יכולות לבטא תוצאה חיובית כזובה (false positive). אם יש ממצא חיובי ב-Brucella abortus הוא עלול להיות לא חיובי במטופלים המודבקים בזני ברוצלה אחרים כגון Brucella canis. תוצאות חיוביות במבחנים סרולוגיים של ברוצלה, אינן אבחוניות באינפקציות חריפות, כיוון שהנוגדנים יכולים לשרוד למשך חודשים או שנים לאחר החשיפה לפתוגן. כדי לאבחן אינפקציה חריפה, זני ברוצלה בתרבית היא הגישה המומלצת. זן B51R של ברוצלה אבורטוס משמש בארצות הברית לזיהוי אינפקציות חריפות. אין מבחנים סרולוגיים לגילוי של תגובת נוגדנים לזן RB51 באדם. על פי הנחיות ה-CDC.

בדיקת נוגדנים כנגד ברוצלה

הבדיקה מתבצעת בנסיוב. יש לדגום דם במבחנה כימית של ג'ל, אך גם מבחנה עם פקק אדום קבילה. יש לסרכז את הדגימה ולהעביר את הנוזל העליון למבחנת פלסטיק. יש לפסול דגימות מאוד המוליטיות או ליפמיות. דגימות מאוד איקטריות ראויות להיות מטופלות. הדגימות המקוררות (מועדפות) או מוקפאות יציבות למשך 14 יום. נוגדנים כנגד ברוצלה יכולים להופיע 1–2 שבועות לאחר הופעת התסמינים, ולכן דגימות נסיוב הנאספות במהלך המחלה החריפה עלולות להתקבל שליליות בבדיקה הסרולוגית בנבדקים עם ברוצלוזיס. אם מתבצעת בדיקה סרולוגית, ה-CDC ממליץ שהדגימות המתקבלות חיוביות לנוכחות IgG או IgM בבדיקה של enzyme immunoassay, תעבורנה בדיקה ספציפית לברוצלה כגון בדיקת אגלוטינציה.

אנדוקרדיטיס מתרחש רק לעיתים נדירות, עם זאת, הוא אחת הסיבות השכיחות ביותר למוות מברוצלוזיס. פיסטולות של אבי העורקים הודגמו אף הן. ממצאים נוירולוגיים משתנים בהתאם למצג של מחלה נוירולוגית. במקרה של מנינגיטיס, קשיחות המפרקת, סימן Kernig's וסימן Brudzinski באים לביטוי. Kernig’s sign הוא תרגיל פיזיקלי להערכה של מטופ עם חשד לברוצלוזיס המאופיין על ידי דלקת של הממברנות, ומנינגיטיס. מבחן Kernig חיובי מעלה חשד למניגיטיס. סימן Brudzinski מאופיין על ידי כפיפה רפלקסיבית של הברכיים ושל צוואר הירך לאחר כפיפה פסיבית של הצוואר. על מנת לבחון סימן זה, הבוחן מניח יד אחת על החזה של הנבדק, ואת היד השנייה מאחורי הצוואר של הנבדק.

ראו גם