כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "הפחתת עוברים - נייר עמדה"
מתוך ויקירפואה
| (40 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | {{נייר עמדה | + | {{נייר עמדה גינקולוגיה |
| − | |שם נייר העמדה=הפחתת עוברים | + | |שם נייר העמדה=נייר עמדה מספר 203 - הפחתת עוברים |
|תחום=[[:קטגוריה: פריון|פריון]] | |תחום=[[:קטגוריה: פריון|פריון]] | ||
| − | |האיגוד המפרסם= | + | |האיגוד המפרסם=החברה הישראלית לאולטרה-סאונד; האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה [[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]] |
|סימוכין= | |סימוכין= | ||
| − | |קישור=[ | + | |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2025/01/הפחתת-עוברים.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה] |
| − | |תאריך פרסום= | + | |תאריך פרסום=פברואר 2022 |
| − | |יוצר הערך=[[#צוות הכנת נייר העמדה]] | + | |יוצר הערך=[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]] |
}} | }} | ||
| − | |||
| − | |||
| − | שיעור | + | == הקדמה == |
| + | שיעור ה[[היריון מרובה עוברים|היריונות מרובי העוברים]], מושפע ממשתנים שונים כגון גזע, גיל היולדת, וולדנות, והשימוש ב[[השראת ביוץ]] ו[[הפריות מבחנה]]. קיימת הסכמה, כי שיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים עולה, ככל שמספר העוברים גדל{{הערה|שם=הערה1|.Luke B, Brown MB. Maternal morbidity and infant death in twin vs triplet and quadruplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:401.e1.}}{{הערה|שם=הערה2|Conde-Agudelo A, Belizan JM, Lindmark G. Maternal morbidity and mortality associated with multiple gestations. Obstet Gynecol 2000; 95:899.}}{{הערה|שם=הערה3|.Doyle P. The outcome of multiple pregnancy. Hum Reprod 1996; 11 Suppl 4:110.}}{{הערה|שם=הערה4|.Arlettaz R, Paraskevopoulos E, Bucher HU. Triplets and quadruplets in Switzerland: comparison with singletons, and evolution over the last decade. J Perinat Med 2003; 31:242.}}{{הערה|שם=הערה5|.Kahn B, Lumey LH, Zybert PA, et al. Prospective risk of fetal death in singleton, twin, and triplet gestations: implications for practice. Obstet Gynecol 2003; 102:685.}}.הסיבוכים המיילדותיים בהיריונות מרובי עוברים מפורטים בספרות וכוללים [[הפלות]], [[לידות מוקדמות]], שיעור יתר של עוברים עם משקל נמוך - (LBW, Low Birth Weight), תמותה תחלואה סב לידתית ועוד{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה6|.Evans MI, Britt DW. Fetal reduction. Semin.Perinatol. 2005;29:321-29}}. שיעור הסיבוכים בהיריונות מרובי עוברים קשור ישירות לשיעור ה[[פגות]]. שבוע הלידה החציוני בהיריונות תאומים הוא 36-37 לעומת שבוע 33 בהיריונות שלישיות. שיעור הלידות טרם שבוע 32 בהיריונות יחיד נע סביב 1 אחוזים. שיעור זה עולה לכדי 10–12 אחוזים בהיריונות תאומים וכ-25 אחוזים בהיריונות שלישייה{{הערה|שם=הערה3}}. כ-3–7 אחוזים מהיריונות שלישייה מסתיימים לפני שבוע 28{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}. | ||
| − | השלב הראשוני בגישה | + | השלב הראשוני, בגישה להיריונות מרובי עוברים הוא שלב המניעה. מרבית ההיריונות מרובי העוברים נובעים משימוש בתכשירים להשראת ביוץ או טכנולוגיות פריון מתקדמות [[IVF]] - In Vitro Fertilization. שימוש מושכל באמצעים אלו (ראה נייר עמדה מספר 201) עשוי להוריד את שיעור ההיריונות מרובי העוברים ולמנוע סיבוכים. |
| − | == | + | == אבחון Chorionicity טרם הפחתת עוברים == |
| + | [[הפחתת עוברים]] בעלי chorionicity שונה, מתבצעת על ידי הזרקת KCl ללב/בית החזה העוברי. הפחתת עוברים על ידי הזרקת KCl בהיריונות מונוכוריאלים עלולה להסתיים בתמותה או תחלואה של העובר/ ים הנותר/ים. '''לפיכך, טרם ביצוע ההפחתה, בכל שלב בהיריון, מומלץ לברר את ה-chorionicity של ההיריון''', לרוב, על סמך בדיקות בטרימסטר ראשון (המדויקות ביותר לאבחון ה-chorionicity{{הערה|שם=הערה7|Benoist G, Herlicoviez M. Diagnosis of chorionicity. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2009;38(8 Suppl(:S18-30}}). במידה, ומבצעי הבדיקה בטרימסטר הראשון לא ציינו במפורש את סוג ה-chorionicity אזי יש לנסות, במידת האפשר, לבדוק את תיעוד התמונות המעידות על ה-chorionicity או לדון בשאלת ה-chorionicity טרם ביצוע ההפחתה. | ||
| − | + | נייר עמדה זה, יעסוק תחילה בהפחתה בהיריונות עם Chorionicity שונה (למשל טרי-כוריאלים) ובהמשך, בהיריונות מונוכוריאלים. | |
| − | הפחתה | + | ;המושג הפחתת עוברים או דילול עוברים מתייחס לשני מצבים שונים: |
| + | # הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה - (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction). המטרה היא '''הפחתת מספר העוברים''' בכדי להפחית סיבוכים מילדותיים ובראשם לידות מוקדמות | ||
| + | # הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) - הפחתת עובר בעל מום, מחלה או בעל סיכון אחר בשונה משאר העוברים ברחם. '''נייר עמדה זה יעסוק בשני סוגי ההפחתה שצוינו לעיל''' | ||
| − | + | == הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction) בעלי chorionicity שונה (טריכוריאלים וכדומה) == | |
| + | הפחתה של מספר עוברים בהיריון רב עוברי (לרוב, שלישיות ויותר) על מנת לשפר את סיכוייהם של העוברים הנותרים ברחם והפחתת שיעור הפגות. הפחתה זו, מבוצעת לרוב (בהיריונות בעלי chorionicity שונה) בסוף השליש הראשון -תחילת השליש השני של ההיריון. במידה, ומאובחן היריון מרובה עוברים, על הרופא/ה המטפל/ת לייעץ לבני הזוג, ולהציג בפניהם את סיכוני ההיריון. בשלב זה, מתקבלת ההחלטה לגבי הפחתת עוברים. | ||
| − | היריון | + | בשלב הייעוץ, על הרופא/ה המטפל/ת להדגיש את הנקודות הבאות: |
| + | * '''המטרה של הפחתת העוברים,''' היא הפחתת שיעור הסיבוכים המיילדותיים המפורטים בהמשך ובכך לצמצם את שיעור התמותה והתחלואה של היילודים הנותרים | ||
| + | * '''הייעוץ לגבי היריונות שלישייה -''' בכל מקרה של היריון שלישייה, יש ליידע את בני הזוג על האפשרות לבצע הפחתה ולהדגיש, את היתרונות בפעולה ובעיקר, הפחתה משמעותית של הסיכון ל[[לידה מוקדמת]] ולפגות הנלווית. במקרים, של סיכון גבוה ללידה מוקדמת (למשל היסטוריה של לידה מוקדמת או רחם אנומלי) יש לשקול הפחתה מ-3 ל-1 | ||
| + | * '''בהיריונות רביעייה ומעלה -''' על הרופא המטפל להמליץ, חד משמעית על ביצוע הפחתה | ||
| + | * '''בהיריון תאומים -''' לא הוכח יתרון ברור להפחתה מתאומים ליחיד ולכן, אין הכרח להציע הפחתה בכל היריון תאומים. במקרים מסוימים, בהם עלול להיות יתרון בהפחתה ליחיד (כגון: לידות מוקדמות בעבר וכן גורמים מיילדותיים נוספים) או על פי בקשת ההרה/הזוג ניתן לדון על הפחתה מתאומים לעובר יחיד. עם זאת, עקב יתרון קל בתחלואה עוברית, אין מניעה רפואית מביצוע הפחתה מתאומים ליחיד. בהיריונות תאומים שעברו הפחתה ליחיד בשבועות 15–23 נמצאה שכיחות גבוהה יותר של לידות מוקדמות, ושל תחלואה נאונטלית כולל [[RDS|RDS{{כ}}]] (Respiratory Distress Syndrome) וצורך בהנשמה בהשוואה להפחתה של היריון תאומים ליחיד שמבוצעת בשבועות מוקדמים יותר קרי, שבועות 11-14{{הערה|שם=הערה8|Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Shapira M, Zloto K, Hershenson R, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S.The earlier the better or the later the better: optimal timing of fetal reduction from twins to singleton. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Jun 12. doi: 10.1002/uog.22119. Online ahead of print.PMID: 32529669}} | ||
| − | + | בהיריונות שלישייה ומעלה - אם לאחר הייעוץ, החליטו בני הזוג שלא לבצע הפחתת עוברים, יש לתעד, בגיליון המעקב/המרפאה שבני הזוג קיבלו ייעוץ לגבי היתרונות בהפחתת עוברים והסיכונים הכרוכים בכך, ולאחר שהבינו את הנאמר החליטו שלא לבצע את ההפחתה. | |
| − | + | ככלל, יש לנסות לסיים את הייעוץ לגבי הפחתת עוברים עד סוף הטרימסטר הראשון. אין עדות בספרות לשיפור מהלך ההיריון במידה, וההפחתה מתבצעת במחצית השנייה של ההיריון. | |
| − | * | + | === ביצוע ההפחתה MFPR === |
| + | * טרם ביצוע הפחתת העוברים (כל סוג של הפחתה) יש לקבל אישור של הוועדה להפסקת היריון | ||
| + | * טרם ביצוע ההפחתה, תחתום האישה על טופס ההסכמה אשר נוסח על ידי משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל, המסביר בפרוט את היתרונות שבהפחתת העוברים ואת סכנותיה וסיבוכיה האפשריים | ||
| + | * הגישה המקובלת להפחתת עוברים היא על ידי הזרקת תמיסת KCl ללב העובר או לבית החזה העוברי | ||
| + | ** ההפחתה מתבצעת על ידי הזרקת תמיסת KCl{{כ}} 14.9 אחוזים (תחת הנחיית אולטרה-סאונד באופן רציף) ללב או לבית החזה העוברי (לרוב תחת אלחוש מקומי). בסיום ההפחתה יש להדגים א-סיסטולה | ||
| + | ** יש לוודא את המשך האסיסטולה שוב כ-10 דקות (או יותר מאוחר) לאחר ההדגמה הראשונית | ||
| + | ** הטיפול באנטיביוטיקה מניעתית לשם הפחתת שיעור הזיהומים אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע | ||
| + | ** טיפול תומך בפרוגסטרון לשם הורדת שיעור אובדני ההיריון לאחר הפחתות אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע | ||
| − | + | מחקרים ומטה-אנליזות הצביעו על כך, שהפחתה משלישייה לתאומים{{הערה|שם=הערה9|Zipori Y, Haas J, Berger H, Barzilay E. Multifetal pregnancy reduction of triplets to twins compared with nonreduced triplets: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2017;35(3(:296-304}}{{הערה|שם=הערה10|Anthoulakis C, Dagklis T, Mamopoulos A, Athanasiadis A. Risks of miscarriage or preterm delivery in trichorionic and dichorionic triplet pregnancies with embryo reduction versus expectant management: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2017 1;32(6(:1351-1359}}{{הערה|שם=הערה11|Blickstein I. How and why are triplets disadvantaged compared to twins? Best.Pract.Res.Clin.Obstet. Gynaecol. 2004;18:631-44}}{{הערה|שם=הערה12|Boulot P, Vignal J, Vergnes C, Dechaud H, Faure JM, Hedon B. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome. Hum.Reprod. 2000; 15:1619-23}}{{הערה|שם=הערה13|Dodd J, Crowther C. Multifetal pregnancy reduction of triplet and higher-order multiple pregnancies to twins. Fertil.Steril. 2004;81:1420-22}}{{הערה|שם=הערה14|Porreco RP, Burke MS, Hendrix ML. Multifetal reduction of triplets and pregnancy outcome. Obstet.Gynecol. 1991;78:335-39}}{{הערה|שם=הערה15|Lipitz S, Reichman B, Uval J, Shalev J, Achiron R, Barkai G et al. A prospective comparison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins. Am J Obstet Gynecol 1994;170:874-79}}: | |
| + | * לא העלתה את שיעור ההפלות הכולל | ||
| + | * מאריכה את משך ההיריון הממוצע בכ-2.6 שבועות | ||
| + | * מורידה את שיעור הלידות המוקדמות לפני שבוע 28, ,32 34 ו-36 | ||
| + | * מפחיתה את שיעור תמותת היילודים | ||
| + | * מפחיתה את שיעור התחלואה הנלווית במחלות [[יתר לחץ דם]] היריוניות ו[[סוכרת היריונית]] | ||
| − | + | הפחתה משלישייה ליחיד, מפחיתה עוד יותר את שיעור הלידות המוקדמות בהשוואה להפחתה לתאומים (13.6 אחוזים מול 56.9 אחוזים, בהתאמה) והלידות טרם שבוע 32 (0 מול 9.6 אחוזים, בהתאמה){{הערה|שם=הערה16|Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Zloto K, Argaman N, Schwartz N, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S. Pregnancy outcome after multifetal pregnancy reduction of triplets to twins versus reduction to singletons. Reprod Biomed Online. 2020;40(3(:445-452}}{{הערה|שם=הערה17|Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al. Contemporary outcomes with the latest 1000 cases of multifetal pregnancy reduction (MPR(. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:406.e1}}''.'' | |
| + | {| class="wikitable" | ||
| + | |{{הערה|שם=הערה9}} | ||
| + | |ללא הפחתה | ||
| + | |הפחתה לתאומים | ||
| + | |OR | ||
| + | |- | ||
| + | |שיעור הפלות כולל | ||
| + | |8.2 אחוזים | ||
| + | |7.5 אחוזים | ||
| + | |0.89 (0.53-1.48) | ||
| + | |- | ||
| + | |לידה מוקדמת לפני שבוע 28 | ||
| + | |9 אחוזים | ||
| + | |3.9 אחוזים | ||
| + | |0.35 (0.18-0.68) | ||
| + | |- | ||
| + | |לידה מוקדמת לפני שבוע 32 | ||
| + | |28.1 אחוזים | ||
| + | |9.9 אחוזים | ||
| + | |0.29 (0.2-0.41) | ||
| + | |- | ||
| + | |לידה מוקדמת לפני שבוע 34 | ||
| + | |57.4 אחוזים | ||
| + | |20.2 אחוזים | ||
| + | |0.16 (0.09-0.28) | ||
| + | |- | ||
| + | |לידה מוקדמת לפני שבוע 36 | ||
| + | |80.7 אחוזים | ||
| + | |39.1 אחוזים | ||
| + | |0.14 (0.06-0.35) | ||
| + | |- | ||
| + | |מחלות לחץ דם בהיריון | ||
| + | |22.2 אחוזים | ||
| + | |12.8 אחוזים | ||
| + | |0.47 (0.31-0.72) | ||
| + | |- | ||
| + | |סוכרת היריונית | ||
| + | |15.8 אחוזים | ||
| + | |5.3 אחוזים | ||
| + | |0.36 (0.19-0.67) | ||
| + | |- | ||
| + | |תמותת יילודים | ||
| + | |6.7 אחוזים | ||
| + | |1.6 אחוזים | ||
| + | |0.32 (0.12-0.84) | ||
| + | |} | ||
| + | === הערות בנוגע להפחתות MFPR === | ||
| + | # הפחתת עוברים ואבחון טרום לידתי: | ||
| + | ## הפחתת עוברים בשבועות 11–14 מאפשרת אבחון טרום לידתי חלקי, על ידי ביצוע בדיקת שקיפות עורפית לעוברים | ||
| + | ## במקרים מסוימים, ניתן לבצע סקירה מוקדמת טרם ביצוע ההפחתה. היתרון המרבי בביצוע הסקירה הוא בהפחתה משלישייה או תאומים לעובר בודד. אין מחקרים רנדומליים הדנים בביצוע סקירה טרם ההפחתה | ||
| + | ## בדיקת [[NIPT]] אפשרית בתאומים ובשלישיות - בדיקה תקינה מפחיתה את הסיכון להפרעה כרומוזומלית (במגבלות הבדיקה) - בדיקה שאיננה תקינה לא מצביעה על מיקום העובר נושא ההפרעה, ואז יש להתקדם בבירור פולשני. אין מחקרים השוואתיים על בדיקת Free fetal DNA (NIPT) טרם הפחתה | ||
| + | ## ביצוע בדיקת [[סיסי שלייה]] טרם ביצוע ההפחתה, אינה מעלה את סיכוני הפחתת העוברים. שיעור איבודי ההיריון בהיריונות שבהם בוצעה הפחתת עוברים משלישייה לתאומים לא הושפעה מעצם ביצוע דגימת סיסי שלייה טרם ההפחתה{{הערה|שם=הערה20|Brambati B, Tului L, Baldi M, Guercilena S. Genetic analysis prior to selective fetal reduction in multiple pregnancy: technical aspects and clinical outcome. Hum Reprod 1995; 10:818}}{{הערה|שם=הערה21|Jenkins TM, Wapner RJ. The challenge of prenatal diagnosis in twin pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12:87}}{{הערה|שם=הערה22|Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Chorionic villus sampling before multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1078}}{{הערה|שם=הערה23|Ferrara L, Gandhi M, Litton C, et al. Chorionic villus sampling and the risk of adverse outcome in patients undergoing multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:408.e1}}{{הערה|שם=הערה24|Agarwal K, Alfirevic Z. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40:128}}. עם זאת, אין חובה להציע בדיקת סיסי שליה טרם ההפחתה | ||
| + | ## הפחתת העוברים (משלישייה לתאומים) אינה מהווה תוספת סיכון לנשים המחליטות לבצע [[דיקור מי שפיר]]. שיעור אובדני ההיריון בדיקור מי שפיר בשלישיות שעברו הפחתה לתאומים זהה לשיעור בתאומים ללא הפחתה{{הערה|שם=הערה25|Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Michalas S. Genetic amniocentesis in multifetal pregnancies reduced to twins compared with nonreduced twin gestations. Fertil Steril. 2000;74:1051-52}} | ||
| + | # הפחתה מוקדמת - במקרים ייחודיים, ניתן לבצע הפחתה בשבועות ההיריון הראשונים בגישה לדנית, על ידי שאיבת תוכן שק ההיריון בשבועות 6–7 (לרוב, בהרדמה כללית). יש המציינים, יתרון בהפחתה זו מהפן הפסיכולוגי ומההיבט הדתי במגזרים מסוימים. במקרה, ומבוצעת הפחתה מוקדמת שכזו יש להסביר ליולדת את חוסר היכולת לבצע בדיקות לאבחון טרום לידתי טרם ההפחתה{{הערה|שם=הערה18|Coffler MS, Kol S, Drugan A, Itskovitz-Eldor J. Early transvaginal embryo aspiration: a safer method for selective reduction in high order multiple gestations. Hum.Reprod . 1999; 14:1875-78}}{{הערה|שם=הערה19|Haas J, Barzilay E, Hourvitz A, Dor J, Lipitz S, Yinon Y, Shlomi M, Shulman A. Outcome of early versus late multifetal pregnancy reduction. Reprod Biomed Online. 2016;33(5(:629-634}}, ואת האפשרות של הפסקת דופק עצמונית (VANISHING TWIN) בין שבוע 8 לשבוע 12 | ||
| − | + | == הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) == | |
| + | הפחתה סלקטיבית מבוצעת בהיריון מרובה עוברים (לרוב תאומים) - לעובר בעל ממצא לא תקין (אנטומי, כרומוזומלי, גנטי, זיהומי כגון [[CMV]] או אחר). מטרת ההפחתה היא למנוע לידת יילוד הצפוי לסבול מנכות, ולאפשר את לידתו של העובר הבריא, קרוב, ככל האפשר, למועד{{הערה|שם=הערה26|Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, Wapner RJ, Ayoub MA, Stone J et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:893-97}}{{הערה|שם=הערה27|Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1168-72}}. | ||
| − | + | סוגיית מועד ההפחתה היא מורכבת ותלויה ב: | |
| − | + | # זמן האבחון של הממצא הלא תקין | |
| − | + | # בדיקות העזר, שיש לבצע טרם ביצוע ההפחתה (סיסי שלייה, דיקור מי שפיר, דימות נוסף וכדומה) בכדי לאבחן ולאשר את הבעיה | |
| − | + | # שיקולים הנובעים מחשש מפגות קיצונית | |
| − | |||
| − | |||
| − | + | הפחתה סלקטיבית מבוצעת לרוב, במהלך השליש השני או השלישי להיריון, בעקבות אבחון המום (או בעיה אחרת) באחת מהבדיקות הטרום לידתיות (בדיקת סיסי שלייה, דיקור מי שפיר ו[[סקירת מערכות|סקירת מערכות העובר]]). | |
| − | + | במרבית המקרים, אבחון המום או ההפרעה העוברית מתגלה לאחר סקירת המערכות או דיקור מי השפיר. בדרך כלל, פעולת ההפחתה נעשית בסמוך לאבחנה. כאשר מתקבלת החלטה על הפחתה סלקטיבית בשבועות שעל גבול החיות 23-28 (ולפיכך, סכנת פגות קיצונית), ניתן לדון עם בני הזוג על דחיית מועד ההפחתה. יתרונות דחיית ההפחתה לרוב לשבוע 30–32 הוא הקטנת סיבוכי הפגות במידה, ומתפתחת לידה. מנגד, יש להסביר לבני הזוג כי בדחיית ההפחתה קיימים סיכונים כגון: | |
| + | * התפתחות [[לידה]] טרם ביצוע ההפחתה ולפיכך, לידתו של העובר בעל המום/מחלה | ||
| + | * קושי נוסף בזיהוי העובר בעל ההפרעה והחשש הגובר מהפחתת העובר הלא נכון. במקרים מסוימים, יהיה צורך, בפעולה חוזרת (דיקור מי שפיר טרם ההפחתה בכדי לזהות את העובר שיש להפחיתו) למשל בתאומים בני אותו מין עם בעיה גנטית לאחד ללא סממנים אנטומיים) | ||
| − | + | לפיכך, אם היולדת בוחרת לדחות את מועד ההפחתה, יש להחתימה על טופס ייעודי, לתעד זאת בגיליונה ולשוב ולאשר את החלטת הוועדה להפסקת ההיריון טרם התאריך המתוכנן. | |
| − | + | ביצוע ההפחתה מתבצע בדומה להפחתה לשם MFPR{{הערה|שם=הערה28|Evans MI, Goldberg JD, Dommergues M, et al. Efficacy of second-trimester selective termination for fetal abnormalities: international collaborative experience among the world's largest centers. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:90}}{{הערה|שם=הערה29|Evans MI, Dommergues M, Timor-Tritsch I, Zador IE, Wapner RJ, Lynch L et al . Transabdominal versus transcervical and transvaginal multifetal pregnancy reduction : international collaborative experience of more than one thousand cases. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:902-09}}{{הערה|שם=הערה30|Evans MI, Dommergues M, Wapner RJ, Lynch L, Dumez Y, Goldberg JD et al. Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the world's largest centers. Obstet.Gynecol. 1993;82:61-66}}{{הערה|שם=הערה31|Timor-Tritsch IE, Peisner DB, Monteagudo A, Lerner JP, Sharma S. Multifetal pregnancy reduction by transvaginal puncture: evaluation of the technique used in 134 cases. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:799- 804}}{{הערה|שם=הערה32|Itskovitz J, Boldes R, Thaler I, Levron J, Rottem S, Brandes JM. First trimester selective reduction in multiple pregnancy guided by transvaginal sonography. J.Clin.Ultrasound 1990;18:323-27}}. | |
| − | == | + | == היריונות מונוכוריאלים == |
| + | הפחתת עובר מהיריון תאומים מונוכוריאלים היא סוגיה רפואית מורכבת (בין אם מונואמניוטים או ביאמניוטים): | ||
| + | * ההתוויות להפחתה דומות לאלו של הפחתה סלקטיבית ובנוסף, התוויות עקב סיבוכי היריונות מונוכוריאלים ([[TTTS]], [[sIUGR]], [[TAPS]] ועוד) | ||
| + | * ההפחתה תבוצע באמצעות צריבה באחת משלוש השיטות הבאות: לייזר, radiofrequency-RF ובי-פולאר | ||
| + | ** שלהי טרימסטר ראשון ותחילת טרימסטר שני: | ||
| + | *** צריבה בלייזר של חבל הטבור בגישה פטוסקופית | ||
| + | *** צריבה של וריד ועורקי הטבור בגוף העובר בהנחיית אולטרה-סאונד (על ידי לייזר או RF) | ||
| + | ** טרימסטר שני ושלישי: | ||
| + | *** צריבה ב-RF של וריד ועורקי הטבור (בגוף העובר) | ||
| + | *** צריבה של חבל הטבור - לולאה חופשית על ידי בי-פולאר | ||
| + | *** צריבת לייזר מונחית פטוסקופיה של כלי הדם סביב השרשת חבל הטבור על פני השלייה | ||
| − | + | הפחתה באמצעים אלו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15–50 אחוזים של אובדן התאום השני (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע){{הערה|שם=הערה33|Ville Y, Hyett JA, Vandenbussche FP, Nicolaides KH. Endoscopic laser coagulation of umbilical cord vessels in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4:396}}{{הערה|שם=הערה34|Deprest JA, Evrard VA, Van Schoubroeck D, Vandenberghe K. Endoscopic cord ligation in selective feticide. Lancet 1996; 348:890}}{{הערה|שם=הערה35|Quintero RA, Romero R, Reich H, et al. In utero percutaneous umbilical cord ligation in the management of complicated monochorionic multiple gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8:16}}{{הערה|שם=הערה36|Dommergues M, Mandelbrot L, Delezoide AL, et al. Twin-to-twin transfusion syndrome: selective feticide by embolization of the hydropic fetus. Fetal Diagn Ther 1995; 10:26}}{{הערה|שם=הערה37|Rodeck C, Deans A, Jauniaux E. Thermocoagulation for the early treatment of pregnancy with an acardiac twin. N Engl J Med 1998; 339:1293}}{{הערה|שם=הערה38|Denbow ML, Overton TG, Duncan KR, et al. High failure rate of umbilical vessel occlusion by ultrasound- guided injection of absolute alcohol or enbucrilate gel. Prenat Diagn 1999; 19:527}}{{הערה|שם=הערה39|Deprest JA, Audibert F, Van Schoubroeck D, et al. Bipolar coagulation of the umbilical cord in complicated monochorionic twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:340}}{{הערה|שם=הערה40|Taylor MJ, Shalev E, Tanawattanacharoen S, et al. Ultrasound-guided umbilical cord occlusion using bipolar diathermy for Stage III/IV twin-twin transfusion syndrome. Prenat Diagn 2002; 22:70}}{{הערה|שם=הערה41|Nicolini U, Poblete A, Boschetto C, et al. Complicated monochorionic twin pregnancies: experience with bipolar cord coagulation. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:703}}{{הערה|שם=הערה42|Shevell T, Malone FD, Weintraub J, et al. Radiofrequency ablation in a monochorionic twin discordant for fetal anomalies. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:575}}{{הערה|שם=הערה43|Lewi L, Gratacos E, Ortibus E, et al. Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:782}}{{הערה|שם=הערה44|Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, et al. Managing twins discordant for fetal anomaly. Prenat Diagn 2005; 25:766}}{{הערה|שם=הערה45|Robyr R, Yamamoto M, Ville Y. Selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies using ultrasound-guided bipolar cord coagulation. BJOG 2005; 112:1344}}{{הערה|שם=הערה46|Tsao K, Feldstein VA, Albanese CT, et al. Selective reduction of acardiac twin by radiofrequency ablation. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:635}}{{הערה|שם=הערה47|Moise KJ Jr, Johnson A, Moise KY, Nickeleit V. Radiofrequency ablation for selective reduction in the complicated monochorionic gestation. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:198.e1}}{{הערה|שם=הערה48|Paramasivam G, Wimalasundera R, Wiechec M, et al. Radiofrequency ablation for selective reduction in complex monochorionic pregnancies. BJOG 2010; 117:1294}}{{הערה|שם=הערה49|Wimalasundera RC. Selective reduction and termination of multiple pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med 2010; 15:327}}{{הערה|שם=הערה50|Spadola AC, Simpson LL. Selective termination procedures in monochorionic pregnancies. Semin Perinatol. 2005;29:330-37}}. | |
| − | == | + | == היריונות נדירים == |
| + | היריון שלישייה עם תאומים עוברים מונוכוריאלים ביאמניוטים{{הערה|שם=הערה51|Abel JS, Flock A, Berg C, Gembruch U, Geipel A. Expectant management versus multifetal pregnancy reduction in higher order multiple pregnancies containing a monochorionic pair and a review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2016;294(6(:1167-1173}}{{הערה|שם=הערה52|Morlando M, Ferrara L, D'Antonio F, Lawin-O'Brien A, Sankaran S, Pasupathy D, Khalil A, Papageorghiou A, Kyle P, Lees C, Thilaganathan B, Bhide A. Dichorionic triplet pregnancies: risk of miscarriage and severe preterm delivery with fetal reduction versus expectant management. Outcomes of a cohort study and systematic review. BJOG. 2015;122(8(:1053-60}}: | ||
| + | * ככלל, ההמלצה היא על הפחתת התאומים המונוכוריאלים על ידי הזרקת KCl והשארתו של העובר היחיד הנבדל ב-Chorionicity | ||
| + | * אם הזוג מעוניין, ניתן לבצע הפחתה של אחד מהתאומים המונוכוריאלים (על ידי לייזר, RF או בי-פולר) - יש להסביר, כי הפחתה שכזו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15–50 אחוזים (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע) של אובדן התאום השני | ||
| + | * אם הזוג מעוניין - ניתן לבצע הפחתה של העובר עם ה-Choronicity הנפרד, על ידי הזרקת KCl. במקרה שכזה, יש ליידע, את הזוג שקיים סיכון לא מבוטל לסיכוני היריון תאומים בכלל, וסיבוכי Monochorionicity בפרט | ||
| + | * שלישיות מונוכוריאליות טרי-אמניוטיות הן מורכבות ביותר, ויש לדון בכל מקרה לגופו | ||
| − | + | == סיכום == | |
| − | + | * הפחתות עוברים משלישיות ומעלה - מרבית העבודות מסכמות כי הפחתת העוברים מאריכה את משך ההיריון ומעלה את משקל היילודים בלידה. במקביל, הפחתת העוברים מפחיתה חלק מסיבוכי הפגות המידיים. יש להציג, לכל זוג עם היריון מרובה עוברים של שלישייה ומעלה, את האפשרות של הפחתת העוברים | |
| − | + | * הפחתות סלקטיביות - כאשר מתגלה מום בהיריון תאומים (או בהיריון מרובה עוברים מסדר גבוה) יש לדון, עם בני הזוג על האפשרות של הפחתה סלקטיבית - יש לשקול, את כדאיות ביצוע ההפחתה הסלקטיבית, כתלות בסוג המום, שבוע ההיריון והשפעתו על הסיכון ללידה מוקדמת. יש לדון, על שבוע ההפחתה תוך לקיחה בחשבון שיקולים של פגות קיצונית למול הסיכון של לידת העובר טרם ההפחתה | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | *הפחתות עוברים משלישיות ומעלה | ||
| − | |||
| − | |||
| − | *הפחתות סלקטיביות | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
==צוות הכנת נייר העמדה== | ==צוות הכנת נייר העמדה== | ||
| + | ===צוות הכנת נייר העמדה 2008=== | ||
| + | *פרופ' שלמה ליפיץ – יושב ראש | ||
| + | *פרופ' אהוד מרגליות | ||
| + | *ד"ר בועז ווייס | ||
| + | *ד"ר נילי ינאי | ||
| − | *פרופ' | + | ===צוות עדכון מהדורה שנייה=== |
| − | *פרופ' | + | *פרופ' בועז ווייס - יו"ר |
| − | *ד"ר | + | *ד"ר ערן ברזילי |
| − | *ד"ר | + | *ד"ר אלינה ברנר |
| + | *פרופ' רון בלוססקי | ||
| + | *ד"ר רון ברדין | ||
| + | *ד"ר חרץ | ||
| + | *ד"ר יעל שאקי-תמיר | ||
| + | *ד"ר בראון | ||
| + | *ד"ר דן ולסקי | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| + | {{הערות שוליים|יישור=שמאל}} | ||
| − | + | {{ייחוס|[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]}} | |
| − | |||
| − | |||
| − | {{ | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - פוריות]] | [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - פוריות]] | ||
גרסה אחרונה מ־16:00, 26 בפברואר 2026
 | |
|---|---|
| נייר עמדה מספר 203 - הפחתת עוברים | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | פריון |
| האיגוד המפרסם | החברה הישראלית לאולטרה-סאונד; האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | פברואר 2022 |
| יוצר הערך | צוות הכנת נייר העמדה |
הקדמה
שיעור ההיריונות מרובי העוברים, מושפע ממשתנים שונים כגון גזע, גיל היולדת, וולדנות, והשימוש בהשראת ביוץ והפריות מבחנה. קיימת הסכמה, כי שיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים עולה, ככל שמספר העוברים גדל[1][2][3][4][5].הסיבוכים המיילדותיים בהיריונות מרובי עוברים מפורטים בספרות וכוללים הפלות, לידות מוקדמות, שיעור יתר של עוברים עם משקל נמוך - (LBW, Low Birth Weight), תמותה תחלואה סב לידתית ועוד[3][4][6]. שיעור הסיבוכים בהיריונות מרובי עוברים קשור ישירות לשיעור הפגות. שבוע הלידה החציוני בהיריונות תאומים הוא 36-37 לעומת שבוע 33 בהיריונות שלישיות. שיעור הלידות טרם שבוע 32 בהיריונות יחיד נע סביב 1 אחוזים. שיעור זה עולה לכדי 10–12 אחוזים בהיריונות תאומים וכ-25 אחוזים בהיריונות שלישייה[3]. כ-3–7 אחוזים מהיריונות שלישייה מסתיימים לפני שבוע 28[3][4].
השלב הראשוני, בגישה להיריונות מרובי עוברים הוא שלב המניעה. מרבית ההיריונות מרובי העוברים נובעים משימוש בתכשירים להשראת ביוץ או טכנולוגיות פריון מתקדמות IVF - In Vitro Fertilization. שימוש מושכל באמצעים אלו (ראה נייר עמדה מספר 201) עשוי להוריד את שיעור ההיריונות מרובי העוברים ולמנוע סיבוכים.
אבחון Chorionicity טרם הפחתת עוברים
הפחתת עוברים בעלי chorionicity שונה, מתבצעת על ידי הזרקת KCl ללב/בית החזה העוברי. הפחתת עוברים על ידי הזרקת KCl בהיריונות מונוכוריאלים עלולה להסתיים בתמותה או תחלואה של העובר/ ים הנותר/ים. לפיכך, טרם ביצוע ההפחתה, בכל שלב בהיריון, מומלץ לברר את ה-chorionicity של ההיריון, לרוב, על סמך בדיקות בטרימסטר ראשון (המדויקות ביותר לאבחון ה-chorionicity[7]). במידה, ומבצעי הבדיקה בטרימסטר הראשון לא ציינו במפורש את סוג ה-chorionicity אזי יש לנסות, במידת האפשר, לבדוק את תיעוד התמונות המעידות על ה-chorionicity או לדון בשאלת ה-chorionicity טרם ביצוע ההפחתה.
נייר עמדה זה, יעסוק תחילה בהפחתה בהיריונות עם Chorionicity שונה (למשל טרי-כוריאלים) ובהמשך, בהיריונות מונוכוריאלים.
- המושג הפחתת עוברים או דילול עוברים מתייחס לשני מצבים שונים
- הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה - (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction). המטרה היא הפחתת מספר העוברים בכדי להפחית סיבוכים מילדותיים ובראשם לידות מוקדמות
- הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) - הפחתת עובר בעל מום, מחלה או בעל סיכון אחר בשונה משאר העוברים ברחם. נייר עמדה זה יעסוק בשני סוגי ההפחתה שצוינו לעיל
הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction) בעלי chorionicity שונה (טריכוריאלים וכדומה)
הפחתה של מספר עוברים בהיריון רב עוברי (לרוב, שלישיות ויותר) על מנת לשפר את סיכוייהם של העוברים הנותרים ברחם והפחתת שיעור הפגות. הפחתה זו, מבוצעת לרוב (בהיריונות בעלי chorionicity שונה) בסוף השליש הראשון -תחילת השליש השני של ההיריון. במידה, ומאובחן היריון מרובה עוברים, על הרופא/ה המטפל/ת לייעץ לבני הזוג, ולהציג בפניהם את סיכוני ההיריון. בשלב זה, מתקבלת ההחלטה לגבי הפחתת עוברים.
בשלב הייעוץ, על הרופא/ה המטפל/ת להדגיש את הנקודות הבאות:
- המטרה של הפחתת העוברים, היא הפחתת שיעור הסיבוכים המיילדותיים המפורטים בהמשך ובכך לצמצם את שיעור התמותה והתחלואה של היילודים הנותרים
- הייעוץ לגבי היריונות שלישייה - בכל מקרה של היריון שלישייה, יש ליידע את בני הזוג על האפשרות לבצע הפחתה ולהדגיש, את היתרונות בפעולה ובעיקר, הפחתה משמעותית של הסיכון ללידה מוקדמת ולפגות הנלווית. במקרים, של סיכון גבוה ללידה מוקדמת (למשל היסטוריה של לידה מוקדמת או רחם אנומלי) יש לשקול הפחתה מ-3 ל-1
- בהיריונות רביעייה ומעלה - על הרופא המטפל להמליץ, חד משמעית על ביצוע הפחתה
- בהיריון תאומים - לא הוכח יתרון ברור להפחתה מתאומים ליחיד ולכן, אין הכרח להציע הפחתה בכל היריון תאומים. במקרים מסוימים, בהם עלול להיות יתרון בהפחתה ליחיד (כגון: לידות מוקדמות בעבר וכן גורמים מיילדותיים נוספים) או על פי בקשת ההרה/הזוג ניתן לדון על הפחתה מתאומים לעובר יחיד. עם זאת, עקב יתרון קל בתחלואה עוברית, אין מניעה רפואית מביצוע הפחתה מתאומים ליחיד. בהיריונות תאומים שעברו הפחתה ליחיד בשבועות 15–23 נמצאה שכיחות גבוהה יותר של לידות מוקדמות, ושל תחלואה נאונטלית כולל RDS (Respiratory Distress Syndrome) וצורך בהנשמה בהשוואה להפחתה של היריון תאומים ליחיד שמבוצעת בשבועות מוקדמים יותר קרי, שבועות 11-14[8]
בהיריונות שלישייה ומעלה - אם לאחר הייעוץ, החליטו בני הזוג שלא לבצע הפחתת עוברים, יש לתעד, בגיליון המעקב/המרפאה שבני הזוג קיבלו ייעוץ לגבי היתרונות בהפחתת עוברים והסיכונים הכרוכים בכך, ולאחר שהבינו את הנאמר החליטו שלא לבצע את ההפחתה.
ככלל, יש לנסות לסיים את הייעוץ לגבי הפחתת עוברים עד סוף הטרימסטר הראשון. אין עדות בספרות לשיפור מהלך ההיריון במידה, וההפחתה מתבצעת במחצית השנייה של ההיריון.
ביצוע ההפחתה MFPR
- טרם ביצוע הפחתת העוברים (כל סוג של הפחתה) יש לקבל אישור של הוועדה להפסקת היריון
- טרם ביצוע ההפחתה, תחתום האישה על טופס ההסכמה אשר נוסח על ידי משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל, המסביר בפרוט את היתרונות שבהפחתת העוברים ואת סכנותיה וסיבוכיה האפשריים
- הגישה המקובלת להפחתת עוברים היא על ידי הזרקת תמיסת KCl ללב העובר או לבית החזה העוברי
- ההפחתה מתבצעת על ידי הזרקת תמיסת KCl 14.9 אחוזים (תחת הנחיית אולטרה-סאונד באופן רציף) ללב או לבית החזה העוברי (לרוב תחת אלחוש מקומי). בסיום ההפחתה יש להדגים א-סיסטולה
- יש לוודא את המשך האסיסטולה שוב כ-10 דקות (או יותר מאוחר) לאחר ההדגמה הראשונית
- הטיפול באנטיביוטיקה מניעתית לשם הפחתת שיעור הזיהומים אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע
- טיפול תומך בפרוגסטרון לשם הורדת שיעור אובדני ההיריון לאחר הפחתות אפשרי אך לא הוכח מחקרית ולפיכך, נתון לשיקול הצוות המבצע
מחקרים ומטה-אנליזות הצביעו על כך, שהפחתה משלישייה לתאומים[9][10][11][12][13][14][15]:
- לא העלתה את שיעור ההפלות הכולל
- מאריכה את משך ההיריון הממוצע בכ-2.6 שבועות
- מורידה את שיעור הלידות המוקדמות לפני שבוע 28, ,32 34 ו-36
- מפחיתה את שיעור תמותת היילודים
- מפחיתה את שיעור התחלואה הנלווית במחלות יתר לחץ דם היריוניות וסוכרת היריונית
הפחתה משלישייה ליחיד, מפחיתה עוד יותר את שיעור הלידות המוקדמות בהשוואה להפחתה לתאומים (13.6 אחוזים מול 56.9 אחוזים, בהתאמה) והלידות טרם שבוע 32 (0 מול 9.6 אחוזים, בהתאמה)[16][17].
| [9] | ללא הפחתה | הפחתה לתאומים | OR |
| שיעור הפלות כולל | 8.2 אחוזים | 7.5 אחוזים | 0.89 (0.53-1.48) |
| לידה מוקדמת לפני שבוע 28 | 9 אחוזים | 3.9 אחוזים | 0.35 (0.18-0.68) |
| לידה מוקדמת לפני שבוע 32 | 28.1 אחוזים | 9.9 אחוזים | 0.29 (0.2-0.41) |
| לידה מוקדמת לפני שבוע 34 | 57.4 אחוזים | 20.2 אחוזים | 0.16 (0.09-0.28) |
| לידה מוקדמת לפני שבוע 36 | 80.7 אחוזים | 39.1 אחוזים | 0.14 (0.06-0.35) |
| מחלות לחץ דם בהיריון | 22.2 אחוזים | 12.8 אחוזים | 0.47 (0.31-0.72) |
| סוכרת היריונית | 15.8 אחוזים | 5.3 אחוזים | 0.36 (0.19-0.67) |
| תמותת יילודים | 6.7 אחוזים | 1.6 אחוזים | 0.32 (0.12-0.84) |
הערות בנוגע להפחתות MFPR
- הפחתת עוברים ואבחון טרום לידתי:
- הפחתת עוברים בשבועות 11–14 מאפשרת אבחון טרום לידתי חלקי, על ידי ביצוע בדיקת שקיפות עורפית לעוברים
- במקרים מסוימים, ניתן לבצע סקירה מוקדמת טרם ביצוע ההפחתה. היתרון המרבי בביצוע הסקירה הוא בהפחתה משלישייה או תאומים לעובר בודד. אין מחקרים רנדומליים הדנים בביצוע סקירה טרם ההפחתה
- בדיקת NIPT אפשרית בתאומים ובשלישיות - בדיקה תקינה מפחיתה את הסיכון להפרעה כרומוזומלית (במגבלות הבדיקה) - בדיקה שאיננה תקינה לא מצביעה על מיקום העובר נושא ההפרעה, ואז יש להתקדם בבירור פולשני. אין מחקרים השוואתיים על בדיקת Free fetal DNA (NIPT) טרם הפחתה
- ביצוע בדיקת סיסי שלייה טרם ביצוע ההפחתה, אינה מעלה את סיכוני הפחתת העוברים. שיעור איבודי ההיריון בהיריונות שבהם בוצעה הפחתת עוברים משלישייה לתאומים לא הושפעה מעצם ביצוע דגימת סיסי שלייה טרם ההפחתה[18][19][20][21][22]. עם זאת, אין חובה להציע בדיקת סיסי שליה טרם ההפחתה
- הפחתת העוברים (משלישייה לתאומים) אינה מהווה תוספת סיכון לנשים המחליטות לבצע דיקור מי שפיר. שיעור אובדני ההיריון בדיקור מי שפיר בשלישיות שעברו הפחתה לתאומים זהה לשיעור בתאומים ללא הפחתה[23]
- הפחתה מוקדמת - במקרים ייחודיים, ניתן לבצע הפחתה בשבועות ההיריון הראשונים בגישה לדנית, על ידי שאיבת תוכן שק ההיריון בשבועות 6–7 (לרוב, בהרדמה כללית). יש המציינים, יתרון בהפחתה זו מהפן הפסיכולוגי ומההיבט הדתי במגזרים מסוימים. במקרה, ומבוצעת הפחתה מוקדמת שכזו יש להסביר ליולדת את חוסר היכולת לבצע בדיקות לאבחון טרום לידתי טרם ההפחתה[24][25], ואת האפשרות של הפסקת דופק עצמונית (VANISHING TWIN) בין שבוע 8 לשבוע 12
הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction)
הפחתה סלקטיבית מבוצעת בהיריון מרובה עוברים (לרוב תאומים) - לעובר בעל ממצא לא תקין (אנטומי, כרומוזומלי, גנטי, זיהומי כגון CMV או אחר). מטרת ההפחתה היא למנוע לידת יילוד הצפוי לסבול מנכות, ולאפשר את לידתו של העובר הבריא, קרוב, ככל האפשר, למועד[26][27].
סוגיית מועד ההפחתה היא מורכבת ותלויה ב:
- זמן האבחון של הממצא הלא תקין
- בדיקות העזר, שיש לבצע טרם ביצוע ההפחתה (סיסי שלייה, דיקור מי שפיר, דימות נוסף וכדומה) בכדי לאבחן ולאשר את הבעיה
- שיקולים הנובעים מחשש מפגות קיצונית
הפחתה סלקטיבית מבוצעת לרוב, במהלך השליש השני או השלישי להיריון, בעקבות אבחון המום (או בעיה אחרת) באחת מהבדיקות הטרום לידתיות (בדיקת סיסי שלייה, דיקור מי שפיר וסקירת מערכות העובר).
במרבית המקרים, אבחון המום או ההפרעה העוברית מתגלה לאחר סקירת המערכות או דיקור מי השפיר. בדרך כלל, פעולת ההפחתה נעשית בסמוך לאבחנה. כאשר מתקבלת החלטה על הפחתה סלקטיבית בשבועות שעל גבול החיות 23-28 (ולפיכך, סכנת פגות קיצונית), ניתן לדון עם בני הזוג על דחיית מועד ההפחתה. יתרונות דחיית ההפחתה לרוב לשבוע 30–32 הוא הקטנת סיבוכי הפגות במידה, ומתפתחת לידה. מנגד, יש להסביר לבני הזוג כי בדחיית ההפחתה קיימים סיכונים כגון:
- התפתחות לידה טרם ביצוע ההפחתה ולפיכך, לידתו של העובר בעל המום/מחלה
- קושי נוסף בזיהוי העובר בעל ההפרעה והחשש הגובר מהפחתת העובר הלא נכון. במקרים מסוימים, יהיה צורך, בפעולה חוזרת (דיקור מי שפיר טרם ההפחתה בכדי לזהות את העובר שיש להפחיתו) למשל בתאומים בני אותו מין עם בעיה גנטית לאחד ללא סממנים אנטומיים)
לפיכך, אם היולדת בוחרת לדחות את מועד ההפחתה, יש להחתימה על טופס ייעודי, לתעד זאת בגיליונה ולשוב ולאשר את החלטת הוועדה להפסקת ההיריון טרם התאריך המתוכנן.
ביצוע ההפחתה מתבצע בדומה להפחתה לשם MFPR[28][29][30][31][32].
היריונות מונוכוריאלים
הפחתת עובר מהיריון תאומים מונוכוריאלים היא סוגיה רפואית מורכבת (בין אם מונואמניוטים או ביאמניוטים):
- ההתוויות להפחתה דומות לאלו של הפחתה סלקטיבית ובנוסף, התוויות עקב סיבוכי היריונות מונוכוריאלים (TTTS, sIUGR, TAPS ועוד)
- ההפחתה תבוצע באמצעות צריבה באחת משלוש השיטות הבאות: לייזר, radiofrequency-RF ובי-פולאר
- שלהי טרימסטר ראשון ותחילת טרימסטר שני:
- צריבה בלייזר של חבל הטבור בגישה פטוסקופית
- צריבה של וריד ועורקי הטבור בגוף העובר בהנחיית אולטרה-סאונד (על ידי לייזר או RF)
- טרימסטר שני ושלישי:
- צריבה ב-RF של וריד ועורקי הטבור (בגוף העובר)
- צריבה של חבל הטבור - לולאה חופשית על ידי בי-פולאר
- צריבת לייזר מונחית פטוסקופיה של כלי הדם סביב השרשת חבל הטבור על פני השלייה
- שלהי טרימסטר ראשון ותחילת טרימסטר שני:
הפחתה באמצעים אלו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15–50 אחוזים של אובדן התאום השני (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע)[33][34][35][36][37][38][39][40][41][42][43][44][45][46][47][48][49][50].
היריונות נדירים
היריון שלישייה עם תאומים עוברים מונוכוריאלים ביאמניוטים[51][52]:
- ככלל, ההמלצה היא על הפחתת התאומים המונוכוריאלים על ידי הזרקת KCl והשארתו של העובר היחיד הנבדל ב-Chorionicity
- אם הזוג מעוניין, ניתן לבצע הפחתה של אחד מהתאומים המונוכוריאלים (על ידי לייזר, RF או בי-פולר) - יש להסביר, כי הפחתה שכזו כרוכה בשיעור לא מבוטל 15–50 אחוזים (כתלות בשיטת ושבוע הביצוע) של אובדן התאום השני
- אם הזוג מעוניין - ניתן לבצע הפחתה של העובר עם ה-Choronicity הנפרד, על ידי הזרקת KCl. במקרה שכזה, יש ליידע, את הזוג שקיים סיכון לא מבוטל לסיכוני היריון תאומים בכלל, וסיבוכי Monochorionicity בפרט
- שלישיות מונוכוריאליות טרי-אמניוטיות הן מורכבות ביותר, ויש לדון בכל מקרה לגופו
סיכום
- הפחתות עוברים משלישיות ומעלה - מרבית העבודות מסכמות כי הפחתת העוברים מאריכה את משך ההיריון ומעלה את משקל היילודים בלידה. במקביל, הפחתת העוברים מפחיתה חלק מסיבוכי הפגות המידיים. יש להציג, לכל זוג עם היריון מרובה עוברים של שלישייה ומעלה, את האפשרות של הפחתת העוברים
- הפחתות סלקטיביות - כאשר מתגלה מום בהיריון תאומים (או בהיריון מרובה עוברים מסדר גבוה) יש לדון, עם בני הזוג על האפשרות של הפחתה סלקטיבית - יש לשקול, את כדאיות ביצוע ההפחתה הסלקטיבית, כתלות בסוג המום, שבוע ההיריון והשפעתו על הסיכון ללידה מוקדמת. יש לדון, על שבוע ההפחתה תוך לקיחה בחשבון שיקולים של פגות קיצונית למול הסיכון של לידת העובר טרם ההפחתה
צוות הכנת נייר העמדה
צוות הכנת נייר העמדה 2008
- פרופ' שלמה ליפיץ – יושב ראש
- פרופ' אהוד מרגליות
- ד"ר בועז ווייס
- ד"ר נילי ינאי
צוות עדכון מהדורה שנייה
- פרופ' בועז ווייס - יו"ר
- ד"ר ערן ברזילי
- ד"ר אלינה ברנר
- פרופ' רון בלוססקי
- ד"ר רון ברדין
- ד"ר חרץ
- ד"ר יעל שאקי-תמיר
- ד"ר בראון
- ד"ר דן ולסקי
ביבליוגרפיה
- ↑ .Luke B, Brown MB. Maternal morbidity and infant death in twin vs triplet and quadruplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:401.e1.
- ↑ Conde-Agudelo A, Belizan JM, Lindmark G. Maternal morbidity and mortality associated with multiple gestations. Obstet Gynecol 2000; 95:899.
- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 .Doyle P. The outcome of multiple pregnancy. Hum Reprod 1996; 11 Suppl 4:110.
- ↑ 4.0 4.1 4.2 .Arlettaz R, Paraskevopoulos E, Bucher HU. Triplets and quadruplets in Switzerland: comparison with singletons, and evolution over the last decade. J Perinat Med 2003; 31:242.
- ↑ .Kahn B, Lumey LH, Zybert PA, et al. Prospective risk of fetal death in singleton, twin, and triplet gestations: implications for practice. Obstet Gynecol 2003; 102:685.
- ↑ .Evans MI, Britt DW. Fetal reduction. Semin.Perinatol. 2005;29:321-29
- ↑ Benoist G, Herlicoviez M. Diagnosis of chorionicity. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2009;38(8 Suppl(:S18-30
- ↑ Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Shapira M, Zloto K, Hershenson R, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S.The earlier the better or the later the better: optimal timing of fetal reduction from twins to singleton. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Jun 12. doi: 10.1002/uog.22119. Online ahead of print.PMID: 32529669
- ↑ 9.0 9.1 Zipori Y, Haas J, Berger H, Barzilay E. Multifetal pregnancy reduction of triplets to twins compared with nonreduced triplets: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2017;35(3(:296-304
- ↑ Anthoulakis C, Dagklis T, Mamopoulos A, Athanasiadis A. Risks of miscarriage or preterm delivery in trichorionic and dichorionic triplet pregnancies with embryo reduction versus expectant management: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2017 1;32(6(:1351-1359
- ↑ Blickstein I. How and why are triplets disadvantaged compared to twins? Best.Pract.Res.Clin.Obstet. Gynaecol. 2004;18:631-44
- ↑ Boulot P, Vignal J, Vergnes C, Dechaud H, Faure JM, Hedon B. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome. Hum.Reprod. 2000; 15:1619-23
- ↑ Dodd J, Crowther C. Multifetal pregnancy reduction of triplet and higher-order multiple pregnancies to twins. Fertil.Steril. 2004;81:1420-22
- ↑ Porreco RP, Burke MS, Hendrix ML. Multifetal reduction of triplets and pregnancy outcome. Obstet.Gynecol. 1991;78:335-39
- ↑ Lipitz S, Reichman B, Uval J, Shalev J, Achiron R, Barkai G et al. A prospective comparison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins. Am J Obstet Gynecol 1994;170:874-79
- ↑ Zemet R, Haas J, Bart Y, Barzilay E, Zloto K, Argaman N, Schwartz N, Weisz B, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, Lipitz S. Pregnancy outcome after multifetal pregnancy reduction of triplets to twins versus reduction to singletons. Reprod Biomed Online. 2020;40(3(:445-452
- ↑ Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al. Contemporary outcomes with the latest 1000 cases of multifetal pregnancy reduction (MPR(. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:406.e1
- ↑ Brambati B, Tului L, Baldi M, Guercilena S. Genetic analysis prior to selective fetal reduction in multiple pregnancy: technical aspects and clinical outcome. Hum Reprod 1995; 10:818
- ↑ Jenkins TM, Wapner RJ. The challenge of prenatal diagnosis in twin pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12:87
- ↑ Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Chorionic villus sampling before multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1078
- ↑ Ferrara L, Gandhi M, Litton C, et al. Chorionic villus sampling and the risk of adverse outcome in patients undergoing multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:408.e1
- ↑ Agarwal K, Alfirevic Z. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40:128
- ↑ Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Michalas S. Genetic amniocentesis in multifetal pregnancies reduced to twins compared with nonreduced twin gestations. Fertil Steril. 2000;74:1051-52
- ↑ Coffler MS, Kol S, Drugan A, Itskovitz-Eldor J. Early transvaginal embryo aspiration: a safer method for selective reduction in high order multiple gestations. Hum.Reprod . 1999; 14:1875-78
- ↑ Haas J, Barzilay E, Hourvitz A, Dor J, Lipitz S, Yinon Y, Shlomi M, Shulman A. Outcome of early versus late multifetal pregnancy reduction. Reprod Biomed Online. 2016;33(5(:629-634
- ↑ Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, Wapner RJ, Ayoub MA, Stone J et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:893-97
- ↑ Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1168-72
- ↑ Evans MI, Goldberg JD, Dommergues M, et al. Efficacy of second-trimester selective termination for fetal abnormalities: international collaborative experience among the world's largest centers. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:90
- ↑ Evans MI, Dommergues M, Timor-Tritsch I, Zador IE, Wapner RJ, Lynch L et al . Transabdominal versus transcervical and transvaginal multifetal pregnancy reduction : international collaborative experience of more than one thousand cases. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:902-09
- ↑ Evans MI, Dommergues M, Wapner RJ, Lynch L, Dumez Y, Goldberg JD et al. Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the world's largest centers. Obstet.Gynecol. 1993;82:61-66
- ↑ Timor-Tritsch IE, Peisner DB, Monteagudo A, Lerner JP, Sharma S. Multifetal pregnancy reduction by transvaginal puncture: evaluation of the technique used in 134 cases. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:799- 804
- ↑ Itskovitz J, Boldes R, Thaler I, Levron J, Rottem S, Brandes JM. First trimester selective reduction in multiple pregnancy guided by transvaginal sonography. J.Clin.Ultrasound 1990;18:323-27
- ↑ Ville Y, Hyett JA, Vandenbussche FP, Nicolaides KH. Endoscopic laser coagulation of umbilical cord vessels in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4:396
- ↑ Deprest JA, Evrard VA, Van Schoubroeck D, Vandenberghe K. Endoscopic cord ligation in selective feticide. Lancet 1996; 348:890
- ↑ Quintero RA, Romero R, Reich H, et al. In utero percutaneous umbilical cord ligation in the management of complicated monochorionic multiple gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8:16
- ↑ Dommergues M, Mandelbrot L, Delezoide AL, et al. Twin-to-twin transfusion syndrome: selective feticide by embolization of the hydropic fetus. Fetal Diagn Ther 1995; 10:26
- ↑ Rodeck C, Deans A, Jauniaux E. Thermocoagulation for the early treatment of pregnancy with an acardiac twin. N Engl J Med 1998; 339:1293
- ↑ Denbow ML, Overton TG, Duncan KR, et al. High failure rate of umbilical vessel occlusion by ultrasound- guided injection of absolute alcohol or enbucrilate gel. Prenat Diagn 1999; 19:527
- ↑ Deprest JA, Audibert F, Van Schoubroeck D, et al. Bipolar coagulation of the umbilical cord in complicated monochorionic twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:340
- ↑ Taylor MJ, Shalev E, Tanawattanacharoen S, et al. Ultrasound-guided umbilical cord occlusion using bipolar diathermy for Stage III/IV twin-twin transfusion syndrome. Prenat Diagn 2002; 22:70
- ↑ Nicolini U, Poblete A, Boschetto C, et al. Complicated monochorionic twin pregnancies: experience with bipolar cord coagulation. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:703
- ↑ Shevell T, Malone FD, Weintraub J, et al. Radiofrequency ablation in a monochorionic twin discordant for fetal anomalies. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:575
- ↑ Lewi L, Gratacos E, Ortibus E, et al. Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:782
- ↑ Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, et al. Managing twins discordant for fetal anomaly. Prenat Diagn 2005; 25:766
- ↑ Robyr R, Yamamoto M, Ville Y. Selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies using ultrasound-guided bipolar cord coagulation. BJOG 2005; 112:1344
- ↑ Tsao K, Feldstein VA, Albanese CT, et al. Selective reduction of acardiac twin by radiofrequency ablation. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:635
- ↑ Moise KJ Jr, Johnson A, Moise KY, Nickeleit V. Radiofrequency ablation for selective reduction in the complicated monochorionic gestation. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:198.e1
- ↑ Paramasivam G, Wimalasundera R, Wiechec M, et al. Radiofrequency ablation for selective reduction in complex monochorionic pregnancies. BJOG 2010; 117:1294
- ↑ Wimalasundera RC. Selective reduction and termination of multiple pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med 2010; 15:327
- ↑ Spadola AC, Simpson LL. Selective termination procedures in monochorionic pregnancies. Semin Perinatol. 2005;29:330-37
- ↑ Abel JS, Flock A, Berg C, Gembruch U, Geipel A. Expectant management versus multifetal pregnancy reduction in higher order multiple pregnancies containing a monochorionic pair and a review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2016;294(6(:1167-1173
- ↑ Morlando M, Ferrara L, D'Antonio F, Lawin-O'Brien A, Sankaran S, Pasupathy D, Khalil A, Papageorghiou A, Kyle P, Lees C, Thilaganathan B, Bhide A. Dichorionic triplet pregnancies: risk of miscarriage and severe preterm delivery with fetal reduction versus expectant management. Outcomes of a cohort study and systematic review. BJOG. 2015;122(8(:1053-60