התעללות בילדים - Child abuse

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

בארה"ב כ 4% מהילדים סובלים מהתעללות או הזנחה. 1400 ילדים מתים מדי שנה מהתעללות, 45% מהם מתחת גיל שנה.

לילד שעבר התעללות יש כ 50% סיכון להיות נתון להתעללות חוזרת.

התעללות פיזית- 23% מסך מקרי ההתעללות, מינית- 9%, הזנחה- 60%, נפשית- 4%, אחר- 5%

הגדרות:

• CA - ‏(Child abuse) פעולה או חוסר פעולה של מטפל האחראי לשלום הילד (הורה או כל מטפל אחר) שהביאה למוות או לפגיעה גופנית/נפשית או להתעללות/ניצול מיני או לסיכון ממשי של בריאות הילד. קיימות 4 קטגוריות של CA: הזנחה, התעללות נפשית, התעללות גופנית והתעללות מינית.
• הזנחה (neglect)- כשלון של המטפל לספק לילד את הצרכים הגופניים, נפשיים, חינוכיים ורפואיים הבסיסיים

הגישה במלר"ד

מתי לחשוד ב CA:

התעללות נפשית-

• ילד שאינו מפותח לגילו
• ילד המכונס בעצמו או נראה מפוחד
• ילד בעל נטיות לאלימות וכעס
• ילד המפגין רתיעה מאחד ההורים או המטפלים
• הורה או מלווה המתנהג באופן מאיים או משפיל כלפי הילד

התעללות גופנית-

• כאשר הסבר המטפל לגבי מנגנון הפגיעה אינו מסביר את הממצאים או כאשר הוא מפחית בהערכת הממצאים
• פניה מאוחרת לעזרה רפואית
• פיזור או מיקום חריג של הפגיעות:
• פגיעות בפנים ("פנסים", אף או לסת שבורה, שפה נפוחה)
• חבורות בצוואר
• חבלות באזורים פנימיים של גפיים
• שברים באספקט האחורי של הצלעות
• שברים במטפיזות או שברים מורכבים בגלגלת בפעוטות
• שברים בעצמות ארוכות בילד מתחת גיל שנתיים
• שברים בסקפולות, בסטרנום או ב spinous processes
• שבר ספיראליים (בפמור למשל)
• קרע בפרנולום בפעוט
• כאשר קיימת פציעה המתאימה לנשיכה או למכה בגודל של כף יד של מבוגר
• כוויה עם גבולות חדים, בצורת כפפות/גרביים ושל סיגריה
• דימומים רטינאליים
• דמם סאב-דוראלי בפעוט
• המצאות התנהגויות המפורטות תחת התעללות נפשית ובנוסף- התדרדרות בלימודים, התנהגות מינית שאינה מותאמת לגיל
• כאשר יש מספר פגיעות בדרגות שונות של החלמה
• כאשר תבנית הפגיעות אינה מתאימה לחבלה תמימה
• כאשר אחד ההורים או המטפלים מתנהגים באופן חריג: חשדנות , תוקפנות, אי-סובלנות או אלימות מילולית/פיזית כלפי הילד

הזנחה

• ילד שאינו מקבל טיפול רפואי הולם
• מחלות או פצעים שלא טופלו כראוי
• תת תזונה או failure to thrive ללא סיבה אורגאנית נראית לעיין
• מצב הגייני ירוד או בגדים שאינם תואמים את עונת השנה
• עיכוב התפתחותי

חשוב לזכור שחלק מהסימנים יכולים להיות תוצאה של תאונה או פגיעה בלתי מכוונת. יש לברר בעדינות עם הילד ועם המלווה אותו מה מקור הפגיעה ולבחון האם ההסבר הניתן מתאים לסימני הפגיעה. לצורך קיום חובת הדווח די בחשד סביר ואין צורך בידיעה ודאית כי הקטין הוא קורבן להתעללות. יש לבקש מהקבלה הרפואית טופס פניות קודמות למיון. יש לתעד באופן מלא את מקום הפגיעה, הגודל, הצורה והצבע. אם ניתן כדאי לצלם את הפגיעה. בכל חשד יש למלא טופס "הודעה על חשד לפגיעה בקטין" ולצרפו לתיק הרפואי. כאשר עולה חשד יש להתייעץ עם העובדת הסוציאלית הכוננית ולתאם את הגעתה. יש להשהות, במידת הצורך, את הקטין בבי"ח עד לסיום הבירור. יש להודיע למלווה, בעדינות, על הצורך לברר אפשרות של התעללות. אין זה נכון לנקוט בלשון מאשימה אלא להדגיש שצוות המלר"ד מחוייב ע"פ חוק, ולטובת הילד, לברר באופן מלא את הסוגיה. הפניית הקטין לאשפוז/השהיה/בדיקות נוספות תעשה בלווי איש צוות על מנת להבטיח שהילד הגיע ליעדו. חוק העונשין מחייב דווח, בהקדם האפשרי, לפקיד סעד או למשטרה בכל מקרה בו קיים חשד סביר להתעללות מסוג כלשהוא בקטין ע"י האחראי עליו. אין המטפל נדרש לבסס את החשד לעומקו. האחריות לביסוס החשד ולחקירה הנם של המשטרה, פקיד הסעד או חוקר ילדים. כאשר מדובר בקטין עד גיל 14, תזמן המשטרה, לאחר התייעצות עם פקיד הסעד, חוקר ילדים לביצוע החקירה. מומלץ לדווח למשטרה כאשר הקטין נמצא בסיכון מיידי או כשיש צורך בחקירה מיידית, למשל: במצב של חבלה חמורה, כאשר ההורה מתנהג באלימות במלר"ד או שאינו משתף פעולה, כאשר יש חשש ממשי לשלומו המיידי של הילד, כאשר יש חשש שאחד המעורבים יעזוב את הארץ וכאשר יש חשש להידרדרות במצב הרפואי של הקטין שתמנע ממנו מתן עדות. בכל מקרה בו נמסר דווח לפקיד הסעד או למשטרה יש לפעול ע"פ הנחיותיהם ביחס להמשך הטיפול בקטין. בבית החולים פועלת ועדה לטיפול בהתעללות בילדים- ניתן (ואף רצוי) להתייעץ עם חברי הועדה במקרים בעייתיים.

דגשים לאנמנזה

• יש לשאול לעומק על מנגנון החבלה
• יש לשאול על התפתחות גופנית (כולל משקל) וקוגנטיבית
• יש לקבל מידע על תזונה, חיסונים ומעקב רפואי
• יש לשאול על מסגרת בה נמצא הילד והאם גורמים נוספים מלבד ההורים מטפלים בו
• האם היו אשפוזים בעבר?

דגשים לבדיקה גופנית

• יש לבצע בדיקה גופנית יסודית כאשר הילד עם לבוש מינימאלי (חיתול או תחתונים)
• יש לחפש סימני חבלה טריים או ישנים- צלקות, כוויות ישנות, דפורמציות או קאלוסים ע"פ משטחים גרמיים
• יש לחפש סימנים של הזנחה והגיינה ירודה: פריחת חיתול ניכרת, פצעים שאינם מטופלים כראוי וכדומה

בדיקות עזר

• בילד מתחת גיל שנתיים עם חשד ל CA יש לבצע פונדוס
• בילד מתחת גיל 3 עם חשד ל CA יש לבצע סקירת שלד (צילומי עמוד שדרה, גפיים וגלגלת)
• מעל גיל 3 שנים יש לבצע צילומי שלד ע"פ ממצאים קליניים
• בחשד לפגיעת ראש או כאשר קיימים דימומים רטינאליים יש לבצע CT מח ללא חומר ניגוד
• בדיקות אופציונאליות ע"פ מנגנון ומיקום החבלה: ס.דם, אנזימי כבד ואמילאז, שתן סטיק לכד"א ושתן לטוקסיקולוגיה
• במידה וקיימים שטפי דם מרובים יש מקום ללקיחת ס.דם ותפקודי קרישה
• בדיקות נוספות ע"פ ממצאים: CT בטן (בחבלת בטן משמעותית), מיפוי עצמות (לאיתור שברים ישנים שאינם נראים בצילום)

אינדיקציות לאשפוז/שחרור

ככלל יש לנהוג ע"פ הוראות פקיד הסעד או המשטרה או חוקר הילדים. יש לזכור ש CA הינה מחלה מסכנת חיים- במקרה בו קיים חשד להתעללות ולא התקבל מענה מספק מרשויות הרווחה יש לאשפז את הילד להשגחה. יש לאשפז ילד הזקוק לטיפול או השגחה רפואית, בהתאם לפציעתו. כאשר קיים ספק לגבי שלומו של הילד יש לאשפז כדי שהמשך הבירור/חקירה יבוצע כאשר הילד תחת השגחה של גורם חיצוני. בחשד להזנחה משמעותית או ממושכת נכון לאשפז כדי לנסות ולעורר את מודעות ההורים ולאפשר לשרותי הרווחה להתארגן לצורך המשך ההתערבות האמבולאטורית.

מקורות: Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2004;121-31

Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine: 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins 2006;1761-99

McDonald KC. Child abuse: approach and management. American Family Physician 2007;75:221-8 חוזר המנהל הכללי מספר 25/03 (19.11.03). איתור, זיהוי וטיפול בקטינים נפגעי התעללות והזנחה. ירושלים: משרד הבריאות