סינקופה ואזו-ואגאלית - Vasovagal syncope

הדפס

סינקופה ואזו-ואגאלית
Vasovagal Syncope
שמות נוספים	Reflex Neurally Mediated Syncope
ICD-10	Chapter R 55.
ICD-9	780.2
יוצר הערך	ד"ר מיקי בורשטיין

סינקופה ואזו-ואגאלית (Vasovagal Syncope) היא סיבת ההתעלפות השכיחה ביותר בעיקר בקרב צעירים ובני נוער. זו אחת התלונות השכיחות במרפאת רופא המשפחה ובחדר המיון, למרות שכמחצית החולים כלל אינם פונים לעזרה רפואית.

קליניקה

ההסתמנות הקלינית

סינקופה מוגדרת כאירוע של איבוד הכרה חולף כתוצאה מירידה בפרפוזיה המוחית, והיא מאופיינת ע"י הופעה מהירה, משך קצר, והתאוששות ספונטנית מלאה. בחלק מהמקרים קיימים סימפטומים פרודרומליים, כגון סחרחורת, בחילה, הזעה, חולשה או הפרעות ראייה, המקדימים את איבוד ההכרה. באופן טיפוסי איבוד ההכרה הוא קצר, עד 20 שניות, וההתאוששות היא מיידית ומהירה. יש גם מקרים בלתי טיפוסיים, המעמידים בפנינו אתגר אבחנתי וטיפולי. סינקופה היא חלק מתסמונת של איבוד הכרה קצר-T-LOS:Transient Loss of Consciousness, על רקע לא טראומטי (ציור מס' 1).

הצורה השכיחה ביותר בקרב צעירים ובני נוער היא Vasovagal Syncope, שיכולה להיגרם בעקבות גירויים חיצוניים שונים כגון פחד, חרדה, כאב, פעולות חודרניות כמו דקירה, החדרת עירוי או שאיבת דם. סינקופה יכולה להיגרם גם ע"י Orthostatic Stress - עמידה ממושכת, או מעבר משכיבה לעמידה, ובמיוחד במקום דחוס וחם.

צורה אחרת של התעלפות היא מסוג Situational Syncope, שיכולה להיגרם בעקבות שיעול, עיטוש, בליעה, הטלת שתן או צואה, כאב בטן, לאחר מאמץ גופני או ארוחה כבדה, וכד'. אנו מזהים שלוש צורות של התסמונת:

• Vasopressor type- כאשר התמונה הקלינית היא בעיקרה תוצאה של ואזודילטציה.
• Cardio-Inhibitory type - כאשר התמונה הקלינית היא בעיקרה של ברדיקרדיה.
• Mixed type - כאשר התמונה הקלינית מעורבת.

פתופיזיולוגיה

כל צורות ההתעלפות שתוארו מאופיינות ע"י כשל של מערכת העצבים האוטונומית לשמור על לחץ-הדם והדופק ברמה המאפשרת פרפוזיה מוחית ורקמתית תקינה.

המנגנון הפתופיזיולוגי אינו ברור די צרכו; ככל הנראה אגירה של דם במערכת הוורידית מביאה לירידה פתאומית בלחץ המילוי של חדרי הלב. שריר הלב מגיב בהתכווצות-יתר, ומשפעל בדרך זו מכנו-רצפטורים אשר בדרך כלל מופעלים במצבים של עומס נפח. כתוצאה מכך, מערכת העצבים הסימפתטית מגיבה באופן פרדוקסלי בהאטת הדופק ובהפחתת התנגודת ההיקפית, וגורמת לירידה בלחץ הדם. מכנו-רצפטורים דומים קיימים גם באיברים אחרים (בשלפוחית השתן, ברקטום, בוושט ובריאות), ושפעול שלהם יכול לגרום לתופעות דומות. על כן זכתה התסמונת גם לכינוי Reflex Neurally Mediated Syncope.

אבחנה

אבחנה מבדלת

Orthostatic Hypotension

קיים הבדל פתופיזיולוגי ברור בין Vasovagal syncopeלבין Orthostatic Hypotension, שם ההפרעה במערכת העצבים האוטונומית היא כרונית ומתמשכת עקב מחלת רקע כגון: תסמונות נוירולוגיות שונות, סוכרת, עמילואידוזיס, אורמיה, פגיעה בחוט השדרה, טיפול תרופתי, או Volume Depletion. עם זאת, התמונה הקלינית יכולה להיות דומה ואף מעורבת, ולעיתים האבחנה המבדלת אינה פשוטה.

הפרעות קצב

הפרעות קצב והפרעות הולכה יכולות לגרום לאירועים של סינקופה, במנגנון של ברדיקרדיה או טכיקרדיה. בשני המקרים קיימת ירידה בתפוקת הלב, אך ההיארעות של סינקופה מושפעת מגורמים נוספים, ביניהם: תנוחת החולה, תפקוד החדר השמאלי, מחלות הרקע הקרדיאליות, מצב ההידרציה של החולה, וכד'. גם תרופות שונות יכולות להשרות הפרעות קצב או הפרעות הולכה. נדרשת אנמנזה מפורטת, בדיקה גופנית יסודית ורישום א.ק.ג., ובאותם מקרים בהם קיים חשד קליני סביר יש לנקוט אמצעי אבחון נוספים על מנת לשלול הפרעות קצב.

מחלת לב אורגנית

אירועים של סינקופה על רקע מחלת לב אורגנית אחרת יכולים להיות סמן מקדים ל- Sudden Cardiac Death. לכן חשוב מאוד לשלול מחלות לב מסתמיות, איסכמיה, קרדיומיופתיה ובמיוחד HCM, טמפונדה ומחלות הפריקרד, וכן מומי לב מולדים.

מחלות אחרות בכלי הדם

סינקופה יכלה להיות ביטוי ראשון לתסחיף ריאתי, לדיסקציה של אאורטה, וליתר לחץ-דם ריאתי.

בעיות נוירולוגיות

כגון אפילפסיה, CVA ,TIAורטברובזילרי, Drop Attacks, וכד'. אירועים מטבוליים או טוקסיקולוגיים, כגון: היפוקסיה, היפוגליקמיה, היפרוונטילציה.

הגישה האבחנתית

אנמנזה מפורטת ובדיקה גופנית יסודית הן אבני היסוד באבחנה. טבלה מס' 1 מפרטת את השאלות המרכזיות אותן יש לברר בחולה עם סינקופה. יש לבצע א.ק.ג. כחלק מהבירור הבסיסי, תוך התייחסות ספציפית להפרעות קצב, הפרעות בהולכה, מרווח QT מאורך או מקוצר, עדות ל- WPW או לתסמונת ברוגדה, וכן סימנים של היפרטרופיה ושינויים איסכמיים. ממצאים בבדיקה גופנית כגון אוושה קרדיאלית, או ממצאים נוירולוגיים, מחזקים את הצורך בביצוע אקוקרדיוגרפיה, או בירור נוירולוגי מקיף.

בדיקת לחץ-הדם במעבר משכיבה לעמידה יכול לסייע באבחנה של OH: יש למדוד את לחץ הדם בשכיבה, ולאחר 3 דקות של עמידה. הבדיקה נחשבת אבחנתית אם קיימת ירידה סימפטומטית של יותר מ- 20 ממ"כ בל.ד. הסיסטולי, ירידה של יותר מ- 10 ממ"כ בל.ד. הדיאסטולי, או ירידת ל.ד. סיסטולי מתחת 90 ממ"כ.

Tilt-Test היא הבדיקה היחידה שמאפשרת אבחון של Vasomotor Syncope. לאחר שכיבה הנמשכת בין 5-20 דקות, משנים את תנוחת החולה לזווית של 60-70 מעלות. תגובה פסיבית יכולה להתרחש בתוך 20-45 דקות. מקובל להיעזר בהזלפת איזופרוטרנול עד להאצת הדופק ב- 25%. הבדיקה נחשבת חיובית כאשר היא גורמת לירידת לחץ-הדם ולסימפטומים המזכירים את אירוע ההתעלפות של החולה. לבדיקה רגישות משתנה, אך סגוליות גבוהה של כ- 90%. Carotid Sinus Massage (CSM) יכול לסייע באבחנה של סינקופה בחולים מעל גיל 40, כאשר לא נמצאה סיבה אחרת לאירוע. אין לבצע את הבדיקה בחולים בשלושת החודשים הראשונים לאחר TIA או CVA, וכן בחולים עם היצרות קרוטידית משמעותית. CSM נחשב חיובי אם הוא גורם לאסיסטוליה מעל 3 שניות, או לירידת ל.ד. סיסטולי מעל 50 ממ"כ.

במקרים בהם Tilt Test אינו אבחנתי, ניתן להיעזר בשיטות שונות לניטור קצב הלב, לעיתים לתקופה ארוכה.

פרוגנוזה

חולים עם סינקופה על רקע מחלה לב אורגנית, או על רקע הפרעות קצב, נמצאים בסיכון מוגבר למוות פתאומי. לעומת זאת, לצעירים עם אירועים של Reflex neurally mediated syncopeללא מחלת לב אורגנית יש פרוגנוזה מצוינת. הבעיה העיקרית שדורשת תשומת לב היא פציעות וחבלות שיכולות להיגרם כתוצאה מהנפילה עצמה, או מתאונה הנגרמת בעקבותיה. אירועים חוזרים של סינקופה גורמים פגיעה משמעותית גם באיכות החיים.

טיפול

בחולים צעירים ללא מחלת רקע קרדיאלית, מטרת הטיפול היא להפחית את תכיפות האירועים, ולהקטין את סיכוני הפגיעה בעקבותיהם. לאור הפרוגנוזה הטובה יחסית, מידת ההתערבות צריכה להיות בהתאם לרמת הסיכון בעיקר מנפילות ומחבלות, ולפגיעה הסובייקטיבית באיכות החיים של החולה. בחולים עם Situational Syncope יש לזהות אותם מצבים שגרמו לאיבוד הכרה, ולמנוע את הופעתם. בין המצבים שיש להימנע יכולים להיות עמידה ממושכת, חשיפה לחום, דהידרציה, תרופות מסוימות או אלכוהול. כמו כן ניתן למנוע שיעול או התעטשות, להטיל שתן בישיבה ולהיעזר באמצעים לריכוך היציאות, להימנע מארוחות כבדות, ולהימנע מהפסקה פתאומית של האימון הגופני.

על החולה ללמוד להכיר את הסימנים הפרודרומליים של האירוע. עם הופעתם של סימנים המבשרים איבוד הכרה קרוב - יש להנחות את החולה לשכב. לחילופין, הפעלה איזוטונית של שרירי הרגליים והידיים יכולה להגביר את ההחזר הוורידי ולהעלות את לחץ-הדם, ולמנוע אירועים של איבוד הכרה.

ניתן להדריך את החולה ל- Tilt Training, אימון הכולל עמידה למשך 10-30 דקות כנגד הקיר, כתהליך דמוי "דסנסיטיזציה" כנגד ההשפעה האורתוסטטית. על הצלחת הטיפול יש נתונים סותרים, וההיענות לאורך זמן נמוכה. שתייה מרובה ותזונה עשירה במלח הנתרן יכולים אף הם למנוע אירועים של איבוד הכרה. יש מקום להציע טיפול תרופתי רק לחולים עם אירועים של אובדן הכרה פתאומי ללא סימנים מקדימים, כאשר קיימת פגיעה משמעותית באיכות החיים, כאשר הם חשופים לסיכון יתר לפגיעה או לפציעה בעקבות הנפילה, או כאשר הם עוסקים בעבודות בסיכון (נהיגה, טיסה, הפעלת מכונות מסוכנות, ספורט תחרותי, וכד').

תרופות רבות הוצעו למניעה של Reflex neurally mediated Syncope, אך מעט מחקרים קליניים מבוקרים הוכיחו את יעילותן. Midodrine הנו Alpha Agonist המשמש לטיפול בחולים עם Reflex neurally mediated Syncope.

בניסוי קליני מבוקר, Midodrine ניתן במינון חד פעמי שעה לפני Tilt Test והראה הפחתה משמעותית בשיעור אירועי הסינקופה. מחקרים אחרים הראו תוצאות סותרות. ניתן להתחיל עם Midodrine במינון 5 מ"ג 3 פעמים ביום, ולהכפיל את המינון אם התופעות חוזרות על עצמן. פלודרוקורטיזון הנו מינרלוקורטיקואיד סינתטי הגורם לאגירת נתרן, לאגירת נוזלים, ולהגדלת הרגישות של רצפטורי אלפא בכלי הדם הפריפריים. אין מחקר קליני מבוקר שתומך בשימוש בפלודרוקורטיזון, ובכל זאת ניתן ומקובל להוסיף פלודרוקורטיזון 0.1 מ"ג ליום לחולים שלא הגיבו באופן מספק ל- Midodrine. לחילופין, ניתן להשתמש גם ב- SSRI (Paroxetine). חוסמי בטא משמשים שנים רבות לטיפול מניעתי באירועים של Vasomotor Syncope. המנגנון המוצע הנו מניעת השפעול של מכנו-רצפטורים בחדר השמאלי שגורמים לירידה בטונוס הסימפתטי, וכן בלימת העלייה ברמות האפינפרין בדם. התיאוריה טובה, אך יעילותם של חוסמי הבטא למטרה זו לא הוכחה במרבית המחקרים הקליניים המבוקרים ארוכי הטווח.

אין מידע מבוקר ומוכח על משך הטיפול המיטבי. בחולה שנשאר אסימפטומטי למשך שנה, מקובל לנסות ולהפסיק בהדרגה את הטיפול תוך מעקב, ולחדש את התרופות רק אם מתחדשת התופעה.

בחולים שאינם מגיבים לטיפול התרופתי, ניתן לנסות שימוש בקיצוב עלייתי-חדרי. מחקרים קליניים מבוקרים הוכיחו את יעילות הטיפול בעיקר בחולים עם אסיסטוליה או ברדיקרדיה משמעותית ב- Tilt Test. השתלת קוצב למטרה זו אינה נטולת סיכונים, והסיבוכים כתוצאה מהשתלת הקוצב כללו תרומבוזיס, טמפונדה וזיהום. לכן קיצוב הלב אינו משמש קו טיפול ראשון באירועים של Reflex neurally mediated Syncope.

סיכום והמלצות

הנחיות קליניות חדשות שפורסמו לאחרונה ע"י האיגוד הקרדיולוגי האירופאי מדגישות שני נושאים מרכזיים בתחום האבחון והטיפול בחולים עם סינקופה: האחד - חשוב לאבחן את סיבת הסינקופה על מנת לטפל באופן יעיל ומכוון בשורש הבעיה. והשני - חשוב להעריך בכל חולה את הסיכון הכולל, שבדרך כלל תלוי יותר במחלות הרקע מאשר במנגנון הסינקופה עצמה. חולה לאחר אירוע של סינקופה צריך לעבור הערכה קלינית יסודית וממצה, על מנת לשלול מצבי סיכון. בחולים צעירים ללא מחלת לב קודמת, אנמנזה מפורטת, בדיקה גופנית יסודית וא.ק.ג. יכולים להעמיד בסבירות גבוהה את האבחנה של Vasovagal Syncope. במקרים אחרים יש מקום לשלול מחלת לב אורגנית באמצעות אקוקרדיוגרפיה ובדיקות נוספות, ולאמת את האבחנה של Vasovagal Syncope באמצעות Tilt Test. הקו הראשון של הטיפול ב- Vasovagal Syncope הנו התנהגותי: הימנעות ממצבי סיכון מוכרים, זיהוי התסמינים המקדימים ומניעת איבוד ההכרה ע"י שכיבה מיידית או פעילות שרירים איזוטונית. שתייה מרובה, תזונה עשירה בנתרן ו- Tilt Training הינם אמצעים שמרניים נוספים בהם ניתן לנקוט. כאשר אירועי הסינקופה תכופים, ללא תסמינים מקדימים, ובנוכחות סכנה של פגיעה כתוצאה מנפילה, יש מקום לשקול טיפול מניעתי. ניתן להתחיל טיפול ב- Midodrine , להכפיל את המינון אם התופעות חוזרות על עצמן, או להוסיף פלודרוקורטיזון, חוסמי בטא, או SSRI. אם החולה נשאר אסימפטומטי למשך שנה, ניתן לנסות להפסיק בהדרגה את הטיפול תוך מעקב. כתבה זו התמקדה בעיקר בנושא ה- Vasovagal Syncope. אני ממליץ לקוראים לעיין בהנחיות הקליניות החדשות שם ניתן למצוא התייחסות לבירור, הערכה וטיפול באירועים של סינקופה גם מסיבות נוספות.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיקי בורשטיין