התאמה רפואית לנהיגה - בעיות ייחודיות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערכים מורחבים – למידע כללי ראו את התאמה רפואית לנהיגה - מידע כללי, להנחיה קלינית ראו ליקויי בריאות, הערכת נכות ושיקום כישורי נהיגה - הנחיה קלינית

הדפס

התאמה רפואית לנהיגה
Medical fitness to operate motor vehicles
יוצר הערך	ד"ר פ. ירדן (ליקוט ועריכה)

בעיות רפואיות ונהיגה

בעיה רפואית ונהיגה

בעיה רפואית יכולה לגרום להפרעות-תפקוד ואלה יכולות לשבש תפקודים נדרשים-לנהיגה. תפקודים נדרשים-לנהיגה יכולים להיות הכרתיים (cognitive), חושיים (sensory) [ראייה] ותנועתיים (Motor); באחרונים נכללים גם החושי-תנועתי - sensorymotor .

תפקודים נדרשים-לנהיגה

להלן תיאור עיקר התפקודים הנדרשים-לנהיגה ( Functions necessary for driving). התיאור להלן מציג התפקודים בצורה פרטנית, אבל יש לזכור שנהיגה היא הליך רציף ומורכב המשלב מיומנות תפיסתית (Perceptual) והנעתית (Motor) בפעולה בסביבה משתנה ומורכבת המחייבת תגובת-נהיגה רציפה.(Medical Conditions and Driving)

בעיה רפואית יכולה לגרום להפרעות-תפקוד ואלה יכולות לשבש תפקודים נדרשים-לנהיגה. תפקודים נדרשים-לנהיגה יכולים להיות הכרתיים (cognitive), חושיים (sensory) [ראייה] תנועתיים (Motor); באחרונים נכללים גם החושי-תנועתי - sensory-motor .
תפקודי הכרה Cognitive functions מהיבט נהיגה, התפקודים ההכרתיים החשובים הם אלה של: קשב (Attention) חלוקת-קשב (Divided attention) בררנות-קשב (Selective attention) התמשכות-קשב (Sustained attention) אף על פי שהתרגום העברי למונח Attention לקוח מהשורש ק.ש.ב., יש להדגיש כי קשב במובן הנדון כאן, פירושו: ״תשומת לב״; הוא איננו קשור באופן ספציפי לחוש השמיעה; אנו יכולים להיות קשובים למידע מכל חוש שהוא.	חלוקת-קשב: היכולת לשים לב ליותר מגירוי אחד, בן-זמני. לדוגמה: לשים לב מה קורה בדרך לפניך ובו-זמנית להיות ערני לקורה סביבך.
	בררנות-קשב: יכולת לברור אחד או יותר מגירויים חשובים והתעלמות מאחרים הנמצאים בסביבה. לדוגמה: יכולת לזהות תמרור תנועה מתוך אחרים הפועלים בסביבה.
	התמשכות-קשב: לעתים מכונה ״ערנות״, מוגדרת כיכולת להמשיך בתשומת-לב מכוונת לזמן מתמשך. לדוגמה: להשגיח על הדרך שלפניך לאורך זמן.
	זיכרון זמן-קצר : מונח המציין זיכרון זמני למידע בשימוש עכשווי במחשבות הפרט בו/בה מדובר. לדוגמה: שמירה זמנית של מידע סימני דרכים (מספרי ״יציאות״) במסלול נהיגה נתון בכביש מהיר / בכביש אגרה.
	זיכרון-עבודה (המרכיב הפעיל של ״זיכרון זמן-קצר״) : מציין יכולת לעבד נתונים במגבלת-זמן - קליטת ועיבוד מידע. לדוגמה: עיבוד מידע סביבת נהיגה בעומס תנועה בכביש הנסיעה.
	זיכרון טווח-ארוך : זיכרון התנסות אישית (זיכרון אוטוביוגרפי) ויידע עבודה כללי (זיכרון סמנטי). זיכרון זה נבדל מזיכרון זמן-קצר בשני היבטים: תכולתו לא מוגבלת והוא נחשב ׳׳קבוע״ (נשאר לזמן לא מוגבל). לדוגמה: נוהג/ת מכיר/ה את הדרן מהבית לקניון, את תמרורי התנועה בדרך ואת עומסי התנועה בשעות היום השונות.
	זמן-תגובה לבחירה (choice reaction time) : זמן הנדרש להגיב בצורה שונה ליותר מאירוע אחד. לדוגמה: תגובת נוהג/ת כשחתול נראית בקצה הכביש ובו-זמנית, הולך-רגל יורד לכביש.
	עקיבה (Tracking) : יכולת לעקוב, בראייה, אחרי גוף בתנועה או כזה המופיע ברציפות במקומות שונים. לדוגמה: יכולת לעקוב, בראייה, אחרי מכוניות אחרות הנעות בכביש בו נוהגים.
	יכולות ראייה מרחבית (Visuospatial abilities) : הליך, מבוסס ראייה, להכיר פריטים (Objects) להעריך מימדים ויחס בין פריטים שונים בהתבסס על גודל ו/או צבע. לדוגמה: להבין היכן נמצא עץ ופריטים אחרים ביחס לכלי רכב בו נוהגים.
	תפקוד ביצועי (Executive functioning) : יכולות המאפשרות התנהגות מצליחה להשיג מטרה, באופן בלתי תלוי. הפרעה בתפקוד ביצועי מאופיינית בהפרעת קשב, בהסחת-דעת מוגברת, בחסרים במודעות עצמית ובהתנהגות משמרת .(Preservative behavior)
	תפקוד ביצועי מרכזי (central executive functioning) : הוא חלק מזיכרון-עבודה האחראי ל״פיקוח״ מגוון הליכי הכרה (cognitive) כולל קידוד, שמירת זיכרון, שליפת מידע מהזיכרון, תכנון וארגון, חשיבה תפיסתית וקבלת החלטות מורכבות. לדוגמה: פנייה שמאלה בהצטלבות דרכים לא מבוקרת.
	עיבוד מידע ראייתי (Visual information processing) : עיבוד מידע ראייתי מעבר לרמת החישה עצמה (לדוגמה: הכרה וזיהוי עצמים וקבלת החלטות בהקשר אליהם). עיבוד מידע ראייתי מערב הליכי הכרה ברמה גבוהה; כיום, התייחסות למרכיב מידע זה נשארה בתחום העוסקים בראייה. מחקרים בתחום זה מצביעים שסובלים מירידה ביכולות תפקודי הכרה אלה כושלים בניסיונות פיצויים (compensate) בתגובה לנדרש בסביבת-נהיגה בכל דרך אפשרית.
תפקודי תנועה Motor functions כולל תפקוד חושי-תנועתי Sensory-motor	תאום (coordination) : יכולת לבצע תנועה למישרין (smoothly), מדויקת ומבוקרת. לדוגמה: פניה שמאלה בנהיגה; הפעלת ידית מהלכים.
	מיומנות (Dexterity) : מומחיות/כושר בתנועתיות, במיוחד של ידיים וגוף. לדוגמה: הכנסת מפתח למתנע כלי רכב; הפעלת אמצעי נהיגה בכלי רכב.
	יכולת תנועתיות כוללות (Gross motor abilities) : טווחי תנועת הגפיים, כוח שרירי הגפיים, כוח תפיסה בכפות הידיים, קליטת מידע-מיקום-הגוף (Proprioception), ותנועות מתואמות עדינות וכלליות.
	טווח תנועה (Range of motion) : מוגדר כ- דרגת תנועת מפרק בכפיפה, פשיטה וסבוב במכלול התנועות האפשרי. טווחי תנועות הגפיים הם בעלי משמעות בנהיגה. לדוגמה: בהפעלת דוושות כלי רכב וסבוב גלגל-הגה שלו, טווח תנועות ראש-צוואר משמעותי לראיית סביבת צדדי ואחורי כלי הרכב.
	חוזק/כוח (strength) : כוח שיכול שריר להפעיל.{ש}} לדוגמה: כוח להפעלת דוושת בלם; כוח שרירי ידיים בכניסה-יציאה מכלי רכב, בהפעלת אמצעי נהיגה ואביזרים (חגורת בטיחות, למשל).
	זמן-תגובה (Reaction time) : פרק זמן הנדרש לתגובה לגירוי נתון. לדוגמה: זמן תגובה ללחיצת דוושת מעצור בתגובה לראיית ילד רץ ממדרכה לכביש; הפניית כלי הרכב למניעת דריסת בעל חיים בכביש.
	חישתי-תנועתי (sensory-motor) : מהיבט התאמה רפואית לנהיגה, תפקוד חישתי-תנועתי משויך לתפקודים תנועתיים. תפקוד חישתי-תנועתי הוא צרוף תפקוד חישתי לתפקוד תנועתי לבצוע משימה נתונה; בנושאים בהם עוסק מסמך זה -המשימה היא: משימת נהיגה. פעולה חישתית- תנועתית היא החזרית (Reflexive) או אוטומטית מעקרה; היא מבטיחה הנעות מתואמות ומידתיות של נוהג/ת להפעלה מתאימה של אמצעי נהיגת כלי רכב לקורה בסביבת נהיגה בה מדובר, להשלמת משימת הנהיגה הנדרשת. גורמים שכיחים ללקות חישתי-תנועתי הם הפרעות וסטיבולריות ומחלות כלי דם היקפיים.
תפקודי חישה [ראייה] [Sensory Functions [Vision	חדות ראייה: הפרט הקטן ביותר שאדם יכול לראות. חדות ראייה מוערכת, בדרך כלל, בעזרת קריאת תרשים אותיות בגלים משתנים; כמו תרשים snellen, למשל.
	שדה ראייה: הוא כלל מרחב השטח שאדם יכול לראות כשמבטו קבוע לנקודה מסוימת.
	רגישות לניגוד (contrast sensitivity) : מידת הניגוד הנדרשת לאדם לזהות, חזותית, עצם או דגם (Pattern). לדוגמה: יכולת לזהות עצם אפור על רקע לבן או לראות עצם לבן על רקע אפור בהיר. אדם עם רגישות ניגוד ירודה יכול להתקשות לראות אורות תנועה או כלי רכב בלילה.
	מוגבלות בוהק (Disability glare) : הפחתת יכולות ראייה בגין ירידה בניגוד עצם ביחס לרקע סביבתי בו הוא נמצא. לדוגמה: השתקפות השמש בלוח מחוני כלי רכב ומראה דרך שמשה קדמית של הרכב המכוסה ערפל.
	תפיסת ראייה (Visual perception) : תהליך קליטת, פענוח, בחירה, וארגון מידע ראייה.

בעיות רפואיות

הערה: ״המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה" מתייחסת למידע שנוצר או הוסק מחוץ למרב"ד.

בעיות ראיה

תקנות התעבורה תשכ״א 1961, סימן ג': בדיקות רפואיות, מתייחסות לשש סיבות פסילה לדרגות שונות של רישיון נהיגה: חדות ראייה (לא פחות מ- 6/12 בעין אחת לרישיונות רכב פרטי, דו-גלגלי וטרקטור; לא פחות מ- 6/12 בשתי העיניים לרישיונות רכב מקצועי);

• הבדלי חדות ראייה בין העיניים (Anisometropia) לא יעלה על 4.5 דיאופטריות;
• לקויות בשדה ראייה;
• חוסר עדשה;
• עיוורון-לילה (לא ינהג רכב מנועי בזמן תאורה);
• ראייה כפולה.

הפרעת ראייה יכולה להיות ביטוי לבעיה באחת או בשתי העיניים, לבעיות במערכות אחרות, או לצרוף בעיות אלה. היא יכולה להיות אירועית (Episodic), סירוגית (intermittent), מתמדת (Persistent), או מחמירה (Progressive)

Myopia, hyperopia, astigmatism, and presbyopia (refractive errors) and low vision

שפע מחקרים בחנו קשר בין חדות ראייה בנייחות (Static visual acuity) לבין יכולות נהיגה. המחקרים כשלו להדגים קשר מובהק ביניהם. סיבה עיקרית לכשל זה היא איסור רשויות הרישוי לאשר לנהגים עם חדות ראייה מתחת לנדרש בתקנות לרישיון נהיגה לנהוג לצורך ניסויים מהסוג בהם מדובר. גם קשר בין חדות ראייה והתנגשויות כלי רכב לא הוכח, למרות שפע עבודות בנושא. למרות זאת, נטען שיש מקום להמשיך בבדיקת חדות ראייה לנוהגים ומבקשי רישיון נהיגה.

Monocular vision

בנושא ראייה חד-עינית ונהיגה - המחקרים מועטים. רובם מלפני 1980. עדויות שבפרסומי עבודות אלה מראות אפשרות שלנהגים עם ראייה חד -עינית שעורים גבוהים של התנגשות כלי רכבם ושל עברות תנועה. ראייה דו-עינית מאפשרת ראייה תלת -ממדית. בנהיגה, ליכולת זו חשיבות בטווחי ראייה קרובים. אבל, בטווחי ראייה מרחוק, למיקום עצמים במרחב ולהערכת תנועתם, התוספת שיש בראייה דו -עינית לעומת ראייה חד-עינית היא מזערית. זאת כיוון שלצרכים אלה, המוח נעזר ברמזים אחרים להערכת מרחק ומהירות תנועה במרחב. להזכיר, ראייה חד עינית כרוכה גם בהקטנת שדה ראייה.

Impaired contrast sensitivity

כללית, מחקרים הקיימים בנושא לקות רגישות ניגודים מראים שאלה משבשים ביצועי נהיגה. אבל, הם אינם מספיקים ליישום בהערכת המלצה רפואית לרישיון נהיגה.

Dark adaptation and glare recovery

למרות מה שנראה כמובן מאליו שלהסתגלות לראייה באור דמדומים ולהתאוששות מסנוור יש השפעה על ביצועי נהיגה, אין עדות מחקרית תומכת המאפשרת קביעת מדדים ישימים להערכת המלצה רפואית לרישיון נהיגה.

Visual field loss including hemianopia

שפע עבודות פורסמו בעניין לקויות שדות ראייה בקשר לביצועי נהיגה (כפי שנראו בהתנגשויות כלי רכב) ובקשר למבחני נהיגה מעשיים. מספר העבודות בנושא פלג ראייה (Hemianopia/Hemianopsia) מועט. כלל נתונים אלה מעידים שחסרים בשדה ראייה יכולים לשבש ומשבשים יכולות נהיגה. אולם עדוית אלה כושלות בכימות ואפיון חסרים בשדה ראייה המשבשים ביצועי נהיגה. אבדן שדה ראייה בעין אחת כנראה שאיננו פוגע בבטיחות נהיגה.

Diplopia and Nystagmus

כמעט ואין פרסומים בנושאים אלה בהקשר לנהיגה.

כפל-ראייה (Diplopia) יכול להיות בגלל הפרעות עיניות, אבל הוא גם ביטוי שכיח למגוון מחלות מערכתיות, מחלות נוירולוגיות ומערכת השרירים במיוחד (MS, PD, GBS למשל). כפל-ראייה, ללא כל קשר לסיבתה, משבש בצורה רצינית יכולת חישת עומק ויכולת התמצאות חזותית במרחב. לכן נחשבת הפרעה זו כפוסלת התאמה רפואית לכל דרגות רישיון נהיגה עד לסיום טיפולה.

שיקול להמלצה רפואית לרישיון נהיגה במקרה ממצא ניד מולד ו/או נרכש, מותנה באבחנת סיבת הניד וחוות-דעת רופא עיניים, במידה ודרישות חדות הראייה ושדות הראייה נשמרות.

Cataracts

נתוני מחקרים על שכיחות התנגשויות כלי רכב בנהגים עם ירוד (Cataract) מציגים מסקנות נוגדות: כמה מצביעים על קשר ואחרים שוללים זאת. בדיווח עצמי של חולי ירוד על יכולתם לנהוג - רובם דווחו על קושיים. לציין, ניתוחי ירוד משפרים ראייה באופן משמעותי. עם זאת, אחוז משמעותי מנהגים אלה ממשיכים להתלונן על קושיים בנהיגה, במיוחד בלילה. היבט חשוב נוסף למנותחי ירוד הוא מועד החזרה לנהיגה. פרסומים עדכניים מציינים של המתנה לחזרה לנהיגה לאחר ניתוח ירוד של 6 חודשים ויותר יכולה לגרום לצמצומים (Decrements) בראייה ולהשפיע על בטיחות הנהיגה.

Diabetic retinopathy

רוב מחקרי רתינופתיה ונהיגה עוסקים בבחינת תוצאות ניתוחי הלייזר (PRP) ל-Proliferative Diabetic Retinopathy. ניתוחים אלה מקטינים את סיכון אבדן ראייה במקרים אלה, אבל הם מלווים ביצירת חסר בשדה ראייה והקטנת ראייה היקפית.

Glaucoma

עדות קיימת מצביעה שלחולי ברקית סיכון משמעותי גבוה לשיבוש יכולות ראייה נדרשות לנהיגה בהשוואה לאלה שאינם סובלים ממחלה זו. הסיבה, קרוב לוודאי, נעוצה בחסר בשדות ראייה המלווה מחלה זו.

Age-related macular degeneration (ARMD) and retinitis pigmentosa

מחקרים מועטים קיימים בנושא הקשרים בין מחלות אלה לנהיגה.

Color vision deficiency ‏(color blindness)

יכולות טכניות לתצוגת תמרורים, תאורות תנועה בדרכים ומצגות לוח מחוונים בכלי רכב, הביאו להחלטה שמיותר לערוך מבחן ראיית צבעים בשיקולי המלצה רפואית לרישיון נהיגה. תוצאות מבחני ראיית צבעים אינם מקובלים בדרישות רפואיות להמלצה לרישיון נהיגה.

Night Blindness

ראיה באור עמום או בלילה מכונה ראיית לילה. חלקי עין האדם המשתתפים בראייה באור עמום הם שרירי הקשתית (Iris) המצמצמים-מרחיבים את אישון העין ותאי הקנים (Cones) הנמצאים, בריכוז מרבי, כ-20 מעלות מציר הראייה המרכזי. צמצום והרחבת אישון העין נעשה בחלקי שניות אבל הסתגלות מלאה של העין לראייה בחושך לוקחת כ - 20 דקות (והיא אינה מבחינה בצבעים). תוצאות מבחני ראיית לילה אינם מקובלים בדרישות רפואיות להמלצה לרישיון נהיגה . עם זאת, תקנה 201(ב) לתקנות התעבורה מציינת מגבלת נהיגה בזמן תאורה לכל הסובל מעיוורון לילה.

בעיות לב וכלי-דם לבביים

השפעה על נהיגה

בעיות לב וכלי דם לבביים יכולות לגרום להפרעת תפקוד-לבבי פתאומית (חולפת / מתמידה) או לכאלה שאינן פתאומיות. הפרעת תפקוד-לבבית פתאומית יכולה לגרום לחוסר-יכולת-תפקוד -פתאומי עם או ללא שיבוש / אבדן הכרה.

הפרעת תפקוד-לבבי לא פתאומית יכולה לשבש יכולות נדרשות לנהיגה במספר אופנים: אי-ספיקה לבבית יכולה לגרום להפרעה קוגניטיבית מתמידה, לירידה בסיבולת (stamina) או לתשישות כללית כתוצאה מהפחתת חמצון המוח, האברים והרקמות.

אירועי דום לב, מהפרעת תפקוד-לבבי כלשהי, יכולים לגרום להפרעה קוגניטיבית מתמידה ולתופעות של שיבוש יכולות נדרשות לנהיגה כפי שנראות בנזקים מוחיים (כתוצאה משיבוש אספקת דם למוח במשך זמן דום הלב).

פעולות רפואיות תוך וחוץ לבביות (החלפת שסתומים, CABG) גורמים, במספר לא מבוטל של מטופלים, לירידה קוגניטיבית הנמשכת מספר חודשים לאחר הפעולה בה מדובר (post-operative cognitive decline — POCD). סקרים מראים ש- 20-79% ממטופלי CABG סבלו מתופעות POCD לתקופה של 6 שב' - 6 חוד'; בנוסף, הסקרים הראו ש- 35% ממטופלים אלה המשיכו לסבול מבעיות קוגניטיביות גם כעבור שנה מהפעולה הרפואית .

כ- 15% מהתנגשויות כלי רכב מסיבת אירוע מחלתי בזמן נהיגה הן מעלפון בגין מחלת לב איסכמית. אחוז זה מהווה בערך, שיעור של 1 ל- 1,000 מקרי כלל התנגשויות כלי הרכב המדווחים. שכיחות זו איננה גבוהה, אבל הסיכון לחומרת הפגיעות הוא גדול !

למרות הצלחות טיפולי מחלות לב (תרופתיים וניתוחיים) בסימני המחלה ובשיפור תוחלת החיים, מחלת עורקי הלב הכליליים היא עדיין מחלה מחמירה (progressive). לחולים בה סיכון גבוה יותר ללקות בהתקף לב ו/או אבדן הכרה פתאומי מאשר לאוכלוסיה בריאה.

השפעת נהיגה על מערכת הלב

נהיגה גורמת, לפעמים, לערות רגשית ותחושתית-מוטורית ובכך מביאה להאצת-דופק ולשנויי לחץ דם. בנוסף לכך, מפעם לפעם, קורה שנוהג/ת נדרש/ת לבצע עבודה מאמצת (הטענת חבילות, החלפת גלגל, או פעולת אחזקה בכלי הרכב) הגורמת לעומס לב-ריאה.

טיפול בנוגדני-קרישה

תרופות אלה הן מרכיב שכיח בטיפול בהפרעות קצב לב, לאחר החלפת שסתומי-לב, ובטיפול / מניעת תסחיפים. בכשל בקרת טיפול תרופתי כזה, קיים סיכון מוגבר לדימום. כשדימום כזה הוא תוך גולגולתי, וקורה בזמן נהיגה, שיבוש כושר הנהיגה יכול להיות קטלני. ([1])

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
הפרעות קצב לב קושי נשימה כאבי חזה חולשה סחרור, סחרחורת הפרעות-הכרה	תפקודים תנועתיים: שיבושי יכולת הפעלת אמצעי נהיגה; תפקודים הכרתיים: הפרעת קשב, זיכרון, האטת זמן-תגובה לבחירה. חוסר יכולת תפקוד.	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי; דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי טיפול תרופתי עכשווי פעולות רפואיות:חידוש אספקת-דם (Revascularisation) עורקים כליליים, השתלת קוצבים, החלפת מסתמים) תפקוד לבבי NYHA לרישיון נהיגה מקצועי - LVEF הערכת רופא קרדיולוג הערכת רופא מטפל

Symptoms : With the exception of brief experiences of oscillopsia, most individuals with Nystagmus perceive objects as being stationary. It is believed that the brain is responsible for the perceptual adjustment. Depth Of Field Vision - Is reduced with a result that may be prone to tripping or clumsiness. Co-ordination is adequate for most tasks, but are unlikely to excel at sports needing good hand to ey co-ordination. Vision Varies During the Day - It is likely to be affected by emotional and physical factors such as stress, tir nervousness or unfamiliar surroundings. Near vision is usually better than distance Reduced Acuity — Is caused by the inability to maintain steady fixation.

For many drivers, vision is affected significantly by darkness. A driver with 20/20 vision during the day can experience a reduction of visual acuity to 20/40 at night. In fact, approximately one out of ten drivers actually needs special night driving glasses. Darkness also restricts side vision and alters depth perception, which affects all drivers.

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
ירידה בחדות ראייה חסרים בשדה ראייה ראייה כפולה ראייה חד עינית ניד לקות רגישות לניגוד עיוורון צבעים עיוורון לילה	תפקוד חישה [ראייה]: טשטוש ראייה, כפל ראייה, ראייה היקפית, ראייה באור דמדומים	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי; דווח משטרה עברות נהיגה נתוני בדיקות: חדות ראייה שדות ראייה ראייה דו-עינית כפל-ראייה קרקעית העין הערכת רופא/ת עיניים

בעיות מערכת העצבים

השפעה על נהיגה: כיום, אין עדות ניסויית (Empiric) המעידה על היארעות (Incidence) התנגשויות כלי רכב באוכלוסייה הסובלת מהפרעה נוירולוגית נתונה. עם זאת, סביר מאד שסימני מחלה שכיחים, במספר רב של מחלות נוירולוגיות, ישבשו יכולות נהיגת כלי רכב (למשל: שנויים במצב הכרה, בלבול (confusion), שנויים בכוח שרירים, בתאום פעולת שרירים, וכד').

בהערכת התאמה-רפאית לנהיגה של נבדק/ת עם בעיה נוירולוגית נתונה, נדרש לקבוע: האם סך התסמינים והסימנים (Symptoms & Signs), של הפרעת-תפקוד גופנית, שכלית, והתנהגותית מאפשרים נהיגה בתנאי בטיחות הנדרשים. כל הפרעת -הכרה, הפרעת-ערנות, מצבי בלבול, חסר בשדות ראייה, או סחרחרות - פוסלים לנהיגה, בדרך כלל. הפרעה בכוח שרירים והפרעה בתאום פעולות שרירים דורשת קביעה אם מציאותם של אלה מאפשרת הפעלת אמצעי נהיגת כלי הרכב בתנאי בטיחות הנדרשים.

נזק מוחי נרכש

בעיות נרכשות כוללות: מחלות (זיהומיות, ניווניות, דלקתיות, גידולים, ועוד) ופגיעות (Injuries).

פגיעה מוחית (Brain Injury — BI), היא פגיעה במוח מגורם כלשהוא. פגיעה מוחית נרכשת (ABI-‏ Acquired Brain Injury) היא פגיעה במוח שאיננה תורשתית, איננה מולדת, ואיננה תוצאת הליך ניווני או חבלה בלידה. פגיעה מוחית חבלתית (Traumatic Brain Injury — TBI) היא פגיעה במוח כתוצאה מפעולת כוח פיזי שאיננו תוצאה מלידה או מהליך ניווני. השפעה על נהיגה: כיום, אין עדות ניסויית (Empiric) המעידה על היארעות (Incidence) התנגשויות כלי רכב באוכלוסייה הסובלת מהפרעה נוירולוגית נתונה. עם זאת, סביר מאד שסימני מחלה שכיחים, במספר רב של מחלות נוירולוגיות, ישבשו יכולות נהיגת כלי רכב (למשל: שנויים במצב הכרה, בלבול (confusion), שנויים בכוח שרירים, בתאום פעולת שרירים, וכד').

בהערכת התאמה-רפאית לנהיגה של נבדק/ת עם בעיה נוירולוגית נתונה, נדרש לקבוע: האם סך התסמינים והסימנים (Symptoms & Signs), של הפרעת-תפקוד גופנית, שכלית, והתנהגותית מאפשרים נהיגה בתנאי בטיחות הנדרשים. כל הפרעת-הכרה, הפרעת-ערנות, מצבי בלבול, חסר בשדות ראייה, או סחרחורת - פוסלים לנהיגה, בדרך כלל. הפרעה בכוח שרירים והפרעה בתאום פעולות שרירים דורשת קביעה אם מציאותם של אלה מאפשרת הפעלת אמצעי נהיגת כלי הרכב בתנאי בטיחות הנדרשים.

3.1.1 מחלות כלי דם מוחיים

שבץ מוחי ((Stroke, Cerebrovascular accident (CVA) : שבץ מוחי הוא התפתחות מהירה של אבדן תפקודים מוחיים כתוצאה מנזק למוח מחסר אספקת דם. חסר כזה של אספקת דם למוח יכול להיות תוצאה של שבוש בזרימת דם (Ischemia), תוצאה של חסימת כלי-דם (thrombosis, arterial embolism), או תוצאת דימום כלי דם מוחי. חסר אספקת דם לאזור מוח נתון מונעת את תפקודו; חוסר תפקוד כזה יכול להתבטא ב: שיתוק ו/או חולשה באחד או יותר מהגפיים, אירועי פרכוסים, שינויי הכרה, חסרים תפיסתיים וקוגניטיביים, הפרעות ראייה, הפרעות תקשורת דבור ושפה.

מאורע חסר-דם מוחי חולף (Transient ischemic attack (TIA); mini stroke) : אירוע נזק חולף של איזור מוח או של איזור רשתית העין כתוצאה מחסר חולף של אספקת דם, ללא אוטם של רקמות כתוצאה מכך. אירוע חסר-דם מוחי חולף נגרם מאותן סיבות הגורמות לשבץ מוחי ויש להם אותם סימני מחלה. היבט עקרי הוא סיכון גבוה לאירוע TIA חוזר בשלושת החודשים לאחר האירוע הראשוני. התאוששות מאירוע חסר-דם מוחי חולף קורית תוך 24 שעות. שליש מחולים אלה עוברים אירוע או אירועים חוזרים וכשליש יעברו שבץ מוחי.

מפרצת כלי דם מוחי (Cerebral aneurism) : הוא מונח לציין בלט בכלי-דם מוחי כתוצאה מחולשת דפנו. בלט כזה יכול להיות מולד או תוצאה ממצבי-רקע (כגון: יתר לחץ-דם, הסתיידות כלי דם, או חבלות ראש). שכיח שמפרצות כאלה תתפתחנה בקרבת התפצלות כלי דם לענפים משניים. מפרצות מאופיינות לפי צורתן וגודלן: קטנות: 2-7 מ"מ; בינוניות: 7-12 מ"מ; גדולות: 13-24 מ"מ; ענקיות: > 25 מ"מ. שכיחות מפרצת מוחית באוכלוסיה מוערכת בכ-5%; כ- 50-80% מהן הן אינן סימפטומטיות, נשארות קטנות ואינן מתבקעות. במקרים האחרים, כשמפרצות מוחיות בלתי מתבקעות גורמות לסימפטומים, הם יכולים להתבטא ב:כאבי ראש עזים, הפרעות ראייה, הפרעות דיבור וכאבי צוואר. סימני מפרצת מתבקעת מתפתחים, לרוב, בפתאומיות; כ-40-50% שורדים את האירוע, כ-20% שורדים ללא חסרי תפקוד גופני; ב- 20% מחולי מפרצת מוחית שהתבקעה חל דימום חוזר ב-14 הימים לאחר אירוע ההתבקעות; מפרצת מאובחנת בכל גיל, אולם שכיחותם גדלה משמעותית בגילאי 50-60 שנה והן שכיחות בנשים פי שלוש מאשר בגברים .

3.1.2 גידולים תוך גולגולתיים

גידולים אלה יכולים לגרום למגוון הפרעות בתפקוד מערכת העצבים. במבוגרים, הם יכולים להופיע בכל גיל. השכיחים ביותר הם Glioma ‏, ו-Meningioma ‏ גידולי מוח ראשוניים אחרים הם נדירים וכוללים: Epandymoma, Craniopharyngioma, Pituitary Tu, Primary .Brain Lymphoma, Pineal Tu, Primary germ cell Tu

3.1.3 גרורות מוחיות

גרורות מוחיות שכיחות הן ממאירויות : מלנומה, שד, ריאות, ערמונית, מעי גס, כליה ושלפוחית-שתן.

3.1.4 מצב אחרי ניתוח תוך גולגולתי

ניתוחים תוך גולגולתיים מתבצעים לטיפול ב: גידולים, חבלה, מומים מולדים, מחלות כלי דם (מפרציות), והפרעות אחרות הניתנות לאמצעי טיפול כזה. בניתוחים כאלה אפשרות למספר תופעות נלוות/סיבוכים משבשי יכולת נהיגה; העיקריים הם: התקפי פרכוס (Seizures) ו/או שבץ מוחי (Stroke) משאיר נזקים מוחיים. התקפי פרכוס יכולים להופיע במהלך או מייד לאחר ניתוח בו מדובר, או להופיע חודשים או אפילו שנים לאחריו. אירועים חוזרים של התקפים כאלה מאובחנים ככפיון; לפי ה-NlNDS‏ בארה"ב, 25-30% מביניהם אינם מגיבים לטיפולים הידועים כיום.

3.1.5 נזק מוחי חבלתי (TBI)

נזק מוחי חבלתי הוא פגיעת מוח כתוצאה מחבלה פיזית. חבלה כזו יכולה לגרום למגוון נזקי מוח המתבטאים במגוון סימנים. גורמים שכיחים לחבלת ראש במבוגרים הם: תאונות דרכים, נפילות, התקלות במכשול/עצם ותקיפה. מגוון הפרעות נזק מוחי חבלתי מושפע על ידי עוצמת החבלה, ע"י המיקום האנטומי-מוחי של נזקי החבלה, וכן ע"י גיל הנפגע/ת ומצב בריאותו/ה הכללי. ביטוי של נזק מוחי חבלתי יכול להתפתח מיד אחרי אירוע החבלה ו/או פרק זמן לאחריו. בנבדקים להערכה רפואית לרישיון נהיגה, מדובר באוכלוסיה של מבוגרים, לאחר סיום אשפוז ושחרור מטיפול שיקומי.

3.1.6 תסמונת הזנחת צד (Hemispacial neglect)

היא תסמונת התנהגותית נוירולוגית המתרחשת לאחר נזק להמיספרה אחת של המוח, כמו למשל נזק בעקבות שבץ מוחי. הלוקה בתסמונת זו נוטה שלא להתייחס לגירויים חיצוניים המגיעים מהכיוון של ההמיספרה הבריאה. כך למשל, חולה שנפגע בהמיספרה הימנית עלול להתעלם מגירויים המגיעים מצד שמאל.

3.1.7 תסמונת פוסט פוליו (Post polio syndrome PPS)

תסמונת פוסט-פוליו היא הפרעה שיכולה לקרות באנשים שחלו בשיתוק ילדים (Poliomyelitis), המתפתחת שנים לאחר ההחלמה ממנה, ומתבטאת ב: התחדשות חולשת שרירים מחמירה , בעייפות (כללית ושל שרירים מסוימים) ובניוון שרירים מחמיר. גם שרירי נשימה יכולים להיפגע ובכך ליצור קושיי נשימה והפרעות בשינה הגוררים נטייה לישנוניות במהלך היום. מוערך, שבישראל, יש כיום, כ-2,000 נפגעי פוליו.

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
שינויי מצב הכרה פרכוסים חולשת שרירים עוויתות שרירים הפרעות תנועה הפרעות חישה תפקודים הכרתיים (Cognitive functions)	תפקודים הכרתיים : הפרעות קשב, זיכרון, ראייה מרחבית. תפקודי חישה [ראייה] : חדות ראייה, שדה ראייה, תפיסת ראייה. תפקודים תנועתיים : הפרעה ביכולת הפעלת אמצעי נהיגה, ישיבה לא יציבה, תנועות / עמידה (Position) לא רצוניים חוסר יכולת תפקוד פתאומי.	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי; דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי תרופות בשימוש עכשווי פעולות / ניתוחים במערכת העצבים מחלות נלוות הערכת רופא נוירולוג הערכת רופא עיניים הערכת רופא אורטופד

נזק מוחי מולד ומחלות תא-עצב מוטורי

3.2.1 שיתוק מוחין (Cerebral palsy CP)

הוא מונח לקבוצת הפרעות תנועה/יציבה, לא מחמירות (Nonprogressive), אבל משתנות, כתוצאה מנזק או הפרעה בהתפתחות העובר או בהתפתחות מוח הילוד. שכיח שלנבדקים כאלה תהינה גם: בעיות משניות של שלד -שרירים, של כפיון, של הפרעות תחושה, של הפרעות תפיסה (perception), של הפרעות קוגניציה, של הפרעות תקשורת, ושל הפרעות התנהגות. להפרעות התנועה -יציבה בשיתוק מוחין מגוון ביטויים רחב. נהוג לסווגם לפי מתח השריר (muscle tonus)‏, לפי האזור האנטומי בו מתבטאת ההפרעה ולפי חומרתה. ההימצאות היא של 1.9 - 4.6 ל- 1000 לידות.

3.2.2 מחלות תא עצב מוטורי (Motor neuron disease MND)

הוא מונח לציין קבוצת מחלות מערכת העצבים המאופיינת בפגיעה בתאי עצב מוטוריים המפעילים שרירים רצוניים (כולל: דיבור, הליכה, נשימה, בליעה ותנועות-גוף). אפשרי שיפגעו תאי-עצב מוטורי היקפיים, תאי-עצב מוטורי של מערכת העצבים המרכזית, או צרוף כזה או אחר שלהם - הכול בהתאם לסוג ואופי המחלה. מחלות אלה מחולקות ל- 5 תת-קבוצות

תת-קבוצות

LMN Degeneration	UMN Degeneration	TYPE
Yes	Yes	amyotrophic lateral sclerosis -ALS
No	yes	Primary lateral sclerosis — PLS
Yes	no	Progressive muscular atrophy — PMA
{Yes — bulbar region	no	Progressive bulbar palsy
no	Yes — bulbar region	Pseudobulbar pPalsy

90% מחולים אלה הם "מקריים״; לאמור, ללא תולדות משפחתיות או סיבה מזוהה כלשהיא. יש מספר נתונים המחשידים קיום של מרכיב תורשתי ונתונים אחרים מצביעים על גורמים סביבתיים היכולים לשמש מזרז/מפעיל להתפתחות מחלות אלה. ל- 10% יש תולדות משפחתיות למחלה. כ- שליש מהחולים סובלים מתנודות במצבי-רוח, לכ- 30-50% יש בעיות קוגניטיביות, למספר קטן מבניהם יש בעיות התנהגות; בניגוד להפרעות נוירולוגיות אחרות, דיכאון איננו תופעה שכיחה בחולים אלה. מחלות תא עצב מוטורי הן מחלות מחמירות (Progressive) במהלך מהיר.

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
שינויי מצב הכרה פרכוסים חולשת שרירים עוויתות שרירים הפרעות תנועה הפרעות חישה תפקודים הכרתיים Cognitive functions)	תפקודים הכרתיים : הפרעות קשב, זיכרון, ראייה מרחבית. תפקודי חישה-ראייה : חדות ראייה, שדה ראייה, תפיסת ראייה. תפקודים תנועתיים : הפרעה ביכולת הפעלת אמצעי נהיגה, ישיבה לא יציבה, תנועות / עמידה (Position) לא רצוניים . חוסר יכולת תפקוד פתאומי.	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי; דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי תרופות בשימוש עכשווי פעולות / ניתוחים במערכת העצבים מחלות נלוות הערכת רופא נוירולוג הערכת רופא עיניים הערכת רופא אורטופד

כפיון Epilepsy

כפיון היא הפרעה התקפית (Seizure disorder) בתפקוד מערכת העצבים . המונח כפיון הוא ללא משמעות כלשהי לגורמי ההפרעה או לסיבותיה. התקפי כפיון יכולים להופיע כ״נטייה משפחתית", בהקשר לנזק חבלתי למוח, כתוצאה מנזק לא חבלתי למוח (כמו, משבץ מוחי, מגידולים תוך גולגולתיים), כתופעה נלווית למחלות מנוונות מסוימות של מערכת העצבים (Alzheimer's disease, למשל) ובמצבים רפואיים מסוימים (הפסקת צריכת אלכוהול, ערכי סוכר נמוכים מאד בדם), ועוד.

יש למעלה מ-40 סוגים שונים של כפיון.

המחלה מאובחנת, לרוב, אחרי שני אירועים התקפיים שאינם תוצאה של הפרעות רפואיות המוכרות כגורמי אירועים כאלה.

בארץ יש למעלה מ- 60,000 חולי כפיון, מתוכם כ- 15,000 הם בני נוער וילדים. כ- 75% מביניהם מנהלים אורח חיים רגיל בעזרת טיפול רפואי מתאים. רוב המטופלים סובלים מאירועים בודדים של התקפים במהלך חייהם.

ב- 30% מחולי כפיון, גם שימוש נכון במיטב התרופות הקיימות כיום, אינו משיג הפסקת ההתקפים. בחלק מהחולים ניתן להפסיק את הטיפול התרופתי עם הזמן ולחלק מהם עוזר טיפול ניתוחי.

להתקפי כפיון מגוון ביטויים קליניים: חלקם יכולים להתבטא בתחושות סובייקטיביות כגון זה של simple partial seizure אבל ברובם קיים גם מרכיב של שיבוש הכרה (כמו ב- complex partial seizure) או אבדן שליטה ( כמו ב-simple or complex partial or focal motor myoclonic seizures). התקפי פרכוסים יכולים להיות כלליים מתחילתם או להתחיל כממוקדים ולהתפשט לכלליים. התקפים המלווים בחוסר ערנות, אפילו כשהיא קצרה, או באבדן שליטה מוטורית רגעית מונעים יכולת תפקוד להפעלת אמצעי נהיגה ולהגיב, כמתחייב, למצבי-נהיגה. נתון הערכת סיכון יחסי לתאונה בין אוכלוסיית נהגים לבין אוכלוסיות אחרות מצביע שהסיכון לתאונה גדול יותר באוכלוסיית נהגים חולי כפיון (בכ- 1-1.95%). מוערך שכ- 11% מתאונות נהגים חולי כפיון נגרמו בהשפעת אירוע כפיון בזמן הנהיגה (NIC אוסטרליה 2003).

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
התקפי שיבוש הכרה, עם או ללא פרכוסים.	חוסר יכולת תפקוד פתאומי, עם או ללא פרכוסים, עם או ללא עווית שרירים.	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה, משרד הרישוי; דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי, כולל מועד התקף אחרון וסימניו; טיפול תרופתי עכשווי; הימנעות ממצבי מעוררי התקף; מחלות נלוות; הערכת נוירולוג / אפילפטולוג הערכת רופא מטפל

טרשת נפוצה (MS) ‏Multiple sclerosis

טרשת נפוצה היא מחלה עצבים דלקתית, מאבדת מיאלין (demyelinating), של מערכת העצבים המרכזית וההיקפית .

טרשת נפוצה יכולה לשבש יכולות תנועה, חישה [ראייה] ותפקודי הכרה (Cognitive functions).

סימני המחלה היכולים לשבש יכולת נהיגה הם: Ataxia המתבטאת בחוסר תאום תנועת שרירים ואי -יציבות, הפרעת proprioception המתבטאת בקושי לחוש את מיקום הגוף במרחב, בעוויתות (Spasticity) שרירים, בחולשת שרירים, בעייפות, בכאב כרוני, בהפרעות ראייה והפרעות בתפקודי הכרה.

הפרעות ראייה קורות,בשלב כלשהו, בכ- 80% מחולים אלה ויכולות להתבטא ב: ניד, כפל ראייה, טשטוש ראייה, scotoma, וירידה ברגישות לניגודים (Contrast sensitivity). גם לקות קוגניטיבית שכיחה בחולים אלה (ב- 45% - 65% מהמקרים).

ביטויה העיקרי הוא האטת מהירות-עיבוד-מידע.

סווג קליני מקובל של המחלה:

Benign nultiple sclerosis
RRMS‏ (Relapsing remitting multiple sclerosis)
SPMS‏ (Secondary progressive multiple sclerosis)
PPMS‏ (Primary progressive multiple sclerosis)
(Marburg Variant)‏ Malignant multiple Sclerosis
(Chronic progressive multiple sclerosis)

השוואת שיעור התנגשויות כלי רכב בהם נהגו נהגים עם סימנים מזעריים של טרשת נפוצה, ללא הפרעה קוגניטיבית, לאלה של קבוצת ביקורת איננה מראה הבדלים. אבל, כאשר קיים מרכיב לקות קוגניטיבית בנהגים חולי טרשת נפוצה, שיעור ההתנגשות שלהם בנהיגה ברכבם גבוה, משמעותית, מאשר אצל אלה מקבוצת הביקורת. כשמהלך מחלה זו מראה תנודות החמרה-הטבה-החמרה בפרקי זמן קצרים, נדרשת השגחה רציפה וזהירות ייתר בהערכה להמלצה רפואית לרישיון נהיגה.

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
(Ataxia) שיגשון אי-יציבות עוויתות-שרירים חולשת/שיתוק שרירים עייפות הפרעות ראייה הפרעות קוגניטיביות כאב כרוני	תפקודים תנועתיים - שיבושי יכולת הפעלת אמצעי נהיגה; תפקודי חישה [ראייה] -חדות ראייה, כפל ראייה; תפקודים הכרתיים: הפרעת קשב, זיכרון, האטת זמן-תגובה לבחירה.	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה, משרד הרישוי; דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי: טיפול תרופתי אבחנות נלוות תרופות הערכת נוירולוג מטפל הערכת רופא עיניים הערכת רופא מטפל

מחלת פרקינסון (PD) ‏Parkinson's disease

פרקינסוניזם הוא תסמונת (Syndrome) בעיות-תנועה הכוללת: תנועה איטית (Bradykinesia), רעד במנוחה, נוקשות (Rigidity), עמידה כפופה (Flexed posture), "קפיאה" (Freezing) ואבדן החזרי יציבה (Postural reflexes). מחלת פרקינסון (PD) היא גורם הפרקינסוניזם העיקרי. זו מחלה מחמירה באיטיות, מתחילה ב׳׳שקט", בצד אחד של הגוף לפני התפשטותה לצידו השני. פתולוגית, נראית פגיעה בתאי-עצב מכילי מונואמין (monoamine). אבדן תאים אלה, במיוחד אלה המכילים דופאמין ב- substantia nigra pars compacta, גורמים לרוב הפרעות התנועה, היכולות להשתפר בטיפול בדופאמין- levodopa) DA). ברוב המקרים, הסיבה לא ידועה; מקרים בודדים הם תוצאה של מוטציות מונוגניות (Monogenic mutations) - נתון המצביע שמספר גורמים יכולים להביא לאבדן תאי-עצב מכילי דופאמין טיפול מתמשך ב- Levodopa יכול לאבד מיעילותו וכתוצאה מכך להביא לתנודות (Fluctuations) בהפרעות המוטוריות של המחלה: בתחילת פעולת התרופה מורגשת הטבה ביכולות המוטוריות של המטופל/ת, אבל כעבור פרק-זמן- ההפרעות המוטוריות חוזרות לראשיתן. תרופות לטיפול במחלת פרקינסון יכולות לגרום גם ל -Dyskinesia ‏ (MEDICAL AND SURGICAL TREATMENT FOR MOTOR FLUCTUATIONS AND DYSKINESIA IN PARKINSON DISEASE)

דיכאון וקיטוע שינה (sleep fragmentation) הם תופעות שכיחות בחולי פרקינסון. כשהם קיימים, הם גורמים לעייפות וישנוניות המגבירים את סיכון הנהיגה. סקירת יכולות נהיגה בשטח ונהיגה במדמי-נהיגה של חולי פרקינסון, בשלבים מוקדמים של המחלה, הראתה שהם פחות טובים מבני גילם שאינם סובלים ממחלה זו (NIC אוסטרליה 2003).

בנוסף להפרעות תנועה, מחלת פרקינסון יכולה גם לפגוע באחת או יותר מששת התפקודים הקוגניטיביים הבאים: תפקוד ביצועי [Executive function] (יכולת לפתור בעיה, להתחיל ולתפעל פעולה מורכבת), זיכרון (חולים אלה מראיו קושי מיוחד לשלוף מידע שמור בזיכרונם), הליכים שכליים (חולים אלה סובלים מאיטיות חשיבה - Bradyphrenia היכולה לפגוע בפעולות קוגניטיביות אחרות), קושיי קשב (Attention) וקושיים בראייה מרחבית. (Six Signs of Cognitive Impairment in Parkinson’s Disease Patients)

לאחרונה דווח שבמטופלי מחלת פרקינסון, אחרי טיפול ממושך (מספר שנים) בתרופות דופמינרגיות, נצפו גם תנודות בסימנים לא תנועתיות (Nonmotor fluctuations NMFs) של המחלה. אלה יכולים לקרות לחולים כאשר הם נמצאים בזמני "on" או "off" של טיפול תרופתי ומתחלקות ל: אוטונומיות, קוגניטיביות/נפשיות וחושיות (Nonmotor sensory fluctuations NMSFs). ‏NMSFs הקורים במצבי "on" מוכרים יותר מאלה במצבי "off"; השכיחים ביותר הם: כאבים, קהות (numbness), נימול/תחושה לא תקינה (paresthesia/dysthesia), תנועות חוסר מנוחה (akathesia), תסמונת חוסר מנוחת רגלים ( Restless legs syndrome - RLS), קוצר נשימה, ורעד פנימי (Internal Tremor - IT) 2011 (Clinical approach to nonmotor sensory fluctuations in Parkinson's disease)

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
רעד עוויתות שרירים קפיאה אבדן החזרי יציבה הפרעות תנועה מצבי OFF/ON דיכאון הפרעות שינה הפרעות קוגניטיביות הפרעות לא תנועתיות - NMFs	תפקודים תנועתיים -שבוש הפעלת אמצעי נהיגה; האטת מהירות תגובה; תפקודים הכרתיים - הפרעות קשב, זיכרון, ערנות, זמן תגובה לבחירה, תפקודי חישה [ראייה]: חדות ראייה כפל ראייה	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי; דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי, כולל סיווג קליני אבחנות נלוות תרופות הערכת נוירולוג מטפל הערכת רופא מטפל

הפרעות שינה (Somnipathy)

שינה היא הליך פיזיולוגי מחזורי (בבעלי חוליות ובכמה חסרי חוליות) המאופיינת, בין היתר, בפעילות ותגובה לגירויים קטנה מאשר זו הקיימת במצבי ערנות. מדובר בתהליך מחזורי, מאורגן בצורת סבבים, וכל סבב מורכב ממצבי-שינה שונים, המופיעים, בסדר קבוע, אחד אחרי השני. הפרעת שינה היא הפרעה באחד או יותר מסבבי הליך השינה (שינה).

השפעה על נהיגה: הירדמות (מעבר מערנות לשינה) בנהיגה מהווה גורם סיכון גבוה להתנגשויות בהיותה מלווה בשיבושי הכרה עד לאובדנה במצב שינה. בכך אובדת יכולת תגובה לשנויים הקורים בסביבת הנהיגה. גורם המוסיף לסיכון הוא הנתון שהירדמות קורית ללא כל סימני אתראה נלווים!

רוב ההתנגשויות כלי רכב בגין הרדמות בנהיגה קורות בנוהגים עם חסר-שינה (Sleep Deprivation).

הפרעת שינה שכיחה, הגורמת לישנוניות והירדמות בנהיגה וכתוצאה מכך להתנגשויות, היא דום נשימה חסימתי בשינה (Obstructive sleep apnea — OAS). הפרעה זו שכיחה בגברים בגיל העמידה בעלי עודף משקל והיקף צוואר רחב. הסובלים מ- OSA מראים, לפעמים) גם חסרים קוגניטיביים (לא ברור אם אלה הם תוצאת עייפות או של תת -חמצון חוזר בזמן דום הנשימה).

הערכת שיעור התנגשות כלי רכב מכלל ההתנגשויות בגין הפרעת-שינה, היא : 13% בארה"ב, 10% בצרפת, 30% באוסטרליה, 16-20% באנגליה. אין פרסומים על שיעורי מעורבות בהתנגשויות של נוהגים לפי סוג הפרעת השינה ממנה הם סובלים.

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
נמנום / הרדמות	אי-הגבה לסביבת נהיגה חסרים קוגניטיביים	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי; דווח משטרה עברות נהיגה בדיקת שינה: MSLT ,RDI ,MWT מיצב רפואי מחלות נלוות שימוש בתרופות הערכת נוירולוג מומחה הפרעת שינה הערכת רופא מטפל

שיטיון (Dementia)

שיטיון הוא מונח לקבוצות סימני מחלה הנגרמות מהפרעות הפוגעות בקליפת המוח, המתפתחות לרוב בתקופת הזקנה. מונח זה איננו מציין מחלה מוגדרת. חולים אלה סובלים, בין היתר, מירידה משמעותית בתפקוד הקוגניטיבי ובהידרדרות מנטלית. אלה יכולים לגרום לסובלים ממנה לליקויים משמעותיים בתחום החברתי והתעסוקתי ולקושיים בפעילות יום-יומית. כיום מוכרים כ-100 גורמים לשיטיון. חמשת השכיחים ביותר הם:

• Alzheimer" s disease
• Vascular dementia (multi-infarct dementia)
• mixed Alzheimer" s and vascular dementia
• dementia with Lewy bodies (Lewy body dementia),
• frontotemporal dementia (Pick"s disease or Pick"s complex)

מחלות גורמי שיטיון אלה הן מחמירות לא-הפיכות (Progressive-Irreversible).

סימני שטיון יכולים להקדים או להיות בולטים יותר במחלות עצבים נווניות, תחום שבעבר נחשב נחלת מומחי הפרעות תנועה בלבד.
(למשל: Progressive supranuclear palsy "frontal" type ,Corticobasal Degeneration)‏(Evolving Concepts in Dementia in Movement Disorders)

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
חולשת שרירים עוויתית הפרעת זיכרון שנויים באישיות שנויים בהתנהגות דיכאון חרדה	תפקודים הכרתיים - קשב זיכרון ראייה מרחבית תפקודים תנועתיים- יכולת הפעלת אמצעי נהיגה	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי; דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי תרופות מחלות נלוות הערכת רופא פסיכיאטר הערכת רופא מטפל

מחלת אלצהיימר (Alzheimer's Disease)

נחשבת מחלה קשה ומתקדמת של מערכת העצבים המרכזית, הנפוצה בייחוד (אך לא רק) בקרב קשישים. היא מתבטאת בניוון איטי ומתמשך עד למוות של תאי העצב במוח.

השפעה על נהיגה: בעיות נהיגה בחולים אלה:

• הליכה לאיבוד בדרכים מוכרות (אבדן התמצאות בדרכים מוכרות);
• התבלבלות בהפעלת דוושות במצבי לחץ;
• נוהג/ת יכול/ה לעצור את כלי הרכב והתנועה מבלי שנדרש, אך ורק בגין צורך לקבל החלטה במצב נהיגה

מורכב (דרישה לזהות ולהכיר במהירות, או צורך להגיב לתנאי הדרך;

• לשכוח לתת זכות קדימה לכלי רכב הבא מימין בהצטלבות דרכים;
• תגובות איטיות ו/או לא נכונות להסברים הניתנים בעל פה לנוהג/ת ע"י נוסעים או ע"י עוברי אורח.

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
חוסר התמצאות בסביבה תגובות לא נכונות להסברים פעולה לא נכונה של גפיים להפעלת מכשירים/כילים	תפקודים הכרתיים: חוסר התמצאות בדרכים מוכרות ; הפעלת אמצעי נהיגה שלא לפיתנאי סביבת הנהיגה: עצירה שלא לצורך, התבלבלות בהפעלת דוושות במצבי לחץ.	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי; דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי תרופות מחלות נלוות הערכת רופא פסיכיאטר הערכת רופא מטפל

בעיות נפשיות

בעיות נפשיות מאופיינות בהפרעות תפקוד רגשי, קוגניטיבי והתנהגותי. מדריך אבחנות וסטטיסטיקת הפרעות נפשיות (פורסם ע"י האיגוד האמריקאי לפסיכיאטריה ( The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — DSM-IV-TR. המהדורה האחרונה היא משנת 2000 והמהדורה הבאה צפויה להתפרסם ב- 2012) נחשב כמקובל ע"י העוסקים בתחום זה . מדריך זה מחלק את ההפרעות הנפשיות לחמישה צירים כמפורט להלן:

בעיות נפשיות מאופיינות בהפרעות תפקוד רגשי, קוגניטיבי והתנהגותי.

מדריך אבחנות וסטטיסטיקת הפרעות נפשיות (פורסם ע"י האיגוד האמריקאי לפסיכיאטריה ( The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — DSM-IV-TR. המהדורה האחרונה היא משנת 2000 והמהדורה הבאה צפויה להתפרסם ב- 2012) נחשב כמקובל ע"י העוסקים בתחום זה . מדריך זה מחלק את ההפרעות הנפשיות לחמישה צירים כמפורט להלן:

הפרעות נפשיות

AXIS	Diagnostic Category	Examples
Delirium, dementia, and other cognitive disorders Substance related disorders Mood disorders (major depressive disorder, bipolar disorders, dysthymia) Anxiety disorders Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Schizophrenia	Clinical disorders, including major mental disorders, as well as developmental and learning disorders	I
Personality disorders Borderline Personality Disorder Schizotypal Personality Disorder Anti-social Personality Disorder Narcissistic Personality Disorder	Personality disorders, as well as mental retardation	II
Diseases of the nervous, circulatory, musculoskeletal, etc. systems	Acute medical conditions and physical disorders	III
Relationship, social, educational, occupational, housing or financial problems may precipitate or aggravate a mental disorder	Psychosocial and environmental factors contributing to the disorder	IV
A rating scale, from 0 to 100, used to report on impairment due to psychiatric disorder	Global assessment of Functioning	V

השפעה על נהיגה: בעיות נפשיות יכולות להיות מלוות מספר לקויות משבשות יכולת-נהיגה:

• לקות יכולת עבוד מידע (קושיי תשומת-לב, ריכוז וזיכרון);
• ירידה בדריכות (Vigilance);
• ירידה בתפקוד חזותי-מרחבי (מתבטאת בהארכת זמן-תגובה-מוטורית);
• ירודה בבקרת דחף (Impulse), יכולת שיפוט ירודה (כולל ירידה ביכולת ניבוי וצפיה);
• ירידה ביכולת פתרון-בעיה, בסביבה דינמית במיוחד;
• הססנות (Indecisiveness) , בסובלים מ- Obsessive-Compulsive Disorder.

שכיח שלבעיות נפשיות תהיינה בעיות -נלוות. השכיחות הן: חרדה ונדודי שינה. לסכיזופרניה בעיה נלווית שכיחה נוספת - דיכאון קשה.

לכמה מתרופות הטיפול בבעיות נפשיות תופעות לוואי משבשות יכולות נהיגה: גרימת ישנוניות, גרימת הפרעה חוץ -פירמידית (Extrapyramidal Symptoms - EPS). סימני הפרעה חוץ-פירמידית, כתוצאה משימוש בתרופה לטיפול בבעיה נפשית, יכולים להופיע מספר שעות, ימים, שבועות, או אפילו שנים לאחר תחילת הטיפול התרופתי. נתונים ניסיוניים המראים קשר מובהק בין מצבים נפשיים ויכולות נהיגה הם מועטים ביותר. אבל, פורסם שליותר מ- 50% מנהגים שנפצעו פציעות קטלניות חוו לחצים בין-אישיים או מקצועיים ב- 12 החודשים שקדמו להתנגשות כלי רכבם, לעומת 18% בקבוצת בקורת.

סקר חולי סכיזופרניה וחולי הפרעה דו-קוטבית מצביע שהם מעורבים בהתנגשות כלי רבם בשיעור כפול מאשר אלה שבקבוצת בקורת.

לגבי חלק ניכר מאוכלוסיה זו, נהיגה מהווה אמצעי חשוב בשיקומם. רמת תובנה (Insight) של נבדק/ת להמלצה רפואית לרישיון נהיגה וכיצד זו יכולה להשתנות בשלבי ההפרעה הנפשית השונים בה מדובר, הם בין המרכיבים המרכזיים בשיקולים רפואיים להמלצה בה מדובר.([2]) ([3])

בעיות נפשיות פוסלות לנהיגה

• פסיכוזה אקוטית
• הישנות פסיכוזה עם לקויות תפיסה, מצבי רוח או חשיבה
• טיפול תרופתי עם תופעות לוואי של ישנוניות
• חוסר תובנה (insight) או שיתוף פעולה בטיפול הנדרש
• אי-עמידה במגבלות רישיון הנהיגה
• כוונת התאבדות בהתנגשות כלי הרכב
• כוונה להשתמש בכלי הרכב לפגוע באחרים (CMA Driver's Guide) (Symptoms of psychosis)

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
הזיות אשליות מחשבות מבולבלות / מבלבלות חסר תובנה, חסר מודעות עצמית	תפקודים הכרתיים: הפרעת קשב וזיכרון הפרעת ראייה מרחבית שליטה לקויה בדחפים שיפוט לקוי ירידת יכולת פתרון בעיות חוסר החלטיות	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי; דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי תרופות טיפולים אחרים מחלות נלוות הערכת רופא פסיכיאטר הערכת רופא מטפל

גידולים ממאירים

מיקום גידול סרטני ודרגת התפשטותו קובעים את סוג/י הפרעת-תפקוד וחומרתן. בהערכת התאמה רפואית לרישיון נהיגה נשקלת מידת שיבוש יכולות-נהיגה כתוצאה מהפרעות-תפקוד הנגרמות ע"י הגידול הסרטני וכמו-כן, כתוצאה מהפרעות-תפקוד שגורמים טיפולים בו, במידה ויש כאלה (טיפול כימי, קרינתי, תרופות משככי-כאבים ותרופות נוגדי-דיכאון).

לעניין גידולים תוך גולגולתיים - ראה בדף 14 פסקאות 3.1.2 ו- 3.1.3 כמוכן פסקה 3.1.4 "ניתוחים תוך- גולגולתיים" .

גידולים ממאירים שאינם תוך גולגולתיים או כאלה שאינם שולחים גרורות תוך -גולגולתיים אינם מהווים, בהכרח, סיכון לנהיגה (Road safety) . כאבים או שיבוש תפקודים תנועתיים בגין פעולות ניתוחיות יכולים לשבש יכולות נהיגה.

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
כאבים חולשה הפרעות תפקודים תנועתיים תופעות לוואי לטיפול: כימי, קרינתי, משככי כאבים	תפקודים תנועתיים תפקודים הכרתיים - קשב וזיכרון, תפקוד ביצועי	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי תרופות הערכת רופא אונקולוג הערכת רופא משפחה הערכת רופא מנתח (במקרה טיפול ניתוחי)

בעיות הורמונאליות ובעיות חילוף חומרים

סוכרת (Diabetes Mellitus)

סוכרת היא מחלת חילוף חומרים כרונית הנגרמת מחסר, חלקי או מלא, באינסולין (מופרש מתאי באיי לנגרהנס בלבלב) ו/או התנגדות להשפעתו. כתוצאה מכך מתפתחת עליה ברמת סוכר בדם מלווה בשינויים במיקרו (רישתים, כיליתים ואולי גם עצביים) ובמקרו (כליליים, היקפיים) כלי-דם ובעצבי (אוטונומיים והיקפיים.

השפעה על נהיגה: במחלה זו, יכולים להתהוות שיבושי יכולת נהיגה כתוצאה מאבדן הכרה (באירועי תת-סוכר בדם) ו/או כתוצאה משינויים בכלי דם של אברים מסוימים בגין הסוכרת המשבשים את פעולתם (עיניים, לב, עצבים היקפיים וכלי-דם). (Type 2 Diabetes Mellitus)

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
מצבי עודף ואו תת-סוכר בדם עודף משקל והפרעות שינה בעיות ראייה מחלות כלי דם לבביים מחלות כלי-דם היקפיים, בעקר בגפיים תחתונות מחלות עצבים היקפיים	תפקודים הכרתיים - קשב וזיכרון, תפקוד ביצועי תפקודים תנועתיים - חוזק/כוח, יכולות תנועתיות כוללות, חישתי-תנועתי תפקודי ראייה	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי תרופות מחלות נלוות נתוני ראיה הערכת רופא-סוכרת מטפל הערכת רופא מטפל הערכת רופא עיניים הערכת רופא קרדיולוג ורופא נוירולוג (בהתאם לנתיני המיצב הרפואי)

מחלות אחרות

מחלת אדיסון, מחלת קושינג, תת וייתר פעילות בלוטת התריס, מחלות הפארא תירואיד, פאוכרומוציטומה, הפרעות בלוטת ההיפופיזה, ואינסולינומה גורמים למגוון סימני מחלה. אלה כוללים: חולשה כללית, חולשת שרירים מקומית, עוויתות, Tetany, סחרור, סחרחורת, אבדן -הכרה.

נכון להיום, למקרים אלה אין הנחיות מקובלות להמלצה רפואית לרישיון נהיגה. זאת למרות שללא בקרה יעילה של המחלה בה מדובר, מובן מאליו שקיים סיכון גבוה לשיבוש יכולות-נהיגה.

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
חולשה חולשת שרירים עוויתיות סחרור סחרחורת אבדן הכרה	תפקודים הכרתיים - תפקוד ביצועי, קשב וזיכרון, תפקודים תנועתיים - יכולות תנועתיות כוללות, חוזק/כוח, זמן תגובה	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי תרופות הערכת רופא אנדוקרינולוג הערכת רופא מטפל

אי-ספיקת כרונית של מערכות

אי-ספיקת לב

השפעה על נהיגה: אי-ספיקת לב יכולה לגרום להפרעות -תפקוד בגין הפרעה המו-דינמית. אלה יכולות להתבטא בעייפות כללית, לקות קוגניטיבית; כמוכן, לצמצם אספקת דם אזורית למוח (בהאטה או הפסקה) ובכך לגרום להפרעות ראייה ותנועה.

אי-ספיקת לב הוא מונח למצב בו הלב אינו מספק צרכי דרישת הגוף לאספקת דם. אגודת רופאי-לב של ניו-ירוק (NYHA) סווגה חומרת אי-ספיקת לב לפי סימני יכולות יום-יומיות ואיכות חיים. סווג זה מקובל ואומץ גם ע"י המרב"ד (NYHA Classification - The Stages of Heart Failure) (ראה "פסילה לנהיגה - הנחיות מרב"ד").

צפי (prognosis) אי-ספיקת לב מותנה במחלת הרקע המחוללת אותו; לעומת זאת, הסיכון בנהיגה - לא.

מוות פתאומי קורה ל- 10-30% ממקרי המוות של חולי אי-ספיקת לב חמורה. גם בחולי אי-ספיקת לב מתונה, מוות פתאומי הוא השכיח מבין סיבות המוות.

להלן שלושת גורמי אי-ספיקת לב השכיחים:

• מחלת כלי דם כליליים (Coronary Heart Disease-CHD), גורם עקרי להפרעת תפקוד סיסטולית;
• יתר לחץ-דם הוא הגורם או הגורם-הנלווה לאי-ספיקת לב בחולים שלהם אין איסכמיה לבבית;
• מחלת שריר-לב מורחב עצמוני (Idiopathic dilated cardiomyopathy) היא שכיחה ביותר בחולי הפרעת תפקוד סיסטולית בלי עדות למחלת עורקים כליליים משמעותית ([4]).

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
עייפות קושי נשימה שיעול בצקות קרסולים הפרעת שינה קושי להתרכז מצבי בלבול	תפקודים הכרתיים - קשב וזיכרון, תפקוד ביצועי, תפקודים תנועתיים - יכולות תנועתיות כוללות	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי תרופות פעולות רפואיות: חידוש אספקת-דם (Revascularisation) עורקים כליליים השתלת קוצבים, החלפת מסתמים דירוג תפקודי לבבי NYHA לרישיון נהיגה מקצועי: LVEF הערכת רופא קרדיולוג הערכת רופא מטפל

אי-ספיקה נשימתית

השפעה על נהיגה: יחסית, מספר מועט של מחלות דרכי נשימה יכולות לשבש יכולת נהיגה. עם זאת, הפרעות נשימה קשות, הפוגעות בחמצון הדם ובסילוק דו-תחמוצת הפחמן, יכולות לשבש תפקודים נדרשים-לנהיגה.

אפשרי שיכולות -נהיגה תשתבשנה כאשר רמות חמצן נמוכות בדם או ערכי דו-תחמוצת פחמן בדם גבוהים גורמים לסימנים כגון: ירידה בכושר שיפוט, סערת-רוח (Agitation), התנמנמות (Drowsiness), וירידה בריכוז.

חולשה ותגובות לבביות למחלות ריאה קשות יכולות לסכן נהיגה כפי שיכולים לעשות התקפי שיעול קשה או שיבושי הכרה. מצבי חסימה כרונית של דרכי נשימה יכולים לשבש יכולות -נהיגה ברמות שונות בהתאם לסוג ושלב החסימה ([5]).

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
קושי נשימה מהירות נשימה (Tachypnea) עייפות בלבול הפרעת הכרה / עלפון הפרעות קצב-לב	תפקודים הכרתיים - תפקוד ביצועי, אי-הגבה לסביבת נהיגה תפקודים תנועתיים - יכולות תנועתיות כוללות, חוזק/כוח	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי נתוני תפקודי ריאה תרופות מחלות נלוות הערכת רופא ריאות הערכת רופא מטפל

אי-ספיקת כליות

לפי האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ-דם, בישראל כ- 7,000 חולי כליות וכ- 5,000 מטופלי דיאליזה.

השפעה על נהיגה: אי-ספיקת כליות יכולה לגרום לשיבוש יכולות נהיגה כתוצאה מ: שינויים מטבוליים של אורמיה (uremia); סבוכים משניים למחלת כליות ולטיפולים בה (במיוחד: בעיות לב, תנודות לחץ-דם, לחץ-דם נמוך, התכווצות שריר (Cramp), טרשת עורקים מואצת, גורם-רקע לאי-ספיקת כליות (25% ממטופלי דיאליזה סובלים מסוכרת - גורם ידוע לנפרופתיה).

שלבים מוקדמים של אי-ספיקת כליות אינם מלווים בסימפטומים משמעותיים, אבל שלבים מאוחרים שלה (20%> Glomerular filtration rate-GFR), למרות שאינם נחשבים "שלב סופני", למספר מהלקויות הנראות בשלבים סופניים.

מצב אחרי השתלת מוצלחת של כליה מרפא את רוב ההפרעות המטבוליות ומסלק את רוב הלקויות. מושתל-כליה, עם תפקוד כלייתי תקין, אינו נחשב כבעל לקות לצורך קבלת רישיון נהיגה לרכב פרטי או מקצועי.

כיום, אין פרסומים עדכניים המפרטים יכולות תפקוד של מטופלי אי -ספיקה כליות כרונית / מטופלי דיאליזה.(guide-in-determining-fitness-to-drive)

תחילת טיפול בדיאליזה מלווה בצורך להתאמות מטבוליות וקרדיו-וסקולריות עם החמרה של כמה לקויות. אבל, תוך מספר שבועות, רוב המטופלים מגיעים ליציבות קלינית המתוחזקת באמצעות דיאליזה מתמשכת.

חלבון בשתן הוא סמן אמין למחלה כרונית. אבל, באוכלוסיה קשישה, גורמים שכיחים לחלבון בשתן הם סוכרת ו/או מחלת כלי -דם איסכמית שלהן השלכות משמעותיות יותר על התאמה רפואית לרישיון נהיגה.

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
כאבי ראש עייפות לחץ-דם גבוה ירידת ערנות קושי בריכוז בלבול אירועים התקפיים	תפקודים הכרתיים - הפרעת תפקוד ביצועי, עקיבה, בלבול, זמן תגובה לבחירה תפקודים תנועתיים - יכולות תנועתיות כוללות, חוזק/כוח, פעולה	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי תרופות מחלות נלוות נתוני תפקודי-כליה הערכת רופא נפרולוג הערכת רופא מטפל

בעיות כלי-דם

מחלת כלי דם היקפיים (Peripharal vascular disease-PVD) הוא מונח להפרעת מחזור (circulation) בכלי דם שאינם כלי דם לבביים. בין מגוון מחלות אלה, לארבע תת-קבוצות יש אפשרות מוגברת לשבש יכולות נהיגה: מחלת עורקים היקפיים (Peripheral artery disease-PAD), מפרצות (ראה פסקאות "מחלות כלי דם מוחיים" להלן), ביתור (dissection), ופקקת ורידים עמוקים (Deep vein trombosis-DVT).

מחלת עורקים היקפיים - Pripheral artery disease-PAD

מאופיינת בכשל חלקי / מלא של מערכת כלי הדם העורקית לספק דם מחומצן לרקמות היקפיות (ברוב המקרים, כתוצאה מ: טרשת עורקים, פקקת-תסחיף [Thromboemboli], דלקת או מפרצת).

השפעה על נהיגה: במקרי הפרעה קשה באספקת דם מחומצן לגפיים תחתונות אפשרי שתפגענה בתחושת -התמצאות מיקום כף הרגל (awareness of foot placement), בכוח לחיצה על דוושות ובכוח תנועות הרגל.

מחלת עורקים היקפיים יכולה לקרות בגפיים עליוניות ותחתונות, אבל שכיחותן בגפיים תחתונות גבוהה יותר; רוב (70-80%) מקרי מחלת עורקים היקפיים הם לא-תסמינים (Asymptomatic). סימני מחלה זו יכולים להתבטא בכאבים בזמן הליכה (Intermittent claudication), בכאבים במנוחה/בלילה בשינה ובנמק (Gangrene).

גורמי סיכון למחלת עורקים היקפיים בגפים תחתונות:

• גילאי פחות מ- 50 שנה, חולי סוכרת עם גורם סיכון אחד לטרשת עורקים (עישון, Dyslipidemia, ייתר לחץ-דם, Hyperhomocysteinemia);
• גילאי 50-60 שנה עם תולדות של עישון או סוכרת;
• גילאי 70 שנה ומעלה;
• סובלים מכאבי רגליים בהליכה או במנוחה;
• שנויים בדופק גפיים תחתונות;
• סובלים מטרשת עורקים כליליים, עורק צוואר ראשי (Carotid), עורק כליה.

מפרצת כלי דם מוחיים - Cerebral Aneurysm

ראה מחלות כלי דם מוחיים

מפרצת אבי-עורקים בטני - Abdominal Aortic Aneurysm-AAA

שכיחות מפרצת זו באוכלוסיה היא 9% לגברים ו -2.2% לנשים. שכיחות גדלה עם עליה בגיל והיארעות בקרובי משפחה. התבקעות מפרצת אבי-עורקים בטני היא אירוע פתאומי ומתבטא בחוסר יכולת תפקוד פתאומי. קשר לנהיגה: רוב AAA הן לא סימפטומטיות וסקרים מציינים שאין סימני התראה לאירוע בקיעת מפרצת מסוג זה. מניחים שאירוע בקיעתה מלווה באבדן הכרה כמעט מיידי. מידת סיכון לבקיעת מפרצת נמצאת ביחס ישר לגודל מימדיה. 75% ממקרי מפרצת שגודלה מעל 7 ס"מ מתבקעים תוך 5 שנים. מקובל לשקול כריתת AAA שגודלה 5.5 ס"מ ויותר.

ביתור עורק - Artery Dissection

רוב ביתורי עורק קורים בעורקים תקינים, למעט מספר מצבים מולדים (תסמונת Marfan, למשל). אירועה כזה הוא פתאומי ללא כל נתוני צפי או סימנים מקדימים.

השפעה על נהיגה: כמו במקרי AAA, הסיכון העיקרי בנהיגה הוא אירוע בקיעה של ביתור העורק.

פקקת וריד עמוק - Deep Vein Thrombosis-DVT

פקקת וריד עמוק (Deep venous thrombosis — DVT) ותסחיף פקיק לריאות (Pulmonary embolism- PE) הם, למעשה, ביטוי למצב מחלתי אחד: תסחיף-פקיק מוריד (Vein thromboembolism — VTE) . מדובר במצב בו קריש דם (פקקת) צמוד לדופן וריד עמוק; בהינתקו מדופן כלי הדם אליו הוא היה צמוד, כריש דם זה יכול להיסחף ולחסום כלי דם אחר. מקרי DVT שכיחים ורובם אסימפטומטים; רובם בורידי הגפיים, בגפים תחתונים יותר מאשר בעליונים השפעה על נהיגה: אפשרות לאירועי תסחיפי-פקקת (Thrombo-embolism) לריאות (אירוע מלווה בחוסר יכולת תפקוד פתאומי) והתפתחות Post-Thrombotic-Syndrome - PTS (הקורה כסיבוך ברבע ממקרי DVT קרובי גוף [proximal], תוך שנתיים מאירוע ה- DVT ) ויכול להיות מלווה בשיבוש יכולת תפקוד הגפה בה מתפתח הסינדרום. (Deep Venous Thrombosis ).

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
שנויי הכרה כאבים חולשה חולשת שרירים אירוע התקפי קושי נשימה הפרעת ראייה	תפקודים הכרתיים - תפקוד ביצועי: אי-יכולת להגיב לסביבת נהיגה תפקודים תנועתיים - יכולות תנועתיות כלליות, יכולת חישתי- תנועתי תפקודי חישת ראייה	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי תרופות מחלות נלוות הערכת רופא כלי דם {ש}}הערכת רופא נוירולוג הערכת רופא עיניים הערכת רופא משפחה

בעיות שלד ושרירים

מערכת שלד-שרירים מבצעת היא זו המבצעת תנועות ויציבת הגוף. בעיות שלד ושרירים כוללות: מחלות רקמת חיבור (Rheumatoid arthritis, Systemic sclerosis, למשל), דלקות פרקים, Avascular Necrosis, זיהומי עצמות ופרקים, גידולים של עצמות ומפרקים, והפרעות מולדות של מערכת שלד-שרירים.

חלק מבעיות אלה מתפתח ממגוון גורמים חיצוניים. המונח הפרעות שלד-שרירים (Musculoskeletal Disorder-MSD) מציין חבלה, נזק או הפרעה בפרקים או רקמות אחרות של גפיים עליונות, גפיים תחתונות או הגב כתוצאה מפעולת גורמים חיצוניים: עומסים או פציעות במקומות עבודה ו/או בפעילויות ספורט ופנאי, פציעות בתאונות, וכד'). השפעה על נהיגה: עד היום, פורסמו נתונים מועטים על התנגשות כלי רכב או אבדן שליטה בכלי רכב בגין הפרעות שלד-שרירים ([6]).

להפעלה מבוקרת ונכונה של כלי רכב, נדרש/ת הנוהג/ת בו למסוגלות בצוע מגוון פעולות שרירים מורכבות. נדרש שלנוהג/ת יהיו טווחי-תנועה של מפרקי ירך, ברך, קרסול, כתף, מרפק, שורש כף היד ואצבעות כף היד המאפשרים להגיע (reach) לאמצעי-נהיגה; יכולת לסובב ראש לצדדים לאפשר סריקה חזותית של סביבת הנהיגה; כוח-שרירים המספיק להפעלת אמצעי נהיגה ונדרשת ישיבה יציבה למנף פעולות אלה.

עם זאת, אפשרי שאנשים עם לקויות בתחומים הנ"ל יוכלו לנהוג בכלי רכב, בבטיחות הנדרשת, בתנאי שיראו יכולת ושליטה בהפעלת אמצעי נהיגה מותאמים לצרכיהם.

מהיבט קשר לנהיגה, מדובר בבעיות מתמשכות (מחלות כרוניות ו/או מצבים קבועים. למשל: מחלות פרקים (Rheumatoid Arthritis-RA, Osteoarthritis-OA), הפרעות/פגיעות עמוד שדרה, עוותי צורת גפה/עמוד שדרה, חסר גפה/חלקי-גפה.

בעיות שלד שרירים מסוגלות לשבש יכולות (Abilities) נדרשות לנהיגה. זאת כתוצאה מ: חולשת שרירים, הקטנת טווחי תנועה, האטת מהירויות תגובת תנועה-הנעה, והפרעות תנועה (Dyskinesia) ‏ (Movement Disorders).

הפרעות תנועה אינן נדירות. למעלה מ- 6,000 גורמים רפואיים שונים יכולים לגרום להפרעות תנועה, ול- 36 סוגי תרופות יש תופעות לוואי של הפרעות תנועה (Movement symptoms)

יכולות נהיגה יכולות להשתבש במידה והן מופיעות במהלך / במשך פעולה רצונית (Transient Disorders of Awareness)

דיסטרופיה שרירית (Muscular Dystrophy MD)

הוא מונח לציין קבוצת מחלות שרירים, רובן תורשתיות ומחמירות (Progressive), הגורמות לחולשת מערכת השלד-שרירים ולהפרעות תנועה. מאפיין מחלות אלה הוא חולשת שרירי השלד, פגמים בחלבוני השריר ומוות של תאי שריר ורקמות. לרוב סוגי מחלות MD הפרעות רב-מערכתיות הכוללות (בין היתר) : מערכת הראייה, הלב, מערכת העצבים ומערכת הורמונאלית. למרות הבדלים קטנים בין סוגי דיסטרופיה שרירית השונות, מאפיין משותף, השכיח ברובן, הוא: החמרה בחולשת השרירים; החמרה זו מתחילה בשרירים הקרובים לגוף ומתפשטת למרוחקים ממנו. החמרת החלשות השרירים יכולה לפגוע בניידות ובתפקוד לב -ריאות שלהם. בנוסף לכך, קורה שבגין לקות עמידה בגין חולשת שרירים מחמירה, יגרמו שנויים בעמוד השדרה שיובילו לעקמת קבועה. שנויים אנטומיים כלאה יגרמו גם הם לפגיעה בניידות (Muscular Dystrophy)

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
חולשת שרירים (כולל תנעות גפיים דיבור, נשימה, לב) עוויתות שרירים קשיחות מפרקים (Ankylosis) הפרעת חישה וחישה-תנועה כאבי פרקים / שרירים חולשה כללית קושי נשימה הפרעות קול-דיבור הפרעות בליעה	תפקוד תנועתי - טווח תנועה כוח שרירים חישה תנועתית (Coordination) תאום תנועה מיומנות	מיצב רפואי תרופות מחלות נלוות מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי דווח משטרה עברות נהיגה הערכת רופא נוירולוג הערכת רופא אורטופד ‏הערכת רופא מטפל

בעיות רפואיות אירועיות - Episodic

הפרעה חולפת של תפקוד-נוירולוגי

בגילאי אוכלוסיה-נוהגת, מגוון אפשרויות אבחנה מבדלת להפרעת -תפקוד-נוירולוגית-חולפת הוא רחב מאד. השכיחה מביניהן, בכלל האוכלוסייה הנוהגת, היא עלפון (Syncope / Blackout). השכיחים בגילאים המבוגרים , הם: אירוע מוחי (CVA) ואירוע מוחי חולף (TIA).

עלפון יכול להיגרם כתוצאה מ: בעיה לבבית (הפרעת קצב-לב, חסימת זרימת דם), ירידה בלחץ-דם, בעיות נוירולוגיות, בעיות מטבוליות (תת-סוכר בדם, למשל) ובעיות נפשיות. אפשרות התהוותו בזמן נהיגה נחשבת לסיכון גבוה ביותר ופוסלת לנהיגה, כל זמן שלא מובטח שסביר שלא תקרה בזמן נהיגה. זאת גם כאשר משמעותו הקלינית זניחה.

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
שיבוש הכרה הפרעת ראייה הפרעת ראייה מרחבית הפרעות תנועה-חישה	תפקוד הכרתי - התקף (seizure), יכולת ראייה מרחבית, תפקוד ביצועי תפקוד תנועתי - תפקוד חישתי-תנועתי, תאום תנויתי ראייה - תפיסת ראייה, ראייה מרחבית	מיצב רפואי תרופות מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי; דווח משטרה עברות תנועה. הערכת רופא נוירולוג הערכת רופא קרדיולוג הערכת רופא מטפל

אי-יציבות, סחרור, סחרחורת - Guidiness, Dizziness, Vertigo

סחרור (Dizziness), סחרחורת (Vertigo) ואי-יציבות (Guidiness) הם מונחים לציון תחושות: תנודה, חולשה (כמעט עלפון), אי-יציבות, הפרעות ראייה ("שחור בעיניים", חוסר יכולת מיקוד ראייה), אי-יכולת להתרכז ועוד. ככלל, תלונות אלה נחשבות כקלות ערך (Trivial); זאת למרות ששכיחותן בכלל האוכלוסייה מוערכת ב- 20-30% וגורמיהן יכולים להיות רחוקים מתמימים (מחלת כלי דם מוחיים, טרשת נפוצה, שטיון, גידולים מוחיים, למשל). סחרחורת סבובית, לעומת זאת, היא מונח מוגדר לציין תחושת סבוב של המתלונן/ת, של הסביבה, או של שניהם. התופעה מלווה, לרוב, בניד (Nystagmus), ולעתים קרובות בבחילות והקאות וחוסר יכולת תפקוד; היא נבדלת מסחרור ומאי-יציבות.

השפעה על נהיגה: יכולת נהיגה מותנית בתפקוד תקין של המערכת הוסטיבולרית האמונה על תחושת תנועה ומצב הגוף ויציבותו. לקות בתפקוד מערכת זו משבשת יכולת נהיגה. ביטוי קליני להפרעת תפקוד מערכת זו הוא סחרחורת.

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
סחרור אי-יציבות סחרחורת סיבובית בחילות/הקאות הפרעות תנועה / הליכה	תפקוד תנועתי - תיאום, טווח תנועה, חישתי-תנועתי תפקוד הכרתי - הפרעות קשב, עקיבה, יכולות ראייה מרחבית, עיבוד מידע ראייתי אי-תגובה לסביבת-נהיגה	מיצב רפואי תרופות מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי; דווח משטרה עברות נהיגה הערכת רופא נוירולוג הערכת רופא א.א.ג.

בעיה רפואית וסיכון נהיגה

בעיה רפואית	סיכון נהיגה
רגל שמאל, חסרה / לא מתפקדת	אי יכולת / שיבוש הפעלת דוושות ברגל שמאל. אפשרית אי יכולת שמירת יציבות גוף.
רגל ימין, חסרה / לא מתפקדת	אי יכולת / שיבוש הפעלת מאיץ רגיל. אפשרית אי יכולת שמירת יציבות גוף. קושי הפעלת מחליף אורות ברגל L המפעילה דוושות מאיץ/בלם.
שתי רגלים, חסרות / לא מתפקדות	אי יכולת / שיבוש הפעלת דוושות. אי יכולת הפעלת דוושת בלם חניה ומחליף אורות ברגל. אפשרית אי יכולת שמירת יציבות גוף. אפשרי קושי בכניסה/יציאה מהרכב ובהסענת/פריקת אמצעי ניידות.
יד שמאל, מתחת למרפק, חסרה / לא מתפקדת	קושי לסובב הגה "יד-מעבר ליד". אי יכולת להחליף מהלכים באחיזה יציבה בהגה. אי / שיבוש יכולת להפעיל מכוונים ואמצעי נהיגה אחרי□ (מגבי□ וכד') משמאל.
יד ימין, מתחת למרפק, חסרה / לא מתפקדת	קושי לסובב הגה "יד-מעבר ליד"; אי יכולת להחליף מהלכים באחיזה יציבה בהגה; אי יכולת להפעיל מכוונים ואמצעי נהיגה אחרים (מגבים וכד') מימין.
שתי ידיים, מתחת למרפק, חסרות / לא מתפקדות	אי יכולת לתפוס ולסובב גלגל הגה רגיל. קושי להפעיל אמצעי לוח מחוונים. קושי להפעיל אמצעים אחרים (נועלי וידיות דלתות, מאפרה, תא כפפות. כפתורי רדיו, וכוי).
יד שמאל, מעל למרפק, חסרה / לא מתפקדת	אי יכולת לבצע תנועות "יד מעל יד" מתואמות בסיבוב גלגל הגה אי יכולת הפעלת אמצעי נהיגה משמאל.
יד ימין, מעל למרפק, חסרה / לא מתפקדת	אי יכולת לבצע תנועות "יד מעל יד" מתואמות בסיבוב גלגל הגה. אי יכולת הפעלת אמצעי נהיגה מימין. אי יכולת הפעלת ידית הילוכים.
שתי ידיים, מעל למרפק, חסרות / לא מתפקדות	אי יכולת לסובב גלגל הגה רגיל. אי יכולת להפעיל ידית תיבת הילוכים. אי יכולת להפעיל אמצעי נהיגה אחרים המופעלים ביד.
חסר מיומנות ידנית, (Lack of Manual Dexterity)	יכולת מוגבלת לתפוס ולסובב גלגל הגה. יכולת מוגבלת לתפוס ולהפעיל מתניע ואמצעי לוח מחוונים. קושי לשחרר בלם חניה ידני
שתי ידיים ושתי רגליים (Quadriplegia) חסרות / לא מתפקדות מפלס נמוך (Low Level) - מסוגל לעבור לכלי רכב	אי יכולת להפעיל מעצור, מאיץ, מתג אורות, דוושת מעצור חניה ודוושת מצמד. יכולת מוגבלת לתפוס ולסובב גלגל הגה. יכולת מוגבלת לשמור על יציבות גוף (body balance). קושי אפשרי לראיית מלוא שדה התעבורה בדרך. קושי כניסה לכלי הרכב ואכסון כסא גלגלי□. אפשרות להתעייפות. קושי להשתמש באמצעי הפעלה בלוח מחוונים, במפתח מתנע ובחגורות מושב.
שתי ידיים ושתי רגליים (Quadriplegia) חסרות / לא מתפקדות מפלס גבוה (High Level) - לא מסוגל לעבור לכלי רכב וחייב לנהוג מכסא גלגלים	אי יכולת להפעיל מעצור, מאיץ, מתג אורות, דוושת מעצור חניה ודוושת מצמד. יכולת מוגבלת לתפוס ולסובב גלגל הגה. יכולת מוגבלת לשמור על יציבות גוף (body balance). קושי אפשרי לראיית מלוא שדה התעבורה בדרך. קושי כניסה לכלי הרכב ואכסון כסא גלגלים.
מגבלת טווח תנועה — מפרקי גפיים עליונים	מגבלה בסיבוב גלגל הגה. אפשרות קושי בהפעלת אמצעי לוח מחוונים, ידית הילוכים, מפתח התנעה ודוושת בלם-יד בחנייה. מגבלה ביכולת לראות מלוא שדה התנועה.
מגבלת טווח תנועה — מפרקי ירכיים	קושי בהפעלת דוושות. אפשרות לקושי הסתכלות אחורה. אפשרות לקושי בכניסה / יציאה מכלי הרכב.
לקות יציבות-גוף (Body Balance)	סכנת נפילה לצד אחד או שני בסיבובים חדים של כלי הרכב.
שליטת שרירים לקויה — רעד, אי-תאום פעולת שרירים (אטאקסיה), מתח שרירים לקוי (דיסטוניה), תנועות נלוות (סינקינזיה), קלונוס וכו'	קושי לשלוט בגלגל הגה. תנועות בלתי נשלטות, או עוויתות קשיחות (spasms of rigidity) יכולים לסכן נהיגה.
(Trunk) מגבלת טווח תנועה - צוואר/גוף	קושי בחינת מצב תנועה מימין ומשמאל בחציית צומת דרכים. קושי לבחון מצב תנועה בצדדים במעבר מסלול. קושי בנהיגת רכב לאחור.
הפרעות תפקוד הכרתי (cognition Functions): זיכרון, מהירות קליסת מידע, מהירות תגובה, תחושת סכנה, ריכוז וקשב, התמצאות.	סכנה לאי שמירת מרחק, חוסר תשומת לב לתמרורים, שיבוש יכולת תגובה נכונה לתנאי נהיגה.
הפרעות תפקודי חישה (sensory Functions) [ראייה]	שיבוש יכולת תגובה נכונה לתנאי נהיגה.
תפקודים תנועתיים משתנים בזמן קצר ON/OFF של PD — (הופעה לא צפויה של החמרה במצב מוסורי כתוצאה משנויי יעילות תרופות); מיוסוניה, מיאססניה.	אירועי החמרות חולפות, בזמן קצר, של תפקודים תנועתיים (Motor Functions) בנהג/ת הסובלים מבעיות רפואיות כרוניות מסוימות.
אירועים רפואיים פתאומיים: הפרעות קצב-לב, התכווצויות, עלפון, חוסר ערנות, ישנוניות / הרדמות, סחרחורת סיבובית, סחרור, חוסר יכולת תפקוד פתאומי, קושי נשימה חמור, כאב משבש יכולת-תפקוד,paroxysmal dyskinesia, וכו'.	שיבוש פתאומי של יכולת נהיגה, עקב אירוע רפואי.

קישורים חיצוניים

בעיות רפואיות ונהיגה - סקרים ומידע

• בוני דובס - סקר ספרות 1960-200
• בעיות רפואיות כרוניות ותאונות דרכים

תקנות

• תקנות התעבורה / פקודת התעבורה

התאמה רפואית לנהיגה

• קנדה (המלצות איגוד הרופאים הקנדי, אומצו ע"י המרב״ד, 2007)
• אוסטרליה
• אנגליה טים קרסר
• ארה״ב

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר פ. ירדן