הבדלים בין גרסאות בדף "שגשוג שפיר של הערמונית - Benign prostatic hypertrophy"
יונתן שוורץ (שיחה | תרומות) (←טיפול) |
יונתן שוורץ (שיחה | תרומות) (טיפול- ניתוחים) |
||
שורה 39: | שורה 39: | ||
===תפקוד=== | ===תפקוד=== | ||
− | הערמונית היא בעלת תפקיד חשוב בפוריות הגבר. היא מפרישה את נוזל הערמונית שהוא חלק מהותי מנוזל הזרע. נוזל הערמונית מגן על תאי הזרע. בלוטת הערמונית מכילה גם שריר חלק העוזר להפריש את הזרע בעת | + | הערמונית היא בעלת תפקיד חשוב בפוריות הגבר. היא מפרישה את נוזל הערמונית שהוא חלק מהותי מנוזל הזרע. נוזל הערמונית מגן על תאי הזרע. בלוטת הערמונית מכילה גם שריר חלק העוזר להפריש את הזרע בעת פליטת זרע (Ejaculation). |
ההפרעות בערמונית כוללות דלקות, [[הפרעה במתן שתן]] עקב הגדלה שפירה ו[[סרטן הערמונית]]. | ההפרעות בערמונית כוללות דלקות, [[הפרעה במתן שתן]] עקב הגדלה שפירה ו[[סרטן הערמונית]]. | ||
שורה 61: | שורה 61: | ||
** זרם שתן חלש | ** זרם שתן חלש | ||
** תחושת חוסר התרוקנות של השלפוחית | ** תחושת חוסר התרוקנות של השלפוחית | ||
− | ** אי נקיטת ( | + | ** אי נקיטת שתן (Urinary incontinence) (חוסר שליטה במתן שתן) |
** כאבים בעת מתן השתן (דיזוריה) | ** כאבים בעת מתן השתן (דיזוריה) | ||
** מאמץ בהשתנה | ** מאמץ בהשתנה | ||
שורה 105: | שורה 105: | ||
##:*[[Doxazosin]] חוסם אלפא 1 בררני לקולטנים בערמונית וכן באנדותל כלי הדם, ויכול להוריד לחץ דם אצל המטופלים הסובלים מ[[יתר לחץ דם]]. המינון הטיפולי: 1 מ"ג בהתחלה ועלייה עד 16 מ"ג לפי הצורך. | ##:*[[Doxazosin]] חוסם אלפא 1 בררני לקולטנים בערמונית וכן באנדותל כלי הדם, ויכול להוריד לחץ דם אצל המטופלים הסובלים מ[[יתר לחץ דם]]. המינון הטיפולי: 1 מ"ג בהתחלה ועלייה עד 16 מ"ג לפי הצורך. | ||
##:*[[Terazosin]] - חוסם אלפא 1 בררני לקולטנים בערמונית וכן באנדותל כלי הדם, ויכול להוריד לחץ דם אצל המטופלים הסובלים מיתר לחץ דם. מינון טיפולי 1 מ"ג בלילה ועלייה עד 10 מ"ג (בדרך כלל) ועד 20 מ"ג לכל היותר. סקירת קוקריין (Cochrane) של התרופה העלתה יעילות דומה לאחרות, אך תופעות הלוואי היו שכיחות יותר ונמצאה עלייה פי 4-2 על הפסקות הטיפול על רקע זה. תופעות לוואי נפוצות: סחרחורת, תת-לחץ דם אורטוסטטי, חולשה, בצקת גפיים. | ##:*[[Terazosin]] - חוסם אלפא 1 בררני לקולטנים בערמונית וכן באנדותל כלי הדם, ויכול להוריד לחץ דם אצל המטופלים הסובלים מיתר לחץ דם. מינון טיפולי 1 מ"ג בלילה ועלייה עד 10 מ"ג (בדרך כלל) ועד 20 מ"ג לכל היותר. סקירת קוקריין (Cochrane) של התרופה העלתה יעילות דומה לאחרות, אך תופעות הלוואי היו שכיחות יותר ונמצאה עלייה פי 4-2 על הפסקות הטיפול על רקע זה. תופעות לוואי נפוצות: סחרחורת, תת-לחץ דם אורטוסטטי, חולשה, בצקת גפיים. | ||
− | ##:* [[Tamsulosin]] - במינון 0.4 מ"ג. חסם אלפא בררני לקולטנים מסוג אלפא 1a הנמצאים בעיקר בערמונית. יתרונו הגדול הוא שאין צורך בהתאמת מינון, המינון ההתחלתי הוא המינון היעיל. תועפות לוואי המופיעות יותר עם תרופה זו הן | + | ##:* [[Tamsulosin]] - במינון 0.4 מ"ג. חסם אלפא בררני לקולטנים מסוג אלפא 1a הנמצאים בעיקר בערמונית. יתרונו הגדול הוא שאין צורך בהתאמת מינון, המינון ההתחלתי הוא המינון היעיל. תועפות לוואי המופיעות יותר עם תרופה זו הן פליטה לאחור (Retrograde ejaculation) (לשלפוחית) ונזלת . |
##:לתרופות השונות יעילות דומה בטיפול בתמש"ת. | ##:לתרופות השונות יעילות דומה בטיפול בתמש"ת. | ||
## תרופות ממקור צמחי | ## תרופות ממקור צמחי | ||
שורה 117: | שורה 117: | ||
#: התוויות מקובלות נוספות לטיפול ניתוחי כוללות: שארית גדולה לאחר ריקון שלפוחית, דמם בשתן וזיהומים חוזרים בדרכי השתן. | #: התוויות מקובלות נוספות לטיפול ניתוחי כוללות: שארית גדולה לאחר ריקון שלפוחית, דמם בשתן וזיהומים חוזרים בדרכי השתן. | ||
#: הטיפול הניתוחי מומלץ גם לאלו שממשיכים לסבול מתמש"ת למרות טיפול. ההתוויות לניתוח פתוח דרך דופן הבטן כוללות ערמונית גדולה (>100), אבן בשלפוחית השתן, חוסר יכולת להשכיב בתנוחת כריתת אבנים גבית (ליטוטומיה דורזלית). | #: הטיפול הניתוחי מומלץ גם לאלו שממשיכים לסבול מתמש"ת למרות טיפול. ההתוויות לניתוח פתוח דרך דופן הבטן כוללות ערמונית גדולה (>100), אבן בשלפוחית השתן, חוסר יכולת להשכיב בתנוחת כריתת אבנים גבית (ליטוטומיה דורזלית). | ||
− | #: מדד הזהב (Gold standard) הוא [[כריתת הערמונית דרך השופכה]] (Trans urethral resection of prostate, {{כ}}TURP). סיבוכי ה- TURP כוללים: דימום, היצרות השופכה, רמת נתרן נמוכה בדם עקב שטיפה במים בעת הפעולה (Trans urethral resection syndrome), | + | #: מדד הזהב (Gold standard) הוא [[כריתת הערמונית דרך השופכה]] (Trans urethral resection of prostate, {{כ}}TURP). סיבוכי ה- TURP כוללים: דימום, היצרות השופכה, רמת נתרן נמוכה בדם עקב שטיפה במים בעת הפעולה (Trans urethral resection syndrome), פליטה לאחור (75%), אין אונות (אימפוטנציה) (10%-5%), אי נקיטת שתן (<1%). |
#:ניתוח קל יותר הוא ה-PIUT{{כ}} (Trans Urethral Incision of (Prostate, חיתוך הערמונית בצוואר השלפוחית המאפשר התרחבות של השופכה במעברה בערמונית. | #:ניתוח קל יותר הוא ה-PIUT{{כ}} (Trans Urethral Incision of (Prostate, חיתוך הערמונית בצוואר השלפוחית המאפשר התרחבות של השופכה במעברה בערמונית. | ||
#:עקב הסיבוכים של TURP פותחו מספר שיטות ניתוח זעיר פולשניות: | #:עקב הסיבוכים של TURP פותחו מספר שיטות ניתוח זעיר פולשניות: |
גרסה מ־05:47, 7 במרץ 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
הגדלה שפירה של הערמונית | ||
---|---|---|
Benign prostatic hypertrophy | ||
יוצר הערך | ד"ר דורון אביטל![]() |
|
הערמונית (פרוסטטה) ממוקמת במוצא שלפוחית השתן ובתוכה עוברת השופכה (Urethra). הגדלה שפירה של הערמונית (הש"ע) עולה בשכיחותה עם הגיל. ההגדלה יכולה להיות א-תסמינית (אסימפטומטית) או לגרום לתסמינים שונים, שיכולים להיות מגירוי או חסימה. לא בכל המקרים תחול עם הזמן החמרה בתסמינים, ולכן ניתן לנקוט מעקב בלבד. בהחמרת התסמינים ניתן לטפל תרופתית או ניתוחית. בהחמרת התסמינים למרות טיפול תרופתי או באצירת שתן (Urinary retention) מטפלים בטיפול ניתוחי.
מבוא- הערמונית התקינה
בלוטת הערמונית היא בלוטה אקסוקרינית במערכת הרבייה של היונקים הזכרים. שמה העברי של הבלוטה נגזר מפרי עץ הערמון, שצורתה דומה לו. הערמונית היא בלוטת מין הקיימת אצל גברים בלבד.
אנטומיה
הערמונית ממוקמת במוצא שלפוחית השתן ובתוכה עוברת השופכה. גודלה בגבר בריא מעט גדול מאגוז מלך, וניתן למששה בבדיקת החלחולת (רקטום) (תמונה 1).
בבלוטת הערמונית אונות או אזורים:
- אזורים
- אזור היקפי: מכיל עד 70% מבלוטת הערמונית בגבר צעיר. החלק האחורי המקיף את השופכה הרחיקנית (דיסטלית). מאזור זה צומחות יותר מ- 70% שאתות (גידולי) הערמונית.
- אזור מרכזי: מכיל עד 25% מבלוטת הערמונית בגבר צעיר. מקיף את פתחי צינוריות הזרע. מאזור זה צומחות 25% משאתות הערמונית.
- אזור מעבר: מכיל 5% מנפח הערמונית. נדיר שממנו צומחת שאת. זה האזור הסובב את השופכה הקריבנית (פרוקסימלית), גדל במשך חיי הגבר ואחראי להגדלה שפירה של הערמונית.
- אונות
- אונה קדמית: מקבילה לחלק מאזור המעבר
- אונה אחורית: מקבילה לאזור ההיקפי
- אונות צדיות: חלק מכל האזורים
- אונה אמצעית: חלק מהאזור המרכזי
תפקוד
הערמונית היא בעלת תפקיד חשוב בפוריות הגבר. היא מפרישה את נוזל הערמונית שהוא חלק מהותי מנוזל הזרע. נוזל הערמונית מגן על תאי הזרע. בלוטת הערמונית מכילה גם שריר חלק העוזר להפריש את הזרע בעת פליטת זרע (Ejaculation).
ההפרעות בערמונית כוללות דלקות, הפרעה במתן שתן עקב הגדלה שפירה וסרטן הערמונית.
אפידמיולוגיה
הש"ע נדירה בגברים בשנות ה- 40 לחייהם (בנתיחות), נמצאת בכ- 70% מהגברים בשנות ה- 70 לחייהם, ובכמעט כל הגברים בשנות ה- 90 לחייהם.
אטיולוגיה
הש"ע נובעת משגשוג של תאי התמיכה והאפיתל, הגורמים בסופו של דבר להפרעת התרוקנות. כאמור הש"ע מתרחשת באזור המעבר של בלוטת הערמונית. ייצור אנדרוגן נחוץ לשם הש"ע, אולם ככל הנראה בתפקיד תומך בלבד. המנגנונים ההורמונליים, אוטוקריניים (Autocrine) ופראקריניים (Paracrine) הקשורים להש"ע עדיין אינם ידועים.
קליניקה
מטופלים עם הש"ע יכולים להופיע עם תסמינים חסימתיים וכן של גירוי התרוקנות. תסמינים אלו נקראים במשותף תסמיני מערכת השתן התחתונה (תמש"ת) והם:
- תסמיני גירוי
- תכיפות (Frequency) במתן שתן (הטלת שתן בתדירות גבוהה)
- דחיפות (Urgency) במתן שתן (צורך מיידי להטלת שתן ללא יכולת להתאפק)
- הטלת שתן תכופה בשעות הלילה (נוקטוריה)
- תסמיני חסימה
- זרם שתן חלש
- תחושת חוסר התרוקנות של השלפוחית
- אי נקיטת שתן (Urinary incontinence) (חוסר שליטה במתן שתן)
- כאבים בעת מתן השתן (דיזוריה)
- מאמץ בהשתנה
- טפטוף לאחר ריקון (Post void dribbling) (טבלה 1)
ללא טיפול, תמש"ת בטווח הקצר יכולים להופיע בעוצמה מוגברת או פחותה, אך במעקב ארוך טווח יש נטייה להחמרת התסמינים. ככל שאזור המעבר בערמונית גדל וחוסם את מוצא שלפוחית השתן יותר ויותר, שלפוחית זו עוברת עיבוי תגובתי (היפרטרופיה). כל עוד שהשלפוחית המעובה יכולה לייצר מספיק לחץ להתגבר על החסימה במוצאה, יוכל המטופל להתרוקן, אך ככל שהחסימה גוברת ייתכן שהשלפוחית לא תוכל לייצר מספיק לחץ כיווץ להתגבר על החסימה. חסימה עיקשת של מוצא השלפוחית ונפחי שתן שאריתיים גדלים והולכים יגרמו לכישלון השלפוחית המאופיינת בשלפוחית עם קיר דק, נפח גדול ויכולת כיווץ ירודה. ללא התערבות, תוצאות של כשל השלפוחית יכולות להיות אצירת שתן המצריכה צנתור חירום של השלפוחית לריקון, הרחבת מערכת השתן העליונה ואף אי ספיקת כליות.
ניתן לכמת את התסמינים על ידי מילוי שאלון בין-לאומי שעבר תיקוף, ה- I-PSS (International prostate symptom score).
בניקוד I-PSS גדול מ- 7 ישנה המלצה לפנות לטיפול.
אבחנה
- אבחנה מבדלת למטופל עם תמש"ת
- דלקת בדרכי השתן
- דלקת זיהומית בערמונית
- אבן בשלפוחית השתן (Urolithiasis)
- היצרות השופכה
- שלפוחית נוירוגנית
- סרטן הערמונית
בדיקה גופנית: תכלול בדיקת החלחולת ובדיקת גודל ומרקם הערמונית.
בדיקה נוירולוגית: בעיות בהטלת שתן יכולות לנבוע מחסר נוירולוגי. בנוכחות צריבה במתן שתן יש לבצע תרבית שתן.
באצירת שתן: יש לבדוק קריאטינין בשאלת אי ספיקת כליות ולשקול הדמיית מערכת השתן העליונה.
טיפול
- מעקב: הש"ע לא תחמיר בכל המקרים. למטופלים עם תסמינים קלים יספיק מעקב.
- טיפול תרופתי
- חוסמי אלפא: למטופלים עם תסמינים חמורים יותר ניתן להציע טיפול על פי דרגת ההפרעה.
- לחסימת מוצא השלפוחית שני מרכיבים - מכני ודינמי:
- מכני: דחיסה של השופכה עקב לחץ הערמונית המוגדלת.
- דינמי: התכווצות השריר החלק בערמונית ובשופכה תורמים לחסימת מוצא השלפוחית.
- סיבי השריר החלק במוצא השלפוחית הם בעלי עצבוב אלפא 1 אדרנרגי. הקו הראשון הטיפולי לכן הוא חוסם אלפא, המכוון לחלק הדינמי של חסימת מוצא השלפוחית.
- חוסמי אלפא הנמצאים בשימוש בישראל לטיפול בהש"ע:
- Alfuzosin - חוסם אלפא בררני (סלקטיבי) לקולטנים (רצפטורים) הבתר (פוסט) סינפטיים בשופכה ומוצא השלפוחית. ניתן במינונים של 2.5, 5 ו- 10 מ"ג גם בצורת שחרור מושהה (SR XL). המינון הטיפולי המלא הוא 10 מ"ג ליום.
- Doxazosin חוסם אלפא 1 בררני לקולטנים בערמונית וכן באנדותל כלי הדם, ויכול להוריד לחץ דם אצל המטופלים הסובלים מיתר לחץ דם. המינון הטיפולי: 1 מ"ג בהתחלה ועלייה עד 16 מ"ג לפי הצורך.
- Terazosin - חוסם אלפא 1 בררני לקולטנים בערמונית וכן באנדותל כלי הדם, ויכול להוריד לחץ דם אצל המטופלים הסובלים מיתר לחץ דם. מינון טיפולי 1 מ"ג בלילה ועלייה עד 10 מ"ג (בדרך כלל) ועד 20 מ"ג לכל היותר. סקירת קוקריין (Cochrane) של התרופה העלתה יעילות דומה לאחרות, אך תופעות הלוואי היו שכיחות יותר ונמצאה עלייה פי 4-2 על הפסקות הטיפול על רקע זה. תופעות לוואי נפוצות: סחרחורת, תת-לחץ דם אורטוסטטי, חולשה, בצקת גפיים.
- Tamsulosin - במינון 0.4 מ"ג. חסם אלפא בררני לקולטנים מסוג אלפא 1a הנמצאים בעיקר בערמונית. יתרונו הגדול הוא שאין צורך בהתאמת מינון, המינון ההתחלתי הוא המינון היעיל. תועפות לוואי המופיעות יותר עם תרופה זו הן פליטה לאחור (Retrograde ejaculation) (לשלפוחית) ונזלת .
- לתרופות השונות יעילות דומה בטיפול בתמש"ת.
- לחסימת מוצא השלפוחית שני מרכיבים - מכני ודינמי:
- תרופות ממקור צמחי
- Saw palmetto (מופק מהפרי Serenoa repens שנקרא גם Sabal serrulatum) - תמצית מעץ דקל ננסי. נבדקה בסקירת קוקריין, ונמצא שטיפול בה הביא לשיפור קל עד בינוני בתמש"ת, בדומה ל- Finasteride, עם פחות תופעות לוואי. היעילות לטווח ארוך, בטיחות ויכולת מניעה של סיבוכי הש"ע אינן ידועות.
- Pygeum africanum - תמצית משזיף אפריקאי. נבדקה גם היא בסקירת קוקריין. נמצא שייתכן שהתרופה יעילה (RR 2.1) אך המחקרים היו קטנים, קצרים ובעלי מינונים שונים מכדי להסיק מסקנה ברורה, ודרושים מחקרים נוספים .
- סקירה נוספת של קוקריין בדקה את ה- Beta sitosterols המופקים מעשב הכוכב הדרום אפריקאי. נמצאה יעילות בתסמינים קלים עד בינוניים (שיפור של 4.9 נקודות ב- IPSS), אך חסר מידע על השפעות לטווח ארוך.
- מחקר אקראי מבוקר אינבו (פלצבו) בדק את השפעת Lycopene על הקטנת הסיכון לחלות בסרטן הערמונית ותוך כדי כך נמצאו הקטנת גודל בלוטת הערמונית, ושיפור במדדי I-PSS במטופלים עם הש"ע.
- חוסמי 5 אלפא רדוקטז - מעכבי האנזים 5 אלפא רדוקטז - Finastride, (5 מ"ג ליום), Avodart (Dutasteride) (0.5 מ"ג ליום) - ההופך Testosterone ל- Dihydrotestosterone (DHT), מקטינים בטווח הארוך את גודל הערמונית ובכך מגיעים לתוצאות טובות בשיפור הסימפטומים. שיא פעולת התרופות (הקטנת הבלוטה והשיפור בתסמינים) הוא כעבור מספר חודשים מתחילת הטיפול. הטיפול המשולב בחוסמי אלפא ומעכבי 5 אלפא רדוקטז משלב את יתרונות שתי הקבוצות, ומוריד את שיעורי התקדמות המחלה בגברים בעלי ערמוניות גדולות. אין מידע לגבי גברים עם תמש"ת ובלוטת ערמונית לא גדולה.
- חוסמי אלפא: למטופלים עם תסמינים חמורים יותר ניתן להציע טיפול על פי דרגת ההפרעה.
- טיפול ניתוחי - התוויות
- התוויות מוחלטות לטיפול ניתוחי הן אצירת שתן, אבנים בשלפוחית השתן, הרחבת מערכת השתן העליונה ואי ספיקת כליות.
- התוויות מקובלות נוספות לטיפול ניתוחי כוללות: שארית גדולה לאחר ריקון שלפוחית, דמם בשתן וזיהומים חוזרים בדרכי השתן.
- הטיפול הניתוחי מומלץ גם לאלו שממשיכים לסבול מתמש"ת למרות טיפול. ההתוויות לניתוח פתוח דרך דופן הבטן כוללות ערמונית גדולה (>100), אבן בשלפוחית השתן, חוסר יכולת להשכיב בתנוחת כריתת אבנים גבית (ליטוטומיה דורזלית).
- מדד הזהב (Gold standard) הוא כריתת הערמונית דרך השופכה (Trans urethral resection of prostate, TURP). סיבוכי ה- TURP כוללים: דימום, היצרות השופכה, רמת נתרן נמוכה בדם עקב שטיפה במים בעת הפעולה (Trans urethral resection syndrome), פליטה לאחור (75%), אין אונות (אימפוטנציה) (10%-5%), אי נקיטת שתן (<1%).
- ניתוח קל יותר הוא ה-PIUT (Trans Urethral Incision of (Prostate, חיתוך הערמונית בצוואר השלפוחית המאפשר התרחבות של השופכה במעברה בערמונית.
- עקב הסיבוכים של TURP פותחו מספר שיטות ניתוח זעיר פולשניות:
- ANUT (Trans Urethral Needle Ablation),{{כ} TMUT (Microwave Thermotherapy Trans Urethral), POLUT (Prostataectomy Trans Urethral Laser Induced). בשיטות הללו הערמונית עוברת אבלציה בלייזר, חימום, גלי קול או גלי מיקרו. תופעות הלוואי סביב הפעולות הזעיר פולשניות פחותות מאשר בניתוח TURP, אך ההקלה על חסימת מוצא השלפוחית פחותה גם היא, בעיקר בבלוטות ערמונית בעלות נפח גדול .
פרוגנוזה
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- "Adversity is Like a Prostate Exam, Uncomfortable, but Necessary" Hudson – 2007
קישורים חיצוניים
- הגדלה שפירה של הערמונית, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דורון אביטל, מומחה ברפואת המשפחה, מנהל מרפאת מגדל העמק, שירותי בריאות כללית