אבני מרה - Gallstones

הדפס

אבני מרה
Gallstones
שמות נוספים	Gallbladder Stones, Cholelithiasis
ICD-10	Chapter K 80.
ICD-9	574
MeSH	D042882
יוצר הערך	ד"ר רענן פרידמן

אבני המרה נוצרות בנוזל המרה bile, בכיס המרה gallbladder.

אפידמיולוגיה

אבני מרה נדירות ביותר אצל ילדים. אם מופיעות אצל ילד אבני מרה יש לחפש גורם משני – המוליזה, אנומליות מולדות או מטבוליזם לקוי של המוגלובין.

מגיל 15 גדלה הפרשת הכולסטרול בקצב של 1% לשנה אצל נשים ו-0.5% לשנה אצל גברים. אבני מרה יכולות להיווצר משך כל החיים אך תדירותן עולה בגילאים מתקדמים. אבני מרה מופיעות בתדירות של 1-3% בשנה, ותחלואה סימפטומתית בסדר גודל דומה.

הסיכון להיווצרות אבני מרה במשך החיים הוא של כ-50% אצל נשים ו-30% אצל גברים. הסיכון גבוה יותר אצל לבנים מאשר אצל יוצאי אסיה ואפריקה.

היווצרות אבני מרה אצל נשים בגיל הפוריות היא בשכיחות של פי 2-3 מאצל גברים.

מדי שנה כ-1-3% מפתחים אבני מרה ואחוז דומה מהם יפתחו תסמינים של אבני מרה. אבני מרה ללא סימפטומים אינם מביאות לתמותה בד"כ.

נשים בהריון צפויות יותר לתסמיני אבני מרה עקב שינויים הורמונאליים המשפיעים על תנועתיות המרה, ולידות מרובות מגבירות הסיכון לאבני מרה. הסיכון לאבני מרה גדל אצל נשים, מעל גיל 60 ואצל שמנים. תחלואה ומוות קשורים בתסמינים של אבני מרה: זיהומים ודלקות בכיס המרה cholelithiasis, cholecystitis, או בדרכי המרה cholangitis.

עוד גורמי סיכון לאבני מרה:

• תרופות: אסטרוגנים estrogens, פיברטים fibrates, וסומטוסטטין octreotide
• הרגלי חיים: ירידה מהירה במשקל, השמנה, צום לעיתים קרובות, חוסר פעילות פיסית
• מחלות כרוניות: סכרת, מחלות הגורמות להמוליזה: אנמיה חרמשית sickle cell disease, G6PD, שחמת הכבד

אטיולוגיה

כ-75-80% מאבני המרה הן אבני כולסטרול. מלחי מרה, לציטין ופוספוליפידים מאפשרים את מסיסות הכולסטרול בנוזל המרה. משמשתנה ריכוזם, יש שקיעה של כולסטרול שמתגבש לאבנים. יצירת אבני כולסטרול תלויה בכמות הכולסטרול המופרשת על ידי הכבד וביחסו לכמות הלציטין ומלחי המרה, וכן במידת הריכוז והתנועתיות של הנוזל בכיס המרה.

גם סידן יכול להתגבש לאבנים (15% מאבני המרה הן אבני פיגמנט שהמרכיב העיקרי בהם הוא סידן פחמתי) ויש אבנים שהם תערובת של סידן וכולסטרול.

המוגלובין (אדום) מתפרק בכבד לבילירובין (צהוב) המופרש למרה. רוב הבילירובין קשור לגלוקורוניט, glucuronide conjugates, והוא מסיס במים. חלקו נשאר חופשי Unconjugated bilirubin, ויחד עם חומצות שומן, פוספטים וקרבונטים נוטה ליצור משקעי סידן. בתנאי המוליזה ריכוז הבילירובין החופשי גבוה והוא נוטה להתגבש עם סידן Calcium bilirubinate ולשקוע כאבי מרה. בתנאי חמצון הבילירובין הופך שחור ונוצרים אבני פיגמנט שחור. (10-20%) מאבני המרה.

לעיתים חל זיהום על ידי חיידקים של המרה, אלה גורמים להידרוליזה של בילירובין קשור, מעלים ריכוזו החופשי והתגבשותו יחד עם סידן. הידרוליזה של לציטין על ידי החיידקים מביאה לשחרור חומצות שומן אשר בהתגבשותם עם סידן יוצרים משקע עיסתי חום-אבני פיגמנט חום brown pigment stones. אלה יכולים להיווצר גם בדרכי המרה בעוד שאבני כולסטרול שחור רק בתוך כיס המרה.

האטה בזרימה, עקב ירידה בתנועתיות של כיס המרה או חסימת דרכי המרה תורמים לשקיעה ויצירת אבנים. לפעמים יש שקיעה של בוצה Sludge של מלחי מרה אשר לא חוסם לחלוטין אך יכול לגרום לכאבים ולתהליך דלקתי acalculous cholecystitis. מופיע אצל חולים לאחר טראומה, במחלות כרוניות (ביחידות טיפול נמרץ).

זיהומים, המוליזה של דם, מטאבוליזם לא תקין של המוגלובין (במחלות כבד), מגדילים הסיכון לאבני פיגמנט שחורות. בעיות בזרימה בדרכי מרה תוך וחוץ כבדיות מאופינים באבנים חומות (קשורות בזיהומים ונפוצות אצל יוצאי אסיה.

קליניקה

אבני המרה הן לרוב אסימפטותיות. התסמין הנפוץ ביותר של אבני מרה הוא כאב עוויתי (עוית המרירה = Billiary colic) הממוקם לבטן הימנית הליונה, מופיע לאחר ארוחה (בעיקר אם במזון שומנים), ונמשך כמה שעות לאחר הארוחה.

האבנים יכולות לגרום לכמה מחלות בדרכי המרה: לחסימת דרכי המרה ולמחלה דלקתית בכיס המרה cholecystitis או בדרכי המרה cholangitis, choledocholithiasis, לדלקת בלבלב (gallstone pancreatitis), לדלקת במעי הדק (gallstone ileus), לשחמת בכבד (biliary cirrhosis), ולממאירות כיס המרה gallbladder cancer.

אבני מרה הן כאמור בד"כ ללא תסמינים, ומתגלות באופן מקרי בבדיקות לכאבי בטן. הן יכולות להמצא במשך עשרות שנים ללא תסמינים וללא תחלואה. בכל שנה רק כ-1-2%, יכולים לפתח תסמינים. מכיוון שאבני מרה כל כך תדירות, הן מתגלות במצבים רבים של תלונות גסטרואינטסטינליות, ולאו בהכרח הגורם. אין הוכחות שכאבי בטן כרוניים, צרבת, אי נוחות לאחר אכילה, בטן נפוחה, גזים, שלשול ועצירות הם תוצאה של אבני מרה. אפילו כאב בטן לאחר אכילת מזון שומני סימן הכר שמיוחס באופן מסורתי רק לאבני מרה יכול להגרם על ידי החזר וושטי או תסמונת המעי הרגיז. כאשר מתגלות אבני מרה בבירור כאבי בטן, יש לזכור שהן אינן בהכרח הגורם לכאב, וטיפול המכוון לאבני מרה לא תמיד יביא להקלה.

עוויתית המרה

התסמין העקרי לאבני מרה הוא כאב biliary colic. זה כאב הממוקם לבטן ימנית עליונה, יכול להקרין לכתף, מתעצם תוך 10-20 דקות ונעלם בהדרגה לאחר חצי עד שעה וחצי. הכאב נוצר כתוצאה מחסימת דרכי המרה cystic duct על ידי אבן, החזר הלחץ לכיס המרה ומתח של דופן כיס המרה. רלקסציה של כיס המרה תפחית את הכאב. הכאב מתמשך, לא מוקל על ידי הקאה, יציאה או תרופות נוגדי חומצה (PPI, H2 blockers ), ויכולים להתלוות איליו בחילה או הקאה.

סיבוכים

אבן החוסמת ממושכות את צינור המרה גורמת להרחבת כיס המרה והתפתחות דלקת בתוכו. החולה מרגיש כאב אשר מתעצם עם חלוף הזמן ובלתי נסבל. בכיס המרה תיתכן גדילה של חיידקים הגורמים לזיהום ובמקרים חמורים יצירת מוגלה gallbladder empyema. בכיס המרה חל נמק שיכול לגרום לקרע ויצירת מורסה, pericholecystic abscess. דלקת חדה של כיס המרה היא חירום, ומחייב ניתוח. טיפול בנוזלים ואנטיביוטיקה יכולים להקל באופן זמני לדחות הניתוח אך לא לבטלו.

מצב מתמשך של אבני מרה יכול לגרום לפיברוזה של דון כיס המרה ואבוד תכונותיו להתכווץ. תורמים לפיברוזה התקפים דלקתיים חוזרים, או איסכמיה מקומית עקב לחץ האבנים על דפנות כיס המרה. בפיברוזה כרונית כיס המרה מצטמק ומתמזג באברים שבסביבתו.

גידולים של כיס המרה Gallbladder adenocarcinoma לעיתים רחוקות עקב אבנים ודלקות חוזרות. התפשטות הגידול לכבד ולכולדוכוס שמאופיינת על ידי צהבת. אם הגידול מעבר לכיס המרה הפרוגנוזה גרועה. אבן גדולה יכולה לחדור דופן כיס המרה לאברים בסביבה, בד"כ לתרסריון, וליצור פיסטולהcholecystoenteric fistula . אם האבן גדולה דייה, היא יכולה גם לחסום את התרסריון, בד"כ במעבר לאיליום ולגרום ל- gallstone ileus.

סיבוכי אבנים בכולדוכוס

מעבר אבנים לצינור המרה המשותף נמנע אנטומית על ידי מסתם. אם אבן עברה את המסתם כושרו נפגע ואבנים נוספות עלולות לעבור ולגרום לחסימה באיזור המרוחק של האמפולה על שם ווטר ampulla of Vater. חסימה לא מלאה יכולה להיות ללא תסמינים, אך חסימה מלאה תגרום לעליית לחץ בכיס המרה ובכבד, עלייה באנזימי הכבד וצהבת.

תרבית יתר של חיידקים בכבד בכולדוכוס ובכל העץ הביליארי, תגרום לזיהום מתפשט - ascending cholangitis, שמאופייו על ידי השלישיה: חום צהבת וכאב בטן ימנית עליונה. אם לא תשוחרר החסימה החולים יפתחו הלם ספטי septic shock.

חסימה של האמפולה ע"ש ווטר יכולה לחסום את המעבר ללבלב pancreatic duct, לגרום לאקטיבציה של אנזימי הלבלב, ולדלקת של הלבלב acute pancreatitis.

אבחנה

בדיקה פיסית

בהתקף ניתן בבדיקה לגלות רגישות באיזור כיס המרה, שניתן גם למישוש עקב נפיחותו, תוך לחץ של הבודק ונשימה עמוקה של הנבדק Murphy sign. בדלקת חדה pericholecystic inflammation, ניתן לגלות בבדיקת הבטן תנגודת קשיחות וכאב חוזר.

בכל מצבי הדלקת ייתכן חום סיסטמי, טכיקרדיה וירידת לחץ דם. במקרים חמורים ניע מעיים מוחלש או חסר. בחסימת בכולדוכוס, צהבת בלחמיות או בעור שממתפתחת תוך שעות או ימים. רגישות בבטן ימנית, חום וצהבת מחשידים לדלקת מתפשטת ascending cholangitis, מצב חירום.

מעבדה

בדיקת דם – ספירה, אנזימי כבד ואנזימי לבלב.

ספירת דם לבנה עולה במצבים דלקתיים של כיס המרה, ולפעמים מלווה בעלייה מתונה באנזימי הכבד. דלקת בכולדוכוס תתאפיין על ידי עליה בטרנסאמינאזות (ALT, AST) ועליה של בילירובין תוך מספר שעות. בחסימה ממושכת טרנסאמינאזות יירדו אבל פוספטאזה בסיסית תעלה, וכן בילירובין. חסימת האמפולה תגרופ לעליה באנזימי הלבלב, ליפאזה ועמילאזה.

הדמייה

צילום בטן - בעמידה או שכיבה יגלה אבני פיגמנט שחור המכילים סידן, אוויר בצינורות המרה עקב פיסטולה או התרבות חיידקים המפיקים גזים, או הסתיידות במצבים כרוניים. המטרה העיקרית בצילום בטן היא שלילת גורמים אחרים לכאב בטן: חסימת מעיים, קרע במעיים, אבנים בדרכי השתן, הסתיידות בלבלב כתוצאה מדלקת כרונית.

בדיקת אולטראסאונד – בדיקה נפוצה זולה ורגישה ביותר לזיהוי אבני מרה. במצבי דלקת ניתן לזהות בצקת ומורסות, פוליפים וממאירויות בדופן כיס המרה. כמו כן ניתן לראות הרחבה של דרכי המרה.

בדיקת CT יקרה יותר ופחות רגישה מ-US לגילוי אבנים אלא אם האבנים בכולדוכוס. ייתרון הבדיקה הוא בראייה מקפת של שאר הרקמות הרכות בבטן.

בדיקת MRI, יקרה רגישה מאוד לאבנים בעל העץ הביליארי אך לרוב מיותרת.

מיפוי באיזוטופים - Technetium-99m (99m Tc) hepatoiminodiacetic acid (HIDA) scintigraphy מלמדת על ספיגה והפרשה ופתולוגיה של מטאבוליטים בכבד.

בדיקה אנדוסקופית Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP לא פולשנית לגילוי אבנים וגם לטיפול על ידי הוצאת אבן מהאמפולה ע"ש ווטר.

טיפול

טיפול תרופתי

מלח מרה טבעי מדובים ◦Ursodeoxycholic acid, ידוע הארץ בשמו המסחרי URSOLIT, משמש כדטרגנט ששמוש ארוך טווח בו מוריד את ריכוז הכולסטרול במרה ומונע התגבשות הכולסטרול לאבנים. טענות שטיפול ממושך מביא אף לנסיגת האבנים ומניעת תחלואה של אבני המרה, שנויות במחלוקת ואינם בגדר הוכחה מדעית בדוקה. תתכן הקלה זמנית בתסמינים, אך הטיפול אינו החלטי ולא ניתן בנפרד מטיפולים אחרים. אנטיביוטיקה והידרציה במקרים של דלקת חדה בכיס המרה ובדרכי המרה. הטיפול להקלת הכאב, לריפוי זיהומים במחלה חדה וכן לפני ניתוח.

ניתוחים

הטיפול הדפיניטיבי לאבנים עם תסמינים הוא כריתת כיס המרה cholecystectomy. הניתוח בוצע לראשונה ב-1800על ידי Langenbuch, והיה סטנדרטי עד החלפתו בשיטת הלפרוסקופיה.

במקרים חדים ניתן לפני הניתוח לנקז מוגלה מכיס המרה על ידי צנטר. בזמן הניתוח ניתן להסיר אבנים חוסמות בדרכי המרה או לחילופין ליצור פיסטולה choledochoduodenostomy בין צינור המרה המרוחק לתרסריון וכך לעקוף החסימה.

ניתן גם לסלק אבני מרה מצינור המרה המשותף, בחולים קשים, או בחולים בהם לא נותרו אבנים לאחר ניתוח כריתת כיס המרה, תוך שמוש באנדוסקופיה דרך חתך קטן באמפולה על שם ווטר (endoscopic sphincterotomy).

הרגלי אכילה

אינם משפיעים על מהלך תחלואה של אבני המרה. חולים שמנים העוברים תוכניות הרזייה אגרסיביות או ניתוחים להיצרות הקיבה, בסיכון גבוה יותר.

ביבליוגרפיה

• Cholelithiasis, William K Chiang, MD, http://emedicine.medscape.com/article/774352-overview
• Cholelithiasis Douglas M Heuman, MD, FACP, FACG, AGAF http://emedicine.medscape.com/article/175667-overview
• Goroll Allan H., Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient Part 5 - Gastrointestinal Problems > Chapter 69 Management of Asymptomatic and Symptomatic Gallstones

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רענן פרידמן