חסימות של הכרכשת - Large bowel obstruction

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הכרכשת

1.	Adynamic
2.	Pseudo-Obstruction
3.	Dynamic Obstruction
	Extraluminal
		Hernia
		Volvulus
		Intussuseption
		Extracolonic Tumor
	Luminal
	Tumor:
		Carcinoma
		Polyp
		Sarcoma
	Inflammatory:
		Diverticulitis
		Radiation
		U. Colitis
		Crohn
	Vascular:
		Ischernic Colitis
		Agangenionosis
	Intraluminal:
		Fecaloma
		Meconium
		Foreign Body

הסיבה העיקרית לחסימות בכרכשת היא שאתות ממאירות, לאחריהן פתלת הכרכשת, התפשלות ודיברטיקוליטיס. בשונה מהמעי הדק, הידבקויות כסיבה לחסימה כמעט שאינן קיימות בכרכשת, אבל לחץ חיצוני על-ידי גידולים של מערכת המין או השתן יכול לגרום לחסימת הכרכשת.

תסמינים קליניים

התסמינים הקליניים האופייניים הם:

• עצירות שנמשכת כמה ימים ומלווה במקצת החולים בחוסר פליטת גזים (constipation or obstipation).
• תפיחות הבטן ההולכת ומחמירה עם הזמן. החולים מופיעים לעתים ובטנם נפוחה כבלון. בחולים הלוקים ה-pseudo-obstruction ניתן למצוא תפיחות בטן בלא רגישות הבטן בשלבים ראשוניים.
• רגישות של הבטן למישוש.
• כאבי בטן נרחבים הקשורים תחילה בתפיחות הבטן, ולאחר מכן לאיסכמיה או להתנקבות הכרכשת. תחילה הכאבים הם עוויתיים. אם מקורם בכרכשת הימנית, הם מקרינים להיפוגסטריום; אם מקורם בכרכשת השמאלית, הם מקרינים לבטן התחתונה. כאבים חדים תמידיים מאפיינים אירוע איסכמי במעי החסום או התנקבות של המעי.
• בחילות והקאות מופיעות בשלב מאוחר של החסימה.

בבדיקת הבטן יהיו הממצאים בטן תפוחה, רגישה וטימפנית. לעתים ייראו על פני דופן הבטן גלי ניע המעי. רגישות מקומית וגוש בבטן יאובחנו בחולים שהחסימה נגרמה בהם עקב תהליך דלקתי, או בחולים עם strangulated close loop. סימנים צפקיים חדים ניתן למצוא בחולים בעלי כרכשת איסכמית, בהתנקבות הכרכשת ובתהליכים דלקתיים הגורמים לחסימתה. בהאזנה אפשר לשמוע ניע מעי ער בעל גוון מתכתי. בבדיקה חלחולתית אפשר למצוא דם טרי בצואה בחולים הלוקים באירוע איסכמי בכרכשת.

עקב החסימה או התנקבות השאת עצמה מתפתחים במקצת החולים תהליכים איסכמיים, דלקת הצפק והתנקבויות, שיכולים להיות הרחק מהחסימה, בעיקר באזור הצקום - כאשר המסתם האילאוצקלי מתפקד.

אבחנה

צילום בטן סקירה - מראה התרחבות של הכרכשת עד לגובה החסימה. אם המסתם האילאוצקלי אינו פועל, ניתן לראות תמונה המתאימה גם לחסימה מעורבת של המעי הדק והכרכשת או תמונה המתאימה לחסימה מדומה (תצלום 6.6).

תצלום 6.6 : Colonic pseudo-obstruction. החיצים מראים את רוחב המעי העיוור. חומר הניגוד הנראה בכרכשת אחר חוקן בריום ששלל חסימה מכנית

חוקן בריום - בחוקן בריום ניתן לראות חסימה של המעבר או היצרות קשה של הכרכשת בגובה החסימה. לעתים אפשר להדגים פקלומה (fecaloma) בחלחולת (תצלום 7.6).

תצלום 7.6: חוקן בריום מראה חסימה של הכרכשת על-ידי פקלומה בחלחולת. חיצים מצביעים על הפקלומה. R-רקטום A- אנוס

קולונוסקופיה - אינה מומלצת, שכן ניפוח הכרכשת, הנדרש בבדיקה זו, עלול להחמיר את התרחבותה עד כדי קרע. בחולים הלוקים בחסימה עקב פתלת הכרכשת, קולונוסקופיה היא טיפולית. הוריה נוספת לביצוע קולונוסקופיה בחולים אלה היא הוריה טיפולית — פתיחת החסימה.

ב-CT בטן נראה הרחבה של הכרכשת עד החסימה וחוסר מעבר של חומר ניגוד בהמשך. במידה והחסימה היא משנית ניתן להדגים את הפתולוגיה הגורמת לחסימה.

טיפול

הטיפול הכירורגי תלוי בגורם החסימה. לפני כל טיפול כירורגי, יש לטפל בחולים על-ידי מתן נוזלים לתיקון הדהידרציה וההפרעות האלקטרוליטריות, וטיפול מנע באנטיביוטיקה תוך-ורידית. מסוכן לבצע הכנת הכרכשת בחולים אלה, ואף אין די זמן לכך. הניתוח נקבע בהתאם למצב החולה ואופי החסימה:

חסימות בכרכשת הימנית: במקרים אלה יש לכרות את הכרכשת הימנית (right hemicolectomy), ולבצע השקה ראשונית של האילאום אל הכרכשת הרוחבית - ileotransversostomy.

חסימות בכרכשת השמאלית: יש כמה אפשרויות לטיפול:

• ביצוע קולוסטומיה קריבנית לחסימה, על-ידי יצירת loop colostomy או diverting colostomy. ניתוח זה מטרתו היא דקומפרסיה של הכרכשת. הטיפול הדפיניטיבי, הכולל כריתת גורם החסימה, מתבצע בשלב השני, כעבור 12-8 שבועות, והשארת הקולוסטומיה להגנה על קו ההשקה, המתבצעת בכרכשת לאחר כריתת גורם החסימה.

הקולוסטומיה נסגרת רק בשלב השלישי בטווח זמן זהה. ניתוח זה נקרא הניתוח התלת-שלבי. לפני ביצוע השלב השני של הניתוח התלת-שלבי יש לבדוק היטב את מערכת העיכול, לחפש פתולוגיות נוספות, ובהתאם לכך להחליט על טיב הניתוח הדפיניטיבי. אם הקולוסטומיה קרובה לאתר החסימה, אפשר לכרות אותה ואת השאת בו-זמנית, לבצע פיום ראשוני בין חלקי המעי הבריאים, וכך לחסוך לחולה שלב בניתוח.

• אם החסימה נמצאת בסיגמה, אפשר לכרות את הסיגמה (Miculitz resection) ואת קצותיה להוציא כקולוסטומיה, שתיסגר בשלב השני, כעבור 12-8 שבועות (איור 24.6).

איור 24.6 : Miculitz resection;לולאת סיגמה מוצאת לעור, נכרתת וקצותיה מהוות קולוסטומיה

• אם החסימה היא בלולאה של הסיגמה, מעל הרפלקציה הצפקית, אפשר לבצע ניתוח על-שם Hartmann, הכולל כריתת גורם החסימה, סגירת הגדם הרחיקני והשארתו בבטן, ואילו הגדם הקריבני מוצא כ-end colostomy. בשלב שני תבוצע השקה בין הגדמים, ובתוך כך תסולק הקולוסטומיה (איור 25.6).

איור 25.6: Hartmann procedure; הקטע הנגוע נכרת, החלק הרחיקני של החלחולת נסגר והחלק הקריבני מוצא כ-end colostomy

• יש מנתחים שניסו לבצע כריתה והשקה ראשונית בכל מקרה של חסימה בכרכשת, ואולם התוצאות של ניתוחים אלה היו מאכזבות ביותר. שכיחות הדלפים מקו ההשקה היתה 50% ושיעור התמותה 25%.
• בשנים האחרונות הוצעה גישה נחושה עוד יותר לכריתה ראשונית, והשקה לאלתר בלא הטיה בחולים שלקו בחסימה של הכרכשת השמאלית מעל לגובה הרפלקציה הצפקית. בשיטה זו ממליצים המנתחים לבצע כריתה של הכרכשת המורחבת מעבר לחסימה ועד המעי הדק (extended right colectomy או sub-total colectomy) והשקה בין המעי הדק לכרכשת מעבר לחסימה. Klatt וחבריו דיווחו בראשונה על ניתוח זה ב-5 חולים ב-1981. הם מציינים שהשימוש במעי הכרוך כקצה הקריבני של ההשקה עדיף, מכיוון שלמעי הכרוך אספקת דם טובה, ולכן ההשקה בטוחה יותר מאשר השימוש בכרכשת המורחבת והאיסכמית. בישראל דיווחו דויטש וחבריו על 14 חולים שנותחו בשיטה זו בהצלחה.

הנימוקים בעד הכריתה התת-שלמה של הכרכשת הם:

• העדר הצורך בקולוסטומיה, ולכן שיפור באיכות החיים של החולה הקשיש, שלא תמיד מסוגל לטפל בקולוסטומיה.
• משך האשפוז קצר יותר, והניתוח הוא בשלב אחד.
• סילוק שאתות סמויות (synchronous tumor).

גישה זו נפוצה בשימוש נרחב בטיפול בחולים ברמת סיכון סבירה הלוקים בחסימת מעי, עקב שאתות הכרכשת השמאלית. הוכח שניתוח זה, תוצאותיו אינן נופלות מהתוצאות הכוללות של הניתוח התלת-שלבי.

• שיטה אחרת שהציעו כמה מנתחים היא החדרת קולונוסקופ עד לגובה החסימה, העברת נקז דרך החסימה לחלק שלפני החסימה, וביצוע דקומפרסיה בעזרת הנקז הזה במשך כמה ימים. לאחר מכן ניתן לבצע כריתה מוגבלת של הכרכשת, כפי שמקובל בניתוחים אלקטיביים, וכך לחסוך לחולה ניתוח נרחב כמו בכריתה התת-שלמה של הכרכשת. משתמשים בשיטה זו לטיפול במחלות שפירות של הכרכשת כגון פתלת הפרשדון, ואולם לא בטיפול בשאתות ממאירות של הכרכשת.

בחולים שבהם הסיכון הניתוחי גבוה או בחולים במחלה מפושטת תוארו מקרים של פתיחת החסימה בעזרת סכין לייזר המוחדרת דרך הקולונוסקופ ובעזרתה אפשר לפרוץ את החסימה באופן חלקי.

• on table lavage - בניתוח זה, לאחר פתיחת הבטן מפרידים את קטע המעי הקריבני לחסימה ואותו שוטפים עם saline בעזרת צנתר רחב המוחדר לצקום ודרכו מזרימים מים היוצאים בחלק המרוחק של המעי המופרד. שטיפה זו מורידה את הלחץ במעי מנקה אותו מהחיידקים שבו, ולכן מאפשרת השקה ראשונית של שני קצוות הכרכשת.

פרוגנוזה

שיעור התמותה בקרב הלוקים בחסימת הכרכשת יכול להגיע עד 30%, וקשור בגיל החולים, במשך החסימה ובמיקומה. בחולים עם סטרנגולציה שיעור התמותה עולה ל-60%.

ראו גם

• לנושא הקודם Intestinal stoma
• לנושא הבא: פתלת (Volvulus) הכרכשת והסיגמה

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של הכרכשת
• לפרק הבא: כירורגיה של התעלה האנלית

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא