קשריות בבלוטת התריס - Thyroid nodules

קשריות בבלוטת התריס (נודולים, גושים בבלוטת התריס, thyroid nodules) הם גושים בגודל מספר מילימטרים ועד מספר סנטימטרים בבלוטת התריס. קיום קשרית בבלוטה בדר"כ לא משפיע על תפקודה, פרט למקרים לא שכיחים בהם הקשריות מפרישות עודף הורמוני בלוטת התריס. בעוד בעבר אובחנו הקשריות ע"י מישוש הבלוטה, כיום עיקר האבחון מבוסס על אמצעי הדמיה הכוללים אולטרסאונד של הצואר, CT של החזה וצואר, או בדיקות שכיחות פחות כ-MRI או PET/CT. בסקירה זו יפורטו מאפייני קשריות בבלוטת התריס, שכיחותם, אמצעי האבחון הזמינים כיום והטיפול בקשריות אלו.

שכיחות

קשריות בבלוטת התריס שכיחות ביותר, עם שכיחות מוערכת של 15-30% בבדיקת אולטרסאונד של הצואר . מרבית הקשריות בבלוטה קטנות, ורק כ-30% מהם ניתן למישוש בבדיקה גופנית (1). הקשריות שכיחות יותר בנשים, שכיחותם עולה עם הגיל, באזורים דלים ביוד, וכאשר וקיימת נטייה משפחתית.

השלכות בריאותיות

מרבית הקשריות בבלוטת התריס אינן גורמות לכל בעיה בריאותית, ולרוב מאובחנות באופן אקראי בבדיקת הדמיה (למשל באולטרסאונד צואר או בבדיקת דופלר של עורקי הצואר). עם זאת, חלק קטן מהקשריות בבלוטת התריס עלולות לגרום לבעיות ואותם נרצה לאבחן. הסיבות העיקריות לאיבחון וטיפול בנודולים כוללים:

1. כאחד מכל 20 נודולים הוא סרטני.
2. חלק קטן מהנודולים מפרישים עודף של הורמוני בלוטת התריס (אדנומה טוקסית, זפק רב קשרי טוקסי).
3. לחץ על איברים סמוכים (בעיקר קנה הנשימה) כאשר הנודולים גדולים.
4. הפרעה קוסמטית – עלול לגרום למלאות / נפיחות בצואר תחתון.

סוגי נודולים

על מנת לבצע בירור של קשריות בבלוטת התריס יש להכיר את סוגיהם השונים, אשר ברובם שפירים. אלה כוללים:

• קשריות עקב חסר ביוד: חסר ביוד בתזונה עלול לגרום להופעת קשריות בבלוטה. חסר יוד אופייני באזורים גבוהים ורחוקים מהים. ממעט מידע הקיים בספרות המקצועית, התזונה בישראל אינה דלת יוד (2). במדינות רבות בהם שכיחות חסר ביוד היתה גבוהה הוחל שימוש במלח שולחן מועשר ביוד (למשל בארה"ב).
• גדילת יתר של רקמה תקינה (אדנומה): גדילה של קשרית עקב שינויים גנטיים או עקב גירוי ע"י חומרים המעודדים צמיחה. גדילה זו שפירה ולרוב אינה גורמת לבעיות רפואיות. לעיתים רקמה זו מייצרת עודף הורמוני בלוטת התריס (אדנומה טוקסית) ואז נדרש טיפול ליתר פעילות של בלוטת התריס (היפרתירוידיזם).
• ציסטה: חללים מלאים בנוזל המופיעים בדר"כ מנמק (התנוונות) של אדנומה. לעיתים בתוך הנודול יש אזורים נוזליים ואזורים מוצקים. ציסטות בבלוטת התריס בדר"כ שפירות, אולם במידה וקיים מרכיב מוצק יש לשקול האם לבררו לשלילת ממאירות.
• דלקת בבלוטה (תירוידיטיס): דלקת על שם השימוטו לעיתים יוצרת אזורים מוגדלים בבלוטה הנראים כקשריות בבדיקות הדמיה. דלקת חריפה מקומית בבלוטה יכולה לעיתים רחוקות לדמות לקשרית בבלוטה.
• זפק רב קשרי: "זפק" (גויטר) הוא מושג המתאר הגדלה של הבלוטה, כאשר לרוב הגדלה זו נובעת מריבוי קשריות בתוך הבלוטה. זפק רב קשרי שכיח יותר באזורים דלים ביוד, אולם הסיבה לבעיה זו באזורים עם תכולת יוד תקינה פחות ברורה.
• סרטן בלוטת התריס: הסיכון לסרטן בנודולים בבלוטת התריס הוא קטן – כ-3-5%. ניתן לזהות נודולים בסיכון גבוה לממאירות על פי מאפיינים בבדיקות ההדמיה (כמפורט בהמשך), לפי גיל (מתחת לגיל 30 ומעל גיל 60), בגברים, או בחולים עם חשיפה לקרינה חיצונית בעבר לראש ולצואר. קשריות גדולת ונוקשות חשודות יותר לממאירות

בדיקות ואבחנה

שתי מטרות עיקריות עומדות בבסיס בירור קשריות בבלוטת התריס. הראשונה היא לשלול מרכיב סרטני, והשניה היא לבדוק האם הקשרית גורמת לעודף הפרשה של הורמוני בלוטת התריס (T3, T4). הערכת קשריות כוללת, לפי שיקול הרופא המטפל, את המרכיבים הבאים:

• בדיקת גופנית: מישוש הבלוטה מבוצע מכיוון צד הנבדק או מאחורי הנבדק. בליעת רוק או שתיית מים מסייעת במישוש הבלוטה, שכן הבלוטה עולה ויורדת יחד עם בית הבליעה בעוד ששאר המבנים בצואר נותרים ללא תזוזה. במהלך הבדיקה ניתן להעריך הן את הבלוטת התריס והן בלוטות לימפה בצידי הצואר.
• בדיקת דם: תפקודי בלוטת התריס: כחלק מהבירור הראשוני נבדקת רמת TSH, ולפי הצורך גם T3 ו-T4. על פי בדיקות אלו ניתן להעריך האם קיים עודף או חסר של הורמוני בלוטת התריס. במידה וקיים עודף של הורמוני הבלוטה (המתאפיין ברמת TSH נמוכה ו-T4 תקין או גבוה) יש להמשיך בבירור לקבוע האם הפרשת היתר נובעת מקשרית בודדת (אדנומה טוקסית) או מקשריות מרובות (זפק רב קשרי טוקסי). קשרית המפרישה עודף של הורמונים כמעט תמיד שפירה ואינה דורש בירור לממאירות(3).
• אולטרסאונד: בדיקת ההדמיה הטובה ביותר להערכת קשריות בבלוטת התריס. הבדיקה נעשית תוך שימוש בגלי קול בתדר גבוה, ואינה כרוכה בחשיפה לקרינה. במהלך הבדיקה ניתן לקבוע את מיקום הקשריות וגודלן והאם קיימות בלוטות לימפה מוגדלות בצואר. לשוב לציין שכחלק מהערכת קשריות בבלוטת התריס יש לבצע אולטרסאונד הן של הצואר המרכזי והן של צידי הצואר. על פי מראה הקשריות בבדיקת האולטרסאונד ניתן להגדיר קשריות כחשודות או לא חשודות לממאירות. מאפיינים המחשידים לממאירות כוללים מראה כהה של הנודול (היפואקואי), הסתיידויות, זרימת דם מוגברת, גבולות לא סדירים, מבנה גבוה יותר מרחב, והילה (halo) לא מלאה (4). לפי הצורך ניתן להשתמש באולטרסאונד לכוון ביופסיה מקשרית חשודה.
• מיפוי בלוטת התריס: במקרים בהם יש עדות לעודף הורמוני בלוטת התריס (TSH נמוך) יש מקום לביצוע מיפוי של הבלוטה על מנת להעריך האם הפרשת היתר נובעת מהפרשת יתר מקשרית בודדת או ממספר קשריות.
• ביופסיה ע"י מחט (FNA-fine needle aspiration): הבדיקה היעילה ביותר לאבחון סרטן בקשרית. באופן כללי מומלץ לבצע ביופסיות רק בקשריות הגדולות מ-1 ס"מ, פרט למקרים מיוחדים (למשל לאחר חשיפה לקרינה חיצונית). אם לקשרית אין מאפיינים חשודים באולטרסאונד בדר"כ נשלח ל-FNA מטופלים עם קשריות הגדולות מ-1.5-2 ס"מ (3). כיום הבדיקה מבוצעת תחת הנחיית אולטרסאונד, אם כי ניתן לשקול ביצוע בדיקה ללא הנחיית אולטרסאונד כאשר הקשרית ניתנת למישוש בבירור, בדר"כ בגודל מעל 2 ס"מ. במהלך הבדיקה מחט עדינה מוחדרת לתוך הקשרית וכמות קטנה של חומר נשאבת לבדיקה תחת מיקרוסקופ. הפרוצדורה הינה בטוחה ובשימוש שנים רבות. תשובת הניקור יכולה להיות שפירה, ממאירה, חשודה לממאירות או לא אבחנתית. כאשר תשובת הביופסיה אינה שפירה יש להמשיך בבירור וטיפול ע"י אנדוקרינולוג.
• בדיקות לשינויים גנטיים בדגימת ה-FNA: בשנים האחרונות פותחו שיטות לאבחון גנטי היכולות לסייע במקרים בהם תשובת ה-FNA לא חד משמעית (חשוד למאירות או נגע פוליקולרי). שתי חברות מסחריות מציעות בדיקות אלו: הראשון הוא Afirma של חברת Veracyte, והשני miRinform של חברת AsuraGen(5,6). יש לצפות כי בשנים הקרובות יעלה השימוש בשיטות אלו על מנת לצמצם בשליחת מטופלים לניתוחים מיותרים עקב ממצאים חשודים ב-FNA אשר מתבררים כשפירים בבחינת בלוטת התריס לאחר הניתוח.
• בדיקות אחרות: לפי הצורך ניתן להשתמש במגוון שיטות נוספות לבירור קשריות בבלוטה, כגון בדיקת קלציטונין (בחשד ל-Medullary thyroid cancer), בדיקה לשינויים גנטיים בדם (מוטציה בגן בשם RET) או בדיקות הדמיה נוספות.

טיפול בקשריות בבלוטת התריס

מרבית הקשריות בבלוטת התריס אינן דורשות כל טיפול – הן אינן כואבות, הן בדר"כ קטנות ולא גורמות לבעיה קוסמטית, ולרוב אינן מהוות בעיה בריאותית כל עוד הבירור הראשוני מראה שאינן חשודות לממאירות או להפרשת יתר. הטיפול בקשריות נחלק לשלוש קטגוריות: הטיפול בקשריות שפירות, טיפול בקשריות הגורמות להפרשת יתר של הורמוני בלוטת התריס, והטיפול בקשריות סרטניות.

• טיפול בקשריות שפירות: במרבית המקרים בהם הקשרית אינה חשודה או במקרים בהם ה-FNA שפיר יש להמשיך במעקב בלבד, בכולל בדיקה גופנית, מעקב אחר תפקודי בלוטת התריס, ואולטרסאונד. חשוב לציין שלקשריות יש נטיה לגדול עם הזמן, וממצא של קשרית ההולכת וגדלה אינו בהכרח מעיד על ממאירות אם כי מומלץ במקרה זה לשקול ביצוע FNA. במקרים בהם לא בוצע FNA מומלץ לחזור על האולטרסאונד לאחר 6-12 חודשים, ובהמשך במרווחי זמן גדולים יותר. בעבר בוצעו נסיונות לקטין את גודל הקשריות ע"י טיפול בהורמון בלוטת התריס (לבותירוקסין), אולם אין עדויות ברורות שטיפול זה יעיל, והטיפול עלול לגרום לעודף מלאכותי בהורמוני בלוטת התריס (7). במקרים לא שכיחים בהם הקשרית גדולה וגורמת ללחץ על איברים סמוכים או להפרעה אסתטית ניתן לשקול להסיר את חצי הבלוטה או כולה בניתוח.
• טיפול בקשריות הגורמות להפרשת יתר של הורמוני בלוטת התריס: הטיפול בקשרית זו (הנקראת גם אדנומה טוקסית) יכול לכלול אחד מהבאים: תרופות, יוד רדיואקטיבי או ניתוח. תרופות מסוג מתימזול (Methimazole) או PTU יכולות להפחית את ייצור ההורמונים העודף, אולם אינם מרפאים את המחלה, ועם הפסקת הטיפול תחזור בעיית העודף ההורמונלי. לאור זאת, ולאור תופעות לוואי העלולות להגרם מתרופות אלו, הטיפול בהם יהיה בדר"כ זמני. יוד רדיואקטיבי הוא טיפול שכיח לאדנומה טוקסית, ובדר"כ אינו פוגע משמעותית בשאר הבלוטה (אשר אינה פעילה עקב עודף הייצור מקשרית בודדת). האופציה הניתוחית גם היא יעילה בטיפול באדנומה, ובידי מנתח מיומן הסיכון הניתוחי קטן מאוד. את הבחירה ביוד רדיואקטיבי או ניתוח יש להתאים לכל חולה על פי מצב מחלתו והעדפותיו (3).
• טיפול בסרטן בלוטת התריס: במקרים אלו השלב הראשוני הוא ניתוח להסרה מלאה של הגוש הסרטני. בהמשך, על פי דרגת הסיכון תתקבל החלטה לגבי הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאחר הטיפול הראשוני חולים אלו יטופלו בהורמון בלוטת התריס לדיכוי רמת TSH בדם למשל פרקי זמן הנקבעים ע"פ דרגת הסיכון של החולה.

לסיכום

קשריות בבלוטת התריס הם ממצא שכיח. על אף שלעיתים ניתן למשש את הקשריות, מרביתם מתגלות בבדיקת אולטרסאונד של הצואר. לאחר אבחון קשרית בבלוטה יש לשלוח בדיקת TSH ולשקול השלמת אולטרסאונד של צידי הצואר. יש לשקול ביצוע ביופסיה מהבלוטה (FNA) בעיקר בגושים הגדולים מ-1 ס"מ עם מאפיינים חשודים, פרט לחולים עם גורמי סיכון בהם נבצע ביופסיה גם בגושים קטנים יותר. קשריות שפירות או לא חשודות דורשות המשך מעקב בלבד, קשרית המפרישה עודף הורמונים או בדר"כ תטופל ע"י יוד רדיואקטיבי או ניתוח, וקשרית סרטנית תטופל בניתוח, יוד רדיואקטיבי ודיכויTSH ע"פ דרגת הסיכון של המטופל.

ביבליוגרפיה

1. Wiest PW, Hartshorne MF, Inskip PD, et al. Thyroid palpation versus high-resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine 1998;17:487-96.
2. Benbassat C, Tsvetov G, Schindel B, Hod M, Blonder Y, Sela BA. Assessment of iodine intake in the Israel coastal area. The Israel Medical Association journal : IMAJ 2004;6:75-7.
3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 2009;19:1167-214.
4. Fish SA, Langer JE, Mandel SJ. Sonographic imaging of thyroid nodules and cervical lymph nodes. Endocrinology and metabolism clinics of North America 2008;37:401-17, ix.
5. Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, et al. Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Indeterminate Cytology. The New England journal of medicine 2012.
6. Nikiforov YE, Steward DL, Robinson-Smith TM, et al. Molecular testing for mutations in improving the fine-needle aspiration diagnosis of thyroid nodules. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2009;94:2092-8.
7. Castro MR, Caraballo PJ, Morris JC. Effectiveness of thyroid hormone suppressive therapy in benign solitary thyroid nodules: a meta-analysis. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2002;87:4154-9.