נייר עמדה בנושא ניהול רשומה רפואית ברפואה ראשונית

נייר עמדה בנושא "ניהול רשומה רפואית ברפואה ראשונית" - Policy Statement

ועדה להבטחת איכות איגוד רופאי המשפחה EquiP , WONCA’s European Working Party on Quality in Family Practice

חברי הועדה

• ד"ר מ. גולדפרכט - יו"ר - שירותי בריאות כללית
• ד"ר ד. טיאר – יו"ר הועדה האירופית - שירותי בריאות כללית
• ד"ר א. פוטיק- שורץ - מכבי שירותי בריאות
• ד"ר מ. מזר- - שירותי בריאות כללית
• ד"ר י. פסברג - שירותי בריאות כללית
• ד"ר ס. פרלמן - מכבי שירותי בריאות
• ד"ר צ. ליס - שירותי בריאות כללית
• ד"ר מ. שיין - שירותי בריאות כללית
• ד"ר ר. הלפרין - קופ"ח מאוחדת
• ד"ר מ. ספוז'ניקובה - שירותי בריאות כללית

נייר העמדה מבוסס על עבודת הועדה "לאיכות הרשומה הרפואית" של EQuiP (קבוצת העבודה האירופית לקידום איכות ברפואה ראשונית). הקבוצה מסונפת לWONCA- (איגוד רופאי המשפחה העולמי.)

חברי הועדה הבינלאומית:

• Dr. Tayar D. Chairman, Israeli Association of Family Physicians
• Dr. Murphy M. - Irish College of General Practitioners
• Dr. Szecsenyi D. AQUA, Germany
• Dr. Mixa O. - Icelandic College of Family Physicians
• Dr. Kersnik J. – Slovenic Association of Family Physicians
• Dr. Karotsis A. Greek Association of General Practitioners
• Dr. Gottardi G. Italian Association of General Practitioners
• Dr. Azzopardi A. Maltese College of Family Doctors
• Dr. Petric D. Croatian Association of Family Physicians
• Dr. Doumenc M. ANAES, France
• Dr. Samuelson M. ANAES, France
• Dr. Spenser T. Israeli Association of Family Physicians

הקדמה

המסמך המצורף מהווה הנחיות לקידום איכות הרשומה הרפואית.

אנו רואים בקידום איכות תהליך מתמשך המבוסס על שרשרת שלבים בסדר הבא: בחירת נושא (SUBJECT ), קביעת הנחיות (GUIDELINES ), הגדרת מדדים (INDICATORS ), הגדרת קריטריונים (CRITERIA), קביעת סטנדרט (STANDARD) התהליך כולל ביצוע מדידה, התאמה לסטנדרט, החלטה על התערבות, ביצוע ההתערבות ומדידה חוזרת.

להלן ההגדרות של המושגים שהוזכרו:

GUIDELINE הנחיה קלינית הכתובה כהצהרה. הנחיה זו בנויה באופן מערכתי, מבוססת עד כמה שאפשר על עובדות ומיועדת להגדיר את הטיפול העדכני האופטימלי במצבים קלינים ייחודיים.

INDICATOR (מדד)- סמן מוגדר ומדיד הקשור ל GUIDELINE. סמן זה חייב להיות קביל (הוכחות מדעיות או הסכמה רחבה) כמדד לאיכות (ולכן גם כשינוי באיכות) של התחום הנמדד.

CRITERIA (קריטריון, קנה מידה)- מדד המוגדר בצורה פרטנית ומדויקת. נוכחותו או העדרו קובע את איכות המדד הנבדק, כשהתשובה לקיומו היא חיובית \ שלילית או ערך מספרי.

STANDARD (תקן)- מידת קיום הקריטריון באוכלוסייה (האחוז מכלל האוכלוסייה הנבדקת בו מתקיימת הדרישה המוגדרת בקריטריון). התקן הנו מדד איכות באוכלוסייה נבדקת. STANDARD = CRITERIA + PERFORMANCE.

IDEAL STANDARD (תקן נשגב) – ההישג הטוב ביותר בתנאים ומשאבים בלתי מוגבלים.

STANDARD OPTIMAL (תקן רצוי) – ההישג הטוב ביותר האפשרי במשאבים קיימים ומוגדרים.

MINIMAL STANDARD (תקן מזערי) – גבול תחתון של הישגים או תוצאות שאינו מסכן את המטפל בהזנחה או גרימת נזק למטופל.

היעד

הגדרת קובץ מדדי איכות שיעזרו לרופא הראשוני להעריך ולשפר את השימוש ברשומה הרפואית (ר.ר.) האישית, לטובת המטופל והמטפל כאחד, בשיטת רישום שונות ובמערכות בריאות שונות. המסמך מבוסס על קונסנסוס אודות מה נחשב ל"רשומה רפואית טובה" לפי EQuiP , קבוצת העבודה האירופית לאיכות, בה אנו מיוצגים.

המשתמש/ת במסמך זה יוכל/תוכל לשלוף את המדדים הרלוונטיים לו/לה ולהתאימם לצרכיו/ה. זאת בהתאם לסביבה הרפואית ומערכת הבריאות הקיימים. כל מדד ניתן להערכה ע"י מספר קריטריונים. ניתן לתת ערך וסטנדרד שונה לכל קריטריון, שיתאים למצב המקומי.

הרשומה הרפואית

• מאגר נתונים מצטבר המאורגן בצורה שתאפשר הכנסה ושליפה מהירה של המידע.

• אמורה לשקף את המצב הביו- פסיכו-סוציאלי של המטופל, בהווה ובעבר וכן את התכניות העבודה לעתיד.

תפקידי הרשומה הרפואית

ה- ר.ר. משמשת כלי - עזר לזיכרון המטפלים ומאגר נתונים לשימושים הבאים:

• תקשורת

• בתוך המרפאה
• עם המטופל ובאי כוחו
• עם גורמים מחוץ למרפאה

• המשכיות הטיפול

• אצל אותו המטפל
• אצל מטפלים שונים

• שיפור איכות

• בקרת רשומה רפואית
• הערכת התהליכים והתוצאים
• הערכת הפעילות הרפואית
• הערכת תהליך קבלת ההחלטות
• בקרת עמיתים

• סטטיסטיקה, אפידמיולוגיה ומחקר (נתונים אנונימיים)

• מקור מידע לרשויות מוסמכות

• הערכת צרכים
• תכנון מדיניות, ניהול משאבים ותכניות התערבות

• כיסוי להיבטים מדיקולגליים

• עמידה בדרישות החוק
• תיעוד הסכמה מדעת או סירוב, של המטופל או אפוטרופסו

• בסיס להתחשבנות עם הגורם המבטח ו/או הגורם המממן

מאפייני הרשומה הרפואית

• קריאה
• ברורה
• אחידות (סטנדרטיזציה) מסוימת
• מתעדכנת באופן שוטף
• מאפשרת הכנסה ושליפה קלה של מידע
• מאובטחת וסודית
• הנתונים בה ממוינים ומאורגנים באופן:

• כרונולוגי
• לפי בעיות
• לפי מטרות מוגדרות

• תהליך מתמשך של דרוג לפי סדר חשיבות
• מקודדת

תכולה בסיסית ומבנה

מקרא: * - בסיסי; ** - רצוי; *** - נשגב

פרטים מזהים של המטופל

• שם משפחה ושם פרטי*
• מס' ת"ז*
• תאריך לידה*
• מין*
• מצב משפחתי*
• מס ילדים* ופרטיהם המזהים**
• שם האב או/ו האם**
• כתובת מלאה ומיקוד*
• מס' טלפון*
• עיסוק*
• מוצא**
• מס' שנות לימוד**

חזרה לארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה