הבדלים בין גרסאות בדף "שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה"

גרסה מ־19:53, 11 בספטמבר 2012

מטרח שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצווח הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלק במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.

תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __

שם משפחה____________________ שם פרטי __________________ שם משפחה קודם _________________

שם האב ____________________ שם האם ____________________

תאריך לידה : ____ / __ / __ מין ז / נ מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

כתובת: ________________________________________ ____________________

מם׳ טלפון: ____________________

ארץ לידה: _____________ ארץ לידת האב _____________ ארץ לידת האם _____________ שנת עליה לארץ ____

שנוח לימוד: ____

דת/עדה ____________________

עיסוק נוכחי: ____________________ ממתי ____

עיסוקים בעבר (תאריכים) ____________________ ____________________ ____________________

____________________ ____________________ ____________________

מצב משפחתי: רווק/ה \ נשוי/אה \ נשוי/אה בשנית \ גר/ה כנפרד מבן / בת זוג \ גרוש/ה \ אלמן/ה \ אחר

תאריכים של שינויים אחרים במצבך המשפחתי ומהותם ____________________ ____________________

האס את/ה גר/ה: עם בן/בת זוג \ עם הילדים \ עם ההורים \ לבד \ אחר: ____________________

מם' הנפשות במשק הבית: ____ מספר החדרים בבית: ____

מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):
סוכרת / לתץ דם גבוה / מחלת לב / מתלת כליוח / כיב (אולקוס) / םרסן / מחלת נפש / אסתמה מתלת עור / אלרגיות / יתר שומן בדם / פרכוסים / אחרות

הקרבה המחלות(פרט/י)

_______________________________________________________________________________

מי מבני משפחתך נפטרו? אנא פרט/י
הקרבה ניל בפטירה בשנה סיבת הפטירה

_______________________________________________________________________________

מידע בריאות אישי

פרופיל צבאי אחרון: ___ סונ דם: ____ / ____ Rh הגובה: ____

המשקל הנוכחי ___ ק״ג
המשקל הגבוה בעבר ___ ק״ג ק"ג בשנה ___
המשקל הגנמוך כבוגר ___ ק״ג ק"ג בשנה ___

כיצד היית מגדיר/ה את מצב בריאותך בהשוואה עס אחרים בגילך: טוב יותר / שווה / פחות טוב

הרגלי אכילה: האם את/ה צמתוני/ת? לא / כן. / טבעוני לא / כן, דיאטה מיוחדת אחרת לא / כן. פרט/י ______________________________________

פעילות גופנית: האם את/ה עובד/ת עבודה פיזית? לא / כן, פרט/י _________________________________________________

האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית אתרת? לא / כן. פרט/י _________________________________________________

עישון:
האס את/ה מעשן/ת? לא / כן. פרט/י מספר סיגריות ליום ____ משנה ____

אם אינך מעשן עכשיו, האם עשנת בעבר? לא / כן משנה ____ עד לשנה _____

חזרה לארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה

@@ שורה 3: / שורה 3: @@
 תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __
-שם משפחה____________________ שם פרטי __________________ שם משפחה קודם _________________
+שם משפחה____________________{{רווח קשיח|5}}שם פרטי __________________{{רווח קשיח|5}}שם משפחה קודם _________________
+שם האב ____________________{{רווח קשיח|5}}שם האם ____________________
-שם האב ____________________ שם האם ____________________
+תאריך לידה : ____ / __ / __ {{רווח קשיח|5}}מין   ז / נ   {{רווח קשיח|5}}מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
-תאריך לידה : ____ / __ / __
-מין   ז / נ
-מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
 כתובת: ________________________________________ ____________________
@@ שורה 19: / שורה 15: @@
 מם׳ טלפון: ____________________
-ארץ לידה: _____________	ארץ לידת האב _____________ ארץ לידת האם _____________
+ארץ לידה: _____________{{רווח קשיח|5}}ארץ לידת האב _____________{{רווח קשיח|5}}ארץ לידת האם _____________{{רווח קשיח|5}}שנת עליה לארץ ____
-שנת עליה לארץ ____
 שנוח לימוד: ____
@@ שורה 42: / שורה 36: @@
 מם' הנפשות במשק הבית: ____ מספר החדרים בבית: ____
-מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):
+מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):{{ש}}
 סוכרת / לתץ דם גבוה / מחלת לב / מתלת כליוח / כיב (אולקוס) / םרסן / מחלת נפש / אסתמה
 מתלת עור / אלרגיות / יתר שומן בדם / פרכוסים / אחרות
@@ שורה 56: / שורה 49: @@
-מי מבני משפחתך נפטרו? אנא פרט/י
+מי מבני משפחתך נפטרו? אנא פרט/י{{ש}}
 הקרבה{{רווח קשיח|7}}ניל בפטירה {{רווח קשיח|7}}בשנה{{רווח קשיח|7}}סיבת הפטירה
@@ שורה 66: / שורה 58: @@
 _______________________________________________________________________________
+==מידע בריאות אישי==
+פרופיל צבאי אחרון: ___{{רווח קשיח|5}}סונ דם: ____ / ____ Rh{{רווח קשיח|5}}הגובה: ____ {{רווח קשיח|5}}
+המשקל הנוכחי ___ ק״ג{{ש}}
+המשקל הגבוה בעבר  ___ ק״ג{{רווח קשיח|5}}ק"ג בשנה ___ {{ש}}
+המשקל הגנמוך כבוגר  ___ ק״ג{{רווח קשיח|5}}ק"ג בשנה ___
+כיצד היית מגדיר/ה את מצב בריאותך בהשוואה עס אחרים בגילך: טוב יותר / שווה / פחות טוב
+הרגלי אכילה: האם את/ה צמתוני/ת? לא / כן. / טבעוני לא / כן, דיאטה מיוחדת אחרת לא / כן. פרט/י ______________________________________
+פעילות גופנית: האם את/ה עובד/ת עבודה פיזית? לא / כן, פרט/י _________________________________________________
+האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית אתרת? לא / כן. פרט/י _________________________________________________
+עישון:{{ש}}
+האס את/ה מעשן/ת? לא / כן. פרט/י מספר סיגריות ליום ____ משנה ____
+אם אינך מעשן עכשיו, האם עשנת בעבר? לא / כן משנה ____ עד לשנה _____