הבדלים בין גרסאות בדף "כף רגל סוכרתית - היבטים כירורגיים - Diabetic foot - surgical aspects"
(דף חדש: הסיבה השכיחה ביותר לאיבוד גף של חולי סוכרת היא נמק של כף הרגל. תופעה זו מלווה בתמותה גבוהה, בצורך שכיח ...) |
|||
שורה 1: | שורה 1: | ||
+ | {| style="border: 1px solid #aed5ff; clear:left;float:left; border-radius:1.5em; margin-top: 5px; margin-bottom: 5px; padding: .2em; text-align: center;" | ||
+ | | colspan="2" style="font-size: 120%; background: #aed5ff; border-radius:20px" | ''' [[עקרונות בכירורגיה]] מאת [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]]'''{{רווח קשיח|5}} | ||
+ | |||
הסיבה השכיחה ביותר לאיבוד גף של חולי סוכרת היא נמק של כף הרגל. תופעה זו מלווה בתמותה גבוהה, בצורך שכיח בכריתת גפיים ובהמשך בפרוגנוזה גרועה לשיקום. 25% מהאשפוזים של חולי סוכרת, נובעים מסיבוכי כפות הרגליים. ב-40% מחולי הסוכרת בעלי סיבוכים בכף הרגל, דרושה כריתה גדולה ו-57% מהם ימותו למרות טיפול רפואי נאות. | הסיבה השכיחה ביותר לאיבוד גף של חולי סוכרת היא נמק של כף הרגל. תופעה זו מלווה בתמותה גבוהה, בצורך שכיח בכריתת גפיים ובהמשך בפרוגנוזה גרועה לשיקום. 25% מהאשפוזים של חולי סוכרת, נובעים מסיבוכי כפות הרגליים. ב-40% מחולי הסוכרת בעלי סיבוכים בכף הרגל, דרושה כריתה גדולה ו-57% מהם ימותו למרות טיפול רפואי נאות. | ||
גרסה מ־07:37, 14 בנובמבר 2012
עקרונות בכירורגיה מאת ד"ר צבי קויפמן
הסיבה השכיחה ביותר לאיבוד גף של חולי סוכרת היא נמק של כף הרגל. תופעה זו מלווה בתמותה גבוהה, בצורך שכיח בכריתת גפיים ובהמשך בפרוגנוזה גרועה לשיקום. 25% מהאשפוזים של חולי סוכרת, נובעים מסיבוכי כפות הרגליים. ב-40% מחולי הסוכרת בעלי סיבוכים בכף הרגל, דרושה כריתה גדולה ו-57% מהם ימותו למרות טיפול רפואי נאות. הגורמים העיקריים המביאים לנמק רקמה הם: נירופתיה סוכרתית, איסכמיה וזיהום. כף רגל נירופתית היא חמה, יבשה עם נימלול, ללא כאבים ובדרך כלל הדפקים ההיקפיים ניתנים למישוש. כף רגל כזו מביאה ל-3 סיבוכים עיקריים: כיב נירופתי, מפרקים נירופתיים (Charcot) ובצקת נירופתית. הרגל האיסכמית היא קרה, ללא דפקים וסיבוכיה - כאב במנוחה, התכייבות בשל לחץ ונמק. כף הרגל הנירופתיתבנירופתיה על רקע של סוכרת ניתן להבחין בפגיעה בעצבים העוברים ניוון וכן במוקדי דה-מיאליניזציה וניוון. קלינית ניתן לסווג את הנירופתיה בסוכרת ל-2 קבוצות: נירופתיה היקפית ונירופתיה אוטונומית. נירופתיה היקפית סימטרית היא הצורה השכיחה ביותר. קיים איבוד סיבי עצב תחושתיים קטנים, תחושות הכאב והחום נפגעות ראשונות ורק מאוחר קטנה יורדת התחושה השטחית, תחושת הרטוט (ויברציה) ותחושת המרחב, זאת כאשר גם הסיבים התחושתיים הארוכים נפגעים. כאשר מתרחשת פגיעה בסיבים המוטוריים, קיימים ניוון שרירים קטנים בכף הרגל, clawing של אצבעות, חלוקה בלתי תקינה של לחץ על פני הרגל והיווצרות כיבים. נירופתיה אוטונומית: אבחנת נירופתיה אוטונומית מבוססת בעיקרה על נתונים קליניים. הפגיעה האוטונומית כוללת מערכות רבות ופותחו תבחינים קליניים רבים להערכת פגיעה זו: תבחינים קארדיו- ואסקולריים, תבחינים של מערכת העיכול ותבחינים לבדיקת פעילות כיס השתן והזיעה. זרימת הדם ברגל הנירופתיתדנרווציה אוטונומית יכולה להיות אחראית לשינויים בזרימת הדם בכפות הרגליים. השינויים העיקריים שהובחנו הם:
שינויים אלה מקורם בדנרווציה ממושכת סימפתטית. נוקשות כלי הדם מתרחשת קרוב לוודאי על רקע הסתיידות הקיר האמצעי (medial calcification). הנוקשות הוכחה על-ידי עלייה בלחץ הסיסטולי של הקרסול וזמן קצר יותר של מעבר גל הדופק. סימפתקטומיה גורמת לניוון שריר חלק עם מוקדי נמק ולשינויים מבניים אחרים. כמו כן הוכח, שסימפתקטומיה גורמת גם להסתיידות מונקברג (Monckeberg's sclerosis). הסתיידות דומה קיימת בסוכרתיים הלוקים בנירופתיה ובשכיחות גבוהה יותר בחולים בעלי מפרקי Charcot. הסתיידות זו מתרחשת בתוך תאי השריר החלק ומסביבם. תחילה שוקעים משקעי הסידן בגרגירים עדינים המתחברים בהמשך ויוצרים גוש באזופילי המשכי בצורת טבעות לא מושלמות המקנות תמונה רנטגנית של "goose trachea". במקרים מתקדמים מתחברות טבעות אלו ויוצרות עמוד טרשתי המשכי הנראה ברנטגן כ-"pipestem" או trolley track. ההסתיידות כאן היא המשכית ובלתי סדירה, בניגוד לצורה נוספת של הסתיידות שהיא diffuse intimal sclerosis, המתרחשת בעיקר באינטימה. תהליך אחרון זה מיוחד לתהליך ההזדקנות, ויכול לגרום לחסימת כלי דם ובצילום מודגמות הסתיידויות בעלות אופי בלתי סדיר וללא רצף המשכי. סיבוכי כף הרגל הנירופתית בחולי סוכרתשלושה סיבוכים עיקריים לכף הרגל הנירופתית בחולי סוכרת:
תמונה 5.15: יבלת בכף רגל סוכרתית המתחילה את היווצרות הכיב
הטיפול בכיב נירופתי מכוון להורדת הקאלוס על-ידי כירופודים מנוסים ולהורדת אזורים בעלי לחץ בכף הרגל בשיטות שונות, כמו מנוחה במיטה, מגף גבס מותאם היטב, מדרסים הבנויים לפי טביעת כף רגל ומדרסים מורכבים, הבנויים משכבת פוליאורטן רכה, הבאה במגע הדוק עם כף הרגל, או משכבת microcell או מגומי לבלימת זעזועים.
פתוגנזה: תחילת הופעת המפרק הנירופתי היא ולגוס מקומי, לעתים עם כאב. לרוב הדבר קשור בחבלה חדה. התהליך הרדיולוגי הוא אוסטאוליזיס מוקדם, המוביל לשבירת העצם, לאחר מכן ליצירת עצם חדשה ולבסוף לתת-נקע של המפרק ולהפרעה בתפקודו. דלדול עצם ושברים בעצמות המסרק מתרחשים בשכיחות-יתר בחולים סוכרתיים הלוקים בנירופתיה קשה. אחד המרכיבים של הפתוגנזה של התפתחות המפרק הנירופתי הוא דנרווציה סימפתטית של :עורקיקים. עלייה בנפח זרם הדם גורמת לספיגת העצם ואז כף הרגל מועדת לפורענות אפילו מחבלה קטנה. איבוד תחושה בשל נירופתיה היקפית מאפשר מעברי לחצים מכאניים גדולים, ללא גרימת כאב, הגורמים להרס מתמשך של המפרק. טיפול: הטיפול בהתפתחות החדה של מפרק נירופתי מבוסס בעיקר על הורדת משקל מהגף, מתן תרופות נוגדות-דלקת ומדרסים המגינים בפני התהוות כיבים. בדרך כלל, תהליך הריפוי נמשך כשנתיים וזה בשל חלוקת לחץ חדשה על כף הרגל. טיפול ניתוחי אינו מומלץ בתקופה החדה וכל עוד לא קיים מצב יציב של הרגל. מומלצות נעליים מיוחדות עם בולמי זעזועים להורדת הלחצים בכפות הרגליים.
כף הרגל האיסכמיתתופעה קלינית: המאפיינים הקליניים של איסכמיה כוללים צליעה סירוגית, כאבים במנוחה, התכייבות ונמק. צליעה סירוגית מערבת בעיקר את שרירי הסובך. כאשר קיימת מעורבות של כלי דם מתחת לברך, מתעורר כאב בכף הרגל, בעיקר במאמץ, ולבסוף מתעורר גם כאב במנוחה. כאב זה מוקל על-ידי הרמת מרגלות המיטה. הכיב האיסכמי מופיע כאזור נמקי מוקף בדרך כלל באזור אדמדם ללא רקמת קאלוס סביבו, כמו בכיב הנירופתי. כיב זה מלווה גם בכאב. האזורים המועדים לכיב איסכמי הם בדרך כלל הבוהן, הצד פנימי של ראש עצם המסרק הראשונה, הצד החיצוני של עצם המסרק החמישית והעקב. סיבוך שכיח הוא זיהום משני. התוצאה הסופית היא נמק (תמונה 6.15).
'פתוגנזה: הגורם העיקרי להפחתת אספקת הדם לרגל הוא הסתיידות דו צדדית רחיקנית של כלי דם גדולים הפוגעת בדרך כלל בקטעים רבים, ותוקפת בעיקר עורק טיביאלי ופרונאי. אין הסבר מדוע הפגיעה היא רחיקנית. למעשה הפגיעות בעורקים אינן גורמות לחסימתם ותגובת כלי הדם לאפדרין היא תקינה. הפגיעה באינטימה של כלי הדם הקטנים, שבה האמינו שנים רבות, היא למעשה התעבות הממברנה הבסיסית ושגשוג האינטימה ואינה גורמת לחסימת כלי הדם. בחולים סוכרתיים ניתן למצוא מדיו-סקלרוזיס, היצרות שווה של כלי הדם, נוקשות דופן כלי הדם וחספוס (roughness) של הנהור, ממצאים המעידים על מאקרואנגיופתיה, ללא מיקרואנגיופתיה. קיים מתאם בין הפגיעה בכלי הדם לבין משך הסוכרת. התמונה האיסכמית יכולה להסתבך כאשר במקביל קיימת גם נירופתיה היקפית או אוטונומית או שתיהן. כמו כן הסיבוך השכיח הוא קיום זיהום משני, המביא לחסימת כלי דם על רקע זיהומי, התפשטות הנמק ובעקבותיו התפשטות הזיהום. מהלך וטיפול באיסכמיה הנובעת מסוכרתבדיקותמטרת הבדיקות להעריך את מצב מחזור הדם ההיקפי. הבדיקות מסווגות לבלתי פולשניות ולפולשניות. בדיקות בלתי פולשניות
שתי השיטות האחרונות הן בעלות סגוליות גבוהה - 88% ו-96% בהתאמה, כאשר האוקסיומטריה דרך העור רגישה יותר. מידת הדיוק של לחצי הדם הנמדדים באזור הקרסול על-ידי דופלר היא 52%. בדיקות פולשניות: השיטה הטובה ביותר להדגמת כלי הדם היא ארטריוגרפיה. בארטריוגרפיה ניתן לראות היצרות בכלי הדם ופלקים אטרוסקלרוטיים על פני כלי הדם. טיפולטיפול שמרנידומה בעקרונותיו לטיפול בכיב הנירופתי, דהיינו, מתן מדרסים ומניעת לחץ, טיפול נאות בזיהום וטיפול בכף הרגל כולה על-ידי כירופוד. ברוב המקרים קיימת בצקת על רקע של אי-ספיקת לב, והטיפול משפר את המצב. טיפול ניתוחישחזור עורקים: ההוריה לשחזור היא כאב עז במנוחה וכן התכייבות שאינה מגיבה לטיפול שמרני. כאשר קיימות בהונות נמקיות, הרי בנוסף לכריתתן המקומית, מושג שיפור בזרימת הדם לגף על-ידי שחזור העורקים. אנגיופלסטיקה: כיום יש לשיטה זו תוצאות מוצלחות בהרחבת עורקי הכסל ופחות מוצלחות בהרחבת העורקים הפמורליים. שיעור הצלחה נמוך ביותר מושג בהרחבת העורקים הרחיקניים לשוק. לכן בחולים לא סוכרתיים עדיין לא מקובל ליישם שיטה זו, בשל חסימת כלי הדם בשוק. סימפתקטומיה: ניתנת לביצוע בצורה כימית או ניתוחית, להקלת הכאב על חולים במנוחה שמצבם אמנם אינו מחמיר במהירות, אך גם אינו משתפר. כריתה: כריתת בהונות מקובלת כטיפול בכיב נמקי מזוהם בקצה הבוהן. כריתת קשת (ray) הכוללת גם חלק מעצם המסרק, אינה יעילה בכף רגל איסכמית, אולם יעילה בכף הרגל הנירופתית (תמונה 7.15) . יש לכרות מתחת לברך בהרס נרחב של רקמה רכה, בזיהום מפושט או אף בכאב עז, לאחר כישלון של טיפול ואסקולרי. כאשר זיהום של כף הרגל בלתי ניתן לטיפול, מתקבלות תוצאות טובות יותר על-ידי קטיעה בת 2 שלבים מאשר בשלב אחד.
זיהומים בכף הרגל הסוכרתיתההופעה הקלינית של זיהומים בכף הרגל יכולה להתבטא ב-4 צורות:
כל אחת מהצורות האלה יכולה להופיע בכף הרגל האיסכמית והנירופתית. זיהומים אלה מצמיחים זני חיידקים רבים. קיים הבדל בין חיידקים הצומחים מאזור שטחי של כיב לבין חיידקים הצומחים מעומק הכיב או לאלה הצומחים מחלקי עצם. בדרך כלל החיידקים הגדלים בעומק הפצע מהווים גורם לזיהום. ב-70% מהחולים הסוכרתיים שלקו בזיהום צמחו כמה זני חיידקים. זני הסטאפילוקוק היו הפתוגנים החשובים ביותר ונמצאו ב-2/3 מהחולים. סטאפילוקוק זהוב גדל בכ-1/3 מהחולים וסטאפילוקוק אפידרמיטיס נמצא אף הוא בכ-1/3 מהחולים. בכ-40% אירע זיהום ארובי ואנארובי משולב. בכ-40% מהחולים היה זיהום של חיידקים גרם-שליליים. ממליצים על מתן קפאזולין שהיה יעיל בטיפול ב-40% מהחולים, cefoxitin - שהיה יעיל ב-58% מהחולים, ושילוב של צפוקסיטין, אמפיצילין ואמינוגליקוזיד - השיג יעילות ב-96% מהחולים. כאשר חולה סוכרת מגיע לבדיקה בגלל בעיית כף רגל, הוא עובר תחילה הערכה כללית של חומרת הסכרת ואיזונה, והערכת חומרת סיבוכי סוכרת אחרים. לאחר מכן עובר החולה הערכת תפקוד כלי דם, הערכת חומרת הנירופתיה ולבסוף הערכת עיוותים של כף הרגל ולחצים עליה. אם אינדקס הקרסול הוא 40% ומטה, יופנה החולה למנתח כלי דם לשחזור כלי הדם. אם האינדקס הוא 40% ומעלה, יש לקבוע את עומק הכיב וחדירתו לגידים ולעצמות. את עומק הכיב ניתן להעריך לפי דרגות חומרה:
טיפול ספציפי בכל דרגה הפחית את שכיחות הקטיעות הגבוהות. בשלבים הראשונים יש להוריד את הלחץ בעזרת מדרסים, נעליים מותאמות וגבסים, תוך טיפול ניתוחי בעיוותים. בשלב מתקדם דרושה כריתה מקומית או נרחבת של הכיב והאזורים הנגועים, כמו גידים ועצם, ולאחר מכן יש לכסות את האזור בשתל עור. בדרגה 4 הטיפול הראשוני הוא כריתת חלקי כף הרגל המתאימים לגובה הפגיעה וסגירה ראשונית, משנית או כיסוי בשתל עור. בדרגה 5 יש לבצע כריתה גבוהה (תמונה 8.15.
|