כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "תת-פריון הגבר - Male subfertility"
| שורה 12: | שורה 12: | ||
}} | }} | ||
| − | שיעור משמעותי של כ-15% מהזוגות המנסים להרות לא יצליחו בהשגת הריון ספונטני | + | שיעור משמעותי של כ-15% מהזוגות המנסים להרות לא יצליחו בהשגת הריון ספונטני.{{הערה|שם=הערה1|}} מתוכם, כ-50% לא יצליחו בכך עקב גורם גברי (Male Factor Infertility, ג"ג) כסיבה יחידה או כסיבה משותפת עם גורם נשי (Female Factor Infertility). |
| − | במעקב אחרי האוכלוסיה הכללית, נמצא כי שיעור ההצלחה בהשגת הריון הוא כ-25% בחודש, 75% בחצי שנה וכ-90% בשנה | + | במעקב אחרי האוכלוסיה הכללית, נמצא כי שיעור ההצלחה בהשגת הריון הוא כ-25% בחודש, 75% בחצי שנה וכ-90% בשנה.{{הערה|שם=הערה2|}} מסיבות אלו, ההמלצה של הגורמים העוסקים ברפואת פריון היא להתחיל בבירור מקביל של שני בני הזוג, לאחר שנה של חוסר הצלחה בהשגת הריון. אולם, בעשורים האחרונים אנו עדים להשפעות שונות של אורח החיים המערבי על הפריון, כגון הרצון למימוש עצמי ולביסוס הקריירה לפני הקמתו והרחבתו של התא המשפחתי, וכתוצאה עליה בגיל הנישואים ובגיל האישה בלידת הצאצא הראשון.{{הערה|שם=הערה3|}} בעוד שעובדה זו בעלת משמעות שולית בד"כ לגבי פריון הגבר, הרי שהיא עלולה להיות משמעותית מבחינת פריון האשה. בנוסף, לעתים מגיע הגבר לרופא עם ממצא ידוע בעל פוטנציאל לפגיעה בפוריותו. כתוצאה, לא אחת מתחיל הבירור האנדרולוגי לפני חלוף שנה כנ"ל. |
אחת הדרישות המוקדמות הן לבירור והן לטיפול בתת-פריון הגבר (תפ"ג) היא ההבנה כי לתהליך שותפים שני בני זוג בעלי שוני מהותי בפיזיולוגית הפריון שלהם. קביעה זו עלולה להתפס כנאיבית או כברורה מאליה, אך לא נדירים המקרים בהם איננה מיושמת הלכה למעשה. אחת משתי גישות מתחרות קיימות תכתיב את עומק הבירור והטיפול בתפ"ג: הראשונה, שהיא הבסיס לסקירה זו ומקובלת בעיקר על האורולוג-אנדרולוג, דוגלת בניסיון לשיפור פוטנציאל הפריון של הגבר ע"י השקעת מאמץ באיתור גורמים הפיכים הפוגעים בו, ושימוש באמצעים היכולים לשפר את יכולת ההפריה ו/או איכות הזרע שלו, באופן קבוע או זמני. השנייה, המקובלת בעיקר על הגינקולוג, דוגלת בהשגה מהירה של הריון ולידה, תוך כדי העזרות בשיטות מעבדתיות מתקדמות לצורך "מעקף" של נתוני בסיס אנדרולוגיים שאינם אופטימליים. | אחת הדרישות המוקדמות הן לבירור והן לטיפול בתת-פריון הגבר (תפ"ג) היא ההבנה כי לתהליך שותפים שני בני זוג בעלי שוני מהותי בפיזיולוגית הפריון שלהם. קביעה זו עלולה להתפס כנאיבית או כברורה מאליה, אך לא נדירים המקרים בהם איננה מיושמת הלכה למעשה. אחת משתי גישות מתחרות קיימות תכתיב את עומק הבירור והטיפול בתפ"ג: הראשונה, שהיא הבסיס לסקירה זו ומקובלת בעיקר על האורולוג-אנדרולוג, דוגלת בניסיון לשיפור פוטנציאל הפריון של הגבר ע"י השקעת מאמץ באיתור גורמים הפיכים הפוגעים בו, ושימוש באמצעים היכולים לשפר את יכולת ההפריה ו/או איכות הזרע שלו, באופן קבוע או זמני. השנייה, המקובלת בעיקר על הגינקולוג, דוגלת בהשגה מהירה של הריון ולידה, תוך כדי העזרות בשיטות מעבדתיות מתקדמות לצורך "מעקף" של נתוני בסיס אנדרולוגיים שאינם אופטימליים. | ||
| − | למרות שבמקרים מסויימים אין ברירה אלא להשתמש בגישה השנייה, הרי שלעתים ניתן לכאורה להשתמש בראשונה או בשנייה, והבחירה נמצאת בידי הזוג ורופאיו. לדוגמא, בד"כ לא יהיה זה מוצדק לתכנן טיפול ארוך ומסובך לגבר שבת זוגו סובלת מבעיה המחייבת ממילא הפריה חוץ גופית (In Vitro Fertilization; IVF, הח"ג), או שגילה מתקדם מבחינת פוטנציאל הפריון. מצד שני, לעתים לא מוצדק השימוש המוקדם בהח"ג, כגון בבעיה הניתנת לתיקון מהיר יחסית אצל גבר עם בת זוג צעירה ובריאה. כיום עומדים לרשותנו אמצעים רבי עוצמה, הנחשבים ל"היי-טק" בתחום טיפולי הפריון, כגון השימוש בהח"ג משולבת במיקרומניפולציה של הזרקת זרע בודד לביצית (IVF+ICSI), אך השימוש בהם חייב להיות מושכל, הן מבחינת הערכת סיכוי-סיכון והן מבחינת עלות-תועלת | + | למרות שבמקרים מסויימים אין ברירה אלא להשתמש בגישה השנייה, הרי שלעתים ניתן לכאורה להשתמש בראשונה או בשנייה, והבחירה נמצאת בידי הזוג ורופאיו. לדוגמא, בד"כ לא יהיה זה מוצדק לתכנן טיפול ארוך ומסובך לגבר שבת זוגו סובלת מבעיה המחייבת ממילא הפריה חוץ גופית (In Vitro Fertilization; IVF, הח"ג), או שגילה מתקדם מבחינת פוטנציאל הפריון. מצד שני, לעתים לא מוצדק השימוש המוקדם בהח"ג, כגון בבעיה הניתנת לתיקון מהיר יחסית אצל גבר עם בת זוג צעירה ובריאה. כיום עומדים לרשותנו אמצעים רבי עוצמה, הנחשבים ל"היי-טק" בתחום טיפולי הפריון, כגון השימוש בהח"ג משולבת במיקרומניפולציה של הזרקת זרע בודד לביצית (IVF+ICSI), אך השימוש בהם חייב להיות מושכל, הן מבחינת הערכת סיכוי-סיכון והן מבחינת עלות-תועלת.{{הערה|שם=הערה4|}} לדוגמא, יש להביא בחשבון את שכיחות הסיבוכים הייחודיים לגירוי יתר הורמונאלי שמקבלת בת הזוג כהכנה להח"ג, הסיכוי להריון רב-עוברים, והאפשרות להחמרת הליקוי בפריון הגבר, במידה שאיננו מטופל, בניסיונות הריון עתידיים. בנוסף, במקרים של ג"ג בהם יעברו בני הזוג טיפולי הח"ג ללא בירור הגבר, קיים הסיכון של עד 1-10% להחמיץ בעיה רפואית משמעותית, כגון גידול באשך, גידול בבלוטת ההיפופיזה, סוכרת, מחלה נוירולוגית, ועוד.{{הערה|שם=הערה5|}} |
בסקירה זו אביא את עקרונות הגישה הסדורה לבירור תפ"ג, כפי שבאה לידי ביטוי בספרות האנדרולוגית, בבחינת Evidence-Based Medicine. בדומה לשטחים אחרים ברפואה, לא נדיר להגיע לאבחנה כבר לאחר קבלת אנמנזה מסודרת (טבלה 1) וביצוע בדיקה גופנית מכוונת, ולהשתמש בבדיקות מודרניות ומורכבות הקיימות גם באנדרולוגיה באופן מושכל. | בסקירה זו אביא את עקרונות הגישה הסדורה לבירור תפ"ג, כפי שבאה לידי ביטוי בספרות האנדרולוגית, בבחינת Evidence-Based Medicine. בדומה לשטחים אחרים ברפואה, לא נדיר להגיע לאבחנה כבר לאחר קבלת אנמנזה מסודרת (טבלה 1) וביצוע בדיקה גופנית מכוונת, ולהשתמש בבדיקות מודרניות ומורכבות הקיימות גם באנדרולוגיה באופן מושכל. | ||
| שורה 26: | שורה 26: | ||
לאחר קבלת גילאי בני הזוג, חשוב לברר את פרק הזמן בו מקיימים בני הזוג מגע מיני לא מוגן במטרה להרות. ככל שזמן זה ארוך יותר, גובר הסיכוי להמצאות בעיה משמעותית. הריון ולידה קודמים מעידים באופן ישיר על פוטנציאל פריון (באותה נקודת זמן), ומהווים, בהקשר זה, מהווים מדד טוב יותר מבדיקת זרע. חשוב להבין כי ייצור הזרע הנו תהליך ארוך ומורכב ביותר, וכל מצב או מחלה הפוגעים במצב הבריאות הכללי עלולים לפגוע בו גם כן. יש לשלול גם הפרעות בתפקוד המיני כגון בעיות בזקפה או הפרעות שפיכה. תדירות המשגל המומלצת היא פעם ביומיים מסביב ליום הביוץ, שניתן לקביעה באמצעות ערכות ביתיות המודדות LH או אסטרדיול בשתן, או ע"י מעקב זקיקים שחלתיים (על-קול גינקולוגי). | לאחר קבלת גילאי בני הזוג, חשוב לברר את פרק הזמן בו מקיימים בני הזוג מגע מיני לא מוגן במטרה להרות. ככל שזמן זה ארוך יותר, גובר הסיכוי להמצאות בעיה משמעותית. הריון ולידה קודמים מעידים באופן ישיר על פוטנציאל פריון (באותה נקודת זמן), ומהווים, בהקשר זה, מהווים מדד טוב יותר מבדיקת זרע. חשוב להבין כי ייצור הזרע הנו תהליך ארוך ומורכב ביותר, וכל מצב או מחלה הפוגעים במצב הבריאות הכללי עלולים לפגוע בו גם כן. יש לשלול גם הפרעות בתפקוד המיני כגון בעיות בזקפה או הפרעות שפיכה. תדירות המשגל המומלצת היא פעם ביומיים מסביב ליום הביוץ, שניתן לקביעה באמצעות ערכות ביתיות המודדות LH או אסטרדיול בשתן, או ע"י מעקב זקיקים שחלתיים (על-קול גינקולוגי). | ||
| − | מעבר למחלות עם קשר ישיר לפריון הגבר (כגון גידולי אשך, Cystic Fibrosis [CF], Klinefelter Syndrome, ועוד), כל מחלה סיסטמית או מחלת חום כשפעת, עלולות לפגוע בתהליך הספרמטוגנזה המורכב, באופן קבוע או הפיך. זיהומים בדרכי השתן ובייחוד ביותרת האשך עלולים לגרום להצטלקות ולחסימה, הן ביותרת האשך והן ב-Ejaculatory Ducts הנפתחים לשופכה הפרוסטטית. זיהומים חוזרים בסינוסים ובדרכי הנשימה יכולים להיות קשורים לתפקוד לקוי של ה-cilia הגורם להפרעה חמורה בתנועתיות תאי הזרע, כחלק מסינדרום רב-מערכתי (Primary Cilia Dyskinesia), או בגלל קושי לסילוק הפרשות סמיכות (Young Syndrome). סוכרת עלולה לגרום פגיעה בעצבים פריפריים, וכך תיתכן פגיעה בסוגר שלפוחית השתן וקבלת שפיכה אחורית (Retrograde Ejaculation), וכך גם בטרשת נפוצה. באופן דומה יש לבדוק את רשימת התרופות של הגבר, כול שימוש בסטרואידים אנאבוליים, ולברר הרגלים כעישון וצריכת אלכוהול | + | מעבר למחלות עם קשר ישיר לפריון הגבר (כגון גידולי אשך, Cystic Fibrosis [CF], Klinefelter Syndrome, ועוד), כל מחלה סיסטמית או מחלת חום כשפעת, עלולות לפגוע בתהליך הספרמטוגנזה המורכב, באופן קבוע או הפיך. זיהומים בדרכי השתן ובייחוד ביותרת האשך עלולים לגרום להצטלקות ולחסימה, הן ביותרת האשך והן ב-Ejaculatory Ducts הנפתחים לשופכה הפרוסטטית. זיהומים חוזרים בסינוסים ובדרכי הנשימה יכולים להיות קשורים לתפקוד לקוי של ה-cilia הגורם להפרעה חמורה בתנועתיות תאי הזרע, כחלק מסינדרום רב-מערכתי (Primary Cilia Dyskinesia), או בגלל קושי לסילוק הפרשות סמיכות (Young Syndrome). סוכרת עלולה לגרום פגיעה בעצבים פריפריים, וכך תיתכן פגיעה בסוגר שלפוחית השתן וקבלת שפיכה אחורית (Retrograde Ejaculation), וכך גם בטרשת נפוצה. באופן דומה יש לבדוק את רשימת התרופות של הגבר, כול שימוש בסטרואידים אנאבוליים, ולברר הרגלים כעישון וצריכת אלכוהול.{{הערה|שם=הערה6|}}{{הערה|שם=הערה7|}} |
=== היסטורית ניתוחים === | === היסטורית ניתוחים === | ||
| − | פרטים שונים בהיסטוריה הכירורגית עלולים להמצא כבעלי חשיבות לעניננו, אם מכיוון שבוצעו לטיפול בבעיה הגורמת במישרין או בעקיפין להפרעה בספרמטוגנזה (לדוגמא, קיבוע אשך טמיר), או כאמצעי מניעה (Vasectomy), או מכיוון שעלולים לגרום לסיבוך רלבנטי. מבין הקבוצה האחרונה, ניתוח בקע מפשעתי מבוצע כיום בעזרת רשת סינטטית, העלולה לגרום לתגובה דלקתית קשה ולחסום את ה-Vas Deferens, ולגרום לאזואוספרמיה בניתוח דו"צ | + | פרטים שונים בהיסטוריה הכירורגית עלולים להמצא כבעלי חשיבות לעניננו, אם מכיוון שבוצעו לטיפול בבעיה הגורמת במישרין או בעקיפין להפרעה בספרמטוגנזה (לדוגמא, קיבוע אשך טמיר), או כאמצעי מניעה (Vasectomy), או מכיוון שעלולים לגרום לסיבוך רלבנטי. מבין הקבוצה האחרונה, ניתוח בקע מפשעתי מבוצע כיום בעזרת רשת סינטטית, העלולה לגרום לתגובה דלקתית קשה ולחסום את ה-Vas Deferens, ולגרום לאזואוספרמיה בניתוח דו"צ.{{הערה|שם=הערה8|}} בנוסף, ניתוחי ערמונית ושלפוחית יכולים לפגוע בסוגר השלפוחית ולגרום לשפיכה אחורית. ניתוחי אגן כ- Retroperitoneal Lymph Node Dissection (גידולי אשכים) או Low Anterior Resection of Rectum, עלולים לפגוע בעצבים סימפטטיים ובהעברת הזרע מה- Vas Deferens לשופכה. ניתוחים לכריתת פוליפים באף יכולים לרמז על CF. |
== בדיקה גופנית == | == בדיקה גופנית == | ||
| שורה 40: | שורה 40: | ||
=== ספרמוגרם === | === ספרמוגרם === | ||
| − | בדיקת הזרע הנה למעשה אבן הפינה בבירור הגבר הלוקה בתת-פריון, אם כי, כאמור, איננה מדד ישיר להערכת פריון. מצד אחד, גם גברים עם פרמטרים נמוכים בבדיקה יוכלו לעתים להשיג הריון ספונטאני (למעט אלה הלוקים באזואוספרמיה או העדר תנועתיות מוחלט של תאי הזרע!). מצד שני, ככל שההפרעה בה חמורה יותר, סיכוייו של הגבר בהשגת הריון ספונטני פוחתים באופן משמעותי יותר. תיאור הטכניקה המעבדתית לביצוע בדיקת זרע הנו מעבר למטרות סקירה זו. בקיצור, רוב המעבדות האנדרולוגיות פועלות בהתאם לפרוטוקולים מקובלים של ארגון הבריאות העולמי - WHO{{ | + | בדיקת הזרע הנה למעשה אבן הפינה בבירור הגבר הלוקה בתת-פריון, אם כי, כאמור, איננה מדד ישיר להערכת פריון. מצד אחד, גם גברים עם פרמטרים נמוכים בבדיקה יוכלו לעתים להשיג הריון ספונטאני (למעט אלה הלוקים באזואוספרמיה או העדר תנועתיות מוחלט של תאי הזרע!). מצד שני, ככל שההפרעה בה חמורה יותר, סיכוייו של הגבר בהשגת הריון ספונטני פוחתים באופן משמעותי יותר. תיאור הטכניקה המעבדתית לביצוע בדיקת זרע הנו מעבר למטרות סקירה זו. בקיצור, רוב המעבדות האנדרולוגיות פועלות בהתאם לפרוטוקולים מקובלים של ארגון הבריאות העולמי - WHO.{{הערה|שם=הערה9|}} |
| − | בדיקת זרע "תקנית" תכלול לא פחות מאשר הפרמטרים נפח, PH, ריכוז, תנועתיות ומורפולוגיה. ערכים נורמליים לפי WHOמובאים בטבלה מס' 2. יתכן שוני משמעותי באותם הפרמטרים בבדיקות עוקבות אצל אותו הנבדק, היכול להגיע לערכים שבין 50-100% ( | + | בדיקת זרע "תקנית" תכלול לא פחות מאשר הפרמטרים נפח, PH, ריכוז, תנועתיות ומורפולוגיה. ערכים נורמליים לפי WHOמובאים בטבלה מס' 2. יתכן שוני משמעותי באותם הפרמטרים בבדיקות עוקבות אצל אותו הנבדק, היכול להגיע לערכים שבין 50-100% (תמונה 1).{{הערה|שם=הערה10|}} לפיכך,מקובל כיום להתייחס לפחות לשתי בדיקות זרע שניתנו לאחר תקופת המנעות של 2-7 (עדיפות ל-3) ימי המנעות מקיום יחסי מין או אוננות, ובהפרש של 3 שבועות.{{הערה|שם=הערה9}} נראה גם כן, כי בגברים צעירים ובריאים, ריכוז תאי זרע מתקרב ל-50x106/ml, ולא רק 20x106/ml כפי שנקבע כגבול התחתון ע"י WHO.{{הערה|שם=הערה11|}} חשוב להדגיש כי בבדיקת זרע גם אצל גבר בריא יכולים למצוא ערכים נמוכים מהנורמה ב-5-10% מהדגימות מחד, ובדיקת זרע תקינה לחלוטין איננה שוללת קיום ג"ג, מאידך.{{הערה|שם=הערה9}} פרמטרים נוספים הניתנים לבירור מעבר לבדיקת הזרע המסורתית יפורטו להלן. |
=== Post Ejaculatory Urinalysis{{כ}} (PEU) === | === Post Ejaculatory Urinalysis{{כ}} (PEU) === | ||
| שורה 62: | שורה 62: | ||
=== מבנה כרומטין הזרע === | === מבנה כרומטין הזרע === | ||
| − | הצורה הדחוסה בה "ארוז" ה-DNA בתאי הזרע, העדר או המצאות "שברים", או עמידותו בפני דה-נטורציה ע"י גורמים חיצוניים, נמצאו כפרמטר בעל ערך עצמאי ונפרד משאר הפרמטרים הקונבנציונאליים בבדיקת זרע בהערכת תקינותו. כמו כן, ניתן להשתמש בבדיקות אלה כאמצעי נוסף למעקב אחרי השינוי בבדיקת הזרע בהסרת גורמים פוגעים | + | הצורה הדחוסה בה "ארוז" ה-DNA בתאי הזרע, העדר או המצאות "שברים", או עמידותו בפני דה-נטורציה ע"י גורמים חיצוניים, נמצאו כפרמטר בעל ערך עצמאי ונפרד משאר הפרמטרים הקונבנציונאליים בבדיקת זרע בהערכת תקינותו. כמו כן, ניתן להשתמש בבדיקות אלה כאמצעי נוסף למעקב אחרי השינוי בבדיקת הזרע בהסרת גורמים פוגעים.{{הערה|שם=הערה12|}}{{הערה|שם=הערה13|}} בין גורמים אלה ניתן למנות מחלות חום וגידולים ממאירים, וריקוצלה, עישון, חשיפה לזיהום אויר ומזהמים תעשייתיים. קיימים מספר תבחינים מעבדתיים לבדיקת שלמות ה-DNA בזרע. הנפוץ ביניהם הוא ה-SCSA, המבוצע רק במרכזים מיוחדים עקב הצורך בציוד ופרוטוקולים מורכבים, ומחירו גבוה יחסית. הבדיקה עדיין איננה זמינה בארץ. |
=== פרופיל הורמונאלי === | === פרופיל הורמונאלי === | ||
| שורה 73: | שורה 73: | ||
ההערכה הגנטית של הגבר הלוקה בתת-פריון כוללת כיום מספר מצומצם של בדיקות. הדבר דומה במידה מסוימת לחיפוש מטבע מתחת למנורה. בעוד שקיים מספר מצומצם ביותר של "בדיקות גנטיות" בהערכת תפ"ג, הרי שלפי הערכות שונות כ- 1/4-1/3 מהגורמים לבעיה בפריון הגבר נותר "אידיופאטי" בסוף הבירור. הדעה המקובלת היום כי חלק ניכר מ"שק" זה הנו על רקע הפרעות גנטיות שאיננו מכירים, קל וחומר שאיננו יכולים לזהותן ע"י בדיקה מעבדתית. | ההערכה הגנטית של הגבר הלוקה בתת-פריון כוללת כיום מספר מצומצם של בדיקות. הדבר דומה במידה מסוימת לחיפוש מטבע מתחת למנורה. בעוד שקיים מספר מצומצם ביותר של "בדיקות גנטיות" בהערכת תפ"ג, הרי שלפי הערכות שונות כ- 1/4-1/3 מהגורמים לבעיה בפריון הגבר נותר "אידיופאטי" בסוף הבירור. הדעה המקובלת היום כי חלק ניכר מ"שק" זה הנו על רקע הפרעות גנטיות שאיננו מכירים, קל וחומר שאיננו יכולים לזהותן ע"י בדיקה מעבדתית. | ||
| − | # הסיכוי למציאת אברציה כרומוסומאלית או חסר זעיר (Microdelition) בכרומוסום Y נמצא ביחס הפוך לריכוז תאי זרע בשפכה. מומלץ לבצע בדיקת קריוטיפ וכרומוסום Y בגברים הלוקים ב-Azoospermia או ב- Severe Oligospermia (ריכוז תאי זרע ≤ 5*106/ml). שיעורים מרביים של אברציות כרומוסומליות באוכלוסיות אלו הם 15-20%, ושל חסר בכרומוסום Y הם 13-15% | + | # הסיכוי למציאת אברציה כרומוסומאלית או חסר זעיר (Microdelition) בכרומוסום Y נמצא ביחס הפוך לריכוז תאי זרע בשפכה. מומלץ לבצע בדיקת קריוטיפ וכרומוסום Y בגברים הלוקים ב-Azoospermia או ב- Severe Oligospermia (ריכוז תאי זרע ≤ 5*106/ml). שיעורים מרביים של אברציות כרומוסומליות באוכלוסיות אלו הם 15-20%, ושל חסר בכרומוסום Y הם 13-15%.{{הערה|שם=הערה14|}} חשיבותן של בדיקות אלה במספר מישורים: ראשית, אברציות כרומוסומליות מסוימות עלולות להיות משמעותיות גם בתחומים שמעבר לפריון. לאחר ביצוע הח"ג, מניעת החזרת עובר נגוע אפשרית ע"י ביופסיה עוברית בשלבי ההתפתחות הראשוניים במעבדה (Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD). עוברים הנושאים את הפגם לא מוחזרים לרחם. שנית, חסרים בכרומוסום Y מועברים מאב לבן. חלקם יגרמו לאזואוספרמיה בבן, וחלקם יגרמו להדרדרות הדרגתית בייצור הזרע אצל הבן. להמצאות חסר קיים ערך פרוגנוסטי בכל שלבי האבחנה והטיפול (מציאת זרע בשפיכה, מציאת זרע באמצעים כירורגיים, הצלחה בהח"ג ובלידת צאצא.{{הערה|שם=הערה15|}} שלישית, כאשר מדובר בשילוב של בעיה גנטית עם וריקוצלה המלווה באזואוספרמיה/אוליגוספרמיה חמורה, לא נראה שיש תועלת בניתוח לתיקון וריקוצלה.{{הערה|שם=הערה16|}} |
# בדיקה לנשאות CF מומלצת במצבים הבאים: | # בדיקה לנשאות CF מומלצת במצבים הבאים: | ||
## לא נמוש Vas Deferens באחד או בשני הצדדים. | ## לא נמוש Vas Deferens באחד או בשני הצדדים. | ||
| שורה 84: | שורה 84: | ||
=== על-קול חלחולתי (TRUS) === | === על-קול חלחולתי (TRUS) === | ||
| − | מקומה של בדיקה זו במקרים בהם נפח השפיכה נמוך (< 1.5ml) ויש חשד לחסימה רחיקנית של דרכי הזרע, וכאמצעי עזר באבחנה המבדלת בין אזואוספרמיה לא-חסימתית לאזואוספרמיה חסימתית | + | מקומה של בדיקה זו במקרים בהם נפח השפיכה נמוך (< 1.5ml) ויש חשד לחסימה רחיקנית של דרכי הזרע, וכאמצעי עזר באבחנה המבדלת בין אזואוספרמיה לא-חסימתית לאזואוספרמיה חסימתית.{{הערה|שם=הערה17|}} מיקומו של מתמר על-קול בחלחולת מאפשר הדגמה טובה של החלקים הרחיקניים של דרכי הזרע, הנמצאים באספקט הפוסטריורי של בסיס שלפוחית השתן ובלוטת הערמונית: Vas Deferens, Seminal Vesicle, Ejaculatory Duct. ממצאים פתולוגיים שכיחים הנם הרחבה, ציסטות ואבנים. |
=== על-קול אשכים === | === על-קול אשכים === | ||
| שורה 109: | שורה 109: | ||
== רשימת ספרות == | == רשימת ספרות == | ||
| − | + | <div align=left style="margin-right: 50px;"> | |
| − | + | {{הערות שוליים}} | |
| − | + | </div> | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
גרסה מ־21:59, 29 במרץ 2011
| אי פריון גברי | ||
|---|---|---|
| Male Infertility | ||
| ICD-10 | Chapter N 46. | |
| ICD-9 | 606 | |
| MeSH | D007248 | |
| יוצר הערך | ד"ר שי שפי | |
שיעור משמעותי של כ-15% מהזוגות המנסים להרות לא יצליחו בהשגת הריון ספונטני.[1] מתוכם, כ-50% לא יצליחו בכך עקב גורם גברי (Male Factor Infertility, ג"ג) כסיבה יחידה או כסיבה משותפת עם גורם נשי (Female Factor Infertility).
במעקב אחרי האוכלוסיה הכללית, נמצא כי שיעור ההצלחה בהשגת הריון הוא כ-25% בחודש, 75% בחצי שנה וכ-90% בשנה.[2] מסיבות אלו, ההמלצה של הגורמים העוסקים ברפואת פריון היא להתחיל בבירור מקביל של שני בני הזוג, לאחר שנה של חוסר הצלחה בהשגת הריון. אולם, בעשורים האחרונים אנו עדים להשפעות שונות של אורח החיים המערבי על הפריון, כגון הרצון למימוש עצמי ולביסוס הקריירה לפני הקמתו והרחבתו של התא המשפחתי, וכתוצאה עליה בגיל הנישואים ובגיל האישה בלידת הצאצא הראשון.[3] בעוד שעובדה זו בעלת משמעות שולית בד"כ לגבי פריון הגבר, הרי שהיא עלולה להיות משמעותית מבחינת פריון האשה. בנוסף, לעתים מגיע הגבר לרופא עם ממצא ידוע בעל פוטנציאל לפגיעה בפוריותו. כתוצאה, לא אחת מתחיל הבירור האנדרולוגי לפני חלוף שנה כנ"ל.
אחת הדרישות המוקדמות הן לבירור והן לטיפול בתת-פריון הגבר (תפ"ג) היא ההבנה כי לתהליך שותפים שני בני זוג בעלי שוני מהותי בפיזיולוגית הפריון שלהם. קביעה זו עלולה להתפס כנאיבית או כברורה מאליה, אך לא נדירים המקרים בהם איננה מיושמת הלכה למעשה. אחת משתי גישות מתחרות קיימות תכתיב את עומק הבירור והטיפול בתפ"ג: הראשונה, שהיא הבסיס לסקירה זו ומקובלת בעיקר על האורולוג-אנדרולוג, דוגלת בניסיון לשיפור פוטנציאל הפריון של הגבר ע"י השקעת מאמץ באיתור גורמים הפיכים הפוגעים בו, ושימוש באמצעים היכולים לשפר את יכולת ההפריה ו/או איכות הזרע שלו, באופן קבוע או זמני. השנייה, המקובלת בעיקר על הגינקולוג, דוגלת בהשגה מהירה של הריון ולידה, תוך כדי העזרות בשיטות מעבדתיות מתקדמות לצורך "מעקף" של נתוני בסיס אנדרולוגיים שאינם אופטימליים.
למרות שבמקרים מסויימים אין ברירה אלא להשתמש בגישה השנייה, הרי שלעתים ניתן לכאורה להשתמש בראשונה או בשנייה, והבחירה נמצאת בידי הזוג ורופאיו. לדוגמא, בד"כ לא יהיה זה מוצדק לתכנן טיפול ארוך ומסובך לגבר שבת זוגו סובלת מבעיה המחייבת ממילא הפריה חוץ גופית (In Vitro Fertilization; IVF, הח"ג), או שגילה מתקדם מבחינת פוטנציאל הפריון. מצד שני, לעתים לא מוצדק השימוש המוקדם בהח"ג, כגון בבעיה הניתנת לתיקון מהיר יחסית אצל גבר עם בת זוג צעירה ובריאה. כיום עומדים לרשותנו אמצעים רבי עוצמה, הנחשבים ל"היי-טק" בתחום טיפולי הפריון, כגון השימוש בהח"ג משולבת במיקרומניפולציה של הזרקת זרע בודד לביצית (IVF+ICSI), אך השימוש בהם חייב להיות מושכל, הן מבחינת הערכת סיכוי-סיכון והן מבחינת עלות-תועלת.[4] לדוגמא, יש להביא בחשבון את שכיחות הסיבוכים הייחודיים לגירוי יתר הורמונאלי שמקבלת בת הזוג כהכנה להח"ג, הסיכוי להריון רב-עוברים, והאפשרות להחמרת הליקוי בפריון הגבר, במידה שאיננו מטופל, בניסיונות הריון עתידיים. בנוסף, במקרים של ג"ג בהם יעברו בני הזוג טיפולי הח"ג ללא בירור הגבר, קיים הסיכון של עד 1-10% להחמיץ בעיה רפואית משמעותית, כגון גידול באשך, גידול בבלוטת ההיפופיזה, סוכרת, מחלה נוירולוגית, ועוד.[5]
בסקירה זו אביא את עקרונות הגישה הסדורה לבירור תפ"ג, כפי שבאה לידי ביטוי בספרות האנדרולוגית, בבחינת Evidence-Based Medicine. בדומה לשטחים אחרים ברפואה, לא נדיר להגיע לאבחנה כבר לאחר קבלת אנמנזה מסודרת (טבלה 1) וביצוע בדיקה גופנית מכוונת, ולהשתמש בבדיקות מודרניות ומורכבות הקיימות גם באנדרולוגיה באופן מושכל.
היסטוריה רפואית
לאחר קבלת גילאי בני הזוג, חשוב לברר את פרק הזמן בו מקיימים בני הזוג מגע מיני לא מוגן במטרה להרות. ככל שזמן זה ארוך יותר, גובר הסיכוי להמצאות בעיה משמעותית. הריון ולידה קודמים מעידים באופן ישיר על פוטנציאל פריון (באותה נקודת זמן), ומהווים, בהקשר זה, מהווים מדד טוב יותר מבדיקת זרע. חשוב להבין כי ייצור הזרע הנו תהליך ארוך ומורכב ביותר, וכל מצב או מחלה הפוגעים במצב הבריאות הכללי עלולים לפגוע בו גם כן. יש לשלול גם הפרעות בתפקוד המיני כגון בעיות בזקפה או הפרעות שפיכה. תדירות המשגל המומלצת היא פעם ביומיים מסביב ליום הביוץ, שניתן לקביעה באמצעות ערכות ביתיות המודדות LH או אסטרדיול בשתן, או ע"י מעקב זקיקים שחלתיים (על-קול גינקולוגי).
מעבר למחלות עם קשר ישיר לפריון הגבר (כגון גידולי אשך, Cystic Fibrosis [CF], Klinefelter Syndrome, ועוד), כל מחלה סיסטמית או מחלת חום כשפעת, עלולות לפגוע בתהליך הספרמטוגנזה המורכב, באופן קבוע או הפיך. זיהומים בדרכי השתן ובייחוד ביותרת האשך עלולים לגרום להצטלקות ולחסימה, הן ביותרת האשך והן ב-Ejaculatory Ducts הנפתחים לשופכה הפרוסטטית. זיהומים חוזרים בסינוסים ובדרכי הנשימה יכולים להיות קשורים לתפקוד לקוי של ה-cilia הגורם להפרעה חמורה בתנועתיות תאי הזרע, כחלק מסינדרום רב-מערכתי (Primary Cilia Dyskinesia), או בגלל קושי לסילוק הפרשות סמיכות (Young Syndrome). סוכרת עלולה לגרום פגיעה בעצבים פריפריים, וכך תיתכן פגיעה בסוגר שלפוחית השתן וקבלת שפיכה אחורית (Retrograde Ejaculation), וכך גם בטרשת נפוצה. באופן דומה יש לבדוק את רשימת התרופות של הגבר, כול שימוש בסטרואידים אנאבוליים, ולברר הרגלים כעישון וצריכת אלכוהול.[6][7]
היסטורית ניתוחים
פרטים שונים בהיסטוריה הכירורגית עלולים להמצא כבעלי חשיבות לעניננו, אם מכיוון שבוצעו לטיפול בבעיה הגורמת במישרין או בעקיפין להפרעה בספרמטוגנזה (לדוגמא, קיבוע אשך טמיר), או כאמצעי מניעה (Vasectomy), או מכיוון שעלולים לגרום לסיבוך רלבנטי. מבין הקבוצה האחרונה, ניתוח בקע מפשעתי מבוצע כיום בעזרת רשת סינטטית, העלולה לגרום לתגובה דלקתית קשה ולחסום את ה-Vas Deferens, ולגרום לאזואוספרמיה בניתוח דו"צ.[8] בנוסף, ניתוחי ערמונית ושלפוחית יכולים לפגוע בסוגר השלפוחית ולגרום לשפיכה אחורית. ניתוחי אגן כ- Retroperitoneal Lymph Node Dissection (גידולי אשכים) או Low Anterior Resection of Rectum, עלולים לפגוע בעצבים סימפטטיים ובהעברת הזרע מה- Vas Deferens לשופכה. ניתוחים לכריתת פוליפים באף יכולים לרמז על CF.
בדיקה גופנית
בבדיקה כללית יש לשים לב להשמנת יתר, גינקומסטיה, סימני מין משניים כפיזור שיער ושלב התפתחותי לפי טנר. בבדיקת הפין ניתן למצוא היפוספדיאס, פלאקים תת-עוריים (מחלת Peyronie העלולה לגרום לעקמת הפין ולהפרעות זקפה), או לזיות אופייניות למחלות מין (STD). את האשכים יש להעריך מבחינת הנפח, מרקם וממצאים החשודים לגושים. מכיוון שכ-80% מנפח האשך מורכב מאבוביות ומתאים גרמינליים, פגיעה בספרמטוגנזה מתבטאת בד"כ באטרופית אשך. תפיחות או אינדורציה ביותרת האשך עלולות להצביע על דלקת או חסימה. חבל הזרע נבדק לדליות (Varicocele) ולהמצאות צינורית זרע (Vas Deferens). בדיקת חלחולת עשויה לגלות ממצאים הקשורים בחסימה, כגון שלפוחיות זרע נמושות או ציסטה בערמונית.
מעבדה
ספרמוגרם
בדיקת הזרע הנה למעשה אבן הפינה בבירור הגבר הלוקה בתת-פריון, אם כי, כאמור, איננה מדד ישיר להערכת פריון. מצד אחד, גם גברים עם פרמטרים נמוכים בבדיקה יוכלו לעתים להשיג הריון ספונטאני (למעט אלה הלוקים באזואוספרמיה או העדר תנועתיות מוחלט של תאי הזרע!). מצד שני, ככל שההפרעה בה חמורה יותר, סיכוייו של הגבר בהשגת הריון ספונטני פוחתים באופן משמעותי יותר. תיאור הטכניקה המעבדתית לביצוע בדיקת זרע הנו מעבר למטרות סקירה זו. בקיצור, רוב המעבדות האנדרולוגיות פועלות בהתאם לפרוטוקולים מקובלים של ארגון הבריאות העולמי - WHO.[9]
בדיקת זרע "תקנית" תכלול לא פחות מאשר הפרמטרים נפח, PH, ריכוז, תנועתיות ומורפולוגיה. ערכים נורמליים לפי WHOמובאים בטבלה מס' 2. יתכן שוני משמעותי באותם הפרמטרים בבדיקות עוקבות אצל אותו הנבדק, היכול להגיע לערכים שבין 50-100% (תמונה 1).[10] לפיכך,מקובל כיום להתייחס לפחות לשתי בדיקות זרע שניתנו לאחר תקופת המנעות של 2-7 (עדיפות ל-3) ימי המנעות מקיום יחסי מין או אוננות, ובהפרש של 3 שבועות.[9] נראה גם כן, כי בגברים צעירים ובריאים, ריכוז תאי זרע מתקרב ל-50x106/ml, ולא רק 20x106/ml כפי שנקבע כגבול התחתון ע"י WHO.[11] חשוב להדגיש כי בבדיקת זרע גם אצל גבר בריא יכולים למצוא ערכים נמוכים מהנורמה ב-5-10% מהדגימות מחד, ובדיקת זרע תקינה לחלוטין איננה שוללת קיום ג"ג, מאידך.[9] פרמטרים נוספים הניתנים לבירור מעבר לבדיקת הזרע המסורתית יפורטו להלן.
Post Ejaculatory Urinalysis (PEU)
בדיקת שתן בחשד ל-Retrograde Ejaculation בבירור נפח שפיכה < 1ml תבוצע מיד לאחר שפיכה. השתן עובר סרכוז, המשקע מועבר לנפח קטן יותר, הריכוז נקבע בבדיקה תחת עדשת המיקרוסקופ, ומספר תאי הזרע מחושב.
כדוריות דם לבנות בזרע
שחרור ציטוקונים במצבי דלקת עלול לפגוע בתנועתיות ובתפקוד תאי הזרע. לא ניתן לזהות את ההבדל בין כדוריות לבנות לתאי זרע צעירים (ספרמטוציטים) ע"י שימוש במיקרוסקופ אור בלבד, שם יראו שניהם כ-Round Cells. זיהויים מחייב צביעה ספיציפית.
נוגדנים לזרע (Anti-sperm Antibodies, ASA)
במקרים של הפרעה בפריון בנוכחות ספרמוגרם תקין, או עם הפרעה בתנועה (Asthenospermia) בלבד, או כאשר נצפים צברים (אגרגאטים) של תאי זרע, מומלץ ביצוע בדיקת ASA. גורמי סיכון ליצירת נוגדנים עצמיים כנגד תאי זרע הם אלה הקשורים עם "פריצת" ה-Blood-Testis Barrier (ניתוחי אשך, Vasectomy, טראומה לאשך).
תרבית זרע
זיהומי גניטאליים בגברים הנם סיבה נדירה להפרעה בפריון. בנוסף, שיעור משמעותי של התרביות יראה צמיחת חיידק מהפלורה של העור עקב קולוניזאציה של המיאטוס (פתח השופכה) והחלק הדיסטאלי שלה. שלל פתוגנים נחשדו במשך השנים כמזהמים, אך עבודות שונות הראו שרוב הבידודים בתרביות זרע אכן קשורים לקולוניזאציה ולא לזיהום. לפיכך, נטילת תרבית זרע איננה מומלצת בהעדר תסמינים דלקתיים של זיהום כגון אלה של Urethritis/Cystitis, Orchitis, Prostatitis.
מבנה כרומטין הזרע
הצורה הדחוסה בה "ארוז" ה-DNA בתאי הזרע, העדר או המצאות "שברים", או עמידותו בפני דה-נטורציה ע"י גורמים חיצוניים, נמצאו כפרמטר בעל ערך עצמאי ונפרד משאר הפרמטרים הקונבנציונאליים בבדיקת זרע בהערכת תקינותו. כמו כן, ניתן להשתמש בבדיקות אלה כאמצעי נוסף למעקב אחרי השינוי בבדיקת הזרע בהסרת גורמים פוגעים.[12][13] בין גורמים אלה ניתן למנות מחלות חום וגידולים ממאירים, וריקוצלה, עישון, חשיפה לזיהום אויר ומזהמים תעשייתיים. קיימים מספר תבחינים מעבדתיים לבדיקת שלמות ה-DNA בזרע. הנפוץ ביניהם הוא ה-SCSA, המבוצע רק במרכזים מיוחדים עקב הצורך בציוד ופרוטוקולים מורכבים, ומחירו גבוה יחסית. הבדיקה עדיין איננה זמינה בארץ.
פרופיל הורמונאלי
התוויות מקובלות לבירור הורמונאלי (Testosterone, LH, FSH, Prolactin) הן:
- ריכוז תאי זרע ≤ 10*106/ml בספרמוגרם
- ממצאים קליניים המחשידים לבעיה אנדוקרינית, כגון נפח אשכים קטן, הפרעה בתפקוד המיני, גינקומסטיה, הפרעות ראיה מסוימות, ועוד.
בירור גנטי
ההערכה הגנטית של הגבר הלוקה בתת-פריון כוללת כיום מספר מצומצם של בדיקות. הדבר דומה במידה מסוימת לחיפוש מטבע מתחת למנורה. בעוד שקיים מספר מצומצם ביותר של "בדיקות גנטיות" בהערכת תפ"ג, הרי שלפי הערכות שונות כ- 1/4-1/3 מהגורמים לבעיה בפריון הגבר נותר "אידיופאטי" בסוף הבירור. הדעה המקובלת היום כי חלק ניכר מ"שק" זה הנו על רקע הפרעות גנטיות שאיננו מכירים, קל וחומר שאיננו יכולים לזהותן ע"י בדיקה מעבדתית.
- הסיכוי למציאת אברציה כרומוסומאלית או חסר זעיר (Microdelition) בכרומוסום Y נמצא ביחס הפוך לריכוז תאי זרע בשפכה. מומלץ לבצע בדיקת קריוטיפ וכרומוסום Y בגברים הלוקים ב-Azoospermia או ב- Severe Oligospermia (ריכוז תאי זרע ≤ 5*106/ml). שיעורים מרביים של אברציות כרומוסומליות באוכלוסיות אלו הם 15-20%, ושל חסר בכרומוסום Y הם 13-15%.[14] חשיבותן של בדיקות אלה במספר מישורים: ראשית, אברציות כרומוסומליות מסוימות עלולות להיות משמעותיות גם בתחומים שמעבר לפריון. לאחר ביצוע הח"ג, מניעת החזרת עובר נגוע אפשרית ע"י ביופסיה עוברית בשלבי ההתפתחות הראשוניים במעבדה (Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD). עוברים הנושאים את הפגם לא מוחזרים לרחם. שנית, חסרים בכרומוסום Y מועברים מאב לבן. חלקם יגרמו לאזואוספרמיה בבן, וחלקם יגרמו להדרדרות הדרגתית בייצור הזרע אצל הבן. להמצאות חסר קיים ערך פרוגנוסטי בכל שלבי האבחנה והטיפול (מציאת זרע בשפיכה, מציאת זרע באמצעים כירורגיים, הצלחה בהח"ג ובלידת צאצא.[15] שלישית, כאשר מדובר בשילוב של בעיה גנטית עם וריקוצלה המלווה באזואוספרמיה/אוליגוספרמיה חמורה, לא נראה שיש תועלת בניתוח לתיקון וריקוצלה.[16]
- בדיקה לנשאות CF מומלצת במצבים הבאים:
- לא נמוש Vas Deferens באחד או בשני הצדדים.
- ה-Vas נמוש אטרטי או מקוטע
- בדיקת על-קול חלחולתית הדגימה פתולוגיה ב-Vas או ב-Seminal Vesicles או ב-Ejaculatory Duct.
הקשר בין אנומליות במערכת המין הגברית ל-CF מקורו במוטציה של הגן CFTR, הגורמת ברוב המכריע של המקרים, בנוסף לשאר מאפייני CF, גם לאזואוספרמיה חסימתית כתוצאה מפגמים הקשורים בהתפתחות העוברית של ה-Mesonephric Duct: חסר או אטרופיה של Vas Deferens, Seminal Vesicle, Ejaculatory Duct, ולעתים גם אגנזיס של הכליה. רובם המכריע של הגברים עם הפרעה חסימתית כזו הנם נשאים בלבד של מוטציה בגן CFTR וללא התבטאות קלינית של CFTR, ולכן לפני IVF חשוב לבדוק נשאות אצל בנות זוגם.
- בדיקה למוטציה בגנים KAL 1-3 מומלצת במקרים של Hypogonadotrphic Hypogonadism (במעבדות ספיציפיות בלבד).
הדמיה
על-קול חלחולתי (TRUS)
מקומה של בדיקה זו במקרים בהם נפח השפיכה נמוך (< 1.5ml) ויש חשד לחסימה רחיקנית של דרכי הזרע, וכאמצעי עזר באבחנה המבדלת בין אזואוספרמיה לא-חסימתית לאזואוספרמיה חסימתית.[17] מיקומו של מתמר על-קול בחלחולת מאפשר הדגמה טובה של החלקים הרחיקניים של דרכי הזרע, הנמצאים באספקט הפוסטריורי של בסיס שלפוחית השתן ובלוטת הערמונית: Vas Deferens, Seminal Vesicle, Ejaculatory Duct. ממצאים פתולוגיים שכיחים הנם הרחבה, ציסטות ואבנים.
על-קול אשכים
בד"כ תזהה בדיקה גופנית טובה יכולה את רוב הממצאים בעלי הפוטנציאל לפגיעה בפריון. השימוש בעל-קול מוגבל לפיכך למקרים בהם בדיקת האשכים קשה, או שמעלה ממצאים לא חד-משמעיים, וכמובן להערכת ממצא של גוש באשך. למרות שקים קשר בין הפרעה בפריון הגבר לגידולי אשך, שיקולי עלות-תועלת אינם בעד ביצוע בדיקת על-קול לכל גבר הלוקה בפוריותו, מה גם שהרוב המוחלט של גידולי האשך ניתן לגילוי בבדיקה הגופנית. וריקוצלה, למשל הנו ממצא שהגדרתו קלינית, ושלביו השונים (I- נראה, II – נמוש, III – נמוש רק בולסלבה) מוגדרים לפי הבדיקה הגופנית. זאת ועוד, אין כל הוכחה בספרות האנדרולוגית במחקר מבוקר, כי תיקונו הכירורגי של וריקוצלה תת-קליני (שנמצא בהדמיה בלבד) הביא לשיפור בפרמטרים השונים בבדיקת הזרע, או להשגת הריון. במקרים כנ"ל, בה בכל זאת נעשית הערכת וריקוצלה ע"י על-קול, מקובל להתייחס לווריד בעל משמעות קלינית מקוטר ≥ 3.5mm.
ביופסיה אבחנתית
בעשור האחרון חלה ירידה משמעותית בצורך בביצוע ביופסית אשך אבחנתית במהלך הבירור של אזואוספרמיה. בעזרת מדדים קליניים (מרקם ונפח האשך, מישוש Vas) ורמות הורמונים (FSH), ניתן להימנע מפעולה חודרנית, להגיע לאבחנה ברמת סבירות גבוהה, ולהציע פתרון הולם. רק במקרים של אזואוספרמיה מלווה בנפח אשכים תקין, Vas תקין ו-FSH תקין, מומלץ לבצע ביופסיה.
בת הזוג
כאמור, גיל בת הזוג הוא בעל חשיבות מכרעת בבחירת הטיפול המוצע לזוג. מכיוון שלא ניתן להעריך פוריות של אישה באופן ישיר, ההערכה המקובלת הנה על סמך השגת הריון בטיפולי הפריה (תמונה 2). באופן פיזיולוגי, בסביבות גיל 35 מתחילה ירידה בפוטנציאל הפריון של האישה, שמקורה בשילוב של ירידה בכמות הביציות הזמינות מחד, ועליה באברציות הכרומוסומליות בהן, מאידך. ירידה זו מתחזקת בגיל 37 לערך.
הערכה של פוטנציאל זה ניתן לקבל משילוב של פרטים בהיסטוריה הרפואית, בדיקות מעבדה והדמיה, שעיקרם יפורט להלן:
- הערכה מניחה את הדעת של תפקוד שחלתי תקין וביוץ מתקבלת במקרים של מחזור סדיר באורך של 7±28 ימים.
- רזרבה שחלתית תקינה מוערכת לפי רמת FSH<10 IU (יום 3 של המחזור), ולפי ספירת זקיקים (Antral Follicle Count, AFC) בעל-קול נרתיקי בתחילת המחזור, כאשר AFC>10. תוצאות לא תקינות בפרמטרים אלה משמשות כמדד פרוגנוסטי רע בניבוי הריון בהח"ג.
- הערכה אנטומית ע"י צילום רחם עם חומר ניגוד (Hysterosalpinogram, HSG) משמש להערכת מעבר תקין בין חלל החצוצרה לחלל הרחם.
סיכום
רובם המכריע של הגברים הלוקים בתפ"ג ניתנים לבירור מרפאתי פשוט וקצר יחסית. רק מיעוטם יזדקקו לבדיקות מורכבות, ואלה צריכות להיעשות בצורה מושכלת. מטרת הבירור לזהות סיבות הפיכות ומחלות רקע ולטפל בהן, אם ע"י שינוי התנהגותי או באורח החיים, אם ע"י טיפול תרופתי או ניתוחי. חלק מהסיבות אינן ניתנות לתיקון כלשהו, אך בעזרת אמצעים מודרניים, גברים רבים שבעבר אובחנו כעקרים, והאפשרויות היחידות שעמדו לרשותם היו תרומת זרע או אימוץ, יכולים כיום להפוך לאבות לצאצא ביולוגי. על האבחנות השונות בתוך תפ"ג וצורות הטיפול יורחב בסקירה נפרדת.
רשימת ספרות
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8 - ↑ 9.0 9.1 9.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה13 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שי שפי, מומחה לאורולוגיה