המדריך לטיפול בסוכרת - מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי - מניעתה והטיפול בה - Cerebrovascular disease in the diabetic patient

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר בלה גרוס
שם הפרק	מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה
מוציא לאור	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2013
מספר עמודים	354

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

סוכרת מהווה בעיה רפואית קשה וחמורה שהגיעה לממדי מגפה במאה ה-21.קיים קשר ישיר בין הסוכרתלבין הסיבוכיםהווסקולרייםכמעטבכלהאיבריםבגוף.הסיבוכיםהווסקולרייםמתאפייניםבסיבוכיםמיקרווסקולריים,במקרים של נוירופתיה, נפרופתיה,רטינופתיהואוטמים לקונרים במוח. סיבוכים מיקרווסקולרייםאינם מושפעים מגורמי סיכון וסקולריים אחרים והם ייחודיים לסוכרת.

סיבוכים מאקרווסקולריים נובעים משינויים טרשתיים בעורקיהגפיים, בעורקי התרדמה, בעורקים קורונריים ובעורקים אינטרצרבלריים. סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפדמיה מהווים את גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות טרשת עורקים. בעקבות טרשת העורקים נוצר קריש בדופן של כלי דם במוח, אשר בהדרגה חוסםאותו וגורםלאוטם מוחי, דהיינו לשבץ מוח איסכמי. טרשת של עורקי התרדמה בצוואר (קרוטיס) גורמת להיצרות החלל של כלי הדם ולירידה בזרימת הדם למוח. לעיתים נקרע חלק מהקריש, נשטף עם זרם הדם וגורם לתסחיףשסותם כלי דם מרוחק במוח וכתוצאה מכך מופיע אוטם מוחי. גם בחולים עם פרפור פרוזדוריםמגבירה הסוכרת את הסיכון לתסחיפים במוח ב-40%.

סוכרת ושבץ מוח

שבץ מוח שכיח פי 4-3.5 בחולי סוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת. 21.8% מחולי הסוכרת לוקים בשבץ מוח לעומת 6.2% בחולים ללא סוכרת. לחולי סוכרת שלקו בשבץ מוח, הסיכון ללקות בשבץ מוח נוסף גבוה פי 2 בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים1.בנשים עם סוכרת שלקו בשבץ מוח התמותה גבוהה יותר והנכות הפיזית והמנטליתחמורהיותר מאשר בנשים ללא סוכרת שלקו בשבץ מוח. חולי סוכרת אשר לקו בשבץ מוח מועדים פי שלושה יותרלפתח הפרעות קוגניטיביות עקב האירוע מאשר הלא סוכרתיים.ככל שמשך מחלת הסוכרת ארוך יותר,עולה הסיכון ללקות בשבץ מוח . ממצאים אלה התבססו על מחקר אפידמיולוגי שבוצע בארה"ב על 3,298 נבדקים ללא היסטוריה של שבץ מוחבני 59 עד 79, מוצא אתנישונה.ל-22% מהנבדקים הייתה סוכרת בתחילת המחקר ו-10% פיתחו סוכרת במהלך המחקר, אשר נמשך 9 שנים.במהלך המחקר ארעו 244 מקרי שבץ מוח איסכמי. החוקרים השוו את הסיכון של אנשים ללא סוכרת ללקות בשבץ מוח לאלה שחלו בסוכרת עד 5 שניםוקבוצה שלישית עד 10 שנים. ניתוח ממצאי המחקרהעלה כי אכן אנשים בעלי סוכרת היו בסיכון גבוה יותר לפתח שבץ מוח וככל שהמטופל חולה יותר שנים במחלת הסוכרת, כך עולה הסיכון לשבץ ב-3% לשנה. עוד עלה כי אדם הסובל ממחלת הסוכרת חמש שניםמצוי בסיכון מוגבר של כ-70% ללקות בשבץ מוח ואילו אדם שחולה בין 5 ל-10 שניםבסוכרת מעלה את הסיכון בכ-80%. סיכון זה מחושב לאחר שקיזזו את גורמי הסיכון האחרים המשפיעים על היארעות שבץ מוח כמו עישון, גיל, פעילות גופנית, רקע של בעיות לחץ דם , בעיות לב וכולסטרול.

קשר בין שבץ מוח ואיזון סוכר בדם

קיים קשר ישיר בין היארעותאירועים וסקולרייםבחולי סוכרת לבין איזון רמת הסוכר.ככל שחולי הסוכרת מצליחים באיזון סוכרת טוב יותר, כך קטנים הסיכונים להתפתחות סיבוכים וסקולריים. עם זאת, לא נערכו מחקרים ייחודיים שבדקו את השפעת איזון הסוכרת על היארעות של שבץ מוח. לעומת זאת הוכח שרמות סוכר גבוהות לאורך זמן מעלות את הסיכונים להתפתחות סיבוכי הסוכרת המיקרווסקולריים. ב-1993 התפרסם המחקר הפרוספקטיבי DCCT ‏ (Diabetic control and complication trial) מחקר שעקב אחרי סיבוכים וסקולריים בצעירים חולי סוכרת התלויה באינסולין.בפעם הראשונה מאז גילוי האינסולין הוכח בצורה שאינה מותירה מקום לספק, שאיזון הדוק של סוכרת על ידי ארבע זריקות אינסולין ליום והבאת רמות הגלוקוז על פני היממה קרוב ככל האפשר לרמות בתחום הנורמה, תוך זהירות מהופעת התקפים של היפוגליקמיה,הביאו להפחתה של עד 50% של סיבוכים מיקרווסקולריים.במחקר זה, שנעשה לאורך שמונה שנים, ההיארעות של שבץ מוח הייתה נמוכה: מקרה אחד בקבוצה שטופלה באופן אינטנסיבי ו-5 מקרים בקבוצה שטופלה באיזון מקובל.

בשנים האחרונות הופיעו נתונים סותרים לגבי השפעת איזון הסוכרת ואירועים מאקרווסקולריים בכלל ושבץ מוחי בפרט. במחקר ACCORD נמצא שלא היה שוני בשכיחות של שבץ מוחי בקבוצת חולי סוכרת סוג 2, שטופלו אינטנסיבית בסוכרת עד לערכים של 6% > HbA1C. לעומת קבוצת חולים שטופלו טיפול סטנדרטיכשמטרת הטיפולהייתה לשמור עלערכי 7% = HbA1C. אך בחולים שטופלו אינטנסיבי הייתה עליה באירועים קרדיווסקולריים ועליה בתמותה מסיבות קרדיווסקולריים ולכן המחקר הופסק באמצע. במחקר ADVANCE‏ לא הראו ירידה באירועים וסקולריים לבביים או מוחים. בקבוצת חולים שטופלה אינטנסיבית. עד כה אין תמימות דעים האם איזון אינטסיבי של סוכרת מפחית את האירועים המאקרו וסקולריים במטא-אנליזה של כל המחקרים הגדולים, שכללה 163,000 חולים שהשתתפו במחקרים בסוכרת סוג 2 שבהם בצעו "איזון אינטנסיבי" של ערכי גלוקוז לעומת קבוצות שבהן בצעו "איזון סטנדרטי" של ערכי סוכר, לא היה שוני בשכיחות של שבץ מוח בין שתי הקבוצות אך הייתה ירידה של 15% של אירועים קרדיו-וסקולרים. בקבוצה עם האיזון האינטנסיבי של גלוקוז ללא עליה בתמותה.

שבץ מוח בשלבים טרום סוכרתיים (Prediabetes)

הסיכון לשבץ מוח עולה גם בשלבים טרום סוכרתיים. 2-Atherosclerosis Risk in Communities Study) AR1C) נמצא קשר ישיר בין שכיחות של שבץ מוח לבין ערכי HbA1c בחולים טרום סוכרתים.הסיכון לפתח שבץ מוח היה פי 2 במקרים כאשר ערכי HbA1C היו בין 6.5%-6‏. לא ברור עדיין מהו הגורם הישיר לפגיעה הווסקולרית במוח במצבים אלה. העמידות לאינסולין וההמוגלובין המסוכרר המוגבר, פוגעים בתפקוד של תאי האנדוטל ומהווים גורם סיכון בלתי תלוי להאצה של תהליך טרשתי בעורקים תוך מוחיים.

איזון גורמי סיכון וסקולריים אחרים בסוכרת

חשוב לציין שסוכרת סוג 2 בדרך כלל אינה מגיעה לבד, אלא כחלק מ"הסינדרום המטבולי" הכולל יתר לחץ דם, השמנה ורמת שומנים מופרעת-עם ערכים גבוהים של LDL וערכים נמוכים של HDL. אנשים שיש להם מספר גורמי סיכון מתוך הסינדרום הזה, הסיכון שלהם ללקות בשבץ מוח גדול יותר.

למרות שברוב החולים עם סוכרת לא מאוזנת קיימת שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים וסקולופתיים, רמות גלוקוז גבוהות הנן גורם חשוב אבל כנראה לא היחיד להתפתחות סיבוכים אלה. גורמי סיכון וסקולריים נוספים, נטייה תורשתית וגורמים סביבתיים, משתתפים בתהליך הופעת הווסקולופתיה של כלי הדם הקטנים והגדולים.במחקר steno2‏ ערכו התערבות מולטיפקטוראלית בשינויי אורח חיים, ירידה במשקל, איזון אגרסיבי של לחץ דם, סוכרת ודיסליפדמיה בחולים עם סוכרת סוג 2 וצפו בירידה פי 2 באירועים וסקולריים. בנוסף, נראתה מגמה ירידה גם באירועים של שבץ מוח.

מנתונים אלה ניתן להסיק שיש מקום לאזן בצורה אינטנסיבית את כל גורמי הסיכון הוסקולריים בחולי סוכרת על מנת להקטין את הסיכון לשבץ מוח.

יתר לחץ דם - בחולי סוכרת סוג 2 הורדת לחץ דם אינטנסיבי עד ערכי 135-140 mmHg סיסטולי הורידה את הסיכון לתמותה ב-10%. הורדת לחץ דם לערכים 135-130 mmHg סיסטולי מביאה לירידה בהיארעות של שבץ מוח אולם הורדה של לחצי דם פחות מ-130 סיסטולי הביאה לעלייה ב-40% בפגיעות בלב ובכליה. לכן, ההנחיות הארופאיות והאמריקאיותשל הגישה הטיפולית למניעת שבץ מוח בחולי סוכרת הן להוריד לחץ דם עד 130 סיסטולי ובעיקר עם מעכבי ACE או מעכבי אנגיוטנסיו II רצפטור. מטא-אנליזה של 13 מחקרים אקרעיים מבוקרים שעקבו אחרי הטיפול בחולי סוכרת הראו שהורדת לחץ דם מתחת ל 120 סיסטולי הורידה את הסכון לשבץ מוחי אך הופיעו תופעות לואי חמורות של פגיעה בכליה ועליה באירועים קרדיולסקולרים. לכן המסקנה שאין להוריד את ערכי לחץ דם סיטולי פחות מ-130 mmHg‏.

דיסליפידמיה - מטא-אנליזה של 8 מחקרים אקראיים שבדקה טיפול בסטטינים הראתה שסטטינים מורידים את הסיכון לשבץ מוח איסכמי בקבוצות שונות ובעיקר בחולי סוכרת11. אנליזה של המחקר שבדק מתן סימבסטטין 40 מ"ג בחולי לב עם סוכרת סוג 2 העלתה שהייתה ירידה בשבץ מוח ב-28% ומחקר אחר שבדק חולי סוכרת ללא מחלת לב איסכמית, מצא שמתן אטרובסטטין 10 מ"ג הביא להורדה בשכיחות שבץ מוח ב-37%. סטטינים, אם כך, מומלצים למניעה ראשונית ושניונית של שבץ מוח בחולים עם סוכרת.

טיפול באנטיאגרגנטים - במטא-אנליזה נמצא שלא היה יתרון למניעה ראשונית של שבץ מוח במקרה שלטיפול באספיריןבחולי סוכרת, וטיפול באספירין בלבד לא נבדק במניעה שניונית.

במחקר CAPRIE‏ שבו השוו טיפול עם קלופידוגרל לעומת טיפול באספירין נמצא שבקבוצתהחולים הסוכרתיים שקבלו קלופידוגרל הסיכון היחסי להתפתחות שבץ מוח היה נמוך ב-13% לעומת חולים שטופלו באספירין.

סוכרת מהווה גם גורם סיכון לפרפור פרוזדורים ומעלה את הסיכון לתסחיף מוחי. לכן, חולים עם פרפור פרוזדורים וסוכרת מטופלים באנטיארגרגנטים או באנטיקואגולנטים לפי חישוב של מדד ה-CHADS2‏.

טיפול בהצרויות משמעותיות של עורקי התרדמה לא נבדק במחקרים מבוקרים בקבוצת חולי סוכרת בלבד. הגישה לטיפולים בהצרויות של עורקי התרדמה זהה לאוכלוסיה הלא סוכרתית.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר בלה גרוס, מנהלת המחלקה לנוירולוגיה, בי"ח לגליל המערבי, נהריה והפקולטה לרפואה של הגליל, אוניברסיטת בר אילן

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני