הבדלים בין גרסאות בדף "פעילות-יתר חדה של יותרת-התריס - Parathyroid crisis"
יונתן שוורץ (שיחה | תרומות) |
יונתן שוורץ (שיחה | תרומות) |
||
שורה 39: | שורה 39: | ||
==אבחנה== | ==אבחנה== | ||
− | *רמת | + | *רמת ה[[סידן]] (קלציום) בדם גבוהה בדרך כלל מ-14 מ"ג/ד"ל (20-16 מ"ג). |
− | *רמת זרחן נמוכה מ-2.5 | + | *רמת [[זרחן]] נמוכה מ-2.5 מ"ג/ד"ל ב-70% מהחולים. רמה גבוהה יותר של זרחן נובעת בדרך כלל מאי-ספיקת כליות. |
*רמת הפאראת-הורמון גבוהה מאוד במרבית החולים. | *רמת הפאראת-הורמון גבוהה מאוד במרבית החולים. | ||
*הסימנים הרנטגניים האופייניים ליתר-פעילות כרונית של יותרת התריס מאפיינים גם את המצב החד. | *הסימנים הרנטגניים האופייניים ליתר-פעילות כרונית של יותרת התריס מאפיינים גם את המצב החד. | ||
שורה 49: | שורה 49: | ||
הטיפול התרופתי נועד רק כהכנה לניתוח וכולל: | הטיפול התרופתי נועד רק כהכנה לניתוח וכולל: | ||
− | * מתן נוזלים (NaCl) בכמות רבה עם סמים משתנים ( | + | * מתן [[נוזלים]] (NaCl) בכמות רבה עם סמים [[משתנים]] ([[Furosemide]]{{כ}} (Fusid)). זאת כדי להגביר את הפרשת הסידן דרך הכליות. הנתרן מעכב את ספיגת הסידן בכליה. יש לתת 1 ליטר כל 4-3 שעות עם 100 מ"ג לשעה של Furosemide. |
− | *מתן אשלגן | + | *מתן [[אשלגן]] ו[[מגנזיום]], שרמתם נמוכה בחולים אלה, במיוחד לאחר הטיפול במשתנים. |
− | *מתן | + | *מתן [[Plicamycin]]{{כ}} (Mithramycin) במינון נמוך (25 פיקוגרם/ק"ג), אשר גורם להפחתת פעילותם של האוסטיאוקלאסטים המגורים על-ידי הפאראתהורמון, יכול לגרום לדימומים, ל[[מיעוט טסיות]] (תרומבוציטופניה) ולבחילות. |
− | *מתן פוספאטים - דרך הפה, או לתוך הווריד - שנוי במחלוקת, עקב הסכנות של ירידה בלחץ-הדם, אי-ספיקת כליות ואי-ספיקה נשימתית, הנובעות מהצטברות חלקיקי סידן זרחני בכליות ובריאות. מינון של 2-1 מיקרומול | + | *מתן פוספאטים - דרך הפה, או לתוך הווריד - שנוי במחלוקת, עקב הסכנות של ירידה בלחץ-הדם, אי-ספיקת כליות ואי-ספיקה נשימתית, הנובעות מהצטברות חלקיקי סידן זרחני בכליות ובריאות. מינון של 2-1 מיקרומול לק"ג ליממה יכול לגרום לשלשולים. |
*יש הממליצים על הימודיאליזה לשם הורדת רמת הסידן לפני הניתוח, במקרים שבהם נכשלו הטיפולים האחרים. | *יש הממליצים על הימודיאליזה לשם הורדת רמת הסידן לפני הניתוח, במקרים שבהם נכשלו הטיפולים האחרים. | ||
*השימוש בקאלציטונין, שנראה מבטיח, מאכזב עקב התפתחות של פעילות-יתר משנית של יותרת-התריס ועלייה ברמת הסידן. מינון 5-1 mrc unit/Kg ליממה. | *השימוש בקאלציטונין, שנראה מבטיח, מאכזב עקב התפתחות של פעילות-יתר משנית של יותרת-התריס ועלייה ברמת הסידן. מינון 5-1 mrc unit/Kg ליממה. | ||
− | *קורטיזון במינון של 150 | + | *קורטיזון במינון של 150 מ"ג ליממה. |
− | *EDTA הניתן במינון של 50 | + | *EDTA הניתן במינון של 50 מ"ג לק"ג, 4 פעמים ביממה, עלול לגרום לאי-ספיקת כליות ולירידה בלחץ-הדם. |
− | *biphosphonate הניתן במינון של 30 | + | *biphosphonate הניתן במינון של 30 מ"ג לווריד יכול להוריד את רמת הקלציום בנסיוב לערך תקין. |
===טיפול כירורגי=== | ===טיפול כירורגי=== |
גרסה מ־11:43, 26 בפברואר 2013
עקרונות בכירורגיה | ||
---|---|---|
שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
שם הפרק | כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בלוטת יותרת התריס
פעילות-יתר חדה של יותרת-התריס תוארה לראשונה על-ידי Ginsburg-Lowenburg ב-1932. מחלה זו מופיעה בדרך כלל בחולים שסבלו מפעילות-יתר ממושכת של יותרת-התריס. בחלק מהחולים אין לפעילות זו כל ביטוי קליני. המחלה שכיחה יותר בעשורי החיים החמישי עד השביעי. השכיחות בנשים ובגברים שווה. ב-95%-90% מהחולים הלוקים בפעילות-יתר חדה של יותרת-התריס ניתן למצוא אדנומה, ב-10%-5% מהחולים - היפרפלזיה, ובפחות מ-1% מהחולים - תהליך סרטני.
חולים הלוקים בפעילות-יתר של יותרת-התריס עלולים לפתח פעילות חדה בעקבות משבר כמו ניתוח. המנגנון הפתופיזיולוגי אינו ברור. ייתכן שהפרשת קטכולאמינים בעקבות המשבר הניתוחי גורמת להפרשת-יתר של הורמון בלוטת יותרת התריס (פאראתהורמון, PTH), וזו הופכת את המצב הכרוני לחד.
תסמינים קליניים
התמונה הקלינית של פעילות-יתר חדה של יותרת-התריס שונה ומתבטאת במערכות רבות בגוף. התופעות השכיחות ב-50% מהחולים כוללות:
- כאבי שרירים (80%).
- בחילות והקאות (80%).
- חולשה (65%).
- בלבול (55%).
- כאבי עצמות (55%).
- כאבי בטן (45%).
- מתן שתן מרובה (40%).
- עצירות (37%).
- יתר-לחץ-דם (35%).
- יובש (30%).
- ב-30% מהחולים ניתן למשש גוש בצוואר.
- שינויים בהכרה ובאישיות (26%).
- חום (22%).
בחלק מהחולים ניתן למצוא שינויים אופייניים באלקטרוקרדיוגרם (רשמת לב חשמלית, אק"ג) ועלייה בלחץ הדם.
החולים מתים מדום לב, מאי-ספיקת כליות, מאי-ספיקה נשימתית ומפגיעות מוחיות.
אבחנה
- רמת הסידן (קלציום) בדם גבוהה בדרך כלל מ-14 מ"ג/ד"ל (20-16 מ"ג).
- רמת זרחן נמוכה מ-2.5 מ"ג/ד"ל ב-70% מהחולים. רמה גבוהה יותר של זרחן נובעת בדרך כלל מאי-ספיקת כליות.
- רמת הפאראת-הורמון גבוהה מאוד במרבית החולים.
- הסימנים הרנטגניים האופייניים ליתר-פעילות כרונית של יותרת התריס מאפיינים גם את המצב החד.
טיפול
טיפול תרופתי
הטיפול התרופתי נועד רק כהכנה לניתוח וכולל:
- מתן נוזלים (NaCl) בכמות רבה עם סמים משתנים (Furosemide (Fusid)). זאת כדי להגביר את הפרשת הסידן דרך הכליות. הנתרן מעכב את ספיגת הסידן בכליה. יש לתת 1 ליטר כל 4-3 שעות עם 100 מ"ג לשעה של Furosemide.
- מתן אשלגן ומגנזיום, שרמתם נמוכה בחולים אלה, במיוחד לאחר הטיפול במשתנים.
- מתן Plicamycin (Mithramycin) במינון נמוך (25 פיקוגרם/ק"ג), אשר גורם להפחתת פעילותם של האוסטיאוקלאסטים המגורים על-ידי הפאראתהורמון, יכול לגרום לדימומים, למיעוט טסיות (תרומבוציטופניה) ולבחילות.
- מתן פוספאטים - דרך הפה, או לתוך הווריד - שנוי במחלוקת, עקב הסכנות של ירידה בלחץ-הדם, אי-ספיקת כליות ואי-ספיקה נשימתית, הנובעות מהצטברות חלקיקי סידן זרחני בכליות ובריאות. מינון של 2-1 מיקרומול לק"ג ליממה יכול לגרום לשלשולים.
- יש הממליצים על הימודיאליזה לשם הורדת רמת הסידן לפני הניתוח, במקרים שבהם נכשלו הטיפולים האחרים.
- השימוש בקאלציטונין, שנראה מבטיח, מאכזב עקב התפתחות של פעילות-יתר משנית של יותרת-התריס ועלייה ברמת הסידן. מינון 5-1 mrc unit/Kg ליממה.
- קורטיזון במינון של 150 מ"ג ליממה.
- EDTA הניתן במינון של 50 מ"ג לק"ג, 4 פעמים ביממה, עלול לגרום לאי-ספיקת כליות ולירידה בלחץ-הדם.
- biphosphonate הניתן במינון של 30 מ"ג לווריד יכול להוריד את רמת הקלציום בנסיוב לערך תקין.
טיפול כירורגי
עיקר הטיפול ב-hypercalcemic crisis הינו תרופתי. חולים אשר לא הגיבו לטיפול שמרני יש לנתח. שיעור התמותה הניתוחית של חולים אלה הוא כ-6%.
הגישה הכירורגית תלויה בממצא הפתולוגי: אם מוצאים אדנומה אחת או יותר, יש לכרות את כולן; אם מוצאים היפרפלזיה יש לכרות את כל הבלוטות, מלבד מחצית מבלוטה אחת. בכל המקרים האלה יש לחפש היטב באזור המיצר (מידיאסטינום) העליון אחר בלוטות נוספות. חלק ניכר מכישלון הטיפול הכירורגי בפעילות-יתר של יותרת- התריס נובע מקיום בלוטות מחוץ למקום האופייני, במיוחד במיצר העליון. אדנומות מרובות הן נדירות. בסקירתו של Macleod, מתוך 86 חולים הלוקים בפעילות-יתר חדה של יותרת-התריס, נמצאו ב-7 בלבד (8%) אדנומות מרובות.
כאשר החולה עומד בפני ניתוח אלקטיבי, וידוע על פעילות-יתר של יותרת-התריס, רצוי להרחיק את האדנומה של יותרת-התריס לפני הניתוח האלקטיבי.
ראו גם
- לנושא הקודם: טיפול בפעילות-יתר ראשונית של בלוטות יותרת-התריס
- לנושא הבא: יותרת הכליה - היבטים כירורגיים - Adrenal - surgical aspects
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: בקעים
- לפרק הבא: המערכת הוורידית
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא