טיפול בפגיעות במפרק הכתף - Treatment for shoulder injury

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

סקירת הטיפולים הנהוגים במפרק הכתף
'
יוצר הערך	ד"ר ערן ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב

מפרק הכתף הוא המפרק הנייד ביותר בגוף. בזכות הניידות הזו אנו יכולים להגיע עם היד לכל חלקי הגוף. אלא שלניידות זו יש מחיד - הכתף היא המפרק הכי פחות יציב מכל מפרקי הגוף. התחום של כירורגיית הכתף קיבל תאוצה רק ב-20 השנים האחרונות. עד אז נעשו כל ניתוחי הכתף באופן "פתוח" עם שיעורי הצלחה משתנים. במשך שנים נחשב תחום הכתף באורתופדיה הכללית ככזה שבשל מורכבותו קצרה ידם של הרופאים מלהושיע ועל החולה היה להסתגל לכאבו ומגבלותיו. בהמשך הופיעו פתרונות לחלק מהבעיות בלבד, אולם הללו דרשו ניתוחים מורכבים ותשיפות גדולות במהלך הניתוח מחד ומאדך, השיגו שיעורי הצלחה בינונים והצריכו החלמה ארוכה. עם "פרוץ" עידן השיטה הזעיר פולשנית (הארטרוסקופיה) הפך תחום הכתף לאחד המובלים בפתרונות הארטרוסקופיים וחל שיפור דרמטי בתוצאות הניתוחיות. מתחום של "אין מה לעשות ויש לחיות עם המגבלה/כאב" לכזה ש"באמצעות מספר חורים בגודל של פחות מסנטימטר ניתן לתפור קרעים מאסיביים של גידי השרוול המסובב". ניתוח ארטרוסקופי לתפירת גידי השרוול המסובב; ניתוחים ארטרוסקופיים לייצוב מפרק הכתף לאחר פריקות; השתלת "כרית" מתנפחת לקרעים שאינם בר-תיקון, החלפת מפרק הכתף בשל שינויים שחיקתיים ופגיעה סחוסית חמורה והחלפת מפרק הכתף במשתל מיוחד, המתפקד גם בהיעדר גיד השרוול המסובב - הפכו לניתוחים שבשגרה ומבוצעים כיום יותר ויותר.

כ-80 אחוזים מניתוחי הכתף האלקטיביים מבוצעים כיום בשיטה הארטרוסקופית. בשיטה זו מוחדר סיב אופטי למפרק הכתף ומבוצעת סקירה של כלל הפתולוגיות כאשר המנתח והצוות צופים במסך. בעזרת מכשירים מיוחדים מבוצע הניתוח עצמו שבמהלכו, בהתאם לממצאים, ניתן לתפור רקמות, לשחרר הדבקויות ולשייף עצמות. החולה משוחרר לביתו ביום הניתוח או לאחריו.

מהפך זה במעבר מטכניקה ניתוחית הדורשת חתכים גדולים, חשיפה גדולה והפשלת שרירים לטכניקה מזערית הוביל להקטנת הכאב הסביב-ניתוחי ולשיפור הדיוק במהלך הניתוח.

הגורמים לכאב

לפני שנדון בטיפולים בכתף הדואבת ננסה להבין מה מובל לכאב וכיצד להתמודד עמו.

Rotator Cuff syn (תסמונת גידי השרוול המסובב) הינה שם כולל למספר פתולוגיות בכתף המערבות את הגידים האחראיים להפעלה הכתף. מפרק הכתף מורכב מ-4 גידים מרכזיים שתפקידם ביצוע הרמת הגפה קדימה, הצידה ולאחור וסיבוב כלפי חוץ ופנים. פגיעה בגידים אלה יכולה להגרם מדלקת הנובעת מחיכוך של הגיד כנגד עצם או תעלה מוצרת, הסתיידויות (משקעי סידן בתוך מרקם הגיד) או קרע ועלולים לגרום לכאב והפרעה תפקודית קשה. הקרעים מסווגים לקרע חלקי, שאינו מערב את כל עובי הגיד ולקרע מלא, המערב את כל עובי הגיד. בנוסף יש חשיבות לגודל הקרע בין אם הוא קטן הכולל מספר מילימטרים בלבד, בינוני או מאסיבי המגיע ל-5-3 ס"מ.

הסיבה לקרעים אלה היא ששכיחותם עולה עם הגיל, אינה ברורה לחלוטין ובין הסיבות האפשריות תוארו היצרות של התעלה בה הגיד עובר, פגיעה באספקת הדם וחבלה. לקרעים אלה אין יכולת החלמה ספונטנית ויתרה מכך, ממדי רובם יגדלו עם השנים עד לכדי מצב בלתי הפיך בו לא ניתן לתקן את הגיד, "IRepairable Cuff Tear". מעבר למגבלת התנועה וההגבלה התפקודית החולה עלול לסבול מכאב עז המתואר ככאב המקרין לאורך הזרוע, מקשה בפעילות יום יומית ומעיר משינה. הכאב לרוב אינו מגיב לנוגדי כאב "סטנדרטים" ו/או ל-NSAID'S ועל הרופא המטפל לשקול נקיטת טיפול אגרסיבי ביותר בכאב כולל שימוש באופיאטים. במקביל יש לבצע פיזיותרפיה ו/או הידרוהרפיה האת במטרה לשמור על הפקוד הגפה שהחולה נמנע מלהפעילה בשל הכאב, ועל מנת להוריד את עוצמה הכאב.

הטיפול

במידה והטיפול הלא ניתוחי כשל או שהוחלט על טיפול ניתוחי, יש להבין את סוגי הטיפולים האפשריים, משמעותם מבחינת משך ההחלמה, סיכויי הצלחה או כישלון, משך המגבלה הצפויה, הכאב הצפוי ותאום ציפיות בין המטופל והתוצאות המקוות.

בחולים הסובלים מקרעים של גידי השרוול המסובב, הטיפול המקובל הינו תפירת הגידים. תפירת הגידים יכולה להתבצע בשיטה "הפתוחה" קרי ע"י חתך עור, הפרדת השרירים המכסים, חשיפת הגיד ותפירתו חזרה למקומו הטבעי או בשיטה הארטרוסקופית. כל אחת מהשיטות הנה בעלת תוצאות טובות וההחלטה על ביצוע גישה זו או אחרה למעשה תלויה כמנתח וביכולותיו / העדפותיו. מטרת הניתוח הינה לנסות ולשחזר את האנטומיה הבסיסית של הגיד ואחיזתו לעצם אולם לא פחות חשוב מכך, מניעת המשך הידרדרות הקרע. קיימת תשיבות עליונה לאיחוי הביולוגי של הגיד לעצם ולמעשה מטרת התפירה הנה ליצור תנאים אידיאלים של הגיד מבחינת מיקום ושטח מגע וזאת על מנת שיתבצע האיחוי הביולוגי.

התפרים, חזקים ככל שיהיו, אינם יכולים להחזיק את הגיד במקומו לעד ובמידה ולא יחול איחוי טבעי הריפוי יכשל והקרע יתרחש בשנית. בעבר רק תיקון קרעים קטנים בגודלם התאפיין באחוזי הצלחה טובים אולם כיום עם השתפרות הטכניקה הניתוחית ושיטות תפירה ועיגון הגיד לעצם, ניתן להגיע לאחוזי הצלחה של 95 אחוז גם בקרעים גדולים.

תהליך ההחלמה כולל פיזיותרפיה ממושכת וטיפול אגרסיבי בכאב. לעיתים הכאב הנו עז ומדיר שינה וטיפול באופייאטים הנו שכיח. קיימת רתיעה מסוימת בקרב רופאי הקהילה לטפל בצורה כה אגרסיבית בניתוח שכלפי חוץ נראה קל וכולל "מספר חורים" בלבד אך יש לזכור שבניתוחים מסוג זה הכאב מתואר ככאב בעוצמה עזה ולכן יש להתכונן מראש ולטפל באגרסיביות אם צריך. מכיוח שיש להמתין לאיחוי הביולוגי של הגיד לעצם הנמשך מספר שבועות ובהמשך תהליך "התחזקות" הגיד הנמשך חודשים, יש לקחת בחשבון תהליך החלמה ארוך עד חזרה לתפקוד מלא. במקרים בהם הגידים הקרועים אינם ברי תיקון, המצב מורכב אף יותר. אלה מקרים בהם איכות הגיד ירודה או בשל קרע מאסיבי או בשל העובדה שהשריר המהווה את ה"מנוע" של הפעולה התנוון והרכבו השתנה לרקמת שומן. תהליך זה מתרחש בדרך כלל בשל התקופה הארוכה מהתרחשות הקרע עד להחלטה על הניתוח. חולים אלה סובלים מהגבלה קשה בתנועות הכתף, המלווה בדרך-כלל בכאב עליו ניתן להקל רק במעט, אם בכלל, על-ידי טיפול תרופתי. הפניה למרפאת כאב הנה בהחלט רצויה אך טיפול זה אינו נותן מענה לתפקוד עצמו. במקרים אלה יש לנקוט בשיטות אחרוה על מנת להחזיר אה התפקוד לכתף ולהוריד את רמה הכאב.

טכנולוגיה חדשה לטיפול

במהלך השנים האחרונות הוכנסה טכנולוגיה ישראלית חדשה המאפשרת החדרת בלון נספג לאזור הקרע. תפקיד הבלון הינו לשמש כחיץ בין ראש עצם הזרוע לבין עצם השכמה ובכך למעשה להוריד את החיכוך בין העצמות ושיפור תפקוד שרירים שאינם פגועים ובכך הפחתה משמעותית של הכאבים. החדרת הבלון מתבצעת בארטרוסקופיה: דרך חתך של כ-5 מ"מ ובעזרה סיב אופטי בוחן המנתח את הקרע ואת הממצאים הפתולוגיים הנוספים, ולאחר ניקיון קצר של שאריות דלקת מחדיר את הבלון דרך חתך נוסף של כ-10-5 מ"מ לאזור שבו אמורים הגידים להיות. משך הפעולה הינו קצר ומאפשר לשחרר את המנותח הביתה בזמן קצר יחסית. המטופל יכול להפעיל את הכתף מידית בהתאם למגבלת הכאב שלו לאחר הניתוח. כבר בפרק זמן קצר יחסית צפוי המנותח להרגיש הקלה בכאבים. החולה ימשיך בתהליך השיקום בעיקר לחזוק השרירים התומכים של הכתף. יתרונותיו הברורים של ה"בלון" הינם בזמן ניתוח ואישפוז קצרים, שיקום קצר, בטיחות רבה ובכך שגם אם תהליך זה יכשל עדיין שאר האפשרויות הטיפוליות באות בחשבון.

המונה ו. "הבלון" המחליף את הורידים הקרועים

במקרים אחרים יש צורך בשימוש במישתל מיוחד, המהווה למעשה מערכת כתף הפוכה. בפועל מבוצעת החלפת הכתף במישתל מיוחד המיועד לטיפול בשינויים שחיקתיים של מפרק הכתף, המלווים בקרע בשרוול המסובב, שאינו בר-תיקון, שכן, במקרים אלה החלפה קונבנציונאלית של מפרק הכתף אינה יכולה לספק שחזור מספק של הפרק, עם היציבות וטווחי התנועה הרצויים.

הגיאומטריה של משתל זה הופכת את היחס הנורמלי בין רכיבי השכמה והזרוע ומסיטה אה ציר הסיבוב מדיאלית ורחיקניה, כך שזרוע המנוף של שריר הדלטואיד גדל. מעמדה זו, שלושת ראשי שריר הדלטואיד מפצים על החסר בשרירי השרוול המסובב ומצמידים את המשטחים המפרקיים יחד, כך שמתאפשרת תנועה נורמלית ויציבה של מפרק הכתף. מעבר לרעיון המהפכני שבמשתל, הרי שהשיקום הבתר-ניתוחי הינו מהיר בדרך כלל, והשיפור בכאב הינו דרמטי.

כך, במצבים שעד לא מזמן נחשבו כבלתי-פתירים בכירורגית הכתף, יש באפשרותנו לספק כיום פתרונות טובים וחדשניים המקלים על החולה הן מבחינת הכאב והן מבחינת התפקוד.

1. Andrew J.Cole, Bruce E. Becker, Comprehnensive aquatic therapy, 2nded, Phila¬delphia, Pa.: Butterworth Heinemann, 2004 2. Richard G.Ruoti, David M.Morris, Andrew J. Cole, Aquatic Rehabilitation, Philadel¬phia, Lippincott-Raven Publishers, 1997. 3. Fransen M.When is Physiotherapy Appropriate? Best Pract Res CIir! Rheumatol. 2004 Aug;18(4):477-89. Review 4. Verhagen A.P., B ie r ווו a-Zeinstra S.M.A., Boers M., Cardoso J. R, LambeckJ., deBie R" deVet H.C.W.. Balneotherapy for Ostheoarthritis (Review). The Cochrane Collabora¬tion 2009;4:1-29. 5. Bender T" Karagulle 2., Balint G.P., Gutenbruner C, Balint P.V., SukenikS. Hydro-therapy, balneotherapy, and spa therapy treatment in pain management. Interna¬tional Rheumatology 2005; 25:220-224. 6. GeytenbeekJ. Evidence for effective hydrotherapy. Physiotherapy 2002; 88(9): 514-529. 7. McVeigh JG, McGaughey H.Hall M, Kane P. The effectiveness of Hydrotherapy in the management of Fibromyalgia syndrome: a systematic review. Rheumatology International 2008; 29:119-130. 8. Belza B" Topolski T., KinneS., Patrick D.L, Ramsey 5.D. Does adherence make a difference? Results from a community-based aquatic exercise program. Nursing Research 2002;51:285-291. 9. Cochrane T, Davey RC, Matthes Edwards SM. Randomised controlled trial

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ערן ממן, מנהל יחידת הכתף, המרכז הרפואי תל אביב

פורסם בכתב העת D-Medicine, גיליון כאב, TheMEDICAL