תסחיפים ריאתיים - Pulmonary embolism

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של המערכת הוורידית

הסטטיסטיקה בארה"ב מראה כי כ-600,000 חולים מאובחנים כסובלים מתסחיף ריאתי מדי שנה. 5% ממקרי התמותה הסב- ניתוחית נגרמים עקב מחלה זו. המחלה שכיחה יותר בחולים, בזקנים המרותקים למיטה, או בחולים לאחר חבלות. המחלה נדירה יחסית בצעירים. קבוצות החולים הנמצאים בסיכון לפתח תסחיפים ריאתיים הן:

• חולים הלוקים במחלות לב.
• חולים הלוקים בפקקת ורידים עמוקה.
• חולים שפיתחו בעבר תסחיפים ריאתיים.
• חולים המרותקים למיטה זמן רב.
• חולות המשתמשות בגלולות.
• חולות בהריון.
• נשים יולדות.

רוב התסחיפים מקורם בוורידי האיליאק-פמורל, או ורידי האגן.

רק 10% מהחולים בעלי תסחיפים ריאתיים מפתחים אוטם ריאתי. על מנת שהאוטם יתרחש, חייבת להיות פגיעה ביותר מאשר מקור אחד לאספקת החמצן לאותו אזור בריאה, כלומר, פגיעה בווריד, בעורק ובאלוואולי. משמעות הדבר שהאוטם יתרחש בשכיחות גבוהה יותר בחולים הלוקים במחלת ריאה כרונית, בזיהומים ריאתיים, באטלקטזות או באי-ספיקת לב. בדרך כלל לא רואים אוטמים ריאתיים בחולים ללא פגיעה ריאתית קודמת.

התסחיפים המיקרוסקופיים הנזרקים לריאה גורמים לטכיפנאה. אם מספרם רב - הם גורמים לעליית הלחץ במערכת הדם הריאתית, ולירידת לחץ הדם במערכת הסיסטמית. תמונה זאת ניתן לראות בחולים המקבלים מנות דם מרובות תוך פרק זמן קצר. בחולים הלוקים במחלת לב ראשונית חסימה קלה יותר תגרום לאי-ספיקה קרדיו- פולמונלית קשה. שחרור אמינים ואזואקטיבים על-ידי האמבוליות גורם גם הוא לשינויים פיזיולוגיים שונים בריאה, וגורם ל-ARDS, המחמיר את מצב האי-ספיקה הקרדיופולמונלית של החולים הללו. תמונה קלינית חדה מהווה סימן לתסחיפים מסיביים בריאה.

תסמינים קליניים

• קוצר נשימה (טכיפניאה בעיקר) (80%).
• שינויים מנטליים (אי שקט פסיכומוטורי) (70%).
• כאבים בחזה (60%).
• טכיקרדיה חולפת (38%).
• גניחה דמית (המופטיזיס) (20%).

תסמינים אלה הם התסמינים השכיחים בתסחיפים ריאתיים. אולם, את הטיריאדה של כאבים בחזה, קוצר נשימה וגניחה דמית ניתן למצוא רק ב-15% מהחולים בעלי תסחיפים ריאתיים.

סימנים אחרים המתוארים הם:

• החולים מפתחים ברונכו-קונסטריקציה המתבטאת בצפצופים מעל הריאות, במיוחד מעל הבסיסים, מכיוון שהאונה התחתונה היא הנפגעת ביותר (50%).
• בהאזנה מעל הלב ניתן לשמוע פיצול של הקול השני (47%).
• חום נמוך שכיח ברוב החולים.
• שינויים באק"ג (20%).
• friction rub^ .(8%) pleural friction rub נובע מפלאוריטיס מקומית באזור הנפגע (17%).
• כיחלון (%01). באק"ג ניתן לראות סטיית הציר שמאלה, הפרעות קצב שונות וגלי P גבוהים.

את החולים בעלי התסחיפים הריאתיים מחלקים ל-3 קבוצות:

1. חולים ללא סימני הלם וללא אי-ספיקת לב.
2. חולים ללא סימני הלם אבל עם אי-ספיקת לב.
3. חולים עם סימני הלם.

הטיפול בכל אחת מהקבוצות הללו שונה.

אבחנה

• מעבדה: עלייה בערכי ב-LDH, בילירובין -SGOT אופיינית. בבדיקת הגזים בדם ניתן למצוא ירידה ב- PO2 וירידה ב-PCO2.
• ב-15% מהחולים ניתן למצוא שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים באק״ג הכוללים סטיית הציר שמאלה, הפרעות בקצב הלב, שקיעה של סגמנט ST בדומה לאוטם שריר הלב, וכן גל P גבוה.
• בצילום חזה אין הכרח למצוא סימנים ספציפיים, לעתים ניתן לראות רקמה בעלת וסקולריזציה מופחתת, או כעבור שעות פגם בצורת משולש שבסיסו היקפי באונה התחתונה בעיקר, אולם סימנים אלה הם בלתי ספציפיים.
• במיפוי ריאות: ממצא perfusion scano, כאשר צילום החזה תקין, מהווה הוכחה לתסחיפים ריאתיים. אם צילום החזה אינו תקין, כפי שקורה בחלק ניכר של החולים, יש לבצע בנוסף גם ventilation scan. האבחנה במיפויים אלה מתבצעת כאשר ה-ventilation scan תקין באזור שבו ניתן לראות זילוח (פרפוזיה) לקוי ב- perfusion scan.
• אנגיוגרפיה של העץ הפולמונלי היא הדרך היחידה להוכיח באופן ישיר תסחיפים ריאתיים, והיא מאוד אמינה, במיוחד אם היא מתבצעת בסמוך למאורע (48 שעות).
• טומוגרפיה ממוחשבת בסורק סלילי: מכשיר זה מחליף כיום את האנגיוגרפיה הפולמונלית ויכול לתת מידע טוב על פתולוגיות העורקים הפולמונלים.

אבחנה מבדלת

באבחנה המבדלת יש להביא בחשבון:

• דלקת ריאות.
• אוטם שריר הלב.
• אי-ספיקת לב.
• תעוקת חזה.
• תמט ריאתי.
• שאת.
• דלקת הצדר (pleuritis).
• פריקרדיטיס.

טיפול

הטיפול כולל מתן הפרין בשיטות שתוארו לפני כן. יש לתת מנה מלאה ולא מיני-מנה.

תכשירים תרומבוליטים כמו אורוקינז בשילוב עם הפרין נותנים תוצאות יותר טובות מאשר הפרין לבד ב-24 השעות הראשונות של המאורע. לעומת זאת לא נמצא הבדל בשיעור החזרות של התסחיפים הריאתיים ובשיעור התמותה במשך השבועיים הראשונים, כאשר הוסיפו אורוקינז לטיפול. אבל כ-45% מהחולים דיממו בעקבות השילוב הזה. בחולים בעלי תסחיף חד בעורק הפולמונלי או באחד מענפיו הראשיים, הכנסת צנתר לעורק הריאה והזלפת אחד החומרים התרומבוליטים דרכו, גורמים להמסת הקריש ולשיפור ניכר במצבו של החולה. במספר עבודות שפורסמו מדווחים המחברים על תוצאות הדומות לאלה המושגות בניתוחי האמבולקטומיה.

טיפול כירורגי

הטיפול הכירורגי שמור לחולי הקבוצה השלישית (עם סימני הלם אשר אינם מגיבים לטיפול שמרני). בחולים שמצבם הקליני קשה, בדרך כלל יותר ממחצית כלי הדם הריאתיים חסומים. חולים שלקו במחלה ריאתית קודמת חשופים יותר לסיבוכים עקב התסחיפים. במספר עבודות נמצא, שחולים אלה מגיבים טוב יותר לטיפול תרופתי על-ידי תכשירים וזופרסורים, הפרין ותכשירים אינוטרופיים. חולים שלחץ הדם שלהם אינו עולה תוך טיפול החייאה אינטנסיבי הם המועמדים לניתוח.

בקבוצה קטנה זו הטיפול הניתוחי יכול להציל את חייהם. בחולים הללו יש לבצע טורקוטומיה ואמבולקטומיה. כאשר יש צורך לבצע אמבולקטומיה פולמונלית יש לחבר את החולה למכונת לב-ריאות. לאחר מכן, מבצעים אנגיוגרפיה על שולחן הניתוח, ואם האבחנה של חסימה בכלי דם פולמונלי גדול מאושרת, מבצעים transvenous embolectomy או pulmonary embolectomy. באחת הסדרות שפורסמה לאחרונה דווח על שיעור היוותרות בחיים של 77% בקבוצת המנותחים.

שיטה אחרת שנכנסה לשימוש היא סילוק התסחיף על-ידי צנתר שאיבה מיוחד, המוחדר דרך הווריד לתוך העורק הפולמונלי, ומשם לתסחיף, הנשאב לתוך הצנתר, ומוצא החוצה דרך המערכת הוורידית (Greenfield catheter).

פרוגנוזה

בארה"ב מדווחים כ-600,000 מקרים תסמיניים לשנה. 11% מהם מסתיימים במוות תוך שעה לאחר המאורע. אם האבחנה אינה מתבצעת, כ-30% מהחולים הלא מטופלים - עקב אי ביצוע האבחנה - ימותו, רובם עקב זריעת תסחיפים חוזרים. חולים שמצליחים לעבור את התקופה הקריטית של 14 ימים תוך כדי טיפול - סיכוייהם לחיות מצוינים, אפילו אם קודם לכן סבלו מיתר-לחץ-דם ריאתי חריף.

טיפול בהפרין בעל משקל מולקולרי נמוך

קשה לתאר פעילות תקינה של בי"ח מודרני ללא הפרין. ההפרין נמצא בשימוש כטיפול במצבי פקקת, במניעה סב-ניתוחית של פקקת, בניתוחי לב פתוח וכלי דם, במכשירי המודיאליזה ועוד. הפרין נמצא בשימוש קליני זה כ-50 שנה ויעילותו הוכחה מעל לכל ספק במניעת מצבי פקקת ובטיפול בהם. אולם, להפרין מספר חסרונות, והחשוב שבהם הוא הגברת הנטייה לדמם.

בשנים האחרונות הצטבר ידע רב על מנגנון הפעולה המולקולרי של הפרין. מבחינים היום בין פעילות נוגדת קרישה לפעילות נוגדת פקקת. פעילות נוגדת קרישה היא יכולת ההפרין להגביר את פעילות החלבון הפלסמטי אנטי-תרומבין III, המנטרל את התרומבין ומונע הפיכת פיברינוגן לפיברין. פעילות זו מודגמת בהארכת זמן התרומבופלסטין החלקי המשופעל (APTT - activated partial thromboplastin time). פעילות נוגדת פקקת היא היכולת לעכב היווצרות קריש דם בחולה. היא מודגמת בטיפול המונע פקקת לאחר ניתוחים, על-ידי מתן תת-עורי של כמויות קטנות של הפרין (5000 יחידות, פעמיים ביממה). בטיפול זה מפעיל ההפרין את האנטי-תרומבין III למניעת הפעלת גורם הקרישה (Stuart factor X), שהוא גורם מפתח במנגנון הקרישה. מניעת הפעלת גורם X מעכבת את התהוות הקרישים בשלבים הבאים של מנגנון הקרישה.

הפרין הוא תערובת הטרוגנית של שרשרות רב-סוכריות (polysaccharides) בעלות משקל מולקולרי הנע בין 5,000 ל-30,000 דלתון, ובדרך-כלל 10,000 ל-15,000 דלתון. השרשרות הסוכריות בנויות לסירוגין משייר של חומצה אורונית (uronic acid) או חומצה אידאורונית (iduronic acid) או חומצה גלוקורונית (glucoronic acid) ושייר של גלוקוזמין (glucosamine) , שעבר אצטילציה או סולפוניזציה. בניגוד לרב-סוכרים אחרים, כגון הפארן סולפאט, המצויים בגופנו ברקמות רבות, דרגת הסולפוניזציה הגבוהה של ההפרין מקנה למולקולה את יכולתה למנוע קרישה. סינון בגיל של הפרין מדגים את מיגוון השרשרות הפוליסאכארידיות. הוכח, שהפעילות נוגדת הקרישה תלויה ישירות במשקל המולקולרי של הפרין; במקטעים בעלי משקל מולקולרי נמוך מ-6,000 דלתון יורדת מאוד יעילות עיכוב התרומבין על-ידי המולקולה ולכן הפרין במשקל מולקולרי נמוך מ-6,000 דלתון איננו מאריך עוד את זמן הקרישה.

ב-1976 גילו אנדרסון וחבריו שהפרין בעל משקל מולקולרי נמוך (בין 4,000 ל-6,000 דלתון) אמנם אינו מעכב תרומבין, אך פעיל מאוד בהגברת עיכוב גורם X משופעל (Xa) על-ידי אנטי-תרומבין III. הוצעה תיאוריה שתסביר הבדל זה. הפעלת אנטי-תרומבין III לעיכוב פעילות גורם X משופעל מצריכה קשירת הפרין לאנטי-תרומבין III בלבד, ואילו הפעלת אנטי-תרומבין III לעיכוב פעילות התרומבין, מחייבת קשירת הפרין בו-זמנית הן לתרומבין והן לאנטי-תרומבין III. לכן לעיכוב התרומבין נדרשת מולקולת הפרין גדולה בהרבה מזו, הנדרשת לעיכוב פעילות גורם X משופעל.

מניעת פקקת ורידים סב-ניתוחית

שיעור הסיכון להתהוות פקקת ורידים עמוקה סב-ניתוחית מגיע עד 40% ללא טיפול מונע. לאור שכיחות גבוהה זו של פקקת ורידים, הוכנס לשימוש טיפול מונע על-ידי מתן תת-עורי של הפרין במינון נמוך (mini-dose). בטיפול זה מקבלים החולים 5,000 יחידות הפרין שעתיים לפני הניתוח במטרה להגביר את פעילות האנטי-תרומבין III. לאחר הניתוח ניתן אותו מינון פעמיים עד שלוש ביממה, במשך 7 ימים. טיפול זה הוכח כיעיל וגורם לירידה בשיעור אירועי הפקקת משיעורת ממוצע של 22.4% ל-9%. היות שטיפול זה מבוסס על עיכוב הגורם Xa, נוסו לאחרונה הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך עם מספר יתרונות לעומת הפרין רגיל: (א) הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך עשוי להפחית את הנטייה לדמם. (ב) להפרין בעל משקל מולקולרי נמוך יש אורך חיים ארוך בפלסמה ולכן ניתן להסתפק בזריקה חד-יומית, דבר המקל על החולה. (ג) הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך יעיל כמו הפרין רגיל במניעת פקקת ורידים לאחר ניתוחים, אך מקל על החולה בשל מתן חד-יומי והיעדר כאבים בנקודת ההזרקה. יתכן גם, שהנטייה לדמם, הנגרמת על-ידי תרופה זו, פחותה בהשוואה להפרין הרגיל.

טיפול בפקקת ורידים

מספר מחקרים הישוו בין מתן של הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך ובין המתן המקובל התוך-ורידי הרצוף לחולים הלוקים בפקקת ורידים עמוקה. בעבודה רב-מרכזית אירופית, שכללה 166 חולים עם פקקת ורידים עמוקה, טופלו מחצית החולים בצורה המקובלת במתן רצוף של הפרין רגיל לווריד, תוך מעקב אחר זמן התרומבופלסטין החלקי המשופעל (APTT) ומחציתם במתן תת-עורי של הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך (במינון ממוצע של 45 יח'/ק"ג), פעמיים ביממה, במשך 10 ימים. באנליזה של ונוגרפיות לפני הטיפול ולאחריו, נמצא יתרון ברור לטיפול על-ידי מתן תת-עורי של הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך.

גם בעבודה נוספת נמצא, שמתן תת-עורי של fragmin במינון 120 יחי/ק"ג, פעמיים ביממה, יעיל כמו מתן רצוף של הפרין לווריד של חולים הלוקים בפקקת ורידים עמוקה.

היות שחולים שונים מגיבים אחרת למינונים דומים של הפרין, מתן הפרין רגיל מצריך ניטור כדי לאפשר קביעת מינון, שיגרום לאפקט נוגד-קרישה מירבי עם סכנה מועטה ככל האפשר לדימום. במתן הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך אין צורך בניטור, כי איננו גורם להארכת זמן ה-APTT. המינון הוא קבוע ונקבע על-ידי התגובה שצוינה בסקרים קליניים.

טיפול למניעת פקקת בתקופת ההריון

הטיפול בתופעות פקקתיות-תסחיפיות (תרומבואמבוליות) בזמן הריון מהווה בעיה. אין אפשרות לתת תרופות מקבוצת הוורפרין (warfarin) בשל טרטוגניות (בשליש הראשון) ובשל הסכנה לדימום בלידה (לקראת סוף ההריון). בגלל שיעור ההישנות הגבוה של אירועים תרומבואמבוליים בנשים בהריון, שלקו באירועים פקקתיים בעבר או בהריון קודם, מקובל לתת טיפול נוגד פקקת מונע משך כל ההריון על- ידי מינון נמוך של הפרין (5,000 יחידות בזריקה תת-עורית, פעמיים ביממה). מתן זה איננו נוח לחולה, גורם לכאבים ולנטייה לדמם במקום ההזרקה וכרוך בדלדול סידן בעצמות. בניסיונות שבוצעו בנשים שעמדו לעבור הפלה מתוכננת, נמצא כי הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך, בדומה להפרין רגיל, איננו עובר את השליה. בהיעדר סקרים קליניים גדולים מוקדם עדיין לקבוע, האם תרופה זו יעילה למניעת מצבי פקקת בהריון. ייתכן, שהפרין בעל משקל מולקולרי נמוך גורם לפחות דלדול סידן בעצמות (osteoporosis) בהשוואה להפרין רגיל, אך עובדה זו עדיין לא נבדקה בחולים המקבלים את התרופה זמן ממושך.

מניעת פקקת ורידים לאחר אירועים נירולוגיים

פקקת ורידים עמוקה שכיחה ביותר בחולים המשותקים בגלל אירועים נירולוגיים ואסקולריים. בעבודה שכללה 75 חולים עם דרגות שיתוק שונות נמצא, שמתן הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך פעמיים ביממה, הקטין את שיעור פקקת הוורידים העמוקה (כפי שהוכח בסריקה עם פיברינוגן מסומן ביוד רדיואקטיבי) מ-28% בקבוצת הבקרה ל-4% מקבוצת הטיפול.

פקקת עורקים

פקקת עורקים שונה מפקקת ורידים בהיותה עשירת טסיות. בשל ניטרול ההפרין על-ידי גורם טסיות מספר 4 (4 platelet factor), נדרש מינון גבוה יותר של הפרין לטיפול בפקקת עורקים מאשר בפקקת ורידים. הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך עמיד יותר מהפרין רגיל בפני גורם טסיות מספר 4, ולכן, ייתכן שהפרין בעל משקל מולקולרי נמוך יהיה יותר יעיל מהפרין רגיל בטיפול בפקקת עורקים.

ראו גם

• לנושא הקודם פקקת ורידים - Thrombophlebitis
• לנושא הבא: פקקת ורידים שטחית

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות
• לפרק הבא: חבלות

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא