האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית - Drug allergy - Israel association of allergy and clinical immunology guidelines"

מתוך ויקירפואה

שורה 26: שורה 26:
  
 
מספר מנגנונים עלולים להוביל לתגובת רגישות יתר, וכאשר מנגנון זה כרוך בשפעול מערכת החיסון תוגדר התגובה לתרופה כתגובה אלרגית {{הערה|שם=הערה2}}. המנגנונים האימונולוגיים העומדים בבסיס התגובות האלרגיות לתרופות מתווכים על ידי נוגדנים, תאי מערכת החיסון, מערכת המשלים או שילוב ביניהם. לדוגמה, תגובות אלרגיות "קלאסיות" מתווכות על ידי 1gE ומופיעות לרוב לאחר חשיפה קודמת לתרופה זהה או דומה. תגובות אלרגיות "לא־קלאסיות" מתווכות על ידי נוגדנים אחרים (1gM 1gG), מרכיבי מערכת המשלים או לימפוציטים מסוג T, והן עלולות להופיע ללא חשיפה קודמת לתרופה (תרשים 1).
 
מספר מנגנונים עלולים להוביל לתגובת רגישות יתר, וכאשר מנגנון זה כרוך בשפעול מערכת החיסון תוגדר התגובה לתרופה כתגובה אלרגית {{הערה|שם=הערה2}}. המנגנונים האימונולוגיים העומדים בבסיס התגובות האלרגיות לתרופות מתווכים על ידי נוגדנים, תאי מערכת החיסון, מערכת המשלים או שילוב ביניהם. לדוגמה, תגובות אלרגיות "קלאסיות" מתווכות על ידי 1gE ומופיעות לרוב לאחר חשיפה קודמת לתרופה זהה או דומה. תגובות אלרגיות "לא־קלאסיות" מתווכות על ידי נוגדנים אחרים (1gM 1gG), מרכיבי מערכת המשלים או לימפוציטים מסוג T, והן עלולות להופיע ללא חשיפה קודמת לתרופה (תרשים 1).
 +
 +
[[קובץ:תגובות_לתרופות.png|ממוזער|מרכז|600px|תרשים 1:סיווג של תגובות רגישות יתר לתרופות]]
  
 
בנוסף, קיימות תגובות רגישות יתר לתרופות שאינן מתווכות על ידי מערכת החיסון, אם כי הביטוי הקליני שלהן עלול להיות זהה לתגובות האלרגיות (כמו חרלת, אנגיואדמה, חסימת דרכי הנשימה ועד תגובה אנפילקטואידית). תגובות אלה, אשר אינן מתווכות על ידי מערכת החיסון, יכולות להופיע גם בחשיפה הראשונה לתרופה. לדוגמא התגובה ה"אנפילקטואידית" המופיעה לאחר נטילת תרופות מקבוצת NSAID כתוצאה מחסימה ברירנית (סלקטיבית) של אנזים הציקלואוקסיגנזה, או תגובה "אנפילקטואידית" המופיעה לאחר חשיפה לחומרי ניגוד ואופיאטים עקב גירוי ישיר של תאי פיטום {{הערה|שם=הערה4|Sulivan TJ, Drug allergy. In: Allergy principles and practice. 6th edition, Midleton E, Reed EC, Ellis EF & al, (Eds). Mosby 2003: 1679-1694.}}.
 
בנוסף, קיימות תגובות רגישות יתר לתרופות שאינן מתווכות על ידי מערכת החיסון, אם כי הביטוי הקליני שלהן עלול להיות זהה לתגובות האלרגיות (כמו חרלת, אנגיואדמה, חסימת דרכי הנשימה ועד תגובה אנפילקטואידית). תגובות אלה, אשר אינן מתווכות על ידי מערכת החיסון, יכולות להופיע גם בחשיפה הראשונה לתרופה. לדוגמא התגובה ה"אנפילקטואידית" המופיעה לאחר נטילת תרופות מקבוצת NSAID כתוצאה מחסימה ברירנית (סלקטיבית) של אנזים הציקלואוקסיגנזה, או תגובה "אנפילקטואידית" המופיעה לאחר חשיפה לחומרי ניגוד ואופיאטים עקב גירוי ישיר של תאי פיטום {{הערה|שם=הערה4|Sulivan TJ, Drug allergy. In: Allergy principles and practice. 6th edition, Midleton E, Reed EC, Ellis EF & al, (Eds). Mosby 2003: 1679-1694.}}.
  
כיום, ניתן להעריך ולקבוע עבור מרבית המטופלים לגביהם הועלה חשד כי הם רגישים לתרופה, האם אכן קיימת רגישות לתרופה והאם יוכל המטופל ליטול את התרופה החשודה ו/או תרופות דומות מבנית. אבחון זה מבוצע במירפאה לאלרגיה, וכרוך בהערכה קלינית וביצוע תבחינים סגוליים ו/או בתבחיני תגר
+
כיום, ניתן להעריך ולקבוע עבור מרבית המטופלים לגביהם הועלה חשד כי הם רגישים לתרופה, האם אכן קיימת רגישות לתרופה והאם יוכל המטופל ליטול את התרופה החשודה ו/או תרופות דומות מבנית. אבחון זה מבוצע במירפאה לאלרגיה, וכרוך בהערכה קלינית וביצוע תבחינים סגוליים ו/או בתבחיני תגר מתאימים. בעוד שהתבחינים נועדו לבחון רגישות לתרופה החשודה, תבחיני התגר מבוצעים כדי לאשש שאין זו תגובה אלרגית או כדי למצוא חלופה מתאימה, ובהם ניתנת התרופה החשודה באופן מדורג תחת השגחה מתאימה. עבור חולים אשר לגביהם לא ניתן לקבוע האם קיימת רגישות יתר לתרופה, או שנמצא כי הם רגישים לתרופה אך הטיפול בה נחוץ להם, ניתן לבצע הליך הכנה לפני מתן הטיפול (פרמדיקציה) או הליך של דסנסיטיזציה המאפשר השראת סבילות זמנית לטיפול.
 +
 
 +
תגובות רגישות יתר לתרופות דווחו עבור מרבית התרופות הנמצאות בטיפול כיום, כולל מרבית האנטיביוטיקות, התרופות הכימותרפיות, נוגדי כאב, תרופות ביולוגיות, תרופות הרדמה ועוד. השכיחות הגבוהה ביותר של תגובות רגישות יתר מדווחת לאחר חשיפה לתרופות אנטיביוטיות ממשפחת הביתא לקטמים, תכשירים המשמשים לדימות (חומרי ניגוד) ותרופות ממשפחת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים.
 +
 
 +
לכן, מונתה ועדה מטעם האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, אשר סקרה את הספרות וניסחה את ההמלצות לאבחון וטיפול בחולים הלוקים ברגישות יתר לתרופות הללו. המלצות הוועדה הנוגעות לתרופות ממשפחת הביתא לקטמים ולתכשירי חומרי ניגוד מובאות להלן, ואילו ההמלצות הנוגעות לנוגדי דלקת שאינם סטרואידים יתפרסמו במקביל להמלצות המובאות כאן, כ-"הנחיות קליניות".
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==

גרסה מ־02:26, 10 באוקטובר 2013

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
אלרגיה לתרופות - המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית
עריכה ננסי אגמון-לוין, יובל טל, ארנון ברוידס, אילן אשר, אלון הרשקו, טלי שטאובר, רונית קונפינו-כהן
תחום אלרגיה ואימונולוגיה
קישור באתר ההסתדרות הרפואית בישראל
תאריך פרסום 2013
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 


המלצות אלה נוסחו על ידי ועדת התרופות של האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, ואושרו לפרסום לאחר סקירה של חמישה מבכירי האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית:

  • פרופ' אילן דלאל, המרכז הרפואי וולפסון, חולון.
  • פרופ' מאיר שליט, המרכז הרפואי הדסה עין כרם ירושלים.
  • פרופ' שמואל קיויתי, המרכז הרפואי סורסקי, תל אביב.
  • ד"ר שי כהן, המרכז הרפואי כרמל, חיפה.
  • ד"ר אהרון קסל, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה.

תקציר

רגישויות יתר מהוות חלק קטן מבין התגובות הבלתי רצויות לתרופות, ומתאפיינות בתגובה בלתי צפויה, הנגרמת כתוצאה משפעול מערכת החיסון, ואשר אינה תלויה בפעילות הפרמקולוגית של התרופה. תגובות פסאודו-אלרגיות או אנפילקטואידיות הוכללו אף הן כחלק מתגובות רגישות יתר לתרופות בשנים האחרונות. כיום ניתן להעריך ולקבוע עבור מרבית המטופלים האם אכן קיימת רגישות לתרופה מסוימת והאם יוכל המטופל ליטול תרופה חשודה ו/או תרופות הדומות לה באופן מבני. אבחון זה כרוך בהערכה קלינית וביצוע תבחינים סגוליים ו/או תבחיני תגר ומבוצע במירפאה לאלרגיה. לדוגמה, מרבית החולים המדווחים על תגובת רגישות יתר לפניצילין יוכלו לקבל טיפול בתרופה זו לאחר בירור אלרגי מקיף, בעוד שהימנעות מטיפול בפניצילינים על סמך דיווח בלבד מובילה לטיפול בתרופות חלופיות, שהן לעיתים יקרות יותר ויעילות פחות. עבור חולים שנמצא כי הם רגישים לתרופה מסוימת, אך זו נחוצה להם, ניתן לבצע הליך הכנה לפני מתן הטיפול (פרמדיקציה) או הליך של אבטול הרגישות (דסנסיטיזציה), המאפשר השראת סבילות זמנית לטיפול.

השכיחות הגבוהה ביותר של תגובות רגישות יתר מתוארת לאחר חשיפה לתרופות אנטיביוטיות ממשפחת הביתא לקטמים, תכשירים המשמשים לדימות (חומרי ניגוד) ותרופות ממשפחת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים. בסקירה זו, מוגשות המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית לאבחון וטיפול בחולים החשודים כלוקים ברגישות יתר לסוגי אנטיביוטיקה ממשפחת הביתא לקטמים ולחומרי ניגוד המשמשים לדימות. ההמלצות הנוגעות לנוגדי דלקת שאינם סטרואידים יתפרסמו במקביל להמלצות המובאות כאן באתר ההסתדרות הרפואית בישראל.

הקדמה

תגובות בלתי רצויות לתרופות מתועדות בכ־25% מהמטופלים בקהילה ובכ־10%-20% מהחולים המאושפזים בבתי החולים [1]. ביניהן, התגובות המוגדרות כתגובות רגישות יתר לתרופה מהוות חלק קטן, והן אותן תגובות בלתי צפויות שאינן תלויות בפעילות הפרמקולוגית של התרופה. לפני למעלה מעשור הגדיר הארגון העולמי לאלרגיה (World Allergy Organization) את הסיווג (קלסיפיקציה) המקובל עד היום לרגישות יתר לתרופות. על פי הגדרה זו, רגישות יתר לתרופה כרוכה בהופעת תסמינים אובייקטיבים, הנשנים בחשיפה נשנית למינון המקובל אשר נסבל על ידי מטופל "נורמאלי", שאינו לוקה ברגישות יתר [2].

מספר מנגנונים עלולים להוביל לתגובת רגישות יתר, וכאשר מנגנון זה כרוך בשפעול מערכת החיסון תוגדר התגובה לתרופה כתגובה אלרגית [2]. המנגנונים האימונולוגיים העומדים בבסיס התגובות האלרגיות לתרופות מתווכים על ידי נוגדנים, תאי מערכת החיסון, מערכת המשלים או שילוב ביניהם. לדוגמה, תגובות אלרגיות "קלאסיות" מתווכות על ידי 1gE ומופיעות לרוב לאחר חשיפה קודמת לתרופה זהה או דומה. תגובות אלרגיות "לא־קלאסיות" מתווכות על ידי נוגדנים אחרים (1gM 1gG), מרכיבי מערכת המשלים או לימפוציטים מסוג T, והן עלולות להופיע ללא חשיפה קודמת לתרופה (תרשים 1).

תרשים 1:סיווג של תגובות רגישות יתר לתרופות

בנוסף, קיימות תגובות רגישות יתר לתרופות שאינן מתווכות על ידי מערכת החיסון, אם כי הביטוי הקליני שלהן עלול להיות זהה לתגובות האלרגיות (כמו חרלת, אנגיואדמה, חסימת דרכי הנשימה ועד תגובה אנפילקטואידית). תגובות אלה, אשר אינן מתווכות על ידי מערכת החיסון, יכולות להופיע גם בחשיפה הראשונה לתרופה. לדוגמא התגובה ה"אנפילקטואידית" המופיעה לאחר נטילת תרופות מקבוצת NSAID כתוצאה מחסימה ברירנית (סלקטיבית) של אנזים הציקלואוקסיגנזה, או תגובה "אנפילקטואידית" המופיעה לאחר חשיפה לחומרי ניגוד ואופיאטים עקב גירוי ישיר של תאי פיטום [3].

כיום, ניתן להעריך ולקבוע עבור מרבית המטופלים לגביהם הועלה חשד כי הם רגישים לתרופה, האם אכן קיימת רגישות לתרופה והאם יוכל המטופל ליטול את התרופה החשודה ו/או תרופות דומות מבנית. אבחון זה מבוצע במירפאה לאלרגיה, וכרוך בהערכה קלינית וביצוע תבחינים סגוליים ו/או בתבחיני תגר מתאימים. בעוד שהתבחינים נועדו לבחון רגישות לתרופה החשודה, תבחיני התגר מבוצעים כדי לאשש שאין זו תגובה אלרגית או כדי למצוא חלופה מתאימה, ובהם ניתנת התרופה החשודה באופן מדורג תחת השגחה מתאימה. עבור חולים אשר לגביהם לא ניתן לקבוע האם קיימת רגישות יתר לתרופה, או שנמצא כי הם רגישים לתרופה אך הטיפול בה נחוץ להם, ניתן לבצע הליך הכנה לפני מתן הטיפול (פרמדיקציה) או הליך של דסנסיטיזציה המאפשר השראת סבילות זמנית לטיפול.

תגובות רגישות יתר לתרופות דווחו עבור מרבית התרופות הנמצאות בטיפול כיום, כולל מרבית האנטיביוטיקות, התרופות הכימותרפיות, נוגדי כאב, תרופות ביולוגיות, תרופות הרדמה ועוד. השכיחות הגבוהה ביותר של תגובות רגישות יתר מדווחת לאחר חשיפה לתרופות אנטיביוטיות ממשפחת הביתא לקטמים, תכשירים המשמשים לדימות (חומרי ניגוד) ותרופות ממשפחת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים.

לכן, מונתה ועדה מטעם האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, אשר סקרה את הספרות וניסחה את ההמלצות לאבחון וטיפול בחולים הלוקים ברגישות יתר לתרופות הללו. המלצות הוועדה הנוגעות לתרופות ממשפחת הביתא לקטמים ולתכשירי חומרי ניגוד מובאות להלן, ואילו ההמלצות הנוגעות לנוגדי דלקת שאינם סטרואידים יתפרסמו במקביל להמלצות המובאות כאן, כ-"הנחיות קליניות".

ביבליוגרפיה

  1. Gandhi TK, Weingart SN, Borus J & al, Bates DW Adverse drug events in ambulatory care.N Engl J Med, 2003 Apr 17;348:1556-64.
  2. 2.0 2.1 Johansson SG, Bieber T, Dahl R & al, Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol, 2004;113:832-6.
  3. Sulivan TJ, Drug allergy. In: Allergy principles and practice. 6th edition, Midleton E, Reed EC, Ellis EF & al, (Eds). Mosby 2003: 1679-1694.

קישורים חיצוניים