הנחיות לביצוע אולטרה-סאונד בהיריון - נייר עמדה - Practice guidelines for the performance of obstetric ultrasound examinations

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הנחיות לביצוע אולטרה־סאונד בהיריון
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
קישור	האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	17 באוקטובר 2012
יוצר הערך	פרופ' רוני מימון, פרופ' קובי בר ופרופ' אייל ענתבי
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

דברי הסבר

החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה הפועלת במסגרת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה של ההסתדרות הרפואית בישראל, הינה גוף מקצועי המיצג את חברי האיגוד העוסקים במלאכת האבחון הטרום לידתי בטכנולוגיה זו. אחד מתפקידי החברה הוא להבטיח רמת בצוע בדיקות נאותה המתעדכנת עם התקדמות הידע והטכנולוגיה. החברה הוסמכה על ידי האיגוד לקבוע את הראוי להתבצע בשטח זה.

מסמך זה מחליף את ניירות העמדה הקודמים בנושא בדיקות אולטרה-סאונד במיילדות (נספח א' לנייר עמדה מס 6, פברואר 2000, נייר עמדה 8 [לשעבר 13] שתוקפו החל בתאריך 1 בפברואר 2007) ומטרתו להנחות את קהילת הרופאים העוסקים בתחום זה ולקבוע סטנדרטים עדכניים של בדיקות אולטרה-סאונד בהריון.

חברי הצוות

• פרופ' רוני מימון- מנהל יחידת אוטרה-סאונד, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין
• פרופ' קובי בר- יו"ר החברה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי וולפסון, חולון
• פרופ' אייל ענתבי- מנהל אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

ושאר חברי הוועד של החברה לאולטרה-סאונד :

• פרופ' רוני טפר - יו"ר , מרכז רפואי מאיר, כפר סבא
• ד"ר ישראל שפירא, מרכז רפואי בני ציון, חיפה
• ד"ר מרואן עודה, בי"ח נהריה
• ד"ר ראובן אמסטר, מרפאת קטוביץ', ת"א, הנהלה, שירותי בריאות כללית
• פרופ' רליה הרשקוביץ, בי"ח סורוקה, ב"ש
• ד"ר נילי ינאי, בי"ח הדסה עין-כרם, ירושלים

ושאר חברי הוועד של החברה לרפואת האם והעובר :

• פרופ' יריב יוגב- מנהל חדרי לידה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
• ד"ר מיכל קובו- מנהלת מחלקת יולדות, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון
• ד"ר סורינה גריסרו-גרנובסקי- אחראית אגף מיילדותי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
• ד"ר אלי גוטרמן- מנהל שירות מחוזי להריון בסיכון גבוה, מחוז חיפה, בית חולים כרמל, שירותי בריאות כללית
• ד"ר יורי פרליץ – מנהל יחידת רפואת אם-עובר, מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה, טבריה

הבהרות

• בבדיקות האולטרה-סאונד השונות המבוצעות בהריון אין מדגימים כשגרה את כל האיברים שאופן הדגמתם תואר בספרות. כמו כן לא ניתן לאבחן את כל המומים הקיימים בעובר ולא תמיד ניתן לאבחן את המומים שגילויים האפשרי דווח בספרות. לגבי מומים רבים פורסמו בספרות הרפואית מאמרים המפרטים את הסיכוי לגלות מומים אלה כאשר הם קיימים בעובר. אי גילוי יכול לנבוע מסיבות שונות, כגון מגבלות המיכשור הקיים, גודל הממצא בחיים העובריים, מנח העובר, כמות מי השפיר, גיל ההריון ועוד. כך למשל פגם במחיצה הבין חדרית, שהוא מום הלב השכיח ביותר, מתגלה רק לעתים רחוקות. בסיכום שני מחקרים שכללו יחד 81 מרכזים ידועים באירופה, התגלה רק אחד מכל עשרה פגמים במחיצה הבין חדרית. מצורף למסמך זה נספח המסכם את אחוזי הגילוי של מומים שונים במחקרים רב מרכזיים באירופה ובארצות הברית.

מומים מסוימים באים לידי ביטוי בשלבים מאוחרים של ההריון ולא ניתן לגלותם כאשר הבדיקה נעשית מוקדם יותר. יש אף מומים שיתבטאו או שניתן יהיה לאבחנם לראשונה רק לאחר הלידה.

ביצוע בדיקות ע"פ ההיקף המפורט להלן יאפשר גילוי מרב המומים המתפתחים בעובר, בכפוף לשבוע ההריון ויכולת הדימות. עם זאת יש לזכור כי סימון איבר כ"תקין", אין משמעתו שנשללו כל המומים היכולים להיות באיבר זה. משמעות ה"תקין" היא שבמגבלות היכולת שהוזכרו לעיל, לא הודגמו מומים.

• היקף הבדיקות שיפורטו להלן עומד בכל קנה מידה של שירות רפואי ראוי בכל המסגרות.

ביצוע בדיקות בהיקף רחב יותר, ללא התוויה רפואית מוגדרת, נתון לשיקול דעת המבצע או המסגרת הרפואית שבה מבוצעת הבדיקה אך אין להקיש ממנו על ההיקף הנדרש מכלל הבודקים. הפרמטרים אותם יש למדוד מפורטים בסוגי הבדיקה השונים. אין אפשרות למדוד את כל האברים שפורסמו לגביהם ערכי נורמה. יש מקום למדוד איברים ופרמטרים נוספים אך ורק כאשר הבודק מתרשם שיש גודל חריג של איבר כלשהו או על פי התוויה רפואית.

• התרומה של אולטרה-סאונד תלת ממדי לבדיקות אולטרה-סאונד במיילדות לא הוכחה בשלב זה כבעלת ערך מוסף משמעותי ולפיכך אין חובה להשתמש בו או לעדכן את הנבדקת לגבי השימוש באמצעי זה.

הערכת גיל ההריון והתייחסות לתחומי נורמה

קביעת גיל ההריון בשליש הראשון מדויקת מאשר בשלבי הריון מאוחרים יותר והיא מתבצעת על ידי מדידת האורך ראש-עכוז של העובר(CRL). בשליש השני והשלישי, בהיעדר תוצאה של בדיקה מוקדמת יותר, ישמשו להערכת גיל ההריון הפרמטרים הבאים:

1. קוטר דו קודקודי של הגולגולת (BPD)
2. היקף הראש (HC)
3. היקף הבטן בחתך רוחבי (AC)
4. אורך עצם הירך (FL)

ככל שההריון מתקדם כך השונות בגודל בין העוברים גדלה ולכן קטן הדיוק בהערכת גיל ההריון. ככלל מדידה נחשבת בתחום הנורמה כאשר הפער בין המדדים והערך הממוצע לגיל ההריון איננו חורג משתי סטיות תקן מעל הממוצע או מתחתיו, או כאשר הגודל הנמדד נמצא בין אחוזון 2.5 ואחוזון 97.5. לעיתים יש צורך בפער גדול יותר של שלוש או ארבע סטיות תקן כדי לקבוע פתולוגיה מסוימת. יש לציין את גיל ההריון בשבועות וימים, את הערך הנמדד ואת שבוע ההריון הממוצע המתאים לערך שנמדד. כמו כן יש לציין את טווח הנורמה במספרים או בייצוג גרפי. לחילופין ניתן לציין את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד. בנוסף, מומלץ (אך אין חובה) לציין את מקור טבלת הייחוס שנעשה בה שימוש.

סוגי הבדיקות

להלן הגדרת סוגי בדיקות האולטרה-סאונד בהריון :

1. בדיקה בשליש הראשון להריון
2. בדיקת שקיפות עורפית
3. סקירת מערכות
4. בדיקה להערכת גודל בשליש השני והשלישי
5. בדיקה מכוונת למערכות מסויימות
6. בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר

בדיקות שגרה: ארבע בדיקות שמומלץ לבצען כשגרה אצל כל אישה בהריון הן בדיקת השליש הראשון להריון (בדיקה 1), בדיקת שקיפות עורפית (בדיקה 2), סקירת מערכות (בדיקה 3) בשבועות 20-23 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25) ובדיקה להערכת גודל בשליש השלישי (בדיקה 4). בדיקות 5 ו-6 מבוצעות אך ורק עקב הוריה רפואית ברורה.

מטרת הפרוט שלהלן הוא לקבוע מהם המרכיבים שאותם מומלץ לבדוק ועליהם יש לדווח בכל אחד מסוגי הבדיקות, כאשר מתבצעת הבדיקה.

בדיקה בשליש הראשון להריון

בדיקה קביעת גיל ההריון לפי אולטרה-סאונד מדויקת בשליש הראשון יותר מאשר בשלבי הריון מאוחרים יותר. ידיעת גיל ההריון חשובה בניהולו של ההריון ובניתוח תוצאות של בדיקות הנעשות במהלך ההריון. אי לכך מומלץ לבצע בדיקה בשליש הראשון לכל הנשים ההרות, גם לנשים שהריונן אינו בר-סיכון. בדיקה זו ניתן לבצע בגישה בטנית, נרתיקית או משולבת לפי שיקול הרופא האחראי על הבדיקה. מטרת הבדיקה היא לקבוע את מקום שק ההריון, חיות העובר וגילו. יש למדוד את הגודל ראש-עכוז של העובר (CRL) ולציין את הגודל הנמדד והשבוע שאליו מתאים גודל זה. יצוין קיום או אי קיום דופק עוברי ויצוין מיקום שק ההריון (בתוך הרחם או במקום אחר).

בחשד להריון מחוץ לרחם יש להתייחס גם לממצאים רלבנטים בטפולים ולהימצאות נוזל חופשי בחלל הבטן. יצויין ששק הריון הנמצא מחוץ לרחם לא תמיד ניתן להדגמה.

בהריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנ"ל, ציון מספר שקי ההריון, מיקומם והתייחסות ל-chorionicity ו- amnionicity. ידיעת ה- chorionicity וה- amnionicity חשובה לניהול ההריון ובשליש הראשון הקביעה קלה יותר מאשר בהמשך (פרט להריון תאומים מונואמניוטים שעלול לא להתגלות לפני שבוע 8). לכן חשוב לתעד את הבדיקה בתמונה שתכלול בחתך אחד לפחות שני שקים עם הקרומים הרלבנטים.

בדיקת שקיפות עורפית

מטרת הבדיקה היא להעריך את הסיכון לתסמונת דאון. היא מבוצעת בעוברים שגודלם (CRL) בתחום 38 עד 84 מ"מ (ערכי הגודל הממוצעים בשבוע 11+0 ובשבוע 13+6). הערכים המדוייקים תלויים בגבולות שנקבעו בטבלה או התוכנה שבה משתמש הבודק. בהריון מרובה עוברים יש הנחיה של משרד הבריאות לביצוע הבדיקה (לפי חוזר משרד הבריאות מס' 50/51 מ- 7 אוגוסט 2001) עקב הרגישות הנחותה של סמני הדם לאיתור תסמונת דאון בהריון בהריונות אלה. עם זאת הספרות הרפואית מוכיחה מעל לכל ספק שלבדיקה זאת ערך רפואי רב גם בעובר יחיד.

הבדיקה מבוצעת על פי הקריטריונים המקובלים בספרות והיא כוללת מדידת אורך העובר (CRL), הדגמת דופק ומדידת השקיפות העורפית. יש לציין בתשובה את הסיכון המשוקלל לתסמונת דאון במועד הלידה, לפי הגיל והשקיפות, לעומת סיכון הרקע לתסמונת דאון בלידה לפי הגיל בלבד. בהריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנ"ל, ציון מספר שקי ההריון, מיקומם והתייחסות ל- chorionicity ו- amnionicity. בבדיקת שקיפות עורפית יש צורך לצרף לתשובה הנמסרת לאישה תמונה של החתך בו בוצעה מדידת השקיפות (כולל הסמנים), וזאת גם כאשר תוצאת המדידה תקינה.

סקירת מערכות

בסקירת המערכות נבדקים אברים ומערכות בעובר וכן נבדק גודלם של אברים מסוימים. הבדיקה ניתנת לביצוע נרתיקי, בטני או שילוב בין השניים, בהתאם לנסיבות ולגיל ההריון. לעתים יש תנאים המקשים על ביצוע הבדיקה, כמו התכווצות של הרחם בעת בדיקה לידנית או כאשר דופן הבטן מעובה או עם צלקות (כשהבדיקה נעשית בגישה בטנית). במקרים אלה ש לציין את העבדה שהיה קושי טכני בבצוע הבדיקה. יש ליידע את האישה בכך שלא כל המומים ניתנים לגילוי ולא כל המומים שדווח על אפשרות גילויים ניתנים לגילוי בכל מקרה. כמו כן יש ליידע את האישה בכך שהמועד שבו ניתן לגלות לראשונה מום מסוים שונה ממום למום ואי לכך תוצאת הבדיקה מתייחסת רק למומים הניתנים לגילוי בגיל ההריון שבו מתבצעת הבדיקה.

סקירת מערכות בשבועות 20-23 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25) מומלץ לבצע לכל הנשים ההרות, גם לנשים שהריונן אינו בר-סיכון. במקרים מיוחדים או על פי פנייה של האישה ניתן לבצע גם סקירה מוקדמת, בשבועות 13 -17, אולם גם אם נעשית סקירה מוקדמת, מומלץ לחזור על הסקירה בשלב מאוחר יותר, כמצויין בראשית פיסקה זאת.

ביבליוגרפיה