כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "הפחתת עוברים - נייר עמדה"
מתוך ויקירפואה
| (26 גרסאות ביניים של אותו משתמש אינן מוצגות) | |||
| שורה 11: | שורה 11: | ||
</span> | </span> | ||
| − | שיעור | + | שיעור ה[[היריון מרובה עוברים|הריונות מרובי העוברים]] מושפע ממשתנים שונים כגון גזע, גיל היולדת, וולדנות, והשימוש בהשראת ביוץ והפריות מבחנה. קיימת הסכמה כי שיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים עולה ככל שמספר העוברים גדל{{הערה|שם=הערה1|Evans MI, Britt DW. Fetal reduction. Semin.Perinatol. 2005;29:321-29.}}. הסיבוכים המילדותיים בהריונות מרובי עוברים מפורטים בספרות וכוללים [[הפלות]], [[לידות מוקדמות]], שיעור יתר של [[משקל לידה נמוך|עוברים עם משקל נמוך]] (LBW, Low Birth Weight), תמותה סב-לידתית ועוד{{הערה|שם=הערה2|Blickstein I. How and why are triplets disadvantaged compared to twins? Best.Pract.Res.Clin.Obstet.Gynaecol. 2004;18:631-44.}}. שיעור הסיבוכים בהריונות מרובי עוברים קשור ישירות לשיעור ה[[פגות]]. שבוע ה[[לידה]] החציוני בהריונות תאומים הוא 37-36 לעומת שבוע 33 בהריונות שלישיות. כ-25% מהריונות שלישיה מסתיימים לפני שבוע 32 וכ-7-3 אחוזים מסתיימים בין השבועות 24 ו-28{{הערה|שם=הערה3|Evans MI, Britt DW. Fetal reduction. Semin.Perinatol. 2005;29:321-29.}},{{הערה|שם=הערה4|Boulot P, Vignal J, Vergnes C, Dechaud H, Faure JM, Hedon B. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome. Hum.Reprod. 2000;15:1619-23.}}. |
| − | השלב הראשוני בגישה להריונות מרובי עוברים הוא שלב המניעה. | + | השלב הראשוני בגישה להריונות מרובי עוברים הוא שלב המניעה. מרבית ההריונות מרובי העוברים (שלשיה ויותר) נובעים משימוש בתכשירים להשראת ביוץ או טכנולוגיות פריון מתקדמות (In Vitro Fertilization {{כ}},[[IVF]]). שימוש מושכל באמצעים אלו עשוי להוריד את שיעור ההריונות מרובי העוברים. |
| − | == | + | ==הפחתת עוברים== |
| − | + | המושג הפחתת עוברים או דילול עוברים מתייחס לשני מצבים שונים: | |
| − | הפחתה של מספר עוברים בהיריון רב עוברי (לרוב שלישיות ויותר) על מנת לשפר את סיכוייהם של העוברים הנותרים ברחם. הפחתה זו מבוצעת לרוב בשליש הראשון . | + | '''הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction)''' - הפחתה של מספר עוברים בהיריון רב עוברי (לרוב שלישיות ויותר) על מנת לשפר את סיכוייהם של העוברים הנותרים ברחם. הפחתה זו מבוצעת לרוב בשליש הראשון. |
| − | + | '''הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction)''' - היריון מרובה עוברים (לרוב תאומים) עם עובר בעל מום (אנטומי, כרומוזומלי, אחר) או הפרעה אחרת. מטרת ההפחתה היא למנוע לידת ילוד הצפוי לסבול מנכות ולאפשר את לידתו של העובר הבריא, קרוב ככל האפשר למועד. הפחתה זו מבוצעת לרוב במהלך השליש השני או השלישי להיריון, בעקבות אבחון המום (או בעיה אחרת) באחת מה[[בדיקות טרום לידתיות|בדיקות הטרום לידתיות]] ([[בדיקת סיסי שליה]], [[דיקור מי שפיר]] ו[[סקירת מערכות]] העובר). | |
| − | + | נייר עמדה זה יעסוק בשני סוגי ההפחתה שצוינו לעיל. | |
| − | + | '''הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה''': במידה ומאובחן היריון מרובה עוברים, על הרופא/ה המטפל/ת לייעץ לבני הזוג ולהציג בפניהם את סיכוני ההיריון. בשלב זה, מתקבלת ההחלטה לגבי הפחתת עוברים. בשלב הייעוץ על הרופא/ה המטפל/ת להדגיש את הנקודות הבאות: | |
| − | + | *מטרת הפחתת העוברים היא לשפר את סיכויי ההישרדות של חלק מהעוברים: להוריד את שיעור הסיבוכים המיילדותיים המפורטים בהמשך ובכך לצמצם את שיעור התמותה והתחלואה של הילודים הנותרים | |
| − | * | + | *שיעור איבודי ההיריון בעקבות הפחתת עוברים משלישיה לתאומים הוא כ-7.6-4.5 אחוזים. שיעור איבודי ההיריון מהריונות רביעייה וחמישייה (לתאומים) הם כ-8% ו-11%, בהתאמה (<span style="color: green;">II-1, II-2 ,II-3</span>) |
| − | + | עד עתה אין בספרות עבודה פרוספקטיבית רנדומאלית הבודקת את תוצאות הפחתת העוברים למול הריונות שלישיה ללא הפחתה. לפיכך, בסיכום משנת 2003 קובע ה-Cochrane database כי אין מספיק מידע בכדי לתמוך בהפחתת עוברים בהריונות מרובי עוברים (שלישיה ויותר){{הערה|שם=הערה6|Dodd J, Crowther C. Multifetal pregnancy reduction of triplet and higher-order multiple pregnancies to twins. Fertil.Steril. 2004;81:1420-22.}}. הספרות מתבססת בנושא זה על עבודות פרוספקטיביות לא רנדומאליות בהן מתבצעת השוואה בין קבוצה אשר ביצעה הפחתת עוברים לבין קבוצת ביקורת ללא הפחתה (<span style="color: green;">דירוג EBM II-1 ו-II-2</span>) ועבודות רטרוספקטיביות המשוות את תוצאות ההפחתה לקבוצת ביקורת היסטורית (<span style="color: green;">II-3</span>). | |
| − | + | אנאליזה של ארבע עבודות פרוספקטיביות (<span style="color: green;">II-2</span>){{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Porreco RP, Burke MS, Hendrix ML. Multifetal reduction of triplets and pregnancy outcome. Obstet.Gynecol. 1991;78:335-39.}},{{הערה|שם=הערה8|Lipitz S, Reichman B, Uval J, Shalev J, Achiron R, Barkai G et al. A prospective comparison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins. Am.J.Obstet.Gynecol. 1994;170:874-79.}},{{הערה|שם=הערה9|Mansour RT, Aboulghar MA, Serour GI, Sattar MA, Kamal A, Amin YM. Multifetal pregnancy reduction: modification of the technique and analysis of the outcome. Fertil.Steril. 1999;71:380-84.}},{{הערה|שם=הערה10|Boulot P, Hedon B, Pelliccia G, Lefort G, Deschamps F, Arnal F et al. Multifetal pregnancy reduction: a consecutive series of 61 cases. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1993;100:63-68.}} המשוות הפחתה משלישיה לתאומים לעומת מעקב אחר היריון שלישיה הצביעה על ההבדלים המובהקים סטטיסטית הבאים: | |
| − | + | * הורדת שיעור איבודי ההיריון | |
| + | * הורדת שיעור VLBW{{כ}} (Very Low Birth Weight){{כ}} (<1500 גרם) | ||
| + | * הורדת שיעור תמותה נאונטלית | ||
| + | * הורדת שיעור לידות לפני שבוע 36 | ||
| + | * הורדת שיעור ה[[ניתוח קיסרי|ניתוחים הקיסריים]] | ||
| + | * הורדת שיעור טיפול בחמצן לילוד | ||
| − | + | אנליזה כללית של עבודות אלו לא הוכיחה מובהקות סטטיסטית בהורדת שיעור הלידות לפני שבוע 32 (אולם בעבודות מסוימות נצפה שיעור יתר משמעותי של לידות לפני שבוע 32), מוות תוך-רחמי, [[NEC]]{{כ}} (Necrotizing enterocolitis), ו[[אלח-דם]] לילוד. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | אנאליזה של עבודות רטרוספקטיביות המשוות את תוצאות ההפחתה לקבוצת ביקורת היסטורית (<span style="color: green;">II-3</span>) מראה כי הפחתת עוברים מורידה באופן מובהק את שיעור הלידות המוקדמות ושיעור העוברים הקטנים מ-1500 גרם. כמו כן, בעבודות מסוימות, הפחתת העוברים הקטינה את הסיכון לאובדן ההיריון כולו{{הערה|שם=הערה11|Boulot P, Vignal J, Vergnes C, Dechaud H, Faure JM, Hedon B. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome. Hum.Reprod. 2000;15:1619-23.}},{{הערה|שם=הערה12|Yaron Y, Bryant-Greenwood PK, Dave N, Moldenhauer JS, Kramer RL, Johnson MP et al. Multifetal pregnancy reductions of triplets to twins: comparison with nonreduced triplets and twins. Am.J.Obstet.Gynecol. 1999;180:1268-71.}}. | |
| − | + | ==המלצות הוועדה== | |
| − | + | לפיכך המלצתנו היא בכל מקרה של היריון שלישיה יש לתת לזוג יעוץ לגבי האפשרות לביצוע הפחתה (בדרך כלל לתאומים) ולהדגיש את היתרונות בביצוע פעולה זו. בהריונות רביעייה ומעלה יש להמליץ על ביצוע הפחתה (בדרך כלל לתאומים). במקרים מסוימים ולפי רצון בני הזוג ניתן לדון על הפחתה לעובר יחיד. לאחר מתן הייעוץ, תחתום האישה על טופס ההסכמה אשר נוסח על ידי משרד הבריאות והר"י (ההסתדרות הרפואית בישראל) המסביר בפרוט את היתרונות שבהפחתת העוברים ואת סכנותיה וסיבוכיה האפשריים. במידה ולאחר היעוץ, החליטו בני הזוג שלא לבצע הפחתת עוברים, יש להחתימם על טופס ייעודי שנוסח על-ידי משרד הבריאות והר"י - "סירוב לביצוע הפחתה". מכיוון שלא הוכח יתרון ברור להפחתה מתאומים ליחיד לא מומלץ להציע פרוצדורה זו בכל היריון תאומים, אולם במקרים מסוימים ולפי דרישת בני הזוג ניתן לדון על הפחתה מתאומים לעובר יחיד. | |
| − | |||
| − | בכל מקרה של היריון שלישיה יש לתת לזוג יעוץ לגבי האפשרות לביצוע הפחתה ( | ||
==ביצוע הפחתת העוברים== | ==ביצוע הפחתת העוברים== | ||
| − | השלב הראשוני בביצוע הפחתת העוברים הוא זיהוי ה- Chorionicity בבדיקת על-קול. טרם ביצוע הפחתת העוברים יש לקבל אישור של וועדה להפסקת היריון. | + | השלב הראשוני בביצוע הפחתת העוברים הוא זיהוי ה-Chorionicity בבדיקת על-קול (Ultrasound). טרם ביצוע הפחתת העוברים יש לקבל אישור של וועדה להפסקת היריון. |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | == | + | בספרות מתוארות מספר דרכים לביצוע הפחתת עוברים. הדרך המקובלת והמתוארת ביותר היא בדיקור בגישה בטנית בשבועות 13-11 להיריון{{הערה|שם=הערה13|Evans MI, Dommergues M, Timor-Tritsch I, Zador IE, Wapner RJ, Lynch L et al. Transabdominal versus transcervical and transvaginal multifetal pregnancy reduction: international collaborative experience of more than one thousand cases. Am.J.Obstet.Gynecol. 1994;170:902-09.}},{{הערה|שם=הערה14|Evans MI, Dommergues M, Wapner RJ, Lynch L, Dumez Y, Goldberg JD et al. Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the world's largest centers. Obstet.Gynecol. 1993;82:61-66.}}. אולם קבוצות מסוימות מדווחות על הצלחות גם בהזרקה בגישה לדנית{{הערה|שם=הערה15|Timor-Tritsch IE, Peisner DB, Monteagudo A, Lerner JP, Sharma S. Multifetal pregnancy reduction by transvaginal puncture: evaluation of the technique used in 134 cases. Am.J.Obstet.Gynecol. 1993;168:799-804.}}. לחילופין, ניתן לבצע הפחתת עוברים על-ידי שאיבת תוכן שק ההיריון או דיקור לב העובר{{הערה|שם=הערה16| Coffler MS, Kol S, Drugan A, Itskovitz-Eldor J. Early transvaginal embryo aspiration: a safer method for selective reduction in high order multiple gestations. Hum.Reprod. 1999;14:1875-78.}},{{הערה|שם=הערה17|Itskovitz J, Boldes R, Thaler I, Levron J, Rottem S, Brandes JM. First trimester selective reduction in multiple pregnancy guided by transvaginal sonography. J.Clin.Ultrasound 1990;18:323-27.}} בשבועות 8-6 בגישה לדנית ובהרדמה כללית. |
| − | + | '''היתרונות בגישה הבטנית המבוצעת בשבועות 11-13:''' | |
| − | * | + | * בגישה זו מבוצע אבחון טרום לידתי טרם הפעולה על ידי [[בדיקת שקיפות עורפית]]. ניתן גם לבצע דגימת סיסי שלייה. באופן זה ניתן לברור את ההפחתה - קרי לבצע הפחתה סלקטיבית (Selective reduction) במידה וקיים עובר בעל סיכונים משמעתיים להפרעות כרומוזומליות ואחרות |
| − | + | * בחלק ממקרי ההריונות מרובי העוברים עשויה להתרחש הפחתה ספונטאנית גם לאחר שבוע 8{{כ}}{{הערה|שם=הערה18|Sampson A, de Crespigny LC. Vanishing twins: the frequency of spontaneous fetal reduction of a twin pregnancy. Ultrasound Obstet.Gynecol. 1992;2:107-09.}} | |
| − | + | '''היתרון האפשרי בגישה הלדנית המוקדמת''' הוא ביצוע ההפחתה בשלב מוקדם של ההיריון ובכך הפחתה של הפן הפסיכולוגי של הפעולה על בני הזוג. יש לציין כי גישה זו לא מגובה בעבודות כלשהן. | |
| − | ככלל מומלץ על הפחתת שני העוברים המונוכוריאלים והשארתו של העובר הבודד הנבדל ב-Chorionicity . | + | '''היריון שלישיה עם שני עוברים מונוכוריאלים ביאמניוטים (Monochorionic diamniotic)''' - ככלל מומלץ על הפחתת שני העוברים המונוכוריאלים והשארתו של העובר הבודד הנבדל ב-Chorionicity. |
| − | == | + | ==אבחון טרום לידתי== |
| − | הפחתת עוברים בשבועות 11 | + | הפחתת עוברים בשבועות 13-11 מאפשרת אבחון טרום לידתי חלקי על-ידי ביצוע בדיקת שקיפות עורפית לעוברים. ביצוע בדיקת סיסי שליה טרם ביצוע ההפחתה אינו מעלה את סיכוני הפחתת עוברים. שיעור איבודי ההיריון בהריונות שבהם בוצעה הפחתת עוברים משלישיה לתאומים לא הושפעה מעצם ביצוע דגימת סיסי שליה טרם ההפחתה{{הערה|שם=הערה19|Jenkins TM, Wapner RJ. The challenge of prenatal diagnosis in twin pregnancies. Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 2000;12:87-92.}},{{הערה|שם=הערה20|Brambati B, Tului L, Baldi M, Guercilena S. Genetic analysis prior to selective fetal reduction in multiple pregnancy: technical aspects and clinical outcome. Hum.Reprod. 1995;10:818-25.}}{{כ}} (<span style="color: green;">II-3</span>). הפחתת העוברים (משלישיה לתאומים) איננה מהווה תוספת סיכון לנשים המחליטות לבצע דיקור מי שפיר. שיעור אובדני ההיריון בדיקור מי שפיר בשלישיות שעברו הפחתה לתאומים זהה לשיעור בתאומים ללא הפחתה{{הערה|שם=הערה21| Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Michalas S. Genetic amniocentesis in multifetal pregnancies reduced to twins compared with nonreduced twin gestations. Fertil.Steril. 2000;74:1051-52.}} {{כ}}(<span style="color: green;">II-3</span>). |
| − | == | + | ==סיכום== |
| − | *הפחתות עוברים משלישיות ומעלה היא פעולה נפוצה ביותר {{הערה|שם=הערה22|Rochon M, Stone J. Invasive procedures in multiple gestations. Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 2003;15:167-75.}} . | + | *'''הפחתות עוברים משלישיות ומעלה''' היא פעולה נפוצה ביותר{{הערה|שם=הערה22|Rochon M, Stone J. Invasive procedures in multiple gestations. Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 2003;15:167-75.}}. |
| − | :מרבית העבודות מסכמות כי הפחתת העוברים מאריכה את משך ההיריון ומעלה ואת משקל הילודים בלידה. במקביל, הפחתת העוברים מפחיתה חלק מסיבוכי הפגות המידיים. | + | :מרבית העבודות מסכמות כי הפחתת העוברים מאריכה את משך ההיריון ומעלה ואת משקל הילודים בלידה. במקביל, הפחתת העוברים מפחיתה חלק מסיבוכי הפגות המידיים. יש להציע לכל זוג עם היריון מרובה עוברים של שלישיה ומעלה את האפשרות של הפחתת העוברים |
| − | *הפחתות סלקטיביות | + | *'''הפחתות סלקטיביות'''{{כ}}{{הערה|שם=הערה23|Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, Orlandi E, Nicolini U. Managing twins discordant for fetal anomaly. Prenat.Diagn. 2005;25:766-71.}}: |
| − | :כאשר מתגלה מום בהיריון תאומים (או בהיריון מרובה עוברים מסדר גבוה) יש לדון עם בני הזוג על האפשרות של הפחתה סלקטיבית. גם כאשר מדובר במומים לטאליים יש לשקול את כדאיות ביצוע ההפחתה הסלקטיבית. כתלות בסוג המום, שבוע ההיריון והשפעתו על הסיכון ללידה מוקדמת | + | :כאשר מתגלה מום בהיריון תאומים (או בהיריון מרובה עוברים מסדר גבוה) יש לדון עם בני הזוג על האפשרות של הפחתה סלקטיבית. גם כאשר מדובר במומים לטאליים יש לשקול את כדאיות ביצוע ההפחתה הסלקטיבית. כתלות בסוג המום, שבוע ההיריון והשפעתו על הסיכון ללידה מוקדמת |
==אופן ביצוע ההפחתה בהריונות ביכוריאלים== | ==אופן ביצוע ההפחתה בהריונות ביכוריאלים== | ||
| − | ראשית יש לזהות את העובר נושא המום. במידה ומדובר במום אנטומי, יש לסרוק את העוברים ולוודא את קיומו של המום וזיהוי העובר הפגוע. במידה ומדובר על הפרעה כרומוזומלית יש לוודא כי העובר הנושא את ההפרעה זוהה באופן וודאי ומיקומו ברחם דווח במפורט. במידה וקיים ספק לגבי זהות העובר בעל ההפרעה הכרומוזומלית מומלץ לבצע דיקור מי שפיר חוזר ולאבחן את ההפרעה בטכנולוגיה מהירה (כגון FISH ) אם הדבר ניתן. טרם ההפחתה יש לקבל אישור מועדה להפסקת היריון (או ועדה עליונה בשבועות הרלוונטים). ההפחתה בהריונות ביכוריאלים מתבצעת על ידי דיקור ללב העובר, או לוריד הטבורי | + | ראשית יש לזהות את העובר נושא המום. במידה ומדובר במום אנטומי, יש לסרוק את העוברים ולוודא את קיומו של המום וזיהוי העובר הפגוע. במידה ומדובר על הפרעה כרומוזומלית יש לוודא כי העובר הנושא את ההפרעה זוהה באופן וודאי ומיקומו ברחם דווח במפורט. במידה וקיים ספק לגבי זהות העובר בעל ההפרעה הכרומוזומלית מומלץ לבצע דיקור מי שפיר חוזר ולאבחן את ההפרעה בטכנולוגיה מהירה (כגון [[FISH]]), אם הדבר ניתן. טרם ההפחתה יש לקבל אישור מועדה להפסקת היריון (או ועדה עליונה בשבועות הרלוונטים). ההפחתה בהריונות ביכוריאלים מתבצעת על ידי דיקור ללב העובר, או לוריד הטבורי{{הערה|שם=הערה24|Bhide A, Sairam S, Hollis B, Thilaganathan B. Comparison of feticide carried out by cordocentesis versus cardiac puncture. Ultrasound Obstet.Gynecol. 2002;20:230-32.}} והזרקת חומר לטלי לעובר. ההזרקה מתבצעת תחת הנחיית על-קול עד הדגמת אסיסטולה. כחצי שעה לאחר ביצוע ההפחתה מומלץ לחזור על בדיקת העל-קול לווידוא אסיסטולה. שיעור איבודי ההיריון עד שבוע 24 כתוצאה מההפחתה הוא כ-10%{{כ}}{{הערה|שם=הערה25| Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, Wapner RJ, Ayoub MA, Stone J et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am.J.Obstet.Gynecol. 1999;181:893-97.}},{{הערה|שם=הערה26|Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am.J.Obstet.Gynecol. 2002;187:1168-72.}} ושיעור זה גבוה יותר בהפחתה סלקטיבית המבוצעת בהיריון שלישיה לעומת היריון תאומים. |
== אופן ביצוע ההפחתה בהריונות מונוכוריאלים == | == אופן ביצוע ההפחתה בהריונות מונוכוריאלים == | ||
| − | השימוש ב- KCl בהריונות מונוכוריאלים אסור עקב המצאות אנסטומוזות שלייתיות. לפיכך במקרים אלו יש לחסום את זרימת הדם אל העובר המופחת. פעולה זו מתבצעת בטכניקות שונות{{הערה|שם=הערה27|Spadola AC, Simpson LL. Selective termination procedures in monochorionic pregnancies. Semin.Perinatol. 2005;29:330-37.}}, בכללן: קשירת חבל הטבור{{הערה|שם=הערה28|Abdalla HI, Billett A, Kan AK, Baig S, Wren M, Korea L et al. Obstetric outcome in 232 ovum donation pregnancies. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1998;105:332-37.}} קואגולציה של חבל הטבור על-ידי מכשיר בי-פולארי וצריבה בלייזר של חבל הטבור או אזור האינסרציה שלו {{הערה|שם=הערה29|Challis D, Gratacos E, Deprest JA. Cord occlusion techniques for selective termination in monochorionic twins. J.Perinat.Med. 1999;27:327-38.}}. השיטה המקובלת ביותר כיום היא שימוש במכשיר בי-פולאר{{הערה|שם=הערה30|Abdalla HI, Billett A, Kan AK, Baig S, Wren M, Korea L et al. Obstetric outcome in 232 ovum donation pregnancies. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1998;105:332-37.}} לצריבת חבל הטבור תחת הנחיית על-קול. | + | השימוש ב-KCl בהריונות מונוכוריאלים אסור עקב המצאות אנסטומוזות שלייתיות. לפיכך במקרים אלו יש לחסום את זרימת הדם אל העובר המופחת. פעולה זו מתבצעת בטכניקות שונות{{הערה|שם=הערה27|Spadola AC, Simpson LL. Selective termination procedures in monochorionic pregnancies. Semin.Perinatol. 2005;29:330-37.}}, בכללן: קשירת חבל הטבור{{הערה|שם=הערה28|Abdalla HI, Billett A, Kan AK, Baig S, Wren M, Korea L et al. Obstetric outcome in 232 ovum donation pregnancies. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1998;105:332-37.}}, קואגולציה של חבל הטבור על-ידי מכשיר בי-פולארי וצריבה בלייזר של חבל הטבור או אזור האינסרציה שלו{{הערה|שם=הערה29|Challis D, Gratacos E, Deprest JA. Cord occlusion techniques for selective termination in monochorionic twins. J.Perinat.Med. 1999;27:327-38.}}. השיטה המקובלת ביותר כיום היא שימוש במכשיר בי-פולאר{{הערה|שם=הערה30|Abdalla HI, Billett A, Kan AK, Baig S, Wren M, Korea L et al. Obstetric outcome in 232 ovum donation pregnancies. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1998;105:332-37.}} לצריבת חבל הטבור תחת הנחיית על-קול. שיעור איבודי ההיריון לאחר צריבה במכשיר בי-פולאר הוא כ-20% (בשלשה שבועות שלאחר הפעולה){{הערה|שם=הערה31|Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, Orlandi E, Nicolini U. Managing twins discordant for fetal anomaly. Prenat.Diagn. 2005;25:766-71.}},{{הערה|שם=הערה32|Taylor, MJ, Shalev E..,Fisk NM. Ultrasound guided umbilical cord occlusion using bipolar diathermy for stage III/IV TTTS. Prenat Diag 2002;22:70-76}}. |
==דחיית ההפחתה הסלקטיבית == | ==דחיית ההפחתה הסלקטיבית == | ||
| − | במרבית המקרים, אבחון המום או ההפרעה העוברית מתגלה לאחר סקירת המערכות או דיקור מי השפיר. | + | במרבית המקרים, אבחון המום או ההפרעה העוברית מתגלה לאחר סקירת המערכות או דיקור מי השפיר. בדרך כלל פעולת ההפחתה נעשית בסמוך לאבחנה. כאשר מתקבלת החלטה על הפחתה סלקטיבית בשבועות שעל גבול החיות (ולפיכך סכנת פגות קיצונית), במקרים אלו יש לדון עם בני הזוג על דחיית ההפחתה. יתרונות דחיית ההפחתה (לרוב לשבוע 32-30) הוא הקטנת סיבוכי הפגות במידה ומתפתחת לידה. מנגד, יש להסביר לבני הזוג כי בדחיית ההפחתה קימים סיכונים כגון: |
| − | #התפתחות לידה טרם ביצוע ההפחתה ולידת העובר בעל המום | + | #התפתחות לידה טרם ביצוע ההפחתה ולידת העובר בעל המום |
| − | #קושי בזיהוי העובר בעל ההפרעה | + | #קושי בזיהוי העובר בעל ההפרעה |
| − | לפיכך במידה וההפחתה הסלקטיבית נדחית, יש להחתים את בני הזוג על טופס הסכמה מדעת | + | לפיכך במידה וההפחתה הסלקטיבית נדחית, יש להחתים את בני הזוג על טופס הסכמה מדעת. |
==צוות הכנת נייר העמדה== | ==צוות הכנת נייר העמדה== | ||
| − | *פרופ' שלמה ליפיץ – | + | *פרופ' שלמה ליפיץ – יושב ראש |
| − | *פרופ' אהוד מרגליות | + | *פרופ' אהוד מרגליות |
| − | *ד"ר בועז ווייס | + | *ד"ר בועז ווייס |
*ד"ר נילי ינאי | *ד"ר נילי ינאי | ||
גרסה אחרונה מ־15:31, 3 בינואר 2016
 | |
|---|---|
| הפחתת עוברים | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | פריון |
| האיגוד המפרסם |  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | 30 באוקטובר 2008 |
| יוצר הערך | צוות הכנת נייר העמדה |
דירוג EBM של הכתוב ניתן במקומות בהם הוא קיים בצבע ירוק
שיעור ההריונות מרובי העוברים מושפע ממשתנים שונים כגון גזע, גיל היולדת, וולדנות, והשימוש בהשראת ביוץ והפריות מבחנה. קיימת הסכמה כי שיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים עולה ככל שמספר העוברים גדל[1]. הסיבוכים המילדותיים בהריונות מרובי עוברים מפורטים בספרות וכוללים הפלות, לידות מוקדמות, שיעור יתר של עוברים עם משקל נמוך (LBW, Low Birth Weight), תמותה סב-לידתית ועוד[2]. שיעור הסיבוכים בהריונות מרובי עוברים קשור ישירות לשיעור הפגות. שבוע הלידה החציוני בהריונות תאומים הוא 37-36 לעומת שבוע 33 בהריונות שלישיות. כ-25% מהריונות שלישיה מסתיימים לפני שבוע 32 וכ-7-3 אחוזים מסתיימים בין השבועות 24 ו-28[3],[4].
השלב הראשוני בגישה להריונות מרובי עוברים הוא שלב המניעה. מרבית ההריונות מרובי העוברים (שלשיה ויותר) נובעים משימוש בתכשירים להשראת ביוץ או טכנולוגיות פריון מתקדמות (In Vitro Fertilization ,IVF). שימוש מושכל באמצעים אלו עשוי להוריד את שיעור ההריונות מרובי העוברים.
הפחתת עוברים
המושג הפחתת עוברים או דילול עוברים מתייחס לשני מצבים שונים:
הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה (MFPR, Multi-Fetal Pregnancy Reduction) - הפחתה של מספר עוברים בהיריון רב עוברי (לרוב שלישיות ויותר) על מנת לשפר את סיכוייהם של העוברים הנותרים ברחם. הפחתה זו מבוצעת לרוב בשליש הראשון.
הפחתה סלקטיבית (Selective Reduction) - היריון מרובה עוברים (לרוב תאומים) עם עובר בעל מום (אנטומי, כרומוזומלי, אחר) או הפרעה אחרת. מטרת ההפחתה היא למנוע לידת ילוד הצפוי לסבול מנכות ולאפשר את לידתו של העובר הבריא, קרוב ככל האפשר למועד. הפחתה זו מבוצעת לרוב במהלך השליש השני או השלישי להיריון, בעקבות אבחון המום (או בעיה אחרת) באחת מהבדיקות הטרום לידתיות (בדיקת סיסי שליה, דיקור מי שפיר וסקירת מערכות העובר).
נייר עמדה זה יעסוק בשני סוגי ההפחתה שצוינו לעיל.
הפחתה בהיריון מרובה עוברים בסדר גבוה: במידה ומאובחן היריון מרובה עוברים, על הרופא/ה המטפל/ת לייעץ לבני הזוג ולהציג בפניהם את סיכוני ההיריון. בשלב זה, מתקבלת ההחלטה לגבי הפחתת עוברים. בשלב הייעוץ על הרופא/ה המטפל/ת להדגיש את הנקודות הבאות:
- מטרת הפחתת העוברים היא לשפר את סיכויי ההישרדות של חלק מהעוברים: להוריד את שיעור הסיבוכים המיילדותיים המפורטים בהמשך ובכך לצמצם את שיעור התמותה והתחלואה של הילודים הנותרים
- שיעור איבודי ההיריון בעקבות הפחתת עוברים משלישיה לתאומים הוא כ-7.6-4.5 אחוזים. שיעור איבודי ההיריון מהריונות רביעייה וחמישייה (לתאומים) הם כ-8% ו-11%, בהתאמה (II-1, II-2 ,II-3)
עד עתה אין בספרות עבודה פרוספקטיבית רנדומאלית הבודקת את תוצאות הפחתת העוברים למול הריונות שלישיה ללא הפחתה. לפיכך, בסיכום משנת 2003 קובע ה-Cochrane database כי אין מספיק מידע בכדי לתמוך בהפחתת עוברים בהריונות מרובי עוברים (שלישיה ויותר)[5]. הספרות מתבססת בנושא זה על עבודות פרוספקטיביות לא רנדומאליות בהן מתבצעת השוואה בין קבוצה אשר ביצעה הפחתת עוברים לבין קבוצת ביקורת ללא הפחתה (דירוג EBM II-1 ו-II-2) ועבודות רטרוספקטיביות המשוות את תוצאות ההפחתה לקבוצת ביקורת היסטורית (II-3).
אנאליזה של ארבע עבודות פרוספקטיביות (II-2)[6],[7],[8],[9] המשוות הפחתה משלישיה לתאומים לעומת מעקב אחר היריון שלישיה הצביעה על ההבדלים המובהקים סטטיסטית הבאים:
- הורדת שיעור איבודי ההיריון
- הורדת שיעור VLBW (Very Low Birth Weight) (<1500 גרם)
- הורדת שיעור תמותה נאונטלית
- הורדת שיעור לידות לפני שבוע 36
- הורדת שיעור הניתוחים הקיסריים
- הורדת שיעור טיפול בחמצן לילוד
אנליזה כללית של עבודות אלו לא הוכיחה מובהקות סטטיסטית בהורדת שיעור הלידות לפני שבוע 32 (אולם בעבודות מסוימות נצפה שיעור יתר משמעותי של לידות לפני שבוע 32), מוות תוך-רחמי, NEC (Necrotizing enterocolitis), ואלח-דם לילוד.
אנאליזה של עבודות רטרוספקטיביות המשוות את תוצאות ההפחתה לקבוצת ביקורת היסטורית (II-3) מראה כי הפחתת עוברים מורידה באופן מובהק את שיעור הלידות המוקדמות ושיעור העוברים הקטנים מ-1500 גרם. כמו כן, בעבודות מסוימות, הפחתת העוברים הקטינה את הסיכון לאובדן ההיריון כולו[10],[11].
המלצות הוועדה
לפיכך המלצתנו היא בכל מקרה של היריון שלישיה יש לתת לזוג יעוץ לגבי האפשרות לביצוע הפחתה (בדרך כלל לתאומים) ולהדגיש את היתרונות בביצוע פעולה זו. בהריונות רביעייה ומעלה יש להמליץ על ביצוע הפחתה (בדרך כלל לתאומים). במקרים מסוימים ולפי רצון בני הזוג ניתן לדון על הפחתה לעובר יחיד. לאחר מתן הייעוץ, תחתום האישה על טופס ההסכמה אשר נוסח על ידי משרד הבריאות והר"י (ההסתדרות הרפואית בישראל) המסביר בפרוט את היתרונות שבהפחתת העוברים ואת סכנותיה וסיבוכיה האפשריים. במידה ולאחר היעוץ, החליטו בני הזוג שלא לבצע הפחתת עוברים, יש להחתימם על טופס ייעודי שנוסח על-ידי משרד הבריאות והר"י - "סירוב לביצוע הפחתה". מכיוון שלא הוכח יתרון ברור להפחתה מתאומים ליחיד לא מומלץ להציע פרוצדורה זו בכל היריון תאומים, אולם במקרים מסוימים ולפי דרישת בני הזוג ניתן לדון על הפחתה מתאומים לעובר יחיד.
ביצוע הפחתת העוברים
השלב הראשוני בביצוע הפחתת העוברים הוא זיהוי ה-Chorionicity בבדיקת על-קול (Ultrasound). טרם ביצוע הפחתת העוברים יש לקבל אישור של וועדה להפסקת היריון.
בספרות מתוארות מספר דרכים לביצוע הפחתת עוברים. הדרך המקובלת והמתוארת ביותר היא בדיקור בגישה בטנית בשבועות 13-11 להיריון[12],[13]. אולם קבוצות מסוימות מדווחות על הצלחות גם בהזרקה בגישה לדנית[14]. לחילופין, ניתן לבצע הפחתת עוברים על-ידי שאיבת תוכן שק ההיריון או דיקור לב העובר[15],[16] בשבועות 8-6 בגישה לדנית ובהרדמה כללית.
היתרונות בגישה הבטנית המבוצעת בשבועות 11-13:
- בגישה זו מבוצע אבחון טרום לידתי טרם הפעולה על ידי בדיקת שקיפות עורפית. ניתן גם לבצע דגימת סיסי שלייה. באופן זה ניתן לברור את ההפחתה - קרי לבצע הפחתה סלקטיבית (Selective reduction) במידה וקיים עובר בעל סיכונים משמעתיים להפרעות כרומוזומליות ואחרות
- בחלק ממקרי ההריונות מרובי העוברים עשויה להתרחש הפחתה ספונטאנית גם לאחר שבוע 8[17]
היתרון האפשרי בגישה הלדנית המוקדמת הוא ביצוע ההפחתה בשלב מוקדם של ההיריון ובכך הפחתה של הפן הפסיכולוגי של הפעולה על בני הזוג. יש לציין כי גישה זו לא מגובה בעבודות כלשהן.
היריון שלישיה עם שני עוברים מונוכוריאלים ביאמניוטים (Monochorionic diamniotic) - ככלל מומלץ על הפחתת שני העוברים המונוכוריאלים והשארתו של העובר הבודד הנבדל ב-Chorionicity.
אבחון טרום לידתי
הפחתת עוברים בשבועות 13-11 מאפשרת אבחון טרום לידתי חלקי על-ידי ביצוע בדיקת שקיפות עורפית לעוברים. ביצוע בדיקת סיסי שליה טרם ביצוע ההפחתה אינו מעלה את סיכוני הפחתת עוברים. שיעור איבודי ההיריון בהריונות שבהם בוצעה הפחתת עוברים משלישיה לתאומים לא הושפעה מעצם ביצוע דגימת סיסי שליה טרם ההפחתה[18],[19] (II-3). הפחתת העוברים (משלישיה לתאומים) איננה מהווה תוספת סיכון לנשים המחליטות לבצע דיקור מי שפיר. שיעור אובדני ההיריון בדיקור מי שפיר בשלישיות שעברו הפחתה לתאומים זהה לשיעור בתאומים ללא הפחתה[20] (II-3).
סיכום
- הפחתות עוברים משלישיות ומעלה היא פעולה נפוצה ביותר[21].
- מרבית העבודות מסכמות כי הפחתת העוברים מאריכה את משך ההיריון ומעלה ואת משקל הילודים בלידה. במקביל, הפחתת העוברים מפחיתה חלק מסיבוכי הפגות המידיים. יש להציע לכל זוג עם היריון מרובה עוברים של שלישיה ומעלה את האפשרות של הפחתת העוברים
- הפחתות סלקטיביות[22]:
- כאשר מתגלה מום בהיריון תאומים (או בהיריון מרובה עוברים מסדר גבוה) יש לדון עם בני הזוג על האפשרות של הפחתה סלקטיבית. גם כאשר מדובר במומים לטאליים יש לשקול את כדאיות ביצוע ההפחתה הסלקטיבית. כתלות בסוג המום, שבוע ההיריון והשפעתו על הסיכון ללידה מוקדמת
אופן ביצוע ההפחתה בהריונות ביכוריאלים
ראשית יש לזהות את העובר נושא המום. במידה ומדובר במום אנטומי, יש לסרוק את העוברים ולוודא את קיומו של המום וזיהוי העובר הפגוע. במידה ומדובר על הפרעה כרומוזומלית יש לוודא כי העובר הנושא את ההפרעה זוהה באופן וודאי ומיקומו ברחם דווח במפורט. במידה וקיים ספק לגבי זהות העובר בעל ההפרעה הכרומוזומלית מומלץ לבצע דיקור מי שפיר חוזר ולאבחן את ההפרעה בטכנולוגיה מהירה (כגון FISH), אם הדבר ניתן. טרם ההפחתה יש לקבל אישור מועדה להפסקת היריון (או ועדה עליונה בשבועות הרלוונטים). ההפחתה בהריונות ביכוריאלים מתבצעת על ידי דיקור ללב העובר, או לוריד הטבורי[23] והזרקת חומר לטלי לעובר. ההזרקה מתבצעת תחת הנחיית על-קול עד הדגמת אסיסטולה. כחצי שעה לאחר ביצוע ההפחתה מומלץ לחזור על בדיקת העל-קול לווידוא אסיסטולה. שיעור איבודי ההיריון עד שבוע 24 כתוצאה מההפחתה הוא כ-10%[24],[25] ושיעור זה גבוה יותר בהפחתה סלקטיבית המבוצעת בהיריון שלישיה לעומת היריון תאומים.
אופן ביצוע ההפחתה בהריונות מונוכוריאלים
השימוש ב-KCl בהריונות מונוכוריאלים אסור עקב המצאות אנסטומוזות שלייתיות. לפיכך במקרים אלו יש לחסום את זרימת הדם אל העובר המופחת. פעולה זו מתבצעת בטכניקות שונות[26], בכללן: קשירת חבל הטבור[27], קואגולציה של חבל הטבור על-ידי מכשיר בי-פולארי וצריבה בלייזר של חבל הטבור או אזור האינסרציה שלו[28]. השיטה המקובלת ביותר כיום היא שימוש במכשיר בי-פולאר[29] לצריבת חבל הטבור תחת הנחיית על-קול. שיעור איבודי ההיריון לאחר צריבה במכשיר בי-פולאר הוא כ-20% (בשלשה שבועות שלאחר הפעולה)[30],[31].
דחיית ההפחתה הסלקטיבית
במרבית המקרים, אבחון המום או ההפרעה העוברית מתגלה לאחר סקירת המערכות או דיקור מי השפיר. בדרך כלל פעולת ההפחתה נעשית בסמוך לאבחנה. כאשר מתקבלת החלטה על הפחתה סלקטיבית בשבועות שעל גבול החיות (ולפיכך סכנת פגות קיצונית), במקרים אלו יש לדון עם בני הזוג על דחיית ההפחתה. יתרונות דחיית ההפחתה (לרוב לשבוע 32-30) הוא הקטנת סיבוכי הפגות במידה ומתפתחת לידה. מנגד, יש להסביר לבני הזוג כי בדחיית ההפחתה קימים סיכונים כגון:
- התפתחות לידה טרם ביצוע ההפחתה ולידת העובר בעל המום
- קושי בזיהוי העובר בעל ההפרעה
לפיכך במידה וההפחתה הסלקטיבית נדחית, יש להחתים את בני הזוג על טופס הסכמה מדעת.
צוות הכנת נייר העמדה
- פרופ' שלמה ליפיץ – יושב ראש
- פרופ' אהוד מרגליות
- ד"ר בועז ווייס
- ד"ר נילי ינאי
ביבליוגרפיה
- Evans MI, Berkowitz RL, Wapner RJ, Carpenter RJ, Goldberg JD, Ayoub MA et al. Improvement in outcomes of multifetal pregnancy reduction with increased experience. Am.J.Obstet.Gynecol. 2001;184:97-103.
- ↑ Evans MI, Britt DW. Fetal reduction. Semin.Perinatol. 2005;29:321-29.
- ↑ Blickstein I. How and why are triplets disadvantaged compared to twins? Best.Pract.Res.Clin.Obstet.Gynaecol. 2004;18:631-44.
- ↑ Evans MI, Britt DW. Fetal reduction. Semin.Perinatol. 2005;29:321-29.
- ↑ Boulot P, Vignal J, Vergnes C, Dechaud H, Faure JM, Hedon B. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome. Hum.Reprod. 2000;15:1619-23.
- ↑ Dodd J, Crowther C. Multifetal pregnancy reduction of triplet and higher-order multiple pregnancies to twins. Fertil.Steril. 2004;81:1420-22.
- ↑ Porreco RP, Burke MS, Hendrix ML. Multifetal reduction of triplets and pregnancy outcome. Obstet.Gynecol. 1991;78:335-39.
- ↑ Lipitz S, Reichman B, Uval J, Shalev J, Achiron R, Barkai G et al. A prospective comparison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins. Am.J.Obstet.Gynecol. 1994;170:874-79.
- ↑ Mansour RT, Aboulghar MA, Serour GI, Sattar MA, Kamal A, Amin YM. Multifetal pregnancy reduction: modification of the technique and analysis of the outcome. Fertil.Steril. 1999;71:380-84.
- ↑ Boulot P, Hedon B, Pelliccia G, Lefort G, Deschamps F, Arnal F et al. Multifetal pregnancy reduction: a consecutive series of 61 cases. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1993;100:63-68.
- ↑ Boulot P, Vignal J, Vergnes C, Dechaud H, Faure JM, Hedon B. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome. Hum.Reprod. 2000;15:1619-23.
- ↑ Yaron Y, Bryant-Greenwood PK, Dave N, Moldenhauer JS, Kramer RL, Johnson MP et al. Multifetal pregnancy reductions of triplets to twins: comparison with nonreduced triplets and twins. Am.J.Obstet.Gynecol. 1999;180:1268-71.
- ↑ Evans MI, Dommergues M, Timor-Tritsch I, Zador IE, Wapner RJ, Lynch L et al. Transabdominal versus transcervical and transvaginal multifetal pregnancy reduction: international collaborative experience of more than one thousand cases. Am.J.Obstet.Gynecol. 1994;170:902-09.
- ↑ Evans MI, Dommergues M, Wapner RJ, Lynch L, Dumez Y, Goldberg JD et al. Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the world's largest centers. Obstet.Gynecol. 1993;82:61-66.
- ↑ Timor-Tritsch IE, Peisner DB, Monteagudo A, Lerner JP, Sharma S. Multifetal pregnancy reduction by transvaginal puncture: evaluation of the technique used in 134 cases. Am.J.Obstet.Gynecol. 1993;168:799-804.
- ↑ Coffler MS, Kol S, Drugan A, Itskovitz-Eldor J. Early transvaginal embryo aspiration: a safer method for selective reduction in high order multiple gestations. Hum.Reprod. 1999;14:1875-78.
- ↑ Itskovitz J, Boldes R, Thaler I, Levron J, Rottem S, Brandes JM. First trimester selective reduction in multiple pregnancy guided by transvaginal sonography. J.Clin.Ultrasound 1990;18:323-27.
- ↑ Sampson A, de Crespigny LC. Vanishing twins: the frequency of spontaneous fetal reduction of a twin pregnancy. Ultrasound Obstet.Gynecol. 1992;2:107-09.
- ↑ Jenkins TM, Wapner RJ. The challenge of prenatal diagnosis in twin pregnancies. Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 2000;12:87-92.
- ↑ Brambati B, Tului L, Baldi M, Guercilena S. Genetic analysis prior to selective fetal reduction in multiple pregnancy: technical aspects and clinical outcome. Hum.Reprod. 1995;10:818-25.
- ↑ Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Michalas S. Genetic amniocentesis in multifetal pregnancies reduced to twins compared with nonreduced twin gestations. Fertil.Steril. 2000;74:1051-52.
- ↑ Rochon M, Stone J. Invasive procedures in multiple gestations. Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 2003;15:167-75.
- ↑ Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, Orlandi E, Nicolini U. Managing twins discordant for fetal anomaly. Prenat.Diagn. 2005;25:766-71.
- ↑ Bhide A, Sairam S, Hollis B, Thilaganathan B. Comparison of feticide carried out by cordocentesis versus cardiac puncture. Ultrasound Obstet.Gynecol. 2002;20:230-32.
- ↑ Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, Wapner RJ, Ayoub MA, Stone J et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am.J.Obstet.Gynecol. 1999;181:893-97.
- ↑ Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am.J.Obstet.Gynecol. 2002;187:1168-72.
- ↑ Spadola AC, Simpson LL. Selective termination procedures in monochorionic pregnancies. Semin.Perinatol. 2005;29:330-37.
- ↑ Abdalla HI, Billett A, Kan AK, Baig S, Wren M, Korea L et al. Obstetric outcome in 232 ovum donation pregnancies. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1998;105:332-37.
- ↑ Challis D, Gratacos E, Deprest JA. Cord occlusion techniques for selective termination in monochorionic twins. J.Perinat.Med. 1999;27:327-38.
- ↑ Abdalla HI, Billett A, Kan AK, Baig S, Wren M, Korea L et al. Obstetric outcome in 232 ovum donation pregnancies. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1998;105:332-37.
- ↑ Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, Orlandi E, Nicolini U. Managing twins discordant for fetal anomaly. Prenat.Diagn. 2005;25:766-71.
- ↑ Taylor, MJ, Shalev E..,Fisk NM. Ultrasound guided umbilical cord occlusion using bipolar diathermy for stage III/IV TTTS. Prenat Diag 2002;22:70-76