האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "מחלת פרקינסון - טיפול בהפרעות הליכה - Parkinson's disease - treatment and management of gait problems"

מתוך ויקירפואה
 
(35 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
−
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
 
|תמונה=
 
|תמונה=
שורה 14: שורה 12:
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|מחלת פרקינסון}}
 
{{הרחבה|מחלת פרקינסון}}
−
[[מחלת פרקינסון]] היא מחלה נוירודגנרטיבית מתקדמת עם ביטויים מוטוריים ואחרים. הפרעות הליכה הן אחת הבעיות המוטוריות החשובות הקשורות למחלת פרקינסון ומהוות את התסמין הראשוני ב-18%-12% מהחולים ויערבו את מירב החולים עם התקדמות המחלה.
+
'''[[מחלת פרקינסון]]''' (Parkinson's disease) היא מחלת ניוון עצבי (Neurodegeneration) מתקדמת עם ביטויים תנועתיים ואחרים. הפרעות הליכה (Gait problems) הן אחת מבעיות התנועה החשובות הקשורות למחלת פרקינסון, אשר מהוות את התסמין הראשוני ב- 12-18% מהחולים, ויערבו את מירב החולים עם התקדמות המחלה.  
−
 
 
−
הפרעות הליכה עלולות לגרום לנפילות, חשש וחוסר ביטחון בהליכה, הפסקת הליכה עצמאית והכנסת החולה למוסד{{הערה|שם=הערה1|Martignoni E, Godi L, Citterio A et al. Comorbid disorders and hospitalization in Parkinson's disease: a prospective study. Neurol Sci 2004;25:66-71}}. לאור ההשלכות החמורות של הפרעות ההליכה, יש חשיבות רבה לעיכוב התקדמות הסימפטומים, למניעת נפילות ולטיפול בהפרעות ההליכה מרגע אבחנת המחלה עוד בשלביה המוקדמים ולאורך התקדמות הסימפטומים. הגישה הטיפולית מבוססת על כך שטיפול מיטבי יכול לתרום לשמירה על תנועתיות ועצמאות של החולה.
 
  
−
גורם נוסף המשפיע על היכולת ללכת באופן עצמאי ובטוח הוא המצב המנטלי של החולה.
+
הפרעות הליכה עלולות לגרום לנפילות, חשש וחוסר ביטחון בהליכה, הפסקת הליכה עצמאית והכנסת החולה למוסד {{הערה|שם=הערה1|Martignoni E, Godi L, Citterio A et al. Comorbid disorders and hospitalization in Parkinson's disease: a prospective study. Neurol Sci 2004;25:66-71}}. לאור ההשלכות החמורות של הפרעות ההליכה, יש חשיבות רבה לעיכוב התקדמות התסמינים, למניעת נפילות ולטיפול בהפרעות ההליכה מרגע אבחנת המחלה עוד בשלביה המוקדמים ולאורך התקדמות התסמינים. הגישה הטיפולית מבוססת על כך שטיפול מיטבי יכול לתרום לשמירה על תנועתיות ועצמאות של החולה.
  
−
ירידה קוגניטיבית, חרדה ודיכאון משפיעים על יכולת ההליכה והסיכון לנפילות. שיפוט לא נכון של מכשולים בסביבה ומצבו המוטורי התפקודי של החולה יכולים להוביל לנפילות. מנגד, פחד מוגזם מהליכה ונפילות והתקפי חרדה מובילים לעיתים קרובות להימנעות מהליכה.  
+
גורם נוסף המשפיע על היכולת ללכת באופן עצמאי ובטוח הוא המצב הנפשי של החולה. [[הפרעה קוגניטיבית|ירידה קוגניטיבית]] (Cognitive impairment), [[חרדה]] (Anxiety) ו[[דיכאון]] (Depression) משפיעים על יכולת ההליכה והסיכון לנפילות. שיפוט לא נכון של מכשולים בסביבה ומצבו התנועתי התפקודי של החולה יכולים להוביל לנפילות. מנגד, פחד מוגזם מהליכה ונפילות ו[[התקפי חרדה]] (Anxiety attacks) מובילים לעתים קרובות להימנעות מהליכה.  
  
−
הערכה והתייחסות למרכיבים הקוגניטיביים של החולה חיוניות בגישה הטיפולית לשמירת יכולת הליכה בטוחה ועצמאות לחולה. הטיפול בחולי פרקינסון באופן כללי ובהפרעות הליכה באופן ספציפי צריך לקחת בחשבון את שלב המחלה ודרגת המוגבלות התפקודית. הגישה הטיפולית מותאמת למצבו הכללי של החולה, שלב המחלה, ומצבו הקוגניטיבי והאפקטיבי. הגישה הטיפולית כוללת טיפולים לא תרופתיים, טיפולים תרופתיים וניתוחים.
+
הערכה והתייחסות למרכיבים הקוגניטיביים של החולה חיוניות בגישה הטיפולית לשמירת יכולת הליכה בטוחה ועצמאות לחולה. הטיפול בחולי פרקינסון באופן כללי ובהפרעות הליכה באופן ייחודי צריך לקחת בחשבון את שלב המחלה ודרגת המוגבלות התפקודית. הגישה הטיפולית מותאמת למצבו הכללי של החולה, שלב המחלה, ומצבו הקוגניטיבי והאפקטיבי (Affect). הגישה הטיפולית כוללת טיפולים לא תרופתיים, טיפולים תרופתיים וניתוחים.
  
−
==הטיפול בשלבים מוקדמים של המחלה==
+
==הטיפול בשלבים המוקדמים של המחלה==
  
−
בשלבים המוקדמים של המחלה כשקיימת הפרעת הליכה אובייקטיבית אך השפעתה על התפקוד היא קלה, הגישה הטיפולית צריכה להיות שמרנית. החולים, בשלב זה, עצמאים לחלוטין. עיקר ההפרעה מתבטאת בהליכה איטית, shuffling gait וירידה בטלטול ידיים. התקדמות הסימפטומים איטית.
+
בשלבים המוקדמים של המחלה, כאשר קיימת הפרעת הליכה אובייקטיבית (Objective) אך השפעתה על התפקוד היא קלה, הגישה הטיפולית צריכה להיות שמרנית. החולים, בשלב זה, עצמאים לחלוטין. עיקר ההפרעה מתבטאת בהליכה איטית, פסיעות מדשדשות (Shuffling gait) וירידה בטלטול ידיים. התקדמות התסמינים איטית.
  
 
בשלב זה לרופא המטפל בחולה קיימת אפשרות לטפל בגישה תרופתית או לא תרופתית.
 
בשלב זה לרופא המטפל בחולה קיימת אפשרות לטפל בגישה תרופתית או לא תרופתית.
  
−
טיפול תרופתי סימפטומטי מוכוון להפרעת ההליכה צריך להינתן רק אם קיימת הפרעת תפקוד משמעותית או שהחולה עלול ליפול. ירידה קלה עד בינונית במהירות ההליכה והפחתה בטלטול ידיים בהליכה לכשעצמם אינם מצדיקים טיפול תרופתי. בניגוד לכך, היסטוריה של נפילות חוזרות וכן shuffling gait מסוכנים, וצריכים להיות מטופלים באופן נמרץ{{הערה|שם=הערה2|Giladi N, Balash Y. The clinical approach to gait disturbances in Parkinson's disease; maintaining independent mobility. J Neural transm 2006;70:327-332}}.  
+
טיפול תרופתי תסמיני מוכוון להפרעת ההליכה צריך להינתן רק אם קיימת הפרעת תפקוד משמעותית או שהחולה עלול ליפול. ירידה קלה עד בינונית במהירות ההליכה והפחתה בטלטול ידיים בהליכה לכשעצמם אינם מצדיקים טיפול תרופתי. בניגוד לכך, כאשר ישנה היסטוריה של נפילות חוזרות או פסיעות מדשדשות, יש לטפל באופן נמרץ {{הערה|שם=הערה2|Giladi N, Balash Y. The clinical approach to gait disturbances in Parkinson's disease; maintaining independent mobility. J Neural transm 2006;70:327-332}}.  
  
−
הגישה הלא תרופתית, הכוללת פעילות גופנית והליכה יומית, יכולה להקל משמעותית ולעיתים דוחה את הצורך בתחילת טיפול תרופתי.
+
הגישה הלא תרופתית, הכוללת פעילות גופנית והליכה יומית, יכולה להקל משמעותית ולעתים דוחה את הצורך בתחילת טיפול תרופתי.
  
 
==השפעת הפעילות הגופנית על הפרעות הליכה==
 
==השפעת הפעילות הגופנית על הפרעות הליכה==
 +
{{הפניה לערך מורחב|מחלת פרקינסון - פעילות גופנית - Parkinson's disease - physical activity}}
 +
נמצא בעבודות שונות כי פעילות גופנית יומית הכוללת הליכה משפרת את מהירות ההליכה ואורך הצעד בזמן הפעילות אך קיימת גם השפעה מתמשכת שנמשכת על פי חלק מהעבודות עד מספר חודשים לאחר תום תקופת הפעילות הגופנית {{הערה|שם=הערה3|Sunvisson H, Lokk J, Ericson K et al. Changes in performance in persons with Parkinson's disease after exercise in a mountain area. J Neurosci Nurs 1997;29:255-260}}{{הערה|שם=הערה4|Lokk J. The effects of mountain exercise in Parkisonian persons- a preliminary study. Arch Gerontol Geriatr 2000;31:19-25.}}{{הערה|שם=הערה5|Scandalis TA, Bosak A, Berliner JC et al. Resistance training and gait function in patients with Parkinson's disease. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:38-43}}.
 +
 +
במטא-אנליזה (Meta-analysis) שבדקה את השפעת פעילות גופנית בחולי פרקינסון נמצאה עדות לשיפור ביציבות, במהירות הליכה, באורך צעד ובזמן סיבוב, אך לא ברור עדיין אם פעילות גופנית מפחיתה נפילות בחולי פרקינסון {{הערה|שם=הערה6|Allen Ne, Sherrington C, Paul SS et al. Balance and falls in Parkinson's disease: A meta analysis of the effect of exercise and motor training. Movement disorders 2011; 26:1605-1615}}. מחקרים נוספים מראים כי פעילות גופנית מפחיתה סיכון לנפילות ב- 17% באוכלוסיה כללית מבוגרת {{הערה|שם=הערה7|Sherrington C, Whitney J, Lord SR et al. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2008;56:2234-2243}}.
  
−
נמצא בעבודות שונות כי פעילות גופנית יומית הכוללת הליכה משפרת את מהירות ההליכה ואורך הצעד בזמן הפעילות אך קיימת גם השפעה מתמשכת שנמשכת בחלק מהעבודות עד מספר חודשים לאחר תום תקופת הפעילות הגופנית{{הערה|שם=הערה3|Sunvisson H, Lokk J, Ericson K et al. Changes in performance in persons with Parkinson's disease after exercise in a mountain area. J Neurosci Nurs 1997;29:255-260}} , {{הערה|שם=הערה4|Lokk J. The effects of mountain exercise in Parkisonian persons- a preliminary study. Arch Gerontol Geriatr 2000;31:19-25.}} , {{הערה|שם=הערה5|Scandalis TA, Bosak A, Berliner JC et al. Resistance training and gait function in patients with Parkinson's disease. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:38-43}}.
+
להמלצה לביצוע פעילות גופנית יומית יתרונות נוספים כגון שמירה על הכושר הגופני, שמירה על משקל, חיזוק שרירים ובניית עצמות והשפעה חיובית על מצב רוח וקוגניציה.
  
−
במטא-אנליזה שבדקה את השפעת פעילות גופנית בחולי פרקינסון נמצאה עדות לשיפור ביציבות, במהירות הליכה, באורך צעד ובזמן סיבוב, אך לא ברור עדיין אם פעילות גופנית מפחיתה נפילות בחולי פרקינסון{{הערה|שם=הערה6|Allen Ne, Sherrington C, Paul SS et al. Balance and falls in Parkinson's disease: A meta analysis of the effect of exercise and motor training. Movement disorders 2011; 26:1605-1615}}. יש לציין כי פעילות גופנית מפחיתה סיכון לנפילות ב-17% באוכלוסיה כללית מבוגרת{{הערה|שם=הערה7|Sherrington C, Whitney J, Lord SR et al. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2008;56:2234-2243}}.
+
עבודה שבדקה את השפעת פעילות גופנית במשך ששה שבועות על מסוע (Treadmill) בשילוב מציאות מדומה (Virtual reality) הדגימה שיפור במהירות ההליכה בזמן הליכה רגילה, בזמן הליכה עם מטלה נוספת (Dual task) ובהתמודדות עם מכשולים. נמצא גם שיפור במרכיבים קוגניטיביים מסוימים. השיפור נמשך גם חודש לאחר סיום הפעילות הגופנית {{הערה|שם=הערה8|Mirelman A, Maidan I, Herman T et al. Virtual reality for gait training: Can it induce motor learning to enhance complex walking and reduce fall risk in patients with Parkinson's disease? J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2011;66:234-240}}.  
  
−
להמלצה לביצוע פעילות גופנית יומית יתרונות נוספים כגון שמירה על הכושר הגופני, שמירה על משקל, חיזוק שרירים ובניית עצמות והשפעה חיובית על מצב רוח וקוגניציה.
+
תכנית אימונים של טאי-צ'י (Tai Chi) שתורגלה פעמיים בשבוע במשך ששה חודשים גרמה לשיפור בשיווי המשקל, מהירות הליכה, אורך צעד והפחתת סיכון לנפילות. השיפור נצפה גם שלושה חודשים לאחר סיום הפעילות {{הערה|שם=הערה9|Li F, Harmer P, Fitrgerald K et al. Tai Chi and postural stability in patients with Parkinson's disease. N Engl J Med 2012;366:511-519}}.  
  
−
עבודה שבדקה את השפעת פעילות גופנית במשך 6 שבועות על מסוע (treadmill) בשילוב מציאות מדומה (virtual reality) הדגימה שיפור במהירות ההליכה בזמן הליכה רגילה, בזמן הליכה עם מטלה נוספת (dual task) והתמודדות עם מכשולים. נמצא גם שיפור במרכיבים קוגניטיבים מסוימים. השיפור נמשך גם חודש לאחר סיום הפעילות הגופנית{{הערה|שם=הערה8|Mirelman A, Maidan I, Herman T et al. Virtual reality for gait training: Can it induce motor learning to enhance complex walking and reduce fall risk in patients with Parkinson's disease? J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2011;66:234-240}}.  
+
מטא-אנליזה שהתפרסמה לאחרונה הדגימה כי לטיפול פיזיותרפי (Physiotherapy) יעילות בטיפול בחולי פרקינסון מבחינת מהירות הליכה, קיפאונות בהליכה (Freezing of gait), מדדי שיווי משקל ובמדד המאוחד לדירוג מחלת פרקינסון (UPDRS {{כ}},Unified Parkinson's Disease Rating Scale), אך לא נמצא שיפור בשאלון שבו חולי פרקינסון העריכו את איכות חייהם {{הערה|שם=הערה10|Tomlison CL, Patel S, Meek C et al. Physiotherapy intervention in Parkinson's disease: systematic review and meta-analysis 2012}}.
  
−
תוכנית אימונים של טאי ציי שתורגלה פעמיים בשבוע במשך 6 חודשים גרמה לשיפור בשיווי המשקל, מהירות הליכה, אורך צעד והפחתת סיכון לנפילות. השיפור נצפה גם 3 חודשים לאחר סיום הפעילות{{הערה|שם=הערה9|Li F, Harmer P, Fitrgerald K et al. Tai Chi and postural stability in patients with Parkinson's disease. N Engl J Med 2012;366:511-519}}.  
+
השפעת הפעילות הגופנית על מצבם הקוגניטיבי של חולי פרקינסון והאוכלוסייה הכללית נבדקה במספר עבודות. נמצא כי לירידה קוגניטיבית ול[[שיטיון]] (Dementia) השפעה שלילית על יכולת ההליכה {{הערה|שם=הערה11| Mazoteras Munoz V, Abellan van Kan G, Cantet C et al. Gait and balance impairments in Alzheimer disease patients. Alzheimer Dis Assoc Disord 2010;1:79-84}}.  
  
−
מטא-אנליזה שהתפרסמה לאחרונה הדגימה כי לטיפול פיזיותרפי יעילות בטיפול בחולי פרקינסון מבחינת מהירות הליכה, קפאונות בהליכה, מדדי שיווי משקל -UPDRS אך לא נמצא שיפור בשאלון שבו חולי פרקינסון העריכו את איכות חייהם{{הערה|שם=הערה10|Tomlison CL, Patel S, Meek C et al. Physiotherapy intervention in Parkinson's disease: systematic review and meta-analysis 2012}}.
+
שני מחקרים בדקו את התועלת של פעילות גופנית אווירנית (Aerobic exercise) על תפקוד קוגניטיבי בחולי פרקינסון {{הערה|שם=הערה12|Tanaka, K, Quadros AC JR, Santos RF et al. Benefits of physical exercise on executive functions in older people with Parkinson’s disease. Brain Cogn 2009; 69: 435–441 }} , {{הערה|שם=הערה13|Cruise, KE, Bucks RS, Loftus AM et al. Exercise and Parkinson’s: benefits for cognition and quality of life. Acta Neurol. Scand 2011;123:13-19}}. במחקר אחד נמצא כי בקבוצת חולים שביצעה פעילות גופנית אווירנית בהתאם לתכנית אימון גופני במשך ששה חודשים נצפה שיפור בתפקודים ניהוליים (Executive functions) לעומת קבוצת הביקורת.
  
−
השפעת הפעילות הגופנית על מצבם הקוגניטיבי של חולי פרקינסון האוכלוסייה הכללית נבדקה במספר עבודות. נמצא כי לירידה קוגניטיבית ודמנציה השפעה שלילית על יכולת ההליכה{{הערה|שם=הערה11| Mazoteras Munoz V, Abellan van Kan G, Cantet C et al. Gait and balance impairments in Alzheimer disease patients. Alzheimer Dis Assoc Disord 2010;1:79-84}}.  
+
במחקר השני נבדקו 28 חולי פרקינסון שחולקו לקבוצה שביצעה פעילות גופנית אווירנית בהתאם תכנית אימונים דו-שבועית במשך 12 שבועות לעומת קבוצת ביקורת. בקבוצה שהתאמנה נמצאו תפקודים ניהוליים גבוהים יותר. בעבודה אחרת נמצא כי פעילות גופנית יכולה לעכב את הירידה הקוגניטיבית והתפתחות שיטיון {{הערה|שם=הערה14|Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L. et al. Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a randomized trial. JAMA 2008; 300:1027–1037 }}{{הערה|שם=הערה15|Larson EB, Wang L, Bowen JD et al. Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Ann. Intern. Med. 2006;144, 73–81}}.
  
−
2 מחקרים בדקו את התועלת של פעילות גופנית אירובית על תפקוד קוגניטיבי בחולי פרקינסון{{הערה|שם=הערה12|Tanaka, K, Quadros AC JR, Santos RF et al. Benefits of physical exercise on executive functions in older people with Parkinson’s disease. Brain Cogn 2009; 69: 435–441 }} , {{הערה|שם=הערה13|Cruise, KE, Bucks RS, Loftus AM et al. Exercise and Parkinson’s: benefits for cognition and quality of life. Acta Neurol. Scand 2011;123:13-19}}.
+
פעילות גופנית מהווה מרכיב חשוב בטיפול בחולי פרקינסון. לפעילות גופנית תתכן השפעה מועילה במספר מנגנונים, המוצגים בטבלה {{הערה|שם=הערה27|Speelman AD, Warrenburg BP, Nimwegen M, et al. How might physical activity benefit patients with Parkinson disease? Nature Reviews Neurology 2011;7:528-534.}}:
  
−
במחקר אחד נמצא כי בקבוצת חולים שעברה תוכנית אימון גופני שנמשך 6 חודשים נצפה שיפור בתפקודים ניהולים (executive functions) לעומת קבוצת הביקורת.
+
{| class="wikitable"  width="70%"
 +
|-
 +
|+טבלה 1 : מנגנונים אפשריים בהם פעילות גופנית מועילה לחולי פרקינסון
 +
|-
 +
|הפחתת דלדול עצם
 +
|-
 +
|שיפור תפקוד קוגניטיבי
 +
|-
 +
|הפחתת דיכאון
 +
|-
 +
|שיפור בשינה
 +
|-
 +
|שיפור בעצירות
 +
|-
 +
|הפחתת עייפות
 +
|-
 +
|שיפור תפקוד תנועתי
 +
|-
 +
|העלאת יעילות תרופות
 +
|}
  
−
במחקר השני נבדקו 28 חולי פרקינסון שחולקו לקבוצה שעברה תוכנית אימונים דו שבועית למשך 12 שבועות לעומת קבוצת ביקורת. בקבוצה שהתאמנה נמצאו תפקודים ניהוליים גבוהים יותר. בעבודה אחרת נמצא כי פעילות גופנית יכולה לעכב את הירידה הקוגניטיבית והתפתחות דמנציה{{הערה|שם=הערה14|Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L. et al. Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a randomized trial. JAMA 2008; 300:1027–1037 }} , {{הערה|שם=הערה15|Larson EB, Wang L, Bowen JD et al. Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Ann. Intern. Med. 2006;144, 73–81}}.
 
−
 
 
==השפעת תחלואה על הפרעות תנועה==  
 
==השפעת תחלואה על הפרעות תנועה==  
  
 
בעיות לא נוירולוגיות יכולות להשפיע על התנועתיות ושיווי המשקל. ידוע כי הפרעה בשיווי משקל מהווה גורם סיכון לנפילות בחולי פרקינסון.
 
בעיות לא נוירולוגיות יכולות להשפיע על התנועתיות ושיווי המשקל. ידוע כי הפרעה בשיווי משקל מהווה גורם סיכון לנפילות בחולי פרקינסון.
  
−
קיים צורך בטיפול נמרץ בהיפרליפידמיה, סוכרת, יתר לחץ דם והפרעות לבביות16. לאור ההשפעה השלילית שיש למשקל עודף על היציבות והניידות מומלץ לשמור על BMI נמוך מ-1725. תשומת לב מיוחדת צריכה להינתן לבעיות בעמוד השדרה, כפות הרגליים והברכיים לאור חשיבות המערכת המוסקלוסקלטלית בתנועה ובהליכה. קיימת חשיבות בזיהוי מוקדם וטיפול באוסטיאופורוזיס. שכיחות אוסטיאופורוזיס גבוהה יותר בחולי פרקינסון לעומת האוכלוסיה הכללית ומופיעה בעד 63% מהנשים ו-20% מהגברים. עצם אוסטיאופורוטית יותר פגיעה, כך שלעיתים יכולה חבלה קלה לגרום לשבר, שעלול להביא לאיבוד ניידות19,18. חולי פרקינסון בכל השלבים צריכים לעבור בדיקת צפיפות עצם בצורה סדירה ולקבל הדרכה וטיפול כנגד אוסטיאופורוזיס.
+
קיים צורך בטיפול נמרץ ב[[יתר שומנים בדם]] (Hyperlipidemia), [[סוכרת]] (Diabetes mellitus), [[יתר לחץ דם]] (Hypertension) והפרעות לבביות {{הערה|שם=הערה16|Andersen H. Motor dysfunction in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2012;28:89-92}}. לאור ההשפעה השלילית שיש למשקל עודף על היציבות והניידות מומלץ לשמור על BMI נמוך מ-25{{כ}}{{הערה|שם=הערה17|McGraw B, McClenaghan BA, Williams HG et al. Gait and postural stability in obese and nonobese prepubertal boys. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:484-489 }}.
 +
 
 +
תשומת לב מיוחדת צריכה להינתן לבעיות בעמוד השדרה, כפות הרגליים והברכיים לאור חשיבות מערכת השריר והשלד בתנועה ובהליכה. קיימת חשיבות בזיהוי מוקדם וטיפול ב[[דלדול עצם]] (Psteoporosis). שכיחות דלדול עצם גבוהה יותר בחולי פרקינסון לעומת האוכלוסייה הכללית, ומופיעה בעד 63% מהנשים ו- 20% מהגברים.  
 +
 
 +
עצמותיהם של הסובלים מדלדול עצם פגיעות יותר, כך שלעתים יכולה חבלה קלה לגרום ל[[שבר]], שעלול להביא לאיבוד ניידות {{הערה|שם=הערה18|Lorefalt B, Toss G, Granerus AK. Bone mass in elderly patients with Parkinson’s disease. Acta Neurol. Scand 2007;116:248–254 }}{{הערה|שם=הערה19|Invernizzi M, Carda S, Viscontini GS et al. Osteoporosis in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat. Disord 2009;15:339–346 }}. חולי פרקינסון בכל השלבים צריכים לעבור בדיקת [[צפיפות עצם]] בצורה סדירה ולקבל הדרכה וטיפול כנגד דלדול עצם.
 +
 
 +
מצב רוחו של החולה נמצא קשור להפרעות הליכה. שכיחות דיכאון בחולי פרקינסון עולה עם ההתקדמות בחומרת המחלה מ- 15% מהחולים בשלבים מוקדמים על פי סולם הואן ויאהר (Hoehn and Yahr scale) {{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}} ל-45% מהחולים בשלבים 4-5 {{כ}}{{הערה|שם=הערה20|Riedel O, Klotsche J, Spottke J et al. Frequency of dementia, depression, and other neuropsychiatric symptoms in 1,449 outpatients with Parkinson’s disease 2010. J. Neurol. 257, 1073–1082}}. מחקרים שבדקו את התועלת של פעילות גופנית על מצב הרוח בחולי פרקינסון לא הדגימו תוצאות חד משמעיות. חלקם הדגימו שיפור במצב הרוח לעומת אחרים שלא הראו תועלת {{הערה|שם=הערה21|Stallibrass, C. et al. Randomized controlled trial of the Alexander technique for idiopathic Parkinson’s disease. Clin. Rehabil. 16, 695–708 (2002).}}{{הערה|שם=הערה22|Schmitz-Hubsch, T. et al. Qigong exercise for the symptoms of Parkinson’s disease: a randomized, controlled pilot study. Mov. Disord. 21, 543–548 (2006).}}{{הערה|שם=הערה23|Goodwin, V. A. et al. The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Mov. Disord. 23, 631–640 (2008).}}. חולים הסובלים מדיכאון נופלים ושוברים עצמות בשכיחות גבוהה יותר מאשר אנשים לא מדוכאים והפרוגנוזה של שיקום משברים פחות טובה בחולים אלה {{הערה|שם=הערה24|Jantti PO, Pyykko I, Laippala P. Prognosis of falls among elderly nursing home residents. Aging 1995;7:23-27}}{{הערה|שם=הערה25|Whooley MA, Kip KE, Cauley JA et al. Depression, falls, and risk of fracture in older women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern Med 1999;159:484-490}} , {{הערה|שם=הערה26|Lenze EJ, Munin MC, Dew MA et al. Adverse effects of depression and cognitive impairment on rehabilitation participation and recovery from hip fracture. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:472-478}}. לטיפול נמרץ בדיכאון, בין אם על ידי טיפול תרופתי או נפשי יכולה להיות השפעה משמעותית על ההנעה (Motivation) של חולה פרקינסון לבצע פעילות גופנית.
 +
 
 +
עם התקדמות מחלת פרקינסון מופיעות הפרעות יציבה והליכה ברוב החולים. בהתחלה ההפרעה מופיעה במצב ה- "Off" בלבד כאשר הטיפול הדופאמינרגי (Dopaminergic treatment) פחות יעיל. עם התקדמות המחלה גם במצב ה- "On" יש הפרעה המתבטאת במהירות הליכה נמוכה, תנוחת גב מכופפת, פסיעות מדשדשות, צעדים קצרים ואירועים של קיפאונות בהליכה והליכה מהירה לא רצונית (Festination) {{כ}}{{הערה|שם=הערה28|Giladi N, Shabtai H, Rozenberg E et al. Gait festination in parkinson's disease. Parkinsonism and Relat Disord 2001;7:135-138}}.
 +
 
 +
כאשר הטיפול התרופתי יעיל, רוב הפרעות ההליכה בתחילה משתפרות בזמן ה- "On". בשלבים המאוחרים יותר, בעיות נוספות שמופיעות הן הפרעת תנועה (Dyskinesia) בזמן "On" והפרעת מתח שרירים (Dystonia) בזמן "Off", כאשר בשילוב עם ירידה קוגניטיבית, מביאות להפרעה תפקודית קשה ומעלות את הסיכון לנפילות.
 +
 
 +
באמצעות שינוי של סוג התרופות, מינון ושעות מתן התרופות נוגדות הפרקינסון  ניתן להפחית את זמן ה- "Off" וזמן הפרעות התנועה, וכך לשפר את היציבות וההליכה.
 +
 
 +
==טיפול תרופתי בהפרעות הליכה==
 +
 
 +
מספר תרופות נבדקו לטיפול בהפרעות הליכה בחולי פרקינסון: טיפול תרופתי ב- [[Levodopa]] יעיל בהפחתת קיפאונות בהליכה בזמן "Off" אך לא בהפחתת נפילות. יש לזכור שטיפול דופאמינרגי, דופאמין (Dopamine) או אגוניסטים דופאמינרגים (Dopamine agonists), יכול לגרום להפרעות ביציבות ובהליכה בחולי פרקינסון באמצעות גרימת אורתוסטטיזם (Orthostatism) עד [[סינקופה]] (Syncope), למצב בלבול ולהזיות (Hallucinations) שעלולות לגרום לחוסר זהירות מצד החולה.
 +
 
 +
העמידות של חלק ניכר מהפרעות ההליכה והיציבות לטיפול דופאמינרגי מכוון למנגנון פתופיזיולוגי שאינו קשור לדופאמין. לאור זאת נבדקו מספר תרופות בעלות מנגנון שאינו דופאמינרגי.
 +
 
 +
טיפול ב- [[Northera]] {{כ}}(Droxidopa), קודמן (Precursor) סינתטי של נוראדרנלין (Noradrenaline), להפרעת ההליכה, חוסר היציבות והקיפאונות נמצא מועיל במספר מחקרים עם קבוצת מדגם קטנה. עד לקבלת עדויות נוספות, אין בשלב זה התוויה לטיפול ב- Northera עבור הפרעות הליכה {{הערה|שם=הערה29|Tohgi H, Abe T, Takahashi S. The effects of L-threo-3,4-dihydroxyphenylserine on the total norepinephrine and dopamine concentrations in the cerebrospinal fluid and freezing gait in parkinsonian patients. J Neural Transm Park Dis Dement Sect 1993;5:27–34.}}.  
  
−
מצב רוחו של החולה נמצא קשור להפרעות הליכה. שכיחות דיכאון בחולי פרקינסון עולה עם ההתקדמות בחומרת המחלה מ-15% מהחולים בשלב 2,1Hoehn and Yahr ל-45% מהחולים בשלב 204,5. מחקרים שבדקו את התועלת של פעילות גופנית על מצב הרוח בחולי פרקינסון לא הדגימו תוצאות חד משמעיות. חלקם הדגימו שיפור במצב הרוח לעומת אחרים שלא הראו תועלת23-21. חולים הסובלים מדיכאון נופלים ושוברים עצמות בשכיחות גבוהה יותר מאשר אנשים לא מדוכאים והפרוגנוזה של שיקום משברים פחות טובה בחולים אלה26-24. לטיפול נמרץ בדיכאון, בין אם על ידי טיפול תרופתי או נפשי יכולה להיות השפעה משמעותית על המוטיבציה של חולה פרקינסון לבצע פעילות גופנית.
+
מספר עבודות בדקו את השימוש ב- [[Methylphenidate]] הפועל באמצעות חסימת הקליטה מחדש של נוראדרנלין ודופאמין, במיוחד באזור הגוף העקוד (Striatum) וקליפת המוח הטרום-מצחית (Prefrontal cortex). העבודות הדגימו שיפור בהליכה בחולי פרקינסון שנטלו Methylphenidate {{כ}}{{הערה|שם=הערה30|Auriel E, Hausdorff JM, Herman T et al. Effects of methylpgenydate on cognitive function and gait in patients with Parkinson's disease: a pilot study. Clin Neuropharmacol 2006;29:15-17}}{{הערה|שם=הערה31|Pollak L, Dobronevsky Y, Prohorov T et al. Low dose methylphenidate improves freezing in advanced Parkinson's disease during off-state. J Neural Transm Suppl 2007;72:145-148}}{{הערה|שם=הערה32|Devos D, Krystowiak P, Clement F, et al. Improvement of gait by chronic high dose of methylphenidate in patients with advanced Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:470-475}}.
  
−
פעילות גופנית מהווה מרכיב חשוב בטיפול בחולי פרקינסון. לפעילות גופנית תתכן השפעה מועילה במספר מנגנונים27 הרשומים בטבלה.
+
בעבודה רב מרכזית, כפולת סמיות ומבוקרת אינבו שהתפרסמה לאחרונה, חולי פרקינסון מתקדמים לאחר [[גירוי מוחי עמוק]] (Deep brain stimulation) לגרעין התת-רמתי (Subthalamic nucleus) נטלו Methylphenidate במינון 70 מיליגרמים ליום במשך 90 ימים, ונבדקו מדדים תנועתיים שונים. בעבודה הודגם שיפור במבחני הליכה, כולל במספר קיפאונות בהליכה, עם מתאר תופעות לוואי שפיר {{הערה|שם=הערה33| Moreau C, Delval A, Defebure L et al. Methylphenidate for gait hypokinesia and freezing in patients with Parkinson's disease undergoing subthalamic stimulation: a multicentre, parallel, randomized, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2012;11:589-596}}. יש להעמיק ולחקור את יעילות התרופה גם בקבוצות נוספות של חולי פרקינסון שאינם לאחר גירוי מוחי.
  
−
טבלה 1 . מנגנונים אפשריים בהם פעילות גופנית מועילה לחולי פרקינסון הפחתת אוסטאופורוזיס שיפור תפקוד קוגניטיבי הפחתת דיכאון שיפור בשינה שיפור בעצירות הפחתת עייפות שיפור תפקוד מוטורי העלאת יעילות תרופות
+
==פיזיותרפיה עבור הפרעות תנועה==
−
עם התקדמות מחלת פרקינסון מופיעות הפרעות יציבה והליכה ברוב החולים. בהתחלה ההפרעה מופיעה במצב ׳off" בלבד כאשר הטיפול הדופאמינרגי פחות יעיל. עם התקדמות המחלה גם במצב "on" יש הפרעה המתבטאת במהירות הליכה נמוכה, תנוחת גב מכופפת, shuffling gait, צעדים קצרים ואירועים של קפאונות בהליכה [FOG
 
−
,freezing of gait] ופסטינציות28.
 
  
−
כאשר הטיפול התרופתי יעיל, רוב הפרעות ההליכה בתחילה משתפרות בזמן ה-׳׳^׳. בשלבים המאוחרים יותר בעיות נוספות שמופיעות הן דיסקינזיות בזמן "on" ודיסטוניה בזמן "off" בשילוב עם ירידה קוגניטיבית שגורמות להפרעה תפקודית קשה ומעלות את הסיכון לנפילות.
+
מספר רב של מחקרים בדקו את השפעת פיזיותרפיה על ההליכה בחולי פרקינסון. בחלק מהמחקרים נמצא כי פיזיותרפיה יכולה לגרום לשיפור במהירות ההליכה, באורך הצעד וביציבות, אולם במחקרים אחרים לא הודגם שיפור ההליכה. תכניות פיזיותרפיה המשלבות מתן סימן תחושתי (Sensory cue) שמיעתי או ראייתי נבדקו והדגימו ברובם המכריע שיפור במהירות ההליכה ואורך הצעד {{הערה|שם=הערה34|Rubenstein TC, Giladi N, Hausdorff JM. The power of cueing to    circumvent dopamine deficits: a review of physical therapy treatment of gait  disturbances in Parkinson’s disease. Mov Disord 2002;17:1148 –1160.}}.  
  
−
באמצעות שינוי של סוג התרופות, מינון ושעות מתן התרופות האנטי פרקינסוניות ניתן להפחית את זמן offw1" וזמן הדיסקינזיות וכך לשפר את היציבות וההליכה.
+
לימוד שיטות תנועתיות חליפיות לביצוע מעברים בצורה בטוחה, אימוני הליכה על מסוע עם תמיכה למשקל הגוף ואימונים לשיפור היציבות, הגמישות והכושר הגופני הכללי יכולים להועיל {{הערה|שם=הערה35|Kamsma YP, Brouwer WH, Lakke JPWF. Training of compensation strategies for impaired gross motor skills in Parkinson’s disease. Physiother Theory Pract 1995;11:209 –229.}}{{הערה|שם=הערה36|Miyai I, Fujimoto Y, Yamamoto H, et al. Long-term effect of body weight-supported treadmill training in Parkinson’s disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2002;83: 1370–1373.}} , {{הערה|שם=הערה37|Schenkman M, Cutson TM, Kuchibhatla M, et al. Exercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson’s disease: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1998;46:1207–1216.}}. פיזיותרפיה יעילה יותר כשהיא ניתנת במסגרת ביתית מאשר במסגרת בית חולים {{הערה|שם=הערה38|Nieuwboer A, de Weerdt W, Dom R, Truyen M, Janssens L, Kamsma YP. The effect of a home physiotherapy program for persons with Parkinson’s disease. J Rehabil Med 2001;33:266–272.}}.
−
טיפול תרופתי בהפרעות הליכה
 
−
מספר תרופות נבדקו לטיפול בהפרעות הליכה בחולי פרקינסון: טיפול תרופתי בלבודופא יעיל בהפחתת קפאונות בהליכה בזמן "ofl" אך לא בהפחתת נפילות. יש לזכור שטיפול דופאמינרגי (דופא או אגוניסטים דופאמינרגים) יכול לגרום להפרעות ביציבות ובהליכה בחולי פרקינסון באמצעות גרימת אורתוסטטיזם עד סינקופה, למצב בלבול ולהלוצינציות שעלולות לגרום לחוסר זהירות מצד החולה. העמידות של חלק ניכר מהפרעות ההליכה והיציבות לטיפול דופאמינרגי מכוון למנגנון פתופיזיולוגי שאינו קשור לדופאמין. לאור זאת נבדקו מספר תרופות בעלות מנגנון שאינו דופאמינרגי. טיפול 2-L threo-DOPS (פרהקורסר סינתטי של נוראדרנלין) להפרעת ההליכה, חוסר היציבות והקפאונות נמצא מועיל במספר מחקרים עם קבוצת מדגם קטנה. עד לקבלת עדויות נוספות, אין בשלב זה התוויה לטיפול 2-DOPS בהפרעות הליכה29. מספר עבודות בדקו את השימוש 2-methylphenidate הפועל באמצעות חסימת הקליטה מחדש נוראדרנלין ודופאמין במיוחד באזור הסטריאטום והקורטקס הפרה פרונטלי. העבודות הדגימו שיפור בהליכה בחולי פרקינסון שנטלו מתילפנידט32-30.
 
  
−
בעבודה רב מרכזית, כפולת סמיות, מבוקרת אינבו שהתפרסמה לאחרונה, בה נטלו חולי פרקינסון מתקדמים לאחר גירוי מוחי עמוק לגרעין הסובתלמי 70 מ"ג מתילפנידט ליום במשך 90 ימים ונבדקו פרמטרים מוטורים שונים - הודגם שיפור במבחני הליכה כולל במספר קפאונות בהליכה 21-UPDRS עם פרופיל תופעות לוואי שפיר33. יש להעמיק ולחקור את יעילות התרופה גם בקבוצות נוספות של חולי פרקינסון שאינם לאחר גירוי מוחי.
+
==[[גירוי מוח עמוק]] עבור הפרעות תנועה==
  
−
פיזיותרפיה
+
גירוי מוח עמוק יכול להקל חלקית על הפרעות ההליכה בחולי פרקינסון מסוימים {{הערה|שם=הערה39|Rocchi L, Chiari L, Horak FB. Effects of deep brain stimulation and levodopa on postural sway in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:267–274.}}{{הערה|שם=הערה40|Stolze H, Klebe S, Poepping M, et al. Effects of bilateral subthalamic nucleus stimulation on parkinsonian gait. Neurology 2001; 57:144 –146.}}{{הערה|שם=הערה41|Faist M, Xie J, Kurz D, et al. Effect of bilateral subthalamic nucleus stimulation on gait in Parkinson’s disease. Brain 2001; 124:1590 –1600.}}{{הערה|שם=הערה42|Bronte-Stewart HM, Minn AY, Rodrigues K, Buckley EL, Nashner LM. Postural instability in idiopathic Parkinson’s disease: the role of medication and unilateral pallidotomy. Brain 2002;125: 2100–2114.}}{{הערה|שם=הערה43|Maurer C, Mergner T, Xie J, Faist M, Pollak P, Lucking CH. Effect of chronic bilateral subthalamic nucleus (STN) stimulation on postural control in Parkinson’s disease. Brain 2003;126:1146–1163.}}{{הערה|שם=הערה44|Yokoyama T, Sugiyama K, Nishizawa S, Yokota N, Ohta S, Uemura K. Subthalamic nucleus stimulation for gait disturbance in Parkinson’s disease. Neurosurgery 1999;45:41– 47.}}{{הערה|שם=הערה45|Kumar R, Lozano AM, Sime E, Halket E, Lang AE. Comparative effects of unilateral and bilateral subthalamic nucleus deep brain stimulation. Neurology 1999;53:561–566. }}. נמצא כי קיצוב דו צדדי יעיל יותר מאשר קיצוב חד צדדי, כאשר התועלת משמעותית בעיקר לתסמינים ציריים (Axial) בזמן "Off", בהם מצבי קיפאון.
−
מספר רב של מחקרים בדקו את השפעת הפיזיותרפיה על ההליכה בחולי פרקינסון. בחלק מהמחקרים נמצא כי פיזיותרפיה יכולה לגרום לשיפור במהירות ההליכה, באורך הצעד וביציבות, אולם במחקרים אחרים לא הודגם שיפור ההליכה. תוכניות פיזיותרפיה המשלבות מתן סימן תחושתי (sensory cue) אודיטורי או ראייתי נבדקו והדגימו ברובם המכריע שיפור במהירות ההליכה ואורך הצעד34. לימוד שיטות מוטוריות חליפיות לביצוע מעברים בצורה בטוחה, אימוני הליכה על מסוע עם תמיכה למשקל הגוף ואימונים לשיפור היציבות, הגמישות והכושר הגופני הכללי יכולים להועיל37-35. פיזיותרפיה יעילה יותר כשהיא ניתנת במסגרת ביתית מאשר במסגרת בית חולים38.
 
  
−
גירוי מוח עמוק
+
ניתוחים ברמה (Thalamus) ופלידוטומיה (Pallidotomy) עלולים לגרום להחמרה בהליכה וביציבה ולכן נדרשת בחירה קפדנית של חולים. הרושם הוא כי חולים צעירים עם תסמינים ציריים קלים יותר אשר מגיבים לטיפול בדופאמין, משתפרים הכי הרבה בעקבות הניתוחים {{הערה|שם=הערה46|Welter ML, Houeto JL, Tezenas du Montcel S, et al. Clinical predictive factors of subthalamic stimulation in Parkinson’s disease. Brain 2002;125:575–583.}}. מספר שנים לאחר הניתוח חלק מהחולים מפתחים החמרה קשה בהפרעת היציבה וההליכה שעמידה לטיפולים נוספים.
−
גירוי מוח עמוק (deep brain stimulation) יכול להקל חלקית על הפרעות ההליכה בחולי פרקינסון מסוימים45-39. נמצא כי קיצוב דו צדדי יעיל יותר מאשר קיצוב חד צדדי, כאשר התועלת משמעותית בעיקר לסימפטומים אקסיאלים בזמן "ofl", בהם מצבי קיפאון. ניתוחים בתלמוס ופלידוטומיה עלולים לגרום להחמרה בהליכה וביציבה ולכן נדרשת בחירה קפדנית של חולים. הרושם הוא כי חולים צעירים עם סימפטומים אקסיאלים קלים יותר אשר מגיבים לטיפול בדופא, משתפרים הכי הרבה בעקבות הניתוחים46. חשוב לציין כי מספר שנים לאחר הניתוח חלק מהחולים מפתחים החמרה קשה בהפרעת היציבה וההליכה שעמידה לטיפולים נוספים.
 
−
 
−
טיפולים נוספים
 
−
מגוון אמצעים אחרים יכולים לסייע בהפחתת הנפילות בחולי פרקינסון. אורתוסטטיזם תסמיני יכול להיות מטופל באמצעות גרביים אלסטיות או תמרון שמונע ירידת לחץ דם כגון עמידה עם רגליים משולבות. טיפול תרופתי 1-midodrine או fludcortisone יכול להועיל. טיפול תרופתי באוסטיאופורוזיס על ידי סידן, ויטמין D וביספוספונטים יכול להפחית סיכון לשברים.
 
  
−
יש חשיבות לטפל בדיכאון ובדמנציה בצורה נמרצת באמצעים תרופתיים והתנהגותיים .
+
==טיפולים נוספים==
−
יש לשמר את ההליכה העצמאית כל עוד ניתן, אך לא במחיר של סיכון גבוה לנפילות בחולה. שימוש באמצעי עזר בעת הליכה לצורך שמירה על יציבות יכול להפחית סיכון לנפילות ולשמר את יכולת ההליכה .
 
  
−
עם החמרת הסימפטומים, כאשר ההליכה נעשית מאוד מוגבלת ומצריכה מאמץ רב והסכנה לנפילות גבוהה על אף שלל הטיפולים הלא תרופתיים והתרופתיים, יש לעבור לשימוש בכסא גלגלים לצורך שמירה על ניידות הכוללת יציאה מן הבית תוך שמירה על בטיחות החולה.
+
מגוון אמצעים אחרים יכולים לסייע בהפחתת הנפילות בחולי פרקינסון:
 +
*אורתוסטטיזם תסמיני יכול להיות מטופל באמצעות גרביים אלסטיות או תמרון שמונע ירידת לחץ דם, כגון עמידה עם רגליים משולבות. טיפול תרופתי ב- [[Midodrine]] או [[Fludrocortisone]] יכול להועיל.
 +
*טיפול תרופתי בדלדול עצם על ידי [[Calcium]], [[ויטמין D]] ו- ביספוספונטים (Bisphosphonates) יכול להפחית סיכון לשברים.
 +
*יש חשיבות לטפל בדיכאון ובשיטיון בצורה נמרצת באמצעים תרופתיים והתנהגותיים.
 +
*יש לשמר את ההליכה העצמאית כל עוד ניתן, אך לא במחיר של סיכון גבוה ל[[נפילות]] בחולה. שימוש באמצעי עזר בעת הליכה לצורך שמירה על יציבות יכול להפחית סיכון לנפילות ולשמר את יכולת ההליכה.
 +
*עם החמרת התסמינים, כאשר ההליכה נעשית מאוד מוגבלת ומצריכה מאמץ רב והסכנה לנפילות גבוהה על אף שלל הטיפולים הלא תרופתיים והתרופתיים, יש לעבור לשימוש בכסא גלגלים לצורך שמירה על ניידות הכוללת יציאה מן הבית תוך שמירה על בטיחות החולה.
  
−
טבלה 2. אמצעים לטיפול בהפרעות הליכה בחולי פרקינסון
+
{| class="wikitable" width="80%"
−
פעילות גופנית, תרגילי הליכה ויציבה פיזיותרפיה המשלבת מתן סמן תחושתי איזון גורמי סיכון קרדיווסקולרים שמירה על משקל
+
|-
−
התאמת סביבה ביתית וסילוק מכשולים הגבלת פעילויות מסוכנות ללא השגחה הנעלה נוחה שימוש בעזרי הליכה טיפול בדיכאון טיפול במצב הקוגניטיבי טיפול באוסטאופורוזיס
+
|+טבלה 2: אמצעים לטיפול בהפרעות הליכה בחולי פרקינסון
 +
|-
 +
|פעילות גופנית, תרגילי הליכה ויציבה
 +
|-
 +
|פיזיותרפיה המשלבת מתן סמן תחושתי  
 +
|-
 +
|איזון גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם
 +
|-
 +
|שמירה על משקל
 +
|-
 +
|התאמת סביבה ביתית וסילוק מכשולים  
 +
|-
 +
|הגבלת פעילויות מסוכנות ללא השגחה  
 +
|-
 +
|הנעלה נוחה  
 +
|-
 +
|שימוש בעזרי הליכה  
 +
|-
 +
|טיפול בדיכאון  
 +
|-
 +
|טיפול במצב הקוגניטיבי  
 +
|-
 +
|טיפול בדלדול עצם
 +
|-
 +
|טיפול תרופתי - שינוי מינון טיפול דופאמינרגי, הפסקת בנזודיאזפינים (Benzodiazepines) במידת האפשר, Methylphenidate
 +
|-
 +
|טיפול ניתוחי - קיצוב מוח עמוק
 +
|-
 +
|גישה טיפולית רב תחומית - רופא משפחה, נוירולוג, גריאטר, רופא שיקומי, אחות, פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, פסיכולוג
 +
|}
  
−
טיפול תרופתי - שינוי מינון טיפול דופאמינרגי, הפסקת בנזודיאזפינים במידת האפשר, מתילפנידט
+
יכולת ההליכה של חולה במחלת פרקינסון מושפעת מהמחלה וממהלכה, עם סכנה מוגברת לנפילות ככל שהמחלה מתקדמת. נפילות עלולות לגרום לחבלות משמעותיות, שברים והתפתחות פחד מהליכה (Fear of falling) אצל החולים.
−
טיפול ניתוחי - קיצוב מוח עמוק
 
−
גישה טיפולית רב תחומית - רופא משפחה, נוירולוג, גריאטר, רופא שיקומי, אחות, פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, פסיכולוג
 
−
יכולת ההליכה של חולה במחלת פרקינסון מושפעת מהמחלה וממהלכה, עם סכנה מוגברת לנפילות ככל שהמחלה מתקדמת. נפילות עלולות לגרום לחבלות משמעותיות, שברים והתפתחות פחד מהליכה (fear of falling) אצל החולים.
 
−
לצורך שמירה על ניידות של החולים יש צורך בטיפול ע"י צוות רב תחומי. באמצעות טיפול משולב ניתן להפחית סיכון לנפילות ולשמר ניידות בהליכה של חולי פרקינסון לאורך זמן רב. ההתערבויות כוללות שמירה על אורח חיים בריא, פעילות גופנית קבועה, טיפול בגורמי סיכון קרדיווסקולאריים ובאוסטאופורוזיס וטיפול במצב הקוגניטיבי ובמצב הרוח - זאת בנוסף על טיפול תרופתי אנטי פרקינסוני, אמצעי עזר להליכה ובשלבים מתקדמים גם אפשרות של טיפול ניתוחי בקיצוב מוח.
 
  
 +
לצורך שמירה על ניידות של החולים יש צורך בטיפול על ידי צוות רב תחומי. באמצעות טיפול משולב ניתן להפחית סיכון לנפילות ולשמר ניידות בהליכה של חולי פרקינסון לאורך זמן רב.
  
−
16. Andersen H. Motor dysfunction in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2012;28:89-92
+
ההתערבויות כוללות שמירה על אורח חיים בריא, פעילות גופנית קבועה, טיפול בגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם ובדלדול עצם, וטיפול במצב הקוגניטיבי ובמצב הרוח - זאת בנוסף על טיפול תרופתי נוגד פרקינסון, אמצעי עזר להליכה ובשלבים מתקדמים גם אפשרות של טיפול ניתוחי בקיצוב מוח.
−
17. McGraw B, McClenaghan BA, Williams HG et al. Gait and postural stability in obese and nonobese prepubertal boys. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:484-489
 
−
18. Lorefalt B, Toss G, Granerus AK. Bone mass in elderly patients with Parkinson’s disease. Acta Neurol. Scand 2007;116:248–254
 
−
19. Invernizzi M, Carda S, Viscontini GS et al. Osteoporosis in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat. Disord 2009;15:339–346
 
−
20. Riedel O, Klotsche J, Spottke J et al. Frequency of dementia, depression, and other neuropsychiatric symptoms in 1,449 outpatients with Parkinson’s disease 2010. J. Neurol. 257, 1073–1082
 
−
21. Stallibrass, C. et al. Randomized controlled trial of the Alexander technique for idiopathic Parkinson’s disease. Clin. Rehabil. 16, 695–708 (2002).
 
−
22. Schmitz-Hubsch, T. et al. Qigong exercise for the symptoms of Parkinson’s disease: a randomized, controlled pilot study. Mov. Disord. 21, 543–548 (2006).
 
−
23. Goodwin, V. A. et al. The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Mov. Disord. 23, 631–640 (2008).
 
−
24. Jantti PO, Pyykko I, Laippala P. Prognosis of falls among elderly nursing home residents. Aging 1995;7:23-27
 
−
25. Whooley MA, Kip KE, Cauley JA et al. Depression, falls, and risk of fracture in older women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern Med 1999;159:484-490
 
−
26. Lenze EJ, Munin MC, Dew MA et al. Adverse effects of depression and cognitive impairment on rehabilitation participation and recovery from hip fracture. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:472-478
 
−
27. Speelman AD, Warrenburg BP, Nimwegen M, et al. How might physical activity benefit patients with Parkinson disease? Nature Reviews Neurology 2011;7:528-534.
 
−
28. Giladi N, Shabtai H, Rozenberg E et al. Gait festination in parkinson's disease. Parkinsonism and Relat Disord 2001;7:135-138
 
−
29. Tohgi H, Abe T, Takahashi S. The effects of L-threo-3,4-dihydroxyphenylserine on the total norepinephrine and dopamine concentrations in the cerebrospinal fluid and freezing gait in parkinsonian patients. J Neural Transm Park Dis Dement Sect 1993;5:27–34.
 
−
30. Auriel E, Hausdorff JM, Herman T et al. Effects of methylpgenydate on cognitive function and gait in patients with Parkinson's disease: a pilot study. Clin Neuropharmacol 2006;29:15-17
 
−
31. Pollak L, Dobronevsky Y, Prohorov T et al. Low dose methylphenidate improves freezing in advanced Parkinson's disease during off-state. J Neural Transm Suppl 2007;72:145-148
 
−
32. Devos D, Krystowiak P, Clement F, et al. Improvement of gait by chronic high dose of methylphenidate in patients with advanced Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:470-475
 
−
33. Moreau C, Delval A, Defebure L et al. Methylphenidate for gait hypokinesia and freezing in patients with Parkinson's disease undergoing subthalamic stimulation: a multicentre, parallel, randomized, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2012;11:589-596
 
−
34. Rubenstein TC, Giladi N, Hausdorff JM. The power of cueing to
 
−
  circumvent dopamine deficits: a review of physical therapy treatment of gait 
 
−
  disturbances in Parkinson’s disease. Mov Disord 2002;17:1148 –1160.
 
−
35. Kamsma YP, Brouwer WH, Lakke JPWF. Training of compensation
 
−
  strategies for impaired gross motor skills in Parkinson’s disease. Physiother
 
−
  Theory Pract 1995;11:209 –229.
 
−
36. Miyai I, Fujimoto Y, Yamamoto H, et al. Long-term effect of body weight-supported treadmill training in Parkinson’s disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2002;83: 1370–1373.
 
−
37. Schenkman M, Cutson TM, Kuchibhatla M, et al. Exercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson’s disease: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1998;46:1207–1216.
 
−
38. Nieuwboer A, de Weerdt W, Dom R, Truyen M, Janssens L, Kamsma YP. The effect of a home physiotherapy program for persons with Parkinson’s disease. J Rehabil Med 2001;33:266–272.
 
−
39. Rocchi L, Chiari L, Horak FB. Effects of deep brain stimulation and levodopa on postural sway in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:267–274.
 
−
40. Stolze H, Klebe S, Poepping M, et al. Effects of bilateral subthalamic nucleus stimulation on parkinsonian gait. Neurology 2001; 57:144 –146.
 
−
41. Faist M, Xie J, Kurz D, et al. Effect of bilateral subthalamic nucleus stimulation on gait in Parkinson’s disease. Brain 2001; 124:1590 –1600.
 
−
42. Bronte-Stewart HM, Minn AY, Rodrigues K, Buckley EL, Nashner LM. Postural instability in idiopathic Parkinson’s disease: the role of medication and unilateral pallidotomy. Brain 2002;125: 2100–2114.
 
−
43. Maurer C, Mergner T, Xie J, Faist M, Pollak P, Lucking CH. Effect of chronic bilateral subthalamic nucleus (STN) stimulation on postural control in Parkinson’s disease. Brain 2003;126:1146–1163.
 
−
44. Yokoyama T, Sugiyama K, Nishizawa S, Yokota N, Ohta S, Uemura K. Subthalamic nucleus stimulation for gait disturbance in Parkinson’s disease. Neurosurgery 1999;45:41– 47.
 
−
45. Kumar R, Lozano AM, Sime E, Halket E, Lang AE. Comparative effects of unilateral and bilateral subthalamic nucleus deep brain stimulation. Neurology 1999;53:561–566.
 
−
46. Welter ML, Houeto JL, Tezenas du Montcel S, et al. Clinical predictive factors of subthalamic stimulation in Parkinson’s disease. Brain 2002;125:575–583.
 
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==

גרסה אחרונה מ־07:34, 22 באוקטובר 2014


מחלת פרקינסון - טיפול בהפרעות הליכה
Parkinson's disease - treatment and management of gait problems
יוצר הערך ד"ר מאיר קסטנבאום
Themedical.png
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלת פרקינסון

מחלת פרקינסון (Parkinson's disease) היא מחלת ניוון עצבי (Neurodegeneration) מתקדמת עם ביטויים תנועתיים ואחרים. הפרעות הליכה (Gait problems) הן אחת מבעיות התנועה החשובות הקשורות למחלת פרקינסון, אשר מהוות את התסמין הראשוני ב- 12-18% מהחולים, ויערבו את מירב החולים עם התקדמות המחלה.

הפרעות הליכה עלולות לגרום לנפילות, חשש וחוסר ביטחון בהליכה, הפסקת הליכה עצמאית והכנסת החולה למוסד [1]. לאור ההשלכות החמורות של הפרעות ההליכה, יש חשיבות רבה לעיכוב התקדמות התסמינים, למניעת נפילות ולטיפול בהפרעות ההליכה מרגע אבחנת המחלה עוד בשלביה המוקדמים ולאורך התקדמות התסמינים. הגישה הטיפולית מבוססת על כך שטיפול מיטבי יכול לתרום לשמירה על תנועתיות ועצמאות של החולה.

גורם נוסף המשפיע על היכולת ללכת באופן עצמאי ובטוח הוא המצב הנפשי של החולה. ירידה קוגניטיבית (Cognitive impairment), חרדה (Anxiety) ודיכאון (Depression) משפיעים על יכולת ההליכה והסיכון לנפילות. שיפוט לא נכון של מכשולים בסביבה ומצבו התנועתי התפקודי של החולה יכולים להוביל לנפילות. מנגד, פחד מוגזם מהליכה ונפילות והתקפי חרדה (Anxiety attacks) מובילים לעתים קרובות להימנעות מהליכה.

הערכה והתייחסות למרכיבים הקוגניטיביים של החולה חיוניות בגישה הטיפולית לשמירת יכולת הליכה בטוחה ועצמאות לחולה. הטיפול בחולי פרקינסון באופן כללי ובהפרעות הליכה באופן ייחודי צריך לקחת בחשבון את שלב המחלה ודרגת המוגבלות התפקודית. הגישה הטיפולית מותאמת למצבו הכללי של החולה, שלב המחלה, ומצבו הקוגניטיבי והאפקטיבי (Affect). הגישה הטיפולית כוללת טיפולים לא תרופתיים, טיפולים תרופתיים וניתוחים.

הטיפול בשלבים המוקדמים של המחלה

בשלבים המוקדמים של המחלה, כאשר קיימת הפרעת הליכה אובייקטיבית (Objective) אך השפעתה על התפקוד היא קלה, הגישה הטיפולית צריכה להיות שמרנית. החולים, בשלב זה, עצמאים לחלוטין. עיקר ההפרעה מתבטאת בהליכה איטית, פסיעות מדשדשות (Shuffling gait) וירידה בטלטול ידיים. התקדמות התסמינים איטית.

בשלב זה לרופא המטפל בחולה קיימת אפשרות לטפל בגישה תרופתית או לא תרופתית.

טיפול תרופתי תסמיני מוכוון להפרעת ההליכה צריך להינתן רק אם קיימת הפרעת תפקוד משמעותית או שהחולה עלול ליפול. ירידה קלה עד בינונית במהירות ההליכה והפחתה בטלטול ידיים בהליכה לכשעצמם אינם מצדיקים טיפול תרופתי. בניגוד לכך, כאשר ישנה היסטוריה של נפילות חוזרות או פסיעות מדשדשות, יש לטפל באופן נמרץ [2].

הגישה הלא תרופתית, הכוללת פעילות גופנית והליכה יומית, יכולה להקל משמעותית ולעתים דוחה את הצורך בתחילת טיפול תרופתי.

השפעת הפעילות הגופנית על הפרעות הליכה

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – מחלת פרקינסון - פעילות גופנית - Parkinson's disease - physical activity

נמצא בעבודות שונות כי פעילות גופנית יומית הכוללת הליכה משפרת את מהירות ההליכה ואורך הצעד בזמן הפעילות אך קיימת גם השפעה מתמשכת שנמשכת על פי חלק מהעבודות עד מספר חודשים לאחר תום תקופת הפעילות הגופנית [3][4][5].

במטא-אנליזה (Meta-analysis) שבדקה את השפעת פעילות גופנית בחולי פרקינסון נמצאה עדות לשיפור ביציבות, במהירות הליכה, באורך צעד ובזמן סיבוב, אך לא ברור עדיין אם פעילות גופנית מפחיתה נפילות בחולי פרקינסון [6]. מחקרים נוספים מראים כי פעילות גופנית מפחיתה סיכון לנפילות ב- 17% באוכלוסיה כללית מבוגרת [7].

להמלצה לביצוע פעילות גופנית יומית יתרונות נוספים כגון שמירה על הכושר הגופני, שמירה על משקל, חיזוק שרירים ובניית עצמות והשפעה חיובית על מצב רוח וקוגניציה.

עבודה שבדקה את השפעת פעילות גופנית במשך ששה שבועות על מסוע (Treadmill) בשילוב מציאות מדומה (Virtual reality) הדגימה שיפור במהירות ההליכה בזמן הליכה רגילה, בזמן הליכה עם מטלה נוספת (Dual task) ובהתמודדות עם מכשולים. נמצא גם שיפור במרכיבים קוגניטיביים מסוימים. השיפור נמשך גם חודש לאחר סיום הפעילות הגופנית [8].

תכנית אימונים של טאי-צ'י (Tai Chi) שתורגלה פעמיים בשבוע במשך ששה חודשים גרמה לשיפור בשיווי המשקל, מהירות הליכה, אורך צעד והפחתת סיכון לנפילות. השיפור נצפה גם שלושה חודשים לאחר סיום הפעילות [9].

מטא-אנליזה שהתפרסמה לאחרונה הדגימה כי לטיפול פיזיותרפי (Physiotherapy) יעילות בטיפול בחולי פרקינסון מבחינת מהירות הליכה, קיפאונות בהליכה (Freezing of gait), מדדי שיווי משקל ובמדד המאוחד לדירוג מחלת פרקינסון (UPDRS ‏,Unified Parkinson's Disease Rating Scale), אך לא נמצא שיפור בשאלון שבו חולי פרקינסון העריכו את איכות חייהם [10].

השפעת הפעילות הגופנית על מצבם הקוגניטיבי של חולי פרקינסון והאוכלוסייה הכללית נבדקה במספר עבודות. נמצא כי לירידה קוגניטיבית ולשיטיון (Dementia) השפעה שלילית על יכולת ההליכה [11].

שני מחקרים בדקו את התועלת של פעילות גופנית אווירנית (Aerobic exercise) על תפקוד קוגניטיבי בחולי פרקינסון [12] , [13]. במחקר אחד נמצא כי בקבוצת חולים שביצעה פעילות גופנית אווירנית בהתאם לתכנית אימון גופני במשך ששה חודשים נצפה שיפור בתפקודים ניהוליים (Executive functions) לעומת קבוצת הביקורת.

במחקר השני נבדקו 28 חולי פרקינסון שחולקו לקבוצה שביצעה פעילות גופנית אווירנית בהתאם תכנית אימונים דו-שבועית במשך 12 שבועות לעומת קבוצת ביקורת. בקבוצה שהתאמנה נמצאו תפקודים ניהוליים גבוהים יותר. בעבודה אחרת נמצא כי פעילות גופנית יכולה לעכב את הירידה הקוגניטיבית והתפתחות שיטיון [14][15].

פעילות גופנית מהווה מרכיב חשוב בטיפול בחולי פרקינסון. לפעילות גופנית תתכן השפעה מועילה במספר מנגנונים, המוצגים בטבלה [16]:

טבלה 1 : מנגנונים אפשריים בהם פעילות גופנית מועילה לחולי פרקינסון
הפחתת דלדול עצם
שיפור תפקוד קוגניטיבי
הפחתת דיכאון
שיפור בשינה
שיפור בעצירות
הפחתת עייפות
שיפור תפקוד תנועתי
העלאת יעילות תרופות

השפעת תחלואה על הפרעות תנועה

בעיות לא נוירולוגיות יכולות להשפיע על התנועתיות ושיווי המשקל. ידוע כי הפרעה בשיווי משקל מהווה גורם סיכון לנפילות בחולי פרקינסון.

קיים צורך בטיפול נמרץ ביתר שומנים בדם (Hyperlipidemia), סוכרת (Diabetes mellitus), יתר לחץ דם (Hypertension) והפרעות לבביות [17]. לאור ההשפעה השלילית שיש למשקל עודף על היציבות והניידות מומלץ לשמור על BMI נמוך מ-25‏[18].

תשומת לב מיוחדת צריכה להינתן לבעיות בעמוד השדרה, כפות הרגליים והברכיים לאור חשיבות מערכת השריר והשלד בתנועה ובהליכה. קיימת חשיבות בזיהוי מוקדם וטיפול בדלדול עצם (Psteoporosis). שכיחות דלדול עצם גבוהה יותר בחולי פרקינסון לעומת האוכלוסייה הכללית, ומופיעה בעד 63% מהנשים ו- 20% מהגברים.

עצמותיהם של הסובלים מדלדול עצם פגיעות יותר, כך שלעתים יכולה חבלה קלה לגרום לשבר, שעלול להביא לאיבוד ניידות [19][20]. חולי פרקינסון בכל השלבים צריכים לעבור בדיקת צפיפות עצם בצורה סדירה ולקבל הדרכה וטיפול כנגד דלדול עצם.

מצב רוחו של החולה נמצא קשור להפרעות הליכה. שכיחות דיכאון בחולי פרקינסון עולה עם ההתקדמות בחומרת המחלה מ- 15% מהחולים בשלבים מוקדמים על פי סולם הואן ויאהר (Hoehn and Yahr scale) ‏[1][2] ל-45% מהחולים בשלבים 4-5 ‏[21]. מחקרים שבדקו את התועלת של פעילות גופנית על מצב הרוח בחולי פרקינסון לא הדגימו תוצאות חד משמעיות. חלקם הדגימו שיפור במצב הרוח לעומת אחרים שלא הראו תועלת [22][23][24]. חולים הסובלים מדיכאון נופלים ושוברים עצמות בשכיחות גבוהה יותר מאשר אנשים לא מדוכאים והפרוגנוזה של שיקום משברים פחות טובה בחולים אלה [25][26] , [27]. לטיפול נמרץ בדיכאון, בין אם על ידי טיפול תרופתי או נפשי יכולה להיות השפעה משמעותית על ההנעה (Motivation) של חולה פרקינסון לבצע פעילות גופנית.

עם התקדמות מחלת פרקינסון מופיעות הפרעות יציבה והליכה ברוב החולים. בהתחלה ההפרעה מופיעה במצב ה- "Off" בלבד כאשר הטיפול הדופאמינרגי (Dopaminergic treatment) פחות יעיל. עם התקדמות המחלה גם במצב ה- "On" יש הפרעה המתבטאת במהירות הליכה נמוכה, תנוחת גב מכופפת, פסיעות מדשדשות, צעדים קצרים ואירועים של קיפאונות בהליכה והליכה מהירה לא רצונית (Festination) ‏[28].

כאשר הטיפול התרופתי יעיל, רוב הפרעות ההליכה בתחילה משתפרות בזמן ה- "On". בשלבים המאוחרים יותר, בעיות נוספות שמופיעות הן הפרעת תנועה (Dyskinesia) בזמן "On" והפרעת מתח שרירים (Dystonia) בזמן "Off", כאשר בשילוב עם ירידה קוגניטיבית, מביאות להפרעה תפקודית קשה ומעלות את הסיכון לנפילות.

באמצעות שינוי של סוג התרופות, מינון ושעות מתן התרופות נוגדות הפרקינסון ניתן להפחית את זמן ה- "Off" וזמן הפרעות התנועה, וכך לשפר את היציבות וההליכה.

טיפול תרופתי בהפרעות הליכה

מספר תרופות נבדקו לטיפול בהפרעות הליכה בחולי פרקינסון: טיפול תרופתי ב- Levodopa יעיל בהפחתת קיפאונות בהליכה בזמן "Off" אך לא בהפחתת נפילות. יש לזכור שטיפול דופאמינרגי, דופאמין (Dopamine) או אגוניסטים דופאמינרגים (Dopamine agonists), יכול לגרום להפרעות ביציבות ובהליכה בחולי פרקינסון באמצעות גרימת אורתוסטטיזם (Orthostatism) עד סינקופה (Syncope), למצב בלבול ולהזיות (Hallucinations) שעלולות לגרום לחוסר זהירות מצד החולה.

העמידות של חלק ניכר מהפרעות ההליכה והיציבות לטיפול דופאמינרגי מכוון למנגנון פתופיזיולוגי שאינו קשור לדופאמין. לאור זאת נבדקו מספר תרופות בעלות מנגנון שאינו דופאמינרגי.

טיפול ב- Northera ‏(Droxidopa), קודמן (Precursor) סינתטי של נוראדרנלין (Noradrenaline), להפרעת ההליכה, חוסר היציבות והקיפאונות נמצא מועיל במספר מחקרים עם קבוצת מדגם קטנה. עד לקבלת עדויות נוספות, אין בשלב זה התוויה לטיפול ב- Northera עבור הפרעות הליכה [29].

מספר עבודות בדקו את השימוש ב- Methylphenidate הפועל באמצעות חסימת הקליטה מחדש של נוראדרנלין ודופאמין, במיוחד באזור הגוף העקוד (Striatum) וקליפת המוח הטרום-מצחית (Prefrontal cortex). העבודות הדגימו שיפור בהליכה בחולי פרקינסון שנטלו Methylphenidate ‏[30][31][32].

בעבודה רב מרכזית, כפולת סמיות ומבוקרת אינבו שהתפרסמה לאחרונה, חולי פרקינסון מתקדמים לאחר גירוי מוחי עמוק (Deep brain stimulation) לגרעין התת-רמתי (Subthalamic nucleus) נטלו Methylphenidate במינון 70 מיליגרמים ליום במשך 90 ימים, ונבדקו מדדים תנועתיים שונים. בעבודה הודגם שיפור במבחני הליכה, כולל במספר קיפאונות בהליכה, עם מתאר תופעות לוואי שפיר [33]. יש להעמיק ולחקור את יעילות התרופה גם בקבוצות נוספות של חולי פרקינסון שאינם לאחר גירוי מוחי.

פיזיותרפיה עבור הפרעות תנועה

מספר רב של מחקרים בדקו את השפעת פיזיותרפיה על ההליכה בחולי פרקינסון. בחלק מהמחקרים נמצא כי פיזיותרפיה יכולה לגרום לשיפור במהירות ההליכה, באורך הצעד וביציבות, אולם במחקרים אחרים לא הודגם שיפור ההליכה. תכניות פיזיותרפיה המשלבות מתן סימן תחושתי (Sensory cue) שמיעתי או ראייתי נבדקו והדגימו ברובם המכריע שיפור במהירות ההליכה ואורך הצעד [34].

לימוד שיטות תנועתיות חליפיות לביצוע מעברים בצורה בטוחה, אימוני הליכה על מסוע עם תמיכה למשקל הגוף ואימונים לשיפור היציבות, הגמישות והכושר הגופני הכללי יכולים להועיל [35][36] , [37]. פיזיותרפיה יעילה יותר כשהיא ניתנת במסגרת ביתית מאשר במסגרת בית חולים [38].

גירוי מוח עמוק עבור הפרעות תנועה

גירוי מוח עמוק יכול להקל חלקית על הפרעות ההליכה בחולי פרקינסון מסוימים [39][40][41][42][43][44][45]. נמצא כי קיצוב דו צדדי יעיל יותר מאשר קיצוב חד צדדי, כאשר התועלת משמעותית בעיקר לתסמינים ציריים (Axial) בזמן "Off", בהם מצבי קיפאון.

ניתוחים ברמה (Thalamus) ופלידוטומיה (Pallidotomy) עלולים לגרום להחמרה בהליכה וביציבה ולכן נדרשת בחירה קפדנית של חולים. הרושם הוא כי חולים צעירים עם תסמינים ציריים קלים יותר אשר מגיבים לטיפול בדופאמין, משתפרים הכי הרבה בעקבות הניתוחים [46]. מספר שנים לאחר הניתוח חלק מהחולים מפתחים החמרה קשה בהפרעת היציבה וההליכה שעמידה לטיפולים נוספים.

טיפולים נוספים

מגוון אמצעים אחרים יכולים לסייע בהפחתת הנפילות בחולי פרקינסון:

  • אורתוסטטיזם תסמיני יכול להיות מטופל באמצעות גרביים אלסטיות או תמרון שמונע ירידת לחץ דם, כגון עמידה עם רגליים משולבות. טיפול תרופתי ב- Midodrine או Fludrocortisone יכול להועיל.
  • טיפול תרופתי בדלדול עצם על ידי Calcium, ויטמין D ו- ביספוספונטים (Bisphosphonates) יכול להפחית סיכון לשברים.
  • יש חשיבות לטפל בדיכאון ובשיטיון בצורה נמרצת באמצעים תרופתיים והתנהגותיים.
  • יש לשמר את ההליכה העצמאית כל עוד ניתן, אך לא במחיר של סיכון גבוה לנפילות בחולה. שימוש באמצעי עזר בעת הליכה לצורך שמירה על יציבות יכול להפחית סיכון לנפילות ולשמר את יכולת ההליכה.
  • עם החמרת התסמינים, כאשר ההליכה נעשית מאוד מוגבלת ומצריכה מאמץ רב והסכנה לנפילות גבוהה על אף שלל הטיפולים הלא תרופתיים והתרופתיים, יש לעבור לשימוש בכסא גלגלים לצורך שמירה על ניידות הכוללת יציאה מן הבית תוך שמירה על בטיחות החולה.
טבלה 2: אמצעים לטיפול בהפרעות הליכה בחולי פרקינסון
פעילות גופנית, תרגילי הליכה ויציבה
פיזיותרפיה המשלבת מתן סמן תחושתי
איזון גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם
שמירה על משקל
התאמת סביבה ביתית וסילוק מכשולים
הגבלת פעילויות מסוכנות ללא השגחה
הנעלה נוחה
שימוש בעזרי הליכה
טיפול בדיכאון
טיפול במצב הקוגניטיבי
טיפול בדלדול עצם
טיפול תרופתי - שינוי מינון טיפול דופאמינרגי, הפסקת בנזודיאזפינים (Benzodiazepines) במידת האפשר, Methylphenidate
טיפול ניתוחי - קיצוב מוח עמוק
גישה טיפולית רב תחומית - רופא משפחה, נוירולוג, גריאטר, רופא שיקומי, אחות, פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, פסיכולוג

יכולת ההליכה של חולה במחלת פרקינסון מושפעת מהמחלה וממהלכה, עם סכנה מוגברת לנפילות ככל שהמחלה מתקדמת. נפילות עלולות לגרום לחבלות משמעותיות, שברים והתפתחות פחד מהליכה (Fear of falling) אצל החולים.

לצורך שמירה על ניידות של החולים יש צורך בטיפול על ידי צוות רב תחומי. באמצעות טיפול משולב ניתן להפחית סיכון לנפילות ולשמר ניידות בהליכה של חולי פרקינסון לאורך זמן רב.

ההתערבויות כוללות שמירה על אורח חיים בריא, פעילות גופנית קבועה, טיפול בגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם ובדלדול עצם, וטיפול במצב הקוגניטיבי ובמצב הרוח - זאת בנוסף על טיפול תרופתי נוגד פרקינסון, אמצעי עזר להליכה ובשלבים מתקדמים גם אפשרות של טיפול ניתוחי בקיצוב מוח.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Martignoni E, Godi L, Citterio A et al. Comorbid disorders and hospitalization in Parkinson's disease: a prospective study. Neurol Sci 2004;25:66-71
  2. ↑ 2.0 2.1 Giladi N, Balash Y. The clinical approach to gait disturbances in Parkinson's disease; maintaining independent mobility. J Neural transm 2006;70:327-332
  3. ↑ Sunvisson H, Lokk J, Ericson K et al. Changes in performance in persons with Parkinson's disease after exercise in a mountain area. J Neurosci Nurs 1997;29:255-260
  4. ↑ Lokk J. The effects of mountain exercise in Parkisonian persons- a preliminary study. Arch Gerontol Geriatr 2000;31:19-25.
  5. ↑ Scandalis TA, Bosak A, Berliner JC et al. Resistance training and gait function in patients with Parkinson's disease. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:38-43
  6. ↑ Allen Ne, Sherrington C, Paul SS et al. Balance and falls in Parkinson's disease: A meta analysis of the effect of exercise and motor training. Movement disorders 2011; 26:1605-1615
  7. ↑ Sherrington C, Whitney J, Lord SR et al. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2008;56:2234-2243
  8. ↑ Mirelman A, Maidan I, Herman T et al. Virtual reality for gait training: Can it induce motor learning to enhance complex walking and reduce fall risk in patients with Parkinson's disease? J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2011;66:234-240
  9. ↑ Li F, Harmer P, Fitrgerald K et al. Tai Chi and postural stability in patients with Parkinson's disease. N Engl J Med 2012;366:511-519
  10. ↑ Tomlison CL, Patel S, Meek C et al. Physiotherapy intervention in Parkinson's disease: systematic review and meta-analysis 2012
  11. ↑ Mazoteras Munoz V, Abellan van Kan G, Cantet C et al. Gait and balance impairments in Alzheimer disease patients. Alzheimer Dis Assoc Disord 2010;1:79-84
  12. ↑ Tanaka, K, Quadros AC JR, Santos RF et al. Benefits of physical exercise on executive functions in older people with Parkinson’s disease. Brain Cogn 2009; 69: 435–441
  13. ↑ Cruise, KE, Bucks RS, Loftus AM et al. Exercise and Parkinson’s: benefits for cognition and quality of life. Acta Neurol. Scand 2011;123:13-19
  14. ↑ Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L. et al. Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a randomized trial. JAMA 2008; 300:1027–1037
  15. ↑ Larson EB, Wang L, Bowen JD et al. Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Ann. Intern. Med. 2006;144, 73–81
  16. ↑ Speelman AD, Warrenburg BP, Nimwegen M, et al. How might physical activity benefit patients with Parkinson disease? Nature Reviews Neurology 2011;7:528-534.
  17. ↑ Andersen H. Motor dysfunction in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2012;28:89-92
  18. ↑ McGraw B, McClenaghan BA, Williams HG et al. Gait and postural stability in obese and nonobese prepubertal boys. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:484-489
  19. ↑ Lorefalt B, Toss G, Granerus AK. Bone mass in elderly patients with Parkinson’s disease. Acta Neurol. Scand 2007;116:248–254
  20. ↑ Invernizzi M, Carda S, Viscontini GS et al. Osteoporosis in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat. Disord 2009;15:339–346
  21. ↑ Riedel O, Klotsche J, Spottke J et al. Frequency of dementia, depression, and other neuropsychiatric symptoms in 1,449 outpatients with Parkinson’s disease 2010. J. Neurol. 257, 1073–1082
  22. ↑ Stallibrass, C. et al. Randomized controlled trial of the Alexander technique for idiopathic Parkinson’s disease. Clin. Rehabil. 16, 695–708 (2002).
  23. ↑ Schmitz-Hubsch, T. et al. Qigong exercise for the symptoms of Parkinson’s disease: a randomized, controlled pilot study. Mov. Disord. 21, 543–548 (2006).
  24. ↑ Goodwin, V. A. et al. The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Mov. Disord. 23, 631–640 (2008).
  25. ↑ Jantti PO, Pyykko I, Laippala P. Prognosis of falls among elderly nursing home residents. Aging 1995;7:23-27
  26. ↑ Whooley MA, Kip KE, Cauley JA et al. Depression, falls, and risk of fracture in older women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern Med 1999;159:484-490
  27. ↑ Lenze EJ, Munin MC, Dew MA et al. Adverse effects of depression and cognitive impairment on rehabilitation participation and recovery from hip fracture. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:472-478
  28. ↑ Giladi N, Shabtai H, Rozenberg E et al. Gait festination in parkinson's disease. Parkinsonism and Relat Disord 2001;7:135-138
  29. ↑ Tohgi H, Abe T, Takahashi S. The effects of L-threo-3,4-dihydroxyphenylserine on the total norepinephrine and dopamine concentrations in the cerebrospinal fluid and freezing gait in parkinsonian patients. J Neural Transm Park Dis Dement Sect 1993;5:27–34.
  30. ↑ Auriel E, Hausdorff JM, Herman T et al. Effects of methylpgenydate on cognitive function and gait in patients with Parkinson's disease: a pilot study. Clin Neuropharmacol 2006;29:15-17
  31. ↑ Pollak L, Dobronevsky Y, Prohorov T et al. Low dose methylphenidate improves freezing in advanced Parkinson's disease during off-state. J Neural Transm Suppl 2007;72:145-148
  32. ↑ Devos D, Krystowiak P, Clement F, et al. Improvement of gait by chronic high dose of methylphenidate in patients with advanced Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:470-475
  33. ↑ Moreau C, Delval A, Defebure L et al. Methylphenidate for gait hypokinesia and freezing in patients with Parkinson's disease undergoing subthalamic stimulation: a multicentre, parallel, randomized, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2012;11:589-596
  34. ↑ Rubenstein TC, Giladi N, Hausdorff JM. The power of cueing to circumvent dopamine deficits: a review of physical therapy treatment of gait disturbances in Parkinson’s disease. Mov Disord 2002;17:1148 –1160.
  35. ↑ Kamsma YP, Brouwer WH, Lakke JPWF. Training of compensation strategies for impaired gross motor skills in Parkinson’s disease. Physiother Theory Pract 1995;11:209 –229.
  36. ↑ Miyai I, Fujimoto Y, Yamamoto H, et al. Long-term effect of body weight-supported treadmill training in Parkinson’s disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2002;83: 1370–1373.
  37. ↑ Schenkman M, Cutson TM, Kuchibhatla M, et al. Exercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson’s disease: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1998;46:1207–1216.
  38. ↑ Nieuwboer A, de Weerdt W, Dom R, Truyen M, Janssens L, Kamsma YP. The effect of a home physiotherapy program for persons with Parkinson’s disease. J Rehabil Med 2001;33:266–272.
  39. ↑ Rocchi L, Chiari L, Horak FB. Effects of deep brain stimulation and levodopa on postural sway in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:267–274.
  40. ↑ Stolze H, Klebe S, Poepping M, et al. Effects of bilateral subthalamic nucleus stimulation on parkinsonian gait. Neurology 2001; 57:144 –146.
  41. ↑ Faist M, Xie J, Kurz D, et al. Effect of bilateral subthalamic nucleus stimulation on gait in Parkinson’s disease. Brain 2001; 124:1590 –1600.
  42. ↑ Bronte-Stewart HM, Minn AY, Rodrigues K, Buckley EL, Nashner LM. Postural instability in idiopathic Parkinson’s disease: the role of medication and unilateral pallidotomy. Brain 2002;125: 2100–2114.
  43. ↑ Maurer C, Mergner T, Xie J, Faist M, Pollak P, Lucking CH. Effect of chronic bilateral subthalamic nucleus (STN) stimulation on postural control in Parkinson’s disease. Brain 2003;126:1146–1163.
  44. ↑ Yokoyama T, Sugiyama K, Nishizawa S, Yokota N, Ohta S, Uemura K. Subthalamic nucleus stimulation for gait disturbance in Parkinson’s disease. Neurosurgery 1999;45:41– 47.
  45. ↑ Kumar R, Lozano AM, Sime E, Halket E, Lang AE. Comparative effects of unilateral and bilateral subthalamic nucleus deep brain stimulation. Neurology 1999;53:561–566.
  46. ↑ Welter ML, Houeto JL, Tezenas du Montcel S, et al. Clinical predictive factors of subthalamic stimulation in Parkinson’s disease. Brain 2002;125:575–583.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאיר קסטנבאום, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי ת"א


פורסם בכתב העת נוירולוגיה - כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2013, גיליון מס' 14