האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "מסטואידיטיס חריפה - Acute mastoiditis"

מתוך ויקירפואה

 
(42 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
{{ערך בבדיקה}}
 
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
 
|תמונה=[[קובץ:Mastoiditis1.jpg|250 פיקסלים]]
 
|תמונה=[[קובץ:Mastoiditis1.jpg|250 פיקסלים]]
שורה 7: שורה 5:
 
|שם לועזי= Acute mastoiditis
 
|שם לועזי= Acute mastoiditis
 
|שמות נוספים=דלקת הזיז הפטמתי
 
|שמות נוספים=דלקת הזיז הפטמתי
|ICD-10=
+
|ICD-10=H70
|ICD-9=
+
|ICD-9=383.0
|MeSH=
+
|MeSH=D008417
 
|יוצר הערך= [[משתמש:רביע שחאדה|דר' רביע שחאדה]], פרופ' מיכל לונץ
 
|יוצר הערך= [[משתמש:רביע שחאדה|דר' רביע שחאדה]], פרופ' מיכל לונץ
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
'''מסטואידיטיס חריפה''' היא מחלה דלקתית חריפה של הזיז הפטמתי (mastoid process), בחולה ללא היסטוריה של [[דלקת אוזניים]] תיכונה כרונית פשוטה (simple chronic otitis media - שהוא נקב כרוני של עור התוף) או [[כוליסטיאטומה]].  
+
'''[[מסטואידיטיס חריפה]]''' (Acute mastoiditis) היא מחלה דלקתית חריפה של הזיז הפטמתי (Mastoid process), בחולה ללא רקע של [[דלקת אוזן תיכונה|  דלקת אוזניים תיכונה כרונית פשוטה]] (Simple chronic otitis media), כלומר ללא נקב כרוני של עור התוף או [[כולסטאטומה]] (Cholesteatoma). בשנים האחרונות ישנה מגמת עלייה במספר המאושפזים על רקע מסטואידיטיס חריפה, כאשר מרבית המקרים מופיעים בילדים. מחוללי המחלה הם חיידקים, אשר זהותם שונה במקצת מאלו הגורמים ל[[דלקת אוזן תיכונה חדה]] (AOM,{{כ}}Acute Otitis Media). אבחנת המחלה יכולה להיעשות בצורה קלינית או להסתייע בבדיקות הדמיה, כאשר ישנה חשיבות רבה לגישה טיפולית נכונה הכוללת זיהוי המחולל המסוים הגורם למחלה, טיפול מהיר באמצעות ניקוז כירורגי ואנטיביוטיקה מערכתית וזיהוי סיבוכים העשויים להשפיע על מהלך הטיפול. עם טיפול נכון, הפרוגנוזה של מסטואידיטיס חריפה היא טובה בדרך כלל.
 
 
הקריטריונים הקליניים לאבחון של מסטואידיטיס חריפה הם סימנים של דלקת חריפה של האוזן התיכונה (Acute Otitis Media – AOM) בבדיקת האוזן ע"י אוטוסקופיה, בנוסף לממצאים דלקתיים מקומיים באזור עצם המסטואיד (כאב, אדמומיות, רגישות מקומית, בלט של האפרכסת או שקיעה של הדופן האחורית-עליונה של תעלת השמע החיצונית, או ממצאים דלקתיים מקומיים מעל לזיז הפטמתי יחד עם ממצאים רנטגניים או ניתוחיים של מסטואידיטיס (ללא סימנים של AOM).
 
 
 
==שכיחות==
 
  
השכיחות של מסטואידיטיס חריפה ירדה מאז תחילת השימוש באנטיביוטיקה. בשנת 1959 דווח כי 0.4% מהאפיזודות החריפות של דלקות אוזן תיכונה (AOM) התקדמו למסטואידיטיס חריפה, בעוד שהשכיחות המדווחת במהלך שנות השמונים הייתה 0.004%.  
+
==אפידמיולוגיה==
 +
השכיחות של מסטואידיטיס חריפה ירדה מאז תחילת השימוש באנטיביוטיקה. בשנת 1959 דווח כי 0.4% מהאירועים של AOM התקדמו למסטואידיטיס חריפה, בעוד שהשכיחות המדווחת במהלך שנות השמונים הייתה 0.004%.  
  
עם זאת, בשנים האחרונות מסתמנת עלייה במספר הילדים המתאשפזים בבתי החולים עם מסטואידיטיס חריפה. סיבות אפשריות כוללות את העובדה שרוב המקרים של AOM מטופלים על ידי רופאי ילדים ללא ביצוע ניקור קרום התוף, וכן הופעתם של אורגניזמים עמידים לאנטיביוטיקה הקשורים לשימוש גס ולא נכון באנטיביוטיקה.
+
עם זאת, בשנים האחרונות מסתמנת עלייה במספר הילדים המתאשפזים בבתי החולים עם מסטואידיטיס חריפה. סיבות אפשריות כוללות את העובדה שרוב המקרים של AOM מטופלים על ידי רופאי ילדים ללא ביצוע ניקור קרום התוף, וכן הופעתם של מחוללים עמידים לאנטיביוטיקה הקשורים לשימוש גס ולא נכון באנטיביוטיקה.
  
==התייצגות קלינית ומהלך המחלה==
+
במחקר רב מרכזי שבוצע במחלקת אף אוזן וגרון–ניתוחי ראש וצוואר במרכז הרפואי בני-ציון בחיפה, נמצא כי גיל החולים עם מסטואידיטיס חריפה נע בין שלושה חודשים עד כמעט 80 שנים. כ- 30% מהחולים היו בגיל שנה או פחות, ויותר מ- 80% היו מתחת לגיל 8. בשליש מהחולים עם מסטואידיטיס חריפה נמצא רקע של דלקות חוזרות של האוזן התיכונה. אירוע שני של מסטואידיטיס חריפה התרחש בחלק גדול ומשמעותי מהחולים, שכולם אופיינו עוד לפני האירוע הראשון כבעלי נטייה לדלקות אוזניים. לפיכך, היסטוריה של דלקות חריפות חוזרות של האוזן התיכונה מעלה את הסיכון להישנות של מסטואידיטיס חריפה.
  
במחקר רב מרכזי שבוצע במחלקת אף אוזן וגרון–ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי בני-ציון, חיפה, נמצא כי הגילאים של החולים עם מסטואידיטיס חריפה נע בין 3 חודשים עד כמעט 80 שנים. כ- 30% מהחולים היו בגיל שנה או פחות, ויותר מ- 80% היו מתחת לגיל 8.  
+
==אטיולוגיה==
 +
בתרביות החיובית, הפתוגנים המבודדים הנפוצים ביותר הם סטרפטוקוקוס פנוימוניה (Streptococcus pneumoniae), סטרפטוקוקוס פיוגני (Streptococcus pyogenes), סטפילוקוקוס אוריאוס (Staphylococcus aureus) וסטפילוקוקוס קואגולז שלילי (Staphylococcus coagulase negative).  
  
לשליש מהחולים עם מסטואידיטיס חריפה הייתה היסטוריה של דלקות חוזרות של האוזן התיכונה. אפיזודה שנייה של מסטואידיטיס חריפה התרחשה בחלק גדול ומשמעותי מהחולים, שכולם אופיינו עוד לפני האפיזודה הראשונה כבעלי נטייה לדלקות אוזניים. לפיכך, היסטוריה של דלקות חריפות חוזרות של האוזן התיכונה מעלה את הסיכון להישנות של מסטואידיטיס חריפה.  
+
השכיחות של בידוד החיידקים המופילוס אינפלואנזה (Haemophilus influenzae) וברנהמלה קטרליס (Branhamella catarrhalis) נמוכה באופן מפתיע (0-8% ו- 0% בהתאמה) בחולי מסטואידיטיס חריפה בהשוואה לשכיחותם ב- AOM ({{כ}}23% ו- 14% בהתאמה). כמו כן, השכיחות של התיישבות (Colonization) החיידק סטרפטוקוקוס פנוימוניה נמוכה במסטואידיטיס חריפה (9.9%) בהשוואה ל- AOM{{כ}} (35%). השכיחות המאוד נמוכה של התיישבות החיידקים המופילוס אינפלואנזה וברנהמלה קטרליס יכולה להיות מוסברת על ידי רגישות גדולה יותר של מחוללים אלה לטיפול אנטיביוטי שגרתי הניתן עבור תסמיני AOM בחולים שטרם התייצגו עם תמונה מלאה של מסטואידיטיס חריפה. לפיכך, ייתכן כי קבוצת החולים עם התרביות השליליות כוללת את אלו שאצלם שני החיידקים חוללו את המסטואידיטיס. המשמעות המעשית של מידע זה היא כי למרות שיעורי הבידוד הנמוכים של המופילוס אינפלואנזה וברנהמלה קטרליס בחולים עם מסטואידיטיס חריפה, יש לבחור טיפול אנטיביוטי עם טווח פעולה שמכסה גם אותם.  
  
סימפטומים של האוזן התיכונה נמשכו בין 1 ל- 60 ימים לפני האבחנה של מסטואידיטיס חריפה, עם ממוצע של כ- 6 ימים. עם זאת, דווחו גם תקופות קצרות יותר.  
+
השיעור הגבוה של תרביות חיוביות לסטפילוקוקוס אוריאוס בחולים עם מסטואידיטיס חריפה (5-19%) ביחס ל- AOM {{כ}}(1%) יכול להיות מיוחס לנטייה גדולה יותר של מחולל זה לחדור לעצם בהשוואה למחוללים אחרים. אפשרות זו נתמכת על ידי השכיחות הגבוהה של סטפילוקוקוס אוריאוס כמחולל של [[דלקת עצם]] (Osteomyelitis). ממצא זה צריך להנחות את המטפלים לכלול אנטיביוטיקה בעלת פעילות נוגדת-סטפילוקוקאלית יעילה בעת הטיפול במסטואידיטיס חריפה אפילו לפני קבלת תוצאות התרבית.
  
נמצא כי 30% מהחולים חוו תסמינים של דלקת באוזן התיכונה לא יותר מ 48 שעות לפני אבחנתם, מה שמציע כי לפחות חלק מהתהליכים של המחלה באוזן התיכונה (שמתבטאים קלינית כמסטואידיטיס חריפה) מערבים את עצם המסטואיד מלכתחילה והם אינם סיבוך של דלקת מוזנחת באוזן התיכונה כפי שסברו קודם לכן. לכן, למרות מתן שיגרתי של אנטיביוטיקה דרך הפה לטיפול ב- AOM, קיים סיכוי טוב כי תהליכים אלה לא ישככו בקלות, כיוון שרוב סוגי האנטיביוטיקה אינם חודרים את הרקמה הגרמית כפי שהם חודרים לרקמות הרכות. בהתאם למידע זה, ראוי לציין כי במספר לא מבוטל של מקרים (21-58% במחקרים שונים) מסטואידיטיס חריפה מתפתחת למרות טיפול אנטיביוטי קודם שניתן לטיפול ב- AOM שאובחנה קלינית. לפיכך, אין לראות בשימוש השגרתי של אנטיביוטיקה ל- AOM כלי שמגן באופן מוחלט מהתפתחות של מסטואידיטיס חריפה וסיבוכיה.  
+
שכיחות התרביות השליליות נע בין 16% ל- 43% במחקרים השונים. מבין החולים עם תרביות שליליות, 47% קיבלו אנטיביוטיקה עוד לפני לקיחת הדגימות. אחוז דומה (50%) של חולים עם תרביות חיוביות טופלו באנטיביוטיקה טרם לקיחת הדגימות.
  
בהתייצגותם, רוב החולים הראו סימנים של AOM ובלט של עור התוף בבדיקה האוטוסקופית. אודם, בצקת ופלוקטואציה מאחורי האפרכסת היו ב- 86%, 87% ו- 17% מהמקרים בהתאמה. בד"כ היה גם חום אם כי העדרו לא שלל מסטואידיטיס חריפה. ספירת הכדוריות הלבנות בדרך כלל הייתה גבוהה. אוזן מפרישה נראתה בכ-30% מהחולים, חלקם היו לאחר ניקוב עור התוף לפני האשפוז, אך לרוב היה מדובר בניקוב ספונטני של עור התוף.  
+
==קליניקה==
 +
בהתייצגותם, רוב החולים מראים סימנים של AOM ובלט של עור התוף בבדיקה האוטוסקופית (Otoscopic examination). אודם, בצקת ופלוקטואציה (Fluctuation) מאחורי האפרכסת נראים ב- 86%, 87% ו- 17% מהמקרים בהתאמה. לרוב מופיע גם חום גבוה, אם כי העדרו לא שולל מסטואידיטיס חריפה. ספירת הכדוריות הלבנות גבוהה בדרך כלל. אוזן מפרישה נצפית בכ- 30% מהחולים, חלקם לאחר ניקוב עור התוף לפני האשפוז, אך לרוב מדובר בניקוב עצמוני של עור התוף.  
  
בחלק מהחולים עם בצקת מסביב לאפרכסת ונפיחות של תעלת האוזן החיצונית, ההבדלה הקלינית בין דלקת חמורה באוזן החיצונית לבין מסטואידיטיס עלולה להיות קשה. רגישות מקומית בעת הפעלת לחץ על סחוס הטרגוס (הסחוס בחלק הקדמי של תעלת האוזן)  מאפיין דלקת באוזן החיצונית. בחלק ממקרים אלה, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) יכולה לעזור בהבחנה בין שני המצבים הנ"ל (במקרים של דלקת אוזניים חיצונית, האוזן התיכונה וחלל הזיז הפטמתי צפויים להיות מאווררים היטב).  
+
תסמינים של AOM נמשכים בין יום אחד ל- 60 ימים טרם האבחנה של מסטואידיטיס חריפה, עם ממוצע של כשישה ימים. עם זאת, דווחו גם תקופות קצרות יותר.  
  
בחלק מהחולים, עור התוף עשוי להראות תקין, אך ייתכנו סימנים קליניים אחרים של מסטואידיטיס חריפה, כגון אודם מאחורי האפרכסת ובצקת, בלט של האפרכסת וחום. נמצא כי לחולים אלה היו בד"כ תסמינים של האוזן התיכונה למשך זמן ארוך יותר וקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני האבחנה של מסטואידיטיס חריפה. לכן, את חלוף הסימנים בעור התוף בחולים אלו ניתן לייחס לטפול האנטימיקרוביאלי שקיבלו. מחלה הכוללת סימני מסטואידיטיס חריפה עם עור תוף שנראה תקין או כמעט תקין נקראת בדרך כלל "מסטואידיטיס מסווית" (Masked Mastoiditis).  
+
נמצא כי 30% מהחולים חוו תסמינים של דלקת באוזן התיכונה לא יותר מ- 48 שעות לפני אבחנתם, מה שמציע כי לפחות חלק מתהליכי המחלה באוזן התיכונה (המתבטאים קלינית כמסטואידיטיס חריפה) מערבים את הזיז הפטמתי מלכתחילה והם אינם סיבוך של דלקת מוזנחת באוזן התיכונה כפי שסברו קודם לכן. לכן, קיים סיכוי גבוה כי מתן שיגרתי של אנטיביוטיקה דרך הפה לטיפול ב- AOM לא יביא לעצירת תהליכי המחלה, כיוון שרוב סוגי האנטיביוטיקה אינם חודרים את הרקמה הגרמית כפי שהם חודרים לרקמות הרכות. בהתאם למידע זה, במספר לא מבוטל של מקרים (21-58% במחקרים שונים) מסטואידיטיס חריפה מתפתחת למרות טיפול אנטיביוטי קודם שניתן לטיפול ב- AOM שאובחנה קלינית. לפיכך, אין לראות בשימוש השגרתי של אנטיביוטיקה ל- AOM כלי שמגן באופן מוחלט מהתפתחות מסטואידיטיס חריפה וסיבוכיה.  
  
==מחוללים/אורגניזמים==
+
בחלק מהחולים עם בצקת מסביב לאפרכסת ונפיחות של תעלת האוזן החיצונית, ההבדלה הקלינית בין [[דלקת האוזן החיצונית|דלקת חמורה באוזן החיצונית]] (Otitis externa) לבין מסטואידיטיס עלולה להיות קשה. רגישות מקומית בעת הפעלת לחץ על סחוס הטרגוס (Tragus), הסחוס בחלק הקדמי של תעלת האוזן, מאפיינת דלקת באוזן החיצונית. בחלק ממקרים אלה, בדיקת [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT {{כ}},Computed Tomography) יכולה לעזור בהבחנה בין שני מצבים אלו (במקרים של דלקת אוזניים חיצונית, האוזן התיכונה וחלל הזיז הפטמתי צפויים להיות מאווררים היטב).
  
השכיחות של תרביות שליליות נע בין 16% ל- 43% במחקרים השונים. מבין החולים עם תרביות שליליות, 47% קיבלו אנטיביוטיקה עוד לפני לקיחת הדגימות. אחוז דומה (50%) של חולים עם תרבויות חיוביות כן טופלו באנטיביוטיקה לפני לקיחת הדגימות.  
+
בחלק מהחולים, עור התוף עשוי להראות תקין, אך ייתכנו סימנים קליניים אחרים של מסטואידיטיס חריפה, כגון אודם מאחורי האפרכסת ובצקת, בלט של האפרכסת וחום. לרוב מדובר בחולים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני האבחנה של מסטואידיטיס חריפה בעקבות תסמינים ממושכים של האוזן התיכונה. לכן, את חלוף הסימנים בעור התוף בהם ניתן לייחס לטפול האנטיביוטי שקיבלו. מחלה הכוללת סימני מסטואידיטיס חריפה עם עור תוף שנראה תקין או כמעט תקין נקראת בדרך כלל "מסטואידיטיס ממוסכת" (Masked mastoiditis).
  
בתרביות החיובית, הפתוגנים המבודדים הנפוצים ביותר היו: סטרפטוקוקוס פנוימוניה (Streptococcus Pneumoniae), סטרפטוקוקוס פיוגני (Streptococcus Pyogenes), סטפילוקוקוס אוריאוס (Staphylococcus Aureus) וסטפילוקוקוס קואגולז שלילי (Staphylococcus Coagulase Negative).  
+
===סיבוכים===
 +
שכיחות הסיבוכים במסטואידיטיס חריפה עדיין גבוהה יחסית. הסיבוכים האפשריים מסווגים לסיבוכים חוץ-גולגולתיים (Extracranial) או תוך-גולגולתיים (Intracranial).
  
במרבית המחקרים, השכיחות של בידוד החיידק Haemophilus Influenzae ושל החיידק Branhamella Catarrhalis) הייתה נמוכה באופן מפתיע (0-8% ו- 0% בהתאמה) בהשוואה לשכיחותם ב- AOM (23% ו- 14% בהתאמה). כמו כן, השכיחות של הקולוניזציה עםPneumoniae  Streptococcus היה נמוך במסטואידיטיס חריפה (9.9%) בהשוואה ל- AOM (35%). כיוון ששיעור מתן הטיפול האנטיביוטי טרם האשפוז היה דומה בחולים עם תרבויות חיוביות ובחולים עם תרביות שליליות (50% ו – 46.7% בהתאמה), השכיחות המאוד נמוכה של קולוניזציה ב- Haemophilus Influenzae, ושל Branhamella Catarrhalis יכולה להיות מוסברת על ידי רגישות גדולה יותר של מיקרואורגניזמים אלה לאנטיביוטיקה קונבנציונלית שניתנת לטיפול בסימפטומים של AOM בחולים שטרם התייצגו עם תמונה מלאה של מסטואידיטיס חריפה. לפיכך, ייתכן כי קבוצת החולים עם התרביות השליליות כוללת את אלה שאצלם שני החיידקים חוללו את המסטואידיטיס. המשמעות המעשית של מידע זה היא כי למרות שיעורי הבידוד הנמוכים של H. Influenzae  ו- B. Catarrhalis בחולים עם מסטואידיטיס חריפה, יש לבחור טיפול אנטיביוטי עם טווח פעולה שמכסה גם את שני החיידקים הלה.  
+
*'''הסיבוכים החוץ-גולגולתיים''' כוללים מורסה באזור תת-מסב העצם (Subperiosteal abscess), [[שיתוק עצב הפנים]] (Facial nerve paralysis), [[דלקת המבוך]] (Labyrinthitis), [[פטרוזיטיס]] (Petrositis) שעלולה בהמשך להתפתח לסיבוך תוך-גולגולתי חמור, ו[[מורסה על שם בזולד]] (Bezold's abscess) אשר מתפתחת בשריר סובב-הראש (Sternocleidomastoid) כתוצאה ממעבר המוגלה מהזיז הפטמתי לשריר.
 +
*'''הסיבוכים התוך-גולגולתיים''' כוללים את [[דלקת קרום המוח]] (Meningitis), [[דלקת המוח]] (Encephalitis), [[אבצס אפידורלי|מורסה בחלל מעל הקרום הקשה]] (Epidural abscess), [[אמפיאמה סאב-דורלית|ממגלת בחלל מתחת לקרום הקשה]] (Subdural empyema), [[אבצס תת עכבישי|מורסה בחלל התת-עכבישי]] (Subarachnoid abscess), [[פקקת הסינוסים הוורידיים המוחיים]] (Sinus vein thrombosis), [[מורסה מוחית]] (Brain abscess) ו[[מיימת ראש]] (Otitic hydracephalus).  
  
השיעור הגבוה של תרביות שהן חיוביות ל- Staphylococcus Aureus בחולים עם מסטואידיטיס חריפה (5-19%) ביחס ל- AOM (1%)  יכול להיות מיוחס לנטייה גדולה יותר של אורגניזם זה לחדור לעצם מאשר אורגניזמים אחרים. אפשרות זו נתמכת על ידי השכיחות הגבוהה של Staphylococcus Aureus כמחולל של אוסטאומיאליטיס. קולוניזציה משמעותית על ידי Staphylococcus Aureus במסטואידיטיס חריפה  דווחה גם על ידי מחברים אחרים. תהא הסיבה אשר תהא, ממצא זה צריך להנחות את המטפלים לכלול אנטיביוטיקה אנטי- סטפילוקוקאלית פוטנטית בעת הטיפול במסטואידיטיס חריפה אפילו לפני קבלת תוצאות התרבית.  
+
סיבוכים אלה יכולים להיות נוכחים כבר בזמן האבחנה של מסטואידיטיס או שהם עלולים להופיע מאוחר יותר במהלך המחלה למרות מה שנראה כטיפול הולם.  
 +
זוהו שתי קבוצות בסיכון לפתח סיבוכים: מטופלים שחוו ניקוב עצמוני של עור התוף עם הפרשה מוגלתית קודם לאבחנת המחלה, ואלה אשר המחולל של מחלתם הוא סטפילוקוקוס אוריאוס או סטרפטוקוקוס פיוגני. לחולים אשר עוברים ניקור תופית לפני האבחנה הקלינית של מסטואידיטיס חריפה ישנה נטייה נמוכה יותר לפתח סיבוכים חמורים.
  
==סיבוכים==
+
==אבחנה==
 
+
הקריטריונים הקליניים לאבחון של מסטואידיטיס חריפה הם סימנים של AOM בבדיקת האוזן על ידי אוטוסקופיה, בנוסף לממצאים דלקתיים מקומיים באזור הזיז הפטמתי (כאב, אדמומיות, רגישות מקומית, בלט של האפרכסת או שקיעה של הדופן האחורית-עליונה של תעלת השמע החיצונית), או ממצאים דלקתיים מקומיים מעל לזיז הפטמתי יחד עם ממצאים רנטגניים או ניתוחיים של מסטואידיטיס, ללא סימנים של AOM.
שכיחות הסיבוכים במסטואידיטיס חריפה עדיין גבוהה יחסית. הסיבוכים האפשריים מסווגים לסיבוכים חוץ- גולגולתיים (extracranial) או תוך גולגולתיים (Intracranial).
 
 
 
הסיבוכים החוץ גולגולתיים כוללים: מורסה סוב-פריאוסטיאלית, שיתוק של עצב הפנים, לברינטיטיס (labyrinthitis), פטרוזיטיס (petrositis) (שעלולה בהמשך להתפתח לסיבוך תוך גולגולתי חמור) ומורסה ע"ש Bezold (מורסה שמתפתחת בשריר הסטרנו-קלידיו-מסטואיד כתוצאה ממעבר המוגלה מהמסטואיד לשריר).
 
 
 
הסיבוכים התוך גולגולתיים כוללים: [[דלקת קרום המוח]] (Meningitis), [[דלקת המוח]] (Encephalitis), מורסה אפידורלית, אמפיימה או אבצס סובדורלי/סוב- ארכנואידלי, סינוס טרומבוזיס, מורסה מוחית, ו[[הידרוצפלוס]] (Otitic Hydracephalus).
 
 
 
סיבוכים אלה יכולים להיות נוכחים עוד בזמן האבחנה של מסטואידיטיס או שהם עלולים להופיע מאוחר יותר במהלך המחלה למרות מה שנראה כטיפול הולם.
 
זוהו שתי קבוצות בסיכון לפתח סיבוכים: אלה שחוו כבר ניקוב ספונטני של עור התוף עם הפרשה מוגלתית עד לאבחנת המחלה, ואלה אשר המחולל של מחלתם הוא Staphylococcus Aureus או Streptococcus Pyogenes. לחולים אשר עוברים ניקור תופית פני האבחנה הקלינית של מסטואידיטיס חריפה ישנה נטייה נמוכה יותר לפתח סיבוכים חמורים.
 
 
 
==תוצאה==
 
 
 
התוצאה של מסטואידיטיס חריפה היא טובה בדרך כלל הודות להבנה טובה יותר של המחלה, לזמינות טובה יותר של טיפול אנטיביוטי ממוקד, CT ומתקנים של חדר הניתוח. עם זאת, סיבוכים תוך גולגולתיים חמורים עדיין נושאים בסיכונים הידועים שלהם.  
 
  
 
==טיפול==
 
==טיפול==
 +
למרות הירידה המשמעותית בשכיחות של מסטואידיטיס חריפה מאז תחילת הטיפול באנטיביוטיקה, השכיחות של הסיבוכים החמורים נותרה גבוהה. עובדה זו מחייבת טיפול מיידי וממוקד כבר עם האבחנה. המפתח לטיפול מוצלח ותוצאה טיפולית טובה הוא זיהוי מוקדם ומדויק של המחולל ושל נוכחות של סיבוך אפשרי חוץ-גולגולתי או תוך-גולגולתי, כאשר האחרון דורש מהרופא המטפל רמת חשד קליני גבוהה וביצוע מיידי של בדיקת דימות לעצם הצדע (Temporal bone) והמוח. רוב החוקרים מסכימים כי ניקוז כירורגי באמצעות ניקור (עם או בלי הנחת צינור אוורור) בשילוב עם טיפול אנטיביוטי תוך ורידי הוא משטר הטיפול השגרתי במקרים הלא-מסובכים:
  
למרות הירידה המשמעותית בשכיחות של מסטואידיטיס חריפה מאז תחילת הטיפול באנטיביוטיקה, השכיחות של הסיבוכים החמורים נותרה גבוהה. עובדה זו מחייבת טיפול מיידי וממוקד כבר עם האבחנה. המפתח לטיפול מוצלח, ותוצאה טיפולית טובה הוא זיהוי מוקדם ומדוייק של האורגניזם המחולל ונוכחות של סיבוך אפשרי תוך גולגולתי, כאשר האחרון דורש מהרופא המטפל רמת חשד קליני גבוהה וביצוע מיידי של בדיקת דימות לעצם הטמפורלית והמוח.
+
*'''זיהוי מוקדם של המחולל:''' הסיכויים טובים ביותר לבודד את המחולל הם בעת לקיחת דגימת תרבית חיידקית שאינה מזוהמת לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי.  
 
+
*'''התחלת טיפול אנטיביוטי מוקדם וניקוז כירורגי:''' הטיפול האנטיביוטי הראשוני צריך לכסות את המחוללים האפשריים של מסטואידיטיס חריפה, השונים במקצת ממחוללי AOM. במידת הצורך, ניתן בהמשך לשנות את הטיפול האנטיביוטי לטיפול מותאם תרבית, לפי תוצאות הדגימות שנלקחו לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי. מיד לאחר לקיחת דגימות לתרבית, יש להתחיל טיפול באנטיביוטיקה מערכתית ורחבת טווח. אם החולה מראה שיפור, אין צורך לשנות את הטיפול. בהעדר שיפור תוך 24 עד 48 שעות או במידה וחושדים בהתפתחות סיבוך, צריך לשקול התערבות ניתוחית מתאימה ושינוי הטיפול האנטיביוטי, רצוי לפי הממצאים בתרבית.   
הסיכויים הכי טובים לבודד את האורגניזם המחולל הם בעת לקיחת דגימת תרבית חיידקית שאינה מזוהמת ולפני התחלת הטיפול האנטיביוטי. רוב החוקרים מסכימים כי ניקוז כירורגי באמצעות ניקור (עם או בלי הנחת צינור אוורור) בשילוב עם טיפול אנטיביוטי תוך ורידי הוא משטר הטיפול הסטנדרטי במקרים הלא-מסובכים.
+
*'''זיהוי סיבוכים תוך וחוץ גולגלתיים:''' כלל המטופלים המאובחנים קלינית עם מסטואידיטיס חריפה צריכים לעבור בדיקת דימות של המוח ושל עצם הצדע. חולים המפתחים סיבוכים חוץ או תוך-גולגולתיים דורשים טיפול כירורגי "תוקפני" יותר, כגון ניקוז של מורסה באזור תת-מסב העצם, ניתוח כריתת הזיז הפטמתי מהסוג הקליפתי (Cortical mastoidectomy) וטיפול ניתוחי לסיבוכים התוך-גולגולתיים כמקובל.
 
+
:בעת האבחנה הקלינית, יש לקבוע האם קיימת מורסה באזור תת-מסב העצם כבר בהתיצגות. מהלך הניקוז הכירורגי משתנה בהתאם לקביעה זו: בקבוצת החולים המתיצגים עם מורסה, יש לכלול ניקוז של הזיז הפטמתי דרך חתך רטרו-אוריקולרי (Retroauricular) יחד עם כריתת הזיז הפטמתי וניקוז של חלל התוף דרך ניקור והחדרת צינוריות אוורור. בחולים ללא מורסה בעת ההתיצגות, הניקוז יכול להתבצע על ידי החדרת צינוריות אוורור בלבד. כל עוד צינוריות אלה מנקזות,  מומלץ לטפל מקומית על ידי שאיבות חוזרות ותכופות ועל ידי החלפת פתילים (ספוגים  בטיפות אוטוטופיות).
חולים שמפתחים סיבוכים חוץ או תוך גולגולתיים דורשים טיפול כירורגי יותר אגרסיבי (ניקוז של מורסה סוב- פריאוסתיאלית, מסטואידקטומיה קורטיקלית, וטיפול ניתוחי לסיבוכים התוך גולגולתיים כמקובל).
+
:מחקר נוסף שבוצע במחלקת אף אוזן וגרון–ניתוחי ראש וצוואר במרכז הרפואי בני-ציון בחיפה הראה כי בחולים עם מסטואידיטיס חריפה, עם או ללא סיבוכים תוך גולגולתיים, ההתיצגות הקלינית דומה במידה רבה. על כן, קשה להגדיר מדד המבוסס על בדיקה קלינית של החולים, אשר יכול לכוון באלו מהחולים יש סיבוך תוך-גולגולתי. לכן, ישנה חשיבות רבה לביצוע בדיקת דימות למוח במהלך העיבוד הראשוני בחולים הלוקים במסטואידיטיס חריפה.
 
 
אובחן המטופל קלינית עם מסטואידיטיס חריפה, ניתן לשייכו לאחת משתי קבוצות: קבוצה א' כוללת חולים שאצלם כבר בהתייצגותם קיים אבצס סוב-פריאוסטיאלי. קבוצה ב' כוללת חולים שלהם אין את האבצס. החולים בשתי הקבוצות צריכים לעבור דימות של המוח ושל העצם הטמפורלית, ניקוז כירורגי עם לקיחת דגימה עבור תרבית חיידקים, והתחלה מהירה של טיפול אנטיביוטי סיסטמי. הטיפול האנטיביוטי הראשוני צריך לכסות את המחוללים האפשריים של מסטואידיטיס חריפה שהוזכרו מקודם, שהם שונים במקצת מאלו שמחוללים AOM. במידה ויהייה צורך, ניתן בהמשך לשנות את הטיפול האנטיביוטי לטיפול מותאם תרבית, לפי תוצאות הדגימות שנלקחו לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי.   
 
 
 
מהלך הניקוז הכירורגי שונה בשתי הקבוצות: בקבוצת חולים א' (שהחולים שלה מתייצגים עם מורסה סוב-פריאוסטיאלית) צריכה לכלול ניקוז של הזיז הפטמתי דרך חתך רטרו-אורקולרי יחד עם מסטואידקטומיה וניקוז של חלל התוף דרך ניקור והחדרת צינוריות אוורור. בחולים מקבוצה ב' (אשר לא התייצגו עם מורסה סוב-פריאוסטיאלית) הניקוז יכול להתבצע על ידי החדרת צינוריו אוורור בלבד. כל עוד הצינוריות האלה מנקזות,  מומלץ לטפל מקומית על ידי שאיבות חוזרות ותכופות ועל ידי החלפת פתילים (ספוגים  בטיפות אוטוטופיות).  
 
  
יש להדגיש שוב כי ישנם שלושה גורמים הכרחיים לקבלת תוצאה טיפולית חיובית במסטואידיטיס חריפה: התחלה מוקדמת של טיפול אנטיביוטי, לקיחת תרביות לצורך בידוד של המיקרואורגניזם המחולל לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי וביצוע מיידי של בדיקת דימות מוח כדי לבדוק נוכחות של סיבוכים תוך גולגולתיים אפשריים. מכיוון שביצוע בדיקת דימות בתינוקות וילדים צעירים מחייב לעיתים קרובות סדציה עמוקה או הרדמה כללית, תכנון נכון של רצף הטיפול דרך שלושת הגורמים הללו הינו הכרחי.  
+
==פרוגנוזה==
 +
שלושת הגורמים החשובים ביותר לקבלת תוצאה טיפולית חיובית במסטואידיטיס חריפה הינם התחלה מוקדמת של טיפול אנטיביוטי, לקיחת תרביות לצורך בידוד של המחולל לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי וביצוע מיידי של בדיקת דימות מוח במטרה לבדוק נוכחות של סיבוכים תוך גולגולתיים אפשריים. מכיוון שביצוע בדיקת דימות בתינוקות וילדים צעירים מחייב לעתים קרובות [[סדציה]] (Sedation) עמוקה או הרדמה כללית, תכנון נכון של רצף הטיפול הוא הכרחי.  
  
הרופא צריך גם לשקול את האפשרות של נוכחות סיבוך תוך גולגולת, שיכול לדרוש הרחבה של הניקוז הניתוחי ולכלול טיפול כירורגי נוסף לסיבוך תוך גולגולתי זה. מיד לאחר לקיחת דגימות לתרבית, יש להתחיל טיפול באנטיביוטיקה סיסטמית ורחבת טווח. אם החולה מראה שיפור, אין צורך לשנות את הטיפול. בהעדר שיפור תוך 24 עד 48 שעות או במידה וחושדים בהתפתחות סיבוך, צריך לשקול התערבות ניתוחית מתאימה ושינוי הטיפול האנטיביוטי, רצוי לפי הממצאים בתרבית.  
+
התוצאה של מסטואידיטיס חריפה היא טובה בדרך כלל הודות להבנה טובה יותר של המחלה, לזמינות טובה יותר של טיפול אנטיביוטי ממוקד, בדיקות CT ומתקנים של חדר הניתוח. עם זאת, סיבוכים תוך גולגולתיים חמורים עדיין נושאים בסיכונים הידועים שלהם.
  
מחקר נוסף שבוצע במחלקת אף אוזן וגרון–ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי בני-ציון, חיפה הראה כי בחולים עם מסטואידיטיס חריפה, עם או ללא סיבוכים תוך גולגולתיים, ההתיצגות הקלינית דומה במידה רבה. על כן, קשה להגדיר מדד המבוסס על בדיקה קלינית של החולים, אשר יכול לכוון אותנו לאיזה מהחולים יש סיבוך תוך גולגולתי ולאיזה אין. לכן, אנו רואים בביצוע בדיקת דימות למוח חשיבות רבה בעיבוד הראשוני בחולים הלוקים במסטואידיטיס חריפה.
+
==דגלים אדומים==
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
שורה 101: שורה 87:
  
 
[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
 
[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
 +
[[קטגוריה:ילדים]]
 +
[[קטגוריה:משפחה]]

גרסה אחרונה מ־19:18, 22 בספטמבר 2014


מסטואידיטיס חריפה
Acute mastoiditis
Mastoiditis1.jpg
שמות נוספים דלקת הזיז הפטמתי
ICD-10 H70
ICD-9 383.0
MeSH D008417
יוצר הערך דר' רביע שחאדה, פרופ' מיכל לונץ
 


מסטואידיטיס חריפה (Acute mastoiditis) היא מחלה דלקתית חריפה של הזיז הפטמתי (Mastoid process), בחולה ללא רקע של דלקת אוזניים תיכונה כרונית פשוטה (Simple chronic otitis media), כלומר ללא נקב כרוני של עור התוף או כולסטאטומה (Cholesteatoma). בשנים האחרונות ישנה מגמת עלייה במספר המאושפזים על רקע מסטואידיטיס חריפה, כאשר מרבית המקרים מופיעים בילדים. מחוללי המחלה הם חיידקים, אשר זהותם שונה במקצת מאלו הגורמים לדלקת אוזן תיכונה חדה (AOM,‏Acute Otitis Media). אבחנת המחלה יכולה להיעשות בצורה קלינית או להסתייע בבדיקות הדמיה, כאשר ישנה חשיבות רבה לגישה טיפולית נכונה הכוללת זיהוי המחולל המסוים הגורם למחלה, טיפול מהיר באמצעות ניקוז כירורגי ואנטיביוטיקה מערכתית וזיהוי סיבוכים העשויים להשפיע על מהלך הטיפול. עם טיפול נכון, הפרוגנוזה של מסטואידיטיס חריפה היא טובה בדרך כלל.

אפידמיולוגיה

השכיחות של מסטואידיטיס חריפה ירדה מאז תחילת השימוש באנטיביוטיקה. בשנת 1959 דווח כי 0.4% מהאירועים של AOM התקדמו למסטואידיטיס חריפה, בעוד שהשכיחות המדווחת במהלך שנות השמונים הייתה 0.004%.

עם זאת, בשנים האחרונות מסתמנת עלייה במספר הילדים המתאשפזים בבתי החולים עם מסטואידיטיס חריפה. סיבות אפשריות כוללות את העובדה שרוב המקרים של AOM מטופלים על ידי רופאי ילדים ללא ביצוע ניקור קרום התוף, וכן הופעתם של מחוללים עמידים לאנטיביוטיקה הקשורים לשימוש גס ולא נכון באנטיביוטיקה.

במחקר רב מרכזי שבוצע במחלקת אף אוזן וגרון–ניתוחי ראש וצוואר במרכז הרפואי בני-ציון בחיפה, נמצא כי גיל החולים עם מסטואידיטיס חריפה נע בין שלושה חודשים עד כמעט 80 שנים. כ- 30% מהחולים היו בגיל שנה או פחות, ויותר מ- 80% היו מתחת לגיל 8. בשליש מהחולים עם מסטואידיטיס חריפה נמצא רקע של דלקות חוזרות של האוזן התיכונה. אירוע שני של מסטואידיטיס חריפה התרחש בחלק גדול ומשמעותי מהחולים, שכולם אופיינו עוד לפני האירוע הראשון כבעלי נטייה לדלקות אוזניים. לפיכך, היסטוריה של דלקות חריפות חוזרות של האוזן התיכונה מעלה את הסיכון להישנות של מסטואידיטיס חריפה.

אטיולוגיה

בתרביות החיובית, הפתוגנים המבודדים הנפוצים ביותר הם סטרפטוקוקוס פנוימוניה (Streptococcus pneumoniae), סטרפטוקוקוס פיוגני (Streptococcus pyogenes), סטפילוקוקוס אוריאוס (Staphylococcus aureus) וסטפילוקוקוס קואגולז שלילי (Staphylococcus coagulase negative).

השכיחות של בידוד החיידקים המופילוס אינפלואנזה (Haemophilus influenzae) וברנהמלה קטרליס (Branhamella catarrhalis) נמוכה באופן מפתיע (0-8% ו- 0% בהתאמה) בחולי מסטואידיטיס חריפה בהשוואה לשכיחותם ב- AOM (‏23% ו- 14% בהתאמה). כמו כן, השכיחות של התיישבות (Colonization) החיידק סטרפטוקוקוס פנוימוניה נמוכה במסטואידיטיס חריפה (9.9%) בהשוואה ל- AOM‏ (35%). השכיחות המאוד נמוכה של התיישבות החיידקים המופילוס אינפלואנזה וברנהמלה קטרליס יכולה להיות מוסברת על ידי רגישות גדולה יותר של מחוללים אלה לטיפול אנטיביוטי שגרתי הניתן עבור תסמיני AOM בחולים שטרם התייצגו עם תמונה מלאה של מסטואידיטיס חריפה. לפיכך, ייתכן כי קבוצת החולים עם התרביות השליליות כוללת את אלו שאצלם שני החיידקים חוללו את המסטואידיטיס. המשמעות המעשית של מידע זה היא כי למרות שיעורי הבידוד הנמוכים של המופילוס אינפלואנזה וברנהמלה קטרליס בחולים עם מסטואידיטיס חריפה, יש לבחור טיפול אנטיביוטי עם טווח פעולה שמכסה גם אותם.

השיעור הגבוה של תרביות חיוביות לסטפילוקוקוס אוריאוס בחולים עם מסטואידיטיס חריפה (5-19%) ביחס ל- AOM ‏(1%) יכול להיות מיוחס לנטייה גדולה יותר של מחולל זה לחדור לעצם בהשוואה למחוללים אחרים. אפשרות זו נתמכת על ידי השכיחות הגבוהה של סטפילוקוקוס אוריאוס כמחולל של דלקת עצם (Osteomyelitis). ממצא זה צריך להנחות את המטפלים לכלול אנטיביוטיקה בעלת פעילות נוגדת-סטפילוקוקאלית יעילה בעת הטיפול במסטואידיטיס חריפה אפילו לפני קבלת תוצאות התרבית.

שכיחות התרביות השליליות נע בין 16% ל- 43% במחקרים השונים. מבין החולים עם תרביות שליליות, 47% קיבלו אנטיביוטיקה עוד לפני לקיחת הדגימות. אחוז דומה (50%) של חולים עם תרביות חיוביות טופלו באנטיביוטיקה טרם לקיחת הדגימות.

קליניקה

בהתייצגותם, רוב החולים מראים סימנים של AOM ובלט של עור התוף בבדיקה האוטוסקופית (Otoscopic examination). אודם, בצקת ופלוקטואציה (Fluctuation) מאחורי האפרכסת נראים ב- 86%, 87% ו- 17% מהמקרים בהתאמה. לרוב מופיע גם חום גבוה, אם כי העדרו לא שולל מסטואידיטיס חריפה. ספירת הכדוריות הלבנות גבוהה בדרך כלל. אוזן מפרישה נצפית בכ- 30% מהחולים, חלקם לאחר ניקוב עור התוף לפני האשפוז, אך לרוב מדובר בניקוב עצמוני של עור התוף.

תסמינים של AOM נמשכים בין יום אחד ל- 60 ימים טרם האבחנה של מסטואידיטיס חריפה, עם ממוצע של כשישה ימים. עם זאת, דווחו גם תקופות קצרות יותר.

נמצא כי 30% מהחולים חוו תסמינים של דלקת באוזן התיכונה לא יותר מ- 48 שעות לפני אבחנתם, מה שמציע כי לפחות חלק מתהליכי המחלה באוזן התיכונה (המתבטאים קלינית כמסטואידיטיס חריפה) מערבים את הזיז הפטמתי מלכתחילה והם אינם סיבוך של דלקת מוזנחת באוזן התיכונה כפי שסברו קודם לכן. לכן, קיים סיכוי גבוה כי מתן שיגרתי של אנטיביוטיקה דרך הפה לטיפול ב- AOM לא יביא לעצירת תהליכי המחלה, כיוון שרוב סוגי האנטיביוטיקה אינם חודרים את הרקמה הגרמית כפי שהם חודרים לרקמות הרכות. בהתאם למידע זה, במספר לא מבוטל של מקרים (21-58% במחקרים שונים) מסטואידיטיס חריפה מתפתחת למרות טיפול אנטיביוטי קודם שניתן לטיפול ב- AOM שאובחנה קלינית. לפיכך, אין לראות בשימוש השגרתי של אנטיביוטיקה ל- AOM כלי שמגן באופן מוחלט מהתפתחות מסטואידיטיס חריפה וסיבוכיה.

בחלק מהחולים עם בצקת מסביב לאפרכסת ונפיחות של תעלת האוזן החיצונית, ההבדלה הקלינית בין דלקת חמורה באוזן החיצונית (Otitis externa) לבין מסטואידיטיס עלולה להיות קשה. רגישות מקומית בעת הפעלת לחץ על סחוס הטרגוס (Tragus), הסחוס בחלק הקדמי של תעלת האוזן, מאפיינת דלקת באוזן החיצונית. בחלק ממקרים אלה, בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT ‏,Computed Tomography) יכולה לעזור בהבחנה בין שני מצבים אלו (במקרים של דלקת אוזניים חיצונית, האוזן התיכונה וחלל הזיז הפטמתי צפויים להיות מאווררים היטב).

בחלק מהחולים, עור התוף עשוי להראות תקין, אך ייתכנו סימנים קליניים אחרים של מסטואידיטיס חריפה, כגון אודם מאחורי האפרכסת ובצקת, בלט של האפרכסת וחום. לרוב מדובר בחולים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני האבחנה של מסטואידיטיס חריפה בעקבות תסמינים ממושכים של האוזן התיכונה. לכן, את חלוף הסימנים בעור התוף בהם ניתן לייחס לטפול האנטיביוטי שקיבלו. מחלה הכוללת סימני מסטואידיטיס חריפה עם עור תוף שנראה תקין או כמעט תקין נקראת בדרך כלל "מסטואידיטיס ממוסכת" (Masked mastoiditis).

סיבוכים

שכיחות הסיבוכים במסטואידיטיס חריפה עדיין גבוהה יחסית. הסיבוכים האפשריים מסווגים לסיבוכים חוץ-גולגולתיים (Extracranial) או תוך-גולגולתיים (Intracranial).

סיבוכים אלה יכולים להיות נוכחים כבר בזמן האבחנה של מסטואידיטיס או שהם עלולים להופיע מאוחר יותר במהלך המחלה למרות מה שנראה כטיפול הולם. זוהו שתי קבוצות בסיכון לפתח סיבוכים: מטופלים שחוו ניקוב עצמוני של עור התוף עם הפרשה מוגלתית קודם לאבחנת המחלה, ואלה אשר המחולל של מחלתם הוא סטפילוקוקוס אוריאוס או סטרפטוקוקוס פיוגני. לחולים אשר עוברים ניקור תופית לפני האבחנה הקלינית של מסטואידיטיס חריפה ישנה נטייה נמוכה יותר לפתח סיבוכים חמורים.

אבחנה

הקריטריונים הקליניים לאבחון של מסטואידיטיס חריפה הם סימנים של AOM בבדיקת האוזן על ידי אוטוסקופיה, בנוסף לממצאים דלקתיים מקומיים באזור הזיז הפטמתי (כאב, אדמומיות, רגישות מקומית, בלט של האפרכסת או שקיעה של הדופן האחורית-עליונה של תעלת השמע החיצונית), או ממצאים דלקתיים מקומיים מעל לזיז הפטמתי יחד עם ממצאים רנטגניים או ניתוחיים של מסטואידיטיס, ללא סימנים של AOM.

טיפול

למרות הירידה המשמעותית בשכיחות של מסטואידיטיס חריפה מאז תחילת הטיפול באנטיביוטיקה, השכיחות של הסיבוכים החמורים נותרה גבוהה. עובדה זו מחייבת טיפול מיידי וממוקד כבר עם האבחנה. המפתח לטיפול מוצלח ותוצאה טיפולית טובה הוא זיהוי מוקדם ומדויק של המחולל ושל נוכחות של סיבוך אפשרי חוץ-גולגולתי או תוך-גולגולתי, כאשר האחרון דורש מהרופא המטפל רמת חשד קליני גבוהה וביצוע מיידי של בדיקת דימות לעצם הצדע (Temporal bone) והמוח. רוב החוקרים מסכימים כי ניקוז כירורגי באמצעות ניקור (עם או בלי הנחת צינור אוורור) בשילוב עם טיפול אנטיביוטי תוך ורידי הוא משטר הטיפול השגרתי במקרים הלא-מסובכים:

  • זיהוי מוקדם של המחולל: הסיכויים טובים ביותר לבודד את המחולל הם בעת לקיחת דגימת תרבית חיידקית שאינה מזוהמת לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי.
  • התחלת טיפול אנטיביוטי מוקדם וניקוז כירורגי: הטיפול האנטיביוטי הראשוני צריך לכסות את המחוללים האפשריים של מסטואידיטיס חריפה, השונים במקצת ממחוללי AOM. במידת הצורך, ניתן בהמשך לשנות את הטיפול האנטיביוטי לטיפול מותאם תרבית, לפי תוצאות הדגימות שנלקחו לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי. מיד לאחר לקיחת דגימות לתרבית, יש להתחיל טיפול באנטיביוטיקה מערכתית ורחבת טווח. אם החולה מראה שיפור, אין צורך לשנות את הטיפול. בהעדר שיפור תוך 24 עד 48 שעות או במידה וחושדים בהתפתחות סיבוך, צריך לשקול התערבות ניתוחית מתאימה ושינוי הטיפול האנטיביוטי, רצוי לפי הממצאים בתרבית.
  • זיהוי סיבוכים תוך וחוץ גולגלתיים: כלל המטופלים המאובחנים קלינית עם מסטואידיטיס חריפה צריכים לעבור בדיקת דימות של המוח ושל עצם הצדע. חולים המפתחים סיבוכים חוץ או תוך-גולגולתיים דורשים טיפול כירורגי "תוקפני" יותר, כגון ניקוז של מורסה באזור תת-מסב העצם, ניתוח כריתת הזיז הפטמתי מהסוג הקליפתי (Cortical mastoidectomy) וטיפול ניתוחי לסיבוכים התוך-גולגולתיים כמקובל.
בעת האבחנה הקלינית, יש לקבוע האם קיימת מורסה באזור תת-מסב העצם כבר בהתיצגות. מהלך הניקוז הכירורגי משתנה בהתאם לקביעה זו: בקבוצת החולים המתיצגים עם מורסה, יש לכלול ניקוז של הזיז הפטמתי דרך חתך רטרו-אוריקולרי (Retroauricular) יחד עם כריתת הזיז הפטמתי וניקוז של חלל התוף דרך ניקור והחדרת צינוריות אוורור. בחולים ללא מורסה בעת ההתיצגות, הניקוז יכול להתבצע על ידי החדרת צינוריות אוורור בלבד. כל עוד צינוריות אלה מנקזות, מומלץ לטפל מקומית על ידי שאיבות חוזרות ותכופות ועל ידי החלפת פתילים (ספוגים בטיפות אוטוטופיות).
מחקר נוסף שבוצע במחלקת אף אוזן וגרון–ניתוחי ראש וצוואר במרכז הרפואי בני-ציון בחיפה הראה כי בחולים עם מסטואידיטיס חריפה, עם או ללא סיבוכים תוך גולגולתיים, ההתיצגות הקלינית דומה במידה רבה. על כן, קשה להגדיר מדד המבוסס על בדיקה קלינית של החולים, אשר יכול לכוון באלו מהחולים יש סיבוך תוך-גולגולתי. לכן, ישנה חשיבות רבה לביצוע בדיקת דימות למוח במהלך העיבוד הראשוני בחולים הלוקים במסטואידיטיס חריפה.

פרוגנוזה

שלושת הגורמים החשובים ביותר לקבלת תוצאה טיפולית חיובית במסטואידיטיס חריפה הינם התחלה מוקדמת של טיפול אנטיביוטי, לקיחת תרביות לצורך בידוד של המחולל לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי וביצוע מיידי של בדיקת דימות מוח במטרה לבדוק נוכחות של סיבוכים תוך גולגולתיים אפשריים. מכיוון שביצוע בדיקת דימות בתינוקות וילדים צעירים מחייב לעתים קרובות סדציה (Sedation) עמוקה או הרדמה כללית, תכנון נכון של רצף הטיפול הוא הכרחי.

התוצאה של מסטואידיטיס חריפה היא טובה בדרך כלל הודות להבנה טובה יותר של המחלה, לזמינות טובה יותר של טיפול אנטיביוטי ממוקד, בדיקות CT ומתקנים של חדר הניתוח. עם זאת, סיבוכים תוך גולגולתיים חמורים עדיין נושאים בסיכונים הידועים שלהם.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Luntz M, Keren G, Nusem S, Kronenberg J. Acute mastoiditis—revisited. Ear Nose Throat J 1994;73:648–654.
  • Go C, Bernstein JM, de Jong AL, et al. Intracranial complications of acute mastoiditis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;52:143–148.
  • Luntz M, Brodsky A, Nusem S, et al. Acute mastoiditis—the antibiotic era: a multicenter study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;57:1–9.
  • Zevallos JP, Vrabec JT, Williamson RA, et al. Advanced pediatric mastoiditis with and without intracranial complications. Laryngoscope 2009;119: 1610–1615.
  • Luntz M, Brodsky A. Acute mastoiditis. In: Alper CM, Bluestone CD, eds.

Advanced Therapy of Otitis Media. Hamilton, Ontario: BC Decker; 2004:325–329.

  • Mallur PS, Harirchian S, Lalwani AK. Preoperative and postoperative intracranial complications of acute mastoiditis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2009;118:118–123.
  • Luntz M, Bartal K, Brodsky A, Shihada R. Acute mastoiditis: The role of imaging for identifying intracranial complications. Laryngoscope. 2012 Sep 7.

המידע שבדף זה נכתב על ידי דר' רביע שחאדה, פרופ' מיכל לונץ, מחלקת אף אוזן וגרון–ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי בני-ציון, חיפה