מסטואידיטיס חריפה - Acute mastoiditis

הדפס

מסטואידיטיס חריפה
Acute mastoiditis
שמות נוספים	דלקת הזיז הפטמתי
ICD-10	H70
ICD-9	383.0
MeSH	D008417
יוצר הערך	דר' רביע שחאדה, פרופ' מיכל לונץ

מסטואידיטיס חריפה (Acute mastoiditis) היא מחלה דלקתית חריפה של הזיז הפטמתי (Mastoid process), בחולה ללא רקע של דלקת אוזניים תיכונה כרונית פשוטה (Simple chronic otitis media), כלומר ללא נקב כרוני של עור התוף או כולסטאטומה (Cholesteatoma). בשנים האחרונות ישנה מגמת עלייה במספר המאושפזים על רקע מסטואידיטיס חריפה, כאשר מרבית המקרים מופיעים בילדים. מחוללי המחלה הם חיידקים, אשר זהותם שונה במקצת מאלו הגורמים לדלקת אוזן תיכונה חדה (AOM,‏Acute Otitis Media). אבחנת המחלה יכולה להיעשות בצורה קלינית או להסתייע בבדיקות הדמיה, כאשר ישנה חשיבות רבה לגישה טיפולית נכונה הכוללת זיהוי המחולל המסוים הגורם למחלה, טיפול מהיר באמצעות ניקוז כירורגי ואנטיביוטיקה מערכתית וזיהוי סיבוכים העשויים להשפיע על מהלך הטיפול. עם טיפול נכון, הפרוגנוזה של מסטואידיטיס חריפה היא טובה בדרך כלל.

אפידמיולוגיה

השכיחות של מסטואידיטיס חריפה ירדה מאז תחילת השימוש באנטיביוטיקה. בשנת 1959 דווח כי 0.4% מהאירועים של AOM התקדמו למסטואידיטיס חריפה, בעוד שהשכיחות המדווחת במהלך שנות השמונים הייתה 0.004%.

עם זאת, בשנים האחרונות מסתמנת עלייה במספר הילדים המתאשפזים בבתי החולים עם מסטואידיטיס חריפה. סיבות אפשריות כוללות את העובדה שרוב המקרים של AOM מטופלים על ידי רופאי ילדים ללא ביצוע ניקור קרום התוף, וכן הופעתם של מחוללים עמידים לאנטיביוטיקה הקשורים לשימוש גס ולא נכון באנטיביוטיקה.

במחקר רב מרכזי שבוצע במחלקת אף אוזן וגרון–ניתוחי ראש וצוואר במרכז הרפואי בני-ציון בחיפה, נמצא כי גיל החולים עם מסטואידיטיס חריפה נע בין שלושה חודשים עד כמעט 80 שנים. כ- 30% מהחולים היו בגיל שנה או פחות, ויותר מ- 80% היו מתחת לגיל 8. בשליש מהחולים עם מסטואידיטיס חריפה נמצא רקע של דלקות חוזרות של האוזן התיכונה. אירוע שני של מסטואידיטיס חריפה התרחש בחלק גדול ומשמעותי מהחולים, שכולם אופיינו עוד לפני האירוע הראשון כבעלי נטייה לדלקות אוזניים. לפיכך, היסטוריה של דלקות חריפות חוזרות של האוזן התיכונה מעלה את הסיכון להישנות של מסטואידיטיס חריפה.

אטיולוגיה

בתרביות החיובית, הפתוגנים המבודדים הנפוצים ביותר הם סטרפטוקוקוס פנוימוניה (Streptococcus pneumoniae), סטרפטוקוקוס פיוגני (Streptococcus pyogenes), סטפילוקוקוס אוריאוס (Staphylococcus aureus) וסטפילוקוקוס קואגולז שלילי (Staphylococcus coagulase negative).

השכיחות של בידוד החיידקים המופילוס אינפלואנזה (Haemophilus influenzae) וברנהמלה קטרליס (Branhamella catarrhalis) נמוכה באופן מפתיע (0-8% ו- 0% בהתאמה) בחולי מסטואידיטיס חריפה בהשוואה לשכיחותם ב- AOM (‏23% ו- 14% בהתאמה). כמו כן, השכיחות של התיישבות (Colonization) החיידק סטרפטוקוקוס פנוימוניה נמוכה במסטואידיטיס חריפה (9.9%) בהשוואה ל- AOM‏ (35%). השכיחות המאוד נמוכה של התיישבות החיידקים המופילוס אינפלואנזה וברנהמלה קטרליס יכולה להיות מוסברת על ידי רגישות גדולה יותר של מחוללים אלה לטיפול אנטיביוטי שגרתי הניתן עבור תסמיני AOM בחולים שטרם התייצגו עם תמונה מלאה של מסטואידיטיס חריפה. לפיכך, ייתכן כי קבוצת החולים עם התרביות השליליות כוללת את אלו שאצלם שני החיידקים חוללו את המסטואידיטיס. המשמעות המעשית של מידע זה היא כי למרות שיעורי הבידוד הנמוכים של המופילוס אינפלואנזה וברנהמלה קטרליס בחולים עם מסטואידיטיס חריפה, יש לבחור טיפול אנטיביוטי עם טווח פעולה שמכסה גם אותם.

השיעור הגבוה של תרביות חיוביות לסטפילוקוקוס אוריאוס בחולים עם מסטואידיטיס חריפה (5-19%) ביחס ל- AOM ‏(1%) יכול להיות מיוחס לנטייה גדולה יותר של מחולל זה לחדור לעצם בהשוואה למחוללים אחרים. אפשרות זו נתמכת על ידי השכיחות הגבוהה של סטפילוקוקוס אוריאוס כמחולל של דלקת עצם (Osteomyelitis). ממצא זה צריך להנחות את המטפלים לכלול אנטיביוטיקה בעלת פעילות נוגדת-סטפילוקוקאלית יעילה בעת הטיפול במסטואידיטיס חריפה אפילו לפני קבלת תוצאות התרבית.

שכיחות התרביות השליליות נע בין 16% ל- 43% במחקרים השונים. מבין החולים עם תרביות שליליות, 47% קיבלו אנטיביוטיקה עוד לפני לקיחת הדגימות. אחוז דומה (50%) של חולים עם תרביות חיוביות טופלו באנטיביוטיקה טרם לקיחת הדגימות.

קליניקה

בהתייצגותם, רוב החולים מראים סימנים של AOM ובלט של עור התוף בבדיקה האוטוסקופית (Otoscopic examination). אודם, בצקת ופלוקטואציה (Fluctuation) מאחורי האפרכסת נראים ב- 86%, 87% ו- 17% מהמקרים בהתאמה. לרוב מופיע גם חום גבוה, אם כי העדרו לא שולל מסטואידיטיס חריפה. ספירת הכדוריות הלבנות גבוהה בדרך כלל. אוזן מפרישה נצפית בכ- 30% מהחולים, חלקם לאחר ניקוב עור התוף לפני האשפוז, אך לרוב מדובר בניקוב עצמוני של עור התוף.

תסמינים של AOM נמשכים בין יום אחד ל- 60 ימים טרם האבחנה של מסטואידיטיס חריפה, עם ממוצע של כשישה ימים. עם זאת, דווחו גם תקופות קצרות יותר.

נמצא כי 30% מהחולים חוו תסמינים של דלקת באוזן התיכונה לא יותר מ- 48 שעות לפני אבחנתם, מה שמציע כי לפחות חלק מתהליכי המחלה באוזן התיכונה (המתבטאים קלינית כמסטואידיטיס חריפה) מערבים את הזיז הפטמתי מלכתחילה והם אינם סיבוך של דלקת מוזנחת באוזן התיכונה כפי שסברו קודם לכן. לכן, קיים סיכוי גבוה כי מתן שיגרתי של אנטיביוטיקה דרך הפה לטיפול ב- AOM לא יביא לעצירת תהליכי המחלה, כיוון שרוב סוגי האנטיביוטיקה אינם חודרים את הרקמה הגרמית כפי שהם חודרים לרקמות הרכות. בהתאם למידע זה, במספר לא מבוטל של מקרים (21-58% במחקרים שונים) מסטואידיטיס חריפה מתפתחת למרות טיפול אנטיביוטי קודם שניתן לטיפול ב- AOM שאובחנה קלינית. לפיכך, אין לראות בשימוש השגרתי של אנטיביוטיקה ל- AOM כלי שמגן באופן מוחלט מהתפתחות מסטואידיטיס חריפה וסיבוכיה.

בחלק מהחולים עם בצקת מסביב לאפרכסת ונפיחות של תעלת האוזן החיצונית, ההבדלה הקלינית בין דלקת חמורה באוזן החיצונית (Otitis externa) לבין מסטואידיטיס עלולה להיות קשה. רגישות מקומית בעת הפעלת לחץ על סחוס הטרגוס (Tragus), הסחוס בחלק הקדמי של תעלת האוזן, מאפיינת דלקת באוזן החיצונית. בחלק ממקרים אלה, בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT ‏,Computed Tomography) יכולה לעזור בהבחנה בין שני מצבים אלו (במקרים של דלקת אוזניים חיצונית, האוזן התיכונה וחלל הזיז הפטמתי צפויים להיות מאווררים היטב).

בחלק מהחולים, עור התוף עשוי להראות תקין, אך ייתכנו סימנים קליניים אחרים של מסטואידיטיס חריפה, כגון אודם מאחורי האפרכסת ובצקת, בלט של האפרכסת וחום. לרוב מדובר בחולים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני האבחנה של מסטואידיטיס חריפה בעקבות תסמינים ממושכים של האוזן התיכונה. לכן, את חלוף הסימנים בעור התוף בהם ניתן לייחס לטפול האנטיביוטי שקיבלו. מחלה הכוללת סימני מסטואידיטיס חריפה עם עור תוף שנראה תקין או כמעט תקין נקראת בדרך כלל "מסטואידיטיס ממוסכת" (Masked mastoiditis).

סיבוכים

שכיחות הסיבוכים במסטואידיטיס חריפה עדיין גבוהה יחסית. הסיבוכים האפשריים מסווגים לסיבוכים חוץ-גולגולתיים (Extracranial) או תוך-גולגולתיים (Intracranial).

• הסיבוכים החוץ-גולגולתיים כוללים מורסה באזור תת-מסב העצם (Subperiosteal abscess), שיתוק עצב הפנים (Facial nerve paralysis), דלקת המבוך (Labyrinthitis), פטרוזיטיס (Petrositis) שעלולה בהמשך להתפתח לסיבוך תוך-גולגולתי חמור, ומורסה על שם בזולד (Bezold's abscess) אשר מתפתחת בשריר סובב-הראש (Sternocleidomastoid) כתוצאה ממעבר המוגלה מהזיז הפטמתי לשריר.
• הסיבוכים התוך-גולגולתיים כוללים את דלקת קרום המוח (Meningitis), דלקת המוח (Encephalitis), מורסה בחלל מעל הקרום הקשה (Epidural abscess), ממגלת בחלל מתחת לקרום הקשה (Subdural empyema), מורסה בחלל התת-עכבישי (Subarachnoid abscess), פקקת הסינוסים הוורידיים המוחיים (Sinus vein thrombosis), מורסה מוחית (Brain abscess) ומיימת ראש (Otitic hydracephalus).

סיבוכים אלה יכולים להיות נוכחים כבר בזמן האבחנה של מסטואידיטיס או שהם עלולים להופיע מאוחר יותר במהלך המחלה למרות מה שנראה כטיפול הולם. זוהו שתי קבוצות בסיכון לפתח סיבוכים: מטופלים שחוו ניקוב עצמוני של עור התוף עם הפרשה מוגלתית קודם לאבחנת המחלה, ואלה אשר המחולל של מחלתם הוא סטפילוקוקוס אוריאוס או סטרפטוקוקוס פיוגני. לחולים אשר עוברים ניקור תופית לפני האבחנה הקלינית של מסטואידיטיס חריפה ישנה נטייה נמוכה יותר לפתח סיבוכים חמורים.

אבחנה

הקריטריונים הקליניים לאבחון של מסטואידיטיס חריפה הם סימנים של AOM בבדיקת האוזן על ידי אוטוסקופיה, בנוסף לממצאים דלקתיים מקומיים באזור הזיז הפטמתי (כאב, אדמומיות, רגישות מקומית, בלט של האפרכסת או שקיעה של הדופן האחורית-עליונה של תעלת השמע החיצונית), או ממצאים דלקתיים מקומיים מעל לזיז הפטמתי יחד עם ממצאים רנטגניים או ניתוחיים של מסטואידיטיס, ללא סימנים של AOM.

טיפול

למרות הירידה המשמעותית בשכיחות של מסטואידיטיס חריפה מאז תחילת הטיפול באנטיביוטיקה, השכיחות של הסיבוכים החמורים נותרה גבוהה. עובדה זו מחייבת טיפול מיידי וממוקד כבר עם האבחנה. המפתח לטיפול מוצלח ותוצאה טיפולית טובה הוא זיהוי מוקדם ומדויק של המחולל ושל נוכחות של סיבוך אפשרי חוץ-גולגולתי או תוך-גולגולתי, כאשר האחרון דורש מהרופא המטפל רמת חשד קליני גבוהה וביצוע מיידי של בדיקת דימות לעצם הצדע (Temporal bone) והמוח. רוב החוקרים מסכימים כי ניקוז כירורגי באמצעות ניקור (עם או בלי הנחת צינור אוורור) בשילוב עם טיפול אנטיביוטי תוך ורידי הוא משטר הטיפול השגרתי במקרים הלא-מסובכים:

• זיהוי מוקדם של המחולל: הסיכויים טובים ביותר לבודד את המחולל הם בעת לקיחת דגימת תרבית חיידקית שאינה מזוהמת לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי.
• התחלת טיפול אנטיביוטי מוקדם וניקוז כירורגי: הטיפול האנטיביוטי הראשוני צריך לכסות את המחוללים האפשריים של מסטואידיטיס חריפה, השונים במקצת ממחוללי AOM. במידת הצורך, ניתן בהמשך לשנות את הטיפול האנטיביוטי לטיפול מותאם תרבית, לפי תוצאות הדגימות שנלקחו לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי. מיד לאחר לקיחת דגימות לתרבית, יש להתחיל טיפול באנטיביוטיקה מערכתית ורחבת טווח. אם החולה מראה שיפור, אין צורך לשנות את הטיפול. בהעדר שיפור תוך 24 עד 48 שעות או במידה וחושדים בהתפתחות סיבוך, צריך לשקול התערבות ניתוחית מתאימה ושינוי הטיפול האנטיביוטי, רצוי לפי הממצאים בתרבית.
• זיהוי סיבוכים תוך וחוץ גולגלתיים: כלל המטופלים המאובחנים קלינית עם מסטואידיטיס חריפה צריכים לעבור בדיקת דימות של המוח ושל עצם הצדע. חולים המפתחים סיבוכים חוץ או תוך-גולגולתיים דורשים טיפול כירורגי "תוקפני" יותר, כגון ניקוז של מורסה באזור תת-מסב העצם, ניתוח כריתת הזיז הפטמתי מהסוג הקליפתי (Cortical mastoidectomy) וטיפול ניתוחי לסיבוכים התוך-גולגולתיים כמקובל.

בעת האבחנה הקלינית, יש לקבוע האם קיימת מורסה באזור תת-מסב העצם כבר בהתיצגות. מהלך הניקוז הכירורגי משתנה בהתאם לקביעה זו: בקבוצת החולים המתיצגים עם מורסה, יש לכלול ניקוז של הזיז הפטמתי דרך חתך רטרו-אוריקולרי (Retroauricular) יחד עם כריתת הזיז הפטמתי וניקוז של חלל התוף דרך ניקור והחדרת צינוריות אוורור. בחולים ללא מורסה בעת ההתיצגות, הניקוז יכול להתבצע על ידי החדרת צינוריות אוורור בלבד. כל עוד צינוריות אלה מנקזות, מומלץ לטפל מקומית על ידי שאיבות חוזרות ותכופות ועל ידי החלפת פתילים (ספוגים בטיפות אוטוטופיות).

מחקר נוסף שבוצע במחלקת אף אוזן וגרון–ניתוחי ראש וצוואר במרכז הרפואי בני-ציון בחיפה הראה כי בחולים עם מסטואידיטיס חריפה, עם או ללא סיבוכים תוך גולגולתיים, ההתיצגות הקלינית דומה במידה רבה. על כן, קשה להגדיר מדד המבוסס על בדיקה קלינית של החולים, אשר יכול לכוון באלו מהחולים יש סיבוך תוך-גולגולתי. לכן, ישנה חשיבות רבה לביצוע בדיקת דימות למוח במהלך העיבוד הראשוני בחולים הלוקים במסטואידיטיס חריפה.

פרוגנוזה

שלושת הגורמים החשובים ביותר לקבלת תוצאה טיפולית חיובית במסטואידיטיס חריפה הינם התחלה מוקדמת של טיפול אנטיביוטי, לקיחת תרביות לצורך בידוד של המחולל לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי וביצוע מיידי של בדיקת דימות מוח במטרה לבדוק נוכחות של סיבוכים תוך גולגולתיים אפשריים. מכיוון שביצוע בדיקת דימות בתינוקות וילדים צעירים מחייב לעתים קרובות סדציה (Sedation) עמוקה או הרדמה כללית, תכנון נכון של רצף הטיפול הוא הכרחי.

התוצאה של מסטואידיטיס חריפה היא טובה בדרך כלל הודות להבנה טובה יותר של המחלה, לזמינות טובה יותר של טיפול אנטיביוטי ממוקד, בדיקות CT ומתקנים של חדר הניתוח. עם זאת, סיבוכים תוך גולגולתיים חמורים עדיין נושאים בסיכונים הידועים שלהם.

ביבליוגרפיה

• Luntz M, Keren G, Nusem S, Kronenberg J. Acute mastoiditis—revisited. Ear Nose Throat J 1994;73:648–654.
• Go C, Bernstein JM, de Jong AL, et al. Intracranial complications of acute mastoiditis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;52:143–148.
• Luntz M, Brodsky A, Nusem S, et al. Acute mastoiditis—the antibiotic era: a multicenter study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;57:1–9.
• Zevallos JP, Vrabec JT, Williamson RA, et al. Advanced pediatric mastoiditis with and without intracranial complications. Laryngoscope 2009;119: 1610–1615.
• Luntz M, Brodsky A. Acute mastoiditis. In: Alper CM, Bluestone CD, eds.

Advanced Therapy of Otitis Media. Hamilton, Ontario: BC Decker; 2004:325–329.

• Mallur PS, Harirchian S, Lalwani AK. Preoperative and postoperative intracranial complications of acute mastoiditis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2009;118:118–123.
• Luntz M, Bartal K, Brodsky A, Shihada R. Acute mastoiditis: The role of imaging for identifying intracranial complications. Laryngoscope. 2012 Sep 7.

המידע שבדף זה נכתב על ידי דר' רביע שחאדה, פרופ' מיכל לונץ, מחלקת אף אוזן וגרון–ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי בני-ציון, חיפה