האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "פרולקטינומה - Prolactinoma"

מתוך ויקירפואה

 
(31 גרסאות ביניים של 4 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
{{ערך בבדיקה}}
 
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
 
|תמונה=[[קובץ:Prolactinoma-art.jpg|250 פיקסלים]]
 
|תמונה=[[קובץ:Prolactinoma-art.jpg|250 פיקסלים]]
|כיתוב תמונה=
+
|שם עברי= פרולקטינומה
|שם עברי= פרולקטינומה  
 
 
|שם לועזי= Prolactinoma
 
|שם לועזי= Prolactinoma
|שמות נוספים=
+
|ICD10 = {{ICD10|D|35|2|d|10}}
|ICD-10=D35.2
+
|ICD9 = {{ICD9|253.1}}
|ICD-9=253.1
 
 
|MeSH=D015175
 
|MeSH=D015175
|יוצר הערך= [[משתמש:נירית אבירן ברק|ד"ר נירית אבירן ברק]]  
+
|יוצר הערך=[[משתמש:נירית אבירן ברק|ד"ר נירית אבירן ברק]] (2014){{ש}}'''עורכת הערך (2013): [https://medpage.co.il/doctors/%d7%99%d7%95%d7%a0%d7%94-%d7%92%d7%a8%d7%99%d7%a0%d7%9e%d7%9f-1466592/ פרופסור יונה גרינמן]'''
|אחראי הערך=
 
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|פרולקטין}}
 
{{הרחבה|פרולקטין}}
'''[[פרולקטינומה]]''' (Prolactinoma) היא גידול שפיר מסוג אדנומה (Adenoma) של בלוטת יותרת-המוח (Pituitary gland). היא מורכבת מתאים מפרישי [[פרולקטין]] (Prolactin)- הורמון ההנקה, ושכיחה יותר בנשים צעירות. תסמיני הגידול קשורים לעובדת היותו תהליך תופס מקום במוח או להפרשת הפרולקטין מתאי הגידול. הטיפול הוא לרוב תרופתי עם תוצאות טובות תוך פרק זמן קצר יחסית, אם כי במקרים נדירים מסוימים בהם אין תגובה לטיפול או בהופעת סיבוכים, יש צורך בניתוח להסרת הגידול.
+
'''[[פרולקטינומה]]''' (Prolactinoma) היא סוג של [[גידול נוירואנדוקריני]] שכיח ב[[בלוטת יותרת המוח]], שמקורו בתאים מייצרי [[פרולקטין]]. גידול זה שכיח יותר בקרב נשים צעירות והוא קשור לעיתים קרובות ל[[גלקטוריאה]] (הפרשת חלב מהשדיים) ו[[אמנוריאה]] (הפסקה של הווסת). בנוסף, גידולים אלה גורמים ל[[היפוגונדיזם]] ול[[אי פוריות]] עקב הפרשה עודפת של הורמון הפרולקטין.
 +
 
 +
רוב המקרים הם ספורדיים, אך פרולקטינומות עשויות להופיע עקב מוטציות גנטיות, כגון Multiple Endocrine Neoplasia type 1 ([[MEN1]]).
  
 
==אפידמיולוגיה==
 
==אפידמיולוגיה==
פרולקטינומה זעירה (Microprolactinoma) מוגדרת כאדנומה הקטנה מסנטימטר אחד, ואילו פרולקטינומה גדולה (Macroprolactinoma) היא גידול מעל סנטימטר אחד. מרבית הגידולים הם מהסוג הזעיר.  
+
פרולקטינומה מהווה כ-50 אחוזים מכלל גידולי יותרת המוח, והיא השכיחה ביותר מבין הגידולים הפונקציונליים בבלוטה. היא שכיחה ביותר בקרב נשים בגיל הפוריות, עם שכיחות של כ-10 מקרים ל-100,000. שיא ההיארעות מתרחש בסביבות גיל 30, אך גידולים אלה נראים גם לאחר גיל המעבר. נדיר לראות פרולקטינומה בגברים, ובקרב גברים עם פרולקטינומה יש עיכוב משמעותי באבחון עקב היעדר תסמינים קליניים.
 
 
פרולקטינומה היא גידול די שכיח, המופיע יותר בנשים אך גם בגברים. היא נפוצה יותר בגילאים הצעירים, טרום [[תום-הווסת]] (Menopause).
 
  
 
==אטיולוגיה==
 
==אטיולוגיה==
 +
פרולקטינומות נחלקות לשתי תת-קבוצות: משפחתיות וספורדיות.
  
==קליניקה==
+
בכל הנוגע לגידולים ספורדיים בבלוטת יותרת המוח, בעבר הקרוב לא דווח על מוטציה שהניעה וגרמה לפרולקטינומה, בין היתר משום שרוב החולים עם הגידול מקבלים טיפול רפואי ולא ניתוחי. עם זאת, ההתקדמות האחרונה בריצוף גנומי רחב (GWAS - Genome-Wide Association Study) זיהתה את המוטציות האחראיות לגידולים. מוטציות בגן USP8 ו-GSP נמצאו באחוז משמעותי מהגידולים הקורטיקוטרופיים והסומטוטרופיים בבלוטת יותרת המוח, בהתאמה.
התסמינים נחלקים לשניים - תסמינים הנובעים מגודל האדנומה ולחץ מקומי על איברים סמוכים, כפי שנפוץ יותר באדנומות גדולות, או תסמינים הנוסעים מהפרשת פרולקטין, השכיחים יותר וקיימים גם באדנומות זעירות.
 
 
 
התסמינים הנובעים מהתהליך תופס המקום השכיחים ביותר הם [[כאבי ראש]] והפרעה בראיה - לרוב [[כפל ראיה]] (Diplopia) עקב לחץ על עצב הראיה (Optic nerve). במקרים של אדנומה תוקפנית הפולשת לגת המחילתית (Cavernous sinus) או לגת היתד (Sphenoid sinus), ייתכנו תסמינים של חסר נוירולוגי.
 
  
התסמינים הקשורים להפרשת פרולקטין כוללים [[הפרשה מהפטמה - Nipple discharge#גלקטוריאה|זיבת חלב]] (Galactorrhea), [[תת-פעילות בלוטות מין]] (Hypogonadism) מסיבה מרכזית, כלומר רמות נמוכות של [[הורמונים גונדוטרופים]] (Gonadotropins) והורמוני מין - [[אסטרוגן]] (Estrogen) ו[[טסטוסטרון]] (Testosterone), על כל המשתמע מכך - [[אין אונות]], הפרעות במחזור או [[הפסקת מחזור]] (Amenorrhea), [[אי פריון]], תסמיני אל-וסת או [[גיל המעבר של גברים]] (Andropause) ולעתים [[גינקומסטיה]] (Gynecomastia) בגברים.
+
בין המקרים המשפחתיים, המוטציה הסיבתית הידועה והשכיחה ביותר היא MEN1, ואכן הכי שכיח לראות גידולים אלה בחולים עם מוטציה מורשת ב-MEN1. בנוסף, ניתן לראות שכיחות גבוהה יותר של פרולקטינומות במשפחות עם מוטציה בגן PRKAR1A (carney complex), גן CDKN1B (MEN4), או בגן AIP (FIPA).
  
בדרך כלל רמות הפרולקטין יהיו ביחס ישיר לגודל הגידול. חובה לשלול מקור תרופתי לרמות הפרולקטין המוגברות, בעיקר [[תרופות נוגדות פסיכוזה]] (Antipsychotic medications), [[גלולות]]/אסטרוגן ו- [[Pramin]].
+
==קליניקה==
 +
מבחינת הפעילות ההורמונלית של פרולקטינומה, [[היפרפרולקטינמיה]] גורמת לתסמינים כגון גלקטוריאה, הנובעת מההשפעה הישירה של ההורמון על בלוטות החלב, ואמנוריאה הנובעת מדיכוי של Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) ההיפותלמי, ועקב כך ירידה בהפרשת גונדוטרופינים מבלוטת יותרת המוח. דיכוי של הפרשת הורומונים גונדוטרופים גורם להיפוגונדיזם, ועקב כך ל[[ירידה בחשק המיני]] וב[[הפרעה בתפקוד המיני|תפקוד מיני]], בייחוד בקרב גברים.
  
גם ב[[היפוטירואידיזם|תת-פעילות קשה של בלוטת התריס]] (Hypothyroidism) עלולה להופיע עליה ברמות הפרולקטין, והטיפול בבעיה בבלוטת התריס מביא לתיקון רמות הפרולקטין.
+
מבחינת תסמינים הנובעים מהמסה הגידולית, [[כאבי ראש]] והפרעות בשדה הראייה קשורים למאקרו-אדנומות בהיפופיזה, והם לעיתים קרובות התלונות העיקריות אצל גברים הסובלים מפרולקטינומה.
  
 
==אבחנה==
 
==אבחנה==
בכל אבחנה חדשה של פרולקטינומה יש לבצע בדיקת [[דימות תהודה מגנטית]] (MRI {{כ}},Magnetic Resonance Imaging) של המוח, ומומלץ לבדוק גם את רמות הורמוני בלוטת יותרת-המין הנוספים- [[הורמון ממריץ בלוטת התריס]] (TSH {{כ}},Thyroid Stimulating Hormone), [[הורמון גדילה]] (Growth hormone), [[קורטיזול]] (Cortisol) וההורמונים הגונדוטרופים.
+
כדי לברר את האבחנה של גידול יותרת המוח המפריש פרולקטין, מומלץ מאוד לבצע מדידה אחת של פרולקטין בסרום. רמה מעל הגבול העליון של הנורמה (25 מיקרוגרם/ליטר אצל נשים, 20 מיקרוגרם/ליטר אצל גברים) מעלה חשד אבחוני. ניתן לחזור על הדגימה לאחר צום לילי ביום אחר ב-2–3 דגימות במרווחים של 15 עד 20 דקות, כדי למזער את ההשפעה של ההפרשה הפולסטילית של ההורמון על התוצאות. פרולקטין מעל 250 מיקרוגרם/ליטר מאשרות בדרך כלל את האבחנה של פרולקטינומה, אם כי ניתן לראות עלייה של פרולקטין מעל 200 מיקרוגרם/ליטר גם במקרה של מסת גידול שאינה מפרישה פרולקטין, כגון גידולים פונקציונליים אחרים בבלוטת יותרת המוח. לאחר שלילת גורמים אחרים להיפרפרולקטינמיה, נדרש אימות רדיולוגי לאבחנה של פרולקטינומה – הדמיה של בלוטת יותרת המוח, כאשר ההדמיה המומלצת במקרים אלה היא [[MRI]] (Magnetic Resonance Imaging) עם גדוליניום.
במקרים של פרולקטינומה גדולה מומלץ לבדוק את [[שדה הראיה]] (על מנת לבחון האם קיים לחץ על עצב הראיה), ובמקרים של תת-פעילות ממושכת של בלוטות המין, מומלץ לבצע [[בדיקת צפיפות העצם]].
 
  
==טיפול==
+
בפרולקטינומה, נפח הגידול בדרך כלל נמצא בקורלציה עם רמות הפרולקטין בסרום.
הטיפול בפרולקטינומה הוא כמעט תמיד תרופתי, אם כי במקרים של אדנומה תוקפנית מאוד, כאשר אין תגובה לטיפול התרופתי, בהופעת תופעות לוואי קשות של הטיפול או בהופעת סיבוך של [[אפופלקסיה]] (Apoplexy), כלומר נמק של האדנומה שיתבטא לרוב בכאב ראש חד, יש לנתח ולהסיר את האדנומה בניתוח בגישה התוך-יתדית (TSS {{כ}},Transsphenoidal Surgery).  
 
  
הטיפול התרופתי המקובל הוא באגוניסטים של [[דופמין]] (Dopamine agonists), אשר מעכבים את ייצור הפרולקטין.
+
מספר מצבים שונים יכולים לגרום להיפרפרולקטינמיה סימפטומטית - מצבים פיזיולוגיים, כגון [[הריון]], [[הנקה]], סטרס, [[פעילות גופנית]], אכילה ו[[שינה]]; מצבים פתולוגיים כוללים [[אי ספיקת כליות]] ו[[אי ספיקת כבד|כבד]] כרונית, [[תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism|תת-פעילות ראשונית של בלוטת התריס]], לחץ של גידול על ה"גבעול" (Stalk) של בלוטת יותרת המוח והסננה גרנולומטית של ההיפותלמוס; וכן מספר תרופות, בעיקר [[תרופות נוגדות דיכאון]], חוסמי רצפטור לדופמין, מעכבי סינתזת [[דופמין]], [[גלולות למניעת הריון]], תרופות לטיפול בבעיות במערכת העיכול, נוירולפטיקה ותרופות אנטי-פסיכוטיות. חייבים להתייחס למצבים אלה באבחנה המבדלת של היפרפרולקטינמיה.
  
התכשיר הנפוץ הוא [[Cabergoline]] שניתן במינון משתנה, בדרך כלל פעם עד פעמיים בשבוע. תופעות הלוואי מעטות וכוללות בעיקר ירידה בלחץ הדם ו[[בחילות]]. התופעות חולפות לרוב עם הפסקת השימוש בתרופה. במינונים גבוהים במיוחד עלול להיגרם נזק למסתמי הלב, בפרט [[אי-ספיקת המסתם התלת-צניפי]] (Tricuspid insufficiency), ועל כן מומלץ במקרים אלו לבצע מעקב תקופתי באמצעות בדיקת [[דימות על-שמעי של הלב]] (Echocardiogram).
+
==טיפול==
 +
=== טיפול תרופתי ===
 +
פרולקטין מופרש מ-Lactotroph cells בבלוטת יותרת המוח הקדמית. ייצור ההורמון מווסת בעיקר על ידי דופמין היפותלאמי המעכב אותו, ועל ידי Thyrotropin-Releasing Hormone ([[TRH]]) ו[[אסטרוגן]], המעודדים הפרשה שלו.
  
תכשיר טיפולי נוסף הוא [[Parilac]]{{כ}} (Bromocriptine). טיפול בתכשיר זה כרוך במתן יומי ויותר תופעות לוואי. נשים שמנסות להרות יטופלו ב- Parilac עקב טרטוגניות (Teratogenicity) פחותה בהשוואה ל- Cabergoline.
+
מטרות הטיפול בפרולקטינומה הן לשפר מצב של היפוגונדיזם על-ידי דיכוי הפרשת הפרולקטין והקטנת הגידול. טיפול תרופתי הוא קו הטיפול הראשון בפרולקטינומות, ואגוניסטים לדופמין הם הטיפול העיקרי כמעט בכל הפרולקטינומות, כולל מיקרו-גידולים, המוגדרים כגידולים בקוטר של פחות מ-1 סנטימטר, מקרו-גידולים, המוגדרים בגודל מעל 1 סנטימטר, או גידולי ענק – גידולים הגדולים מ-4 סנטימטר. אגוניסטים לדופמין במתן ארוך טווח משמשים לעיתים קרובות בקליניקה מכיוון שהם יעילים במינונים קטנים וללא תופעות לוואי משמעותיות. יש לשקול הפחתת מינון או הפסקה כאשר מגיעים לנורמליזציה של רמות הפרולקטין בסרום והיעלמות הגידול לאחר שנתיים או יותר של טיפול.
  
נשים שאינן חפצות בהיריון והתסמינים לא מפריעים להן, כמו גם נשים לאחר תום-הווסת, לא חייבות לקבל טיפול תרופתי. מרבית האדנומות הזעירות, אם לא כולן, לא גדלות בדרך כלל בתקופת המעקב.
+
=== טיפול כירורגי ===
 +
האינדיקציות הנפוצות לניתוח של פרולקטינומה הן עמידות או חוסר סבילות לטיפול באגוניסטים לדופמין, וכישלון בהפחתת רמות הפרולקטין והנפח הגידולי.
  
נשים הסובלות מרמות גבוהות ותסמיניות של פרולקטין על רקע טיפול פסיכיאטרי, יכולות לקבל טיפול בגלולות אסטרוגן ו[[פרוגסטרון]] (Progesterone) על מנת לשמור על הרחם והעצמות.
+
עמידות לאגוניסטים לדופמין מוגדרת ככישלון בהגעה לרמות פרולקטין תקינות בסרום והפחתה של 50 אחוזים בגודל הגידול, לפחות 3–6 חודשים לאחר מתן שבועי של המינון המרבי הנסבל של אגוניסטים לדופמין. ניתן לשקול ניתוח Debulking במטופלות עם מקרו-פרולקטינומה שמעוניינות להיכנס להריון. רוב הניתוחים מבוצעים על ידי ניתוחים טרנסספנואידים, וניתוח טרנסספנואידלי אנדוסקופי הוא השיטה המקובלת לניתוח.
  
נשים עם אדנומה זעירה שנכנסות להיריון, יכולות להפסיק את הטיפול התרופתי. במקרים של אדנומה גדולה מומלץ להמשיך את הטיפול התרופתי, על מנת להימנע מסיכון לאפופלקסיה. ברוב הנשים ניתן להפסיק את הטיפול התרופתי בתקופת האל-וסת, מכיוון והן סובלות מתת-פעילות בלוטות מין ממילא.
+
=== טיפול בקרינה ===
 
+
רדיוכירורגיה סטריאוטקטית (SRS - Stereotactic Radio-Surgery) או רדיותרפיה סטריאוטקטית (SRT - Stereotactic Radio-Therapy) היא אפשרות טיפולית טובה לשליטה בצמיחה של גידולים שיוריים או חוזרים לאחר כריתה כירורגית.
תחת טיפול תרופתי, יש לבדוק את רמת הפרולקטין אחת לששה שבועות עד לתיקון הרמות, ולאחר מכן להמשיך את המעקב אחת למספר חודשים.
 
  
 
==פרוגנוזה==
 
==פרוגנוזה==
הטיפול התרופתי הניתן עבור פרולקטינומות הינו יעיל מאוד, הן עבור הקטנת גודל הגידול והן עבור תיקון רמות הפרולקטין, ותוצאות הטיפול נראות בדרך כלל באופן מעבדתי והדמייתי תוך מספר שבועות. רמות הפרולקטין יורדות די מהר לאחר תחילת הטיפול התרופתי, ואילו תיקון תת-פעילות בלוטות המין עשוי לקחת מספר חודשים.
+
פרולקטינומות הן הגידולים הנוירואנדוקרינים הרגישים ביותר לטיפול רפואי בבלוטת יותרת המוח, והטיפול באגוניסטים לדופמין מהווה צורת טיפול יעילה מאוד עבור רוב החולים.
 
 
==דגלים אדומים==
 
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
 
+
<blockquote>
<blockquote>  
 
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Casanueva FF, Molitch ME, Schlechte JA, et al. Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 65:265.
+
*Fukuhara N, Nishiyama M, Iwasaki Y. Update in Pathogenesis, Diagnosis, and Therapy of Prolactinoma. Cancers (Basel). 2022 Jul 24;14(15):3604.
 
+
*Renata S Auriemma and others, Approach to the Patient With Prolactinoma, ''The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism'', Volume 108, Issue 9, September 2023, Pages 2400–2423,
*Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 011;96:273-288.
+
*nder WJ, Jang C. Treatment of Prolactinoma. Medicina (Kaunas). 2022 Aug 13;58(8):1095. doi: 10.3390/medicina58081095. PMID: 36013562; PMCID: PMC9413135.
 
+
*[https://academic.oup.com/jcem/article/108/9/2400/7089196?login=false#414568689 Approach to the Patient With Prolactinoma]
*Schlechte JA. Long-term management of prolactinomas. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Aug;92(8):2861-5. Review
 
 
</div>
 
</div>
 
</blockquote>
 
</blockquote>
 
+
{{ייחוס|[[משתמש:נירית אבירן ברק|ד"ר נירית אבירן ברק]]{{ש}}'''עדכון הערך 2023: פרופסור יונה גרינמן'''}}
 
 
{{ייחוס|[[משתמש:נירית אבירן ברק|ד"ר נירית אבירן ברק]] }}
 
  
 
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
 
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
 +
[[קטגוריה:משפחה]]
 +
[[קטגוריה:פנימית]]

גרסה אחרונה מ־05:11, 8 במאי 2024


פרולקטינומה
Prolactinoma
Prolactinoma-art.jpg
MeSH D015175
יוצר הערך ד"ר נירית אבירן ברק (2014)
עורכת הערך (2013): פרופסור יונה גרינמן
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםפרולקטין

פרולקטינומה (Prolactinoma) היא סוג של גידול נוירואנדוקריני שכיח בבלוטת יותרת המוח, שמקורו בתאים מייצרי פרולקטין. גידול זה שכיח יותר בקרב נשים צעירות והוא קשור לעיתים קרובות לגלקטוריאה (הפרשת חלב מהשדיים) ואמנוריאה (הפסקה של הווסת). בנוסף, גידולים אלה גורמים להיפוגונדיזם ולאי פוריות עקב הפרשה עודפת של הורמון הפרולקטין.

רוב המקרים הם ספורדיים, אך פרולקטינומות עשויות להופיע עקב מוטציות גנטיות, כגון Multiple Endocrine Neoplasia type 1 (MEN1).

אפידמיולוגיה

פרולקטינומה מהווה כ-50 אחוזים מכלל גידולי יותרת המוח, והיא השכיחה ביותר מבין הגידולים הפונקציונליים בבלוטה. היא שכיחה ביותר בקרב נשים בגיל הפוריות, עם שכיחות של כ-10 מקרים ל-100,000. שיא ההיארעות מתרחש בסביבות גיל 30, אך גידולים אלה נראים גם לאחר גיל המעבר. נדיר לראות פרולקטינומה בגברים, ובקרב גברים עם פרולקטינומה יש עיכוב משמעותי באבחון עקב היעדר תסמינים קליניים.

אטיולוגיה

פרולקטינומות נחלקות לשתי תת-קבוצות: משפחתיות וספורדיות.

בכל הנוגע לגידולים ספורדיים בבלוטת יותרת המוח, בעבר הקרוב לא דווח על מוטציה שהניעה וגרמה לפרולקטינומה, בין היתר משום שרוב החולים עם הגידול מקבלים טיפול רפואי ולא ניתוחי. עם זאת, ההתקדמות האחרונה בריצוף גנומי רחב (GWAS - Genome-Wide Association Study) זיהתה את המוטציות האחראיות לגידולים. מוטציות בגן USP8 ו-GSP נמצאו באחוז משמעותי מהגידולים הקורטיקוטרופיים והסומטוטרופיים בבלוטת יותרת המוח, בהתאמה.

בין המקרים המשפחתיים, המוטציה הסיבתית הידועה והשכיחה ביותר היא MEN1, ואכן הכי שכיח לראות גידולים אלה בחולים עם מוטציה מורשת ב-MEN1. בנוסף, ניתן לראות שכיחות גבוהה יותר של פרולקטינומות במשפחות עם מוטציה בגן PRKAR1A (carney complex), גן CDKN1B (MEN4), או בגן AIP (FIPA).

קליניקה

מבחינת הפעילות ההורמונלית של פרולקטינומה, היפרפרולקטינמיה גורמת לתסמינים כגון גלקטוריאה, הנובעת מההשפעה הישירה של ההורמון על בלוטות החלב, ואמנוריאה הנובעת מדיכוי של Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) ההיפותלמי, ועקב כך ירידה בהפרשת גונדוטרופינים מבלוטת יותרת המוח. דיכוי של הפרשת הורומונים גונדוטרופים גורם להיפוגונדיזם, ועקב כך לירידה בחשק המיני ובתפקוד מיני, בייחוד בקרב גברים.

מבחינת תסמינים הנובעים מהמסה הגידולית, כאבי ראש והפרעות בשדה הראייה קשורים למאקרו-אדנומות בהיפופיזה, והם לעיתים קרובות התלונות העיקריות אצל גברים הסובלים מפרולקטינומה.

אבחנה

כדי לברר את האבחנה של גידול יותרת המוח המפריש פרולקטין, מומלץ מאוד לבצע מדידה אחת של פרולקטין בסרום. רמה מעל הגבול העליון של הנורמה (25 מיקרוגרם/ליטר אצל נשים, 20 מיקרוגרם/ליטר אצל גברים) מעלה חשד אבחוני. ניתן לחזור על הדגימה לאחר צום לילי ביום אחר ב-2–3 דגימות במרווחים של 15 עד 20 דקות, כדי למזער את ההשפעה של ההפרשה הפולסטילית של ההורמון על התוצאות. פרולקטין מעל 250 מיקרוגרם/ליטר מאשרות בדרך כלל את האבחנה של פרולקטינומה, אם כי ניתן לראות עלייה של פרולקטין מעל 200 מיקרוגרם/ליטר גם במקרה של מסת גידול שאינה מפרישה פרולקטין, כגון גידולים פונקציונליים אחרים בבלוטת יותרת המוח. לאחר שלילת גורמים אחרים להיפרפרולקטינמיה, נדרש אימות רדיולוגי לאבחנה של פרולקטינומה – הדמיה של בלוטת יותרת המוח, כאשר ההדמיה המומלצת במקרים אלה היא MRI (Magnetic Resonance Imaging) עם גדוליניום.

בפרולקטינומה, נפח הגידול בדרך כלל נמצא בקורלציה עם רמות הפרולקטין בסרום.

מספר מצבים שונים יכולים לגרום להיפרפרולקטינמיה סימפטומטית - מצבים פיזיולוגיים, כגון הריון, הנקה, סטרס, פעילות גופנית, אכילה ושינה; מצבים פתולוגיים כוללים אי ספיקת כליות וכבד כרונית, תת-פעילות ראשונית של בלוטת התריס, לחץ של גידול על ה"גבעול" (Stalk) של בלוטת יותרת המוח והסננה גרנולומטית של ההיפותלמוס; וכן מספר תרופות, בעיקר תרופות נוגדות דיכאון, חוסמי רצפטור לדופמין, מעכבי סינתזת דופמין, גלולות למניעת הריון, תרופות לטיפול בבעיות במערכת העיכול, נוירולפטיקה ותרופות אנטי-פסיכוטיות. חייבים להתייחס למצבים אלה באבחנה המבדלת של היפרפרולקטינמיה.

טיפול

טיפול תרופתי

פרולקטין מופרש מ-Lactotroph cells בבלוטת יותרת המוח הקדמית. ייצור ההורמון מווסת בעיקר על ידי דופמין היפותלאמי המעכב אותו, ועל ידי Thyrotropin-Releasing Hormone (TRH) ואסטרוגן, המעודדים הפרשה שלו.

מטרות הטיפול בפרולקטינומה הן לשפר מצב של היפוגונדיזם על-ידי דיכוי הפרשת הפרולקטין והקטנת הגידול. טיפול תרופתי הוא קו הטיפול הראשון בפרולקטינומות, ואגוניסטים לדופמין הם הטיפול העיקרי כמעט בכל הפרולקטינומות, כולל מיקרו-גידולים, המוגדרים כגידולים בקוטר של פחות מ-1 סנטימטר, מקרו-גידולים, המוגדרים בגודל מעל 1 סנטימטר, או גידולי ענק – גידולים הגדולים מ-4 סנטימטר. אגוניסטים לדופמין במתן ארוך טווח משמשים לעיתים קרובות בקליניקה מכיוון שהם יעילים במינונים קטנים וללא תופעות לוואי משמעותיות. יש לשקול הפחתת מינון או הפסקה כאשר מגיעים לנורמליזציה של רמות הפרולקטין בסרום והיעלמות הגידול לאחר שנתיים או יותר של טיפול.

טיפול כירורגי

האינדיקציות הנפוצות לניתוח של פרולקטינומה הן עמידות או חוסר סבילות לטיפול באגוניסטים לדופמין, וכישלון בהפחתת רמות הפרולקטין והנפח הגידולי.

עמידות לאגוניסטים לדופמין מוגדרת ככישלון בהגעה לרמות פרולקטין תקינות בסרום והפחתה של 50 אחוזים בגודל הגידול, לפחות 3–6 חודשים לאחר מתן שבועי של המינון המרבי הנסבל של אגוניסטים לדופמין. ניתן לשקול ניתוח Debulking במטופלות עם מקרו-פרולקטינומה שמעוניינות להיכנס להריון. רוב הניתוחים מבוצעים על ידי ניתוחים טרנסספנואידים, וניתוח טרנסספנואידלי אנדוסקופי הוא השיטה המקובלת לניתוח.

טיפול בקרינה

רדיוכירורגיה סטריאוטקטית (SRS - Stereotactic Radio-Surgery) או רדיותרפיה סטריאוטקטית (SRT - Stereotactic Radio-Therapy) היא אפשרות טיפולית טובה לשליטה בצמיחה של גידולים שיוריים או חוזרים לאחר כריתה כירורגית.

פרוגנוזה

פרולקטינומות הן הגידולים הנוירואנדוקרינים הרגישים ביותר לטיפול רפואי בבלוטת יותרת המוח, והטיפול באגוניסטים לדופמין מהווה צורת טיפול יעילה מאוד עבור רוב החולים.

ביבליוגרפיה

  • Fukuhara N, Nishiyama M, Iwasaki Y. Update in Pathogenesis, Diagnosis, and Therapy of Prolactinoma. Cancers (Basel). 2022 Jul 24;14(15):3604.
  • Renata S Auriemma and others, Approach to the Patient With Prolactinoma, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 108, Issue 9, September 2023, Pages 2400–2423,
  • nder WJ, Jang C. Treatment of Prolactinoma. Medicina (Kaunas). 2022 Aug 13;58(8):1095. doi: 10.3390/medicina58081095. PMID: 36013562; PMCID: PMC9413135.
  • Approach to the Patient With Prolactinoma

'המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נירית אבירן ברק
עדכון הערך 2023: פרופסור יונה גרינמן'