האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6780 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6780 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "טרשת אמיוטרופית צידית - אבחנה מבדלת - Amyotrophic lateral sclerosis - differential diagnosis"

מתוך ויקירפואה
 
(75 גרסאות ביניים של 5 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
−
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
 
|תמונה=[[קובץ:ALS Coronal.jpg|200 פיקסלים]]
 
|תמונה=[[קובץ:ALS Coronal.jpg|200 פיקסלים]]
 
|כיתוב תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
 
|שם עברי= טרשת אמיוטרופית צידית - אבחנה מבדלת
 
|שם עברי= טרשת אמיוטרופית צידית - אבחנה מבדלת
−
|שם לועזי= Amyotrophic lateral sclerosis - differential diagnosis
+
|שם לועזי= Amyotrophic Lateral Sclerosis - differential diagnosis
 
|שמות נוספים=
 
|שמות נוספים=
 +
Lou Gehrig's disease - differential diagnosis {{ש}}
 +
Motor neurone disease (MND) - differential diagnosis
 
|ICD-10={{ICD10|G|12|2|g|10}}
 
|ICD-10={{ICD10|G|12|2|g|10}}
 
|ICD-9={{ICD9|335.20}}
 
|ICD-9={{ICD9|335.20}}
שורה 13: שורה 13:
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
−
ALS היא תוצאה של תהליך פעיל שגורם לפירוק מסודר של מערך (רשת) הנוירונים המוטוריים, על פי רוב בכמה רמות. התהליך מתחיל במקום אחד ומתפשט{{הערה|שם=הערה1|Brooks BR, Neurology, 1996;47(Suppl 2),S71-S82}}. בבדיקה נוירולוגית ראשונה של חולה ALS קלאסי נצפית פגיעה מירבית, בו-זמנית, של נוירונים מוטורים עליונים ותחתונים האחראים לאיזור בו הופיעה המחלה לראשונה{{הערה|שם=הערה2|Ravits J, Paul P, Jorg C, Neurology, 2007;68,1571}}. המסקנה הבלתי נמנעת היא מעורבות הנוירונים הקורטיקו-ספינליים בשלבים המוקדמים של התפשטות המחלה{{הערה|שם=הערה3|Armon C, Neurology 2008;71,872}}. המחלה מתפשטת באופן עצמאי לנוירונים סמוכים ברמת הנוירון המוטורי העליון והתחתון{{הערה|שם=הערה2}}. המסקנה הבלתי נמנעת מכך היא שחומר העובר בין התאים אחראי להתפשטות המחלה{{הערה|שם=הערה3}}.{{כ}} ALS דומה למחלות נוירודגנרטיביות אחרות, בהן רשתות נוירונים שמתפתחות באופן מתואם ופועלות בסינכרון במצבי בריאות מתנוונות יחד כשהן נפגעות במחלה ניוונית, תוך יצירת תסמונת קלינית ייחודית להתנוונות אותה רשת{{הערה|שם=הערה4|Seeley WW, Crawford, RK, Zhou J, et al., Neuron 2009; 62, 42}}.
+
{{הרחבה|מחלות ניורו-ניווניות}}
 +
'''טרשת אמיוטרופית צידית''' (ALS,{{כ}} Amyotrophic Lateral Sclerosis) היא תוצאה של תהליך פעיל הגורם לפירוק מסודר של מערך תאי העצב המוטוריים (Motor neurons), על פי רוב בכמה רמות, כאשר התהליך מתחיל במקום אחד ומתפשט{{הערה|שם=הערה1|Brooks BR, Neurology, 1996;47(Suppl 2),S71-S82}}.  
 +
 
 +
==אטיולוגיה==
 +
המחלה מופיעה באופן מקרי (Sporadic) בכ-90 אחוזים מהחולים, ובכ-10 אחוזים מהם היא מועברת באופן תורשתי, לרוב בצורה אוטוזומלית דומיננטית (Autosomal Dominant), אם כי ידוע שלא כל נשא של גן למחלה עתיד לפתח אותה. הסברה הקיימת היא שמספר תהליכים שונים ומגוונים אחראיים לתחילת המחלה ולהתפשטותה.
 +
 
 +
==פתוגנזה==
 +
'''מספר עקרונות החשובים להבנת המחלה''':
 +
# ALS דומה ל[[מחלות נוירו-דגנרטיביות]] (Neuro-degenerative, מחלות ניווניות של מערכת העצבים) אחרות, בהן רשתות נוירונים שמתפתחות באופן מתואם ופועלות בשגרה בסנכרון, מתנוונות יחד בעת מחלה ניוונית, תוך יצירת תסמונת קלינית ייחודית להתנוונות אותה הרשת{{הערה|שם=הערה4|Seeley WW, Crawford, RK, Zhou J, et al., Neuron 2009; 62, 42}}
 +
# בבדיקה נוירולוגית ראשונה של חולה ALS אופייני, נצפית פגיעה מירבית בו-זמנית של נוירונים מוטוריים עליונים ותחתונים האחראיים לאזור בו הופיעה המחלה לראשונה{{הערה|שם=הערה2|Ravits J, Paul P, Jorg C, Neurology, 2007;68,1571}}. המסקנה הבלתי נמנעת מקליניקה זו, היא שישנה מעורבות של הנוירונים הקורטיקו-ספינליים (Cortico-Spinal) (תאי העצב שמגיעים מקליפת המוח לחוט השדרה) כבר בשלבים המוקדמים בהתפשטות המחלה{{הערה|שם=הערה3|Armon C, Neurology 2008;71,872}}
 +
# המחלה מתפשטת באופן עצמאי לנוירונים סמוכים ברמת הנוירון המוטורי העליון (Upper motor neuron) והנוירון המוטורי התחתון (Lower motor neuron){{הערה|שם=הערה2}}. המסקנה הבלתי נמנעת מכך היא, שחומר העובר בין התאים הוא שאחראי להתפשטות המחלה{{הערה|שם=הערה3}}
 +
 
 +
==קליניקה==
 +
ALS מתאפיינת בהופעה הדרגתית של חולשה מוקדית ללא [[כאב]], שהולכת ומתפשטת באזור שבו הופיעה, ועוברת לאזורי גוף סמוכים בצורה מסודרת. המחלה מתקדמת בכל חולה בקצב האופייני לו, אך ככלל, התפתחותה האיטית מאפשרת אבחון של רוב החולים על בסיס קליני. נוהגים לייחס את תחילת הביטוי הקליני של ALS למועד המוקדם ביותר בו זוהתה חולשה מוקדית. לעיתים מגלים כי נטייה להתעייפות מוקדית בלתי מוסברת קדמה להכרה מפורשת בחולשה. כשהנוירון המוטורי העליון נפגע יותר מהנוירון המוטורי התחתון, תתכן מעידה לא צפויה שתקדים את הופעת החולשה.  
  
−
ALS מתאפיינת על ידי הופעה הדרגתית של חולשה מוקדית ללא כאב שהולכת ומתפשטת באיזור שבו הופיעה ועוברת, על פי רוב, בצורה מסודרת, לאיזורי גוף סמוכים. אין מחלה אחרת שמתנהגת בדיוק כך. יש ל-ALS מספיק זמן להתפתח, ניתן לאבחן את רוב המקרים על בסיס קליני. בדרך כלל מייחסים את תחילת הביטוי הקליני של ALS למועד המוקדם ביותר בו זוהתה חולשה מוקדית. לפעמים נתן לגלות שנטייה להתעייפות מוקדית בלתי מוסברת קדמה להכרה מפורשת בחולשה. כשהנוירון המוטורי העליון נפגע יותר מן הנוירון המוטורי התחתון. לפעמים מעידה לא-צפויה מקדימה את הופעת החולשה. התהליך הביולוגי שביסוד המחלה מקדים את הביטוי הקליני במספר שנים. ALS מתקדמת בכל חולה בקצב האופייני לו. המחלה מוגבלת ברוב החולים לנוירון המוטורי העליון והתחתון - מעורבות פרה-פרונטלית שכיחה, ויכולה להתבטא באפרקסיה, הפרעה אקזקוטיבית, או [[שטיון]] פרונטו-טמפורלי FTD{{כ}} (Frontotemporal dementia){{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al Neurology, 1998;51,1546}}. הסוג ההתנהגותי (behavioral variant) הוא השכיח בחולי ALS{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Murphy J, Henry R, Lomen-Hoerth C, Arch Neurol., 2007;64,330}}. ניתן להסביר את עיקר הביטוי הקליני של המחלה בכל חולה על ידי שלושה גורמים יחודיים: מקום התחלת המחלה; ההעדפה היחסית של התהליך הביולוגי לנוירון מוטורי תחתון, עליון, או פרה-פרונטלי; וקצב התקדמות המחלה{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה7|Ravits JM, La Spada AR, Neurology, 2009;73,80}}. המחלה מופיעה באופן ספוראדי בכ-90% מן החולים והיא תורשתית, לרוב אוטוזומלית דומיננטית, ב-10% הנותרים. סביר שתהליכים שונים אחראים לתחילת המחלה ולהתפשטותה. לא כל נשא של גן למחלה עתיד לפתח אותה.
+
ידוע כיום שהתהליך הביולוגי שביסוד המחלה מקדים את הביטוי הקליני במספר שנים. המחלה מוגבלת ברוב החולים לנוירון המוטורי העליון ולנוירון המוטורי התחתון, כאשר מעורבות של קליפת המוח הקדם-מצחית (Prefrontal cortex) היא שכיחה, ויכולה להתבטא ב[[אפרקסיה]] (Apraxia), ב[[הפרעה ניהולית]] (Executive disorder), או ב[[שטיון פרונטו-טמפורלי]] (Frontotemporal Dementia, FTD){{כ}} {{הערה|שם=הערה5|Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al Neurology, 1998;51,1546}}. הסוג ההתנהגותי (Behavioral variant) של ה-FTD הוא השכיח בחולי ALS{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Murphy J, Henry R, Lomen-Hoerth C, Arch Neurol., 2007;64,330}}.  
 +
 
 +
ניתן להסביר את עיקר הביטוי הקליני של המחלה לפי: מיקום הופעת המחלה; ההעדפה היחסית של התהליך הביולוגי לנוירון מוטורי תחתון, עליון, או פרה-פרונטלי; וקצב התקדמות המחלה{{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה7|Ravits JM, La Spada AR, Neurology, 2009;73,80}}.  
  
 
==אבחנה מבדלת==
 
==אבחנה מבדלת==
 +
האבחנה של מחלת ה-ALS היא רבת משמעות, משום שמרגע האבחנה ואילך משתנים חיי החולה וכל הסובבים אותו ללא היכר. משום כך, מן הראוי לשקוד בכדי לשלול אבחנות חלופיות, לנהוג במידה של סבירות ולכוון את הבירור באופן שיהיה ממצה וממוקד.
 +
 +
שאלת האבחנה המבדלת, כלומר, האם תהליך מסוים הגורם לתסמונת קלינית של חולשה מתפשטת ללא כאבים הוא ALS או תהליך אחר, מתעוררת בראש וראשונה בשלב מוקדם של המחלה, במיוחד אם היא מתקדמת לאט ולכאורה טרם פלשה מעבר לאזור בו התחילה. נסיבות נוספות בהן יש להביא בחשבון אבחנות אחרות הן:
 +
#מחלה שפוגעת רק בנוירון מוטורי עליון או רק בנוירון מוטורי תחתון
 +
#מחלה שמתחילה בצורה בלתי אופיינית, למשל בצורה סימטרית (Symmetric)
 +
#מקרה בו יש יסוד לחשוד בהופעה לא סימטרית של מחלה אחרת
 +
 +
הדרך הפשוטה לפתח אבחנה מבדלת ל-ALS היא בהתאם לאזור בו המחלה מתחילה. מבין האזורים ישנם אזורים שכיחים יותר, שגם ניתנים לטיפול.
 +
מבחינת הבירור, חשובה תשומת הלב לא רק למה הוא כולל, אלא גם לכיצד הוא נעשה: החולה ומשפחתו זקוקים לתמיכה של נוירולוג הבקיא במחלה ובתהפוכותיה, שנכון ללוותם עד לרגע הבלתי נמנע של האבחנה, וגם להמשיך עמם במסע המורכב להתמודדות עם המחלה לאחר שאובחנה.
 +
 +
===ALS המתחילה באזור הבולברי===
 +
ALS המתחילה באזור הבולברי היא בעלת האבחנה המבדלת הנרחבת ביותר. הביטויים השכיחים להתחלה בולברית של ALS הם [[צרידות]] או [[דיסארטריה]] (חוסר דיוק בהגיית מילים, Dysarthria). נדיר יותר ש[[הפרעה בבליעה]] תהיה הסימן הראשון למחלה.
 +
 +
====ALS המתחילה בצרידות או בדיסארטריה====
 +
זהו מופע שכיח. במקרים אלו תחילת האבחנה המבדלת היא באנמנזה, בבירור תולדות המחלה: מתי התחילה? מה היה הסימן הראשון? מה היו ציוני הדרך בהתפשטות המחלה? לעתים החולה עצמו אינו מודע לפרטים, או מנסה להתכחש למחלתו, ויש להיעזר בקרובי משפחה כדי לקבל תמונה מלאה.
 +
 +
השלב הבא, שלב הבדיקה הגופנית, מתחיל בהאזנה לדיבור הספונטני של המטופל וממשיך בבדיקה מכוונת לשם אפיון הדיסארטריה: האם היא נוקשה (Spastic) רפה (Flaccid) או נוקשה-רפה (Spastic-flaccid). בהמשך, יערך חיפוש לפתולוגיה בתנועת הענבל או לפתולוגיה בלשון [אטרופיה, קפיצות שרירים (Fasciculations), האטה בתנועה או מיעוט בתנועה].
 +
 +
שלב הבדיקה הבא הוא חיפוש מעורבות בולברית נוספת, וחיפוש מעורבות של שרירים מחוץ לאזור הבולברי, מה שיעיד על התפשטות המחלה. אם ההפרעה מוגבלת למיתרי הקול (צרידות), יש צורך בביצוע [[לרינגוסקופיה]] לשלילת [[מניעה ואיתור מוקדם של סרטן הראש והצוואר|גידול]] או שיתוק של אחד ממיתרי הקול (ברוב המקרים בדיקה לרינגוסקופית תבוצע עוד לפני הגעת המטופל לנוירולוג). בשלב מוקדם של הופעה בולברית, נהוג לבצע בדיקת [[דימות תהודה מגנטית]] (MRI{{כ}}, Magnetic Resonance Imaging) של המוח לשלילת [[גידול מוחי|גידול]], [[אירוע מוחי]], [[סירינקס]], או [[מחלה דמיאלינטיבית]] (Demyelinating disease). כמו כן, נהוג לקחת [[נוגדנים לקולטן של אצטילכולין|בדיקת נוגדנים לשלילת מיאסתניה גרביס]] (Myasthenia gravis). במקרים של תסמין המוגבל לנוירון מוטורי בולברי תחתון, ניתן לשקול אבחנה של פולירדיקולופתיה של העצבים הקרניאלים (נוירופתיה המערבת את שורשי העצבים הקרניאלים, Cranial nerves) שהיא על פי רוב הפיכה. בנסיבות מתאימות ניתן לחשוד במחלת קנדי (Kennedy's disease), ולבצע בדיקה גנטית לצורך אישורה. במקרים של מחלה שאיננה חורגת מן האזור הבולברי במשך כמה שנים ניתן לחשוב על PBP {{כ}} (Progressive Bulbar Palsy). לרוב, המחלה בחולים שתחילה מאובחנים כ-PBP מתפשטת בסופו של דבר לאזורי גוף סמוכים, ומזוהה כ-ALS לכל דבר.
 +
 +
====ALS המתחילה כהפרעה בבליעה====
 +
היות ומדובר במופע נדיר לתחילת המחלה, בעת הופעה של בעיה בבליעה יש לחשוב תחילה על אבחנות אחרות. החולה בדרך כלל יגיע לייעוץ הנוירולוגי לאחר בירור פנימי או גסטרו-אנטרולוגי שאישר באופן אובייקטיבי הפרעה בבליעה אך לא הביא לאבחנת הסיבה לה. אם החולה לא עבר בירור שכזה, עדיף ליזום תחילה ייעוץ ובדיקה גסטרו-אנטרולוגית לשלילת [[מחלות של הוושט|דלקת בוושט]] (Esophagitis), [[בקע סרעפתי|בקע וושטי]] או [[גידול בוושט]]. אם אין בנמצא ממצאים אובייקטיביים המאשרים הפרעה בבליעה, עדיף שלא למהר ולאבחן סיבה נוירולוגית לבעיה. מומלץ לשלול בשלב מוקדם מחלות הניתנות לטיפול, שמתאפיינות בכך שסימניהן מופיעים תחילה לסירוגין, כגון מחלת מיאסתניה גרביס או [[מחלות ברקמות החיבור]]. הבירור הראשוני עשוי לכלול גם בדיקות למחלות שריר נרכשות (מיופתיות נרכשות) ובנסיבות המתאימות ייעשה בירור גם למחלות מיטוכונדריאליות או לדיסטרופיות כגון [[דיסטרופיה מיוטונית]] או דיסטרופיה אוקולו-פרינגיאלית (Oculopharyngeal muscular dystrophy){{כ}} {{הערה|שם=הערה8|Jaradeh S. GI Motility online doi:10.1038/gimo35. Published 16 May 2006}}. בכדי להעלות חשד מבוסס ל-ALS יש למצוא עדות להתפשטות המחלה מעבר להפרעה בבליעה, על סמך תולדות המחלה והבדיקה הנוירולוגית.
 +
 +
===ALS המתחילה בגפיים===
 +
 +
ככלל, מופע התחלתי זה הוא שכיח. גם כאשר ALS מתחילה בגפיים רצוי להתחיל את האבחנה המבדלת בבירור מדויק של תולדות המחלה ובבדיקה נוירולוגית מכוונת. בתולדות המחלה מחפשים פרטים אודות אופן התחלת המחלה ומועד הופעתה, ואת פרטי התפשטותה בגפה בה היא החלה ומעבר לה. מטרת הבדיקה הנוירולוגית היא לחפש ממצאים שיתמכו באבחנה אחרת, ובמידה ואלו  אינם בנמצא והחשד הוא ALS מטרתה היא לברר את היקף המחלה, כלומר האם פלשה מעבר לאזור בו החלה או לאזור נוסף מעבר לאזורים אליהם מודע החולה והאם יש עדות למעורבות נוירון מוטורי עליון ותחתון באזורים מרובים. ממצאי הבדיקה מאפשרים להבחין בין מעורבות של נוירון מוטורי תחתון בלבד, מעורבות של נוירון מוטורי עליון בלבד, או מעורבות בשתי הרמות. ממצאים אלו משפיעים על האבחנה המבדלת.
 +
 +
====מחלה של נוירון מוטורי תחתון====
 +
בחולים אשר בהם הממצאים הם בעיקר מעורבות של נוירון מוטורי תחתון, יש לשקול באבחנה המבדלת רדיקולופתיות (פגיעות ניווניות הקשורות בהזדקנות), פלקסופתיות (פגיעות בצברי עצב), נוירופתיות היקפיות, הפרעות הולכה, [[מחלות עצב-שריר]] (כגון מיאסתניה גרביס) ומחלות שריריות (Myopathies). הבדיקה הנוירולוגית, בשילוב עם בדיקת [[רשמת שרירים חשמלית]] (EMG{{כ}}, Electromyography) תספקנה ברוב המקרים את האבחנה. בדיקת EMG תזהה גם MMM{{כ}} (Multifocal Motor Mononeuropathy), {{כ}}CIDP {{כ}}(Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy) {{כ}}ו-IBM {{כ}}(Inclusion Body Myositis) .
 +
 +
* אם רק גפה אחת או רק רמה אחת של חוט השדרה (צווארית, מותנית) מעורבת, יש מקום לבצע MRI של הרמה הספינלית המתאימה בכדי לשלול גורם מבני לבעיה ([[כאבי גב תחתון ממקור דיסקוגני|דיסק פגוע]], גידול, [[היצרות ספינלית]], מלפורמציה של כלי דם)
 +
* במקרים נדירים MRI יאשר ממצאים אופייניים למחלת היריימה (Hirayama disease monomelic amyotrophy){{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Chen C-J, Chen C-M, Wu C-L, et al. AJNR 1998;19,365}}, אם כי את האבחנה עצמה ניתן בדרך כלל לקבוע על בסיס קליני
 +
* בחולים עם הופעה סימטרית וחשיפה למתכות כבדות סביר לבדוק אם הן הגורם למחלה
 +
* בחולים עד גיל 30 ניתן לחשוד בצורה לא אופיינית של GM2 Gangliosidosis ולבדוק את פעילות האנזים [[Hexosaminidase A]]
 +
* בנסיבות מתאימות יש לחשוד ב-Adult-onset Spinal Muscular Atrophy{{כ}} (SMA)
 +
 +
כל אלו הן מחלות נדירות. לעומת זאת, לאור השימוש הנפוץ ב-[[Statins]], רצוי להיות מודעים למגוון הפרעות העצב-שריר שהם יכולים לגרום: [[כאב שרירי]], עלייה ב-[[Creatine Kinase]] {{כ}}(CK), מחלת שריר פרוקסימלית (Proximal myopathy) , מחלת שריר נרחבת, [[מחלה עצבית]] Sensorimotor neuropathy ותסמונת דמויית ALS.
 +
 +
* המיופתיה הפרוקסימלית על פי רוב חולפת מספר חודשים לאחר הפסקת נטילת ה-Statin. ישנם מקרים נדירים בהם היא נגרמת על ידי תהליך אוטו-אימוני (Autoimmune), וממשיכה להתפתח אף מספר חודשים לאחר הפסקת ה-Statin, ובמקרים יוצאי דופן היא מופיעה לראשונה אחרי הפסקת ה-Statin, או כחולשה מחודשת לאחר החלמה ראשונית ממיופתיית Statin רגילה. ניתן לאבחן מיופתיה פרוקסימלית על רקע נטילת Statins באמצעות ביופסיית שריר שתראה מיופתיה נמקית מתווכת אימונית (Immune-mediated necrotizing myopathy). מיופתיה זו מגיבה לטיפול המדכא את מערכת חיסון (טיפול אימונוסופרסיבי, Immunosuppressive){{הערה|שם=הערה10|Grable-Esposito, P. Katzberg HD, Greenberg SA, Srinivasan J, et al., Muscle Nerve, 2010; 41, 185}}
 +
* המיופתיה הנרחבת יכולה להתפתח מהר, בדומה ל[[רבדומיוליזיס|תמס שריר]] (Rhabdomyolysis), או בהדרגה
 +
* התסמונת דמוית ה-ALS מסתמנת בקפיצות שרירים של שרירי השוקיים האחוריים ולעתים גם של שרירים אחרים. בנוסף, יתכנו התכווצויות, חולשה, ובדיקת EMG המראה הפרעת עצבוב (Denervation) בלא מעט שרירים, כולל שרירים שאינם חלשים, ללא עדות להפרעה עצבית כרונית או להפרעה שרירית מובהקת. על פי רוב המעורבות היא סימטרית. התסמונת הנה הפיכה, אך לעתים יש לחכות מספר חודשים ממועד הפסקת הסטטין בכדי לראות שינוי מגמה עד להחלמה מלאה
 +
 +
[[מחלת ליים]] מרכזית איננה דומה ל-ALS ואינה אבחנה סבירה בהעדר סיפור משכנע של מחלת ליים שלא טופלה כהלכה. אם קיים סיפור אמין של מחלת ליים בעבר, עדיף להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות, בכדי לוודא שהטיפול שניתן היה הולם.
 +
 +
מחלה של נוירון מוטורי תחתון שהולכת ומתקדמת ושלא נמצא לה הסבר אחר מכונה PMA {{כ}}(Progressive Muscular Atrophy) שנחשבת לתת-סוג של מחלות הנוירון המוטורי, ומהלכה בדרך כלל דומה לשל ALS.
 +
 +
====מחלה של נוירון מוטורי עליון====
  
−
שאלת האבחנה המבדלת, כלומר, האם התהליך הגורם לתסמונת קלינית של חולשה מתפשטת ללא כאבים הוא תהליך שאיננו ALS, מתעוררת בראש וראשונה בשלב מוקדם של המחלה, במיוחד אם היא מתקדמת לאט ולכאורה טרם פלשה מעבר לאיזור בו התחילה. נסיבות נוספות בהן יש להביא בחשבון אבחנות אחרות הן:
+
מיעוט מחולי ה-ALS סובלים ממעורבות עיקרית של הנוירון המוטורי העליון. מהלך המחלה בחולים אלו בדרך כלל איטי משל כלל החולים במחלה. בחולים שמופיעים לראשונה עם הפרעה שעיקרה ממקור הנוירון המוטורי העליון יש לחפש תחילה סיבות אחרות למחלה, לצד בירור באמצעות EMG לשלילת מעורבות של נוירון מוטורי תחתון. יש לשקול גורם מבני לבעיה, ולחפשו ברמות הרלוונטיות בעמוד השדרה: יש לבדוק ב-MRI את הרמה הספינלית הנפגעת ואת אלו שמעליה, וכמו כן לבדוק את המוח. יש לחפש עדות למחלה דמיאלינטיבית, לגורמים זיהומיים הגורמים למיאלופתיות כגון HIV {{כ}}([[Human Immunodeficiency Virus]]) או HTLV {{כ}}([[Human T-Lymphotropic Virus]]), לגורמים תזונתיים כמו [[מחסור בויטמין B12]] שיכול להציג תמונה שעיקרה מוטורית מרכזית, ללא הפרעה היקפית. במקרים מתאימים יש לחשוב על HSP{{כ}} (Hereditary Spastic Paraparesis).  
−
#כשהמחלה פוגעת רק בנוירון מוטורי עליון או רק בנוירון מוטורי תחתון.
 
−
#אם המחלה מתחילה בצורה בלתי אופיינית, למשל בצורה סימטרית.
 
−
#אם יש יסוד לחשוד בהופעה לא-סימטרית של מחלה אחרת .
 
  
−
הדרך הפשוטה לפתח אבחנה מבדלת ל-ALS היא בהתאם לאזור בו
+
אם אין עדות למעורבות נוירון מוטורי תחתון ואין הסבר אחר למחלה שהולכת ומתקדמת של נוירון מוטורי עליון - האבחנה היא PLS{{כ}} (Primary Lateral Sclerosis). אם אין עדות למעורבות משמעותית של נוירון מוטורי תחתון שלוש עד חמש שנים מתחילת המחלה, ניתן להניח שהמחלה לא תתפתח ל-ALS. תוחלת החיים הממוצעת של חולי PLS היא 25 שנה.
−
המחלה מתחילה. אתרכז באפשרויות יחסית שכיחות, ואלה שניתנות
 
−
לטפול.
 
  
−
==התחלה בולברית==
+
====מחלה של נוירון מוטורי עליון ותחתון====
  
−
ALS המתחילה באזור הבולברי היא בעלת האבחנה המבדלת הנרחבת ביותר, ולכן נעסוק בה תחילה, ובפרוט. הביטויים השכיחים להתחלה בולברית של ALS הם צרידות או חוסר דיוק בהגיית מלים. נדיר יותר שהפרעה בבליעה תהיה הסימן הראשון למחלה.
+
אם המחלה היא רק בראשיתה, הבירור האבחנתי זהה לבירור של הופעה מוקדית של חולשה. כשהמחלה יותר מפושטת, יעלה החשד גם ל[[יתר תריסיות]] (Thyrotoxicosis), מחסור בויטמין B12 או [[רמת נחושת נמוכה בדם]], שיכולים כולם להופיע בצורה סימטרית עם קליניקה מתאימה לשל נוירון מוטורי עליון ותחתון.  
−
*;ALS המתחילה כצרידות או חוסר דיוק בהגיית מלים (דיסארתריה) (שכיח).
 
−
:תחילת האבחנה המבדלת בברור תולדות מחלה: מתי התחילה; מה היה הסימן הראשון; מה היו ציוני הדרך בהתפשטות המחלה. לעתים החולה עצמו אינו מודע, או מנסה להתכחש למחלתו, ויש להיעזר בקרובי משפחה כדי לקבל תמונה מלאה.
 
−
:השלב הבא, שלב הבדיקה, מתחיל בהאזנה לדיבור הספונטני ובהמשך בדיקה מכוונת לשם אפיון הדיסארתריה: Spastic, flaccid, or spastic flaccid. בהמשך - חיפוש פתולוגיה בלשון (אטרופיה, פסיקולציות, האטה בתנועה או מיעוט בתנועה) ובתנועת הענבל.
 
−
:שלב הבדיקה הבא הוא חיפוש מעורבות בולברית נוספת, וחיפוש מעורבות של שרירים מחוץ לאיזור הבולברי, מה שיעיד על התפשטות המחלה. אם ההפרעה מוגבלת למיתרי הקול (צרידות), יש צורך בבצוע לרינגוסקופיה לשלול גידול, ולראות אם יש שיתוק של אחד ממיתרי הקול. על פי רוב זה יקרה עוד לפני שהחולה יגיע לנוירולוג. בשלב מוקדם של הופעה בולברית, נהוג לבצע MRI של המוח כדי לשלול גידול, שבץ, סירינקס, מחלה דמיאלינטיבית, ולשלוח נוגדנים לשלול מיאסתניה גרביס. במקרים של תסמין של נוירון מוטורי בולברי תחתון שאינו מתקדם, ניתן לשקול אבחנה של פולירדיקולופתיה של העצבים הקרניאלים - על פי רוב הפיכה. בנסיבות מתאימות ניתן לחשד במחלת קנדי, ולבצע בדיקה גנטית לשם אישורה. במקרים של מחלה שאיננה חורגת מן האזור הבולברי במשך כמה שנים ניתן לחשוב על PBP {{כ}} (Progressive Bulbar Palsy). לרוב, המחלה בחולים שתחילה מאובחנים כ-PBP מתפשטת כעבור לאזורי גוף סמוכים, ומזוהה :-ALS לכל דבר.
 
−
*;ALS המתחילה כהפרעה בבליעה (נדיר).
 
−
:מכיוון שזאת צורה נדירה להתחלת ALS, צריך לחשוב תחילה על אפשרויות אחרות. בדרך כלל החולה יגיע לבדיקה נוירולוגית לאחר בירור פנימי או גסטרואנטרולוגי שלא הביא לאבחנה אבל אישר באופן אובייקטיבי קיום הפרעה בבליעה. אם הדבר לא קרה - עדיף ליזום יעוץ ובדיקה גסטרואנטרולוגית לשלילת אזופגיטיס, הרניה ושטית, או גידול בוושט. אם אין ממצאים אובייקטיביים המאשרים הפרעה בבליעה, עדיף לא להזדרז לאבחן סיבה נוירולוגית. סביר לשלול בשלב מוקדם מחלות ניתנות לטיפול, שמתאפיינת בכך שסימניהן מופיעים תחילה לסירוגין, כגון מיאסתניה או מחלות רקמות החיבור. הבירור עשוי לכלול גם בדיקות למיופאתיות נרכשות ובנסיבות מתאימות מחלות מיטוכונדריאליות או דיסטרופיות (כגון דיסטרופיה מיוטונית או אוקולו-פרינגיאלית) {{הערה|שם=הערה8|Jaradeh S. GI Motility online doi:10.1038/gimo35. Published 16 May 2006}}. כדי להעלות חשד מבוסס ל-ALS יש למצוא עדות להתפשטות המחלה מעבר להפרעה בבליעה, על סמך תולדות המחלה והבדיקה הנוירולוגית.
 
  
−
==ALS המתחילה בגפיים (שכיח)==
+
'''ALS בחולים מורכבים:'''
  
−
גם כאשר ALS מתחילה בגפיים תחילתה של האבחנה המבדלת בבירור מדויק של תולדות המחלה ובבדיקה נוירולוגית מכוונת. בתולדות המחלה מחפשים פרטים אודות אופן התחלת המחלה ומועדה, ואת פרטי התפשטותה בגפה בה החלה ומעבר לה. מטרת הבדיקה לחפש ממצאים שיתמכו באבחנה אחרת, ואם כאלה אינם בנמצא - לברר את היקף המחלה: האם פלשה מעבר לאיזור בו החלה, או אשר בו החולה מודע לקיומה, והאם יש עדות למעורבות נוירון מוטורי עליון ותחתון באיזורים מרובים. ממצאי הבדיקה מאפשרים להבחין בין מעורבות של נוירון מוטורי תחתון בלבד, נוירון מוטורי עליון בלבד, או מעורבות בשתי הרמות. ממצאים אלה משפיעים על האבחנה המבדלת.
+
* ALS בחולי HIV. רוב המקרים אינם הפיכים, אם כי קיימים דיווחים בודדים על הופעת תסמונת דמוית ALS בחולי HIV לא מטופל, שהתבררה כתסמונת הפיכה לאחר טיפול אנטי רטרו-ויראלי (Antiretroviral). בעת בירור ראשוני ל-ALS ניתן לבדוק נוגדנים ל[[עגבת]] (Syphilis) ול-HIV
−
*;מחלה של נוירון מוטורי תחתון
+
* חולים עם [[ממאירות]] המפתחים ALS ככלל אינם חווים מגמות במהלך המחלה אם הממאירות מטופלת  
−
:בחולים אשר בהם הממצאים הם בעיקר של מעורבות נוירון מוטורי תחתון, יש לשקול רדיקולופתיות, פלקסופתיות, נוירופתיות היקפיות, הפרעות הולכה עצב-שריר (מיאסתניה) ומיופתיות. הבדיקה הנוירולוגית, יחד עם אלקטרומיוגרפיה (EMG) תספק את האבחנה ברוב המקרים.
+
* נושא לתהייה עד היום, הוא אם אדנומה ב[[בלוטת יותרת התריס]] (Parathyroid adenoma) או ממצאים לא תקינים בחלבוני הדם בבדיקת [[אלקטרופורזה של חלבוני דם - Plasma protein electrophoresis|אלקטרופורזה]] (Electrophoresis){{כ}} או [[אימונו-אלקטרו-פורזה]] (Immunoelectrophoresis), בהעדר עדות ל-CIDP הם בעלי משמעות
−
:EMG תזהה גם MMM {{כ}} (Multifocal Motor Mononeuropathy), {{כ}}CIDP {{כ}}
 
−
(Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy), {{כ}} IBM {{כ}} (Inclusion Body Myositis) .
 
−
:אם רק גפה אחת או רמה ספינלית אחת (צווארית, מותנית) מעורבת, יש מקום לבצע MRI של הרמה המתאימה כדי לשלול גורם מבני (דיסק, גידול, היצרות ספינלית, מלפורמציה של כלי דם). במקרים נדירים MRI יאשר ממצאים אופייניים למחלת היריימה (Hirayama Disease Monomelic amyotrophy){{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Chen C-J, Chen C-M, Wu C-L, et al. AJNR 1998;19,365}}, אם כי את האבחנה עצמה ניתן בדרך כלל לקבוע על בסיס קליני. בחולים עם הופעת סימטרית וחשיפה למתכות כבדות סביר לבדוק אם הן הגורם למחלה. אין טעם לעשות זאת בהעדר בסיס. בחולים עד גיל 30 ניתן לחשוד בצורה לא אופיינית של GM2 Gangliosidosis ולבדוק פעילות של Hexosaminidase A. בנסיבות מתאימות יש לחשוב על adult-onset spinal muscular atrophy . כל אלו הן מחלות נדירות. לעומת זאת, לאור השימוש הנפוץ בסטטינים, רצוי להיות מודע למגוון ההפרעות הנוירומוסקולריות שהם יכולים לגרום: כאבי שרירים; עלייה ב-CK; מיופתיה פרוקסימלית; מיופתיה נרחבת; [[נוירופתיה]] סנסורימוטורית ותסמונת דמויית ALS.
 
−
:המיופתיה הפרוקסימלית על פי רוב חולפת מספר חודשים אחרי הפסקת הסטטין. יש מקרים נדירים שהיא נגרמת על ידי תהליך אוטו-אימוני, וממשיכה להתפתח אף מספר חודשים לאחר הפסקת הסטטין, ובמקרים יוצאי דופן מופיעה לראשונה אחרי הפסקת סטטין, או כהחלשות מחודשת לאחר החלמה ראשונית ממיופתית סטטין רגילה. ניתן לאבחנה על ידי ביופסית שריר שתראה immune-mediated necrotizing myopathy. היא מגיבה לטיפול אימונוסופרסיבי{{הערה|שם=הערה10|Grable-Esposito, P. Katzberg HD, Greenberg SA, Srinivasan J, et al., Muscle Nerve, 2010; 41, 185}}. המיופתיה הנרחבת יכולה להתפתח מהר, כרבדומיוליסיס לכל דבר, או לאט.
 
−
:התסמונת דמויית ALS מופיעה עם פסיקולציות של שרירי השוקיים האחוריים ולפעמים של שרירים אחרים, עם או בלי התכווצויות או חולשה, ו-EMG המראה דנרווציה בלא מעט שרירים, כולל שרירים שאינם חלשים, ללא ממצאים נוירוגנים כרוניים או מיופתיים מובהקים. על פי רוב המעורבות היא סימטרית. התסמונת הפיכה, אך לעתים יש לחכות מספר חודשים ממועד הפסקת הסטטין כדי לראות את שינוי הכיוון ועד להחלמה מלאה.
 
−
:מחלת ליים (Lyme) מרכזית איננה דומה ל-ALS ואינה אבחנה סבירה בהעדר סיפור משכנע של מחלת ליים שלא טופלה כהלכה. אם יש סיפור אמין של מחלת ליים בעבר, עדיף להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות, כדי לוודא שהטפול היה הולם.
 
−
:מחלה של נוירון מוטורי תחתון שהולכת ומתקדמת ושלא נמצא לה הסבר אחר מכונה PMA.{{כ}} PMA {{כ}}(Progressive Muscular Atrophy) נחשבת לתת-סוג של מחלות הנוירון המוטורי, ומהלכה בדרך כלל דומה לשל ALS.
 
−
*;מחלה של נוירון מוטורי עליון
 
−
מיעוט חולי ALS סובלים ממעורבות בעיקר של הנוירון המוטורי העליון. מהלך המחלה של חולי ALS שאצלם עיקר הפגיעה היא בנוירון המוטורי העליון בדרך כלל איטי משל כלל החולים במחלה. בחולים שמופיעים לראשונה עם הפרעה שעיקרה ממקור הנוירון המוטורי העליון יש לחפש תחילה סיבות אחרות למחלתם, לצד ברור EMG כדי לבדוק אם יש מעורבות של נוירון מוטורי תחתון. יש לשקול גורם מבני ברמות הרלוונטיות: יש לבדוק (MRI) את הרמה הספינלית הנפגעת ואלה שמעליה ואת המוח. יש לחפש עדות למחלה דמיאלינטיבית, גורמים זיהומיים (HIV, HTLV Myelopathies) וגורמים תזונתיים: מחסור בוויטמין B12 יכול להציג תמונה שעיקרה מוטורית מרכזית, ללא הפרעה היקפית. במקרים מתאימים יש לחשוב על Hereditary Spastic) HSP Paraparesis). אם אין עדות למעורבות נוירון מוטורי תחתון ואין הסבר אחר למחלה שהולכת ומתקדמת של נוירון מוטורי עליון - האבחנה היא
 
−
Primary Lateral Sclerosis) PLS). אם אין עדות למערבות משמעותית של נוירון מוטורי תחתון שלש עד חמש שנים מתחילת המחלה, ניתן להניח שלא תתפתח ל-ALS. תוחלת החיים הממוצעת של חולי PLS היא 25 שנה.
 
−
ג. מחלה של נוירון מוטורי עליון ותחתון
 
−
אם המחלה רק בראשיתה, כל מה שנאמר לעיל בדבר הבירור של הופעה מוקדית של חולשה תקף גם כאן. כשהמחלה יותר מפושטת, יתר תריסיות (thyrotoxicosis) ומחסור בוויטמין B12 יכולים להופיע בצורה סימטרית עם שילוב של ממצאים של נוירון מוטורי עליון ותחתון. כך גם רמת נחושת נמוכה בדם (מספר תאורי מקרים). קיימים דיווחים בודדים על הופעת תסמונת דמויית ALS בחולי HIV שלא טופל שהתבררה כהפיכה לאחר טיפול אנטירטרו-ויראלי, אך הרוב המכריע של מקרי
 
−
 
−
סקירות | מחלת הנוירון המוטורי
 
−
 
−
ALS שמתפתחים בחולי HIV אינם הפיכים. ניתן לבדוק נוגדנים לעגבת 71-HIV. חולים עם ממאירות המפתחים ALS ככלל אינם רואים שינוי כיוון במהלך המחלה אם הממאירות מטופלת. שאלה פתוחה היא אם Parathyroid adenoma או ממצאים לא תקינים בחלבוני הדם (protein)
 
−
electrophoresis or immunoelectrophoresis, בהעדר עדות 7-CIDP,
 
−
הם בעלי משמעות.
 
−
ALS שמתחילה כקשיי נשימה (נדיר)
 
−
נדיר ^ALS תתחיל כקשיי נשימה כתוצאה מכשל סרעפתי, אם כי מדי פעם קשיי נשימה הם שמביאים את החולה לתשומת לב הרופא, בעיקר אם החולה התעלם מסימני מחלה קודמים. אם אין עדות למעורבות חוץ סרעפתית, אין להזדרז ולאבחן ALS. יש אבחנה מבדלת לשיתוק חד צדדי ולשיתוק דו צדדי של העצב הפרני, וכל עוד המחלה אינה מתקדמת או מתפשטת למקום אחר, אין להזדרז לאבחן ALS.
 
−
ALS שמתחילה כהפרעה קוגניטיבית (נדיר)
 
−
הופעה של הפרעה קוגניטיבית בקרב חולי ALS שכיחה8, אך נדיר שתהיה הסימן הראשון של המחלה. אם ALS מתחילה כהפרעה קוגניטיבית, בדרך כלל זאת תהיה FTD. הבירור של ההפרעה הקוגניטיבית יהיה כשל הפרעה קוגניטיבית. שאלה של ALS תתעורר אם FTD מתחילה לערב נוירונים מוטוריים. עירוב של נוירון מוטורי עליון עלול להתבטא בקשיי הליכה או שווי משקל. אם יש מעורבות של נוירון מוטורי תחתון, זהו ALS. הופעה של ALS בחולי FTD מקצרת את תוחלת החיים של החולה.
 
  
−
סיכום
+
===ALS המתחילה כקשיי נשימה===
  
−
אבחנה של ALS היא רבת משמעות, כי מאותו רגע משתנים חיי החולה וחיי כל הסובבים אותו ללא היכר. מן הראוי לשקוד למצוא אבחנה חלופית, אם רק ניתן הדבר, אך יש לנהוג במידה של סבירות ולכוון את הבירור באופן שיהיה ממצה וממוקד. הסקירה לעיל מזמינה את הקורא המעוניין לעיין במקורות נוספים11. סקירה זאת איננה תחליף ליד המנחה של מומחה לדבר. חשוב לא רק מה נעשה אלא כיצד הבירור נעשה. החולה ומשפחתו זקוקים לתמיכת נוירולוג הבקיא במחלה ותהפוכותיה, השוחר את טובתם, שנכון ללוות אותם עד לרגע הבלתי נמנע בו ALS מאובחנת, ולהמשיך עמם מעבר לאותו רגע במסע המורכב שנפרש לפניהם.
+
נדיר שמחלת ה-ALS תתחיל במופע של קשיי נשימה כתוצאה מכשל סרעפתי, אם כי ייתכנו מקרים בהם זו הקליניקה שמביאה את החולה לתשומת לבו של הרופא, בעיקר אם החולה התעלם מסימני מחלה קודמים. אם אין עדות להתפשטות המחלה ולמעורבות חוץ סרעפתית, אין להזדרז ולאבחן ALS, באבחנה המבדלת יש להביא בחשבון שיתוק חד צדדי או דו צדדי של עצב הסרעפת (Phrenic nerve).
 +
 +
===ALS המתחילה כהפרעה קוגניטיבית===
  
−
11. Amato AA. Russell JA. Neuromuscular Diseases. McGraw Hill. 2008. Pages 97
+
הופעה של [[הפרעה קוגניטיבית]] בקרב חולי ALS לכשעצמה איננה נדירה כלל {{הערה|שם=הערה8}}, אך נדיר שתהווה הסימן הראשון של המחלה. ALS שמתחילה כהפרעה קוגניטיבית, היא ברוב המקרים שטיון פרונטו-טמפורלי. בירור ההפרעה הקוגניטיבית במקרה הזה זהה לשל כל הפרעה קוגניטיבית אחרת. שאלה של ALS תתעורר אם ה-FTD מתחילה לערב נוירונים מוטוריים: מעורבות של נוירון מוטורי עליון תאבחן ALS, ומעורבות של נוירון מוטורי תחתון גם היא מרמזת (תתבטא בקשיי הליכה או בקשיים בשווי המשקל). הופעה של ALS בחולי FTD מקצרת את תוחלת החיים.
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
שורה 90: שורה 121:
  
  
−
<center>'''פורסם בכתב העת "נוירולוגיה", כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, דצמבר 2012, גיליון מסי 12'''</center>
+
<center>'''פורסם בכתב העת "נוירולוגיה", כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, ספטמבר-אוקטובר 2012, גיליון מסי 11'''</center>
  
 
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]
 
[[קטגוריה: נוירולוגיה]]

גרסה אחרונה מ־04:52, 17 ביולי 2023


טרשת אמיוטרופית צידית - אבחנה מבדלת
Amyotrophic Lateral Sclerosis - differential diagnosis
ALS Coronal.jpg
שמות נוספים Lou Gehrig's disease - differential diagnosis

Motor neurone disease (MND) - differential diagnosis

ICD-10 Chapter G 12.2
ICD-9 335.20
MeSH D000690
יוצר הערך פרופ׳ כרמל ערמון
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלות ניורו-ניווניות

טרשת אמיוטרופית צידית (ALS,‏ Amyotrophic Lateral Sclerosis) היא תוצאה של תהליך פעיל הגורם לפירוק מסודר של מערך תאי העצב המוטוריים (Motor neurons), על פי רוב בכמה רמות, כאשר התהליך מתחיל במקום אחד ומתפשט[1].

אטיולוגיה

המחלה מופיעה באופן מקרי (Sporadic) בכ-90 אחוזים מהחולים, ובכ-10 אחוזים מהם היא מועברת באופן תורשתי, לרוב בצורה אוטוזומלית דומיננטית (Autosomal Dominant), אם כי ידוע שלא כל נשא של גן למחלה עתיד לפתח אותה. הסברה הקיימת היא שמספר תהליכים שונים ומגוונים אחראיים לתחילת המחלה ולהתפשטותה.

פתוגנזה

מספר עקרונות החשובים להבנת המחלה:

  1. ALS דומה למחלות נוירו-דגנרטיביות (Neuro-degenerative, מחלות ניווניות של מערכת העצבים) אחרות, בהן רשתות נוירונים שמתפתחות באופן מתואם ופועלות בשגרה בסנכרון, מתנוונות יחד בעת מחלה ניוונית, תוך יצירת תסמונת קלינית ייחודית להתנוונות אותה הרשת[2]
  2. בבדיקה נוירולוגית ראשונה של חולה ALS אופייני, נצפית פגיעה מירבית בו-זמנית של נוירונים מוטוריים עליונים ותחתונים האחראיים לאזור בו הופיעה המחלה לראשונה[3]. המסקנה הבלתי נמנעת מקליניקה זו, היא שישנה מעורבות של הנוירונים הקורטיקו-ספינליים (Cortico-Spinal) (תאי העצב שמגיעים מקליפת המוח לחוט השדרה) כבר בשלבים המוקדמים בהתפשטות המחלה[4]
  3. המחלה מתפשטת באופן עצמאי לנוירונים סמוכים ברמת הנוירון המוטורי העליון (Upper motor neuron) והנוירון המוטורי התחתון (Lower motor neuron)[3]. המסקנה הבלתי נמנעת מכך היא, שחומר העובר בין התאים הוא שאחראי להתפשטות המחלה[4]

קליניקה

ALS מתאפיינת בהופעה הדרגתית של חולשה מוקדית ללא כאב, שהולכת ומתפשטת באזור שבו הופיעה, ועוברת לאזורי גוף סמוכים בצורה מסודרת. המחלה מתקדמת בכל חולה בקצב האופייני לו, אך ככלל, התפתחותה האיטית מאפשרת אבחון של רוב החולים על בסיס קליני. נוהגים לייחס את תחילת הביטוי הקליני של ALS למועד המוקדם ביותר בו זוהתה חולשה מוקדית. לעיתים מגלים כי נטייה להתעייפות מוקדית בלתי מוסברת קדמה להכרה מפורשת בחולשה. כשהנוירון המוטורי העליון נפגע יותר מהנוירון המוטורי התחתון, תתכן מעידה לא צפויה שתקדים את הופעת החולשה.

ידוע כיום שהתהליך הביולוגי שביסוד המחלה מקדים את הביטוי הקליני במספר שנים. המחלה מוגבלת ברוב החולים לנוירון המוטורי העליון ולנוירון המוטורי התחתון, כאשר מעורבות של קליפת המוח הקדם-מצחית (Prefrontal cortex) היא שכיחה, ויכולה להתבטא באפרקסיה (Apraxia), בהפרעה ניהולית (Executive disorder), או בשטיון פרונטו-טמפורלי (Frontotemporal Dementia, FTD)‏ [5]. הסוג ההתנהגותי (Behavioral variant) של ה-FTD הוא השכיח בחולי ALS‏[6].

ניתן להסביר את עיקר הביטוי הקליני של המחלה לפי: מיקום הופעת המחלה; ההעדפה היחסית של התהליך הביולוגי לנוירון מוטורי תחתון, עליון, או פרה-פרונטלי; וקצב התקדמות המחלה[4],[7].

אבחנה מבדלת

האבחנה של מחלת ה-ALS היא רבת משמעות, משום שמרגע האבחנה ואילך משתנים חיי החולה וכל הסובבים אותו ללא היכר. משום כך, מן הראוי לשקוד בכדי לשלול אבחנות חלופיות, לנהוג במידה של סבירות ולכוון את הבירור באופן שיהיה ממצה וממוקד.

שאלת האבחנה המבדלת, כלומר, האם תהליך מסוים הגורם לתסמונת קלינית של חולשה מתפשטת ללא כאבים הוא ALS או תהליך אחר, מתעוררת בראש וראשונה בשלב מוקדם של המחלה, במיוחד אם היא מתקדמת לאט ולכאורה טרם פלשה מעבר לאזור בו התחילה. נסיבות נוספות בהן יש להביא בחשבון אבחנות אחרות הן:

  1. מחלה שפוגעת רק בנוירון מוטורי עליון או רק בנוירון מוטורי תחתון
  2. מחלה שמתחילה בצורה בלתי אופיינית, למשל בצורה סימטרית (Symmetric)
  3. מקרה בו יש יסוד לחשוד בהופעה לא סימטרית של מחלה אחרת

הדרך הפשוטה לפתח אבחנה מבדלת ל-ALS היא בהתאם לאזור בו המחלה מתחילה. מבין האזורים ישנם אזורים שכיחים יותר, שגם ניתנים לטיפול. מבחינת הבירור, חשובה תשומת הלב לא רק למה הוא כולל, אלא גם לכיצד הוא נעשה: החולה ומשפחתו זקוקים לתמיכה של נוירולוג הבקיא במחלה ובתהפוכותיה, שנכון ללוותם עד לרגע הבלתי נמנע של האבחנה, וגם להמשיך עמם במסע המורכב להתמודדות עם המחלה לאחר שאובחנה.

ALS המתחילה באזור הבולברי

ALS המתחילה באזור הבולברי היא בעלת האבחנה המבדלת הנרחבת ביותר. הביטויים השכיחים להתחלה בולברית של ALS הם צרידות או דיסארטריה (חוסר דיוק בהגיית מילים, Dysarthria). נדיר יותר שהפרעה בבליעה תהיה הסימן הראשון למחלה.

ALS המתחילה בצרידות או בדיסארטריה

זהו מופע שכיח. במקרים אלו תחילת האבחנה המבדלת היא באנמנזה, בבירור תולדות המחלה: מתי התחילה? מה היה הסימן הראשון? מה היו ציוני הדרך בהתפשטות המחלה? לעתים החולה עצמו אינו מודע לפרטים, או מנסה להתכחש למחלתו, ויש להיעזר בקרובי משפחה כדי לקבל תמונה מלאה.

השלב הבא, שלב הבדיקה הגופנית, מתחיל בהאזנה לדיבור הספונטני של המטופל וממשיך בבדיקה מכוונת לשם אפיון הדיסארטריה: האם היא נוקשה (Spastic) רפה (Flaccid) או נוקשה-רפה (Spastic-flaccid). בהמשך, יערך חיפוש לפתולוגיה בתנועת הענבל או לפתולוגיה בלשון [אטרופיה, קפיצות שרירים (Fasciculations), האטה בתנועה או מיעוט בתנועה].

שלב הבדיקה הבא הוא חיפוש מעורבות בולברית נוספת, וחיפוש מעורבות של שרירים מחוץ לאזור הבולברי, מה שיעיד על התפשטות המחלה. אם ההפרעה מוגבלת למיתרי הקול (צרידות), יש צורך בביצוע לרינגוסקופיה לשלילת גידול או שיתוק של אחד ממיתרי הקול (ברוב המקרים בדיקה לרינגוסקופית תבוצע עוד לפני הגעת המטופל לנוירולוג). בשלב מוקדם של הופעה בולברית, נהוג לבצע בדיקת דימות תהודה מגנטית (MRI‏, Magnetic Resonance Imaging) של המוח לשלילת גידול, אירוע מוחי, סירינקס, או מחלה דמיאלינטיבית (Demyelinating disease). כמו כן, נהוג לקחת בדיקת נוגדנים לשלילת מיאסתניה גרביס (Myasthenia gravis). במקרים של תסמין המוגבל לנוירון מוטורי בולברי תחתון, ניתן לשקול אבחנה של פולירדיקולופתיה של העצבים הקרניאלים (נוירופתיה המערבת את שורשי העצבים הקרניאלים, Cranial nerves) שהיא על פי רוב הפיכה. בנסיבות מתאימות ניתן לחשוד במחלת קנדי (Kennedy's disease), ולבצע בדיקה גנטית לצורך אישורה. במקרים של מחלה שאיננה חורגת מן האזור הבולברי במשך כמה שנים ניתן לחשוב על PBP ‏ (Progressive Bulbar Palsy). לרוב, המחלה בחולים שתחילה מאובחנים כ-PBP מתפשטת בסופו של דבר לאזורי גוף סמוכים, ומזוהה כ-ALS לכל דבר.

ALS המתחילה כהפרעה בבליעה

היות ומדובר במופע נדיר לתחילת המחלה, בעת הופעה של בעיה בבליעה יש לחשוב תחילה על אבחנות אחרות. החולה בדרך כלל יגיע לייעוץ הנוירולוגי לאחר בירור פנימי או גסטרו-אנטרולוגי שאישר באופן אובייקטיבי הפרעה בבליעה אך לא הביא לאבחנת הסיבה לה. אם החולה לא עבר בירור שכזה, עדיף ליזום תחילה ייעוץ ובדיקה גסטרו-אנטרולוגית לשלילת דלקת בוושט (Esophagitis), בקע וושטי או גידול בוושט. אם אין בנמצא ממצאים אובייקטיביים המאשרים הפרעה בבליעה, עדיף שלא למהר ולאבחן סיבה נוירולוגית לבעיה. מומלץ לשלול בשלב מוקדם מחלות הניתנות לטיפול, שמתאפיינות בכך שסימניהן מופיעים תחילה לסירוגין, כגון מחלת מיאסתניה גרביס או מחלות ברקמות החיבור. הבירור הראשוני עשוי לכלול גם בדיקות למחלות שריר נרכשות (מיופתיות נרכשות) ובנסיבות המתאימות ייעשה בירור גם למחלות מיטוכונדריאליות או לדיסטרופיות כגון דיסטרופיה מיוטונית או דיסטרופיה אוקולו-פרינגיאלית (Oculopharyngeal muscular dystrophy)‏ [8]. בכדי להעלות חשד מבוסס ל-ALS יש למצוא עדות להתפשטות המחלה מעבר להפרעה בבליעה, על סמך תולדות המחלה והבדיקה הנוירולוגית.

ALS המתחילה בגפיים

ככלל, מופע התחלתי זה הוא שכיח. גם כאשר ALS מתחילה בגפיים רצוי להתחיל את האבחנה המבדלת בבירור מדויק של תולדות המחלה ובבדיקה נוירולוגית מכוונת. בתולדות המחלה מחפשים פרטים אודות אופן התחלת המחלה ומועד הופעתה, ואת פרטי התפשטותה בגפה בה היא החלה ומעבר לה. מטרת הבדיקה הנוירולוגית היא לחפש ממצאים שיתמכו באבחנה אחרת, ובמידה ואלו אינם בנמצא והחשד הוא ALS מטרתה היא לברר את היקף המחלה, כלומר האם פלשה מעבר לאזור בו החלה או לאזור נוסף מעבר לאזורים אליהם מודע החולה והאם יש עדות למעורבות נוירון מוטורי עליון ותחתון באזורים מרובים. ממצאי הבדיקה מאפשרים להבחין בין מעורבות של נוירון מוטורי תחתון בלבד, מעורבות של נוירון מוטורי עליון בלבד, או מעורבות בשתי הרמות. ממצאים אלו משפיעים על האבחנה המבדלת.

מחלה של נוירון מוטורי תחתון

בחולים אשר בהם הממצאים הם בעיקר מעורבות של נוירון מוטורי תחתון, יש לשקול באבחנה המבדלת רדיקולופתיות (פגיעות ניווניות הקשורות בהזדקנות), פלקסופתיות (פגיעות בצברי עצב), נוירופתיות היקפיות, הפרעות הולכה, מחלות עצב-שריר (כגון מיאסתניה גרביס) ומחלות שריריות (Myopathies). הבדיקה הנוירולוגית, בשילוב עם בדיקת רשמת שרירים חשמלית (EMG‏, Electromyography) תספקנה ברוב המקרים את האבחנה. בדיקת EMG תזהה גם MMM‏ (Multifocal Motor Mononeuropathy), ‏CIDP ‏(Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy) ‏ו-IBM ‏(Inclusion Body Myositis) .

  • אם רק גפה אחת או רק רמה אחת של חוט השדרה (צווארית, מותנית) מעורבת, יש מקום לבצע MRI של הרמה הספינלית המתאימה בכדי לשלול גורם מבני לבעיה (דיסק פגוע, גידול, היצרות ספינלית, מלפורמציה של כלי דם)
  • במקרים נדירים MRI יאשר ממצאים אופייניים למחלת היריימה (Hirayama disease monomelic amyotrophy)‏[9], אם כי את האבחנה עצמה ניתן בדרך כלל לקבוע על בסיס קליני
  • בחולים עם הופעה סימטרית וחשיפה למתכות כבדות סביר לבדוק אם הן הגורם למחלה
  • בחולים עד גיל 30 ניתן לחשוד בצורה לא אופיינית של GM2 Gangliosidosis ולבדוק את פעילות האנזים Hexosaminidase A
  • בנסיבות מתאימות יש לחשוד ב-Adult-onset Spinal Muscular Atrophy‏ (SMA)

כל אלו הן מחלות נדירות. לעומת זאת, לאור השימוש הנפוץ ב-Statins, רצוי להיות מודעים למגוון הפרעות העצב-שריר שהם יכולים לגרום: כאב שרירי, עלייה ב-Creatine Kinase ‏(CK), מחלת שריר פרוקסימלית (Proximal myopathy) , מחלת שריר נרחבת, מחלה עצבית Sensorimotor neuropathy ותסמונת דמויית ALS.

  • המיופתיה הפרוקסימלית על פי רוב חולפת מספר חודשים לאחר הפסקת נטילת ה-Statin. ישנם מקרים נדירים בהם היא נגרמת על ידי תהליך אוטו-אימוני (Autoimmune), וממשיכה להתפתח אף מספר חודשים לאחר הפסקת ה-Statin, ובמקרים יוצאי דופן היא מופיעה לראשונה אחרי הפסקת ה-Statin, או כחולשה מחודשת לאחר החלמה ראשונית ממיופתיית Statin רגילה. ניתן לאבחן מיופתיה פרוקסימלית על רקע נטילת Statins באמצעות ביופסיית שריר שתראה מיופתיה נמקית מתווכת אימונית (Immune-mediated necrotizing myopathy). מיופתיה זו מגיבה לטיפול המדכא את מערכת חיסון (טיפול אימונוסופרסיבי, Immunosuppressive)[10]
  • המיופתיה הנרחבת יכולה להתפתח מהר, בדומה לתמס שריר (Rhabdomyolysis), או בהדרגה
  • התסמונת דמוית ה-ALS מסתמנת בקפיצות שרירים של שרירי השוקיים האחוריים ולעתים גם של שרירים אחרים. בנוסף, יתכנו התכווצויות, חולשה, ובדיקת EMG המראה הפרעת עצבוב (Denervation) בלא מעט שרירים, כולל שרירים שאינם חלשים, ללא עדות להפרעה עצבית כרונית או להפרעה שרירית מובהקת. על פי רוב המעורבות היא סימטרית. התסמונת הנה הפיכה, אך לעתים יש לחכות מספר חודשים ממועד הפסקת הסטטין בכדי לראות שינוי מגמה עד להחלמה מלאה

מחלת ליים מרכזית איננה דומה ל-ALS ואינה אבחנה סבירה בהעדר סיפור משכנע של מחלת ליים שלא טופלה כהלכה. אם קיים סיפור אמין של מחלת ליים בעבר, עדיף להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות, בכדי לוודא שהטיפול שניתן היה הולם.

מחלה של נוירון מוטורי תחתון שהולכת ומתקדמת ושלא נמצא לה הסבר אחר מכונה PMA ‏(Progressive Muscular Atrophy) שנחשבת לתת-סוג של מחלות הנוירון המוטורי, ומהלכה בדרך כלל דומה לשל ALS.

מחלה של נוירון מוטורי עליון

מיעוט מחולי ה-ALS סובלים ממעורבות עיקרית של הנוירון המוטורי העליון. מהלך המחלה בחולים אלו בדרך כלל איטי משל כלל החולים במחלה. בחולים שמופיעים לראשונה עם הפרעה שעיקרה ממקור הנוירון המוטורי העליון יש לחפש תחילה סיבות אחרות למחלה, לצד בירור באמצעות EMG לשלילת מעורבות של נוירון מוטורי תחתון. יש לשקול גורם מבני לבעיה, ולחפשו ברמות הרלוונטיות בעמוד השדרה: יש לבדוק ב-MRI את הרמה הספינלית הנפגעת ואת אלו שמעליה, וכמו כן לבדוק את המוח. יש לחפש עדות למחלה דמיאלינטיבית, לגורמים זיהומיים הגורמים למיאלופתיות כגון HIV ‏(Human Immunodeficiency Virus) או HTLV ‏(Human T-Lymphotropic Virus), לגורמים תזונתיים כמו מחסור בויטמין B12 שיכול להציג תמונה שעיקרה מוטורית מרכזית, ללא הפרעה היקפית. במקרים מתאימים יש לחשוב על HSP‏ (Hereditary Spastic Paraparesis).

אם אין עדות למעורבות נוירון מוטורי תחתון ואין הסבר אחר למחלה שהולכת ומתקדמת של נוירון מוטורי עליון - האבחנה היא PLS‏ (Primary Lateral Sclerosis). אם אין עדות למעורבות משמעותית של נוירון מוטורי תחתון שלוש עד חמש שנים מתחילת המחלה, ניתן להניח שהמחלה לא תתפתח ל-ALS. תוחלת החיים הממוצעת של חולי PLS היא 25 שנה.

מחלה של נוירון מוטורי עליון ותחתון

אם המחלה היא רק בראשיתה, הבירור האבחנתי זהה לבירור של הופעה מוקדית של חולשה. כשהמחלה יותר מפושטת, יעלה החשד גם ליתר תריסיות (Thyrotoxicosis), מחסור בויטמין B12 או רמת נחושת נמוכה בדם, שיכולים כולם להופיע בצורה סימטרית עם קליניקה מתאימה לשל נוירון מוטורי עליון ותחתון.

ALS בחולים מורכבים:

  • ALS בחולי HIV. רוב המקרים אינם הפיכים, אם כי קיימים דיווחים בודדים על הופעת תסמונת דמוית ALS בחולי HIV לא מטופל, שהתבררה כתסמונת הפיכה לאחר טיפול אנטי רטרו-ויראלי (Antiretroviral). בעת בירור ראשוני ל-ALS ניתן לבדוק נוגדנים לעגבת (Syphilis) ול-HIV
  • חולים עם ממאירות המפתחים ALS ככלל אינם חווים מגמות במהלך המחלה אם הממאירות מטופלת
  • נושא לתהייה עד היום, הוא אם אדנומה בבלוטת יותרת התריס (Parathyroid adenoma) או ממצאים לא תקינים בחלבוני הדם בבדיקת אלקטרופורזה (Electrophoresis)‏ או אימונו-אלקטרו-פורזה (Immunoelectrophoresis), בהעדר עדות ל-CIDP הם בעלי משמעות

ALS המתחילה כקשיי נשימה

נדיר שמחלת ה-ALS תתחיל במופע של קשיי נשימה כתוצאה מכשל סרעפתי, אם כי ייתכנו מקרים בהם זו הקליניקה שמביאה את החולה לתשומת לבו של הרופא, בעיקר אם החולה התעלם מסימני מחלה קודמים. אם אין עדות להתפשטות המחלה ולמעורבות חוץ סרעפתית, אין להזדרז ולאבחן ALS, באבחנה המבדלת יש להביא בחשבון שיתוק חד צדדי או דו צדדי של עצב הסרעפת (Phrenic nerve).

ALS המתחילה כהפרעה קוגניטיבית

הופעה של הפרעה קוגניטיבית בקרב חולי ALS לכשעצמה איננה נדירה כלל [8], אך נדיר שתהווה הסימן הראשון של המחלה. ALS שמתחילה כהפרעה קוגניטיבית, היא ברוב המקרים שטיון פרונטו-טמפורלי. בירור ההפרעה הקוגניטיבית במקרה הזה זהה לשל כל הפרעה קוגניטיבית אחרת. שאלה של ALS תתעורר אם ה-FTD מתחילה לערב נוירונים מוטוריים: מעורבות של נוירון מוטורי עליון תאבחן ALS, ומעורבות של נוירון מוטורי תחתון גם היא מרמזת (תתבטא בקשיי הליכה או בקשיים בשווי המשקל). הופעה של ALS בחולי FTD מקצרת את תוחלת החיים.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Brooks BR, Neurology, 1996;47(Suppl 2),S71-S82
  2. ↑ Seeley WW, Crawford, RK, Zhou J, et al., Neuron 2009; 62, 42
  3. ↑ 3.0 3.1 Ravits J, Paul P, Jorg C, Neurology, 2007;68,1571
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 Armon C, Neurology 2008;71,872
  5. ↑ Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al Neurology, 1998;51,1546
  6. ↑ Murphy J, Henry R, Lomen-Hoerth C, Arch Neurol., 2007;64,330
  7. ↑ Ravits JM, La Spada AR, Neurology, 2009;73,80
  8. ↑ 8.0 8.1 Jaradeh S. GI Motility online doi:10.1038/gimo35. Published 16 May 2006
  9. ↑ Chen C-J, Chen C-M, Wu C-L, et al. AJNR 1998;19,365
  10. ↑ Grable-Esposito, P. Katzberg HD, Greenberg SA, Srinivasan J, et al., Muscle Nerve, 2010; 41, 185

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ כרמל ערמון, המחלקה לנוירולוגיה, Baystate Medical Center /Tufts University School of Medicine, Springfield, Massachusetts, USA



פורסם בכתב העת "נוירולוגיה", כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, ספטמבר-אוקטובר 2012, גיליון מסי 11