הבדלים בין גרסאות בדף "כאבים בכתף - Shoulder pain"

כאבים בכתף
Shoulder pain

גרסה אחרונה מ־15:16, 26 ביוני 2019

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – כאבים בכתף, כאב

כאבים בכתף (Shoulder pain) הם מכאבי השלד השכיחים ביותר. הכאב יכול לנבוע ממפרק הכתף עצמו או מגורמים חיצוניים לו. האבחנה וזיהוי האטיולוגיה מתבססים על קבלת אנמנזה מפורטת ומלאה, בדיקה גופנית מדוקדקת ובדיקות הדמיה שונות, כאשר יש בהן צורך. לזיהוי נכון של הגורם האטיולוגי חשיבות רבה, שכן הטיפול מתבסס על קביעה זו. הטיפולים האפשריים כוללים אפשרויות שמרניות וניתוחיות, ומותאמים באופן פרטני לגורם לכאב ולמטופל. באמצעות אבחנה וטיפול נכונים ומהירים ניתן למנוע סבל בקרב המטופלים ולמנוע נכות ומגבלות תפקודיות.

אפידמיולוגיה

כאבים בכתף הם אחת הסיבות השכיחות לפנייה בשל כאבים ממקור שלדי. השכיחות של כאבי הכתף באוכלוסייה מוערכת ב-26%‏-7‏ ^[1].

אטיולוגיה

כאב בכתף יכול להיות מסיבה פנימית (Intrinsic) או חיצונית (Extrinsic) במקורו.

הסיבות השכיחות ביותר להופעת כאב בכתף כוללות את תסמונת הצביטה (Impingement syndrome)‏ ^[2], מחלת השרוול המסובב (Rotator cuff disease), דלקת מפרקים ניוונית (Osteoarthritis) של מפרק גומת הכתף (Glenoid) ועצם הזרוע (Humerus) ושל מפרק שיא הכתף (Acromion) ועצם הבריח (Clavicle), היארעות חריפה של דלקת מסוידת של גידי הכתף (Calcific tendinitis of the shoulder) ותסמונת הכתף הקפואה (Frozen shoulder syndrome)‏ ^[3].

בין הסיבות החיצוניות ניתן למנות הקרנת כאב מהצוואר, מפסגת הריאה ומהסרעפת, וכן הסתמנות קלאסית של מחלת לב איסכמית (Ischemic heart disease) ואוטם שריר הלב (Myocardial infarction) עם הקרנה לכיוון הכתף.

כאב פנימי של הכתף יכול להיות נבדל מכאב חיצוני על ידי הקשר שלו להנעת הכתף, אך לעתים ההבחנה אינה כה חדה.

תסמונת הצביטה

מושג תסמונת הצביטה הוטבע על ידי ניר (Neer) בשנת 1972 ‏^[2]. הוא הפנה את תשומת הלב לאזור השליש הקדמי התחתון של שיא הכתף ורצועת מקור העורב (Coracoid) ושיא הכתף כאזור שכיח להתפתחות ראשונית של קרע בשרוול המסובב.

ביגליאני (Bigliani) תיאר שלושה סוגי שיא כתף (שטוח, כפוף ומעוקל), והראה קשר בין מבנה שיא הכתף לבין התפתחות קרע בשרוול המסובב (ככל שמכופף יותר, הסיכון גבוה יותר) ^[4]. עם זאת, מאחר שחלק ניכר מהקרעים מתחיל מהצד המפרקי, קיימת מחלוקת באשר לגורם להתהוות התסמונת. קיים תהליך ניווני המתחיל בגיד השריר הרום-קוצי (Supraspinatus muscle) ומרכיב של פעילות חוזרת ספורטיבית/תעסוקתית בעבודה מעל הראש. בתסמונת זו מופיע כאב באזור שריר הדלתא (Deltoid muscle), המופיע באופן הדרגתי מעל לגיל 40. הכאב מפריע בשינה על צד הכתף הכואבת ומתגבר בהפעלה בקשת המכונה "קשת מכאיבה", בזווית הרמה של 120-‏70 מעלות. האבחנה נעשית על סמך מבחנים קליניים, ומטרת בדיקות הדימות היא לתמוך באבחנה ולשלול סיבות אחרות לכאבים. בצילום רנטגן (ray-‏X) ניתן ללמוד על מבנה שיא הכתף, להדגים אוסטאופיטים (Osteophytes) באזור תת-שיא הכתף (Subacromial area) ושינויים בגבשושית הגדולה (Greater tubercle). בדיקות על-שמע (Ultrasound) ודימות תהודה מגנטית (MRI ‏,Magnetic Resonance Imaging) יכולות להדגים קרעים בשרוול המסובב.

קרע של השרוול המסובב

קרע של השרוול המסובב קיים בשיעורים הולכים וגוברים החל מהעשור השישי של החיים, גם בנבדקים ללא תסמינים. שיעור זה מוערך בעבודות שונות המבוססות על בדיקת על-שמע או דימות תהודה מגנטית בערכים של 80%-‏25 בנבדקים מעל לגיל 80 ‏^[5]^[6]^[7]. קרע חבלתי יכול להופיע בצעירים. באבחנה של קרע במבוגרים מעל לגיל 60, יש לקחת בחשבון את קיומו של קרע כרוני קודם.

דלקת מסוידת של גידי הכתף

דלקת מסוידת של גידי הכתף היא תהליך מתמשך של הסתיידות בגידי השרוול של הכתף. מצב זה מתאר מצב חולף שאינו מוביל לנזק קבוע בכתף ^[8]. שכיחות התופעה של הסתיידויות באוכלוסייה מתואר בשיעורים של 8%-‏2.7% ‏^[9]^[10]^[11]. מתוך הלוקים בדלקת, רק כשליש חוו אירוע של כאבים בכתף בעברם. מעורבות גיד השריר הרום-קוצי היא ראשונה בשכיחות, אך משקעי הסידן יכולים להופיע בכל אחד מהגידים של השרוול המסובב ואינם קשורים בקרע של הגידים. המחלה נפוצה יותר בנשים, ושיא התחלואה הוא בעשור החמישי של החיים. השכיחות יורדת עם הגיל, ונדיר למצוא הסתיידות מעבר לגיל 70 ‏^[11].

התהליך הראשוני של שקיעת הסידן אינו כרוך בדרך כלל בהסתמנות קלינית, ויכול להישאר חסר תסמינים או עם אי נוחות קלה בלבד במהלך שנים. התקף בודד או התקפים חדים יכולים להופיע, ואאחריהם יכולה להתרחש ספיגה של ההסתיידות. התמונה הקלינית יכולה לחקות דלקת מפרקים זיהומית (Septic arthritis) או דלקת מפרקים על רקע מחלת השיגדון (Gout). הלוקים בהתקף חד סובלים מכאב לילה ובמנוחה ומחזיקים את הגפה ללא כל תנועה. הכתף יכולה להיות חמה, נפוחה ורגישה למגע. התקף חריף נמשך בדרך כלל שבוע עד עשרה ימים, והתקף תת-חריף יכול להימשך מספר חודשים.

דלקת מפרקים

דלקת מפרקים ניוונית ודלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid Arhritis) יכולות לערב את מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע.

למפרק גומת הכתף ועצם הזרוע מאפיינים שונים ממפרקים בגפיים התחתונות. אין מדובר במפרק נושא משקל. שטח הפנים של גומת הכתף הוא רק 40% משטח הפנים של ראש עצם הזרוע, ולשרוול המסובב תפקיד בהנעה של הכתף ובהחזקה של ראש עצם הזרוע מול גומת הכתף. מאפיינים אלו גורמים למפרק הכתף להיות "סלחני" יותר מבחינת כאב ותפקוד בהופעה ראשונית של דלקת מפרקים ניוונית ביחס למפרקי הגפיים התחתונות.

כתף קפואה

בתסמונת הכתף הקפואה קיים מהלך של שלושה שלבים הכרוכים בכאב והגבלה כללית בתנועות הכתף, עם מהלך החלמה עצמוני ^[12].

קליניקה

מיקום הכאב

מיקום הכאב יכול לעזור במידה רבה למיקום הפתולוגיה. כאב ממוקם מעל מפרק שיא הכתף ועצם הבריח מכוון לפתולוגיה במפרק זה בדרך כלל. כאב ממקור של מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע ממוקם קדמית ואחורית למפרק זה, ובדרך כלל מוקרן לאזור שריר הדלתא. כאב ממקור של תסמונת הצביטה ממוקם בדרך כלל בחלק הקדמי ומתחת לשיא הכתף. כאב ממקור של השרוול המסובב מתחיל מעל לכתף ומוקרן לאורך הזרוע עד למרפק, ובאופן נדיר מוקרן מתחת למרפק. כאב של דלקת גיד הראש הארוך של שריר הזרוע הדו-ראשי (Biceps brachii) ממוקם על פני הגיד בקדמת הכתף. כאב באזור השכמה (Scapula) ועל פני השריר הטרפז (Trapezius muscle) יכול להיות מוקרן מהצוואר. כאשר קיימת הקרנה של כאבים מהשכמה דרך הזרוע לכיוון האמה וכף היד, יש לחשוד במקור צווארי, אך לעתים תמונה חריפה של דלקת מסוידת של הכתף מחקה הסתמנות של דיסק צווארי (Cervical discs).

הופעת הכאב

ההופעה של הכאב יכולה להיות חריפה, ממושכת או בדרגה נמוכה. כאבים לאחר חבלה עקב שבר, פריקה או קרע חריף יהיו חריפים לרוב. כאב הדרגתי מכוון לתסמונת הצביטה, קרעים של השרול המסובב ותהליכים מפרקיים.

מהלך ומשך הכאב

המהלך והמשך של הכאב יכולים לכוון לדרגת התחלואה. תחלואה בדרגה קלה יכולה לגרום לכאב קל רק לאחר פעילות. תחלואה מתקדמת יותר יכולה לגרום לכאב במהלך פעילות ולאחריה. בדרגת תחלואה קשה יותר הכאב קיים באופן קבוע.

הכאב הנגרם עקב דלקת גידים מופיע לאחר מאמץ ומוקל לאחר מנוחה; כאשר הפתולוגיה היא קרע שרוול המסובב הכאב יהיה לילי, יופיע לאחר מאמץ ובהמשך יכול להחמיר ולהיות קבוע; ובמקרים של דלקת מפרקים ניוונית, כתף קפואה (שלב 1) ודלקת מסוידת חריפה, הכאב עשוי להיות חד וקבוע.

הקלת והחמרת הכאב

תיאור של החרפה והקלה של כאבים יכול לתרום לאבחנה, ולהיות לעזר בבחירת הבדיקה המתאימה שבאמצעותה תיקבע האבחנה. בתסמונת הצביטה הכאב הטיפוסי מופיע בעת הרמה לפנים והרחקה (Abduction) של הכתף בקשת מכאיבה של 70 עד 120 מעלות. הלוקים בתסמונת זו מתלוננים על קושי בתפקוד מעל לגובה הכתף ומאחורי הגב. כאב בסוף תנועת ההרמה ובתנועה להרחקה קיצונית מכוון למפרק שיא הכתף ועצם הבריח, עקב תנועת סיבוב (Rotation) של עצם הבריח דרך המפרקים בשני קצותיה.

כאשר הכאב מופיע זמן ארוך, נלמדת תנועה של הימנעות מהכאב. כך לדוגמה, בקרע של השרוול המסובב ניתן לבצע תנועה ש"עוקפת" את האזור הכואב, וכך גם יוצרת הימנעות מתנועה הגורמת לתחושת אי יציבות של הכתף.

עוצמת הכאב

עוצמת הכאב ניתנת להערכה באופן עקיף על ידי תיאור של ההפרעה התפקודית המלווה, החל מהתאמת פעילות גופנית קלה, הימנעות מפעולות יום-יומיות ועד לכאב המפריע בשינה.

שימוש בסולם כאב אנלוגי חזותי (VAS ‏,Visual Analog Scale) יכול לעזור הן בהבנה של תפיסה סובייקטיבית (Subjective) של הכאב והן ביצירת רמת כאב בסיסית על מנת להעריך את מידת ההצלחה בטיפול מקל הכאב לסוגיו. שימוש זה יעיל במיוחד בהערכה של כאב בתסמונת הכתף הקפואה.

אבחנה

קביעת האבחנה והאטיולוגיה לכאבים בכתף נעשית על פי האנמנזה והקליניקה, הבדיקה הגופנית ובדיקות עזר, בייחוד בדיקות הדמיה. ההערכה הקלינית חשובה ותורמת במידה רבה מאוד לאבחנה, ולפיכך לטיפול המתאים.

בדיקה גופנית

הסתכלות

בהסתכלות ניתן להעריך דלדול שרירים, במיוחד בהשוואה לכתף הנגדית. יש צורך בהפשטה מלאה של החלק העליון של הגוף. דלדול שריר הדלתא יכול להעיד על ניוון מחוסר שימוש, מפגיעה בעצב בית השחי (Axillary nerve) או מדלדול השרירים הקוציים - השריר הרום-קוצי והמך-קוצי (Infraspinatus) - המהווים חלק משרירי השרוול המסובב. חוסר שימוש בשריר הדלתא יכול לגרום לקרע של השרוול המסובב ואף לנוירופתיה זרועית חריפה (Acute brachial neuropathy), הידועה גם כתסמונת פרסונאג-טרנר (Parsonage Turner syndrome).

בליטות גרמיות באזור שיא הכתף ועצם הבריח יכולות להעיד על אוסטאופיטים עיליים של מפרק זה או על פריקה חריפה או ישנה של מפרק זה. נפיחות סביב הכתף יכולה להעיד על תפליט דלקתי במפרק שיא הכתף ועצם הבריח או במפרק גומת הכתף ועצם הזרוע, גידול רקמה רכה או על נפיחות ממקור גרמי. בקרע חמור של השרוול המסובב קיים לעתים תפליט בבורסת תת-שיא הכתף (Subacromial bursa) או בורסת תת-שריר הדלתא (Subdeltoid bursa). יש לחפש שטפי דם (Hematoma) באזור הכתף לאחר חבלות או קרעים חריפים.

הסתכלות על תנועת ההרמה (Elevation) של הכתף עדיף שתתבצע מאחור, כאשר המטופל עומד מול מראה, ואז ניתן גם לבחון את החלק הקדמי של הכתף ואת הבעות הפנים. בהסתכלות מאחור ניתן לראות הפרעה בתנועה המתואמת (Harmonic motion) ובמקצב (Rythmus) של תנועת השכמה על פני בית החזה משולבת בתנועת מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע ביחס של 3:1. שכמה מרחפת (Winging scapula) ניתן לראות מאחור, הן בהרמה פעילה (Active) של הכתף והן בהפעלת כוח לדחיפה מול קיר. רצוי לבצע זאת בגובה הכתף, מעליה ומתחתיה. שכמה מרחפת נובעת בעיקר מחולשה של שריר המשור הקדמי (Serratus anterior) ופגיעה בעצב החזי הארוך (Long thoracic nerve), אשר יכולה להיות ביטוי ללחץ מקומי או להיות חלק מנוירופתיה זרועית חריפה.

מישוש

מישוש של הכתף ומיקום רגישות יכול לכוון לתחלואה של מפרק שיא הכתף ועצם הבריח, לתסמונת צביטה (בה הכאב מופיע בקדמת שיא הכתף) או לתחלואת גיד הראש הארוך של שריר הזרוע הדו-ראשי. מישוש שריר הטרפז לרגישות ולנוקשות מכוון להקרנה של כאבים מהצוואר, ובכל מקרה בדיקת הצוואר הכרחית להערכת כאבים באזור הכתף.

טווחי תנועה

טווחי תנועה סבילים (Passive) ופעילים מותאמים לגיל הנבדק ובהשוואה לצד הנגדי. כאשר הטווח הפעיל מופחת ביחס לסביל, ניתן להניח כי קיימת הפרעה בפעולת השריר/גיד המפעיל את הכתף, והדבר נכון במיוחד בקרעים של השרוול המסובב השכיחים מאוד בגיל המבוגר. בהגבלה כוללת בפרק גומת הכתף ועצם הזרוע קיימת אבחנה מבדלת בעיקר בין תסמונת הכתף הקפואה לדלקת מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע (Glenohumeral arthritis).

תנועה של הכתף לפישוק (הרחקה) היא אומנם תנועה אנטומית, אך ברוב המקרים אינה תנועה תפקודית ופחות משמעותית בהערכה של תפקוד הכתף. יתרה מכך, תנועה זו כואבת יותר מהשאר, והיא בין התנועות האחרונות שחוזרות לאחר תהליך שיקום של כתף אחרי חבלה או ניתוח. לכן, כדאי להשתמש בתנועת ההרמה המתבצעת במישור השכמה, להערכה תפקודית של הכתף.

חריקה

חריקה בהנעה סבילה של הכתף יכולה לנבוע מהשרוול המסובב עקב קרע או הסתיידות, וממפרק גומת הכתף ועצם הזרוע, שבו החריקה היא "מתכתית" יותר.

נוקשות

נוקשות של הכתף יכולה להתבטא בהגבלה כוללת בתנועות, במיוחד בהרמה ובסיבוב חיצוני (External rotation). בדיקה יעילה להערכת נוקשות היא מעתק (Translation) קדמי ואחורי של ראש עצם הזרוע מול גומת הכתף, כאשר ביד אחת מייצבים את השכמה ובשנייה מנסים להניע את ראש עצם הזרוע לאחור ולפנים. בתסמונת הכתף הקפואה בדיקה זו בהשוואה לצד נגדי תהיה בולטת ביותר.

את טווחי התנועה מודדים בכיפוף/הרמה לפי זווית ההרמה, סיבוב חיצוני עם מרפק צמוד לפי זווית הסיבוב וסיבוב פנימי מאחורי הגב עד למקטע החולייתי שאליו מגיעה האגודל, לפי קוץ השדרה (Spinous process). בהגבלה בסיבוב פנימי ניתן להשתמש בנקודות ציון דוגמת עצם הירך (Trochanter), שריר העכוז (Gluteus), מפרק העצה-כסל (Sacroiliac joint) ומקטעים חולייתיים.

כוח שרירים

כוח שרירים של השרירים הפנימיים (השרוול המסובב) והחיצוניים (במיוחד שריר הדלתא) מתבצע נגד כוח המשיכה (Gravitation) ונגד התנגדות בהשוואה לצד נגדי. חולשת שרירים יכולה להיות על רקע של חוסר שימוש עקב כאבים, קרע של גידי השרוול המסובב (הסיבה השכיחה ביותר לחולשה) או עקב פגיעה עצבית קריבנית (צווארית)/היקפית.

יציבות

הערכת יציבות של הכתף בדרך כלל מכוונת להסתמנות של אי יציבות, אשר שכיחה יותר בגיל צעיר (בתחילת העשור השלישי של החיים), ופחות קשורה בתסמונות כאב של הכתף. אי יציבות של הכתף יכולה להופיע גם בגיל המבוגר בעקבות חובלה (Trauma), ואז קשורה יותר בקרעים של השרוול המסובב.

מבחנים

מבחנים מגרים (Provocative tests) של הכתף יש להשאיר לסוף הבדיקה של הכתף, לנוכח הכאב שהם מעוררים. עם קבוצה זו נמנים מבחני הצביטה על שם ניר ועל שם האוקינס (Hawkins). בסימן על שם ניר, מייצבים את השכמה ומרימים את הכתף לפנים. הופעה של כאב בקדמת שיא הכתף בקשת של 120-‏70 מעלות נחשבת למבחן חיובי. הכאב נעלם בדרך כלל בהמשך בסוף ההרמה. סימן זה הוא ביטוי להתנגשות גיד השריר הרום-קוצי והגבשושית הגדולה כנגד קשת הנוצרת ממקור העורב, שיא הכתף והרצועה (Ligament) שביניהם. ניתן לחזור על המבחן לאחר הזרקה בתת-שיא הכתף של Lidocaine במינון 10 סנטימטרים מעוקבים. היעלמות הכאב בעקבות ההזרקה נחשבת למבחן חיובי‏ ^[13]. זהו מבחן מהימן לתסמונת הצביטה, אשר מהווה גם סימן פרוגנוסטי (Prognostic sign) חיובי להצלחה בניתוח להסרת לחץ (Decompression) בתת-שיא הכתף.

בסימן על שם האוקינס ‏^[14], הכתף מוחזקת בכיפוף לפנים של 90 מעלות והמרפק מוחזק בכיפוף של 90 מעלות. הבודק מבצע סיבוב פנימי (Internal rotation) בכוח, וגורם להתנגשות של השריר הרום-קוצי מתחת לקשת מקור העורב ושיא הכתף ולכאב באזור זה. למבחן זה רגישות גבוהה לתסמונת הצביטה.

דימות של הכתף

הבדיקות הרלוונטיות ביותר בהקשר של כאבים בכתף הם צילום הרנטגן, בדיקת על-שמע, טומוגרפיה ממוחשבת (CT ‏,Computed Tomography), ארתרוגרפיה (Arthrography), ודימות תהודה מגנטית.

צילום רנטגן

הבדיקה הראשונה, החשובה וההכרחית של הכתף היא צילום הרנטגן (ולא בדיקת העל-שמע שמבוצעת דרך שגרה). צילום הרנטגן יכול להדגים פתולוגיות רבות בכתף: שינויים במפרק שיא הכתף ועצם הבריח ובמפרק גומת הכתף ועצם הזרוע, הסתיידויות והתגרמויות, גידולים, נמק העצם (AVN ‏,Avascular Necrosis) ושינויים ארתרופטיים (Arthropathy) על רקע קרע של השרוול המסובב.

צילום הרנטגן השגרתי הוא קדמי-אחורי (AP ‏,Anterior-Posterior), קדמי-אחורי בסיבוב פנימי ודרך בית השחי (Axillary). כאשר קיימת הגבלה ניכרת בהרחקה של הכתף (כמו בכתף קפואה) קשה לבצע צילום דרך בית השחי.

בדיקת על-שמע

בדיקה על-שמע להערכה של הרקמה הרכה ובמיוחד של השרוול המסובב. בדיקה זו מהימנה, אך תלויה בבודק וקשה להערכה על ידי הקלינאי בהיעדר מורפולוגיה אנטומית. כדי שהבדיקה תהיה שלמה, יש צורך לציין את מיקום הקרע ואת עוביו (חלקי/שלם) ומידתו במילימטרים/סנטימטרים. כמו כן, יש לציין שינויים נוספים בגידים והשוואה לצד נגדי.

טומוגרפיה ממוחשבת וארתרוגרפיה

בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של הכתף יכולה להעריך במידה טובה מאוד את המבנים הגרמיים של הכתף, ובצירוף ארתרוגרפיה ביכולתה להעריך גם קרעים של השרוול המסובב.

דימות תהודה מגנטית

בדיקה דימות תהודה מגנטית מעריכה בדיוק רב ובאופן מורפולוגי-אנטומי את מבני הרקמה הרכה, ובמיוחד השרוול המסובב. בבדיקה זו יש גם אפשרות להעריך מידת שינויים שומניים בשרירים עצמם.

בדיקות דימות תהודה מגנטית וארתרוגרפיה הן מדדים פרוגנוסטיים בשיקום לאחר ניתוח לתפירת קרע של השרוול המסובב, ויש בהן בכדי לעזור בהמלצה ובהחלטה לפני ניתוח. שילוב של דימות תהודה מגנטית וארתרוגרפיה מקובל להערכה של פגיעות בלברום (Labrum) הקשורות בדרך כלל באי יציבות של הכתף.

טיפול

הטיפול בכאבים בכתף משתנה בהתאם לאבחנה ולאטיולוגיה.

תסמונת הצביטה

הטיפול בתסמונת הצביטה מתחלק לטיפול ניתוחי ושמרני.

הטיפול השמרני:

התאמת פעילות והימנעות מפעילות חוזרת ספורטיבית או תעסוקתית מעל לגובה הכתף.
טיפול במשככי כאב ובנוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs ‏,Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs).
הזרקה בתת-שיא הכתף של Cortisone ^[15]. ניתן לחזור על הזריקה בהפרשים של כחודש, עד שלוש פעמים בסדרה. קיים דיווח על הגברת הסיכון להתפתחות קרע בשרוול המסובב כאשר ניתנות מעל חמש הזרקות רצופות.
פיזיותרפיה (Physiotherapy), כאשר מטרות הטיפול הן חיזוק שרירי השרוול המסובב ושיפור תנוחה, היכול להעלות את סף הקשת המכאיבה.
אמצעים פיזיקליים להקלת כאב והפחתת דלקת, כגון קירור בשלב חריף, חימום בשלב כרוני ועל-שמע מקומי.

הטיפול הניתוחי:

מומלץ רק בחלק קטן של המטופלים בהיעדר תגובה לטיפול לא ניתוחי, לאחר תקופה של ששה חודשים לפחות.
הניתוח המועדף כיום הוא הורדת לחץ שקיפתית בתת-שיא הכתף (Arthroscopic subacromial decompression).

קרע של השרוול המסובב

הטיפול בקרע של השרוול המסובב תלוי בגיל הנבדק ובדרישות התפקודיות, בסוג הקרע (עובי חלקי או מלא) מיקומו וגודלו. יש להתאים את הטיפול באופן פרטני. באופן כללי, ניתן לומר שבצעירים עם קרע בעובי מלא וככל שהקרע גדול יותר, קיימת התוויה לתיקון ניתוחי לעומת גיל מבוגר, שבו במקרה של קרע בעובי חלקי וקטן יותר מומלץ לטפל ללא ניתוח. בגיל המבוגר בנוכחות קרע גדול לא תמיד ניתן להשיג תיקון ניתוחי של הקרע.

בהתפתחות מצב של שינויים ארתרופתיים של המפרק על רקע התקדמות של קרע של השרוול המסובב, ניתן לבצע החלפה של המפרק (Arthroplasty) למפרק מסוג מיוחד הנקרא "כתף הפוכה" (Reversed shoulder). ניתוח זה מתבסס על עקרונות ביומכאניים (Biomechanical), שלפיהם ההפעלה של הכתף מתבססת על פעולת שריר הדלתא ללא השרוול המסובב.

הטיפול הלא ניתוחי כולל את המוזכר לעיל בטיפול בתסמונת הצביטה, ונוסף על כך, פיזיותרפיה פרטנית המכוונת להחזרת תפקוד שריר הדלתא (Re-education of deltoid) שיכול להיפגע מחוסר הפעלה עקב כאב, ובמיוחד לאחר חבלה קשה בגיל המבוגר.

תיקון ניתוחי שקיפתי של קרע נפוץ כיום יותר ויותר עם תוצאות המשתוות לתיקון פתוח. תהליך השיקום תלוי במידת הקרע, איכות הגיד והתיקון הניתוחי, ויכול להימשך 12-‏6 חודשים.

דלקת מסוידת של גידי הכתף

בהתקף חד, מומלץ טיפול נגד כאבים בנוגדי דלקת ובתרופות נרקוטיות (Narcotics). הזרקה בתת-שיא הכתף של Cortisone בשילוב חומרי הרדמה מקומית מדווחת כיעילה בהקלה של הכאבים ^[16]. כאשר קיימת הפרעה ממושכת בתפקוד ובאיכות החיים, ניתן לשקול טיפול בגלי הלם או בניתוח. לא ברור בדיוק מה המנגנון של הטיפול בגלי הלם' שכן אין מדובר במערכת פינוי כמו בדרכי השתן. ככל הנראה, קיים שינוי בסביבה הכימית והפיזיקלית סביב ההסתיידות, ואז מתחיל תהליך ספיגה שנמשך מספר חודשים. הטיפול דורש מטפל מיומן עם הכוונה אנטומית של הטיפול (שיקוף או על-שמע). ההצלחה בטיפול מדווחת בשיעור של 60% להיעלמות מלאה של ההסתיידות תוך חצי שנה והטבה של 85% ללא היעלמות מלאה של ההסתיידות ^[17]. בהתייחסות לנתוני ההצלחה בגלי הלם, יש לזכור כי מדובר במחלה החולפת מאליה גם ללא כל טיפול לאחר מספר מחזורים של שקיעת סידן והיעלמותו באופן עצמוני.

לכריתה שקיפתית של ההסתיידויות שיעורי הצלחה גבוהים של יותר מ- 90%. הופעה של כתף קפואה יכולה להתהוות כסיבוך של הניתוח, ולכן נדרשת הפעלה מוקדמת של הכתף לאחר הניתוח.

דלקת מפרקים

בדלקת מפרקים ניוונית הטיפול הוא תרופתי, והזרקה תוך-מפרקית יכולה להקל את הכאבים בשלבים ראשוניים של המחלה. עם התגברות הכאבים וההגבלה התפקודית יש לשקול טיפול ניתוחי להחלפת מפרק הכתף.

בדלקת מפרקים שגרונתית, טיפול מערכתי ומעקב רציף יכולים לעצור את התקדמות המחלה. טיפול ניתוחי להחלפת מפרק מומלץ אם קיימת התקדמות של המחלה ולפני הופעת שינויים אנטומיים מתקדמים המקשים על השתלת מפרק מלאכותי.

כתף קפואה

העיקרון המנחה בטיפול בתסמונת כתף קפואה בשלב הראשון הוא הפחתת כאב באמצעים תרופתיים או בעזרת חסם עצבי רום-שכמתי (Suprascapular nerve block) חוזר והימנעות מהפעלה מעבר לגבולות הכאב. בשלב השני והשלישי ניתן לטפל באופן הדרגתי לשחזור טווחי התנועה של הכתף בפיזיותרפיה או בטיפול במים (Hydrotherapy). סדר הפעולות בשיקום הכתף צריך להיות הקלת כאב בשלב ראשון, טיפול בנוקשות ושחזור טווחי תנועה בשלב שני וחיזוק שרירים רק לאחר מיצוי שני השלבים הראשונים.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה משתנה על פי הגורמים לכאבים בכתף, אך ככלל, אבחנה נכונה וטיפול מוקדם ומתאים על פי האטיולוגיה לכאב מביאים לשיעורי הצלחה גבוהים יחסית של הטיפול, כולל הפחתת כאב וחזרת תפקוד.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

↑ Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review Scand J Rheumatol 2004;33(2):73-81

↑ ^2.0 ^2.1 Neer CS. Impingement Lesions. Clinical Orthopedics and Related Research 1983;173:70-77

↑ ד"ר אמיר ח', ד"ר מוזס ג'. תסמונת הכתף הקפואה Frozen Shoulder Syndrome. Israeli Pain and Palliative Care 2009;18

↑ Bigliani LU, Ticker JB, Flatow EL, et al. The relationship of acromial architecture to rotator cuff disease. Clin Sports Med 1991;10(4):823-838

↑ Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, et al. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg Br 1995;77(2):296-298

↑ Needell SD, Zlatkin MB, Sher JS, et al. MR imaging of the rotator cuff: peritendinous and bone abnormalities in an asymptomatic population. AJR Am J Roentgenol 1996;166(4):863-867

↑ Yamanaka K, Matsumoto T. The joint side tear of the rotator cuff. A followup study by arthrography. Clin Orthop Relat Res 1994;(304):68-73

↑ Uhthoff HK, Sarkar K. Calcifying tendinitis. Baillieres Clin Rheumatol. 1989;3(3):567-581

↑ Bosworth DM. Diagnosis and treatment of lesions of the shoulder. R I Med J 1953;36(9):512-515

↑ Boyle AC. Disorders of the shoulder joint. Br Med J 1969;3(5665):283-285

↑ ^11.0 ^11.1 Welfling J, Kahn MF, Desroy M, et al. Calcifications of the shoulder. II. The disease of multiple tendinous calcifications. Rev Rhum Mal Osteoartic 1965;32(6):325-334

↑ Dudkiewicz I, Oran A, Salai M, et al. Idiopathic adhesive capsulitis: long-term results of conservative treatment. Isr Med Assoc J 2004;6(9):524-526

↑ Neer CS, Welsh RP. The shoulder in sports. Orthop Clin North Am 1977;8(3):583-591

↑ Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med 1980;8(3):151-158

↑ Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for painful shoulder: A meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;55(512):224-228

↑ Harmon PH. Methods and results in the treatment of 2,580 painful shoulders, with special reference to calcific tendinitis and the frozen shoulder. Am J Surg 1958;95(4):527-544

↑ Rompe JD, Rumler F, Hopf C, et al. Extracorporal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1995;(321):196-201

קישורים חיצוניים

הגישה הטיפולית לכתף הכואבת, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אריאל אורן היחידה לכירורגיה של הכתף, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר

פורסם בכתב העת "כאב", נובמבר 2010, גיליון מס' 21, מדיקל מדיה

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review Scand J Rheumatol 2004;33(2):73-81

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-2] 2.0 ^2.1 Neer CS. Impingement Lesions. Clinical Orthopedics and Related Research 1983;173:70-77

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] ד"ר אמיר ח', ד"ר מוזס ג'. תסמונת הכתף הקפואה Frozen Shoulder Syndrome. Israeli Pain and Palliative Care 2009;18

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-4] Bigliani LU, Ticker JB, Flatow EL, et al. The relationship of acromial architecture to rotator cuff disease. Clin Sports Med 1991;10(4):823-838

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-5] Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, et al. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg Br 1995;77(2):296-298

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949-6] Needell SD, Zlatkin MB, Sher JS, et al. MR imaging of the rotator cuff: peritendinous and bone abnormalities in an asymptomatic population. AJR Am J Roentgenol 1996;166(4):863-867

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410-7] Yamanaka K, Matsumoto T. The joint side tear of the rotator cuff. A followup study by arthrography. Clin Orthop Relat Res 1994;(304):68-73

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411-8] Uhthoff HK, Sarkar K. Calcifying tendinitis. Baillieres Clin Rheumatol. 1989;3(3):567-581

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412-9] Bosworth DM. Diagnosis and treatment of lesions of the shoulder. R I Med J 1953;36(9):512-515

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-10] Boyle AC. Disorders of the shoulder joint. Br Med J 1969;3(5665):283-285

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-11] 11.0 ^11.1 Welfling J, Kahn MF, Desroy M, et al. Calcifications of the shoulder. II. The disease of multiple tendinous calcifications. Rev Rhum Mal Osteoartic 1965;32(6):325-334

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417-12] Dudkiewicz I, Oran A, Salai M, et al. Idiopathic adhesive capsulitis: long-term results of conservative treatment. Isr Med Assoc J 2004;6(9):524-526

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-13] Neer CS, Welsh RP. The shoulder in sports. Orthop Clin North Am 1977;8(3):583-591

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-14] Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med 1980;8(3):151-158

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-15] Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for painful shoulder: A meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;55(512):224-228

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415-16] Harmon PH. Methods and results in the treatment of 2,580 painful shoulders, with special reference to calcific tendinitis and the frozen shoulder. Am J Surg 1958;95(4):527-544

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416-17] Rompe JD, Rumler F, Hopf C, et al. Extracorporal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1995;(321):196-201

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
-{{ערך בבדיקה}}
 {{מחלה
 |תמונה=
@@ שורה 13: / שורה 11: @@
 |אחראי הערך=
 }}
-{{הרחבה|כאב}}
+{{הרחבה|ערכים=[[כאבים בכתף]], [[כאב]]}}
+'''[[כאבים בכתף]]''' (Shoulder pain) הם מכאבי השלד השכיחים ביותר. הכאב יכול לנבוע ממפרק הכתף עצמו או מגורמים חיצוניים לו. האבחנה וזיהוי האטיולוגיה מתבססים על קבלת אנמנזה מפורטת ומלאה, בדיקה גופנית מדוקדקת ובדיקות הדמיה שונות, כאשר יש בהן צורך. לזיהוי נכון של הגורם האטיולוגי חשיבות רבה, שכן הטיפול מתבסס על קביעה זו. הטיפולים האפשריים כוללים אפשרויות שמרניות וניתוחיות, ומותאמים באופן פרטני לגורם לכאב ולמטופל. באמצעות אבחנה וטיפול נכונים ומהירים ניתן למנוע סבל בקרב המטופלים ולמנוע נכות ומגבלות תפקודיות.
+==אפידמיולוגיה==
+כאבים בכתף הם אחת הסיבות השכיחות לפנייה בשל כאבים ממקור שלדי. השכיחות של כאבי הכתף באוכלוסייה מוערכת ב-26%{{כ}}-7{{כ}} {{הערה|שם=הערה1| Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review Scand J Rheumatol 2004;33(2):73-81}}.
-==אפידמיולוגיה==
-'''[[כאבים בכתף]]''' (Shoulder pain) הם אחת הסיבות השכיחות לפנייה בשל כאבים ממקור שלדי. השכיחות של כאבי הכתף באוכלוסייה מוערכת ב-26%{{כ}}-7{{כ}} {{הערה|שם=הערה1| Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review Scand J Rheumatol 2004;33(2):73-81}}.
+==אטיולוגיה==
-==אטיולוגיה==
 כאב בכתף יכול להיות מסיבה פנימית (Intrinsic) או חיצונית (Extrinsic) במקורו.
-הסיבות השכיחות ביותר להופעת כאב בכתף כוללות את [[תסמונת הצביטה]] (Impingement syndrome){{כ}} {{הערה|שם=הערה2| Neer CS. Impingement Lesions. Clinical Orthopedics and Related Research 1983;173:70-77}}, [[מחלת השרוול המסובב]] (Rotator cuff disease), [[דלקת מפרקים ניוונית]] (Osteoarthritis) של מפרק גומת הכתף (Glenoid) ועצם הזרוע (Humerus) ושל מפרק שיא הכתף (Acromion) ועצם הבריח (Clavicle), היארעות חריפה של [[דלקת גיד מסוידת]] (Calcific tendonitis)  של הכתף ו[[תסמונת הכתף הקפואה]] (Frozen shoulder syndrome){{כ}} {{הערה|שם=הערה3|ד"ר אמיר ח', ד"ר מוזס ג'. תסמונת הכתף הקפואה Frozen Shoulder Syndrome. Israeli Pain and Palliative Care 2009;18}}.
+הסיבות השכיחות ביותר להופעת כאב בכתף כוללות את [[תסמונת הצביטה]] (Impingement syndrome){{כ}} {{הערה|שם=הערה2| Neer CS. Impingement Lesions. Clinical Orthopedics and Related Research 1983;173:70-77}}, [[מחלת השרוול המסובב]] (Rotator cuff disease), [[דלקת מפרקים ניוונית]] (Osteoarthritis) של מפרק גומת הכתף (Glenoid) ועצם הזרוע (Humerus) ושל מפרק שיא הכתף (Acromion) ועצם הבריח (Clavicle), היארעות חריפה של [[דלקת מסוידת של גידי הכתף]] (Calcific tendinitis of the shoulder) ו[[תסמונת הכתף הקפואה]] (Frozen shoulder syndrome){{כ}} {{הערה|שם=הערה3|ד"ר אמיר ח', ד"ר מוזס ג'. תסמונת הכתף הקפואה Frozen Shoulder Syndrome. Israeli Pain and Palliative Care 2009;18}}.
 בין הסיבות החיצוניות ניתן למנות הקרנת כאב מהצוואר, מפסגת הריאה ומהסרעפת, וכן הסתמנות קלאסית של [[מחלת לב איסכמית]] (Ischemic heart disease) ו[[אוטם שריר הלב]] (Myocardial infarction) עם הקרנה לכיוון הכתף.
 כאב פנימי של הכתף יכול להיות נבדל מכאב חיצוני על ידי הקשר שלו להנעת הכתף, אך לעתים ההבחנה אינה כה חדה.
+===תסמונת הצביטה===
+מושג [[תסמונת הצביטה]] הוטבע על ידי ניר (Neer) בשנת 1972 {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}. הוא הפנה את תשומת הלב לאזור השליש הקדמי התחתון של שיא הכתף ורצועת מקור העורב (Coracoid) ושיא הכתף כאזור שכיח להתפתחות ראשונית של קרע בשרוול המסובב.
+ביגליאני (Bigliani) תיאר שלושה סוגי שיא כתף (שטוח, כפוף ומעוקל), והראה קשר בין מבנה שיא הכתף לבין התפתחות קרע בשרוול המסובב (ככל שמכופף יותר, הסיכון גבוה יותר) {{הערה|שם=הערה6| Bigliani LU, Ticker JB, Flatow EL, et al. The relationship of acromial architecture to rotator cuff disease. Clin Sports Med 1991;10(4):823-838}}. עם זאת, מאחר שחלק ניכר מהקרעים מתחיל מהצד המפרקי, קיימת מחלוקת באשר לגורם להתהוות התסמונת. קיים תהליך ניווני המתחיל בגיד השריר הרום-קוצי (Supraspinatus muscle) ומרכיב של פעילות חוזרת ספורטיבית/תעסוקתית בעבודה מעל הראש. בתסמונת זו מופיע כאב באזור שריר הדלתא (Deltoid muscle), המופיע באופן הדרגתי מעל לגיל 40. הכאב מפריע בשינה על צד הכתף הכואבת ומתגבר בהפעלה בקשת המכונה "קשת מכאיבה", בזווית הרמה של 120-{{כ}}70 מעלות. האבחנה נעשית על סמך מבחנים קליניים, ומטרת בדיקות הדימות היא לתמוך באבחנה ולשלול סיבות אחרות לכאבים. ב[[צילום רנטגן]] (ray-{{כ}}X) ניתן ללמוד על מבנה שיא הכתף, להדגים אוסטאופיטים (Osteophytes) באזור תת-שיא הכתף (Subacromial area) ושינויים בגבשושית הגדולה (Greater tubercle). בדיקות [[על-שמע]] (Ultrasound) ו[[דימות תהודה מגנטית]] (MRI {{כ}},Magnetic Resonance Imaging) יכולות להדגים קרעים בשרוול המסובב.
+===קרע של השרוול המסובב===
+קרע של השרוול המסובב קיים בשיעורים הולכים וגוברים החל מהעשור השישי של החיים, גם בנבדקים ללא תסמינים. שיעור זה מוערך בעבודות שונות המבוססות על בדיקת על-שמע או דימות תהודה מגנטית בערכים של 80%-{{כ}}25 בנבדקים מעל לגיל 80 {{כ}}{{הערה|שם=הערה8| Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, et al. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg Br 1995;77(2):296-298}}{{הערה|שם=הערה9| Needell SD, Zlatkin MB, Sher JS, et al. MR imaging of the rotator cuff: peritendinous and bone abnormalities in an asymptomatic population. AJR Am J Roentgenol 1996;166(4):863-867 }}{{הערה|שם=הערה10| Yamanaka K, Matsumoto T. The joint side tear of the rotator cuff. A followup study by arthrography. Clin Orthop Relat Res 1994;(304):68-73}}. קרע [[חובלה|חבלתי]] יכול להופיע בצעירים. באבחנה של קרע במבוגרים מעל לגיל 60, יש לקחת בחשבון את קיומו של קרע כרוני קודם.
+===דלקת מסוידת של גידי הכתף===
+[[דלקת מסוידת של גידי הכתף]] היא תהליך מתמשך של הסתיידות בגידי השרוול של הכתף. מצב זה מתאר מצב חולף שאינו מוביל לנזק קבוע בכתף {{הערה|שם=הערה11| Uhthoff HK, Sarkar K. Calcifying tendinitis. Baillieres Clin Rheumatol. 1989;3(3):567-581}}. שכיחות התופעה של הסתיידויות באוכלוסייה מתואר בשיעורים של 8%-{{כ}}2.7% {{כ}}{{הערה|שם=הערה12| Bosworth DM. Diagnosis and treatment of lesions of the shoulder. R I Med J 1953;36(9):512-515 }}{{הערה|שם=הערה13| Boyle AC. Disorders of the shoulder joint. Br Med J 1969;3(5665):283-285}}{{הערה|שם=הערה14| Welfling J, Kahn MF, Desroy M, et al. Calcifications of the shoulder. II. The disease of multiple tendinous calcifications. Rev Rhum Mal Osteoartic 1965;32(6):325-334}}. מתוך הלוקים בדלקת, רק כשליש חוו אירוע של כאבים בכתף בעברם. מעורבות גיד השריר הרום-קוצי היא ראשונה בשכיחות, אך משקעי הסידן יכולים להופיע בכל אחד מהגידים של השרוול המסובב ואינם קשורים בקרע של הגידים. המחלה נפוצה יותר בנשים, ושיא התחלואה הוא בעשור החמישי של החיים. השכיחות יורדת עם הגיל, ונדיר למצוא הסתיידות מעבר לגיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה14}}.
+התהליך הראשוני של שקיעת הסידן אינו כרוך בדרך כלל בהסתמנות קלינית, ויכול להישאר חסר תסמינים או עם אי נוחות קלה בלבד במהלך שנים. התקף בודד או התקפים חדים יכולים להופיע, ואאחריהם יכולה להתרחש ספיגה של ההסתיידות. התמונה הקלינית יכולה לחקות [[דלקת מפרקים זיהומית]] (Septic arthritis) או דלקת מפרקים על רקע מחלת ה[[שיגדון]] (Gout). הלוקים בהתקף חד סובלים מכאב לילה ובמנוחה ומחזיקים את הגפה ללא כל תנועה. הכתף יכולה להיות חמה, נפוחה ורגישה למגע. התקף חריף נמשך בדרך כלל שבוע עד עשרה ימים, והתקף תת-חריף יכול להימשך מספר חודשים.
+===דלקת מפרקים===
+[[דלקת מפרקים]] ניוונית ו[[דלקת מפרקים שגרונתית]] (Rheumatoid Arhritis) יכולות לערב את מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע.
+למפרק גומת הכתף ועצם הזרוע מאפיינים שונים ממפרקים בגפיים התחתונות. אין מדובר במפרק נושא משקל. שטח הפנים של גומת הכתף הוא רק 40% משטח הפנים של ראש עצם הזרוע, ולשרוול המסובב תפקיד בהנעה של הכתף ובהחזקה של ראש עצם הזרוע מול גומת הכתף. מאפיינים אלו גורמים למפרק הכתף להיות "סלחני" יותר מבחינת כאב ותפקוד בהופעה ראשונית של דלקת מפרקים ניוונית ביחס למפרקי הגפיים התחתונות.
+===כתף קפואה===
+בתסמונת ה[[כתף קפואה|כתף הקפואה]] קיים מהלך של שלושה שלבים הכרוכים בכאב והגבלה כללית בתנועות הכתף, עם מהלך החלמה עצמוני {{הערה|שם=הערה17| Dudkiewicz I, Oran A, Salai M, et al. Idiopathic adhesive capsulitis: long-term results of conservative treatment. Isr Med Assoc J 2004;6(9):524-526 }}.
+[[קובץ: כתףכואבת10.jpg |מרכז]]
 ==קליניקה==
@@ שורה 34: / שורה 61: @@
 ===מיקום הכאב===
-מיקום הכאב יכול לעזור במידה רבה למיקום הפתולוגיה. כאב ממוקם מעל מפרק שיא הכתף ועצם הבריח מכוון לפתולוגיה במפרק זה בדרך כלל. כאב ממקור של מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע ממוקם קדמית ואחורית למפרק זה, ובדרך כלל מוקרן לאזור שריר הדלתא (Deltoid muscle). כאב ממקור של תסמונת הצביטה ממוקם בדרך כלל בחלק הקדמי ומתחת לשיא הכתף. כאב ממקור של השרוול המסובב מתחיל מעל לכתף ומוקרן לאורך הזרוע עד למרפק, ובאופן נדיר מוקרן מתחת למרפק. כאב של דלקת גיד הראש הארוך של שריר הזרוע הדו-ראשי (Biceps brachii) ממוקם על פני הגיד בקדמת הכתף. כאב באזור השכמה (Scapula) ועל פני השריר הטרפז (Trapezius muscle) יכול להיות מוקרן מהצוואר. כאשר קיימת הקרנה של כאבים מהשכמה דרך הזרוע לכיוון האמה וכף היד, יש לחשוד במקור צווארי, אך לעתים תמונה חריפה של דלקת מסוידת של הכתף מחקה הסתמנות של דיסק צווארי (Cervical discs).
+מיקום הכאב יכול לעזור במידה רבה למיקום הפתולוגיה. כאב ממוקם מעל מפרק שיא הכתף ועצם הבריח מכוון לפתולוגיה במפרק זה בדרך כלל. כאב ממקור של מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע ממוקם קדמית ואחורית למפרק זה, ובדרך כלל מוקרן לאזור שריר הדלתא. כאב ממקור של תסמונת הצביטה ממוקם בדרך כלל בחלק הקדמי ומתחת לשיא הכתף. כאב ממקור של השרוול המסובב מתחיל מעל לכתף ומוקרן לאורך הזרוע עד למרפק, ובאופן נדיר מוקרן מתחת למרפק. כאב של דלקת גיד הראש הארוך של שריר הזרוע הדו-ראשי (Biceps brachii) ממוקם על פני הגיד בקדמת הכתף. כאב באזור השכמה (Scapula) ועל פני השריר הטרפז (Trapezius muscle) יכול להיות מוקרן מהצוואר. כאשר קיימת הקרנה של כאבים מהשכמה דרך הזרוע לכיוון האמה וכף היד, יש לחשוד במקור צווארי, אך לעתים תמונה חריפה של דלקת מסוידת של הכתף מחקה הסתמנות של דיסק צווארי (Cervical discs).
 ===הופעת הכאב===
-ההופעה של הכאב יכולה להיות חריפה, ממושכת או בדרגה נמוכה. כאבים לאחר [[חבלה]] עקב [[שבר]], [[פריקת כתף|פריקה]] או קרע חריף יהיו חריפים לרוב. כאב הדרגתי מכוון לתסמונת הצביטה, קרעים של השרול המסובב ותהליכים מפרקיים.
+ההופעה של הכאב יכולה להיות חריפה, ממושכת או בדרגה נמוכה. כאבים לאחר חבלה עקב [[שבר]], [[פריקת כתף|פריקה]] או קרע חריף יהיו חריפים לרוב. כאב הדרגתי מכוון לתסמונת הצביטה, קרעים של השרול המסובב ותהליכים מפרקיים.
 ===מהלך ומשך הכאב===
@@ שורה 60: / שורה 87: @@
 ==אבחנה==
-קביעת האבחנה והאטיולוגיה לכאבים בכתף נעשית על פי האנמנזה והקליניקה, הבדיקה הגופנית ובדיקות עזר כגון בדיקות הדמיה.
+קביעת האבחנה והאטיולוגיה לכאבים בכתף נעשית על פי האנמנזה והקליניקה, הבדיקה הגופנית ובדיקות עזר, בייחוד בדיקות הדמיה. ההערכה הקלינית חשובה ותורמת במידה רבה מאוד לאבחנה, ולפיכך לטיפול המתאים.
-===הבדיקה הגופנית===
+===בדיקה גופנית===
-ההערכה הקלינית חשובה ותורמת במידה רבה מאוד לאבחנה, ולפיכך לטיפול המתאים.
 ====הסתכלות====
-בהסתכלות ניתן להעריך דלדול שרירים, במיוחד בהשוואה לכתף הנגדית. יש צורך בהפשטה מלאה של החלק העליון של הגוף. דלדול שריר הדלתא יכול להעיד על ניוון מחוסר שימוש, מפגיעה בעצב בית השחי (Axillary nerve) או מדלדול השרירים הקוציים - השריר הרום קוצי (Supraspinatus) והמך-קוצי (Infraspinatus) - המהווים חלק משרירי השרוול המסובב. חוסר שימוש בשריר הדלתא יכול לגרום לקרע של השרוול המסובב ואף ל[[נוירופתיה]] זרועית חריפה (Acute brachial neuropathy), הידועה גם כתסמונת פרסונאג-טרנר (Parsonage Turner syndrome).
+בהסתכלות ניתן להעריך דלדול שרירים, במיוחד בהשוואה לכתף הנגדית. יש צורך בהפשטה מלאה של החלק העליון של הגוף. דלדול שריר הדלתא יכול להעיד על ניוון מחוסר שימוש, מפגיעה בעצב בית השחי (Axillary nerve) או מדלדול השרירים הקוציים - השריר הרום-קוצי והמך-קוצי (Infraspinatus) - המהווים חלק משרירי השרוול המסובב. חוסר שימוש בשריר הדלתא יכול לגרום לקרע של השרוול המסובב ואף ל[[נוירופתיה]] זרועית חריפה (Acute brachial neuropathy), הידועה גם כ[[תסמונת פרסונאג-טרנר]] (Parsonage Turner syndrome).
-בליטות גרמיות באזור שיא הכתף ועצם הבריח יכולות להעיד על אוסטאופיטים (Osteophytes) עיליים של מפרק זה או על פריקה חריפה או ישנה של מפרק זה. נפיחות סביב הכתף יכולה להעיד על תפליט דלקתי במפרק שיא הכתף ועצם הבריח או במפרק גומת הכתף ועצם הזרוע, גידול רקמה רכה או על נפיחות ממקור גרמי. בקרע חמור של השרוול המסובב קיים לעתים תפליט בבורסת תת-שיא הכתף (Subacromial bursa) או בורסת תת-שריר הדלתא (Subdeltoid bursa). יש לחפש שטפי דם (Hematoma) באזור הכתף לאחר חבלות או קרעים חריפים.
+בליטות גרמיות באזור שיא הכתף ועצם הבריח יכולות להעיד על אוסטאופיטים עיליים של מפרק זה או על פריקה חריפה או ישנה של מפרק זה. נפיחות סביב הכתף יכולה להעיד על תפליט דלקתי במפרק שיא הכתף ועצם הבריח או במפרק גומת הכתף ועצם הזרוע, גידול רקמה רכה או על נפיחות ממקור גרמי. בקרע חמור של השרוול המסובב קיים לעתים תפליט בבורסת תת-שיא הכתף (Subacromial bursa) או בורסת תת-שריר הדלתא (Subdeltoid bursa). יש לחפש שטפי דם (Hematoma) באזור הכתף לאחר חבלות או קרעים חריפים.
-הסתכלות על תנועת ההרמה (Elevation) של הכתף עדיף שתתבצע מאחור, כאשר המטופל עומד מול מראה, ואז ניתן גם לבחון את החלק הקדמי של הכתף ואת הבעות הפנים. בהסתכלות מאחור ניתן לראות הפרעה בתנועה ההרמונית ובריתמוס של תנועת הסקפולה על פני בית החזה משולבת בתנועה הגלנוהומרלית ביחס של 3:1. Winging Scapula ניתן לראות מאחור הן בהרמה אקטיבית של הכתף והן בהפעלת כוח לדחיפה מול קיר. רצוי לבצע זאת בגובה הכתף, מעליה ומתחתיה. Winging Scapula נובע בעיקר מחולשה של שריר הסרטוס אנטריור ופגיעה בעצב ה -Long Thoracic אשר יכול להיות ביטוי ללחץ מקומי או כחלק מפלקסיטיס ברכיאלית.
+הסתכלות על תנועת ההרמה (Elevation) של הכתף עדיף שתתבצע מאחור, כאשר המטופל עומד מול מראה, ואז ניתן גם לבחון את החלק הקדמי של הכתף ואת הבעות הפנים. בהסתכלות מאחור ניתן לראות הפרעה בתנועה המתואמת (Harmonic motion) ובמקצב (Rythmus) של תנועת השכמה על פני בית החזה משולבת בתנועת מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע ביחס של 3:1. [[שכמה מרחפת]] (Winging scapula) ניתן לראות מאחור, הן בהרמה פעילה (Active) של הכתף והן בהפעלת כוח לדחיפה מול קיר. רצוי לבצע זאת בגובה הכתף, מעליה ומתחתיה. שכמה מרחפת נובעת בעיקר מחולשה של שריר המשור הקדמי (Serratus anterior) ופגיעה בעצב החזי הארוך (Long thoracic nerve), אשר יכולה להיות ביטוי ללחץ מקומי או להיות חלק מנוירופתיה זרועית חריפה.
 ====מישוש====
-מישוש של הכתף ומיקום רגישות יכול לכוון לתחלואה של מפרק אקרומיוקלויקולרי. תסמונת צביטה (כאב בקדמת אקרומיון) או תחלואה של הגיד של הראש הארוך של השריר הדו-ראשי (LHB). מישוש הטרפזיוס לרגישות ולנוקשות מכוון להקרנה של כאבים מהצוואר, ובכל מקרה בדיקת הצוואר הכרחית להערכת כאבים באזור הכתף.
+מישוש של הכתף ומיקום רגישות יכול לכוון לתחלואה של מפרק שיא הכתף ועצם הבריח, לתסמונת צביטה (בה הכאב מופיע בקדמת שיא הכתף) או לתחלואת גיד הראש הארוך של שריר הזרוע הדו-ראשי. מישוש שריר הטרפז לרגישות ולנוקשות מכוון להקרנה של כאבים מהצוואר, ובכל מקרה בדיקת הצוואר הכרחית להערכת כאבים באזור הכתף.
 ====טווחי תנועה====
-טווחי תנועה פסיביים ואקטיביים מותאמים לגיל הנבדק ובהשוואה לצד הנגדי. כאשר הטווח האקטיבי מופחת ביחס לפסיבי ניתן להניח כי קיימת הפרעה בפעולת השריר/גיד המפעיל את הכתף, והדבר נכון במיוחד בקרעים של השרוול המסובב השכיחים מאוד בגיל המבוגר. בהגבלה גלובלית גלנוהומרלית קיימת אבחנה מבדלת בעיקר בין תסמונת הכתף הקפואה לארתריטיס גלנוהומרלית.
+טווחי תנועה סבילים (Passive) ופעילים מותאמים לגיל הנבדק ובהשוואה לצד הנגדי. כאשר הטווח הפעיל מופחת ביחס לסביל, ניתן להניח כי קיימת הפרעה בפעולת השריר/גיד המפעיל את הכתף, והדבר נכון במיוחד בקרעים של השרוול המסובב השכיחים מאוד בגיל המבוגר. בהגבלה כוללת בפרק גומת הכתף ועצם הזרוע קיימת אבחנה מבדלת בעיקר בין תסמונת הכתף הקפואה ל[[ארתריטיס|דלקת מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע]] (Glenohumeral arthritis).
-תנועה של הכתף לפישוק (אבדוקציה) היא אומנם תנועה אנטומית, אך ברוב המקרים אינה תנועה תפקודית ופחות משמעותית בהערכה של תפקוד הכתף. יתרה מכך, תנועה זו כואבת יותר מהשאר, והיא בין התנועות האחרונות שחוזרות לאחר תהליך שיקום של כתף אחרי חבלה או ניתוח. לכן, כדאי להשתמש בתנועת ההרמה (Elevation) המתבצעת במישור הסקפולה, להערכה תפקודית של הכתף.
+תנועה של הכתף לפישוק (הרחקה) היא אומנם תנועה אנטומית, אך ברוב המקרים אינה תנועה תפקודית ופחות משמעותית בהערכה של תפקוד הכתף. יתרה מכך, תנועה זו כואבת יותר מהשאר, והיא בין התנועות האחרונות שחוזרות לאחר תהליך שיקום של כתף אחרי חבלה או ניתוח. לכן, כדאי להשתמש בתנועת ההרמה המתבצעת במישור השכמה, להערכה תפקודית של הכתף.
 ====חריקה====
-חריקה בהנעה פסיבית של הכתף יכולה לנבוע מהשרוול המסובב עקב קרע או הסתיידות ומהמפרק הגלנוהומרלי שבו החריקה היא "מתכתית" יותר.
+חריקה בהנעה סבילה של הכתף יכולה לנבוע מהשרוול המסובב עקב קרע או הסתיידות, וממפרק גומת הכתף ועצם הזרוע, שבו החריקה היא "מתכתית" יותר.
 ====נוקשות====
-נוקשות של הכתף יכולה להתבטא בהגבלה גלובלית בתנועות, במיוחד בהרמה ובסיבוב חיצוני. בדיקה יעילה להערכת נוקשות היא טרנסלציה קדמית אחורית של ראש ההומורס מול הגלנואיד כאשר ביד אחת מייצבים את השכמה ובשנייה מנסים להניע את ראש ההומרוס לאחור ולפנים. בתסמונת הכתף הקפואה בדיקה זו בהשוואה לצד נגדי בולטת ביותר.
+נוקשות של הכתף יכולה להתבטא בהגבלה כוללת בתנועות, במיוחד בהרמה ובסיבוב חיצוני (External rotation). בדיקה יעילה להערכת נוקשות היא מעתק (Translation) קדמי ואחורי של ראש עצם הזרוע מול גומת הכתף, כאשר ביד אחת מייצבים את השכמה ובשנייה מנסים להניע את ראש עצם הזרוע לאחור ולפנים. בתסמונת הכתף הקפואה בדיקה זו בהשוואה לצד נגדי תהיה בולטת ביותר.
-את טווחי התנועה מודדים בכיפוף/הרמה לפי זווית ההרמה, רוטציה חיצונית עם מרפק צמוד לפי זווית הרוטציה ורוטציה פנימית מאחורי הגב עד לסגמנט החולייתי (לפי הקוץ הספינלי) שאליו מגיעה האגודל. בהגבלה בסיבוב פנימי ניתן להשתמש בנקודות הציון הבאות: טרוכנטר, גלוטאוס, מפרק סקרואיליאקי (SIJ S1, L5) וסגמנטים חולייתיים מעליהם.
+את טווחי התנועה מודדים בכיפוף/הרמה לפי זווית ההרמה, סיבוב חיצוני עם מרפק צמוד לפי זווית הסיבוב וסיבוב פנימי מאחורי הגב עד למקטע החולייתי שאליו מגיעה האגודל, לפי קוץ השדרה (Spinous process). בהגבלה בסיבוב פנימי ניתן להשתמש בנקודות ציון דוגמת עצם הירך (Trochanter), שריר העכוז (Gluteus), מפרק העצה-כסל (Sacroiliac joint) ומקטעים חולייתיים.
 ====כוח שרירים====
-כוח שרירים של השרירים האינטריניזיים (השרוול המסובב) והאקסטריניזיים (במיוחד הדלתואיד) מתבצע נגד גרביטציה ונגד התנגדות בהשוואה לצד נגדי. חולשת שרירים יכולה להיות על רקע של חוסר שימוש עקב כאבים, קרע של גידי השרוול המסובב (הסיבה השכיחה ביותר לחולשה) או עקב פגיעה נוירולוגית פרוקסימלית (צווארית) או פריפרית.
+כוח שרירים של השרירים הפנימיים (השרוול המסובב) והחיצוניים (במיוחד שריר הדלתא) מתבצע נגד כוח המשיכה (Gravitation) ונגד התנגדות בהשוואה לצד נגדי. חולשת שרירים יכולה להיות על רקע של חוסר שימוש עקב כאבים, קרע של גידי השרוול המסובב (הסיבה השכיחה ביותר לחולשה) או עקב פגיעה עצבית קריבנית (צווארית)/היקפית.
 ====יציבות====
-הערכת יציבות של הכתף בדרך כלל מכוונת להסתמנות של אי יציבות ושכיחה יותר בגיל צעיר בתחילת העשור השלישי של החיים ופחות קשורה בתסמונות כאב של הכתף. אי יציבות של הכתף יכולה להופיע גם בגיל המבוגר בעקבות טראומה ואז קשורה יותר בקרעים של השרוול המסובב.
+הערכת יציבות של הכתף בדרך כלל מכוונת להסתמנות של אי יציבות, אשר שכיחה יותר בגיל צעיר (בתחילת העשור השלישי של החיים), ופחות קשורה בתסמונות כאב של הכתף. אי יציבות של הכתף יכולה להופיע גם בגיל המבוגר בעקבות [[חובלה]] (Trauma), ואז קשורה יותר בקרעים של השרוול המסובב.
-====מבחנים פרובוקטיביים====
+====מבחנים====
-מבחנים פרובוקטיביים של הכתף יש להשאיר לסוף הבדיקה של הכתף לנוכח הפרובוקציה של כאב שהם מעוררים. עם קבוצה זו נמנים מבחני הצביטה ע"ש Neer ו-Hawkins. בסימן ע"ש Neer מייצבים את השכמה, ומרימים את הכתף לפנים. הופעה של כאב בקדמת האקרומיון בקשת של 70 עד 120 מעלות נחשבת למבחן חיובי. הכאב נעלם בדרך כלל בהמשך בסוף ההרמה. סימן זה הוא ביטוי להתנגשות גיד הסופראספינטוס והגבשושית הגדולה כנגד קשת הנוצרת מהקורקואיד, האקרומיון והרצועה שביניהם (C-A Ligament). הזרקה סוב-אקרומיאלית של 10 סמ"ק של לידוקאין והיעלמות הכאב לאחר מכן נקראת מבחן ע"ש Neer {{כ}} {{הערה|שם=הערה4|  Neer CS, Welsh RP. The shoulder in sports. Orthop Clin North Am 1977;8(3):583-591}} והוא מבחן מהימן לתסמונת הצביטה וכן כסימן פרוגנוסטי חיובי ומהימן להצלחה בניתוח לדקומפרסיה סוב-אקרומיאלית.
+מבחנים מגרים (Provocative tests) של הכתף יש להשאיר לסוף הבדיקה של הכתף, לנוכח הכאב שהם מעוררים. עם קבוצה זו נמנים מבחני הצביטה על שם ניר ועל שם האוקינס (Hawkins). בסימן על שם ניר, מייצבים את השכמה ומרימים את הכתף לפנים. הופעה של כאב בקדמת שיא הכתף בקשת של 120-{{כ}}70 מעלות נחשבת למבחן חיובי. הכאב נעלם בדרך כלל בהמשך בסוף ההרמה. סימן זה הוא ביטוי להתנגשות גיד השריר הרום-קוצי והגבשושית הגדולה כנגד קשת הנוצרת ממקור העורב, שיא הכתף והרצועה (Ligament) שביניהם. ניתן לחזור על המבחן לאחר הזרקה בתת-שיא הכתף של [[Lidocaine]] במינון 10 סנטימטרים מעוקבים. היעלמות הכאב בעקבות ההזרקה נחשבת למבחן חיובי{{כ}} {{הערה|שם=הערה4|  Neer CS, Welsh RP. The shoulder in sports. Orthop Clin North Am 1977;8(3):583-591}}. זהו מבחן מהימן לתסמונת הצביטה, אשר מהווה גם סימן פרוגנוסטי (Prognostic sign) חיובי להצלחה בניתוח להסרת לחץ (Decompression) בתת-שיא הכתף.
-בסימן ע"ש Hawkins  {{כ}}{{הערה|שם=הערה5| Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med 1980;8(3):151-158 }} מוחזקת הכתף בכיפוף לפנים של 90 מעלות, והמרפק בכיפוף של 90 מעלות והבודק מבצע סיבוב פנימי בכוח וגורם להתנגשות של הסופראספינטוס מתחת לקשת הקורקוארומיאלית וכאב באזור זה. למבחן זה רגישות גבוהה לתסמונת הצביטה.
+בסימן על שם האוקינס {{כ}}{{הערה|שם=הערה5| Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med 1980;8(3):151-158 }}, הכתף מוחזקת בכיפוף לפנים של 90 מעלות והמרפק מוחזק בכיפוף של 90 מעלות. הבודק מבצע סיבוב פנימי (Internal rotation) בכוח, וגורם להתנגשות של השריר הרום-קוצי מתחת לקשת מקור העורב ושיא הכתף ולכאב באזור זה. למבחן זה רגישות גבוהה לתסמונת הצביטה.
 ===דימות של הכתף===
+הבדיקות הרלוונטיות ביותר בהקשר של כאבים בכתף הם צילום הרנטגן, בדיקת על-שמע, [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT {{כ}},Computed Tomography), [[ארתרוגרפיה]] (Arthrography), ודימות תהודה מגנטית.
 ====צילום רנטגן====
-הבדיקה הראשונה, החשובה וההכרחית של הכתף היא צילום הרנטגן ולא בדיקת האולטרה-סאונד שמבוצעת דרך שגרה. צילום הרנטגן יכול להדגים פתולוגיות רבות בכתף: שינויים ארתריטיים גלנוהומרליים ואקרומיוקלויקולריים, הסתיידויות והתגרמויות, גידולים, AVN ושינויים ארתרופטיים על רקע קרע של השרוול המסובב. צילום הרנטגן הסטנדרטי הוא: AP, AP בסיבוב פנימי ואקסילרי. כאשר קיימת הגבלה ניכרת באבדוקציה של הכתף (כמו בכתף קפואה) קשה לבצע צילום אקסילרי של הכתף.
+הבדיקה הראשונה, החשובה וההכרחית של הכתף היא [[צילום רנטגן|צילום הרנטגן]] (ולא בדיקת העל-שמע שמבוצעת דרך שגרה). צילום הרנטגן יכול להדגים פתולוגיות רבות בכתף: שינויים במפרק שיא הכתף ועצם הבריח ובמפרק גומת הכתף ועצם הזרוע, הסתיידויות והתגרמויות, גידולים, [[נמק העצם]] (AVN {{כ}},Avascular Necrosis) ושינויים ארתרופטיים (Arthropathy) על רקע קרע של השרוול המסובב.
-====בדיקת אולטרה-סאונד====
+צילום הרנטגן השגרתי הוא קדמי-אחורי (AP {{כ}},Anterior-Posterior), קדמי-אחורי בסיבוב פנימי ודרך בית השחי (Axillary). כאשר קיימת הגבלה ניכרת בהרחקה של הכתף (כמו בכתף קפואה) קשה לבצע צילום דרך בית השחי.
-בדיקה להערכה של הרקמה הרכה ובמיוחד של השרוול המסובב. בדיקה זו מהימנה, אך תלויה בבודק וקשה להערכה על ידי הקלינאי בהיעדר מורפולוגיה אנטומית. כדי שהבדיקה תהיה שלמה, יש צורך לציין את מיקום הקרע ואת עוביו (חלקי/שלם) ומידתו במ"מ/ס"מ. כמו כן, יש לציין שינויים נוספים בגידים והשוואה לצד נגדי.
+====בדיקת על-שמע====
-====בדיקת CT וארתרוקרפיה====
+בדיקה [[על-שמע]] להערכה של הרקמה הרכה ובמיוחד של השרוול המסובב. בדיקה זו מהימנה, אך תלויה בבודק וקשה להערכה על ידי הקלינאי בהיעדר מורפולוגיה אנטומית. כדי שהבדיקה תהיה שלמה, יש צורך לציין את מיקום הקרע ואת עוביו (חלקי/שלם) ומידתו במילימטרים/סנטימטרים. כמו כן, יש לציין שינויים נוספים בגידים והשוואה לצד נגדי.
-בדיקת CT של הכתף יכולה להעריך במידה טובה מאוד את המבנים הגרמיים של הכתף ובצירוף ארתרוגרפיה ביכולתה להעריך גם קרעים של השרוול המסובב.
+====טומוגרפיה ממוחשבת וארתרוגרפיה====
-====בדיקת MRI====
+בדיקת [[טומוגרפיה ממוחשבת]] של הכתף יכולה להעריך במידה טובה מאוד את המבנים הגרמיים של הכתף, ובצירוף [[ארתרוגרפיה]] ביכולתה להעריך גם קרעים של השרוול המסובב.
-בדיקה זאת מעריכה בדיוק רב ובאופן מורפולוגי אנטומי את מבני הרקמה הרכה ובמיוחד השרוול המסובב. בבדיקה זו יש גם אפשרות להעריך מידת שינויים שומניים בשרירים עצמם MR ארתרוגרפיה
+====דימות תהודה מגנטית====
-שתי בדיקות אלה הן מדדים פרוגנוסטיים בשיקום לאחר ניתוח לתפירת קרע של השרוול המסובב, ויש בהן לעזור בהמלצה ובהחלטה לפני ניתוח. שילוב של MR ארתרוגרפיה מקובל להערכה של פגיעות בלברום הקשורות בדרך כלל באי יציבות של הכתף.
+בדיקה דימות תהודה מגנטית מעריכה בדיוק רב ובאופן מורפולוגי-אנטומי את מבני הרקמה הרכה, ובמיוחד השרוול המסובב. בבדיקה זו יש גם אפשרות להעריך מידת שינויים שומניים בשרירים עצמם.
-==תסמונות ומחלות שכיחות בכתף ==
+בדיקות דימות תהודה מגנטית וארתרוגרפיה הן מדדים פרוגנוסטיים בשיקום לאחר ניתוח לתפירת קרע של השרוול המסובב, ויש בהן בכדי לעזור בהמלצה ובהחלטה לפני ניתוח. שילוב של דימות תהודה מגנטית וארתרוגרפיה מקובל להערכה של פגיעות בלברום (Labrum) הקשורות בדרך כלל באי יציבות של הכתף.
-===תסמונת הצביטה (Impingement Syndrome) ===
+==טיפול==
-מושג זה הוטבע על ידי Neer  {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}בשנת 1972. הוא הפנה את תשומת הלב לאזור השליש הקדמי תחתון של האקרומיון והרצועה הקורקואקרומיאלית כאזור שכיח להתפתחות ראשונית של קרע בשרוול המסובב.
+הטיפול בכאבים בכתף משתנה בהתאם לאבחנה ולאטיולוגיה.
-Bigliani{{כ}} {{הערה|שם=הערה6| Bigliani LU, Ticker JB, Flatow EL, et al. The relationship of acromial architecture to rotator cuff disease. Clin Sports Med 1991;10(4):823-838}} תיאר שלושה סוגי אקרומיון (שטוח, כפוף ומעוקל), והראה קשר בין מבנה האקרומיון (ככל שמכופף יותר) לבין התפתחות קרע בשרוול המסובב. עם זאת, מאחר שחלק ניכר מהקרעים מתחיל מהצד המפרקי, קיימת מחלוקת באשר לגורם להתהוות התסמונת. קיים תהליך ניווני המתחיל בגיד בסופראספינטוס ומרכיב של פעילות חוזרת ספורטיבית/תעסוקתית בעבודה מעל הראש. בתסמונת זו מופיע כאב באזור הדלתואיד המופיע באופן הדרגתי מעל לגיל 40. הכאב מפריע בשינה על צד הכתף הכואבת ומתגבר בהפעלה בקשת המכונה "קשת מכאיבה " בזווית הרמה של 70 עד 120 מעלות. האבחנה נעשית על סמך מבחנים קליניים ומטרת בדיקות הדימות לתמוך באבחנה ולשלול סיבות אחרות לכאבים. בצילום רנטגן ניתן ללמוד על מבנה האקרומיון, להדגים אוסטאופיט סוב-אקרומיאלי ושינויים בגבשושית הגדולה. בדיקות אולטרה-סאונד ו-MRI יכולות להדגים קרעים בשרוול המסובב.
+===תסמונת הצביטה===
-;טיפול לא ניתוחי לתסמונת הצביטה
+הטיפול ב[[תסמונת הצביטה]] מתחלק לטיפול ניתוחי ושמרני.
-* התאמת פעילות והימנעות מפעילות חוזרת ספורטיבית או תעסוקתית מעל לגובה הכתף.
-*טיפול במשככי כאב ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.
-* הזרקה סוב-אקרומיאלית של קורטיזון{{הערה|שם=הערה7| Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for painful shoulder: A meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;55(512):224-228}}. ניתן לחזור על הזריקה בהפרשים של כחודש עד 3 פעמים בסדרה. קיים דיווח על הגברת הסיכון להתפתחות קרע בשרוול המסובב מעל חמש הזרקות רצופות.
-* בפיזיותרפיה יש להגדיר את מטרות הטיפול: חיזוק שרירי השרוול המסובב, שיפור תנוחה היכול להעלות את סף הקשת המכאיבה.
-* אמצעים פיזיקליים להקלת כאב והפחתת דלקת, כגון: קירור בשלב חריף, חימום בשלב כרוני ואולטרה-סאונד מקומי.
-;טיפול ניתוחי:
+'''הטיפול השמרני:'''
-מומלץ רק בחלק קטן של המטופלים בהיעדר תגובה לטיפול לא ניתוחי לאחר תקופה של 6 חודשים לפחות. הניתוח המועדף כיום הוא דקומפרסיה סוב-אקרומיאלית ארתרוסקופית.
+*התאמת פעילות והימנעות מפעילות חוזרת ספורטיבית או תעסוקתית מעל לגובה הכתף.
+*טיפול במשככי כאב וב[[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] (NSAIDs {{כ}},Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs).
+*הזרקה בתת-שיא הכתף של [[Cortisone]] {{הערה|שם=הערה7| Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for painful shoulder: A meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;55(512):224-228}}. ניתן לחזור על הזריקה בהפרשים של כחודש, עד שלוש פעמים בסדרה. קיים דיווח על הגברת הסיכון להתפתחות קרע בשרוול המסובב כאשר ניתנות מעל חמש הזרקות רצופות.
+*פיזיותרפיה (Physiotherapy), כאשר מטרות הטיפול הן חיזוק שרירי השרוול המסובב ושיפור תנוחה, היכול להעלות את סף הקשת המכאיבה.
+*אמצעים פיזיקליים להקלת כאב והפחתת דלקת, כגון קירור בשלב חריף, חימום בשלב כרוני ועל-שמע מקומי.
-===קרע של השרוול המסובב ===
+'''הטיפול הניתוחי:'''
+*מומלץ רק בחלק קטן של המטופלים בהיעדר תגובה לטיפול לא ניתוחי, לאחר תקופה של ששה חודשים לפחות.
+*הניתוח המועדף כיום הוא הורדת לחץ שקיפתית בתת-שיא הכתף (Arthroscopic subacromial decompression).
-קרע של השרוול המסובב קיים בשיעורים הולכים וגוברים החל מעשור שישי של החיים גם בנבדקים אסימפטומטים. שיעור זה מוערך בעבודות שונות המבוססות על בדיקת אולטרה-סאונד או MRI בערכים של 25% עד 80% בנבדקים מעל לגיל 80{{כ}}{{הערה|שם=הערה8| Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, et al. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg Br 1995;77(2):296-298}} {{הערה|שם=הערה9| Needell SD, Zlatkin MB, Sher JS, et al. MR imaging of the rotator cuff: peritendinous and bone abnormalities in an asymptomatic population. AJR Am J Roentgenol 1996;166(4):863-867 }}{{הערה|שם=הערה10| Yamanaka K, Matsumoto T. The joint side tear of the rotator cuff. A followup study by arthrography. Clin Orthop Relat Res 1994;(304):68-73}}. קרע חבלתי יכול להופיע בצעירים. באבחנה של קרע במבוגרים מעל לגיל 60 יש לקחת בחשבון קיומו של קרע כרוני קודם. הטיפול בקרע של השרוול המסובב תלוי בגיל הנבדק ובדרישות התפקודיות, בסוג הקרע (עובי חלקי או מלא) מיקומו וגודלו. יש להתאים את הטיפול באופן פרטני ובאופן כללי, ניתן לומר שבצעירים עם קרע בעובי מלא וככל שהקרע גדול יותר, קיימת אינדיקציה לתיקון ניתוחי לעומת גיל מבוגר, שבו במקרה של קרע בעובי חלקי וקטן יותר מומלץ לטפל ללא ניתוח. בגיל המבוגר בנוכחות קרע גדול או מסיבי לא תמיד ניתן להשיג תיקון ניתוחי של הקרע.
+===קרע של השרוול המסובב===
-בהתפתחות מצב של שינויים ארתרופתיים של המפרק, על רקע התקדמות של קרע של השרוול המסובב, ניתן לבצע ארתרופלסטיה (החלפה של המפרק) מסוג מיוחד הנקרא "כתף הפוכה" (Reversed Shoulder Arthroplsty).  ניתוח זה מתבסס על עקרונות ביומכניים שלפיהם ההפעלה של הכתף מתבססת על פעולת הדלתואיד ללא השרוול המסובב.
-הטיפול הלא ניתוחי כולל את המוזכר לעיל בטיפול בתסמונת הצביטה ונוסף על כך, פיזיותרפיה פרטנית המכוונת להחזרת תפקוד הדלתואיד (Re-Education of Deltoid) שיכול להיפגע מחוסר הפעלה עקב כאב, ובמיוחד לאחר חבלה קשה בגיל המבוגר.
+הטיפול בקרע של השרוול המסובב תלוי בגיל הנבדק ובדרישות התפקודיות, בסוג הקרע (עובי חלקי או מלא) מיקומו וגודלו. יש להתאים את הטיפול באופן פרטני. באופן כללי, ניתן לומר שבצעירים עם קרע בעובי מלא וככל שהקרע גדול יותר, קיימת התוויה לתיקון ניתוחי לעומת גיל מבוגר, שבו במקרה של קרע בעובי חלקי וקטן יותר מומלץ לטפל ללא ניתוח. בגיל המבוגר בנוכחות קרע גדול לא תמיד ניתן להשיג תיקון ניתוחי של הקרע.
-תיקון ניתוחי ארתרוסקופי של קרע נפוץ כיום יותר ויותר עם תוצאות המשתוות לתיקון פתוח. תהליך השיקום תלוי במידת הקרע, איכות הגיד והתיקון הניתוחי, ויכול להימשך 6 עד 12 חודשים.
+בהתפתחות מצב של שינויים ארתרופתיים של המפרק על רקע התקדמות של קרע של השרוול המסובב, ניתן לבצע החלפה של המפרק (Arthroplasty) למפרק מסוג מיוחד הנקרא "כתף הפוכה" (Reversed shoulder). ניתוח זה מתבסס על עקרונות ביומכאניים (Biomechanical), שלפיהם ההפעלה של הכתף מתבססת על פעולת שריר הדלתא ללא השרוול המסובב.
-===דלקת מסוידת של הכתף (Calcifying Tendonitis) ===
+הטיפול הלא ניתוחי כולל את המוזכר לעיל בטיפול בתסמונת הצביטה, ונוסף על כך, פיזיותרפיה פרטנית המכוונת להחזרת תפקוד שריר הדלתא (Re-education of deltoid) שיכול להיפגע מחוסר הפעלה עקב כאב, ובמיוחד לאחר חבלה קשה בגיל המבוגר.
-הביטוי הלועזי המתואר לעיל מתאר תהליך מתמשך של הסתיידות בגידי השרוול של הכתף. מצב זה מתאר מצב חולף שאינו מוביל לנזק קבוע בכתף{{הערה|שם=הערה11| Uhthoff HK, Sarkar K. Calcifying tendinitis. Baillieres Clin Rheumatol. 1989;3(3):567-581}}. שכיחות התופעה של הסתיידויות באוכלוסייה מתואר בשיעורים של 2.7% עד 8% {{כ}}{{הערה|שם=הערה12| Bosworth DM. Diagnosis and treatment of lesions of the shoulder. R I Med J 1953;36(9):512-515 }}{{הערה|שם=הערה13| Boyle AC. Disorders of the shoulder joint. Br Med J 1969;3(5665):283-285}}{{הערה|שם=הערה14| Welfling J, Kahn MF, Desroy M, et al. Calcifications of the shoulder. II. The disease of multiple tendinous calcifications. Rev Rhum Mal Osteoartic 1965;32(6):325-334}}. מתוך אחוזים אלה רק כשליש מהאנשים חוו אירוע של כאבים בכתף בעברם. מעורבות גיד הסופראספינטוס היא ראשונה בשכיחות, אך משקעי הסידן יכולים להופיע בכל אחד מהגידים של השרוול המסובב ואינו קשור בקרע של הגידים. המחלה נפוצה יותר בנשים ושיא התחלואה בעשור החמישי של החיים. השכיחות יורדת עם הגיל, ונדיר למצוא הסתיידות מעבר לגיל 70{{כ}}{{הערה|שם=הערה14}}.
+תיקון ניתוחי שקיפתי של קרע נפוץ כיום יותר ויותר עם תוצאות המשתוות לתיקון פתוח. תהליך השיקום תלוי במידת הקרע, איכות הגיד והתיקון הניתוחי, ויכול להימשך 12-{{כ}}6 חודשים.
-התהליך הראשוני של שקיעת הסידן אינו כרוך בדרך כלל בהסתמנות קלינית, ויכול להישאר אסימפטומטי או עם אי נוחות קלה בלבד במהלך שנים. התקף בודד או התקפים חדים יכולים להופיע, ואז יכולה להתרחש ספיגה של ההסתיידות. התמונה הקלינית יכולה לחקות דלקת מפרקים ספטית או ארתריטיס על רקע גאוט. הלוקים בהתקף חד סובלים מכאב לילה ובמנוחה ומחזיקים את הגפה ללא כל תנועה. הכתף יכולה להיות חמה, נפוחה ורגישה למגע. התקף חד נמשך בדרך כלל שבוע עד 10 ימים, והתקף סוב-אקוטי יכול להימשך מספר חודשים.
-בהתקף חד מומלץ טיפול אנלגטי בנוגדי דלקת ובתרופות נרקוטיות. הזרקה סוב-אקרומיאלית של קורטיזון בשילוב חומרי הרדמה מקומית מדווחת כיעילה בהקלה של הכאבים{{הערה|שם=הערה15| Harmon PH. Methods and results in the treatment of 2,580 painful shoulders, with special reference to calcific tendinitis and the frozen shoulder. Am J Surg 1958;95(4):527-544}}. כאשר קיימת הפרעה ממושכת בתפקוד ובאיכות החיים, ניתן לשקול טיפול בגלי הלם או בניתוח. לא ברור בדיוק מה המנגנון של הטיפול בגלי הלם שכן אין מדובר במערכת פינוי, כמו בדרכי השתן. ככל הנראה, קיים שינוי בסביבה הכימית והפיזיקלית סביב ההסתיידות, ואז מתחיל תהליך ספיגה שנמשך מספר חודשים. הטיפול דורש מטפל מיומן עם הכוונה אנטומית של הטיפול (שיקוף או אולטרה-סאונד). ההצלחה בטיפול מדווחת בשיעור של 60% להיעלמות מלאה של ההסתיידות תוך חצי שנה והטבה של 85% ללא היעלמות מלאה של ההסתיידות{{הערה|שם=הערה16| Rompe JD, Rumler F, Hopf C, et al. Extracorporal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1995;(321):196-201}}. בהתייחסות לנתוני ההצלחה בגלי הלם, יש לזכור כי מדובר במחלה החולפת מאליה גם ללא כל טיפול וכן מספר מחזורים של שקיעת סידן והיעלמותו באופן ספונטני.
+===[[דלקת מסוידת של גידי הכתף]]===
-כריתה ארתרוסקופית: כריתה ארתרוסקופית של ההסתיידויות מתאפיינת בשיעורי הצלחה גבוהים של יותר מ-90%. הופעה של כתף קפואה יכולה להתהוות כסיבוך של הניתוח, ולכן נדרשת הפעלה מוקדמת של הכתף לאחר הניתוח.
+בהתקף חד, מומלץ טיפול נגד כאבים בנוגדי דלקת ובתרופות נרקוטיות (Narcotics). הזרקה בתת-שיא הכתף של [[Cortisone]] בשילוב חומרי הרדמה מקומית מדווחת כיעילה בהקלה של הכאבים {{הערה|שם=הערה15| Harmon PH. Methods and results in the treatment of 2,580 painful shoulders, with special reference to calcific tendinitis and the frozen shoulder. Am J Surg 1958;95(4):527-544}}. כאשר קיימת הפרעה ממושכת בתפקוד ובאיכות החיים, ניתן לשקול טיפול בגלי הלם או בניתוח. לא ברור בדיוק מה המנגנון של הטיפול בגלי הלם' שכן אין מדובר במערכת פינוי כמו בדרכי השתן. ככל הנראה, קיים שינוי בסביבה הכימית והפיזיקלית סביב ההסתיידות, ואז מתחיל תהליך ספיגה שנמשך מספר חודשים. הטיפול דורש מטפל מיומן עם הכוונה אנטומית של הטיפול (שיקוף או על-שמע). ההצלחה בטיפול מדווחת בשיעור של 60% להיעלמות מלאה של ההסתיידות תוך חצי שנה והטבה של 85% ללא היעלמות מלאה של ההסתיידות {{הערה|שם=הערה16| Rompe JD, Rumler F, Hopf C, et al. Extracorporal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1995;(321):196-201}}. בהתייחסות לנתוני ההצלחה בגלי הלם, יש לזכור כי מדובר במחלה החולפת מאליה גם ללא כל טיפול לאחר מספר מחזורים של שקיעת סידן והיעלמותו באופן עצמוני.
-===כתף קפואה (Adhesive Capsulitis)===
+לכריתה שקיפתית של ההסתיידויות שיעורי הצלחה גבוהים של יותר מ- 90%. הופעה של כתף קפואה יכולה להתהוות כסיבוך של הניתוח, ולכן נדרשת הפעלה מוקדמת של הכתף לאחר הניתוח.
-תסמונת זו נדונה בהרחבה מעל דפי כתב עת זה על ידי אמיר ומוזס{{הערה|שם=הערה3}}. בתסמונת זו מהלך שלושה שלבים הכרוכים בכאב והגבלה גלובלית בתנועות הכתף ומהלך החלמה ספונטנית{{הערה|שם=הערה17| Dudkiewicz I, Oran A, Salai M, et al. Idiopathic adhesive capsulitis: long-term results of conservative treatment. Isr Med Assoc J 2004;6(9):524-526 }}. תיאור של המהלך הקליני של המחילה מתואר בתמונה 1. העיקרון המנחה בטיפול בתסמונת זו הוא טיפול אנלגטי תרופתי או בחסם עצבי סופראסקפולרי חוזר בשלב הראשון וללא הפעלה מעבר לגבולות הכאב. בשלב השני והשלישי ניתן לטפל באופן הדרגתי לשחזור טווחי התנועה של הכתף בפיזיותרפיה או בהידרותרפיה. סדר הפעולות בשיקום הכתף צריך להיות הקלת כאב בשלב ראשון, טיפול בנוקשות ושחזור טווחי תנועה בשלב שני וחיזוק שרירים רק לאחר מיצוי שני השלבים הראשונים.
+===דלקת מפרקים===
-[[קובץ: כתףכואבת10.jpg |מרכז]]
+ב[[דלקת מפרקים]] ניוונית הטיפול הוא תרופתי, והזרקה תוך-מפרקית יכולה להקל את הכאבים בשלבים ראשוניים של המחלה. עם התגברות הכאבים וההגבלה התפקודית יש לשקול טיפול ניתוחי להחלפת מפרק הכתף.
+בדלקת מפרקים שגרונתית, טיפול מערכתי ומעקב רציף יכולים לעצור את התקדמות המחלה. טיפול ניתוחי להחלפת מפרק מומלץ אם קיימת התקדמות של המחלה ולפני הופעת שינויים אנטומיים מתקדמים המקשים על השתלת מפרק מלאכותי.
-===דלקת מפרקים ניוונית וראומטואידית של הכתף (Osteoarthritis, Rheumatoid Arhritis)===
+===כתף קפואה===
-למפרק הכתף (הגלנוהומרלי) מאפיינים שונים ממפרקים בגפיים התחתונות. אין מדובר במפרק נושא משקל. שטח הפנים של הגלנואיד הוא רק 40% משטח הפנים של ראש ההומרוס, ולשרוול המסובב תפקיד בהנעה של הכתף ובהחזקה של ראש ההומרוס מול הגלנואיד. מאפיינים אלו גורמים למפרק הכתף להיות "סלחני" יותר מבחינת כאב ותפקוד בהופעה ראשונית של דלקת מפרקים ניוונית ביחס למפרקי הגפיים התחתונות.
+העיקרון המנחה בטיפול בתסמונת [[כתף קפואה]] בשלב הראשון הוא הפחתת כאב באמצעים תרופתיים או בעזרת חסם עצבי רום-שכמתי (Suprascapular nerve block) חוזר והימנעות מהפעלה מעבר לגבולות הכאב. בשלב השני והשלישי ניתן לטפל באופן הדרגתי לשחזור טווחי התנועה של הכתף בפיזיותרפיה או בטיפול במים (Hydrotherapy). סדר הפעולות בשיקום הכתף צריך להיות הקלת כאב בשלב ראשון, טיפול בנוקשות ושחזור טווחי תנועה בשלב שני וחיזוק שרירים רק לאחר מיצוי שני השלבים הראשונים.
-;דלקת מפרקים ניוונית:
+==פרוגנוזה==
-בדלקת מפרקים ניוונית הטיפול הוא תרופתי, והזרקה תוך-מפרקית יכולה להקל את הכאבים בשלבים ראשוניים של המחלה. עם התגברות הכאבים וההגבלה התפקודית יש לשקול טיפול ניתוחי להחלפת מפרק של הכתף.
-;דלקת מפרקים ראומטואידית:
+הפרוגנוזה משתנה על פי הגורמים לכאבים בכתף, אך ככלל, אבחנה נכונה וטיפול מוקדם ומתאים על פי האטיולוגיה לכאב מביאים לשיעורי הצלחה גבוהים יחסית של הטיפול, כולל הפחתת כאב וחזרת תפקוד.
-בדלקת מפרקים ראומטואידית טיפול סיסטמי ומעקב רציף יכול לעצור את התקדמות המחלה. טיפול ניתוחי להחלפת מפרק מומלץ אם קיימת התקדמות של המחלה ולפני הופעת שינויים אנטומיים מתקדמים המקשים על השתלת מפרק מלאכותי.
 ==דגלים אדומים==
@@ שורה 196: / שורה 221: @@
 * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3804&sheetid=249   הגישה הטיפולית לכתף הכואבת], מדיקל מדיה
 {{ייחוס| ד"ר אריאל אורן היחידה לכירורגיה של הכתף, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר  }}
 <center>'''פורסם בכתב העת "כאב", נובמבר 2010, גיליון מס' 21, מדיקל מדיה'''</center>
 [[קטגוריה: אורתופדיה]]
@@ שורה 209: / שורה 230: @@
 [[קטגוריה: שיקום]]
 [[קטגוריה:מדיקל מדיה]]
+[[קטגוריה:כאב]]

כאבים בכתף
Shoulder pain


יוצר הערך	ד"ר אריאל אורן