כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "כאב בטן חוזר בילדים - Recurrent abdominal pain in childhood"
איילת פרדר (שיחה | תרומות) |
|||
| (56 גרסאות ביניים של 6 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | {{ | + | {{מחלה |
| − | פרופ' יאיר יודפת | + | |תמונה= |
| − | + | |כיתוב תמונה= | |
| − | כאב בטן חוזר בילדים שכיח מאוד בקרב ילדים בכל הגילאים ושיעורו הממוצע נע בסביבות 15%. | + | |שם עברי=כאב בטן חוזר בילדים |
| + | |שם לועזי=Recurrent abdominal pain in childhood | ||
| + | |שמות נוספים= | ||
| + | |ICD-10= | ||
| + | |ICD-9= | ||
| + | |MeSH= | ||
| + | |יוצר הערך=[[משתמש:יאיר יודפת|פרופ' יאיר יודפת]] | ||
| + | |אחראי הערך= | ||
| + | }} | ||
| + | {{הרחבה|כאב בטן}} | ||
| + | '''כאב בטן חוזר בילדים''' שכיח מאוד בקרב ילדים בכל הגילאים ושיעורו הממוצע נע בסביבות 15%. שיעור הסיבות האורגניות בקרב ילדים אלו הוא בממוצע בסביבות 25% כאשר בחלק גדול מהמקרים לא ברור תמיד האם יש קשר בין הממצא האורגני לבין התקפי כאב הבטן החוזר, אך למרות זאת חייבים בכל מקרה לשלול סיבה אורגנית. כיום ההגדרה היא תיאורית ולא אבחנתית כך שהיא יכולה לכלול כאבי בטן פונקציונליים כמו דיספפסיה ללא כיב, [[תסמונת המעי הרגיז]] ו[[מיגרנה בטנית]] אבל יכולה גם לכלול מחלות אורגניות. | ||
| + | |||
| + | אין עדות מספקת ליעילות של בדיקות מעבדה, הדמיה או אנדוסקופיה בהיעדר תסמינים שמחשידים לסיבה אורגנית. קיימות עדויות מוגבלות להשפעת מצבי דחק על כאב בטן כרוני ולעומת זאת קיימות עובדות מסוימות שקושרות את כאב הבטן עם [[הפרעות חרדה]] ו[[דיכאון]] ועם סיכון מוגבר לסבול מהפרעות נפשיות בעתיד. מרבית תוצאות המחקרים האקראיים והמבוקרים אינן תומכות ביעילות של טיפול תרופתי בילד עם כאב בטן חוזר פרט אולי לכלכלה עשירת סיבים. לטיפול קוגנטיבי-התנהגותי יש כנראה השפעה טובה לטווח הקצר. | ||
==אפידמיולוגיה== | ==אפידמיולוגיה== | ||
| − | כאב בטן בילדים הוא תלונה שכיחה אם כי שיעור השכיחות המדויק אינו ידוע. באחד המחקרים נמצא ש-13% מילדי העממי ו-17% מהתיכוניסטים סובלים מכאבי בטן שבועיים. בשלב כלשהו כאבי הבטן | + | |
| + | כאב בטן בילדים הוא תלונה שכיחה אם כי שיעור השכיחות המדויק אינו ידוע. באחד המחקרים נמצא ש-13% מילדי העממי ו-17% מהתיכוניסטים סובלים מכאבי בטן שבועיים. בסקר ספרות שפורסם בשנת 2005 נמצאה שכיחות של כאבי בטן בילדים בארצות מערביות בין 0.3% ל-19% כאשר השכיחות הגבוהה ביותר היא בגיל 4-6 ובגיל ההתבגרות. | ||
| + | בשלב כלשהו כאבי הבטן נוטים לחלוף, אבל נמצא שצעירים עם עבר של כאב בטן חוזר בילדות שטופלו על-ידי מומחה סובלים יותר מבעיות נפשיות ממושכות ומכאבי ראש מיגרנוטיים בהשוואה לעמיתיהם ללא כאבי בטן בעברם. יתרה מכך, השכיחות של [[תסמונת המעי הרגיז]] בבגרות שכיחה יותר בקרב אלו שבילדותם סבלו מכאב בטן חוזר. | ||
| + | |||
==אטיולוגיה== | ==אטיולוגיה== | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | הפתופיסיולוגיה של כאב בטן חוזר אינה ידועה ומיחסים אותו לרגישות מולדת בילדים עם סיפור משפחתי רלוונטי, להפרעות נפשיות, להפרעות בתנועתיות המעי, לרגישות יתר של המעי ול[[אי סבילות ללקטוז]]. | |
| − | מתוך סקר פרוספקטיבי של 257 ילדים מגיל 5 ומעלה | + | |
| − | במספר רב של מחקרים נבדק הקשר בין כאב בטן חוזר עם תופעות דיספפטיות לבין זיהום על-ידי | + | התסמינים, שאינם ספציפיים, יכולים להופיע גם במחלות עם רקע אורגני כמו זיהום בדרכי השתן או [[מחלת מעי דלקתית]]. באחד המחקרים שיעור הילדים עם סיבה אורגנית היה 6% כאשר מתוכם נמצאו באמצעות אנדוסקופיה ילדים שהראו [[אי סבילות לחלבון החלב]], [[אי סבילות ללקטוז]], [[מחלת צליאק]], זיהום על-ידי [[הליקובקטר פילורי]] (H. Pylori) ושינויים בבלוטות הלימפה. במחקר אחר נמצאה סיבה אורגנית בקרב 44.7% כאשר השכיחות הגבוהה ביותר הייתה זיהום על-ידי הליקובקטר פילורי. במחקר מברזיל הייתה [[עצירות]] הסיבה העיקרית לכאב בטן חוזר ונמצאה בקרב 55% מהילדים כאשר 23% סבלו מטפילים בטניים וכ-20% מ[[כיב פפטי]]. כאב בטן חוזר בגלל עצירות סמויה נמצא גם בקרב 42.3% מהילדים בדיווח ממרכז שניידר בפתח תקווה. במחקר נוסף מהארץ נמצאה בבדיקת על קול הגדלת בלוטות לימפה מזנטריאליות בקרב 61.4% מהילדים שסבלו מכאב בטן חוזר לעומת 9.6% בקרב ילדים ללא תלונות אלו. יש לשלול [[קדחת ים תיכונית]] - FMF {{כ}} (Familial mediterranean fever] כאחת הסיבות לכאב בטן חוזר, אם כי המחלה מלווה בתסמינים נוספים ובסיפור משפחתי שיכולים לעזור באבחנה. יש לציין שלא תמיד ממצאים "אורגניים" הם הגורמים לכאב בטן חוזר. |
| − | אבחנה של תסמונת המעי הרגיז נעשתה קלינית בקרב 117 מתוך 227 ילדים שנשלחו לייעוץ למרפאת גסטרו-ילדים בגלל כאב בטן חוזר | + | |
| + | מתוך סקר פרוספקטיבי של 257 ילדים מגיל 5 ומעלה שהתלוננו על הפרעות בבטן נמצאו 127 שהתאימו לקריטריונים של Rome II לגבי דיספפסיה. 26% מהם סבלו מתסמינים דומים לתסמיני כיב ו-15% מתסמינים דומים לדיספפסיה, מתוכם נבדקו אנדוסקופית 56 ילדים ואצל 35 מהם לא נמצאה כל מחלה. | ||
| + | |||
| + | במספר רב של מחקרים נבדק הקשר בין כאב בטן חוזר עם תופעות דיספפטיות לבין זיהום על-ידי [[הליקובקטר פילורי]]. במחקר מדנמרק לא נמצא כל קשר בין זיהום על-ידי חיידק זה בעוד שבמחקרים אחרים נמצא קשר בשיעור לא גדול של אלו עם ממצא אנדוסקופי או סרולוגי של החיידק. במחקר שבוצע בבית החולים שניידר נמצא החיידק בקרב 45.7% מהילדים עם כאב בטן חוזר בעוד ששיעור הזיהום בקבוצת הביקורת היה 22.8%. במרבית הילדים שסבלו מזיהום נמצאה גם דלקת בקיבה (גסטריטיס) באנדוסקופיה, ב-7 ילדים נמצאה דלקת בקיבה ללא החיידק. הטיפול המשולש נגד הליקובקטר פילורי הביא לשיפור קליני בקרב 28 מתך 33 הילדים (85%) שסבלו מהחיידק ביחד עם דלקת בקיבה אבל גם ב-4 ילדים מתוך 8 שסבלו רק מדלקת בקיבה ללא זיהום על-ידי החיידק וגם ב-8 ילדים מתוך 15 ללא דלקת בקיבה או זיהום על-ידי החיידק. השאלה היא אם לטיפול עצמו לא הייתה השפעת אינבו על לפחות חלק מהילדים. | ||
| + | |||
| + | אבחנה של [[תסמונת המעי הרגיז]] נעשתה קלינית בקרב 117 מתוך 227 ילדים שנשלחו לייעוץ למרפאת גסטרו-ילדים בגלל כאב בטן חוזר. לא נמצאה כל מחלה אחרת כאשר שליש מהילדים סבלו מאי-נוחות בבטן העליונה ומבחילה. | ||
| + | במחקר אפידמיולוגי גדול נמצא ש-2.4% מהילדים עם כאב בטן חוזר סבלו מ[[מיגרנה בטנית]], על פי הקריטריונים של כאב בטן חוזר מלווה בבחילה ו/או הקאה שמפריעים לפעילות היום יומית עם 3 מהבאים: חיוורון, חום, כאב בגפיים, סחרחורת או כאב ראש, ושילדים אלו היו בסיכון פי 2.6 לסבול מבעיה זו אם גם האם סבלה מ[[מיגרנה]]. במחקר אחר עם הגדרות מעט שונות נמצאה שכיחות של 4.1% כאשר הסיכון לסבול ממיגרנה בטנית היה כפול בילדים שסבלו גם ממיגרנה רגילה. | ||
==קליניקה== | ==קליניקה== | ||
| + | |||
| + | ההגדרות של כאב בטן חוזר שונות בפרסומים השונים אבל ברובם הכוונה היא לכאבי בטן חוזרים ללא רקע אורגני. לפי הגדרתם של Apley וחברים בהגדרות אלו נכללים 3 או יותר אירועים של כאבי בטן ב-3 חודשים שהם מספיק חמורים כדי להשפיע על הפעילות היום יומית ויש המקצרים את התקופה אפילו לחודש או חודשיים. ילדים עם כאב בטן חוזר סובלים יותר מ[[בחילות והקאות]], [[עצירות]], [[שלשול]], [[כאב ראש]], כאבי מפרקים ובעיות בעיניים. | ||
==אבחנה== | ==אבחנה== | ||
| − | === | + | |
| − | ההגדרה המקובלת כיום היא לפי הקריטריונים של Rome II | + | ===קריטריונים לאבחנה מבדלת=== |
| − | הקודמת | + | |
| − | דיספפסיה פונקציונלית: | + | ההגדרה המקובלת כיום היא לפי הקריטריונים של Rome II הכוללים כאב בטן רציף לפחות במשך 12 שבועות במהלך השנה הקודמת. |
| − | + | ||
| − | + | הקריטריונים לילדים כוללים ארבע אבחנות אפשריות: | |
| − | + | # דיספפסיה פונקציונלית: | |
| − | תסמונת המעי הרגיז: | + | #* כאב קבוע או חוזר או אי-נוחות באזור הבטן העליונה |
| − | כאב הבטן או אי-הנוחות מאופיינים לפי 2 מתוך 3 התופעות: | + | #* אין עדות למחלה אורגנית (כולל בדיקה אנדוסקופית) |
| − | + | #* אין עדות להקלת התסמינים על-ידי מתן צואה או קשר כל שהוא לצורת ולתדירות מתן הצואה. | |
| − | + | # [[תסמונת המעי הרגיז]]: | |
| − | + | #* כאב הבטן או אי-הנוחות מאופיינים לפי 2 מתוך 3 התופעות: | |
| − | נוסף על כך אין שינויים מבניים או מטבוליים שמסבירים את התסמינים. התסמינים הבאים תומכים באבחנה של תסמונת המעי הרגיז: | + | #** הקלה על-ידי מתן צואה |
| − | + | #** קיים שינוי בתדירות הצואה | |
| − | + | #** קיים שינוי בצורת הצואה | |
| − | + | #* נוסף על כך אין שינויים מבניים או מטבוליים שמסבירים את התסמינים.{{ש}}התסמינים הבאים תומכים באבחנה של תסמונת המעי הרגיז: | |
| − | + | #** מעל 3 יציאות ליום או מתחת ל-3 יציאות בשבוע | |
| − | + | #** צואה קשה או מימית | |
| − | כאב בטן פונקציונלי: | + | #** יציאה לא תקינה כמו על-ידי מאמץ, דחיפות או תחושה של חוסר התרוקנות מספקת |
| − | + | #** יציאה של ריר עם הצואה | |
| − | + | #** תפיחות או תחושת תפיחות הבטן | |
| − | + | # כאב בטן פונקציונלי: | |
| − | + | #* כאבי בטן ממושכים ותדירים בילד בגיל ביה"ס או בגיל ההתבגרות | |
| − | מיגרנה בטנית: | + | #* אין קשר לאוכל, לווסת או ליציאות |
| − | + | #* איבוד מה של התפקוד היומי | |
| − | + | #* הכאב אינו מזויף ואין מספיק נתונים לאבחון של הפרעה אחרת במערכת העיכול | |
| − | + | # [[מיגרנה בטנית]]: | |
| − | + | #* שלושה או יותר התקפים של כאב חזק במרכז הבטן (במשך השנה החולפת) שנמשך משעתיים ועד מספר ימים עם הפסקות שיכולות להימשך שבועות או חודשים. | |
| − | + | #* היעדר כל הפרעה ביוכימית או מטבולית, הפרעה מבנית במערכת העיכול או מערכת העצבים המרכזית ו- | |
| − | + | #* לפחות שניים מהבאים: | |
| − | + | ## כאב ראש בזמן ההתקף | |
| − | + | ## רגישות לאור (פוטופוביה) בזמן ההתקף | |
| − | + | ## סיפור משפחתי של מיגרנה | |
| − | ===אנמנזה=== | + | ## כאב הראש תחום רק בצד אחד |
| − | + | ## בתקופת האאורה (Aura) יש הפרעות בראייה, תסמינים תחושתיים או הפרעות מוטוריות | |
| − | לכאב בטן פונקציונלי אין סמן אבחנתי. אין כל מחקר פרוספקטיבי שבחן את מהלך התלונות בילדים עם כאב בטן תפקודי לעומת ילדים ללא כאב בטן. בכל המחקרים שנערכו עד היום לא נמצא שתסמינים כמו תכיפות הכאב, חומרתו, מיקומו וזמן הכאב | + | |
| + | ===אנמנזה ובדיקה גופנית=== | ||
| + | במסגרת האנמנזה יש לשאול על אופי הכאב, מיקומו, משכו, אם הופיע בעבר, אם מעיר משינה. כמו כן כדאי לברר אם יש הקאות ואת תדירות ומרקם היציאות. בנוסף יש לנסות להבין אם יש קשר למצבים פיזיולוגיים כגון אוכל, יציאות, מחזור או כאבים מחזוריים בהעדר מחזור. | ||
| + | בבדיקת הבטן יש לחפש גושים ומלאות או הגדלה של כבד או טחול. כמו כן, יש לבדוק עור ומפרקים ואת האיזור הפרי-אנאלי. | ||
| + | |||
| + | לא ברור אם על-ידי נטילת אנמנזה מפורטת ניתן להבדיל בין סיבה אורגנית לבין סיבה פונקציונלית לכאב הבטן החוזר. לכאב בטן פונקציונלי אין סמן אבחנתי. אין כל מחקר פרוספקטיבי שבחן את מהלך התלונות בילדים עם כאב בטן תפקודי לעומת ילדים ללא כאב בטן. בכל המחקרים שנערכו עד היום לא נמצא שתסמינים כמו תכיפות הכאב, חומרתו, מיקומו וזמן הכאב, אם הוא מופיע לאחר אוכל או גורם להתעוררות בלילה מאפשרים להבדיל בין סיבה אורגנית או תפקודית. ילדים עם כאב בטן חוזר סובלים יותר מבחילה, הקאה, עצירות, שלשול, כאב ראש, כאבי מפרקים ובעיות בעיניים מאשר ילדים ללא כאב בטן חוזר אבל תלונות אלו אופייניות גם לכאב אורגני וגם לכאב תפקודי. | ||
| + | |||
| + | גם הבדיקה הגופנית אינה תורמת לאבחנה, אם כי דווח שילדים עם כאב בטן תפקודי סובלים יותר מרגישות למישוש הבטן. עם כל אלו, יש לזכור שתסמינים כמו איבוד משקל, [[פיגור בצמיחה]], [[דימום ממערכת העיכול]], [[הקאות]] ו[[שלשולים]] קשים, [[כאב בטן]] קבוע בבטן הימנית העליונה והתחתונה, חום, הגדלת כבד או טחול וסיפור משפחתי של מחלת מעי דלקתית מצריכים בירור יסודי. | ||
| + | |||
===בדיקות מעבדה, הדמיה ובדיקות נוספות=== | ===בדיקות מעבדה, הדמיה ובדיקות נוספות=== | ||
| − | + | ||
| − | אין כל מחקר שהראה שבדיקות מעבדה רגילות | + | * בדיקות מעבדה - אין כל מחקר שהראה שבדיקות מעבדה רגילות הכוללות [[ספירת דם]], [[שקיעת דם]], בדיקות מטבוליות, בדיקת שתן וצואה לטפילים יכולות להבדיל בין כאב בטן אורגני או תפקודי. במיוחד לבדיקה ה"שגרתית" של צואה לטפילים אין כל תרומה ויש להפסיק נוהל זה במדינות מפותחות. גם בדיקה לאי-סבילות ללקטוז אינה תורמת לפתרון הבעיה. |
| − | + | * בדיקות הדמיה - בדיקת על-קול (אולטרסאונד) של הבטן בילדים עם כאב בטן חוזר מגלה פחות מ-1% של ממצאים פתולוגיים אלא שברובם אין לכך כל קשר לכאב הבטן. כמו כן, גם לצילום בטן אין כל ערך. | |
| − | בדיקת | + | * אנדוסקופיה ובדיקת חומציות הוושט - אנדוסקופיה יכולה לגלות אמנם דלקת בוושט, בקיבה או בתריסריון בחלק מהילדים אלא שהיא אינה יכולה לנבא את הפרוגנוזה שהיא לרוב טובה בילדים אלו כולל אלו עם דיספפסיה. מתוצאות הבדיקות לחומציות הוושט כדי לשלול את [[מחלת ההחזר הושטי]] (Reflux), קשה להוציא מסקנות בגלל מיעוט מחקרים עם מעט משתתפים, הטיות בבחירת המדגם ותוצאות מנוגדות. |
| − | אנדוסקופיה יכולה לגלות אמנם | + | * נערות עם טאנר 4-5 שטרם קיבלו מחזור או באלה הסובלות מדימום רחמי רב במהלך הווסת או שלא בזמן הווסת (Menometrorrhagia) יש להפנות לייעוץ רופא נשים. |
| − | דיספפסיה | + | |
===בירור סיבות נפשיות=== | ===בירור סיבות נפשיות=== | ||
| − | + | ||
| − | + | קיימת עדות מוגבלת לקשר בין מצבי דחק יומיים לכאב בטן כרוני ולמהלך, חומרת התסמינים או התגובה לטיפול. למרות זאת בשני מחקרים נמצא שבילדים עם כאב בטן חוזר נמצאה רמה גבוהה של מצבי דחק לעומת מקרי הביקורת. במחקר אחר נמצא שילדים עם כאבי בטן תפקודיים דיווחו על מדדי איכות חיים נמוכים יותר מאשר ילדים בריאים ומדדים שווים לילדים שסבלו מ[[תסמונת המעי הרגיז]] או מ[[מחלת ההחזר הושטי]]. נושא זה עדיין דורש מחקרים נוספים. | |
| − | קיימת עדות מוגבלת לקשר בין מצבי דחק יומיים לכאב בטן כרוני | + | לא ניתן לאבחן כאב בטן תפקודי מכאב בטן מסיבה אורגנית רק על סמך תסמינים כמו [[הפרעות חרדה]] או [[דיכאון]]. מצד שני, ילדים עם כאב בטן תפקודי סובלים יותר מחרדה ומדיכאון, מסיכון לסבול בעתיד מחרדה ודיכאון וקיים קשר בין תסמיני דיכאון בילדים עם כאב בטן תפקודי לבין אופי ההתמודדות, חוללות-עצמית (Self–efficiency), תמיכה חברתית והסתגלות האם לתלונות הילדים. |
| − | + | ||
| − | לא ניתן לאבחן כאב בטן תפקודי מכאב בטן מסיבה אורגנית רק על סמך תסמינים כמו חרדה או דיכאון | + | במספר מחקרים נמצאה שכיחות גבוהה יותר של קרובי משפחה של ילדים עם כאב בטן תפקודי שסבלו מחרדה, מדיכאון, ומהפרעות נפשיות אחרות, אך בעיקר מ[[הפרעת סומטיזציה]] ובייחוד אצל האימהות. במחקר עקבה בריטי נמצא שכאב בטן מתמיד בגיל הילדות שכיח יותר בקרב משפחות עם שכיחות גבוהה של מחלות אורגניות ותסמינים נפשיים. מספר המחקרים שבדקו את הקשר בין כאב הבטן התפקודי ותפקוד המשפחה הם מועטים. במחקרים אלו לא נמצא הבדל בין ילדים עם כאבי בטן לבין הבקרה לגבי שביעות רצון ההורים מנישואיהם או לגבי לכידות או קונפליקטים. במחקר שפורסם לאחרונה נמצא ששיעור הילדים עם כאב בטן חוזר שהוריהם התייחסו לכאב בדאגה היה גבוה הרבה יותר משיעור אלו שהוריהם התעלמו מהתלונות. במחקר אחר נמצא שהאווירה במשפחה ומצוקת ההורים הם חזאים ליכולתו של הילד עם כאב הבטן לתפקד עם כאב. |
| − | + | ||
| − | במספר מחקרים נמצאה שכיחות גבוהה יותר של קרובי משפחה של ילדים עם כאב בטן תפקודי שסבלו מחרדה, מדיכאון, | ||
===בירור כירורגי=== | ===בירור כירורגי=== | ||
| − | + | ||
| − | אין כל עדות ליעילות של לפרוסקופיה באבחנה או טיפול בילדים עם כאב בטן חוזר. במחקר יחיד בוצעה לפרוסקופיה ב-13 ילדים עם אירועים קשים של כאב בטן ללא כל ממצאי מעבדה או | + | אין כל עדות ליעילות של לפרוסקופיה באבחנה או טיפול בילדים עם כאב בטן חוזר. במחקר יחיד בוצעה לפרוסקופיה ב-13 ילדים עם אירועים קשים של כאב בטן ללא כל ממצאי מעבדה או הדמיה. בקרב 12 מהילדים נמצאה סיבה לכאב הבטן ולכולם בוצעה כריתת התוספתן. במעקב מחצי שנה ועד 3 שנים נעלם כאב הבטן אצל 10 ילדים. גם במחקר זה לא ברור האם הממצאים האורגניים שנמצאו כגון הידבקויות של המעי העיוור (צקום) או לייפת (פיברוזיס) של התוספתן היו הגורמים לכאב הבטן. |
| − | הדמיה | + | |
| + | ===גישה במחלקה לרפואה דחופה=== | ||
| + | |||
| + | # יש בראש ובראשונה לשלול מחלה חריפה | ||
| + | # יש לנסות ולזהות גורמי סיכון למחלה אורגנית | ||
| + | # יש להרגיע את ההורים כאשר אין ממצאים מחשידים | ||
==טיפול== | ==טיפול== | ||
| + | |||
===טיפול תרופתי=== | ===טיפול תרופתי=== | ||
| − | + | מספר הטיפולים שמוצע הוא רב אלא שמיעוטם נבדק במחקר מבוקר עם הקצאה אקראית. לא נמצאה תוצאה חד-משמעית בניקוד הכאב לעומת הבקרה במחקר מבוקר עם הקצאה אקראית עם האנטגוניסט של הקולטן ל-H2 {{כ}} [[Famotidine]] (פמוטידין) בילדים עם כאב בטן בגלל דיספפסיה. | |
| − | מספר הטיפולים שמוצע הוא רב אלא שמיעוטם נבדק במחקר | + | צריכה מופחתת של סיבים נמצאה שכיחה בקרב ילדים עם כאב בטן חוזר ולכן תוספת סיבים ל-26 ילדים כאלו במחקר בודד, אקראי ומבוקר הביאה להטבה משמעותית. בגלל המספר הקטן של הנחקרים יש להתייחס בזהירות לתוצאות אם כי ניתן לנסות טיפול זה. |
| − | דיספפסיה | + | למרות ההנחה שאי-סבילות ללקטוז יכולה לגרום לכאב בטן חוזר, לא נמצאה כל השפעה של מניעת מוצרי חלב על כאב הבטן במחקר אקראי ומבוקר. מסקנות קבוצת קוקריין הן שאין כל הוכחה ליעילות הטיפול התרופתי ואין כל הצדקה לטיפול זה בילדים עם כאב בטן חוזר. |
| − | שאי-סבילות | + | |
| − | ===טיפול קוגניטיבי התנהגותי=== | + | ===[[טיפול קוגניטיבי התנהגותי]]=== |
| − | + | ||
| − | בשני מחקרים אקראיים נבדקה השפעת הטיפול | + | בשני מחקרים אקראיים נבדקה השפעת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בכאבי בטן בלתי ספציפיים. בראשון נמצא שטיפול זה משפר את תחושת הכאב גם בקבוצה הטיפולית וגם בבקרה אלא שהשפעת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הייתה מהירה יותר ושיעור גבוה יותר של ילדים החלימו לחלוטין לאחר שלושה חודשי טיפול. במחקר השני היה שיעור היעלמות הכאב גבוה, שיעור חזרת התלונות ושיעור ההפרעות בפעילויות היום יומיות היה נמוך יותר לעומת הבקרה לאחר שניתנה הן לילד והן לאמו הדרכה במיומנויות להתמודדות. |
| + | |||
| + | ===טיפול במחלקה לרפואה דחופה=== | ||
| + | |||
| + | אם הכאב ממוקם ברום הבטן יש הגיון לטפל בנוגדי חומצה (Antacids) ובהמשך באנטגוניסטים לקולטני H2. | ||
| + | בכאבים שאינם ברום הבטן יש לטפל במשככי כאבים כגון [[Paracetamol]] (פרצטמול) או [[Ibuprofen]] (איבופרופן) | ||
==פרוגנוזה== | ==פרוגנוזה== | ||
==דגלים אדומים== | ==דגלים אדומים== | ||
| + | |||
תסמינים נוספים כמו חום, הקאות משמעותיות, שלשול קשה וממושך, צואה דמית, חוסר תיאבון, ירידה במשקל או בצמיחה, כאב מקומי ברבעון העליון או התחתון של הבטן וסיפור משפחתי של מחלת מעי דלקתית מרמזים על סיבה אורגנית. | תסמינים נוספים כמו חום, הקאות משמעותיות, שלשול קשה וממושך, צואה דמית, חוסר תיאבון, ירידה במשקל או בצמיחה, כאב מקומי ברבעון העליון או התחתון של הבטן וסיפור משפחתי של מחלת מעי דלקתית מרמזים על סיבה אורגנית. | ||
| + | |||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| שורה 97: | שורה 136: | ||
| − | + | {{ייחוס|[[משתמש:יאיר יודפת|פרופ' יאיר יודפת]] הקתדרה לרפואת המשפחה ע"ש ד"ר רוזאן באוניברסיטה העברית בירושלים}} | |
| − | + | ||
| + | [[קטגוריה:ילדים]] | ||
| + | [[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]] | ||
| + | [[קטגוריה:כאב]] | ||
| + | [[קטגוריה:תסמינים]] | ||
גרסה אחרונה מ־12:56, 12 בדצמבר 2018
| כאב בטן חוזר בילדים | ||
|---|---|---|
| Recurrent abdominal pain in childhood | ||
| יוצר הערך | פרופ' יאיר יודפת | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב בטן
כאב בטן חוזר בילדים שכיח מאוד בקרב ילדים בכל הגילאים ושיעורו הממוצע נע בסביבות 15%. שיעור הסיבות האורגניות בקרב ילדים אלו הוא בממוצע בסביבות 25% כאשר בחלק גדול מהמקרים לא ברור תמיד האם יש קשר בין הממצא האורגני לבין התקפי כאב הבטן החוזר, אך למרות זאת חייבים בכל מקרה לשלול סיבה אורגנית. כיום ההגדרה היא תיאורית ולא אבחנתית כך שהיא יכולה לכלול כאבי בטן פונקציונליים כמו דיספפסיה ללא כיב, תסמונת המעי הרגיז ומיגרנה בטנית אבל יכולה גם לכלול מחלות אורגניות.
אין עדות מספקת ליעילות של בדיקות מעבדה, הדמיה או אנדוסקופיה בהיעדר תסמינים שמחשידים לסיבה אורגנית. קיימות עדויות מוגבלות להשפעת מצבי דחק על כאב בטן כרוני ולעומת זאת קיימות עובדות מסוימות שקושרות את כאב הבטן עם הפרעות חרדה ודיכאון ועם סיכון מוגבר לסבול מהפרעות נפשיות בעתיד. מרבית תוצאות המחקרים האקראיים והמבוקרים אינן תומכות ביעילות של טיפול תרופתי בילד עם כאב בטן חוזר פרט אולי לכלכלה עשירת סיבים. לטיפול קוגנטיבי-התנהגותי יש כנראה השפעה טובה לטווח הקצר.
אפידמיולוגיה
כאב בטן בילדים הוא תלונה שכיחה אם כי שיעור השכיחות המדויק אינו ידוע. באחד המחקרים נמצא ש-13% מילדי העממי ו-17% מהתיכוניסטים סובלים מכאבי בטן שבועיים. בסקר ספרות שפורסם בשנת 2005 נמצאה שכיחות של כאבי בטן בילדים בארצות מערביות בין 0.3% ל-19% כאשר השכיחות הגבוהה ביותר היא בגיל 4-6 ובגיל ההתבגרות. בשלב כלשהו כאבי הבטן נוטים לחלוף, אבל נמצא שצעירים עם עבר של כאב בטן חוזר בילדות שטופלו על-ידי מומחה סובלים יותר מבעיות נפשיות ממושכות ומכאבי ראש מיגרנוטיים בהשוואה לעמיתיהם ללא כאבי בטן בעברם. יתרה מכך, השכיחות של תסמונת המעי הרגיז בבגרות שכיחה יותר בקרב אלו שבילדותם סבלו מכאב בטן חוזר.
אטיולוגיה
הפתופיסיולוגיה של כאב בטן חוזר אינה ידועה ומיחסים אותו לרגישות מולדת בילדים עם סיפור משפחתי רלוונטי, להפרעות נפשיות, להפרעות בתנועתיות המעי, לרגישות יתר של המעי ולאי סבילות ללקטוז.
התסמינים, שאינם ספציפיים, יכולים להופיע גם במחלות עם רקע אורגני כמו זיהום בדרכי השתן או מחלת מעי דלקתית. באחד המחקרים שיעור הילדים עם סיבה אורגנית היה 6% כאשר מתוכם נמצאו באמצעות אנדוסקופיה ילדים שהראו אי סבילות לחלבון החלב, אי סבילות ללקטוז, מחלת צליאק, זיהום על-ידי הליקובקטר פילורי (H. Pylori) ושינויים בבלוטות הלימפה. במחקר אחר נמצאה סיבה אורגנית בקרב 44.7% כאשר השכיחות הגבוהה ביותר הייתה זיהום על-ידי הליקובקטר פילורי. במחקר מברזיל הייתה עצירות הסיבה העיקרית לכאב בטן חוזר ונמצאה בקרב 55% מהילדים כאשר 23% סבלו מטפילים בטניים וכ-20% מכיב פפטי. כאב בטן חוזר בגלל עצירות סמויה נמצא גם בקרב 42.3% מהילדים בדיווח ממרכז שניידר בפתח תקווה. במחקר נוסף מהארץ נמצאה בבדיקת על קול הגדלת בלוטות לימפה מזנטריאליות בקרב 61.4% מהילדים שסבלו מכאב בטן חוזר לעומת 9.6% בקרב ילדים ללא תלונות אלו. יש לשלול קדחת ים תיכונית - FMF (Familial mediterranean fever] כאחת הסיבות לכאב בטן חוזר, אם כי המחלה מלווה בתסמינים נוספים ובסיפור משפחתי שיכולים לעזור באבחנה. יש לציין שלא תמיד ממצאים "אורגניים" הם הגורמים לכאב בטן חוזר.
מתוך סקר פרוספקטיבי של 257 ילדים מגיל 5 ומעלה שהתלוננו על הפרעות בבטן נמצאו 127 שהתאימו לקריטריונים של Rome II לגבי דיספפסיה. 26% מהם סבלו מתסמינים דומים לתסמיני כיב ו-15% מתסמינים דומים לדיספפסיה, מתוכם נבדקו אנדוסקופית 56 ילדים ואצל 35 מהם לא נמצאה כל מחלה.
במספר רב של מחקרים נבדק הקשר בין כאב בטן חוזר עם תופעות דיספפטיות לבין זיהום על-ידי הליקובקטר פילורי. במחקר מדנמרק לא נמצא כל קשר בין זיהום על-ידי חיידק זה בעוד שבמחקרים אחרים נמצא קשר בשיעור לא גדול של אלו עם ממצא אנדוסקופי או סרולוגי של החיידק. במחקר שבוצע בבית החולים שניידר נמצא החיידק בקרב 45.7% מהילדים עם כאב בטן חוזר בעוד ששיעור הזיהום בקבוצת הביקורת היה 22.8%. במרבית הילדים שסבלו מזיהום נמצאה גם דלקת בקיבה (גסטריטיס) באנדוסקופיה, ב-7 ילדים נמצאה דלקת בקיבה ללא החיידק. הטיפול המשולש נגד הליקובקטר פילורי הביא לשיפור קליני בקרב 28 מתך 33 הילדים (85%) שסבלו מהחיידק ביחד עם דלקת בקיבה אבל גם ב-4 ילדים מתוך 8 שסבלו רק מדלקת בקיבה ללא זיהום על-ידי החיידק וגם ב-8 ילדים מתוך 15 ללא דלקת בקיבה או זיהום על-ידי החיידק. השאלה היא אם לטיפול עצמו לא הייתה השפעת אינבו על לפחות חלק מהילדים.
אבחנה של תסמונת המעי הרגיז נעשתה קלינית בקרב 117 מתוך 227 ילדים שנשלחו לייעוץ למרפאת גסטרו-ילדים בגלל כאב בטן חוזר. לא נמצאה כל מחלה אחרת כאשר שליש מהילדים סבלו מאי-נוחות בבטן העליונה ומבחילה.
במחקר אפידמיולוגי גדול נמצא ש-2.4% מהילדים עם כאב בטן חוזר סבלו ממיגרנה בטנית, על פי הקריטריונים של כאב בטן חוזר מלווה בבחילה ו/או הקאה שמפריעים לפעילות היום יומית עם 3 מהבאים: חיוורון, חום, כאב בגפיים, סחרחורת או כאב ראש, ושילדים אלו היו בסיכון פי 2.6 לסבול מבעיה זו אם גם האם סבלה ממיגרנה. במחקר אחר עם הגדרות מעט שונות נמצאה שכיחות של 4.1% כאשר הסיכון לסבול ממיגרנה בטנית היה כפול בילדים שסבלו גם ממיגרנה רגילה.
קליניקה
ההגדרות של כאב בטן חוזר שונות בפרסומים השונים אבל ברובם הכוונה היא לכאבי בטן חוזרים ללא רקע אורגני. לפי הגדרתם של Apley וחברים בהגדרות אלו נכללים 3 או יותר אירועים של כאבי בטן ב-3 חודשים שהם מספיק חמורים כדי להשפיע על הפעילות היום יומית ויש המקצרים את התקופה אפילו לחודש או חודשיים. ילדים עם כאב בטן חוזר סובלים יותר מבחילות והקאות, עצירות, שלשול, כאב ראש, כאבי מפרקים ובעיות בעיניים.
אבחנה
קריטריונים לאבחנה מבדלת
ההגדרה המקובלת כיום היא לפי הקריטריונים של Rome II הכוללים כאב בטן רציף לפחות במשך 12 שבועות במהלך השנה הקודמת.
הקריטריונים לילדים כוללים ארבע אבחנות אפשריות:
- דיספפסיה פונקציונלית:
- כאב קבוע או חוזר או אי-נוחות באזור הבטן העליונה
- אין עדות למחלה אורגנית (כולל בדיקה אנדוסקופית)
- אין עדות להקלת התסמינים על-ידי מתן צואה או קשר כל שהוא לצורת ולתדירות מתן הצואה.
- תסמונת המעי הרגיז:
- כאב הבטן או אי-הנוחות מאופיינים לפי 2 מתוך 3 התופעות:
- הקלה על-ידי מתן צואה
- קיים שינוי בתדירות הצואה
- קיים שינוי בצורת הצואה
- נוסף על כך אין שינויים מבניים או מטבוליים שמסבירים את התסמינים.
התסמינים הבאים תומכים באבחנה של תסמונת המעי הרגיז:- מעל 3 יציאות ליום או מתחת ל-3 יציאות בשבוע
- צואה קשה או מימית
- יציאה לא תקינה כמו על-ידי מאמץ, דחיפות או תחושה של חוסר התרוקנות מספקת
- יציאה של ריר עם הצואה
- תפיחות או תחושת תפיחות הבטן
- כאב הבטן או אי-הנוחות מאופיינים לפי 2 מתוך 3 התופעות:
- כאב בטן פונקציונלי:
- כאבי בטן ממושכים ותדירים בילד בגיל ביה"ס או בגיל ההתבגרות
- אין קשר לאוכל, לווסת או ליציאות
- איבוד מה של התפקוד היומי
- הכאב אינו מזויף ואין מספיק נתונים לאבחון של הפרעה אחרת במערכת העיכול
- מיגרנה בטנית:
- שלושה או יותר התקפים של כאב חזק במרכז הבטן (במשך השנה החולפת) שנמשך משעתיים ועד מספר ימים עם הפסקות שיכולות להימשך שבועות או חודשים.
- היעדר כל הפרעה ביוכימית או מטבולית, הפרעה מבנית במערכת העיכול או מערכת העצבים המרכזית ו-
- לפחות שניים מהבאים:
- כאב ראש בזמן ההתקף
- רגישות לאור (פוטופוביה) בזמן ההתקף
- סיפור משפחתי של מיגרנה
- כאב הראש תחום רק בצד אחד
- בתקופת האאורה (Aura) יש הפרעות בראייה, תסמינים תחושתיים או הפרעות מוטוריות
אנמנזה ובדיקה גופנית
במסגרת האנמנזה יש לשאול על אופי הכאב, מיקומו, משכו, אם הופיע בעבר, אם מעיר משינה. כמו כן כדאי לברר אם יש הקאות ואת תדירות ומרקם היציאות. בנוסף יש לנסות להבין אם יש קשר למצבים פיזיולוגיים כגון אוכל, יציאות, מחזור או כאבים מחזוריים בהעדר מחזור. בבדיקת הבטן יש לחפש גושים ומלאות או הגדלה של כבד או טחול. כמו כן, יש לבדוק עור ומפרקים ואת האיזור הפרי-אנאלי.
לא ברור אם על-ידי נטילת אנמנזה מפורטת ניתן להבדיל בין סיבה אורגנית לבין סיבה פונקציונלית לכאב הבטן החוזר. לכאב בטן פונקציונלי אין סמן אבחנתי. אין כל מחקר פרוספקטיבי שבחן את מהלך התלונות בילדים עם כאב בטן תפקודי לעומת ילדים ללא כאב בטן. בכל המחקרים שנערכו עד היום לא נמצא שתסמינים כמו תכיפות הכאב, חומרתו, מיקומו וזמן הכאב, אם הוא מופיע לאחר אוכל או גורם להתעוררות בלילה מאפשרים להבדיל בין סיבה אורגנית או תפקודית. ילדים עם כאב בטן חוזר סובלים יותר מבחילה, הקאה, עצירות, שלשול, כאב ראש, כאבי מפרקים ובעיות בעיניים מאשר ילדים ללא כאב בטן חוזר אבל תלונות אלו אופייניות גם לכאב אורגני וגם לכאב תפקודי.
גם הבדיקה הגופנית אינה תורמת לאבחנה, אם כי דווח שילדים עם כאב בטן תפקודי סובלים יותר מרגישות למישוש הבטן. עם כל אלו, יש לזכור שתסמינים כמו איבוד משקל, פיגור בצמיחה, דימום ממערכת העיכול, הקאות ושלשולים קשים, כאב בטן קבוע בבטן הימנית העליונה והתחתונה, חום, הגדלת כבד או טחול וסיפור משפחתי של מחלת מעי דלקתית מצריכים בירור יסודי.
בדיקות מעבדה, הדמיה ובדיקות נוספות
- בדיקות מעבדה - אין כל מחקר שהראה שבדיקות מעבדה רגילות הכוללות ספירת דם, שקיעת דם, בדיקות מטבוליות, בדיקת שתן וצואה לטפילים יכולות להבדיל בין כאב בטן אורגני או תפקודי. במיוחד לבדיקה ה"שגרתית" של צואה לטפילים אין כל תרומה ויש להפסיק נוהל זה במדינות מפותחות. גם בדיקה לאי-סבילות ללקטוז אינה תורמת לפתרון הבעיה.
- בדיקות הדמיה - בדיקת על-קול (אולטרסאונד) של הבטן בילדים עם כאב בטן חוזר מגלה פחות מ-1% של ממצאים פתולוגיים אלא שברובם אין לכך כל קשר לכאב הבטן. כמו כן, גם לצילום בטן אין כל ערך.
- אנדוסקופיה ובדיקת חומציות הוושט - אנדוסקופיה יכולה לגלות אמנם דלקת בוושט, בקיבה או בתריסריון בחלק מהילדים אלא שהיא אינה יכולה לנבא את הפרוגנוזה שהיא לרוב טובה בילדים אלו כולל אלו עם דיספפסיה. מתוצאות הבדיקות לחומציות הוושט כדי לשלול את מחלת ההחזר הושטי (Reflux), קשה להוציא מסקנות בגלל מיעוט מחקרים עם מעט משתתפים, הטיות בבחירת המדגם ותוצאות מנוגדות.
- נערות עם טאנר 4-5 שטרם קיבלו מחזור או באלה הסובלות מדימום רחמי רב במהלך הווסת או שלא בזמן הווסת (Menometrorrhagia) יש להפנות לייעוץ רופא נשים.
בירור סיבות נפשיות
קיימת עדות מוגבלת לקשר בין מצבי דחק יומיים לכאב בטן כרוני ולמהלך, חומרת התסמינים או התגובה לטיפול. למרות זאת בשני מחקרים נמצא שבילדים עם כאב בטן חוזר נמצאה רמה גבוהה של מצבי דחק לעומת מקרי הביקורת. במחקר אחר נמצא שילדים עם כאבי בטן תפקודיים דיווחו על מדדי איכות חיים נמוכים יותר מאשר ילדים בריאים ומדדים שווים לילדים שסבלו מתסמונת המעי הרגיז או ממחלת ההחזר הושטי. נושא זה עדיין דורש מחקרים נוספים. לא ניתן לאבחן כאב בטן תפקודי מכאב בטן מסיבה אורגנית רק על סמך תסמינים כמו הפרעות חרדה או דיכאון. מצד שני, ילדים עם כאב בטן תפקודי סובלים יותר מחרדה ומדיכאון, מסיכון לסבול בעתיד מחרדה ודיכאון וקיים קשר בין תסמיני דיכאון בילדים עם כאב בטן תפקודי לבין אופי ההתמודדות, חוללות-עצמית (Self–efficiency), תמיכה חברתית והסתגלות האם לתלונות הילדים.
במספר מחקרים נמצאה שכיחות גבוהה יותר של קרובי משפחה של ילדים עם כאב בטן תפקודי שסבלו מחרדה, מדיכאון, ומהפרעות נפשיות אחרות, אך בעיקר מהפרעת סומטיזציה ובייחוד אצל האימהות. במחקר עקבה בריטי נמצא שכאב בטן מתמיד בגיל הילדות שכיח יותר בקרב משפחות עם שכיחות גבוהה של מחלות אורגניות ותסמינים נפשיים. מספר המחקרים שבדקו את הקשר בין כאב הבטן התפקודי ותפקוד המשפחה הם מועטים. במחקרים אלו לא נמצא הבדל בין ילדים עם כאבי בטן לבין הבקרה לגבי שביעות רצון ההורים מנישואיהם או לגבי לכידות או קונפליקטים. במחקר שפורסם לאחרונה נמצא ששיעור הילדים עם כאב בטן חוזר שהוריהם התייחסו לכאב בדאגה היה גבוה הרבה יותר משיעור אלו שהוריהם התעלמו מהתלונות. במחקר אחר נמצא שהאווירה במשפחה ומצוקת ההורים הם חזאים ליכולתו של הילד עם כאב הבטן לתפקד עם כאב.
בירור כירורגי
אין כל עדות ליעילות של לפרוסקופיה באבחנה או טיפול בילדים עם כאב בטן חוזר. במחקר יחיד בוצעה לפרוסקופיה ב-13 ילדים עם אירועים קשים של כאב בטן ללא כל ממצאי מעבדה או הדמיה. בקרב 12 מהילדים נמצאה סיבה לכאב הבטן ולכולם בוצעה כריתת התוספתן. במעקב מחצי שנה ועד 3 שנים נעלם כאב הבטן אצל 10 ילדים. גם במחקר זה לא ברור האם הממצאים האורגניים שנמצאו כגון הידבקויות של המעי העיוור (צקום) או לייפת (פיברוזיס) של התוספתן היו הגורמים לכאב הבטן.
גישה במחלקה לרפואה דחופה
- יש בראש ובראשונה לשלול מחלה חריפה
- יש לנסות ולזהות גורמי סיכון למחלה אורגנית
- יש להרגיע את ההורים כאשר אין ממצאים מחשידים
טיפול
טיפול תרופתי
מספר הטיפולים שמוצע הוא רב אלא שמיעוטם נבדק במחקר מבוקר עם הקצאה אקראית. לא נמצאה תוצאה חד-משמעית בניקוד הכאב לעומת הבקרה במחקר מבוקר עם הקצאה אקראית עם האנטגוניסט של הקולטן ל-H2 Famotidine (פמוטידין) בילדים עם כאב בטן בגלל דיספפסיה. צריכה מופחתת של סיבים נמצאה שכיחה בקרב ילדים עם כאב בטן חוזר ולכן תוספת סיבים ל-26 ילדים כאלו במחקר בודד, אקראי ומבוקר הביאה להטבה משמעותית. בגלל המספר הקטן של הנחקרים יש להתייחס בזהירות לתוצאות אם כי ניתן לנסות טיפול זה. למרות ההנחה שאי-סבילות ללקטוז יכולה לגרום לכאב בטן חוזר, לא נמצאה כל השפעה של מניעת מוצרי חלב על כאב הבטן במחקר אקראי ומבוקר. מסקנות קבוצת קוקריין הן שאין כל הוכחה ליעילות הטיפול התרופתי ואין כל הצדקה לטיפול זה בילדים עם כאב בטן חוזר.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
בשני מחקרים אקראיים נבדקה השפעת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בכאבי בטן בלתי ספציפיים. בראשון נמצא שטיפול זה משפר את תחושת הכאב גם בקבוצה הטיפולית וגם בבקרה אלא שהשפעת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הייתה מהירה יותר ושיעור גבוה יותר של ילדים החלימו לחלוטין לאחר שלושה חודשי טיפול. במחקר השני היה שיעור היעלמות הכאב גבוה, שיעור חזרת התלונות ושיעור ההפרעות בפעילויות היום יומיות היה נמוך יותר לעומת הבקרה לאחר שניתנה הן לילד והן לאמו הדרכה במיומנויות להתמודדות.
טיפול במחלקה לרפואה דחופה
אם הכאב ממוקם ברום הבטן יש הגיון לטפל בנוגדי חומצה (Antacids) ובהמשך באנטגוניסטים לקולטני H2. בכאבים שאינם ברום הבטן יש לטפל במשככי כאבים כגון Paracetamol (פרצטמול) או Ibuprofen (איבופרופן)
פרוגנוזה
דגלים אדומים
תסמינים נוספים כמו חום, הקאות משמעותיות, שלשול קשה וממושך, צואה דמית, חוסר תיאבון, ירידה במשקל או בצמיחה, כאב מקומי ברבעון העליון או התחתון של הבטן וסיפור משפחתי של מחלת מעי דלקתית מרמזים על סיבה אורגנית.
ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יאיר יודפת הקתדרה לרפואת המשפחה ע"ש ד"ר רוזאן באוניברסיטה העברית בירושלים