LKM-1

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
LKM-1
שמות אחרים	נוגדנים ל-anti-LKM1 ; LKM1 (liver/kidney microsomal type 1) antibodies ; LKM-1 Antibodies ;Anti-P450 2D6
מעבדה	כימיה בדם
תחום	מפגעי כבד ובעיקר autoimmune hepatitis
טווח ערכים תקין	שלילי-לא יותר מ-20.0 יחידות לליטר; גבולי-20.1-24.9 יחידות לליטר; חיובי-מעל 25.0 יחידות לליטר. ערכי ייחוס אלה רלוונטיים לבני כל הגילים.
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

הפאיטיס אוטו-אימונית

הפאטיטיס אוטו אימונית (AIH) היא מחלה כרונית מסיבה לא ידועה המאופיינת על ידי תהליך דלקת הפאטו-צלולארית מתמשכת, עם התפתחות נמק ונטייה לעבור לשלב של צמקת. תסמונת זו לעתים קרובות כרוכה עם מחלות אוטו-אימוניות נוספות. לא ניתן להסביר AIH על בסיס של הדבקה נגיפית כרונית, צריכת אלכוהול, או חשיפה לתרופות או כימיקאלים טוקסיים לכבד. ב-13-20% המחלה מתפוגגת באופן ספונטאני ללא כל קשר לפעילות הדלקתית, באופן שלא ניתן לצפות מראש. קרצינומה של תאי כבד (HCC) פחות שכיחה באלה עם AIH בהם התפתחה צמקת, מאשר באלה בהם הצמקת הופיעה מסיבות אחרות. אף על פי כן, HCC אינה אירוע נדיר ב-AIH. לייפת (fibrosis) מופיעה ברוב המטופלים עם AIH, וללא טיפול יעיל הלייפת מתחילה לחבר את אזורי הכבד השעריים (portal) עם האזור המרכזי שלו, מה שבסוף התהליך מוליך לצמקת. בשנת 1999 ה-International AIH Group יצרה מערכת דירוג המחלה שיעילותה ניכרת בעיקר באבחון של AIH במקרים גבוליים-בעייתיים (Alvarez וחב' ב-J Hepatol משנת 1999, ו-Wiegard וחב' ב-Semin Liver Dis משנת 2009).

הממצאים ההיסטו-פתולוגיים באלה עם AIH הם אופייניים אך לא ספציפיים: ל- AIH יש ממצאים המשותפים למקרים של הפאטיטיס נגיפית כרונית, מקרים של הפאטיטיס כרונית על רקע של תרופות, ועוד מפגעי כבד נוספים. ב-10-20% מהמקרים של AIH מוצאים בדגימות ביופסיה הפאטוציטים ענקיים רב-גרעיניים. לממצאים ההיסטופתולוגיים בדגימות ביופסיה של הכבד חשיבות באבחון AIOH ובקביעת חומרת המחלה. ממצאים אלה חיוניים להבדלת AIHמהדבקה ב-HCV, מהפאטיטיס על רקע אלכוהול, ממחלת כבד הנגרמת מטיפול תרופתי טוקסי, מ-PBC ומ-PSC או primary sclerosing cholangitis (על פי Czaja & Carpenter ב-Gastroenterology משנת 1993). כמו כן, AIH מתאפיין על ידי הסננה פורטאלית של תאים מונו-נוקלאריים, לעתים מוצאים גם הסננה של תאי פלזמה.

הרקע ההיסטורי של הפאטיטיס אוטו-אימונית

החוקר השוודי Waldenström תאר לראשונה בשנת 1950 ב-Acta Endocrinol צורה של הפאטיטיס כרונית בנשים צעירות. התרחיש תואר על ידו כצמקת הכבד, הסננה לכבד של תאי פלזמה והיפר-גאמא-גלובולינמיה ניכרת. באותה שנה דווחו Kunkel וחב' ב-J Clin Invest ו-Bearn וחב' ב-1956 ב-Am J Med, מאפיינים אחרים של התרחיש כולל הגדלה של הטחול והכבד, צהבת. חטטת הפנים (Acne) שעירות-יתר, תווי פנים כבתסמונת Cushing, פיגמנטציה של אזור הבטן, השמנת-יתר, דלקת מפרקים, ואל-ווסת (amenorrhea) בנשים צעירות. בשנת 1955, היו אלה Joske ו-King שדיווחו לראשונה ב-Lancet על הקשר בין זאבת ארגמנית (לופוס) בהפאטיטיס נגיפית כרונית, קשר שהביא לטביעת המושג הפאטיטיס לופואידית על ידי Mackay וחב' ב-Lancet ב-1956. כיום כבר ברור שאין כל קשר בין SLE לבין הפאטיטיס אוטו-אימונית (להלן AIH), וממילא הפאטיטיס לופואידית אינה קשורה ל-SLE.

התיאור ההיסטו-פתולוגי של AIH עבר מספר עדכונים במהלך השנים. בשנת 1992 התכנס פאנל בינלאומי והגדיר מחדש את הקריטריונים האבחוניים (Johnson ו-McFarlane ב-Hepatology משנת 1993), ונקבע סופית שהביטוי המקובל יהיה הפאטיטיס אוטו-אימונית ולא ביטוי שהיה רווח קודם לכן דוגמת הפאטיטיס-אוטו-אימונית כרונית פעילה, שהיה בשימוש באותה עת. אותו פאנל הסיר את הדרישה לפרק זמן מינימאלי של 6 חודשים של פעילות המחלה, כדי שזו תוגדר "כרונית", הרחיב את הספקטרום ההיסטולוגי על מנת שיכלול הפאטיטיס אונתית (lobular), ואישש מחדש את האופי הלא נגיפי של מחלה זו. פאנל זה אישר הכללה של ממצאים היסטולוגיים לכאורה סותרים, כמו כולסטאזיס, פגיעה בצינורות המרה ו-ductopenia.

אפידמיולוגיה של הפאטיטיס אוטו-אימונית

בארה"ב הנתונים האפידמיולוגיים מוגבלים. בין מבוגרים לבנים שכיחות המפגע מוערכת כ-0.1-1.2 מקרים לכל 100,000. השכיחות של AIH בין מטופלים עם מחלת כבד כרונית היא בתחום של 11-23%. המחלה אחראית לכ-6% מכלל השתלות הכבד בארה"ב. הפאטיטיס אוטו-אימונית type 2 (להלן AIH-2) ו-AIH-3 יחסית פחות שכיחים בארה"ב, ולעומת זאת AIH-2 נפוצה יותר באירופה.

השכיחות של AIH מוערכת בכ-0.1-1.2 מקרים ל-100,000 במערב אירופה, כאשר במזרח אירופה שכיחות מפגע זה גבוהה משמעותית ומגיעה עד כדי 11.6-16.9 מקרים לכל 100,000. זו שכיחות הדומה לזו של צמקת מרתית ראשונית (PBC), וגבוהה פי-2 מזו של מחלת כבד כרונית חסימתית (או primary sclerosing cholangitis). באירופה AIH אחראית לכ-3% מהשתלות הכבד. ביפאן לעומת זאת, השכיחות של AIH נמוכה משמעותית עם 0.015-0.08 מקרים לכל 100,000.

היחס בין AIH-1 ל-AIH-2 הוא :11.5-2.1 באירופה ובקנדה, ו-6-7:1 בארה"ב, בדרום אמריקה, וביפאן. השכיחות של AIH-2 במדינות דרום אירופה גדולה יותר מאשר במדינות צפון אירופה, ארה"ב ויפאן. בניתוח נתונים של 33,379 מטופלים עם צמקת הכבד, מצאו Michitaka וחב' ש-AIH היה הגורם האטיולוגי ב-1.9% מכלל מקרי צמקת אלה ביפאן (J Gastroenterol משנת 2009). רק לשם השואה, הפאטיטיס C היה הגורם האטיולוגי המשמעותי ביותר לצמקת הכבד ביפאן, שם הוא אחראי ל-61% מכלל מקרי הצמקת.

AIH שכיחה ביותר בצפון אירופה באלה עם שכיחות גבוהה של הסמנים הגנטיים HLA-DR3 ו-HLA-DR4 (על פי Boberg ב-Clin Liver Dis משנת 2002, ו-Czaja ב- Semin Liver Dis משנת 2009). ביפאן מצאו Seki וחב' מתאם בין HIH לבין HLA-Bw54 ו-HLA-DR4 (ב-Hepatology משנת 1990).

נשים נפגעות משמעותית יותר מגברים מ-AIH, כאשר McFarlane ו-Heneghan מצאו ב-Hepatol Res משנת 2007, יחס של בערך 3:1 בין שני המינים. ל-AIH יש פיזור גיל דו-מודאלי, כאשר השיא הראשון של הופעת המפגע מתחולל בגילים של 10-20 שנה, והשיא השני של הופעתו מתחולל בין הגילים 45-70 שנה. בערך מחצית מהנפגעים ב-AIH הם מתחת לגיל 20 שנה, והוא גבוה בנערות לפני הופעת המחזור. מאובחנים עם AIH-2 הם בממוצע צעירים יותר, כאשר 80% מבין אלה עם AIH-2 הם ילדים. יחד עם זאת, AIH עלולה להופיע בכל גיל כולל תינוקות וקשישים (Mieli-Vergani ו-Vergani ב-Semin Liver Dis משנת 2009, ו-Czaja ו-Carpenter ב-Hepatology משנת 2006). בקבוצת הגיל הקשישה יש נטייה לגברים להיפגע יותר מ-AIH מאשר נשים.

אטיולוגיה

האטיולוגיה של AIH אינה ידועה, אם כי מספר גורמים (הדבקה נגיפית, תרופות, וגורמים סביבתיים) עלולים לגרות תגובה אוטו-אימונית ובהתאם תופיע מחלה אוטו-אימונית. בחלק קטן של מאובחנים עם AIH, המפגע מתחולל בעקבות הדבקה חריפה בנגיף הפאטיטיס A, הפאטיטיס B או נגיף Epstein-Barr. נוגדנים עצמיים שכיחים האלה עם הדבקה כרונית ב-HCV, כאשר בנסיוב של אלה ניתן למצוא נוגדנים ל-LKM1. בחלק מהמקרים של מחלת כבד מושרה על ידי תרופות, ניתן למצוא תהליך המתווך על ידי מערכת החיסון. מספר תרופות כדוגמת methyldopa ,nitrofurantoin ,minocycline (על פי Ramakrishna וחב' ב-J Clin Gastroenterol משנת 2009), adalimumab (על פי Adar וחב' ב-J Clin Gastroenterol משנת 2010), ו-infliximab (על פי Fairhurst & Sheehan-Dre ב-Clin Exp Dermatol משנת 2009), יכולות לגרום למחלת כבד עם מאפיינים דומים לאלה של AIH. למרות שברוב המקרים התסמינים מתפוגגים עם הפסקת הטיפול בתרופות אלה, ניתן למצוא מקרים כרוניים של AIH, גם לאחר הפסקת הטיפול התרופתי הזה (Liu ו-Kaplowitz ב-Clin Liver Dis משנת 2002). בשנת 2010 דיווחו Casswall וחב' ב-Scand J Gastroenterol על מציאת DNA של זני הליקובקטר שונים ב-50% של ביופסיות כבד שנלקחו מילדים ומתבגרים עם AIH.

AIH יכולה להיות type 1 או type 2. הפאטיטיס type 1 יכולה להופיע בגילים שונים אך היא שכיחה יותר בנשים צעירות. כמחצית אלה עם AIH type 1, נושאים בקרבם מחלה אוטו-אימונית נוספת כגון סוכרת type 1, או קוליטיס כיבית. באשר ל-AIH type 2, סוג זה יכול להופיע במבוגרים אך הוא שכיח ביותר בילדות-נערות בגיל 2-14 שנה. אלה עם AIH type 2 מכילים נוגדנים עצמיים המגיבים עם מקטע מיקרוזומאלי של הכבד והכליות, השונה מזה כנגדו מכוונים נוגדנים-עצמיים ב-AIH type 1.

מאפיינים קליניים של הפאטיטיס אוטו-אימונית

AIH הוא בעל מהלך כרוני שהגורם לו עדיין אינו ברור, והוא מתאפיין על ידי תהליך דלקתי הפאטו-צלולארי ונמק, שיש לו נטייה להתדרדר למצב של צמקת. AIH יכול להופיע כהפאטיטיס חריפה או כרונית, או כצמקת מוכחת. במקרים נדירים AIH בא לביטוי ככשל כבדי פולמיננטי. בערך אחד מכל שלושה מאובחנים עם AIH, מראה תסמינים של הפאטיטיס חריפה, המתבטאת בחום גבוה, רגישות של הכבד, וצהבת. חלק המטופלים עם AIH מפתחים סימנים ותסמינים של מחלת כבד כרונית, ואילו אחרים מתדרדרים במהירות לאי-ספיקת כבד חריפה, הבאה לביטוי בצהבת ובקואגולופתיה.

תסמינים שכיחים וממצאים המתקבלים בבדיקה פיזית עלולים לנבוע ממפגעים חוץ-כבדיים הכרוכים ב-AIH. תסמינים שכיחים כוללים עייפות, תחושת אי-נוחות ברום הבטן, גרד מתון, בחילה, הקאות ושלשולים, תווי פנים אופייניים למחלת Cushing, כאבי מפרקים ושרירים (myalgia), פריחה עורית (כולל חטטת), שעירות-יתר, כאבי חזה הנובעים מפלאוריטיס, בצקת ואיבוד משקל. הממצאים השכיחים בבדיקה פיזית הם הפאטומגליה (83%), צהבת (69%), ספלנומגליה (32%), מיימת (20%), אנצפלופתיה (14%) וריבוי לא תקין של כלי דם עוריים (spider angiomas) בפנים, בצוואר ובגפיים (58%). כן יכול להופיע שתן בצבע שחור, אנורקסיה וצואה בהירה ביותר.

תסמינים קליניים באוכלוסייה פדיאטרית עם AIH

מחקר על ילדים (Caucasian) עם AIH של Oettinger וחב' ב-J Autoimmun משנת 2005, העלה את הנתונים הבאים: ב-58% מתוכם הייתה צהבת, חולשה בלתי ספציפית הופיעה ב-57% מהנבדקים, אנורקסיה ב-47%, כאבי בטן ב-38% וחיוורון (pallor) אובחן ב-26% מהילדים עם AIH. כ-70% מהילדים עם AIH יזדקקו לטיפול עד להיותם בוגרים, כאשר בחלקם צמקת הכבד כבר קיימת למרות גילם הצעיר. בין 20-25% מהילדים המאובחנים עם AIH ימותו בגיל צעיר יחסית או יזדקקו להשתלת כבד. הנחיות שפורסמו בשנת 2011 על ידי האיגוד הגסטרו-אנטרולוגי הבריטי, קובעות שמטופלים צעירים עם AIHצריכים להיות מטופלים עם תכשירים לדיכוי מערכת החיסון, כדי למנוע או לעכב צמקת הכבד (Gleeson ו-Heneghan ב-Gut משנת 2011).

בסדרת מחקרים מדווחים על ידי Gregorio וחב' ב-Hepatology משנת 1997, נמסר ש-70% מהילדים עם AIH-1, ו-40% מהילדים עם AIH-2, פיתחו צמקת הכבד. במדגם של 52 ילדים, 17% סבלו מתמט (collapse) מולטיאצינארי או פנאצינארי עם כשל כבדי חד. המטופלים במחקר זה עם הפרוגנוזה הגרועה ביותר בהיבט של מוות מוקדם או הזדקקות להשתלת כבד, היו הילדים עם אבחון מוקדם של AIH-2, שסבלו מקואגולופתיה, רמות בילירובין גבוהות ותמונה היסטולוגית חמורה כבר בשלב האבחון המוקדם של AIH. בילדים, במצבי מחלה מתקדמת עלולים להופיע תופעות של פרקי בלבול.

הנוגדן LKM-1

הנוגדן LKM-1 הוא הסמן האבחוני של הצורה החמורה של AIH הידועה כ-autoimmune hepatitis type 2 (להלן AIH2) הפוגעת באופן אופייני בילדים ובמבוגרים צעירים (Homberg וחב' ב-Hepatology משנת 1987). גילוי נוגדן זה בוצע בעבר באופן קונבנציונאלי על ידי אימונו-פלואורסצנטיה, שהיא טכניקה סובייקטיבית שנעשה בה שימוש ברקמות של כבד, כליה וקיבה של חולדות בתור מצע השוואתי (Rizzetto וחב' ב-Clin Exp Immunol משנת 1973). נדירות הממצא של LKM-1 והדמיון בצביעה שלו לזה של הנוגדן האנטי-מיטוכונדריאלי כמו גם לזו של הנוגדן ל-liver cytosol type-1, גרמו לעתים להחמצת LKM-1 (על פי Seelig וחב' ב-Clin Exp Immunol משנת 1993). בהמשך, נחשבה שיטת קישור ליגנד רדיואקטיבי ל"מדד הזהב" לגילוי LKM1, אך זו שיטה ממושכת בביצוע והופכת לא שכיחה במעבדות משיקולים של זיהום סביבתי בחומר רדיו-אקטיבי. למעשה מאז שנת 1999 מקובלת שיטת ELISA שנמצאה ספציפית וגם רגישה (Kerkar וחב' ב-J Immunol Methods משנת 1999, וכן במאמר נוסף של אותם חוקרים ב-J Clin Pathol משנת 2002. גם Miyakawa וחב' פרסמו בשנת 1999 ב-Autoimmunity נתונים על גילוי anti-LKM-1 בשיטת ELISA בנבדקים מבוגרים עם מחלת כבד כרונית, זאת על רקע העובדה שנוגדן עצמי זה מתגלה גם בחלק ממטופלים עם הפאטיטיס C כרונית.

במחקר זה נסקרו 29 מטופלים חיוביים ל-anti-LKM1, כמו גם 301 דגימות נסיוב של אלה עם מחלות כבד שונות, וכן 100 דגימות מאנשים בריאים שליליים ל-anti-LKM1. הספציפיות של מבחן ה-ELISA נבחנה על ידי מבחני ספיחה תוך שימוש בדגימות נסיוב חיוביות ל-anti-LKM1. ב-29 דגימות הנסיוב ממטופלים חיוביים ל-anti-LKM1 בשיטת בדיקה אימונו-פלואורסצנטית IF)) נמצא מתאם טוב בין שיטות ELISA ו-IF. בדיקת נוגדן anti-LKM1 נמצאה חיובית ב-12 מתוך 12 מטופלים מוכחים עם AIH2, וב-16 מתוך 17 הנבדקים עם הפאטיטיס C כרונית שנמצאו חיוביים ל-anti-LKM1 בשיטת IF. ב-401 דגימות אחרות שנמצאו שליליות ל-anti-LKM1 בשיטת IF, נמצא בשיטת ELISA, שפרט לדגימות בודדות כל השאר נמצאו שליליות ל-anti-LKM1 בשיטת ELISA.

הפיתוח של שיטות מדידה סרולוגיות סימל התקדמות אבחונית חשובה, מה שהעניק אפשרות להבדיל בין הפאטיטיס נגיפית כרונית, לבין מחלות כבד כרוניות אחרות, כולל AIH הנחשבת כיום למפגע רב מערכתי, שיכול להתרחש בשני המינים בכל גיל. AIH יכולה להופיע כפועל יוצא של זיהום נגיפי דוגמת הפאטיטיס A, או על ידי חשיפה לכימיקאלים דוגמת minocycline.

נוגדנים עצמיים כנגד LKM1 בזיהום כרוני של הפאטיטיס C: האם דוגמה לחיקוי מולקולארי?

Marceau וחב' פרסמו בשנת 2005 ב-Hepatology את נתוניהם בנושא זה. כידוע נוגדנים עצמיים כנגד LKM1 המכוונים כנגד ציטוכרום P450 2D6 (או CYP2D6), נחשבים סמנים ספציפיים של AIH-2, אך ניתן למצאם גם ב-5% של דגימות נסיוב של מטופלים עם הדבקה כרונית ב-HCV. הוצע שקיים דמיון או חיקוי מולקולארי בין חלבוני הנגיף HCV לבין CYP2D6 על מנת להסביר נוכחות נוגדנים אלה. נוגדנים עצמיים כנגד LKM1 מחולים עם הדבקה ב-HPC, נוקו בשיטת affinity purification על פני עמודה שעליה ספחו את חלבוני .CYP2D6. אפיטופים מבניים של CYP2D6 זוהו על ידי סריקה ואנליזה של phage display, והזיהוי של צמדים משמעותיים סטטיסטית (SSPs). תגובה צולבת בין חלבונים מועמדים של CYP2D6 ו-HCV נבחנה על ידי immunoprecipitation. בודדו 19 שבטים (clones) שונים, והריצוף שלהם הביא למיפוי של אפיטופ מבני באזור של רצף חומצות אמינו 254-288 של CYP2D6, איזור המכיל את האפיטופ הלינארי העיקרי במטופלים עם AIH-2.

בין חלבוני הנגיף HCV מועמדים לחיקוי מולקולארי כללו את E2 ,NS3 ו-NS5a. אכן, נוגדנים עצמיים מטוהרים שבודדו ממטופלים עם הפאטיטיס C המכילים נוגדנים כנגד LKM1, השקיעו בתמיסה את החלבונים NS3 או את NS5a של הנגיף HCV, או אף את שניהם, ותגובתיות זו נוטרלה על ידי CYP2D6.

טבלה 1

נוגדנים עצמיים כנגד LKM1 מתגלים בנסיוב של מטופלים עם סוגים שונים של מחלת כבד חריפה או כרונית. נוגדנים אלה מכוונים כנגד אנטיגנים שונים של ציטוכרום P450.

מחלה	נוגדנים מיקרוזומאליים	אנטיגן
Autoimmune hepatitis type II and Chronic Hepatitis C(10%)	Anti-LKM 1	Cytochrome P450 2D6
Drug-induced hepatitis (Tienilic acid induced)	Anti-LKM 2	Cytochrome P450 2C9
Chronic Hepatitis D	Anti-LKM 3	Cytochrome P450 1A2

חלבוני נסיוב ואימונו-גלובולינים

ממצא שכיח בנסיוב של אלה עם AIH בלתי מטופלת, הוא היפר-γ-גלובולינמיה של IgG רב-שבטי (polyclonal), כאשר רמות γ-גלובולינים נעות בתחום של 3-4 גרם/ד"ל, ויכולות להגיע לעתים קרובות עד 5-6 גרם/ד"ל. יש מדי פעם דיווחים על צמיגות-יתר של הנסיוב שהם משניים לרמות IgG גבוהות. האבחון של AIH אינו סביר בנבדקים עם הפאטיטיס חריפה ללא היפר-γ-גלובולינמיה. רמת γ-גלובטולינים או זו של IgG יכולות לשמש כבסיס סדיר לתגובת המפגע לטיפולים. אלה עם AIH-2 מראים בדרך כלל רמת IgA נמוכה (Mieli-Vergani ו-Vergani ב-World J Gastroenterol משנת 2008).

אמינו-טרנספרזות

שני אנזימי האמינו-טרנספרזות, ALT ו-AST, נמצאים מוגברים ב-100% של מטופלים בשלב האבחון המוקדם של AIH, עם רמות בתחום של 200-300 יחידות לליטר, אם כי לעתים מדווח על מקרים בהם רמת הטרנס-אמינזות גבוהה פי-50 מרמת הנורמה שלהם. לעומת זאת שני אנזימים אלה הם בעלי מתאם נמוך עם דרגת הנמק הכבדי; יחד עם זאת, ערכי טרנס-אמינזות בתחום של אלפי יחידות לליטר יכולים להצביע על הפאטיטיס חריפה. התמשכות העלייה ברמת טרנס-אמינזות למרות המשך טיפול, הוא מדד אמין להמשך התהליך הדלקתי בכבד. לעומת זאת, נורמליזציה של רמות טרנס-טרנספרזות במרוצת הטיפול מהווה סימן מעודד, אם כי ב-50% מהמטופלים עם רמות נורמאליות של אנזימים אלה תהליך פעיל של דלקת כבד עדיין בתוקפו. ואמנם, נורמליזציה של מדדים ביוכימיים יכולה להקדים ב-3-6 חודשים הפוגה היסטולוגית אמיתית. החמרה ברמות טרנס-אמינזות במי שנמצא בעיצומו של טיפול, או באלה שנמצאים בשלב של הפוגה יכולה להוות איתות להתעוררות מחודשת של פעילות המחלה.

מדדים ביוכימיים והמטולוגיים נוספים של כבד

רמות בילירובין ופוספטאזה בסיסית מוגברות באופן קל עד מתון ב-80-90% מאלה עם AIH. עלייה חדה ברמת פוספטאזה בסיסית במהלך מחלה אוטו-אימונית, עלולה לבטא התפתחות של (PSC או primary sclerosing cholangitis) או תחילת מהלך של קרצינומה הפאטו-צלולארית כסיבוך של צמקת. ב-50% מהמקרים מוצאים היפו-אלבומינמיה והתארכות משך פרותרומבין PT)), שהם סמנים לאי-תפקוד חמור של המערכת הסינתטית בכבד, שמוצאים לעתים קרובות במחלת כבד פעילה או בצמקת שאינה בשליטה. בין המדדים ההמטולוגיים הבלתי-סדירים שמוצאים ב-AIH ניתן למנות leukopenia מתונה, אנמיה נורמוכרומית, אנמיה המוליטית שהיא Coombs-חיובית, תרומבוציטופניה ושקיעת דם מוחשת. אאוזינופיליה אינה שכיחה, אך ספירות בתחום שבין 9-48%דווחו לעתים. AIH תוארה כממצא היחיד הבא לביטוי בתסמונת היפר-אאוזינופילית אידיופטית.

נוגדנים נוספים ב-AIH

ממצאי מעבדה ב-AIH כוללים גם רמה מוגברת בנסיוב של נוגדנים כנגד גרעין התא (ANAs), נוגדנים כנגד תאי שריר חלק (SMAs) הכוונים כנגד החלבון actin, נוגדנים כנגד מקטע מיקרוזומאלי של כבד וכליות (LKM-1), או נוגדנים כנגד ציטוזול של תאי כבד (Anti-LC1). נוגדנים מסוג SMAsמוצאים ב-90-100% מאלה עם AIH-1. נוגדנים מסוג ANAs מוצאים ב-10% מאלה עם AIH-1, ובשיתוף עם SMAs נמצאים ב-40-60% מאלה עם AIH-1. כייל נוגדנים עצמיים אלה נע בין 1:100-1:500,000. נוגדנים מסוג SMAs מופיעים בטיטר נמוך בילדים בריאים ובמטופלים עם הפאטיטיס נגיפית וכן במפגעים אחרים, אך אינם פוגעים בכבד.

כמו כן מוצאים ב-AIH נוגדנים כנגד SLA או אנטיגן מסיס של הכבד והם מכוונים כנגד cytokeratins types 8 & 18; נוגדנים כנגד הקולטן הספציפי של הכבד ל-asialoglycoprotein או מה שידוע כלקטין הכבדי; נוגדנים AMA כנגד המיטוכונדריה שהם הנוגדנים ההכרחיים בתרחיש של PBC או primary biliary cirrhosis, אך ניתן למצאם גם ב-AIH; נוגדני APLA כנגד פוספוליפידים (Pathmakanthan וחב' ב- Eur J Gastroenterol Hepatol משנת 1998).

נוגדני LKM-1 נמצאים ב-40-45% מהמטופלים עם AIH-2 והם כרוכים עם מציאות נוגדנים anti-LC1 ב-50% מהמאובחנים עם סוג AIH זה. נוגדנים מסוג anti-LC1 בעצמם ניתן למצוא ב-30% מאלה עם AIH-2, כאשר נוגדנים אחרונים אלה מזהים את האנזים המטבולי הספציפי לכבד הידוע כ-formiminotransferase cyclodeaminase שמשקלו המולקולארי 58,000 דלטון. נוגדנים כנגד הקולטן ל-asialoglycoprotein נמצאים באופן שכיח יותר באלה עם AIH-1 ועשויים לשמש סמנים לפעילות דלקתית. נוגדנים עצמיים נוספים יכולים להימצא גם כן, כגון נוגדנים בלתי-אופייניים מסוג pANCA או perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies. נמצא שמאובחנים עם AIH בהם נמצאים ממצאים חיוביים לגבי נוגדנים כנגד actin, הם נבדקים צעירים יותר החיוביים לאנטיגן הלויקוציטי האנושי HLA-DR3, ונבדקים אלה נזקקו להשתלת כבד באופן שכיח יותר בהשוואה למטופלים עם ANAs בהם לא נמצאו נוגדנים ל-actin (על פי Czaja וחב' ב-Hepatology משנת 1996).

טבלה 2

בהתבסס על סמנים של נוגדנים עצמיים, AIH מוכר כמפגע הטרוגני שמתחלק לשלושה סוגים . בטבלה מפורטים ההבדלים בין שלושת הסוגים הללו.

מאפיינים קליניים	Type 1	Type 2	Type 3
נוגדנים עצמיים אבחוניים	אנטיגן כבד-כליה מסיס Cytokeratins 8 and 18	Anti-LKM P-450 2D6 Synthetic core motif peptides 254-271	ANA אנטי-אקטין
גיל אבחון המפגע	מבוגרים בגיל 30-50 שנה	מופיע בילדים בני 2-14 שנה נדירה הופעתו במבוגרים	מופיע עד גיל 10 או במבוגרים
אחוז הנשים הלוקות במפגע	90	89	78
% אלה עם מחלה אימונית בו-זמנית	58	34	41
שפעול של גאמא-גלובולינים	++	+	+++
רמת IgA נמוכה	לא	לעתים	לא
הקשר ל-HLA	לא ודאי	B14, Dr3, C4AQO	B8, DR3, DR4
תגובה לסטרואידים	+++	++	+++
% ההתפתחות עד כדי צמקת	75	82	45

רקע גנטי ב-AIH

התרומה של רקע גנטי להופעת תרחיש כגון AIH, מיוחסת למספר haplotypes של HLA, ביניהם DR4, DR3, B14, B8 ו-Dw3. גם שמט (deletion) של הגן C4A נכרך עם הופעת AIH באנשים צעירים יותר (Scully וחב' ב-Gastroenterology משנת 1993). מאובחנים עם AIH נשאי haplotype כדוגמת HLA-DR3, הם בסבירות גבוהה יותר למחלה בדרגת אגרסיביות גדולה יותר, המגיבה פחות לטיפול תרופתי ונזקקת בשכיחות גבוהה יותר להשתלת כבד. בנוסף, המטופלים האחרונים צעירים יותר בעת אבחון המחלה מאשר אלה נשאי haplotypes אחרים. כמו כן, אלה עם AIH נשאי HLA-DR4 haplotype, הם בסבירות גבוהה יותר לפתח תסמינים חוץ-כבדיים (Czaja וחב' ב-Hepatology משנת 1993).

מטופלים עם AIH הם בעלי רמה נמוכה של לימפוציטים T המבטאים את הסמן CD8, ויש להם גם פגם ספציפי בתת-אוכלוסייה של תאי T המפקחים על התגובה החיסונית כנגד אנטיגנים ספציפיים על פני תאי כבד. AIH נכרכה גם עם האלל C4AQO הקשור למשלים (complement), מה שגורם לחסר חלקי של מרכיב המשלים C4. ל-C4 תפקיד ידוע בנטרול נגיפים, והכשל להשמיד נגיפים עלול להביא לתגובה חיסונית כנגד אנטיגנים על פני התאים המודבקים בנגיפים אלה.

גריינים סביבתיים

בין הנגיפים המוזכרים ככאלה המגרים תרחיש של AIH נמצא את נגיפי rubella, Epstein-Barr והפאטיטיס B ,A, ו-C. מספר מחקרים הצביעו על הומולוגיה ניכרת ברצף חומצות האמינו בין חלבוני הפאטיטיס C לבין CYP2D6 שהוא היעד המולקולארי של הנוגדן העצמי LKM-1, מה שמרמז לכך שחפיפה מולקולארית גורמת להופעת נוגדני LKM-1 בהדבקה של הפאטיטיס C. יש להדגיש יחד עם זאת, שכאשר מופיעים באלה עם הפאטיטיס C כרונית נוגדנים כנגד LKM-1 אלה בדרך כלל אינם מכוונים כנגד אותם אפיטופים איתם מגיבים נוגדנים אלה המופיעים בנסיוב של אלה עם AIH-2. גם תרופות שונות עלולות לגרות תרחיש של AIH, באופן שחלבון של אנזים כגון uridine diphosphat glucuronosyltansferase ומערכת ציטוכרום P-450, מהווים יעדים לאוטו-אימוניות המושרה על ידי נגיף או תרופה, כמו גם להפאטיטיס אוטו-אימונית.

פתוגנזה של AIH

ראיות עדכניות מצביעות על כך שנזק לכבד באלה עם AIH, הוא תוצאה של התקפה של המערכת החיסונית התאית. תצוגה אנטיגנית משובשת של HLA-class II על פני הפאטוציטים מגבירה את החשיפה של מרכיבים נורמאליים על פני תאים אלה לתאי חיסון הידועים כ-APCs או antigen-presenting cells. ה-APCs מציגים את האנטיגנים של תאי-כבד ללימפוציטים בלתי-מחויבים מסוג Th 0 או helper T-lymphocytes, ואינטראקציה זו מביאה לשפעול של Th 0. שפעול זה מלווה על ידי התמיינות (דיפרנציאציה) של התאים האחרונים ליצירת Th 1 או helper T cell 1, או ליצירת Th 2 או helper T cell 2, בהתאם לציטוקינים השולטים ברקמת הכבד ואופיו של האנטיגן. תאי Th 1 מפרישים בעיקר את האינטרלויקין IL-2 וכן את אינטרפרון-גאמא, אשר משפעלים מקרופאגים ומעודדים את הביטוי של האנטיגנים I HLA class ו-HLA class II, ובכך מכניסים לפעולה את המערכת החיסונית. לעומת זאת, תאי Th 2 מייצרים בעיקר את האינטרלויקינים IL-5, IL-4 ו-IL-10, המעודדים יצירת נוגדנים עצמיים על ידי לימפוציטים מסוג B (על פי Longhi וחב' ב-J Autoimmun משנת 2009).

הסיבות לתצוגה המשובשת של HLA אינן ברורות, אך ייתכן שהן תולדה של גורמים גנטיים, של הדבקה נגיפית חריפה של הפאטיטיס A או B, או של נגיף Epstein-Barr (על פי Vento ו-Cainelli ב-Autoimmun Rev משנת 2004). ייתכן גם שמדובר בהשפעת גורמים כימיים כגון אינטרפרון, מלטונין, α-מתילדופה, nitrofurantoin ,oxyphenisatin או tienilic acid. יש גם המצביעים על הקולטן ל-asialoglycoprotein וכן על cytochrome mono-oxygenase P-450 2D6 כאנטיגנים עצמיים הקשורים לתצוגה המשובשת של HLA.

במצב פיזיולוגי תקין, תאי Th 1 ו-Th 2 מזהים זה את זה, ומנגנונים מווסתים מפקחים באופן מוקפד על תהליכי הזיהוי האנטיגני העצמי. כישלונם של מנגנונים אלה מחיש את המתקפה האוטו-אימונית. הפגיעה בתאי הכבד עלולה להיגרם על ידי פעילות לימפוציטים ציטוטוקסיים המושפעים על ידי IL-2, על ידי שפעול המשלים, על ידי גיוס לימפוציטים מסוג NK על ידי נוגדנים עצמיים הקשורים על פני תאי הכבד, או על ידי תגובה של נוגדנים עצמיים עם אנטיגנים ספציפיים לרקמת הכבד הבאים לביטוי על פני הפאטוציטים. אכן, הפאטוציטים המצופים על ידי נוגדנים עצמיים באלה עם AIH, מומתים כאשר הם מודגרים עם לימפוציטים אוטולוגיים מתרומה עצמית או לימפוציטים אלוגנאיים של תורם זר. התא הממית את ההפאטוציטים בחולי AIH, או תא האפקטור, הנמצא כתא מונונוקלארי שעל פניו יש נוכחות של קולטן למקטע Fc. כבר בשנת 1990 פרסמו Wen וחב' ב-Lancet, שתאי Tשבודדו מדגימות ביופסיית כבד של ילדים עם AIH, ואשר ביטאו על פניהם את הקולטן γ/δ של תאי T הם במיוחד טוקסיים לתאי כבד.

משמעות בדיקות המעבדה

טיטר גבוה של anti-LKM-1 מצביע כמעט בוודאות שהנבדק נכלל בקבוצת AIH-2, אך התוצאה אינה מוחלטת. ניתן לבצע ביופסיה של הכבד להעריך את מידת הנזק הרקמתי וההצטלקות, על מנת לסייע באישור האבחון. אם תוצאות הבדיקות מצביעות על תוצאה שלילית של anti-LKM-1, ותוצאות חיוביות של נוגדני SMA או ANA, אז יש סבירות גבוהה שמדובר ב-AIH-1. אם תוצאות כל הנוגדנים האמורים מתקבלות שליליות, נראה שהתסמינים הקליניים אינם תוצאה של AIH. יחד עם זאת, אין לשלול לחלוטין אפשרות שעדיין מדובר ב-AIH. לא כל אלה עם AIH מייצרים נוגדנים כנגד LKM-1 או כנגד SMA, כאשר כמה מהם מייצרים נוגדנים עצמיים אחרים שנבחנים רק לעתים נדירות.

הטיטר של הנוגדנים כנגד LKM-1 אינו משקף את חומרת התסמינים או את הפרוגנוזה של המחלה. טיטר הנוגדנים כנגד LKM-1 יכול להשתנות לאורך זמן. אלה המאובחנים עם AIH-2 עלולים לעתים לסבול בעת ובעונה אחת ממפגעים אוטואימוניים אחרים, כגון סוכרת או thyroiditis. מטופלים עם הפאטיטיס C כרונית יכולים לעתים לפתח סוג שונה של נוגדן כנגד LKM-1, שאינו מתגלה בשיטות הבדיקה הרגילות לנוגדן זה, ואין נוהגים בשגרת המעבדה לנסות ולגלותו.

נוגדנים כנגד LKM-1 משמשים כסמן ל-AIH-2, והם מופיעים באופן אופייני בהיעדר נוגדני SMA ו-ANA. הנוגדן כנגד LKM-1 מגיב עם רצף ליניארי קצר של האנטיגן הריקומביננטי cytochrome monooxygenase P450 2D6 (על פי Czaja ו-Homburger ב-Gastroenterology משנת 2001). מאובחנים עם AIH-2 נוטים להיות צעירים יותר, נשים, אשר תסמיני מחלתם חמורים, אך גם כאלה המגיבים טוב לטיפול המדכא את מערכת החיסון.

זמן ביצוע הבדיקה לנוכחות נוגדנים כנגד LKM-1

רמת הנוגדנים כנגדLKM-1 נקבעת במסגרת הערכה של מטופלים עם מחלת כבד ללא אטיולוגיה ברורה. בדיקה זו נדרשת בעיקר במקביל לבדיקת נוכחות הנוגדנים מסוג SMA או ANA, על מנת לסייע באבחון של AIH, ולהבדיל בין 2 הסוגים העיקריים של הפאטיטיס אוטו-אימונית, type 1 ו-type 2. מבחנים אלה יכולים להתבצע במסגרת מעקב אחר ממצאי כבד בלתי תקינים, כגון רמות מוגברות באופן עיקש של 2 אנזימי הטרנסאמינאז ALT ו-AST, או של בילירובין. מבחנים אחרים שיש להביא בחשבון ביצועם באותו הקשר, הם מדידת רמת אימונוגלובולינים, שכן האחרונים בדרך כלל מוגברים ב-AIH אך אינם מוגברים בהפאטיטיס נגיפית.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך להיות בצום. יש לדגום דם למבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) ולאחר סרכוז והפרדת הנסיוב יש להעבירו במבחנה מקוררת למעבדה. ניתן לשמור את הנסיוב עד 4 ימים בטמפרטורת החדר, עד 21 יום בקירור, או 40 יום בהקפאה. אין לקבל דגימות נסיוב בדרגת המוליזה, ליפמיה או איקטֶריה גבוהות, אך ניתן לבדוק דגימות אלה בדרגות המוליזה, ליפמיה ואיקטריה מתונות.

ראו גם

• חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה
• בדיקות מעבדה - מחלות אוטו-אימוניות
• בדיקות מעבדה - תפקודי כבד ודרכי מרה

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)