כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "כריתת שחלות מניעתית - נייר עמדה"
מתוך ויקירפואה
| (16 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 10: | שורה 10: | ||
{{הרחבה|סרטן השחלות}} | {{הרחבה|סרטן השחלות}} | ||
<span style="color: green;">דירוג ה- EBM במקום שהוא קיים ניתן בצבע ירוק</span> | <span style="color: green;">דירוג ה- EBM במקום שהוא קיים ניתן בצבע ירוק</span> | ||
| − | *השימוש בכריתת שחלות להקטנת הסיכון | + | *השימוש בכריתת שחלות להקטנת הסיכון (Risk Reducing Salpingo-Oophorectomy) לחלות ב[[סרטן השחלה]], [[סרטן השד]] ו[[סרטן החצוצרות]] בנשים בסיכון גבוה, התרחב מאד בעשור האחרון. עבודות מחקר מבוקרות היטב ונתונים שהצטברו במרכזים גדולים, הוכיחו כי יעילותו של ניתוח זה גבוהה וכי התחלואה המתלווה לניתוח, נמוכה{{הערה|שם=הערה1|Domchek SM, Friebel TM, Neuhausen SL, Wagner T, Evans G, Isaacs C, Garber JE, Daly MB, Eeles R, Matloff E, Tomlinson GE, Van't Veer L, Lynch HT, Olopade OI, Weber BL, Rebbeck TR Abramson Cancer Centre, Department of Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine. Mortality after bilateral salpingo-oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a prospective cohort study. Lancet Oncol. 2006 Mar;7(3):191-3. }},{{הערה|שם=הערה2| Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, Scheuer L, Hensley M, Hudis CA, Ellis NA, Boyd J, Borgen PI, Barakat RR, Norton L, Castiel M, Nafa K, Offit K Risk-reducing salpingo-oophorectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med. 2002 May 23;346(21):1609-15.}},{{הערה|שם=הערה3| Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, Narod SA, Van't Veer L, Garber JE, Evans G, Isaacs C, Daly MB, Matloff E, Olopade OI, Weber BL; Prevention and Observation of Surgical End Points Study Group. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med. 2002 May 23;346(21):1616-22.}},{{הערה|שם=הערה4|Rutter JL, Wacholder S, Chetrit A, Lubin F, Menczer J, Ebbers S, Tucker MA,Struewing JP, Hartge P. Gynecologic surgeries and risk of ovarian cancer in women with BRCA1 and BRCA2 Ashkenazi founder mutations: an Israeli population-based case-control study. J Natl Cancer Inst. 2003 Jul 16;95(14):1072-8. }}. בנשים בסיכון גבוה, כריתת שחלות מניעתית מורידה משמעותית הן את התחלואה והן את התמותה מסרטן השחלה ומסרטן השד |
| − | *מכיון שנכון לעכשיו, איכות האלטרנטיבה, דהיינו, בדיקת סריקה שגרתית ([[CA-125]] ו[[אולטרסאונד]]), ירודה ובלתי מספקת, מופנות לניתוח | + | *מכיון שנכון לעכשיו, איכות האלטרנטיבה, דהיינו, בדיקת סריקה שגרתית ([[CA-125|סמן סרטני CA-125]] ו[[אולטרסאונד]]), ירודה ובלתי מספקת, מופנות לניתוח כריתת שחלות מניעתית, גם נשים שאינן עונות לקריטריונים הנכונים של סיכון גבוה |
| − | <big>לפיכך, יש מקום להתייחס בנייר עמדה זה | + | <big>לפיכך, יש מקום להתייחס בנייר עמדה זה למספר נקודות:</big> |
#לאילו נשים מיועד הניתוח? | #לאילו נשים מיועד הניתוח? | ||
| שורה 23: | שורה 23: | ||
#איך יש לעקוב ולטפל בנשים לאחר הניתוח? | #איך יש לעקוב ולטפל בנשים לאחר הניתוח? | ||
| + | |||
==סיכון גבוה <span style="color: green;">EBM=II-1</span>== | ==סיכון גבוה <span style="color: green;">EBM=II-1</span>== | ||
| − | *נשים שבמשפחתן אירועים של סרטן שחלה ו/או סרטן שד ואשר נמצאו כנשאיות | + | *נשים שבמשפחתן אירועים של סרטן שחלה ו/או סרטן שד ואשר נמצאו כנשאיות למוטציה באחד משני הגנים [[BRCA1]] או BRCA2 הינן בסיכון של עד 50% לחלות בסרטן השחלה ובסיכון גבוה יותר לחלות בסרטן השד, במהלך חייהן{{הערה|שם=הערה5|Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, Baker SM, Berlin M, McAdams M, Timmerman MM, Brody LC, Tucker MA. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med. 1997 May 15;336(20):1401-8. }},{{הערה|שם=הערה6|Ford D, Easton DF, Stratton M, Narod S, Goldgar D, Devilee P, Bishop DT, Weber B, Lenoir G, Chang-Claude J, Sobol H, Teare MD, Struewing J, Arason A, Scherneck S, Peto J, Rebbeck TR, Tonin P, Neuhausen S, Barkardottir R, Eyfjord J, Lynch H, Ponder BA, Gayther SA, Zelada-Hedman M, et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet. 1998 Mar;62(3):676-89. }}. כמו כן נמצא לאחרונה כי ישנו קשר בין שנת ה[[לידה]] הכרונולוגית של האישה לסיכון לחלות גם בקרב הנשאיות{{הערה|שם=הערה7|King MC, Marks JH, Mandell JB; New York Breast Cancer Study Group. Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science. 2003 Oct 24;302(5645):643-6. }}. ככל ששנת הלידה מאוחרת יותר, ישנה עליה בסיכון |
*ככלל, הנתונים המצטברים מראים שבנוסף לנשאות, השפעות סביבתיות וגורמים גנטיים נוספים, קשורים להעלאת הסיכון | *ככלל, הנתונים המצטברים מראים שבנוסף לנשאות, השפעות סביבתיות וגורמים גנטיים נוספים, קשורים להעלאת הסיכון | ||
| − | *בקבוצות הסיכון יש לכלול גם נשים שלהן רקע אישי של סרטן שד בגיל צעיר ו/או סיפור משפחתי בדרגות שונות של גידולים סרטניים בשחלה ושלא נמצאו כנשאיות למוטציות המוכרות (אם יש רק סיפור משפחתי של סרטן שד, יש עבודות טובות שאין סיכון יתר לסרטן שחלה לאחר שלילת מוטציות BRCA1/2 ){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Kauff ND, Mitra N, Robson ME, Hurley KE, Chuai S, Goldfrank D, Wadsworth E, Lee J, Cigler T, Borgen PI, Norton L, Barakat RR, Offit K. Risk of ovarian cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation-negative hereditary breast cancer families. J Natl Cancer Inst. 2005 Sep 21;97 (18):1382-4.}}. הערכה מיטבית של הסיכון לתחלואה היא מרכיב הכרחי בהפניית המטופלת לניתוח זה | + | *בקבוצות הסיכון יש לכלול גם נשים שלהן רקע אישי של סרטן שד בגיל צעיר ו/או סיפור משפחתי בדרגות שונות של גידולים סרטניים בשחלה ושלא נמצאו כנשאיות למוטציות המוכרות (אם יש רק סיפור משפחתי של סרטן שד, יש עבודות טובות שאין סיכון יתר לסרטן שחלה לאחר שלילת מוטציות BRCA1/2){{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Kauff ND, Mitra N, Robson ME, Hurley KE, Chuai S, Goldfrank D, Wadsworth E, Lee J, Cigler T, Borgen PI, Norton L, Barakat RR, Offit K. Risk of ovarian cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation-negative hereditary breast cancer families. J Natl Cancer Inst. 2005 Sep 21;97 (18):1382-4.}}. הערכה מיטבית של הסיכון לתחלואה היא מרכיב הכרחי בהפניית המטופלת לניתוח זה |
| − | + | ||
==ייעוץ והפנייה לפני ניתוח== | ==ייעוץ והפנייה לפני ניתוח== | ||
| − | + | כריתת שחלות מניעתית הוא ניתוח אלקטיבי למניעת תחלואה ותמותה. חשוב שההחלטה וההסכמה לניתוח יינתנו בעקבות ייעוץ מיטבי הכולל גם [[ייעוץ גנטי]] וביצוע בדיקה גנטית במידת הצורך. | |
| − | + | ||
==טכניקת ניתוחית <span style="color: green;">EBM= II-3</span>== | ==טכניקת ניתוחית <span style="color: green;">EBM= II-3</span>== | ||
*הכלל החשוב בביצוע הניתוח הינו כריתה שלמה ומלאה של כל רקמת השחלה והחצוצרה, דו-צדדית. בעת הניתוח יש לבחון היטב את חלל הבטן והאגן לזיהוי נגעים פריטונאליים, נגעים באומנטום או אחרים ולקחת נוזל שטיפה לציטולוגיה | *הכלל החשוב בביצוע הניתוח הינו כריתה שלמה ומלאה של כל רקמת השחלה והחצוצרה, דו-צדדית. בעת הניתוח יש לבחון היטב את חלל הבטן והאגן לזיהוי נגעים פריטונאליים, נגעים באומנטום או אחרים ולקחת נוזל שטיפה לציטולוגיה | ||
| − | *בחלק מהנשים שפיתחו סרטן שחלתי למרות שעברו ניתוח | + | *בחלק מהנשים שפיתחו סרטן שחלתי למרות שעברו ניתוח כריתת שחלות מניעתית קודם לכן, נותרה רקמת שחלה בניתוח הנ"ל |
| − | *באשר לצורך ב[[כריתת רחם|כריתת הרחם]], הדעות עדיין לא מגובשות. נכון לנתונים העדכניים, הרי שכריתת הרחם מלווה בעליה בתחלואה, בעלות ובמשך ההתאוששות. אין דיווחים על התפתחות סרטן חצוצרתי במקטע התוך-רחמי של החצוצרה ואף הסיכון לתהליך גידולי רחמי מסוג Papillary serous לא הוכח חד-משמעית כקשור לנשאות של מוטציה בגנים BRCA1/2 ועל כן שילוב כריתת הרחם בניתוח איננה הכרחית | + | *באשר לצורך ב[[כריתת רחם|כריתת הרחם]], הדעות עדיין לא מגובשות. נכון לנתונים העדכניים, הרי שכריתת הרחם מלווה בעליה בתחלואה, בעלות ובמשך ההתאוששות. אין דיווחים על התפתחות סרטן חצוצרתי במקטע התוך-רחמי של החצוצרה, ואף הסיכון לתהליך גידולי רחמי מסוג Papillary serous לא הוכח חד-משמעית כקשור לנשאות של מוטציה בגנים BRCA1/2, ועל כן שילוב כריתת הרחם בניתוח איננה הכרחית |
| − | *יחד עם זאת, בעיות אחרות ברחם עצמו, הצורך בטיפול ב-[[t:Tamoxifen|Tamoxifen]] ושיקולי טיפול הורמונלי, עשויים להטות את הכף לביצוע כריתת הרחם בעת ביצוע | + | *יחד עם זאת, בעיות אחרות ברחם עצמו, הצורך בטיפול ב-[[t:Tamoxifen|Tamoxifen]] ושיקולי טיפול הורמונלי, עשויים להטות את הכף לביצוע כריתת הרחם בעת ביצוע כריתת שחלות מניעתית. יש להמליץ ולבצע כריתה שכזו לאחר דיון מעמיק עם המטופלת וקבלת הסכמה מדעת <span style="color: green;">EBM = III</span> |
| − | *במרבית המרכזים מבוצע ניתוח | + | *במרבית המרכזים מבוצע ניתוח כריתת שחלות מניעתית בגישה לפרוסקופית (Laparoscopy) המאפשרת ביצוע נאות ושיקום מהיר. אולם במקרים מסויימים הקשורים לשיקולי הרדמה, [[השמנת יתר]] או שיקולים ניתוחיים אחרים, אין לפסול ביצוע הניתוח בגישה של לפרוטומיה (Laparotomy) |
==הבדיקה הפתולוגית== | ==הבדיקה הפתולוגית== | ||
| − | *חשיבות גדולה נתונה לעיבוד הבדיקה הפתולוגית של הרקמות המוצאות בניתוח {{הערה|שם=הערה9| Lu KH, Garber JE, Cramer DW, Welch WR, Niloff J, Schrag D, Berkowitz RS, Muto MG. Occult ovarian tumors in women with BRCA1 or BRCA2 mutations undergoing prophylactic oophorectomy. J Clin Oncol. 2000 Jul;18(14):2728-32.}} , {{הערה|ש=הערה10|Powell CB, Kenley E, Chen LM, Crawford B, McLennan J, Zaloudek C, Komaromy M, Beattie M, Ziegler J. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA mutation carriers: role of serial sectioning in the detection of occult malignancy. J Clin Oncol. 2005 Jan 1;23(1):127-32. }} , {{הערה|שם=הערה11|Colgan TJ, Murphy J, Cole DE, Narod S, Rosen B. Occult carcinoma in prophylactic oophorectomy specimens: prevalence and association with BRCA germline mutation status. Am J Surg Pathol. 2001 Oct;25(10):1283-9. }} | + | *חשיבות גדולה נתונה לעיבוד הבדיקה הפתולוגית של הרקמות המוצאות בניתוח{{הערה|שם=הערה9| Lu KH, Garber JE, Cramer DW, Welch WR, Niloff J, Schrag D, Berkowitz RS, Muto MG. Occult ovarian tumors in women with BRCA1 or BRCA2 mutations undergoing prophylactic oophorectomy. J Clin Oncol. 2000 Jul;18(14):2728-32.}},{{הערה|ש=הערה10|Powell CB, Kenley E, Chen LM, Crawford B, McLennan J, Zaloudek C, Komaromy M, Beattie M, Ziegler J. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA mutation carriers: role of serial sectioning in the detection of occult malignancy. J Clin Oncol. 2005 Jan 1;23(1):127-32. }},{{הערה|שם=הערה11|Colgan TJ, Murphy J, Cole DE, Narod S, Rosen B. Occult carcinoma in prophylactic oophorectomy specimens: prevalence and association with BRCA germline mutation status. Am J Surg Pathol. 2001 Oct;25(10):1283-9. }} |
| − | *דרוש קשר ותיאום עם המעבדה הפתולוגית לעיבוד נכון של הרקמות, שכן זיהוי גידול ממאיר, גם אם הינו זעיר, חשוב ביותר להנחיית האישה לגבי הצורך בטיפול או ניתוח נוסף ומעקב מיוחד | + | *דרוש קשר ותיאום עם המעבדה הפתולוגית לעיבוד נכון של הרקמות, שכן זיהוי גידול ממאיר, גם אם הינו זעיר, חשוב ביותר להנחיית האישה לגבי הצורך בטיפול או ניתוח נוסף ומעקב מיוחד |
| − | + | ||
==גיל ומועד לביצוע== | ==גיל ומועד לביצוע== | ||
| − | במרבית המקרים מומלץ לבצע את הניתוח עם השלמת התא המשפחתי, | + | במרבית המקרים מומלץ לבצע את הניתוח עם השלמת התא המשפחתי, על פי רוב בגיל 35 עד 40. התחלואה בסרטן השחלה משתנה בכעשור בין המוטציות BRCA1 לאלו של BRCA2, אולם היתרון של הניתוח בהקטנת התחלואה מסרטן השד כרוך בביצוע הניתוח מוקדם ככל הניתן בגיל הפריון. לפיכך, יש מקום להמליץ על הגיל המתאים ביותר לפי הנתונים הנ"ל{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה7}},{{הערה|שם=הערה12| Rebbeck TR, Levin AM, Eisen A, Snyder C, Watson P, Cannon-Albright L, Isaacs C, Olopade O, Garber JE, Godwin AK, Daly MB, Narod SA, Neuhausen SL, Lynch HT, Weber BL.Breast cancer risk after bilateral prophylactic oophorectomy in BRCA1 mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 1999 Sep 1;91(17):1475-9. }}. {{כ}}<span style="color: green;">EBM= II-2</span> |
| − | ==מעקב | + | ==מעקב ו[[טיפול הורמונאלי חליפי|טיפול הורמונלי]] <span style="color: green;">EBM=III</span>== |
| − | *נשים שעברו ניתוח | + | *נשים שעברו ניתוח כריתת שחלות מניעתית נושאות סיכון שנע בין 3% ל-5% לחלות בסרטן תוך-צפקי מ[[סרטן הצפק|מקור הצפק עצמו]] או משארית רקמת שחלה או חצוצרה. בשל עובדה זו, יש להמשיך במעקב סדיר הכולל בדיקת אולטרסאונד ובדיקת דם ל-CA-125 גם לאחר הניתוח בתדירות של אחת ל-6-12 חודשים{{הערה|שם=הערה13| Skates S, Troiano R, Knapp RC. Longitudinal CA125 detection of sporadic papillary serous carcinoma of the peritoneum. Int J Gynecol Cancer. 2003 Sep-Oct;13(5):693-6.}} |
| − | *אין עדות מבוססת ליעילותו של המעקב אולם אין ספק שבשלב זה יש להמליץ לנשים בסיכון גבוה | + | *אין עדות מבוססת ליעילותו של המעקב, אולם אין ספק שבשלב זה יש להמליץ לנשים בסיכון גבוה מעקב שכזה. בנוסף, יש להתמיד במעקב אחר בדיקת השד השגרתית כפי שמומלץ לנשים שבסיכון גבוה |
| − | *הנושא של טיפול הורמונלי לנשים בתקופת הבלות, נמצא בחילוקי דעות בשנים האחרונות | + | *הנושא של טיפול הורמונלי לנשים בתקופת הבלות, נמצא בחילוקי דעות בשנים האחרונות. אולם יש לזכור כי נשים שעוברות כריתת שחלות מניעתית, עוברות ל[[מנופאוזה|גיל הבלות]] באופן מלאכותי ונחשפות לחסר [[אסטרוגן|אסטרוגני]] בטרם עת, כולל תחלואת עצם ו[[מחלות לב|לב]] |
| − | *הגישה המקובלת היום היא לתת לנשים אלו טיפול הורמונלי במינון נמוך (משולב אסטרוגן | + | *הגישה המקובלת היום היא לתת לנשים אלו טיפול הורמונלי במינון נמוך (משולב אסטרוגן ו[[פרוגסטרון]]) עד להגיען לגיל 50. מכאן ואילך תהיה הגישה כפי שיומלץ לנשים בסיכון גבוה ובגיל מעבר פיזיולוגי |
| − | *מכיון שקיים חשש שטיפול הורמונלי שכזה יעלה במעט הסיכון לחלות בסרטן השד, נשים רבות תמנענה מליטול טיפול הורמונלי. במקרים שכאלו יש להמתין ולבחון הופעת תסמינים של גיל הבלות | + | *מכיון שקיים חשש שטיפול הורמונלי שכזה יעלה במעט את הסיכון לחלות בסרטן השד, נשים רבות תמנענה מליטול טיפול הורמונלי. במקרים שכאלו יש להמתין ולבחון הופעת תסמינים של גיל הבלות |
| − | *בהעדר תסמינים שכאלו, ניתן לתת טיפול תומך בלבד (דיאטה עשירת סידן, פעילות גופנית ותכשירים למניעת אוסטאופורוזיס) במידה ומופיעים תסמינים, ניתן לנסות טיפולים אלטרנטיביים בטרם יומלץ על טיפול הורמונלי | + | *בהעדר תסמינים שכאלו, ניתן לתת טיפול תומך בלבד (דיאטה עשירת [[סידן]], [[פעילות גופנית]] ותכשירים למניעת [[אוסטאופורוזיס]]). במידה ומופיעים תסמינים, ניתן לנסות טיפולים אלטרנטיביים בטרם יומלץ על טיפול הורמונלי |
==סיכום== | ==סיכום== | ||
| − | *הניתוח | + | *הניתוח לכריתת שחלות מניעתית יעיל ומומלץ לנשים בסיכון גבוה לחלות בסרטן השד והשחלה |
| − | *הערכת הסיכון הינה בעלת חשיבות עליונה וחייבת להתבצע | + | *הערכת הסיכון הינה בעלת חשיבות עליונה וחייבת להתבצע על ידי רופאי נשים וגנטיקאים המצויים בתחום ומעודכנים בנתונים |
| − | *נותרו עדיין שאלות ובעיות לא פתורות בהקשר לניתוח זה שלחלקן נקבל תשובות בשנים הקרובות. עדכון סדיר בנושא זה חיוני להדרכת המטופלת האמורה לתת הסכמתה לפני הניתוח | + | *נותרו עדיין שאלות ובעיות לא פתורות בהקשר לניתוח זה, שלחלקן נקבל תשובות בשנים הקרובות. עדכון סדיר בנושא זה חיוני להדרכת המטופלת האמורה לתת הסכמתה לפני הניתוח |
| + | |||
| + | ==צוות הכנת נייר העמדה== | ||
| + | |||
| + | *פרופ' עוזי בלר, בי"ח שערי צדק (יו"ר) | ||
| + | *ד"ר עמי פישמן, בי"ח מאיר | ||
| + | *ד"ר רמי איתן, בי"ח בילינסון | ||
| + | *פרופ' אפרת להד, בי"ח שערי צדק (גנטיקה) | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| שורה 86: | שורה 94: | ||
</div> | </div> | ||
</blockquote> | </blockquote> | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
{{ייחוס|[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]}} | {{ייחוס|[[#צוות הכנת נייר העמדה|צוות הכנת נייר העמדה]]}} | ||
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - גינקולוגיה]] | [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - גינקולוגיה]] | ||
| + | [[קטגוריה:אונקולוגיה]] | ||
גרסה אחרונה מ־08:38, 15 בינואר 2019
 | |
|---|---|
| כריתת שחלות מניעתית | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | גינקולוגיה |
| האיגוד המפרסם |  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | ינואר 2007 |
| יוצר הערך | צוות הכנת נייר העמדה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן השחלות
דירוג ה- EBM במקום שהוא קיים ניתן בצבע ירוק
- השימוש בכריתת שחלות להקטנת הסיכון (Risk Reducing Salpingo-Oophorectomy) לחלות בסרטן השחלה, סרטן השד וסרטן החצוצרות בנשים בסיכון גבוה, התרחב מאד בעשור האחרון. עבודות מחקר מבוקרות היטב ונתונים שהצטברו במרכזים גדולים, הוכיחו כי יעילותו של ניתוח זה גבוהה וכי התחלואה המתלווה לניתוח, נמוכה[1],[2],[3],[4]. בנשים בסיכון גבוה, כריתת שחלות מניעתית מורידה משמעותית הן את התחלואה והן את התמותה מסרטן השחלה ומסרטן השד
- מכיון שנכון לעכשיו, איכות האלטרנטיבה, דהיינו, בדיקת סריקה שגרתית (סמן סרטני CA-125 ואולטרסאונד), ירודה ובלתי מספקת, מופנות לניתוח כריתת שחלות מניעתית, גם נשים שאינן עונות לקריטריונים הנכונים של סיכון גבוה
לפיכך, יש מקום להתייחס בנייר עמדה זה למספר נקודות:
- לאילו נשים מיועד הניתוח?
- מי יפנה ומה הייעוץ הנכון לפני הניתוח?
- מה היא הטכניקה הניתוחית המועדפת?
- מה הן הדרישות לביצוע בדיקה פתולוגית נאותה?
- באיזה גיל רצוי לבצע הפעולה?
- איך יש לעקוב ולטפל בנשים לאחר הניתוח?
סיכון גבוה EBM=II-1
- נשים שבמשפחתן אירועים של סרטן שחלה ו/או סרטן שד ואשר נמצאו כנשאיות למוטציה באחד משני הגנים BRCA1 או BRCA2 הינן בסיכון של עד 50% לחלות בסרטן השחלה ובסיכון גבוה יותר לחלות בסרטן השד, במהלך חייהן[5],[6]. כמו כן נמצא לאחרונה כי ישנו קשר בין שנת הלידה הכרונולוגית של האישה לסיכון לחלות גם בקרב הנשאיות[7]. ככל ששנת הלידה מאוחרת יותר, ישנה עליה בסיכון
- ככלל, הנתונים המצטברים מראים שבנוסף לנשאות, השפעות סביבתיות וגורמים גנטיים נוספים, קשורים להעלאת הסיכון
- בקבוצות הסיכון יש לכלול גם נשים שלהן רקע אישי של סרטן שד בגיל צעיר ו/או סיפור משפחתי בדרגות שונות של גידולים סרטניים בשחלה ושלא נמצאו כנשאיות למוטציות המוכרות (אם יש רק סיפור משפחתי של סרטן שד, יש עבודות טובות שאין סיכון יתר לסרטן שחלה לאחר שלילת מוטציות BRCA1/2)[8]. הערכה מיטבית של הסיכון לתחלואה היא מרכיב הכרחי בהפניית המטופלת לניתוח זה
ייעוץ והפנייה לפני ניתוח
כריתת שחלות מניעתית הוא ניתוח אלקטיבי למניעת תחלואה ותמותה. חשוב שההחלטה וההסכמה לניתוח יינתנו בעקבות ייעוץ מיטבי הכולל גם ייעוץ גנטי וביצוע בדיקה גנטית במידת הצורך.
טכניקת ניתוחית EBM= II-3
- הכלל החשוב בביצוע הניתוח הינו כריתה שלמה ומלאה של כל רקמת השחלה והחצוצרה, דו-צדדית. בעת הניתוח יש לבחון היטב את חלל הבטן והאגן לזיהוי נגעים פריטונאליים, נגעים באומנטום או אחרים ולקחת נוזל שטיפה לציטולוגיה
- בחלק מהנשים שפיתחו סרטן שחלתי למרות שעברו ניתוח כריתת שחלות מניעתית קודם לכן, נותרה רקמת שחלה בניתוח הנ"ל
- באשר לצורך בכריתת הרחם, הדעות עדיין לא מגובשות. נכון לנתונים העדכניים, הרי שכריתת הרחם מלווה בעליה בתחלואה, בעלות ובמשך ההתאוששות. אין דיווחים על התפתחות סרטן חצוצרתי במקטע התוך-רחמי של החצוצרה, ואף הסיכון לתהליך גידולי רחמי מסוג Papillary serous לא הוכח חד-משמעית כקשור לנשאות של מוטציה בגנים BRCA1/2, ועל כן שילוב כריתת הרחם בניתוח איננה הכרחית
- יחד עם זאת, בעיות אחרות ברחם עצמו, הצורך בטיפול ב-Tamoxifen ושיקולי טיפול הורמונלי, עשויים להטות את הכף לביצוע כריתת הרחם בעת ביצוע כריתת שחלות מניעתית. יש להמליץ ולבצע כריתה שכזו לאחר דיון מעמיק עם המטופלת וקבלת הסכמה מדעת EBM = III
- במרבית המרכזים מבוצע ניתוח כריתת שחלות מניעתית בגישה לפרוסקופית (Laparoscopy) המאפשרת ביצוע נאות ושיקום מהיר. אולם במקרים מסויימים הקשורים לשיקולי הרדמה, השמנת יתר או שיקולים ניתוחיים אחרים, אין לפסול ביצוע הניתוח בגישה של לפרוטומיה (Laparotomy)
הבדיקה הפתולוגית
- דרוש קשר ותיאום עם המעבדה הפתולוגית לעיבוד נכון של הרקמות, שכן זיהוי גידול ממאיר, גם אם הינו זעיר, חשוב ביותר להנחיית האישה לגבי הצורך בטיפול או ניתוח נוסף ומעקב מיוחד
גיל ומועד לביצוע
במרבית המקרים מומלץ לבצע את הניתוח עם השלמת התא המשפחתי, על פי רוב בגיל 35 עד 40. התחלואה בסרטן השחלה משתנה בכעשור בין המוטציות BRCA1 לאלו של BRCA2, אולם היתרון של הניתוח בהקטנת התחלואה מסרטן השד כרוך בביצוע הניתוח מוקדם ככל הניתן בגיל הפריון. לפיכך, יש מקום להמליץ על הגיל המתאים ביותר לפי הנתונים הנ"ל[2],[3],[7],[12]. EBM= II-2
מעקב וטיפול הורמונלי EBM=III
- נשים שעברו ניתוח כריתת שחלות מניעתית נושאות סיכון שנע בין 3% ל-5% לחלות בסרטן תוך-צפקי ממקור הצפק עצמו או משארית רקמת שחלה או חצוצרה. בשל עובדה זו, יש להמשיך במעקב סדיר הכולל בדיקת אולטרסאונד ובדיקת דם ל-CA-125 גם לאחר הניתוח בתדירות של אחת ל-6-12 חודשים[13]
- אין עדות מבוססת ליעילותו של המעקב, אולם אין ספק שבשלב זה יש להמליץ לנשים בסיכון גבוה מעקב שכזה. בנוסף, יש להתמיד במעקב אחר בדיקת השד השגרתית כפי שמומלץ לנשים שבסיכון גבוה
- הנושא של טיפול הורמונלי לנשים בתקופת הבלות, נמצא בחילוקי דעות בשנים האחרונות. אולם יש לזכור כי נשים שעוברות כריתת שחלות מניעתית, עוברות לגיל הבלות באופן מלאכותי ונחשפות לחסר אסטרוגני בטרם עת, כולל תחלואת עצם ולב
- הגישה המקובלת היום היא לתת לנשים אלו טיפול הורמונלי במינון נמוך (משולב אסטרוגן ופרוגסטרון) עד להגיען לגיל 50. מכאן ואילך תהיה הגישה כפי שיומלץ לנשים בסיכון גבוה ובגיל מעבר פיזיולוגי
- מכיון שקיים חשש שטיפול הורמונלי שכזה יעלה במעט את הסיכון לחלות בסרטן השד, נשים רבות תמנענה מליטול טיפול הורמונלי. במקרים שכאלו יש להמתין ולבחון הופעת תסמינים של גיל הבלות
- בהעדר תסמינים שכאלו, ניתן לתת טיפול תומך בלבד (דיאטה עשירת סידן, פעילות גופנית ותכשירים למניעת אוסטאופורוזיס). במידה ומופיעים תסמינים, ניתן לנסות טיפולים אלטרנטיביים בטרם יומלץ על טיפול הורמונלי
סיכום
- הניתוח לכריתת שחלות מניעתית יעיל ומומלץ לנשים בסיכון גבוה לחלות בסרטן השד והשחלה
- הערכת הסיכון הינה בעלת חשיבות עליונה וחייבת להתבצע על ידי רופאי נשים וגנטיקאים המצויים בתחום ומעודכנים בנתונים
- נותרו עדיין שאלות ובעיות לא פתורות בהקשר לניתוח זה, שלחלקן נקבל תשובות בשנים הקרובות. עדכון סדיר בנושא זה חיוני להדרכת המטופלת האמורה לתת הסכמתה לפני הניתוח
צוות הכנת נייר העמדה
- פרופ' עוזי בלר, בי"ח שערי צדק (יו"ר)
- ד"ר עמי פישמן, בי"ח מאיר
- ד"ר רמי איתן, בי"ח בילינסון
- פרופ' אפרת להד, בי"ח שערי צדק (גנטיקה)
ביבליוגרפיה
- ↑ Domchek SM, Friebel TM, Neuhausen SL, Wagner T, Evans G, Isaacs C, Garber JE, Daly MB, Eeles R, Matloff E, Tomlinson GE, Van't Veer L, Lynch HT, Olopade OI, Weber BL, Rebbeck TR Abramson Cancer Centre, Department of Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine. Mortality after bilateral salpingo-oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a prospective cohort study. Lancet Oncol. 2006 Mar;7(3):191-3.
- ↑ 2.0 2.1 Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, Scheuer L, Hensley M, Hudis CA, Ellis NA, Boyd J, Borgen PI, Barakat RR, Norton L, Castiel M, Nafa K, Offit K Risk-reducing salpingo-oophorectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med. 2002 May 23;346(21):1609-15.
- ↑ 3.0 3.1 Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, Narod SA, Van't Veer L, Garber JE, Evans G, Isaacs C, Daly MB, Matloff E, Olopade OI, Weber BL; Prevention and Observation of Surgical End Points Study Group. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med. 2002 May 23;346(21):1616-22.
- ↑ Rutter JL, Wacholder S, Chetrit A, Lubin F, Menczer J, Ebbers S, Tucker MA,Struewing JP, Hartge P. Gynecologic surgeries and risk of ovarian cancer in women with BRCA1 and BRCA2 Ashkenazi founder mutations: an Israeli population-based case-control study. J Natl Cancer Inst. 2003 Jul 16;95(14):1072-8.
- ↑ Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, Baker SM, Berlin M, McAdams M, Timmerman MM, Brody LC, Tucker MA. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med. 1997 May 15;336(20):1401-8.
- ↑ Ford D, Easton DF, Stratton M, Narod S, Goldgar D, Devilee P, Bishop DT, Weber B, Lenoir G, Chang-Claude J, Sobol H, Teare MD, Struewing J, Arason A, Scherneck S, Peto J, Rebbeck TR, Tonin P, Neuhausen S, Barkardottir R, Eyfjord J, Lynch H, Ponder BA, Gayther SA, Zelada-Hedman M, et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet. 1998 Mar;62(3):676-89.
- ↑ 7.0 7.1 King MC, Marks JH, Mandell JB; New York Breast Cancer Study Group. Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science. 2003 Oct 24;302(5645):643-6.
- ↑ Kauff ND, Mitra N, Robson ME, Hurley KE, Chuai S, Goldfrank D, Wadsworth E, Lee J, Cigler T, Borgen PI, Norton L, Barakat RR, Offit K. Risk of ovarian cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation-negative hereditary breast cancer families. J Natl Cancer Inst. 2005 Sep 21;97 (18):1382-4.
- ↑ Lu KH, Garber JE, Cramer DW, Welch WR, Niloff J, Schrag D, Berkowitz RS, Muto MG. Occult ovarian tumors in women with BRCA1 or BRCA2 mutations undergoing prophylactic oophorectomy. J Clin Oncol. 2000 Jul;18(14):2728-32.
- ↑ Powell CB, Kenley E, Chen LM, Crawford B, McLennan J, Zaloudek C, Komaromy M, Beattie M, Ziegler J. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA mutation carriers: role of serial sectioning in the detection of occult malignancy. J Clin Oncol. 2005 Jan 1;23(1):127-32.
- ↑ Colgan TJ, Murphy J, Cole DE, Narod S, Rosen B. Occult carcinoma in prophylactic oophorectomy specimens: prevalence and association with BRCA germline mutation status. Am J Surg Pathol. 2001 Oct;25(10):1283-9.
- ↑ Rebbeck TR, Levin AM, Eisen A, Snyder C, Watson P, Cannon-Albright L, Isaacs C, Olopade O, Garber JE, Godwin AK, Daly MB, Narod SA, Neuhausen SL, Lynch HT, Weber BL.Breast cancer risk after bilateral prophylactic oophorectomy in BRCA1 mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 1999 Sep 1;91(17):1475-9.
- ↑ Skates S, Troiano R, Knapp RC. Longitudinal CA125 detection of sporadic papillary serous carcinoma of the peritoneum. Int J Gynecol Cancer. 2003 Sep-Oct;13(5):693-6.