כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "הפרשי משקל בתאומים דו-עטיפיים ותסמונת מעבר הדם בין תאומים חד-עטיפיים - Disconcordant twins in bichorionic pregnancy and TTTS in monochorionic pregnancy"
(יצירת דף עם התוכן " 38 שם הערך: הפרשי משקל בתאומים דו-עטיפיים ותסמונת מעבר הדם בין תאומים חד-עטיפיים – Disconcorda...") |
|||
| (24 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | + | {{מחלה | |
| − | + | |תמונה=Twin to Twin transfusion syndrome.svg | |
| − | שם | + | |כיתוב תמונה= |
| − | + | |שם עברי= הפרשי משקל בתאומים דו-עטיפיים ותסמונת מעבר הדם בין תאומים חד-עטיפיים | |
| − | + | |שם לועזי= Disconcordant twins in bichorionic pregnancy and TTTS in monochorionic pregnancy | |
| − | 1. | + | |שמות נוספים= |
| − | 2. | + | |ICD-10= |
| − | + | |ICD-9= | |
| − | + | |MeSH= | |
| − | + | |יוצר הערך= ד"ר בכרי חסן, ד"ר שפרה זהר {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]] | |
| − | + | |אחראי הערך= | |
| + | }} | ||
| + | {{הרחבה|ערכים=[[היריון מרובה עוברים]], [[האטה בגדילה תוך רחמית]]}} | ||
| + | גדילה דיסקורדנטית בתאומים כרוכה בעלייה בתחלואה ובתמותה פרינאטאלית ותלויה יותר ב-Chorionicity מאשר ב-Zygosity. בהיריון תאומים מונוכוריאלי (Monochorionic), שיעור ה[[הפלות]], [[מוות תוך רחמי]], [[לידות מוקדמות]], [[IUGR|פיגור בגדילה תוך רחמית]] (IUGR) ומומים עובריים, הוא גבוה יותר מאשר בתאומים ביכוריאליים (Bichorionic). | ||
| + | |||
| + | סיבה עיקרית למוות תוך רחמי בהיריון מונוכוריאלי היא התפתחות תסמונת העירוי מתאום לתאום. מות אחד התאומים כרוך בסיכון מוגבר למוות פתאומי (38 אחוזים) או לנזק נוירולוגי קשה (46 אחוזים) של העובר השני{{הערה|שם=הערה1|Nicolides KH,Wegrzyn P.Multiple pregnancy at 11+0 - 13+6 weeks.Ginekol.2006 Mar;77(3)175-83}}. מהסיבות הנזכרות למעלה, חשוב לאבחן את מספר השליות בתחילת ההיריון. | ||
| + | |||
| + | מספר השליות קל לאבחון סונוגרפי בטרימסטר ראשון וקשה לאבחון ולפעמים בלתי אפשרי בטרימסטר שני ושלישי. כך המידע על מספר השליות בטרימסטר ראשון יעזור בחלק נכבד מהמקרים להבדיל בין תאומים דיסקורדנטיים בהיריון ביכוריאלי לבין התחלת התפתחות תסמונת העירוי מתאום לתאום בהיריון מונוכוריאלי, שני מצבים די שכיחים בהריונות תאומים, שמהלכם בהתחלת התפתחותם בטרימסטר הראשון הוא דומה אך בהמשך התוצאות הן שונות. בסקירה זו נדון בהגדרות, בפתוגנזה, בפרוגנוזה, בטיפול ובניהול ההיריון בשני המצבים בנפרד. | ||
| + | |||
| + | ==תאומים דיסקורדנטיים== | ||
| + | '''הגדרה ושכיחות''' - תאומים דיסקורדנטיים מוגדרים כעוברים שיש ביניהם חוסר התאמה במשקל. אי התאמה במשקל התאומים מאובחן ב-15–25 אחוזים מהלידות ללא קשר לכוריוניסיטי. הפער ביניהם, לפי חוקרים שונים, נע בין 15 אחוזים ל-40 אחוזים. יש שמחלקים דיסקורדנטיות לדרגות חומרה, כאשר פער של 20 אחוזים נחשב לדרגה קלה ומתרחש ב-15–25 אחוזים מהריונות תאומים ופער של יותר מ-25 אחוזים נחשב לדרגה קשה ומתפתח בחמישה אחוזים מהריונות התאומים{{הערה|שם=הערה2|Blickstein I, Kalish RB. Birthweight discordance in multiple pregnancy. Twin Res. 2003 Dec;6(6):526-31}}. | ||
| + | |||
| + | הערכת הפער במשקלים יכולה להיעשות במספר דרכים: הערכה טרום לידתית על ידי הערכת משקל סונוגרפית לפי נוסחאות חישוב שונות (תוך כדי התחשבות באחוזי הסטייה בהערכה). החישוב נעשה עם שימוש במשקל העובר הגדול כאינדקס. באחת העבודות שהשוותה מספר נוסחאות להערכת משקל בתאומים דיסקורדנטיים (Shepard, Ong & Warsof, Hadlock1, Hadlock2) נמצאה נוסחת Hadlock2 כבעלת הדיוק הטוב מבין הנוסחאות, עם סטייה בהערכת משקל של עד עשרה אחוזים{{הערה|שם=הערה3|C.Diaz-Garcia. Ultrasound estimation of fetal weight in twin pregnancies.World congress on ultrasound in obstetric and gynecology.OP16.07}}. מספר מחברים מתייחסים לדיסקורדנטיות לפי הבדלים בהיקף הבטן. פער מעל 20 מילימטר בין העוברים נחשב לדיסקורדנסי. Kalm et al מצאו שיחס של 0.93>AC ratio (Abdominal Circumference) בין היקפי הבטן בעוברים הוא מדד טוב להערכת תאומים דיסקורדנטיים{{הערה|שם=הערה4|Klam SL, Rinfret D, Leduc L. Prediction of growth discordance in twins with the use of abdominal circumference ratios. Am J Obstet Gynecol. 2005 Jan;192(1);247-51}}. השילוב של הערכת משקל, מדידות היקף בטן וחישוב AC ratio מעלה את הדיוק בהערכת דיסקורדנטיות. | ||
| + | |||
| + | במהלך שנות העשרים של המאה ה-21 בוצעו מחקרים וניסיונות למצוא שיטות לאבחון מוקדם (בטרימסטר ראשון) לצורך ניבוי התפתחות תאומים דיסקורדנטיים ותסמונת העירוי מתאום לתאום. במדידות CRL{{כ}} (Crown-Rump Length) בשבועות היריון 11–14 מצא KALISH שהבדל של יותר משלושה ימים לפי CRL מגדיל פי שישה את הסיכון להתפתחות פער במשקל הלידה ביותר מ-20 אחוזים{{הערה|שם=הערה5|Kalish RB. Gupta M. Perni SK; Clinical significance of first trimester CRL disparity in dichorionic twins gestation; Am J Obstetric Gynecol 191:1437,2004}}. עבודות נוספות מצאו סיכון מוגבר להתפתחות פיגור בגדילה תוך רחמית בעוברים, שהראו פער במדידות CRL בין תשעה אחוזים ל-15 אחוזים בשבועות 10–14 להיריון{{הערה|שם=הערה6|Bartha JL. Ling Y. Kyle P. Soothill PW. Clinical consequences of first -trimester growth discordance in twins; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Mar 1;119(1)56-9}}{{הערה|שם=הערה7|Fareeduddin R. Rotmensch S. Mirocha J. Williams J. Discordance of first trimester crown-rump-length (CRL) measurement is a predictor of adverse outcome in dichorionic twins;Ultrsound Obstet Gynecol. 2008 Aug;}}, | ||
| + | |||
| + | ב[[בדיקת שקיפות עורפית]] באותם שבועות נמצא ששקיפות מוגברת לאחד העוברים (מעל לאחוזון 95) מגבירה את הסיכוי להתפתחות תסמונת העירוי מתאום לתאום. באותה עבודה לא נמצא קשר בין פערים במדידות CRL להתפתחות דיסקורדנטיות (1998 Sebire). עבודות אחרות מצאו קשר בין שקיפות עורפית מוגברת למוות תוך רחמי{{הערה|שם=הערה8|Kagan KO, Gazzoni , Sepulveda-Gonzalez G, Sotriadis A, Nicolides KH. Discordance in nuchal translucency thickness in the prediction of sever twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 May;29(5):527-32}}{{הערה|שם=הערה9|Casabuenas A, Wong AE, Sepulveda W. Nuchal translucency thickness in monochorionic multiple pregnancies :value in predicting pregnancy outcome.88888888}}{{הערה|שם=הערה10|Wee LY, Muslim I. Perinatal complication of monochorionic placentation. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007 Dec;19(6):554-60}}{{הערה|שם=הערה11|Sebire NJ, D'Ercol C, Hughes K, Carvalho M, Nicolides KH. Increased nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation as a predictor of sever twin to twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Aug;10(2):82-5}}{{הערה|שם=הערה12|Sebire NJ, Souka A, Skentou H, Geerts L, Nicolides KH. Early prediction of sever twin to twin transfusion syndrome. Human Reproduction vol.15 no.9pp2008-2010,2000}}. | ||
| + | |||
| + | לבדיקות בטרימסטר הראשון חשיבות לצורך אבחון מוקדם וטיפול בהתאם. | ||
| + | |||
| + | ==פתופיזיולוגיה== | ||
| + | הסיבות לפער במשקלי התאומים אינן ברורות והן שונות בין הריונות מונוכוריאליים להריונות ביכוריאליים. בהריונות מונוכוריאליים הסיבות מיוחסות לאנסטומוזות בין כלי הדם בשליה, שגורמות להפרעה הימודינאמית בין שני העוברים. | ||
| + | |||
| + | ;בהריונות ביכוריאליים יש מספר סיבות לאי התאמה במשקל התאומים: | ||
| + | #לעוברים דיזיגוטיים יש פוטנציאל גנטי שונה, במיוחד אם הם ממין שונה, שיכול להסביר כארבעה אחוזים מפערי משקל בלידת תאומים{{הערה|שם=הערה13|Lanni R, Fusco D, Marincci C, Grimaldi V, Corchia C, Mastroiacovo P.1998 .Birth weight discordancy in twins : new definition and standard. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 76:37-40.}} | ||
| + | #מיקום העוברים - העובר העליון הוא הקטן ב-62 אחוזים מהתאומים הדיסקורדנטיים{{הערה|שם=הערה14|Nassar AH, Usta IM, Khalil AM, Aswad NA, Seoud MAF. 2003. Neonatal outcome of growth discordant twin gestations.J Perinat Med 31:330-336}} | ||
| + | #השרשת השליה - השרשה תת-אופטימלית של אחת השליות גורמת לדיסקורדנטיות. לא נמצא קשר בין מיקום השליה (קדמי או אחורי) לדיסקורדנטיות{{הערה|שם=הערה15|Belogolovkin V, Engel SM, Ferrara L, Eddleman KA, Ston JL. Does sonographic determination of placental location predict fetal birth weight in diamniotic dichorionic twins. J Ultrasound Med.2007 Feb:26(2):187-91}} | ||
| + | #צפיפות ברחם | ||
| + | #שליות קטנות | ||
| + | #[[Velamentous insertion]] | ||
| + | #חבל טבור עם עורק יחיד{{הערה|שם=הערה16|Victoria A, Mora G, Arias F.2001. Perinatal outcome ,placental pathology ,and severity of discordance un monochorionic and dichoronic twins. Obstet Gynecol 97:310-315}} | ||
| + | |||
| + | פרט לסיבות שצוינו, דיסקורדנטיות יכולה להיווצר כתוצאה ממומים עובריים או בשל הפרעות כרומוזומליות גם בתאומים מונוכוריאליים וגם בתאומים ביכוריאליים. | ||
| + | |||
| + | ==מעקב== | ||
| + | פער צמיחה בתאומים נחשב לגורם סיכון לתחלואה ולתמותה סב-לידתית וככל שהפער בין התאומים גדול יותר, הסיכון גדל - מצב הגורם לפעמים ליילוד מוקדם של העוברים עם סיבוכי [[פגות]] גם לעובר הגדול. | ||
| + | |||
| + | ;תאומים דיסקורדנטיים יכולים להיות: | ||
| + | #שני העוברים הם AGA (Appropriate for Gestational Age - תואמים לגיל ההיריון) | ||
| + | #אחד העוברים עם פיגור בגדילה התוך רחמית (SGA - Small for Gestational Age) | ||
| + | #שני העוברים עם פיגור בגדילה תוך רחמית | ||
| + | |||
| + | ההתייחסות לתאומים דיסקורדנטיים ללא TTTS שהם AGA שונה מהתייחסות לתאומים שאחד או שניהם עם פיגור בגדילה תוך רחמית (SGA). | ||
| + | |||
| + | Blickstein בדק תוצאות של תאומים שנולדו במועד ומצא שדיסקורדנטיות כגורם יחיד, ללא פיגור בגדילה תוך רחמית, לא מהווה סיכון לתחלואה ותמותה מוגברות{{הערה|שם=הערה17|Blickstein I, Shoham-Schwartz Z, Lancet M. Growth discordancy in appropriate for gestational age ,term twins. Obstet Gynecol 1988;72:582-4}}{{כ}}. Rebecca לעומתו מצאה שדיסקורדנטיות כגורם יחיד מגבירה את הסיכון לסיבוכי היריון קלים כמו אשפוז היילודים ביחידה לטיפול נמרץ ביילוד, הצורך במתן חמצן ו-Transient tachypnea of the newborn, אך אינה מהווה גורם לסיבוכים קשים{{הערה|שם=הערה18|Rebecca C. Amaru, Sreedhar Gaddipati. Is discordant growth in twins an independent risk factor for adverse neonatal outcome. 2004. Obstet Gynecol:103:71-76}}.{{כ}} Bronsteen et al בדק 131 זוגות תאומים לקביעת גורמים משמעותיים לתחלואה ותמותה, ומצא כי דיסקורדנטיות כשהעוברים הם AGA אינה מהווה גורם לתחלואה מוגברת{{הערה|שם=הערה19|Bronsteen R, Goyert G, Bottoms S, Classification of twins and neonatal morbidity. Obstet Gynecol 1989: 74:98-101}}. {{כ}}Yinon et al, בעבודה על לידות מוקדמות של תאומים דיסקורדנטיים, מצא שפיגור בגדילה תוך רחמית מגביר את הסיכון פי 7.7 לתחלואה ניאונטאלית קשה לעומת תאומים AGA{{כ}}{{הערה|שם=הערה20|Yoav Yinon, Michal J. Simchen. Growth restriction as a determinant of outcome of preterm discordant twins. Obstet Gynecol 2005;105:80-84}}. | ||
| + | |||
| + | ברוב המחקרים, דיסקורדנטיות לא נמצאה כגורם ראשוני לתחלואה קשה{{הערה|שם=הערה21|Appleton C, Pinto L, Centeno M, Clode N, Grasa LM. Near term twin pregnancy : clinical relevance of weight discordancy at birth.J Perinat Med. 200735(1):62-6}}{{הערה|שם=הערה22|Kilik M, Aygun C,Kaynar-Tuncel E. Does birth weight discordance in preterm twins affect neonatal outcome ?. J Perinatol.2006 May:26(5):268-72}}{{הערה|שם=הערה23|Pongpanich W, Borriboonhirunsarn D. Prevalence and associated factors of discordant twins in Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai. 2006 Mar;89(3):283-8}}, אם כי מספר מחקרים מדגישים עלייה בתחלואה קלה. הגורמים העיקריים בתחלואה בתאומים דיסקורדנטיים הם גיל ההיריון בלידה ונוכחות פיגור בגדילה תוך רחמית{{הערה|שם=הערה24|Hajric-Egic A, Micovic Z, Filimonovic D, Cirovic A. Twin transfusion syndrome -diagnosis and prognosis. Srp Arh Celok Lek. 2003 Jan-Feb;131(1-2):17-20}}. | ||
| + | |||
| + | צמיחת עוברים בהריונות תאומים תואמת לצמיחת עובר יחיד עד השבוע 30–32, לאחר מכן יש עלייה איטית במשקל תאומים ביחס לעלייה במשקל של עובר יחיד. לכן, במעקב אחרי תאומים דיסקורדנטיים, חשוב לבדוק אם מדובר בפיגור בגדילה תוך רחמית של אחד העוברים או שהוא AGA לפי נומוגרמות של תאומים. | ||
| + | |||
| + | נוכחות תאום עם פיגור בגדילה התוך רחמית מצריכה מעקב צמוד כולל בדיקות [[אולטרסאונד בהיריון|אולטרסאונד]] חוזרות להערכת משקל, [[בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy|דופלר]] לבדיקת זרימות דם (בחבל טבור, MCA - Middle Cerebral Artery ו-DV - Ductus Venosus) ומוניטור לדופק לב עוברי, אשפוז ויילוד במידת הצורך לפי חומרת המצב. | ||
| + | |||
| + | תאומים דיסקורדנטיים שהם AGA, לפי העבודות שהוצגו, לא נמצאו קשורים לתחלואה קשה. לא נראה שדיסקורדנטיות כממצא יחיד מצדיקה יילוד מוקדם שיכול לחשוף את התאומים לסיבוכי פגות, אך דרוש מעקב סונוגרפי צמוד לצמיחת העוברים. | ||
| + | |||
| + | ==תסמונת העירוי מתאום לתאום== | ||
| + | {{הפניה לערך מורחב|תסמונת מעבר דם בין עוברים - Twin to twin transfusion syndrome}} | ||
| + | |||
| + | תסמונת העירוי מתאום לתאום, Twin to Twin Transfusion Syndrome) TTTS), היא אחד הסיבוכים האופייניים להריונות מונוכוריאליים ביאמניוטים. היא מתאפיינת במעבר דם בחיבורים בכלי הדם השלייתיים בין העובר התורם (Donor) שנהיה קטן ואנמי, לעובר המקבל (Recipient) שנהיה פוליצטימי ויכול לפתח [[אי ספיקה לבבית]] ו[[הידרופס עוברי|הידרופס]]. | ||
| + | |||
| + | שכיחות התסמונת לפי סדרות שונות נעה בין חמישה אחוזים ל-15 אחוזים מכל ההריונות המונוכוריאליים עם תמותה פרינטאלית גבוהה (100-60 אחוזים), במיוחד ללא טיפול. התסמונת חמורה יותר ככל שהופעתה מוקדמת יותר בהיריון. | ||
| + | |||
| + | ==אטיולוגיה== | ||
| + | האטיולוגיה לא ידועה, אך הימצאות חיבורים בכלי הדם השלייתיים בין העוברים הכרחית להופעתה. חיבורים כאלה נמצאים ב-95–98 אחוזים מהשליות המונוכוריאליות{{הערה|שם=הערה25|Machun GA. Why is it important to diagnose chorionicity and how do we do it. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2004 Aug;18(4):515-30}}, אך התסמונת מופיעה בחמישה אחוזים עד 15 אחוזים מהתאומים המונוכוריאליים. במקרים נדירים ביותר יימצאו כלי דם משותפים בין שליות ביכוריאליות ואפילו דיזיגוטיות ועל כך מעידה נוכחות כימירות (Chimera) בקבוצות הדם העובריים בתאומים אלה. | ||
| + | |||
| + | == קליניקה == | ||
| + | רוב חיבורי כלי הדם בשליה הם שטחיים, בעיקר מעורק לעורק או מווריד לווריד, אך החיבורים הגורמים לתסמונת הם בדרך כלל אלה העמוקים מעורק לווריד. עבודות שבדקו זרימות דם בחיבורים בין עורק לווריד הראו שעובי החיבורים, יותר מכמותם, הוא הגורם העיקרי להתפתחות התסמונת. חיבורים מעורק לעורק עם זרימת דם דו-כיוונית מהווים גורם מגן והימצאותם בכמות מספקת עשויה למנוע התפתחות התסמונת. בבסיס המנגנון של התפתחות TTTS מופיעה זרימת דם מעורק בעובר התורם דרך אנסטמוזות בשליה לווריד בעובר המקבל. התורם סובל מהיפוולמיה ומהיפוקסיה וכתוצאה מכך מפתח אוליגוריה ו[[מיעוט מי שפיר]], ואילו העובר המקבל יפתח היפרוולמיה, פוליאוריה, [[ריבוי מי שפיר]] ופגיעה לבבית בדרגות שונות, ועם החמרת המצב, יפתח הידרופס עד מוות תוך רחמי. הסיבה העיקרית למות העובר המקבל היא פגיעה לבבית. מופיעה [[קרדיומיופטיה]] פרוגרסיבית, בדרך כלל הרחבה, היפרטרופיה מתחילה בחדר הלב הימני, ועם החמרת המצב, יש גם היפרטרופיה של החדר השמאלי, כאשר פגיעה במסתמים בין החדר לעלייה מימין ומשמאל היא שכיחה. בדרגת חומרה בינונית, ב-71 אחוזים מהעוברים תהיה פגיעה לבבית. טיפולים על ידי ניקוזים חוזרים ו/או צריבה בלייזר של חיבורים בשליה יביאו לשיפור הקרדיומיופטיה. | ||
| + | |||
| + | Velamentous insertion של השורר בשליה בתאומים מונוכוריאליים מעלה את הסיכון להתפתחות פער בגדילה פי 13 עד 46 אחוזים{{הערה|שם=הערה28|Barrea C, Alkazaleh F, Ryan. Prenatal cardiovascular manifestation in the twin-to-twin transfusion syndrome recipients and the impact of therapeutic amnioreduction.}}. | ||
| + | |||
| + | ==אבחנה== | ||
| + | בעבר האבחנה נעשתה לאחר הלידה לפי הקריטריונים הבאים: | ||
| + | *עוברים מאותו מין | ||
| + | *שליה מונוכוריאלית עם חיבורים בכלי הדם בשליה | ||
| + | *הבדלי משקל מעל 20 אחוזים בין העוברים | ||
| + | *ריבוי מי שפיר בשק של העובר הגדול ומיעוט מי שפיר בשק של העובר הקטן | ||
| + | *הבדל בערכי ה[[המוגלובין]] - מעל 5 גרם דציליטר בין העוברים | ||
| + | |||
| + | עבודות שנעשו, הראו שאין הבדלים בערכי ההמוגלובין בעוברים שסבלו מ-TTTS בטרימסטר שני וזאת מדגימות דם שנלקחו מחבלי הטבור של העוברים הנזכרים למעלה. דרגות חמורות של התסמונת יכולות להופיע עוד לפני שיופיע הפער בגדילה. | ||
| + | |||
| + | בתחילת המאה ה-21, האבחנה נעשית על ידי הממצאים הסונוגרפיים הבאים: | ||
| + | *היריון מונוכוריאלי | ||
| + | *ריבוי מי שפיר באחד השקים - כיס ורטיקאלי מעל 8 סנטימטר ומיעוט מי שפיר בשק השני - כיס ורטיקאלי פחות מ-2 סנטימטר | ||
| + | *הבדלים בעובי חבלי הטבור | ||
| + | *הפרעות בתפקוד לבבי בעובר עם ריבוי מי השפיר | ||
| + | *הפרעות בדופלר חבל הטבור | ||
| + | *הבדלים בהערכות משקל (פחות ספציפי ממה שנחשב בעבר) | ||
| + | |||
| + | באבחנה מבדלת של תסמונת העירוי מתאום לתאום: [[אי ספיקה שלייתית]], פיגור בגדילה בעקבות השרשה לא אופטימלית של השורר, [[זיהום תוך רחמי]], [[ירידת מים מוקדמת]] של אחד העוברים, הפרעה כרומוזומלית או מום מבני באחד העוברים. | ||
| + | |||
| + | אחת הקלסיפיקציות היותר מצוטטות בספרות היא של Quintero שמחלקת את התסמונת לפי דרגות חומרה: | ||
| + | *ריבוי מי שפיר בעובר המקבל ומיעוט קיצוני של מי שפיר בעובר התורם, אך שלפוחית השתן נצפית בתאום התורם | ||
| + | *ריבוי מי שפיר בעובר המקבל, מיעוט קיצוני של מים בעובר התורם (Stuck donor) ושלפוחית שתן שלא מודגמת | ||
| + | *ריבוי מי שפיר לעובר המקבל ומיעוט מי שפיר לעובר התורם, אם שלפוחית השתן של העובר התורם מודגמת או לא מודגמת, ובנוסף דופלר פתולוגי המתבטא באחד או יותר מהמצבים הבאים: | ||
| + | :#חוסר זרימה דיאסטולית או זרימה הפוכה בעורק הטבור | ||
| + | :#זרימה הפוכה ב-Ductus venosus | ||
| + | :#זרימה פולסטילית בווריד טבורי ללא קשר | ||
| + | *נוכחות [[מיימת]] משמעותית או הידרופס באחד העוברים | ||
| + | *מוות תוך רחמי של אחד העוברים | ||
| + | |||
| + | לקלסיפיקציה הנזכרת למעלה יש ערך פרוגנוסטי אך לא עוקב, כך שאחד העוברים שנמצא בשלב 3 יכול למות מבלי שיתפתח הידרופס שלב 4. | ||
| + | |||
| + | פגיעה קרדיאלית מופיעה ברוב העוברים המקבלים והיא נחשבת לסיבה העיקרית למוות ולתחלואה של עובר זה{{הערה|שם=הערה29|Hecher K. Plath H, Bregenzer T. Endoscopic laser surgery versus serial amniocentesis in the treatment of severe twin to twin transfusion syndrome.Am J Obstet Gyneco l180:717-724,1999}} ומהווה גם גורם סיכון לתחלואה ולתמותה של העובר התורם. במות העובר המקבל, העובר התורם נמצא בסיכון לדימום אל עבר העובר המת, עקב ירידה בתנגודת בחיבורים בכלי הדם השלייתיים, מה שעשוי לגרום למוות פתאומי או לפגיעה ניורולוגית קשה. | ||
| + | |||
| + | Cincinnati הציע מודיפיקציה לקלסיפיקציה של Quintero על ידי בדיקת [[אקו לב עובר|אקו-לב לעוברים]] לקביעת חומרת הקרדיומיופטיה (שנקבעת על ידי בדיקת המסתמים האתריוונתריקולריים וקביעת חומרת אי ספיקתם ועובי קירות חדרי הלב ותפקודם). חשיבות המודיפיקציה היא בקביעת תוכנית טיפולית ראשונית אופטימלית. Cincinnati מחלק את השלב השלישי של Quintero לשתי תת-קבוצות לפי חומרת הקרדיומיופטיה: קרדיומיופטיה קלה עד בינונית וקרדיומיופטיה קשה. קרדיומיופתיה בעובר שנמצאה בשלב 2 מעלה את חומרת המחלה לשלב 3, ובהתאם משפיעה על צורת הטיפול. | ||
| + | |||
| + | ==טיפול== | ||
| + | יש מספר שיטות טיפוליות בתסמונת העירוי מתאום לתאום: | ||
| + | *Serial amnioreduction | ||
| + | *Microseptostomy של הממברנה בין שני התאומים | ||
| + | *Fetoscopic laser photocoagulation | ||
| + | *Selective fetocide by cord coagulation | ||
| + | *טיפול תרופתי אימהי ב-[[Digoxin]] או ב-[[Indomethacin]] | ||
| + | |||
| + | '''Amnioreduction''' - ניקוז מי שפיר הוצע לראשונה לשימוש במטרה להפחית את כמות המים בעוברים שלהם ריבוי מי שפיר, כדי להקטין את הלחץ התוך רחמי ולמנוע [[לידה מוקדמת]]. נמצא כי הפחתת כמות מי השפיר משפרת את זרימת הדם האוטרופלצנטרית. מספר עבודות בדקו הישרדות עוברים לאחר ניקוזים חוזרים. אחוזיי ההישרדות לפי סדרות שונות נעו בין 37 ל-83 אחוזים. | ||
| + | |||
| + | אחוז ההצלחה תלוי בגיל הופעת התסמונת, בחומרתה ובמועד הופעתה. | ||
| + | |||
| + | '''Microseptostomy''' - בשיטה זו מבוצע חור בממברנה בין שני העוברים, על מנת לאפשר מעבר מי שפיר מהשק עם ריבוי המים לשק עם מיעוט מים. | ||
| + | |||
| + | השיטה הוצעה כתחליף לניקוזים חוזרים. אחד הסיבוכים בשיטה הוא גרימת חור גדול שהופך את ההיריון מביאמניוטי למונואמניוטי, עם התחלואה והתמותה הכרוכות בכך. בעבודות שהשוו בין ניקוזים חוזרים לבין גרימת חור בממברנה, התוצאות היו דומות. | ||
| + | |||
| + | '''Fetoscopic laser photocoagulation''' - בשיטה זו מחדירים Fetoscope לשק עם ריבוי המים, מזהים את כלי הדם שחוצים את הממברנה בין העוברים וצורבים אותם על ידי לייזר. | ||
| + | |||
| + | השיטה יעילה יותר מאחר שהיא גם מונעת מעבר דם מהעובר התורם למקבל ומונעת מעבר חומרים ואזואקטיביים שמהווים גורם מסייע להתפתחות התסמונת. | ||
| + | |||
| + | יש שתי גישות לטיפול בלייזר: | ||
| + | #הגישה הלא סלקטיבית שבה צורבים את כל כלי הדם החוצים את הממברנה בין שני העוברים. החיסרון בגישה זו הוא שנצרבים גם כלי דם שאינם קשורים ל-TTTS, מצב שעשוי לגרום למות התאום התורם עקב אי ספיקה שלייתית חריפה | ||
| + | #גישה סלקטיבית שהוצעה על ידי Quintero ולפיה מתבצעת צריבה של חיבורים מעורק לעורק ומווריד לווריד, ולא צורבים את כל כלי הדם שחוצים את הממברנה בין העוברים | ||
| + | |||
| + | במחקר לא רנדומלי נמצא שאין הבדל משמעותי בהישרדות שני העוברים, אם הטיפול בוצע בניקוזים חוזרים או בצריבה עם לייזר (61 אחוזים בקבוצה שטופלה עם צריבה בלייזר, לעומת 51 אחוזים בקבוצה שטופלה בניקוזים חוזרים). אולם, כשמדובר בהישרדות של אחד העוברים, הטיפול בלייזר היה יעיל יותר (79 אחוזים) לעומת הקבוצה שטופלה בניקוזים חוזרים (60 אחוזים){{הערה|שם=הערה30|Marie-Victoire Senat, Yves Ville et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome.N Engl J Med 2004;351:136-44}}. גם בעבודה של Quintero, שבדקה רטרוספקטיבית הישרדות בקבוצה שטופלה בניקוזים חוזרים (78 מטופלות) לעומת קבוצה שטופלה בצריבה עם לייזר (95 מטופלות), נמצא שלא היה הבדל משמעותי בהישרדות (64 אחוזים לעומת 57 אחוזים), אך באלה שהיו בשלב 4 (לפי Quintero) נמצא אחוזים הישרדות גבוה משמעותית בקבוצה שטופלה בצריבה בלייזר (63.6 אחוזים) לעומת הקבוצה שטופלה בניקוזים חוזרים (20.6 אחוזים), מה שמביא אותנו למסקנה שבדרגות הקלות של התסמונת ניתן לבצע ניקוז מי שפיר שהיא פעולה קלה לעומת הטיפול בלייזר שהוא מסובך אך נותן תוצאות טובות יותר בשלב מתקדם. | ||
| + | |||
| + | במחקר רב-מרכזי שכלל הריונות תאומים עם תסמונת עירוי מתאום לתאום שהתרחשה לפני השבוע ה-26, חלק מהתאומים טופל על ידי ניקוזים חוזרים של מי שפיר וחלק אחר טופל בצריבה בלייזר, נבדקו הפרטים הבאים: ההישרדות הפרינטאלית של עובר אחד לפחות; הישרדות בגיל שישה חודשים; הישרדות ללא נזק ניורולוגי בגיל שישה חודשים. המחקר הופסק טרם השלמתו כיוון שעיבוד סטטיסטי בזמן העבודה הראה תוצאות טובות יותר משמעותית בקבוצה שטופלה על ידי לייזר. בעבודה זו נמצא שבקבוצה שטופלה בלייזר, אחוזים ההישרדות של עובר אחד, לפחות עד 28 יום לאחר הלידה, היה גבוה משמעותית (76 אחוזים), לעומת אחוזים ההישרדות בקבוצת הניקוזים (56 אחוזים). היארעות של Cystic periventricular leukomalacia הייתה נמוכה ביילודים בקבוצת הלייזר (שישה אחוזים לעומת 14 אחוזים). אחוזים היילודים ללא נזק ניורולוגי בגיל שישה חודשים היה נמוך משמעותית בקבוצה זאת (31 אחוזים לעומת 52 אחוזים). בקבוצת הלייזר, גיל ההיריון בלידה היה גבוה יותר ומשקלי העוברים של התורם וגם של המקבל היו גבוהים יותר. | ||
| + | |||
| + | להבדיל מעבודות קודמות, שהראו שלייזר אפקטיבי יותר בשלבי מחלה 3–4, עבודה זו הראתה שטיפול בלייזר הוא אפקטיבי יותר מניקוזי מי שפיר גם בשלבי מחלה מוקדמים 1–2, לכן סוג הטיפול לא אמור להיות מושפע מחומרת המחלה. מסקנת המחברים מהעבודה הן שצריבת אנסטומוזות בלייזר במקרים של TTTS, לפני שבוע 26, יעילה יותר כטיפול ראשוני מאשר ניקוזים חוזרים. | ||
| + | |||
| + | '''Fetoscopic cord coagulation''' - יש מרכזים המשתמשים בשיטה זו על ידי צריבה של השורר עם ביפולר או על ידי קשירתו. ההיגיון העומד מאחורי שיטה זאת הוא שעל ידי הקרבת אחד העוברים, נחסם הקשר הווסקולרי בין שניהם וכך נמנע מעבר דם וחומרים וזואקטיביים מעובר אחד לשני, מצב המגביר את הסיכויים להישרדות עובר אחד. שיטה זו יכולה להיות שימושית כאשר מוות של אחד העוברים הוא בלתי נמנע, ועל ידי קשירת חבל הטבור שלו יקטן הסיכון למות העובר השני או לנזק נוירולוגי קשה. | ||
| + | |||
| + | '''טיפול אימהי תרופתי ב-Indomed ו-Digoxin''' - לא נמצא יעיל כטיפול יחיד ב-TTTS. | ||
| + | |||
| + | '''Sequential treatment''' - גישה טיפולית המתבססת על גיל ההיריון בעת הופעת התסמונת וחומרתה, מצב שנבדק על ידי זרימות בדופלר ושינויים באקו-לב עובר. כשהתסמונת מופיעה לפני או אחרי שבוע 24, אך אין פגיעה קרדיאלית בעובר המקבל, מתחילים טיפול בניקוזים חוזרים או בגרימת חור בממברנה בין העוברים. כשהתסמונת מלווה בשינויים קרדיאליים, או בהחמרה בזרימת הדם ואקו-לב עובר, הטיפול המועדף הוא צריבה בלייזר. לכן, כל הנשים חייבות במעקב סונוגרפי ואקוקרדיוגרפי צמוד לאיתור החמרה במצב הלבבי או ההמודינאמי, שמצריך טיפול סלקטיבי עם צריבה בלייזר. | ||
| + | |||
| + | ==לסיכום== | ||
| + | תאומים דיסקורדנטיים ותסמונת העירוי מתאום לתאום הם שני סיבוכים שכיחים בהריונות תאומים. שני המצבים שונים מבחינת פתוגנזה, תוצאות מיילדותיות ואופי ניהול ההיריון. קביעת כוריוניסיטי בתחילת ההיריון על ידי אולטרסאונד היא חשובה ביותר כיוון שבהריונות ביכוריאליים התפתחות תסמונת TTTS היא נדירה ביותר ולעומת זאת, בהריונות מונוכוריאליים שני העוברים הם בסיכון לתחלואה ותמותה מוגברות. | ||
| + | |||
| + | ניהול תאומים דיסקורדנטיים הוא שונה בתאומים שהם AGA לעומת תאומים שאחד מהם או שניהם SGA. רוב העבודות לא מצאו קשר לתחלואה קשה בתאומים דיסקורדנטיים ללא SGA, לכן יילוד מוקדם של תאומים אלה אינו מצדיק את הסיכונים הכרוכים בפגות גם לעובר הגדול. לעומת זאת, בתאומים דיסקורדנטיים שאחד העוברים הוא SGA, ההתייחסות להיריון תהיה כמו להיריון יחיד עם פיגור בגדילה התוך רחמית, תוך כדי התחשבות בגיל ההיריון ובתאום השני. | ||
| + | |||
| + | תסמונת העירוי מתאום לתאום היא מחלה קשה שמתפתחת בחמישה אחוזים עד 15 אחוזים מהריונות מונוכוריאליים וגורמת לתמותה פרינטאלית (100-90 אחוזים) במקרים שאינם מטופלים. הטיפול השכיח המקובל במקרה של TTTS היה ניקוזים חוזרים של מי שפיר. העבודות האחרונות מוכיחות שטיפול בלייזר מעלה את אחוז הישרדות התאומים הסובלים מדרגה קשה של תסמונת זו ומפחית גם את הסיכונים לנזק נוירולוגי בעוברים השורדים. פרט לכך נמצא שגם בעוברים הסובלים מדרגה קלה של תסמונת זו עדיף הטיפול בלייזר. כל עוד לא נמצא טיפול אלטרנטיבי קל יותר, הטיפול והמעקב בתסמונת העירוי מתאום לתאום רצוי שיהיה במרכזים גדולים שלהם אפשרויות טכניות לטיפולים ייחודיים בפטוסקופיה, צריבה עם לייזר, קשירת השורר או צריבתו. | ||
| + | |||
| + | ==ביבליוגרפיה== | ||
| + | <blockquote> | ||
| + | {{הערות שוליים|יישור=שמאל}} | ||
| + | </blockquote> | ||
| + | |||
| + | ==קישורים חיצוניים== | ||
| + | |||
| + | *[http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=6&s=2&id=2217 תאומים דיסקורדנטיים ותסמונת העירוי מתאום לתאום], Themedical | ||
| + | |||
| + | {{ייחוס|ד"ר בכרי חסן, רופא נשים-יולדות, בית החולים זיו, צפת.{{ש}}ד"ר שפרה זהר, מנהלת מחלקת נשים-יולדות, בית החולים זיו, צפת}} | ||
| + | |||
| + | <center>'''פורסם בכתב עת רפואי בנושא גינקולוגיה, מרץ-מאי 2009, גיליון מס' 9, Themedical'''</center> | ||
| + | |||
| + | [[קטגוריה:ילדים]] | ||
| + | [[קטגוריה:מיילדות]] | ||
| + | [[קטגוריה:Themedical]] | ||
גרסה אחרונה מ־07:14, 29 בנובמבר 2023
| הפרשי משקל בתאומים דו-עטיפיים ותסמונת מעבר הדם בין תאומים חד-עטיפיים | ||
|---|---|---|
| Disconcordant twins in bichorionic pregnancy and TTTS in monochorionic pregnancy | ||
| ||
| יוצר הערך | ד"ר בכרי חסן, ד"ר שפרה זהר 
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון מרובה עוברים, האטה בגדילה תוך רחמית
גדילה דיסקורדנטית בתאומים כרוכה בעלייה בתחלואה ובתמותה פרינאטאלית ותלויה יותר ב-Chorionicity מאשר ב-Zygosity. בהיריון תאומים מונוכוריאלי (Monochorionic), שיעור ההפלות, מוות תוך רחמי, לידות מוקדמות, פיגור בגדילה תוך רחמית (IUGR) ומומים עובריים, הוא גבוה יותר מאשר בתאומים ביכוריאליים (Bichorionic).
סיבה עיקרית למוות תוך רחמי בהיריון מונוכוריאלי היא התפתחות תסמונת העירוי מתאום לתאום. מות אחד התאומים כרוך בסיכון מוגבר למוות פתאומי (38 אחוזים) או לנזק נוירולוגי קשה (46 אחוזים) של העובר השני[1]. מהסיבות הנזכרות למעלה, חשוב לאבחן את מספר השליות בתחילת ההיריון.
מספר השליות קל לאבחון סונוגרפי בטרימסטר ראשון וקשה לאבחון ולפעמים בלתי אפשרי בטרימסטר שני ושלישי. כך המידע על מספר השליות בטרימסטר ראשון יעזור בחלק נכבד מהמקרים להבדיל בין תאומים דיסקורדנטיים בהיריון ביכוריאלי לבין התחלת התפתחות תסמונת העירוי מתאום לתאום בהיריון מונוכוריאלי, שני מצבים די שכיחים בהריונות תאומים, שמהלכם בהתחלת התפתחותם בטרימסטר הראשון הוא דומה אך בהמשך התוצאות הן שונות. בסקירה זו נדון בהגדרות, בפתוגנזה, בפרוגנוזה, בטיפול ובניהול ההיריון בשני המצבים בנפרד.
תאומים דיסקורדנטיים
הגדרה ושכיחות - תאומים דיסקורדנטיים מוגדרים כעוברים שיש ביניהם חוסר התאמה במשקל. אי התאמה במשקל התאומים מאובחן ב-15–25 אחוזים מהלידות ללא קשר לכוריוניסיטי. הפער ביניהם, לפי חוקרים שונים, נע בין 15 אחוזים ל-40 אחוזים. יש שמחלקים דיסקורדנטיות לדרגות חומרה, כאשר פער של 20 אחוזים נחשב לדרגה קלה ומתרחש ב-15–25 אחוזים מהריונות תאומים ופער של יותר מ-25 אחוזים נחשב לדרגה קשה ומתפתח בחמישה אחוזים מהריונות התאומים[2].
הערכת הפער במשקלים יכולה להיעשות במספר דרכים: הערכה טרום לידתית על ידי הערכת משקל סונוגרפית לפי נוסחאות חישוב שונות (תוך כדי התחשבות באחוזי הסטייה בהערכה). החישוב נעשה עם שימוש במשקל העובר הגדול כאינדקס. באחת העבודות שהשוותה מספר נוסחאות להערכת משקל בתאומים דיסקורדנטיים (Shepard, Ong & Warsof, Hadlock1, Hadlock2) נמצאה נוסחת Hadlock2 כבעלת הדיוק הטוב מבין הנוסחאות, עם סטייה בהערכת משקל של עד עשרה אחוזים[3]. מספר מחברים מתייחסים לדיסקורדנטיות לפי הבדלים בהיקף הבטן. פער מעל 20 מילימטר בין העוברים נחשב לדיסקורדנסי. Kalm et al מצאו שיחס של 0.93>AC ratio (Abdominal Circumference) בין היקפי הבטן בעוברים הוא מדד טוב להערכת תאומים דיסקורדנטיים[4]. השילוב של הערכת משקל, מדידות היקף בטן וחישוב AC ratio מעלה את הדיוק בהערכת דיסקורדנטיות.
במהלך שנות העשרים של המאה ה-21 בוצעו מחקרים וניסיונות למצוא שיטות לאבחון מוקדם (בטרימסטר ראשון) לצורך ניבוי התפתחות תאומים דיסקורדנטיים ותסמונת העירוי מתאום לתאום. במדידות CRL (Crown-Rump Length) בשבועות היריון 11–14 מצא KALISH שהבדל של יותר משלושה ימים לפי CRL מגדיל פי שישה את הסיכון להתפתחות פער במשקל הלידה ביותר מ-20 אחוזים[5]. עבודות נוספות מצאו סיכון מוגבר להתפתחות פיגור בגדילה תוך רחמית בעוברים, שהראו פער במדידות CRL בין תשעה אחוזים ל-15 אחוזים בשבועות 10–14 להיריון[6][7],
בבדיקת שקיפות עורפית באותם שבועות נמצא ששקיפות מוגברת לאחד העוברים (מעל לאחוזון 95) מגבירה את הסיכוי להתפתחות תסמונת העירוי מתאום לתאום. באותה עבודה לא נמצא קשר בין פערים במדידות CRL להתפתחות דיסקורדנטיות (1998 Sebire). עבודות אחרות מצאו קשר בין שקיפות עורפית מוגברת למוות תוך רחמי[8][9][10][11][12].
לבדיקות בטרימסטר הראשון חשיבות לצורך אבחון מוקדם וטיפול בהתאם.
פתופיזיולוגיה
הסיבות לפער במשקלי התאומים אינן ברורות והן שונות בין הריונות מונוכוריאליים להריונות ביכוריאליים. בהריונות מונוכוריאליים הסיבות מיוחסות לאנסטומוזות בין כלי הדם בשליה, שגורמות להפרעה הימודינאמית בין שני העוברים.
- בהריונות ביכוריאליים יש מספר סיבות לאי התאמה במשקל התאומים
- לעוברים דיזיגוטיים יש פוטנציאל גנטי שונה, במיוחד אם הם ממין שונה, שיכול להסביר כארבעה אחוזים מפערי משקל בלידת תאומים[13]
- מיקום העוברים - העובר העליון הוא הקטן ב-62 אחוזים מהתאומים הדיסקורדנטיים[14]
- השרשת השליה - השרשה תת-אופטימלית של אחת השליות גורמת לדיסקורדנטיות. לא נמצא קשר בין מיקום השליה (קדמי או אחורי) לדיסקורדנטיות[15]
- צפיפות ברחם
- שליות קטנות
- Velamentous insertion
- חבל טבור עם עורק יחיד[16]
פרט לסיבות שצוינו, דיסקורדנטיות יכולה להיווצר כתוצאה ממומים עובריים או בשל הפרעות כרומוזומליות גם בתאומים מונוכוריאליים וגם בתאומים ביכוריאליים.
מעקב
פער צמיחה בתאומים נחשב לגורם סיכון לתחלואה ולתמותה סב-לידתית וככל שהפער בין התאומים גדול יותר, הסיכון גדל - מצב הגורם לפעמים ליילוד מוקדם של העוברים עם סיבוכי פגות גם לעובר הגדול.
- תאומים דיסקורדנטיים יכולים להיות
- שני העוברים הם AGA (Appropriate for Gestational Age - תואמים לגיל ההיריון)
- אחד העוברים עם פיגור בגדילה התוך רחמית (SGA - Small for Gestational Age)
- שני העוברים עם פיגור בגדילה תוך רחמית
ההתייחסות לתאומים דיסקורדנטיים ללא TTTS שהם AGA שונה מהתייחסות לתאומים שאחד או שניהם עם פיגור בגדילה תוך רחמית (SGA).
Blickstein בדק תוצאות של תאומים שנולדו במועד ומצא שדיסקורדנטיות כגורם יחיד, ללא פיגור בגדילה תוך רחמית, לא מהווה סיכון לתחלואה ותמותה מוגברות[17]. Rebecca לעומתו מצאה שדיסקורדנטיות כגורם יחיד מגבירה את הסיכון לסיבוכי היריון קלים כמו אשפוז היילודים ביחידה לטיפול נמרץ ביילוד, הצורך במתן חמצן ו-Transient tachypnea of the newborn, אך אינה מהווה גורם לסיבוכים קשים[18]. Bronsteen et al בדק 131 זוגות תאומים לקביעת גורמים משמעותיים לתחלואה ותמותה, ומצא כי דיסקורדנטיות כשהעוברים הם AGA אינה מהווה גורם לתחלואה מוגברת[19]. Yinon et al, בעבודה על לידות מוקדמות של תאומים דיסקורדנטיים, מצא שפיגור בגדילה תוך רחמית מגביר את הסיכון פי 7.7 לתחלואה ניאונטאלית קשה לעומת תאומים AGA[20].
ברוב המחקרים, דיסקורדנטיות לא נמצאה כגורם ראשוני לתחלואה קשה[21][22][23], אם כי מספר מחקרים מדגישים עלייה בתחלואה קלה. הגורמים העיקריים בתחלואה בתאומים דיסקורדנטיים הם גיל ההיריון בלידה ונוכחות פיגור בגדילה תוך רחמית[24].
צמיחת עוברים בהריונות תאומים תואמת לצמיחת עובר יחיד עד השבוע 30–32, לאחר מכן יש עלייה איטית במשקל תאומים ביחס לעלייה במשקל של עובר יחיד. לכן, במעקב אחרי תאומים דיסקורדנטיים, חשוב לבדוק אם מדובר בפיגור בגדילה תוך רחמית של אחד העוברים או שהוא AGA לפי נומוגרמות של תאומים.
נוכחות תאום עם פיגור בגדילה התוך רחמית מצריכה מעקב צמוד כולל בדיקות אולטרסאונד חוזרות להערכת משקל, דופלר לבדיקת זרימות דם (בחבל טבור, MCA - Middle Cerebral Artery ו-DV - Ductus Venosus) ומוניטור לדופק לב עוברי, אשפוז ויילוד במידת הצורך לפי חומרת המצב.
תאומים דיסקורדנטיים שהם AGA, לפי העבודות שהוצגו, לא נמצאו קשורים לתחלואה קשה. לא נראה שדיסקורדנטיות כממצא יחיד מצדיקה יילוד מוקדם שיכול לחשוף את התאומים לסיבוכי פגות, אך דרוש מעקב סונוגרפי צמוד לצמיחת העוברים.
תסמונת העירוי מתאום לתאום
ערך מורחב – תסמונת מעבר דם בין עוברים - Twin to twin transfusion syndrome
תסמונת העירוי מתאום לתאום, Twin to Twin Transfusion Syndrome) TTTS), היא אחד הסיבוכים האופייניים להריונות מונוכוריאליים ביאמניוטים. היא מתאפיינת במעבר דם בחיבורים בכלי הדם השלייתיים בין העובר התורם (Donor) שנהיה קטן ואנמי, לעובר המקבל (Recipient) שנהיה פוליצטימי ויכול לפתח אי ספיקה לבבית והידרופס.
שכיחות התסמונת לפי סדרות שונות נעה בין חמישה אחוזים ל-15 אחוזים מכל ההריונות המונוכוריאליים עם תמותה פרינטאלית גבוהה (100-60 אחוזים), במיוחד ללא טיפול. התסמונת חמורה יותר ככל שהופעתה מוקדמת יותר בהיריון.
אטיולוגיה
האטיולוגיה לא ידועה, אך הימצאות חיבורים בכלי הדם השלייתיים בין העוברים הכרחית להופעתה. חיבורים כאלה נמצאים ב-95–98 אחוזים מהשליות המונוכוריאליות[25], אך התסמונת מופיעה בחמישה אחוזים עד 15 אחוזים מהתאומים המונוכוריאליים. במקרים נדירים ביותר יימצאו כלי דם משותפים בין שליות ביכוריאליות ואפילו דיזיגוטיות ועל כך מעידה נוכחות כימירות (Chimera) בקבוצות הדם העובריים בתאומים אלה.
קליניקה
רוב חיבורי כלי הדם בשליה הם שטחיים, בעיקר מעורק לעורק או מווריד לווריד, אך החיבורים הגורמים לתסמונת הם בדרך כלל אלה העמוקים מעורק לווריד. עבודות שבדקו זרימות דם בחיבורים בין עורק לווריד הראו שעובי החיבורים, יותר מכמותם, הוא הגורם העיקרי להתפתחות התסמונת. חיבורים מעורק לעורק עם זרימת דם דו-כיוונית מהווים גורם מגן והימצאותם בכמות מספקת עשויה למנוע התפתחות התסמונת. בבסיס המנגנון של התפתחות TTTS מופיעה זרימת דם מעורק בעובר התורם דרך אנסטמוזות בשליה לווריד בעובר המקבל. התורם סובל מהיפוולמיה ומהיפוקסיה וכתוצאה מכך מפתח אוליגוריה ומיעוט מי שפיר, ואילו העובר המקבל יפתח היפרוולמיה, פוליאוריה, ריבוי מי שפיר ופגיעה לבבית בדרגות שונות, ועם החמרת המצב, יפתח הידרופס עד מוות תוך רחמי. הסיבה העיקרית למות העובר המקבל היא פגיעה לבבית. מופיעה קרדיומיופטיה פרוגרסיבית, בדרך כלל הרחבה, היפרטרופיה מתחילה בחדר הלב הימני, ועם החמרת המצב, יש גם היפרטרופיה של החדר השמאלי, כאשר פגיעה במסתמים בין החדר לעלייה מימין ומשמאל היא שכיחה. בדרגת חומרה בינונית, ב-71 אחוזים מהעוברים תהיה פגיעה לבבית. טיפולים על ידי ניקוזים חוזרים ו/או צריבה בלייזר של חיבורים בשליה יביאו לשיפור הקרדיומיופטיה.
Velamentous insertion של השורר בשליה בתאומים מונוכוריאליים מעלה את הסיכון להתפתחות פער בגדילה פי 13 עד 46 אחוזים[26].
אבחנה
בעבר האבחנה נעשתה לאחר הלידה לפי הקריטריונים הבאים:
- עוברים מאותו מין
- שליה מונוכוריאלית עם חיבורים בכלי הדם בשליה
- הבדלי משקל מעל 20 אחוזים בין העוברים
- ריבוי מי שפיר בשק של העובר הגדול ומיעוט מי שפיר בשק של העובר הקטן
- הבדל בערכי ההמוגלובין - מעל 5 גרם דציליטר בין העוברים
עבודות שנעשו, הראו שאין הבדלים בערכי ההמוגלובין בעוברים שסבלו מ-TTTS בטרימסטר שני וזאת מדגימות דם שנלקחו מחבלי הטבור של העוברים הנזכרים למעלה. דרגות חמורות של התסמונת יכולות להופיע עוד לפני שיופיע הפער בגדילה.
בתחילת המאה ה-21, האבחנה נעשית על ידי הממצאים הסונוגרפיים הבאים:
- היריון מונוכוריאלי
- ריבוי מי שפיר באחד השקים - כיס ורטיקאלי מעל 8 סנטימטר ומיעוט מי שפיר בשק השני - כיס ורטיקאלי פחות מ-2 סנטימטר
- הבדלים בעובי חבלי הטבור
- הפרעות בתפקוד לבבי בעובר עם ריבוי מי השפיר
- הפרעות בדופלר חבל הטבור
- הבדלים בהערכות משקל (פחות ספציפי ממה שנחשב בעבר)
באבחנה מבדלת של תסמונת העירוי מתאום לתאום: אי ספיקה שלייתית, פיגור בגדילה בעקבות השרשה לא אופטימלית של השורר, זיהום תוך רחמי, ירידת מים מוקדמת של אחד העוברים, הפרעה כרומוזומלית או מום מבני באחד העוברים.
אחת הקלסיפיקציות היותר מצוטטות בספרות היא של Quintero שמחלקת את התסמונת לפי דרגות חומרה:
- ריבוי מי שפיר בעובר המקבל ומיעוט קיצוני של מי שפיר בעובר התורם, אך שלפוחית השתן נצפית בתאום התורם
- ריבוי מי שפיר בעובר המקבל, מיעוט קיצוני של מים בעובר התורם (Stuck donor) ושלפוחית שתן שלא מודגמת
- ריבוי מי שפיר לעובר המקבל ומיעוט מי שפיר לעובר התורם, אם שלפוחית השתן של העובר התורם מודגמת או לא מודגמת, ובנוסף דופלר פתולוגי המתבטא באחד או יותר מהמצבים הבאים:
- חוסר זרימה דיאסטולית או זרימה הפוכה בעורק הטבור
- זרימה הפוכה ב-Ductus venosus
- זרימה פולסטילית בווריד טבורי ללא קשר
- נוכחות מיימת משמעותית או הידרופס באחד העוברים
- מוות תוך רחמי של אחד העוברים
לקלסיפיקציה הנזכרת למעלה יש ערך פרוגנוסטי אך לא עוקב, כך שאחד העוברים שנמצא בשלב 3 יכול למות מבלי שיתפתח הידרופס שלב 4.
פגיעה קרדיאלית מופיעה ברוב העוברים המקבלים והיא נחשבת לסיבה העיקרית למוות ולתחלואה של עובר זה[27] ומהווה גם גורם סיכון לתחלואה ולתמותה של העובר התורם. במות העובר המקבל, העובר התורם נמצא בסיכון לדימום אל עבר העובר המת, עקב ירידה בתנגודת בחיבורים בכלי הדם השלייתיים, מה שעשוי לגרום למוות פתאומי או לפגיעה ניורולוגית קשה.
Cincinnati הציע מודיפיקציה לקלסיפיקציה של Quintero על ידי בדיקת אקו-לב לעוברים לקביעת חומרת הקרדיומיופטיה (שנקבעת על ידי בדיקת המסתמים האתריוונתריקולריים וקביעת חומרת אי ספיקתם ועובי קירות חדרי הלב ותפקודם). חשיבות המודיפיקציה היא בקביעת תוכנית טיפולית ראשונית אופטימלית. Cincinnati מחלק את השלב השלישי של Quintero לשתי תת-קבוצות לפי חומרת הקרדיומיופטיה: קרדיומיופטיה קלה עד בינונית וקרדיומיופטיה קשה. קרדיומיופתיה בעובר שנמצאה בשלב 2 מעלה את חומרת המחלה לשלב 3, ובהתאם משפיעה על צורת הטיפול.
טיפול
יש מספר שיטות טיפוליות בתסמונת העירוי מתאום לתאום:
- Serial amnioreduction
- Microseptostomy של הממברנה בין שני התאומים
- Fetoscopic laser photocoagulation
- Selective fetocide by cord coagulation
- טיפול תרופתי אימהי ב-Digoxin או ב-Indomethacin
Amnioreduction - ניקוז מי שפיר הוצע לראשונה לשימוש במטרה להפחית את כמות המים בעוברים שלהם ריבוי מי שפיר, כדי להקטין את הלחץ התוך רחמי ולמנוע לידה מוקדמת. נמצא כי הפחתת כמות מי השפיר משפרת את זרימת הדם האוטרופלצנטרית. מספר עבודות בדקו הישרדות עוברים לאחר ניקוזים חוזרים. אחוזיי ההישרדות לפי סדרות שונות נעו בין 37 ל-83 אחוזים.
אחוז ההצלחה תלוי בגיל הופעת התסמונת, בחומרתה ובמועד הופעתה.
Microseptostomy - בשיטה זו מבוצע חור בממברנה בין שני העוברים, על מנת לאפשר מעבר מי שפיר מהשק עם ריבוי המים לשק עם מיעוט מים.
השיטה הוצעה כתחליף לניקוזים חוזרים. אחד הסיבוכים בשיטה הוא גרימת חור גדול שהופך את ההיריון מביאמניוטי למונואמניוטי, עם התחלואה והתמותה הכרוכות בכך. בעבודות שהשוו בין ניקוזים חוזרים לבין גרימת חור בממברנה, התוצאות היו דומות.
Fetoscopic laser photocoagulation - בשיטה זו מחדירים Fetoscope לשק עם ריבוי המים, מזהים את כלי הדם שחוצים את הממברנה בין העוברים וצורבים אותם על ידי לייזר.
השיטה יעילה יותר מאחר שהיא גם מונעת מעבר דם מהעובר התורם למקבל ומונעת מעבר חומרים ואזואקטיביים שמהווים גורם מסייע להתפתחות התסמונת.
יש שתי גישות לטיפול בלייזר:
- הגישה הלא סלקטיבית שבה צורבים את כל כלי הדם החוצים את הממברנה בין שני העוברים. החיסרון בגישה זו הוא שנצרבים גם כלי דם שאינם קשורים ל-TTTS, מצב שעשוי לגרום למות התאום התורם עקב אי ספיקה שלייתית חריפה
- גישה סלקטיבית שהוצעה על ידי Quintero ולפיה מתבצעת צריבה של חיבורים מעורק לעורק ומווריד לווריד, ולא צורבים את כל כלי הדם שחוצים את הממברנה בין העוברים
במחקר לא רנדומלי נמצא שאין הבדל משמעותי בהישרדות שני העוברים, אם הטיפול בוצע בניקוזים חוזרים או בצריבה עם לייזר (61 אחוזים בקבוצה שטופלה עם צריבה בלייזר, לעומת 51 אחוזים בקבוצה שטופלה בניקוזים חוזרים). אולם, כשמדובר בהישרדות של אחד העוברים, הטיפול בלייזר היה יעיל יותר (79 אחוזים) לעומת הקבוצה שטופלה בניקוזים חוזרים (60 אחוזים)[28]. גם בעבודה של Quintero, שבדקה רטרוספקטיבית הישרדות בקבוצה שטופלה בניקוזים חוזרים (78 מטופלות) לעומת קבוצה שטופלה בצריבה עם לייזר (95 מטופלות), נמצא שלא היה הבדל משמעותי בהישרדות (64 אחוזים לעומת 57 אחוזים), אך באלה שהיו בשלב 4 (לפי Quintero) נמצא אחוזים הישרדות גבוה משמעותית בקבוצה שטופלה בצריבה בלייזר (63.6 אחוזים) לעומת הקבוצה שטופלה בניקוזים חוזרים (20.6 אחוזים), מה שמביא אותנו למסקנה שבדרגות הקלות של התסמונת ניתן לבצע ניקוז מי שפיר שהיא פעולה קלה לעומת הטיפול בלייזר שהוא מסובך אך נותן תוצאות טובות יותר בשלב מתקדם.
במחקר רב-מרכזי שכלל הריונות תאומים עם תסמונת עירוי מתאום לתאום שהתרחשה לפני השבוע ה-26, חלק מהתאומים טופל על ידי ניקוזים חוזרים של מי שפיר וחלק אחר טופל בצריבה בלייזר, נבדקו הפרטים הבאים: ההישרדות הפרינטאלית של עובר אחד לפחות; הישרדות בגיל שישה חודשים; הישרדות ללא נזק ניורולוגי בגיל שישה חודשים. המחקר הופסק טרם השלמתו כיוון שעיבוד סטטיסטי בזמן העבודה הראה תוצאות טובות יותר משמעותית בקבוצה שטופלה על ידי לייזר. בעבודה זו נמצא שבקבוצה שטופלה בלייזר, אחוזים ההישרדות של עובר אחד, לפחות עד 28 יום לאחר הלידה, היה גבוה משמעותית (76 אחוזים), לעומת אחוזים ההישרדות בקבוצת הניקוזים (56 אחוזים). היארעות של Cystic periventricular leukomalacia הייתה נמוכה ביילודים בקבוצת הלייזר (שישה אחוזים לעומת 14 אחוזים). אחוזים היילודים ללא נזק ניורולוגי בגיל שישה חודשים היה נמוך משמעותית בקבוצה זאת (31 אחוזים לעומת 52 אחוזים). בקבוצת הלייזר, גיל ההיריון בלידה היה גבוה יותר ומשקלי העוברים של התורם וגם של המקבל היו גבוהים יותר.
להבדיל מעבודות קודמות, שהראו שלייזר אפקטיבי יותר בשלבי מחלה 3–4, עבודה זו הראתה שטיפול בלייזר הוא אפקטיבי יותר מניקוזי מי שפיר גם בשלבי מחלה מוקדמים 1–2, לכן סוג הטיפול לא אמור להיות מושפע מחומרת המחלה. מסקנת המחברים מהעבודה הן שצריבת אנסטומוזות בלייזר במקרים של TTTS, לפני שבוע 26, יעילה יותר כטיפול ראשוני מאשר ניקוזים חוזרים.
Fetoscopic cord coagulation - יש מרכזים המשתמשים בשיטה זו על ידי צריבה של השורר עם ביפולר או על ידי קשירתו. ההיגיון העומד מאחורי שיטה זאת הוא שעל ידי הקרבת אחד העוברים, נחסם הקשר הווסקולרי בין שניהם וכך נמנע מעבר דם וחומרים וזואקטיביים מעובר אחד לשני, מצב המגביר את הסיכויים להישרדות עובר אחד. שיטה זו יכולה להיות שימושית כאשר מוות של אחד העוברים הוא בלתי נמנע, ועל ידי קשירת חבל הטבור שלו יקטן הסיכון למות העובר השני או לנזק נוירולוגי קשה.
טיפול אימהי תרופתי ב-Indomed ו-Digoxin - לא נמצא יעיל כטיפול יחיד ב-TTTS.
Sequential treatment - גישה טיפולית המתבססת על גיל ההיריון בעת הופעת התסמונת וחומרתה, מצב שנבדק על ידי זרימות בדופלר ושינויים באקו-לב עובר. כשהתסמונת מופיעה לפני או אחרי שבוע 24, אך אין פגיעה קרדיאלית בעובר המקבל, מתחילים טיפול בניקוזים חוזרים או בגרימת חור בממברנה בין העוברים. כשהתסמונת מלווה בשינויים קרדיאליים, או בהחמרה בזרימת הדם ואקו-לב עובר, הטיפול המועדף הוא צריבה בלייזר. לכן, כל הנשים חייבות במעקב סונוגרפי ואקוקרדיוגרפי צמוד לאיתור החמרה במצב הלבבי או ההמודינאמי, שמצריך טיפול סלקטיבי עם צריבה בלייזר.
לסיכום
תאומים דיסקורדנטיים ותסמונת העירוי מתאום לתאום הם שני סיבוכים שכיחים בהריונות תאומים. שני המצבים שונים מבחינת פתוגנזה, תוצאות מיילדותיות ואופי ניהול ההיריון. קביעת כוריוניסיטי בתחילת ההיריון על ידי אולטרסאונד היא חשובה ביותר כיוון שבהריונות ביכוריאליים התפתחות תסמונת TTTS היא נדירה ביותר ולעומת זאת, בהריונות מונוכוריאליים שני העוברים הם בסיכון לתחלואה ותמותה מוגברות.
ניהול תאומים דיסקורדנטיים הוא שונה בתאומים שהם AGA לעומת תאומים שאחד מהם או שניהם SGA. רוב העבודות לא מצאו קשר לתחלואה קשה בתאומים דיסקורדנטיים ללא SGA, לכן יילוד מוקדם של תאומים אלה אינו מצדיק את הסיכונים הכרוכים בפגות גם לעובר הגדול. לעומת זאת, בתאומים דיסקורדנטיים שאחד העוברים הוא SGA, ההתייחסות להיריון תהיה כמו להיריון יחיד עם פיגור בגדילה התוך רחמית, תוך כדי התחשבות בגיל ההיריון ובתאום השני.
תסמונת העירוי מתאום לתאום היא מחלה קשה שמתפתחת בחמישה אחוזים עד 15 אחוזים מהריונות מונוכוריאליים וגורמת לתמותה פרינטאלית (100-90 אחוזים) במקרים שאינם מטופלים. הטיפול השכיח המקובל במקרה של TTTS היה ניקוזים חוזרים של מי שפיר. העבודות האחרונות מוכיחות שטיפול בלייזר מעלה את אחוז הישרדות התאומים הסובלים מדרגה קשה של תסמונת זו ומפחית גם את הסיכונים לנזק נוירולוגי בעוברים השורדים. פרט לכך נמצא שגם בעוברים הסובלים מדרגה קלה של תסמונת זו עדיף הטיפול בלייזר. כל עוד לא נמצא טיפול אלטרנטיבי קל יותר, הטיפול והמעקב בתסמונת העירוי מתאום לתאום רצוי שיהיה במרכזים גדולים שלהם אפשרויות טכניות לטיפולים ייחודיים בפטוסקופיה, צריבה עם לייזר, קשירת השורר או צריבתו.
ביבליוגרפיה
- ↑ Nicolides KH,Wegrzyn P.Multiple pregnancy at 11+0 - 13+6 weeks.Ginekol.2006 Mar;77(3)175-83
- ↑ Blickstein I, Kalish RB. Birthweight discordance in multiple pregnancy. Twin Res. 2003 Dec;6(6):526-31
- ↑ C.Diaz-Garcia. Ultrasound estimation of fetal weight in twin pregnancies.World congress on ultrasound in obstetric and gynecology.OP16.07
- ↑ Klam SL, Rinfret D, Leduc L. Prediction of growth discordance in twins with the use of abdominal circumference ratios. Am J Obstet Gynecol. 2005 Jan;192(1);247-51
- ↑ Kalish RB. Gupta M. Perni SK; Clinical significance of first trimester CRL disparity in dichorionic twins gestation; Am J Obstetric Gynecol 191:1437,2004
- ↑ Bartha JL. Ling Y. Kyle P. Soothill PW. Clinical consequences of first -trimester growth discordance in twins; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Mar 1;119(1)56-9
- ↑ Fareeduddin R. Rotmensch S. Mirocha J. Williams J. Discordance of first trimester crown-rump-length (CRL) measurement is a predictor of adverse outcome in dichorionic twins;Ultrsound Obstet Gynecol. 2008 Aug;
- ↑ Kagan KO, Gazzoni , Sepulveda-Gonzalez G, Sotriadis A, Nicolides KH. Discordance in nuchal translucency thickness in the prediction of sever twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 May;29(5):527-32
- ↑ Casabuenas A, Wong AE, Sepulveda W. Nuchal translucency thickness in monochorionic multiple pregnancies :value in predicting pregnancy outcome.88888888
- ↑ Wee LY, Muslim I. Perinatal complication of monochorionic placentation. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007 Dec;19(6):554-60
- ↑ Sebire NJ, D'Ercol C, Hughes K, Carvalho M, Nicolides KH. Increased nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation as a predictor of sever twin to twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Aug;10(2):82-5
- ↑ Sebire NJ, Souka A, Skentou H, Geerts L, Nicolides KH. Early prediction of sever twin to twin transfusion syndrome. Human Reproduction vol.15 no.9pp2008-2010,2000
- ↑ Lanni R, Fusco D, Marincci C, Grimaldi V, Corchia C, Mastroiacovo P.1998 .Birth weight discordancy in twins : new definition and standard. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 76:37-40.
- ↑ Nassar AH, Usta IM, Khalil AM, Aswad NA, Seoud MAF. 2003. Neonatal outcome of growth discordant twin gestations.J Perinat Med 31:330-336
- ↑ Belogolovkin V, Engel SM, Ferrara L, Eddleman KA, Ston JL. Does sonographic determination of placental location predict fetal birth weight in diamniotic dichorionic twins. J Ultrasound Med.2007 Feb:26(2):187-91
- ↑ Victoria A, Mora G, Arias F.2001. Perinatal outcome ,placental pathology ,and severity of discordance un monochorionic and dichoronic twins. Obstet Gynecol 97:310-315
- ↑ Blickstein I, Shoham-Schwartz Z, Lancet M. Growth discordancy in appropriate for gestational age ,term twins. Obstet Gynecol 1988;72:582-4
- ↑ Rebecca C. Amaru, Sreedhar Gaddipati. Is discordant growth in twins an independent risk factor for adverse neonatal outcome. 2004. Obstet Gynecol:103:71-76
- ↑ Bronsteen R, Goyert G, Bottoms S, Classification of twins and neonatal morbidity. Obstet Gynecol 1989: 74:98-101
- ↑ Yoav Yinon, Michal J. Simchen. Growth restriction as a determinant of outcome of preterm discordant twins. Obstet Gynecol 2005;105:80-84
- ↑ Appleton C, Pinto L, Centeno M, Clode N, Grasa LM. Near term twin pregnancy : clinical relevance of weight discordancy at birth.J Perinat Med. 200735(1):62-6
- ↑ Kilik M, Aygun C,Kaynar-Tuncel E. Does birth weight discordance in preterm twins affect neonatal outcome ?. J Perinatol.2006 May:26(5):268-72
- ↑ Pongpanich W, Borriboonhirunsarn D. Prevalence and associated factors of discordant twins in Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai. 2006 Mar;89(3):283-8
- ↑ Hajric-Egic A, Micovic Z, Filimonovic D, Cirovic A. Twin transfusion syndrome -diagnosis and prognosis. Srp Arh Celok Lek. 2003 Jan-Feb;131(1-2):17-20
- ↑ Machun GA. Why is it important to diagnose chorionicity and how do we do it. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2004 Aug;18(4):515-30
- ↑ Barrea C, Alkazaleh F, Ryan. Prenatal cardiovascular manifestation in the twin-to-twin transfusion syndrome recipients and the impact of therapeutic amnioreduction.
- ↑ Hecher K. Plath H, Bregenzer T. Endoscopic laser surgery versus serial amniocentesis in the treatment of severe twin to twin transfusion syndrome.Am J Obstet Gyneco l180:717-724,1999
- ↑ Marie-Victoire Senat, Yves Ville et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome.N Engl J Med 2004;351:136-44
קישורים חיצוניים
- תאומים דיסקורדנטיים ותסמונת העירוי מתאום לתאום, Themedical
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר בכרי חסן, רופא נשים-יולדות, בית החולים זיו, צפת.
ד"ר שפרה זהר, מנהלת מחלקת נשים-יולדות, בית החולים זיו, צפת