כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס - טיפול - Castration resistant metastatic prostate cancer - treatment"
| (91 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
| − | |||
{{מחלה | {{מחלה | ||
| − | |תמונה= | + | |תמונה=Diagram showing the position of the prostate and rectum CRUK 358.svg |
|כיתוב תמונה= | |כיתוב תמונה= | ||
|שם עברי= סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס - טיפול | |שם עברי= סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס - טיפול | ||
| שורה 13: | שורה 11: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | + | {{הרחבה|ערכים=[[טיפול הורמונאלי חליפי]], [[סרטן הערמונית]]}} | |
| − | {{הרחבה|סרטן הערמונית}} | ||
[[סרטן הערמונית]] (Prostate cancer) הוא ה[[סרטן]] השכיח ביותר בקרב גברים ומהווה הגורם השני בשכיחותו לתמותת גברים מסרטן בעולם המערבי. | [[סרטן הערמונית]] (Prostate cancer) הוא ה[[סרטן]] השכיח ביותר בקרב גברים ומהווה הגורם השני בשכיחותו לתמותת גברים מסרטן בעולם המערבי. | ||
גורמי הסיכון להתפתחות סרטן הערמונית הם: | גורמי הסיכון להתפתחות סרטן הערמונית הם: | ||
*גיל מתקדם - סרטן הערמונית נדיר בגיל צעיר מארבעים, ושכיחותו עולה בהתמדה בגיל מבוגר יותר | *גיל מתקדם - סרטן הערמונית נדיר בגיל צעיר מארבעים, ושכיחותו עולה בהתמדה בגיל מבוגר יותר | ||
| − | *מחלה בקרובי משפחה מדרגה ראשונה, אך רק במיעוט המקרים הסיפור המשפחתי הוא חלק מתסמונת גנטית מזוהה כגון מוטציות בגנים [[BRCA1]] {{כ}}(BReast CAncer 1, early onset) או [[BRCA2]] {{כ}}(BReast CAncer 2, early onset) | + | *מחלה בקרובי משפחה מדרגה ראשונה, אך רק במיעוט המקרים הסיפור המשפחתי הוא חלק מתסמונת גנטית מזוהה כגון מוטציות (Mutations) בגנים [[BRCA1]] {{כ}}(BReast CAncer 1, early onset) או [[BRCA2]] {{כ}}(BReast CAncer 2, early onset) |
*העדר [[פעילות גופנית]] | *העדר [[פעילות גופנית]] | ||
*צריכה מוגברת של אוכל שומני | *צריכה מוגברת של אוכל שומני | ||
| − | + | עם [[איתור ומניעת מחלות ממאירות|בדיקות הגילוי המוקדם]], מאובחן סרטן הערמונית באחד מכל שישה גברים ולרוב (90 אחוזים) בשלב מוקדם וללא תסמינים. במיעוט החולים (10 אחוזים) מאובחן הסרטן בשלב גרורתי. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | סרטן ערמונית המתגלה בשלב מוקדם הוא בר ריפוי וקיימות מגוון אפשרויות לטיפול בו, בעיקר ניתוח [[כריתת ערמונית]] (Prostatectomy) או קרינה לערמונית (לעיתים בשילוב [[טיפול הורמונלי]]). בחלק מהחולים קיימת אפשרות להשגחה פעילה ללא מתן טיפול. השיקולים הנלקחים בחשבון בקביעת הגישה לגידול מוקדם הם גיל החולה, מחלות רקע, רמת הסמן [[PSA]]{{כ}} (Prostate | + | סרטן ערמונית המתגלה בשלב מוקדם הוא בר ריפוי וקיימות מגוון אפשרויות לטיפול בו, בעיקר ניתוח [[כריתת ערמונית]] (Prostatectomy) או [[טיפול בקרינה|קרינה]] לערמונית (לעיתים בשילוב [[טיפול הורמונלי]]). בחלק מהחולים קיימת אפשרות להשגחה פעילה ללא מתן טיפול. השיקולים הנלקחים בחשבון בקביעת הגישה לגידול מוקדם הם גיל החולה, מחלות רקע, רמת הסמן [[PSA]]{{כ}} (Prostate Specific Antigen), מראה הגידול בביופסיה (Biopsy) (מדד גליסון, Gleason score) וממצאי הבדיקה הרקטלית (Rectal). |
רוב החולים המאובחנים עם סרטן ערמונית בשלב מוקדם לא ימותו ממחלתם. | רוב החולים המאובחנים עם סרטן ערמונית בשלב מוקדם לא ימותו ממחלתם. | ||
| − | כ-20 | + | כ-20 אחוזים מכלל חולי סרטן הערמונית יסבלו ממחלה גרורתית בשלב כלשהוא, מלכתחילה, כחזרת המחלה לאחר טיפול ראשוני, או כהתקדמות מחלה בגידול ראשוני שלא טופל. אתרי הגרורות השכיחים בסרטן הערמונית הם העצמות וקשריות הלימפה. במיעוט החולים נצפית מעורבות איברים אחרים ובפרט ריאות, כבד ומוח. בחולים עם סרטן ערמונית גרורתי, תוחלת החיים החציונית היא כיום בסביבות חמש שנים. |
==הטיפול בסרטן ערמונית גרורתי== | ==הטיפול בסרטן ערמונית גרורתי== | ||
| + | הטיפול הראשוני בסרטן ערמונית גרורתי הוא טיפול הורמונלי (Androgen deprivation therapy) להורדת רמת ההורמון הגברי [[טסטוסטרון]] (Testosterone), לטווח הסירוס (מוגדר היסטורית כלא יותר מ-50 ננוגרם/מיליליטר, ובסדרות מודרניות כלא יותר מ-20 ננוגרם/מיליליטר). טיפול זה מתבצע על ידי כריתת אשכים או זריקות אגוניסט (Agonist) או אנטגוניסט (Antagonist) ל-LHRH {{כ}}(Luteinizing-Hormone-Releasing Hormone). חולים עם גרורות גרמיות יטופלו לעיתים גם בטיפול מעכב עצם ([[t:Bisphosphonates - M05BA|Bisphosphonates]]){{כ}}: [[t:Zomera|Zomera]]{{כ}} (Zoledronic acid) או [[t:Prolia|Prolia]] {{כ}}(Denosumab) לשם הפחתת שיעור האירועים הגרמיים כגון שבר פתולוגי, [[היפרקלצמיה]], הזדקקות לניתוח אורטופדי או קרינה פליאטיבית ו- Spinal cord compression. | ||
| − | + | חולים עם סרטן ערמונית גרורתי לאיברים ויסצרליים (איברים פנימיים) או עם 4 גרורות גרמיות לפחות מהן אחת לפחות מחוץ לעמוד השדרה/אגן, יטופלו לעיתים, בנוסף, בשישה קורסים של [[טיפול כימותרפי]] עם [[t:Docetaxel|Docetaxel]]. על סמך מחקר אקראי (Randomized) שפורסם לאחרונה והראה שיפור משמעותי בהשרדות חולים אלו בהשוואה לטיפול הורמונלי בלבד{{הערה|שם=הערה1|Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, Liu G, Jarrard DF, Eisenberger M, Wong YN, Hahn N, Kohli M, Cooney MM, DreicerR, Vogelzang NJ, Picus J, Shevrin D, Hussain M, Garcia JA, DiPaola RS. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med. 2015 Aug 5. [Epub ahead of print]}}. | |
| − | |||
| − | {{ | ||
| − | + | רוב החולים (90 אחוזים) עם סרטן ערמונית גרורתי יגיבו לטיפול ההורמונלי הראשוני למשך 48-18 חודשים, ולבסוף יתקדמו למצב של סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס, המוגדר כהתקדמות מחלה מבחינה: ביוכימית (עליית רמת הסמן PSA), קלינית (התגברות תסמינים כגון [[כאב]]), או בבדיקות הדמיה (החמרת ממצאי הגרורות ב[[מיפוי עצמות]] ו- [[CT]]{{כ}}, Computed Tomography), למרות Androgen deprivation therapy ודיכוי | |
| − | + | רמת הטסטוסטרון לטווח הסירוס. למרבה הצער, רוב חולי סרטן הערמונית הגרורתי העמיד לסירוס ימותו ממחלתם. תוחלת החיים התציונית בחולים עם סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס היא 3-2 שנים. | |
| − | רוב החולים (90 | ||
| − | רמת הטסטוסטרון לטווח הסירוס. למרבה הצער, רוב חולי סרטן הערמונית הגרורתי העמיד לסירוס ימותו ממחלתם. תוחלת החיים התציונית בחולים עם סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס היא 2 | ||
==הטיפול בסרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס (Metastatic castrate resistant prostate cancer)== | ==הטיפול בסרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס (Metastatic castrate resistant prostate cancer)== | ||
| + | סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס ממשיך להיות רגיש לדיכוי רמת הטסטוסטרון ולכן יש להמשיך את הטיפול ההורמונלי הראשוני (Androgen deprivation therapy) במקביל למתן טיפולים נוספים. | ||
| − | + | מבחינת מתן טיפולים נוספים, הטיפול הראשון שהוכח כמאריך השרדות בחולים אלו היה כימותרפיה על בסיס Taxotere {{כ}}(Docetaxel), כפי שפורסם בשנת 2004{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Tannock IF, de Wit R, Berry WR, Horti J, Pluzanska A, Chi KN, Oudard S,Theodore C, James ND,Turesson I, Rosenthal MA, Eisenberger MA; TAX 327 Investigators. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med. 2004;351:1502-12.}}. הטיפול ב-Docetaxel הושווה לטיפול היסטורי בכימותרפיה | |
| + | [[t:Mitoxantrone hydrochloride|Mitoxantrone]], שהינו טיפול פליאטיבי (Palliative) שלא הוכח כמאריך השרדות בחולים אלו. בהשוואה לטיפול ב-Mitoxantrone, הטיפול ב- Docetaxel במינון 75 מיליגרם(מ"ג)/מטר רבוע(מ2) פעם בשלושה שבועות הביא להארכה משמעותית של ההישרדות [0.009={{כ}}p, {{כ}}0.76={{כ}}(HR){{כ}}Hazard Ratio), הישרדוח חציונית 19 לעומת 16.5 חודשים]. הטיפול ב-Docetaxel מביא בחולים רבים גם לירידת הסמן PSA, התייצבות או שיפור בבדיקות ההדמיה ושיפור בכאב. הטיפול הכימותרפי ב-Docetaxel כרוך בתופעות לוואי ובפרט בירידת ה[[ספירת דם#כדוריות דם לבנות (לויקוציטים, White Blood Cells)|ספירה הלבנה]], בזיהומים, ב[[נוירופתיה]] פריפרית, ב[[בצקת]] פריפריה וב[[שלשול]]. | ||
| − | + | חולים רבים (40-30 אחוזים) אינם יכולים לקבל טיפול כימותרפי עקב רקע רפואי מורכב וסיכון משמעותי לתופעות לוואי קשות. עוד בעשור הראשון של שנות האלפיים, הטיפול הכימותרפי ב-Docetaxel היה היחיד שהוכח כמאריך הישרדות בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס. על כן, לחולים שלא יכלו לקבל טיפול זה לא היה פתרון טוב בנמצא. | |
| − | + | בשנות האלפיים חל שיפור משמעותי בהבנת הביולוגיה של סרטן הערמונית הגרורתי העמיד לסירוס, והידע שנצבר הוביל להתפתחות טיפולים חדשים המכוונים באופן מדויק נגד מנגנונים מולקולריים המעורבים בתהליך המחלה. טיפולים אלו הוכחו כמאריכי תוחלת חיים בחולים אלו ובכך תורמים משמעותית להרחבת טווח אפשרויות הטיפול בחולי סרטן הערמונית הנמצאים בשלב של מחלה גרורתית העמידה לסירוס. הטיפולים כוללים טיפול הורמונלי מתקדם בתרופות [[t:Enzalutamide|Enzalutamide]] ו- [[t:Abiraterone|Abiraterone]], טיפול קרינתי תוך ורידי ברדיום 223 (רדיום-223 כלוריד, [[t:Xofigo|Xofigo]]), טיפול כימותרפי ב- [[t:Cabazitaxel|Cabazitaxel]], וטיפול חיסוני על ידי תאים עצמוניים (Autologous cellular immunotherapy){{כ}} בחיסון Sipuleucel-T{{כ}} ([[t:Provenge|Provenge]]). | |
| − | |||
| − | |||
| − | האתגר העומד | + | האתגר העומד בפני הרופא המטפל בסרטן הערמונית הגרורתי העמיד לסירוס, אינו העדר טיפול, כי אם מגוון טיפולים והצורך לבחור עבור כל חולה, בשלבים שונים של המחלה, את הטיפול המתאים ביותר עבורו. |
| − | == | + | ===Xtandi) Enzalutamide)=== |
| + | שפעול (Activation) הקולטן (Receptor) לאנדרוגן (Androgen) הוא ההליך מרכזי בסרטן הערמונית בכלל ובמצב עמיד לסירוס בפרט. | ||
| − | + | במצב העמיד לסירוס, הקולטן לאנדרוגן רגיש מאוד לריכוז נמוך של אנדרוגנים. המקור לאנדרוגנים המשפעלים את הרצפטור לאנדרוגן במצב העמיד לסירוס הוא בלוטת יותרת כליה (אדרנל, Adrenal gland), בה מיוצרים 30-10 אחוזים מכלל האנדרוגנים בנסיוב (Serum) וייצור מקומי בסביבת הגידול. | |
| − | + | Enzalutamide הוא מעכב עוצמתי של הקולטן לאנדרוגן, בכל שלבי שפעול הקולטן. קרי, הקישור בין האנדרוגן לקולטן בציטופלזמה (Cytoplasm) של תא הגידול, המעבר של הקומפלקס אנדרוגן-קולטן לגרעין תא הסרטן, והקישור של הקומפלקס אנדרוגן-קולטן ל-DNA{{כ}} (DeoxyriboNucleic Acid). הטיפול ב-Enzalutamide מפחית את גדילת תאי סרטן הערמונית ומשרה מוות של תאי הסרטן ונסיגת גרורות. | |
| − | + | התרופה Enzalutamide הראתה יעילות מרשימה בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס, הן לאחר טיפול כימותרפי בתרופה Docetaxel, והן טרם טיפול כימותרפי. | |
| − | + | במחקר פרוספקטיבי (Prospective), אקראי, הטיפול ב-Enzalutamide האריך משמעותית את הישרדות החולים בהשוואה לאינבו (Plecebo) (הישרדות חציונית 18.4 חודשים לעומת 13.6 חודשים, הפחתה של 37 אחוזים בסיכון לתמותה, 0.001>HR=0.63, p) בחולי סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס שמחלתם התקדמה לאחר טיפול כימותרפי ב-Docetaxel{{כ}} {{הערה|שם=הערה3|Scher HI, Fizazi K, Saad F, Taplin ME, Sternberg CN, Miller K, de Wit R, Mulders P, Chi KN, Shore ND, Armstrong AJ, Flaig TW, Flechon A, Mainwaring P, Fleming M, Hainsworth JD, Hirmand M, Selby B, Seely L, de Bono JS; AFFIRM Investigators. Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med. 2012;367:1187-97}}. לנוכח השיפור המשמעותי בהישרדות החולים שטופלו ב-Enzalutamide, המחקר הופסק מייד לאחר קבלת תוצאות הביניים, על מנת להסב את החולים שטופלו באינבו לטיפול ב-Enzalutamide. | |
| − | + | שיפור משמעותי נצפה גם: בתגובת הסמן PSA {{כ}}(54 אחוזים לעומת 2 אחוזים, 0.001>p), תגובה לטיפול בבדיקות הדמיה (29 אחוזים לעומת 4 אחוזים, 0.001>p), שיפור באיכות חיי החולים (43 אחוזים לעומת 18 אחוזים, 0.001>p), משך הזמן ללא התקדמות הסמן PSA {{כ}}(8.3 חודשים לעומת 3 חודשים, הפחתה של 75 אחוזים בסיכון להתקדמות - 0.001>HR=0.25, p), ובמשך הזמן ללא התקדמות מחלה בבדיקות הדמיה (8.3 חודשים לעומת 2.9 חודשים, הפחתה של 60 אחוזים בסיכון להתקדמות מחלה בבדיקות הדמיה - 0.4=HR ,{{כ}}0.001>p). כמו כן נצפה שיפור במשך הזמן ללא סיבוך גרמי (Skeletal related event), כגון: Spinal cord compression, שבר פתולוגי, הזדקקות לקרינה או ניתוח (16.7 לעומת 13.3 חודשים - 0.0001>HR=0.69, p). לבסוף, שיעור הפחתה הכאב (Pain palliation) היה באופן משמעותי גבוה יותר בחולים שטופלו ב- Enzalutamide{{כ}} (45 אחוזים) לעומת אינבו (7 אחוזים). | |
| − | + | מחקר זה, שהראה לראשונה שיפור בתוחלת חיי חולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס על ידי טיפול במעכב הקולטן לאנדרוגן (מנגנון מרכזי וספציפי בתהליך המחלה), מהווה פריצת דרך מבטיחה בתחום הטיפול בקרב החולים עם סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס. מחקר זה הביא לאישור התרופה לטיפול בארצות הברית על ידי ה-FDA{{כ}} (Food and Drug Administration) ובאירופה על ידי ה-EMA{{כ}} (European Medicines Agency), בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס לאחר טיפול כימותרפי. | |
| − | + | במחקר פרוספקטיבי נוסף בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס, טרם טיפול כימותרפי, הטיפול ב-Enzalutamide האריך הישרדות בהשוואה לאינבו (הישרדות חציונית 32.4 חודשים לעומת 30.2 חודשים, הפחתה של 29 אחוזים בסיכון לתמותה, (0.001>HR=0.71, p){{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE, Loriot Y, Sternberg CN, Higano CS, Iversen P, Bhattaeharya S, Carles J, Chowdhury 5, Davis ID, de Bono JS, Evans CP, Fizazi K, Joshua AM, Kim CS, Kimura G, Mainwaring P, Mansbach H, Miller K, Noonberg SB, Perabo F, Phung D, Saad F, Scher HI, Taplin ME, Venner PM, Tombal B; PREVAIL Investigators. Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy. N Engl J Med. 2014; 371:424-33.}}. שיפור משמעותי נצפה גם במשך הזמן ללא התקדמות מחלה בבדיקות הדמיה (בחלוף שנה מתחילת הטיפול, 65 אחוזים לעומת 14 אחוזים מהחולים היו ללא התקדמות מחלה בבדיקות הדמיה. הטיפול ב-Enzalutamide הביא להפחתה של 81 אחוזים בסיכון להתקדמות מחלה בבדיקות הדמיה, 0.001>HR=0.19, p), תגובת הסמן PSA (ירידה של לפחות 50 אחוזים ברמתו נצפתה ב-78 אחוזים לעומת 3 אחוזים, 0.001>p), תגובה לטיפול בבדיקות הדמיה (59 אחוזים לעומת 5 אחוזים, 0.001>p). הטיפול הביא גם להארכה משמעותיה של פרק הזמן עד להתקדמות ביוכימית (11 לעומת 3 חודשים משך הזמן עד לעליית רמת הסמן 0.001>PSA,HR=0.17,P), עד לצורך בטיפול כימותרפי (28 לעומת 11 חודשים, HR=0.35, p<0.001), ועד להופעת סיבוך גרמי (Skeletal related event, כגון Spinal cord compression, שבר פתולוגי, הזדקקות לקרינה או ניתוח) (0.001>HR=0.72, p). מבחינת איכות חיי החולים, משך הזמן ללא התדרדרות היה ארוך משמעותית במטופלי אEnzalutamide (11.3 לעומת 5.6 חודשים, 0.001>HR=0.63,p). מחקר זה היה פורץ דרך בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס שלא טופלו בכימותרפיה. ראשית, הוא הראה לראשונה שיפור השרדות משמעותי בחולים אלו. שנית, הוא כלל חולים עם גרורות ויסצרליות (ריאתיות או כבדיות). חולים עם גרורות ויסצרליות טופלו בעבר לרוב בבימותרפיה. במחקר זה Enzalutamide הראה פעילות גם בחולים אלו. התרופה Abiraterone הנדונה בהמשך, לא נבדקה במחקר רנדומלי בחולים עם גרורות ויסצרליות טרם טיפול כימותרפי. מחקר זה הביא לאישור התרופה לטיפול בארצות הברית (FDA) ובאירופה (EMA) בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס ואשר לא טופלו בכימותרפיה. | |
| − | + | מבין אפשרויות הטיפול הסטנדרטי בחולים עם סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס, התרופה Enzalutamide מעכבת מנגנון ספציפי לתהליך המחלה, וקלה מבחינת תופעות לוואי (בהשוואה לכימותרפיה Docetaxel או [[t:Cabazitaxel|Cabazitaxel]], אין צורך בטיפול נלווה בסטרואידים כגון בטיפול בתרופה [[t:Abiraterone|Abiraterone]], אין צורך בניטור תפקודי כבד בחולים עם בעיה כבדית) ומשטר הטיפול (פשוט ללא קשר למזון). על כן יוכלו ליהנות ממנה חולים רבים שעקב מצבם הרפואי המורכב לא יכולים כיום לקבל טיפול סטנדרטי אחר. | |
| − | + | מסתמן שינוי בפרדיגמה הטיפולית בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס. הגישה הקודמת, המסווגת את החולים לפני או אחרי טיפול כימותרפי משתנה, וכיום מקובל לסווג אה החולים לקבוצות שונות בהתאם להתנהגות המחלה (למשל מחלה אגרסיבית לעומת מחלה המתקדמת לאט, מחלה המגיבה פרק זמן ממושך לטיפול הורמונלי לעומת זו שאינה מגיבה). על כן הטיפול ב-Enzalutamide מוסיף משמעותית לאפשרויות הטיפול באוכלוסייה מגוונת זו של חולים. התרופה Enzalutamide ניתנת באופן פומי, במינון 160 מ"ג ליום. | |
| − | + | הטיפול ב-Enzalutamide לרוב נסבל היטב ואינו כרוך לרוב בתופעות לוואי קשות. פרופיל תופעות הלוואי היה דומה במחקרים בין זרוע ה-Enzalutamide לזרוע האינבו. תופעות הלוואי כוללות [[עייפות]], [[גלי חום]], [[שלשול]] או [[עצירות]] ו[[יתר לחץ דם]]. בשנת 2016 הוכנסה התרופה לסל שירותי הבריאות. | |
| − | + | ===Abiraterone {{כ}}(Zytiga)=== | |
| − | + | Abiraterone הוא מעכב רב-עצמה (Potent) וסלקטיבי של 17 CYP{{כ}} (CYtochrome P450), אנזים מפתח ליצור מחדש של סטרואידים ואנדרוגנים. הוא מעכב את יצור האנדרוגנים באשכים, [[בלוטת יותרת הכליה|יותרת הכליה]], והערמונית, ללא השראת אי ספיקת יותרת הכליה. | |
| − | + | במחקר פרוספקטיבי בחולים עם סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס שמחלתם התקדמה למרות טיפול כימותרפי קודם על בסיס Docetaxel{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A, Fizazi K, North S, Chu L, Chi KN, Jones RJ, Goodman OB Jr, Saad F, Staffurth JN, Mainwaring P, Harland S, Flaig TW, HutsonTE, Cheng T, Patterson H, Hainsworth JD, Ryan CJ, Sternberg CN, Ellard SL, Flechon A, Saleh M, Scholz M, Efstathiou E, Zivi A, Bianchini D, Loriot Y, Chieffo N, Kheoh T, Haqq CM, Scher HI; COU-AA-301 Investigators. Abiraterone and increased survival in metastat-ic prostate cancer. N Engl J Med 2011; 364:1995-2005}},{{כ}} Abiraterone האריך הישרדות בהשוואה לאינבו (הישרדות חציונית של 15.8 חודשים לעומת 11.2 חודשים). שיפור משמעותי נצפה גם בתגובת ה-PSA {{כ}}(29 אחוזים לעומת 6 אחוזים), משך הזמן עד להתקדמות ה-PSA{{כ}} (8.5 חודשים לעומת 6.6 חודשים), משך הזמן ללא התקדמות מחלה (5.6 חודשים לעומת 3.6 חודשים), ומשך הזמן (10 חודשים מול 5 חודשים) עד להופעת אירועים גרמיים כגון שבר פתולוגי, דחיסה בחוליות עמוד השדרה, הזדקקות לקרינה פליאטיבית לעצם או ניתוח בעצם. הטיפול ב- Abiraterone הקל גם על תסמיני כאב והאריך את פרק הזמן עד להתקדמות כאב (9.4 חודשים מול 4.6 חודשים). | |
| − | במחקר פרוספקטיבי | + | במחקר נוסף, פרוספקטיבי, אקראי, הטיפול ב-Abiraterone הוכח כיעיל בחולי סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס, שלא טופלו בכימותרפיה{{הערה|שם=הערה6|Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, Molina A, Logothetis CJ, de Souza P, Fizazi K, Main-waring P, Piulats JM, Ng S, Carles J, Mulders PF, Basch E, Small EJ, Saad F. Schrijvers D, Van Poppel H, Mukherjee SD, Suttmann H, Gerritsen WR, Flaig TW, George DJ, Yu EY, Efstathiou E, PantuckA, Winquist E, Higano CS, Taplin ME, ParkY, Kheoh T, Griffin T, Scher HI, Rathkopf DE; COU-AA-302 Investigators. Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med 2013; 368:138-45.}}. מחקר זה לא כלל חולים עם גרורות ויסצרליות. הטיפול ב-Abiraterone שיפר את פרק הזמן ללא התקדמות מחלה בבדיקות הדמיה (16.5 חודשים לעומת 8.3 חודשים; 0.001>HR 0.53, p), הביא לנטייה בהארכת ההישרדות (הישרדות חציונית עדיין לא הושגה לעומת 27 חודשים, 0.01=HR 0.75, p), שיפר את התגובה הביוכימית (ירידת PSA) ועיכב באופן משמעותי את התקדמות המחלה הקלינית (למשל שימוש באופיאטים, [[t:Natural opium alkaloids - N02AA|Opiates]] לאיזון כאב והחמרה במצב התפקודי) והתחלה של טיפול כימותרפי. |
| − | + | התרופה Abiraterone ניתנת באופן פומי במינון 1,000 מ"ג ליום בשילוב עם [[t:Prednisone|Prednisone]] במינון 10 מ"ג ליום. | |
| − | + | תופעות הלוואי העיקריות של הטיפול ב-Abiraterone כוללות בצקת פריפרית, יתר לחץ דם, [[היפוקלמיה]] ועליית ב[[אנזימי כבד]]. הטיפול ב-Abiraterone מאושר בישראל לחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס. | |
| − | + | ===רדיום-223 כלוריד (Xofigo)=== | |
| − | + | מעל 90 אחוזים מהחולים עם סרטן ערמונית העמיד לסירוס סובלים מגרורות גרמיות. | |
| − | + | חולים עם גרורות גרמיות עלולים לחוות אירועים גרמיים כגון שברים פתולוגיים, [[כאב הנובע מגרורות גרמיות - Pain related to bone metastases|כאב]] בלתי נשלט, דחיסת חוט השדרה, והזדקקות לקרינה וניתוח. | |
| − | + | עד לאחרונה הטיפולים מכווני עצם ([[t:Bisphosphonates - M05BA|Bisphosphonates]], [[t:Tanezumab|Tanezumab]]) לחולים אלו היו פליאטיביים, בעלי יעילות מוגבלת לדחיית האירועים הגרמיים וללא שיפור בתוחלת החיים. | |
| − | + | רדיום-223 הוא טיפול מכוון גרורות גרמיות, המשמיד נגעים גרמיים על ידי קרינת אלפא. עקב מאפייני המסה והמטען, חלקיקי אלפא מפרישים אנרגיה גבוהה לאורך מסלול קצר במיוחד (פחות ממאה מיקרון) - תכונה שהופכת אותם לפחות חדירים לסביבה, כך שיש פחות פגיעה במח העצם הבריא הסמוך לגרורות ולחולה תהיינה פחות תופעות לוואי ויותר רעילות לגרורות, בהשוואה לקרינת גמה (Gama) או לקרינת בטא (Beta). | |
| − | + | במחקר אקראי מבוקר (Randomised) שהשווה את הטיפול ברדיום-223 לאינבו{{הערה|שם=הערה7|Parker C, Nilsson S, Heinrich D, Helle SI, O'Sullivan JM, Fossa SD, Chodacki A, Wiechno P, Logue J, Seke M, Widmark A, Johannessen DC, Hoskin P, Bottomley D, James ND, Solberg A, Syndikus I, Kliment J, Wedel S, Boehmer S, Dall'Oglio M, Franzen L, Coleman R, Vogelzang NJ, O'Bryan-Tear CG, Staudacher K, Garcia-Vargas J, Shan M, Bruland 0S, Sartor O; ALSYMPCA Investigators. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med. 2013;369:213-23.}}, בחולים עם סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס ועם גרורות גרמיות, נמצא יתרון לרדיום-223 מבחינת הארכת תוחלת החיים (השרדות חציונית כוללת של 14.9 חודשים לעומת 11.3 חודשים). גם היארעות האירועים הגרמיים הייתה נמוכה יותר בקרב חולים שטופלו ברדיום-223 (בחולים עם אירועים גרמיים, משך הזמן החציוני להופעת האירוע הגרמי הראשון היה ארוך באופן משמעותי בזרוע של רדיום-223, 13.6 חודשים לעומת 8.4 חודשים). תופעות הלוואי העיקריות של הטיפול ברדיום-223 כוללות [[דיכוי מח עצם]] ושלשול. | |
| − | + | הטיפול ברדיום-223 מאושר בישראל לחולי סרטן ערמונית עמיד לסירוס, גרורתי לעצמות, וללא גרורות באיברים פנימיים או גרורות משמעותיות בקשריות לימפה. | |
| − | + | ===Cabazitaxel {{כ}}(Jevtana)=== | |
| − | + | [[Cabazitaxel]] {{כ}}([[Jevtana]]) היא תרופה כימותרפית ממשפחת הטקסנים ([[t:Taxanes - L01CD|Taxanes]]) הוא מעכב את הדה-פולימריזציה של טובולין (Tubulin), וכך מייצב את המיקרוטובולים בתא. פעילות זו מביאה לעצירה מחזור התא בשלב המיטוזה (Mitosis), שלב ה-M. בניגוד לטקסנים Docetaxel ו-Paclitaxel, ל-Cabazitaxel אפיניות (Affinity) נמוכה לחלבוני Multidrug resistance (מנגנון עמידות מרכזי לכימותרפיה) ולכן הוא פעיל בסרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס ושהתקדם לאחר טיפול ב-Docetaxel. בנוסף, המידע הרפואי מרמז ש-Cabazitaxel גם מעכב את מנגנון שפעול הקולטן לאנדרוגנים, ושהתרופה חוצה את ה-Blood brain barrier (רלוונטי בחולים עם גרורות מוחיות). | |
| − | + | במחקר פאזה 3 אקראי שפורסם בשנת 2010{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, Hansen S, Machiels JP, Kocakl, Gravis G, Bodrogi I, Mackenzie MJ, Shen L, RoessnerM, Gupta S, Sartor AO; TROPIC Investiga¬tors. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic cast rati on-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment; a randomized open-label trial. Lancet, 2010; 376:1147-54.}} וכלל למעלה מ-750 חולים עם סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס ול-Docetaxel, השילוב של Cabazitaxel{{כ}} 25 מ"ג למטר רבוע שטח גוף כל שלושה שבועות, ו-Prednisone{{כ}} 10 מ"ג ליום, בהשוואה ל- ([[t:Mitoxantrone|Mitoxantrone]] ו-Prednisone, האריך את משך הזמן ללא התקדמות מחלה (2.8 חודשים לעומת 1.4 חודשים) ואת ההשרדות הכוללת (15.1 חודשים לעומת 12.7 חודשים). תופעות לוואי שכיחות כוללות תגובות רגישות יתר, שלשול ו[[חום נויטרופני]] (Neutropenic fever). | |
| − | + | הטיפול ב-Cabazitaxel מאושר בישראל לחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס שמחלתם התקדמה, למרות טיפול כימותרפי קודם על בסיס Docetaxel. | |
| − | + | ===Sipuleucel-T {{כ}}(Provenge)=== | |
| − | + | טיפול חיסוני (Immunotherapy) הוא טיפול המעורר תגובה של תאי מערכת החיסון כנגד תאי הסרטן. סרטן הערמונית מתאים לטיפול חיסוני משלוש סיבות מרכזיות: | |
| − | + | הראשונה, נוכחות מגוון נוגדנים (Antigens) ספציפיים לרקמה על פני תאי הסרטן, כגון PSA, {{כ}}PSMA-1 {{כ}}(Prostate Specific Membrane Antigen),{{כ}} PAP{{כ}} (Prostatic Acid Phosphatase). | |
| − | |||
| − | הראשונה, נוכחות מגוון | ||
השנייה, התקדמות מחלה איטית ברוב החולים מאפשרת חלון זמן למערכת החיסון ליצור תגובה נגד תאי הסרטן. | השנייה, התקדמות מחלה איטית ברוב החולים מאפשרת חלון זמן למערכת החיסון ליצור תגובה נגד תאי הסרטן. | ||
| שורה 127: | שורה 116: | ||
השלישית, הערמונית היא איבר לא חיוני, שלפגיעתו משנית לתגובה חיסונית אין השפעה ניכרת על בריאות החולה. | השלישית, הערמונית היא איבר לא חיוני, שלפגיעתו משנית לתגובה חיסונית אין השפעה ניכרת על בריאות החולה. | ||
| − | + | Sipuleucel-T הוא חיסון תאי דנדריטי (Dendritic) אוטולוגי (Autologousׁ) המעורר תגובה חיסונית של תאי T כנגד Prostatic Acid Phosphatase. | |
| − | את | + | את החיסון Sipuleucel-T מכינים מתאים מונונוקלארים מהדם הפריפרי של החולה, המופקים בלויקופרזיס (Leukapheresis). לאחר מכן התאים עוברים שפעול מחוץ לגוף החולה על ידי חשיפתם לחלבון האימונוגני הרקומביננטי PA2024, המורכב מאיחוי של Prostatic Acid Phosphatase ו-Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor{{כ}} (GM-CSF). לבסוף, התאים המשופעלים מעורים מחדש לחולה. |
| − | במחקר פרוספקטיבי אקראי פאזה שלישית, שפורסם בשנת 2010{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Kantoff PW, Higano CS, Shore ND.BergerER, Small EJ, Penson DF,Redfern CH, Ferrari AC, Dreicer R, Sims RB, Xu Y, Frohlich MW, SchellhammerPF; IMPACT Study Investigators. Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer. N Eng J Med, 2010; 363:411-22}}, | + | במחקר פרוספקטיבי אקראי פאזה (Phase) שלישית, שפורסם בשנת 2010{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Kantoff PW, Higano CS, Shore ND.BergerER, Small EJ, Penson DF,Redfern CH, Ferrari AC, Dreicer R, Sims RB, Xu Y, Frohlich MW, SchellhammerPF; IMPACT Study Investigators. Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer. N Eng J Med, 2010; 363:411-22}}, ההישרדות של חולי סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס שטופלו ב-Sipuleucel-T היתה ארוכה מחולים דומים שטופלו באינבו (השרדות חציונית של 25.8 חודשים לעומת 21.7 חודשים, השרדות לשלוש שנים 32 אחוזים לעומת 23 אחוזים). יתרון ההישרדות נצפה למרות העדר הארכת פרק הזמן ללא התקדמות מחלה (Disease free survival), מבחינה ביוכימית (PSA) או הדמייתית. חולים עם גרורות באיברים פנימיים או אלו הזקוקים למשככי כאב אופיואידים (Opiates) לא נכללו במחקר. |
| − | בארצות הברית אישר ה-FDA את הטיפול | + | בארצות הברית אישר ה-FDA את הטיפול בחיסון ה-Sipuleucel-T לחולים עם סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס שהם ללא תסמינים או עם תסמינים קלים ומחלה המתקדמת לאט. החסרון הבולט של הטיפול זה הוא מחירו הגבוה (93,000 דולרים). |
הטיפול אינו מאושר באירופה ובישראל. | הטיפול אינו מאושר באירופה ובישראל. | ||
| שורה 161: | שורה 150: | ||
[[קטגוריה: אונקולוגיה]] | [[קטגוריה: אונקולוגיה]] | ||
[[קטגוריה: אורולוגיה]] | [[קטגוריה: אורולוגיה]] | ||
| + | [[קטגוריה: כירורגיה]] | ||
[[קטגוריה: Themedical]] | [[קטגוריה: Themedical]] | ||
| − | [[קטגוריה: | + | [[קטגוריה:פרמקולוגיה קלינית]] |
גרסה אחרונה מ־12:25, 29 בדצמבר 2021
| סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס - טיפול | ||
|---|---|---|
| Castration resistant metastatic prostate cancer - treatment | ||
| ||
| שמות נוספים | טיפול הורמונלי מתקדם בסרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס | |
| יוצר הערך | ד"ר דניאל קייזמן
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – טיפול הורמונאלי חליפי, סרטן הערמונית
סרטן הערמונית (Prostate cancer) הוא הסרטן השכיח ביותר בקרב גברים ומהווה הגורם השני בשכיחותו לתמותת גברים מסרטן בעולם המערבי.
גורמי הסיכון להתפתחות סרטן הערמונית הם:
- גיל מתקדם - סרטן הערמונית נדיר בגיל צעיר מארבעים, ושכיחותו עולה בהתמדה בגיל מבוגר יותר
- מחלה בקרובי משפחה מדרגה ראשונה, אך רק במיעוט המקרים הסיפור המשפחתי הוא חלק מתסמונת גנטית מזוהה כגון מוטציות (Mutations) בגנים BRCA1 (BReast CAncer 1, early onset) או BRCA2 (BReast CAncer 2, early onset)
- העדר פעילות גופנית
- צריכה מוגברת של אוכל שומני
עם בדיקות הגילוי המוקדם, מאובחן סרטן הערמונית באחד מכל שישה גברים ולרוב (90 אחוזים) בשלב מוקדם וללא תסמינים. במיעוט החולים (10 אחוזים) מאובחן הסרטן בשלב גרורתי.
סרטן ערמונית המתגלה בשלב מוקדם הוא בר ריפוי וקיימות מגוון אפשרויות לטיפול בו, בעיקר ניתוח כריתת ערמונית (Prostatectomy) או קרינה לערמונית (לעיתים בשילוב טיפול הורמונלי). בחלק מהחולים קיימת אפשרות להשגחה פעילה ללא מתן טיפול. השיקולים הנלקחים בחשבון בקביעת הגישה לגידול מוקדם הם גיל החולה, מחלות רקע, רמת הסמן PSA (Prostate Specific Antigen), מראה הגידול בביופסיה (Biopsy) (מדד גליסון, Gleason score) וממצאי הבדיקה הרקטלית (Rectal).
רוב החולים המאובחנים עם סרטן ערמונית בשלב מוקדם לא ימותו ממחלתם.
כ-20 אחוזים מכלל חולי סרטן הערמונית יסבלו ממחלה גרורתית בשלב כלשהוא, מלכתחילה, כחזרת המחלה לאחר טיפול ראשוני, או כהתקדמות מחלה בגידול ראשוני שלא טופל. אתרי הגרורות השכיחים בסרטן הערמונית הם העצמות וקשריות הלימפה. במיעוט החולים נצפית מעורבות איברים אחרים ובפרט ריאות, כבד ומוח. בחולים עם סרטן ערמונית גרורתי, תוחלת החיים החציונית היא כיום בסביבות חמש שנים.
הטיפול בסרטן ערמונית גרורתי
הטיפול הראשוני בסרטן ערמונית גרורתי הוא טיפול הורמונלי (Androgen deprivation therapy) להורדת רמת ההורמון הגברי טסטוסטרון (Testosterone), לטווח הסירוס (מוגדר היסטורית כלא יותר מ-50 ננוגרם/מיליליטר, ובסדרות מודרניות כלא יותר מ-20 ננוגרם/מיליליטר). טיפול זה מתבצע על ידי כריתת אשכים או זריקות אגוניסט (Agonist) או אנטגוניסט (Antagonist) ל-LHRH (Luteinizing-Hormone-Releasing Hormone). חולים עם גרורות גרמיות יטופלו לעיתים גם בטיפול מעכב עצם (Bisphosphonates): Zomera (Zoledronic acid) או Prolia (Denosumab) לשם הפחתת שיעור האירועים הגרמיים כגון שבר פתולוגי, היפרקלצמיה, הזדקקות לניתוח אורטופדי או קרינה פליאטיבית ו- Spinal cord compression.
חולים עם סרטן ערמונית גרורתי לאיברים ויסצרליים (איברים פנימיים) או עם 4 גרורות גרמיות לפחות מהן אחת לפחות מחוץ לעמוד השדרה/אגן, יטופלו לעיתים, בנוסף, בשישה קורסים של טיפול כימותרפי עם Docetaxel. על סמך מחקר אקראי (Randomized) שפורסם לאחרונה והראה שיפור משמעותי בהשרדות חולים אלו בהשוואה לטיפול הורמונלי בלבד[1].
רוב החולים (90 אחוזים) עם סרטן ערמונית גרורתי יגיבו לטיפול ההורמונלי הראשוני למשך 48-18 חודשים, ולבסוף יתקדמו למצב של סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס, המוגדר כהתקדמות מחלה מבחינה: ביוכימית (עליית רמת הסמן PSA), קלינית (התגברות תסמינים כגון כאב), או בבדיקות הדמיה (החמרת ממצאי הגרורות במיפוי עצמות ו- CT, Computed Tomography), למרות Androgen deprivation therapy ודיכוי רמת הטסטוסטרון לטווח הסירוס. למרבה הצער, רוב חולי סרטן הערמונית הגרורתי העמיד לסירוס ימותו ממחלתם. תוחלת החיים התציונית בחולים עם סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס היא 3-2 שנים.
הטיפול בסרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס (Metastatic castrate resistant prostate cancer)
סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס ממשיך להיות רגיש לדיכוי רמת הטסטוסטרון ולכן יש להמשיך את הטיפול ההורמונלי הראשוני (Androgen deprivation therapy) במקביל למתן טיפולים נוספים.
מבחינת מתן טיפולים נוספים, הטיפול הראשון שהוכח כמאריך השרדות בחולים אלו היה כימותרפיה על בסיס Taxotere (Docetaxel), כפי שפורסם בשנת 2004[2]. הטיפול ב-Docetaxel הושווה לטיפול היסטורי בכימותרפיה Mitoxantrone, שהינו טיפול פליאטיבי (Palliative) שלא הוכח כמאריך השרדות בחולים אלו. בהשוואה לטיפול ב-Mitoxantrone, הטיפול ב- Docetaxel במינון 75 מיליגרם(מ"ג)/מטר רבוע(מ2) פעם בשלושה שבועות הביא להארכה משמעותית של ההישרדות [0.009=p, 0.76=(HR)Hazard Ratio), הישרדוח חציונית 19 לעומת 16.5 חודשים]. הטיפול ב-Docetaxel מביא בחולים רבים גם לירידת הסמן PSA, התייצבות או שיפור בבדיקות ההדמיה ושיפור בכאב. הטיפול הכימותרפי ב-Docetaxel כרוך בתופעות לוואי ובפרט בירידת הספירה הלבנה, בזיהומים, בנוירופתיה פריפרית, בבצקת פריפריה ובשלשול.
חולים רבים (40-30 אחוזים) אינם יכולים לקבל טיפול כימותרפי עקב רקע רפואי מורכב וסיכון משמעותי לתופעות לוואי קשות. עוד בעשור הראשון של שנות האלפיים, הטיפול הכימותרפי ב-Docetaxel היה היחיד שהוכח כמאריך הישרדות בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס. על כן, לחולים שלא יכלו לקבל טיפול זה לא היה פתרון טוב בנמצא.
בשנות האלפיים חל שיפור משמעותי בהבנת הביולוגיה של סרטן הערמונית הגרורתי העמיד לסירוס, והידע שנצבר הוביל להתפתחות טיפולים חדשים המכוונים באופן מדויק נגד מנגנונים מולקולריים המעורבים בתהליך המחלה. טיפולים אלו הוכחו כמאריכי תוחלת חיים בחולים אלו ובכך תורמים משמעותית להרחבת טווח אפשרויות הטיפול בחולי סרטן הערמונית הנמצאים בשלב של מחלה גרורתית העמידה לסירוס. הטיפולים כוללים טיפול הורמונלי מתקדם בתרופות Enzalutamide ו- Abiraterone, טיפול קרינתי תוך ורידי ברדיום 223 (רדיום-223 כלוריד, Xofigo), טיפול כימותרפי ב- Cabazitaxel, וטיפול חיסוני על ידי תאים עצמוניים (Autologous cellular immunotherapy) בחיסון Sipuleucel-T (Provenge).
האתגר העומד בפני הרופא המטפל בסרטן הערמונית הגרורתי העמיד לסירוס, אינו העדר טיפול, כי אם מגוון טיפולים והצורך לבחור עבור כל חולה, בשלבים שונים של המחלה, את הטיפול המתאים ביותר עבורו.
Xtandi) Enzalutamide)
שפעול (Activation) הקולטן (Receptor) לאנדרוגן (Androgen) הוא ההליך מרכזי בסרטן הערמונית בכלל ובמצב עמיד לסירוס בפרט.
במצב העמיד לסירוס, הקולטן לאנדרוגן רגיש מאוד לריכוז נמוך של אנדרוגנים. המקור לאנדרוגנים המשפעלים את הרצפטור לאנדרוגן במצב העמיד לסירוס הוא בלוטת יותרת כליה (אדרנל, Adrenal gland), בה מיוצרים 30-10 אחוזים מכלל האנדרוגנים בנסיוב (Serum) וייצור מקומי בסביבת הגידול.
Enzalutamide הוא מעכב עוצמתי של הקולטן לאנדרוגן, בכל שלבי שפעול הקולטן. קרי, הקישור בין האנדרוגן לקולטן בציטופלזמה (Cytoplasm) של תא הגידול, המעבר של הקומפלקס אנדרוגן-קולטן לגרעין תא הסרטן, והקישור של הקומפלקס אנדרוגן-קולטן ל-DNA (DeoxyriboNucleic Acid). הטיפול ב-Enzalutamide מפחית את גדילת תאי סרטן הערמונית ומשרה מוות של תאי הסרטן ונסיגת גרורות.
התרופה Enzalutamide הראתה יעילות מרשימה בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס, הן לאחר טיפול כימותרפי בתרופה Docetaxel, והן טרם טיפול כימותרפי.
במחקר פרוספקטיבי (Prospective), אקראי, הטיפול ב-Enzalutamide האריך משמעותית את הישרדות החולים בהשוואה לאינבו (Plecebo) (הישרדות חציונית 18.4 חודשים לעומת 13.6 חודשים, הפחתה של 37 אחוזים בסיכון לתמותה, 0.001>HR=0.63, p) בחולי סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס שמחלתם התקדמה לאחר טיפול כימותרפי ב-Docetaxel [3]. לנוכח השיפור המשמעותי בהישרדות החולים שטופלו ב-Enzalutamide, המחקר הופסק מייד לאחר קבלת תוצאות הביניים, על מנת להסב את החולים שטופלו באינבו לטיפול ב-Enzalutamide.
שיפור משמעותי נצפה גם: בתגובת הסמן PSA (54 אחוזים לעומת 2 אחוזים, 0.001>p), תגובה לטיפול בבדיקות הדמיה (29 אחוזים לעומת 4 אחוזים, 0.001>p), שיפור באיכות חיי החולים (43 אחוזים לעומת 18 אחוזים, 0.001>p), משך הזמן ללא התקדמות הסמן PSA (8.3 חודשים לעומת 3 חודשים, הפחתה של 75 אחוזים בסיכון להתקדמות - 0.001>HR=0.25, p), ובמשך הזמן ללא התקדמות מחלה בבדיקות הדמיה (8.3 חודשים לעומת 2.9 חודשים, הפחתה של 60 אחוזים בסיכון להתקדמות מחלה בבדיקות הדמיה - 0.4=HR ,0.001>p). כמו כן נצפה שיפור במשך הזמן ללא סיבוך גרמי (Skeletal related event), כגון: Spinal cord compression, שבר פתולוגי, הזדקקות לקרינה או ניתוח (16.7 לעומת 13.3 חודשים - 0.0001>HR=0.69, p). לבסוף, שיעור הפחתה הכאב (Pain palliation) היה באופן משמעותי גבוה יותר בחולים שטופלו ב- Enzalutamide (45 אחוזים) לעומת אינבו (7 אחוזים).
מחקר זה, שהראה לראשונה שיפור בתוחלת חיי חולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס על ידי טיפול במעכב הקולטן לאנדרוגן (מנגנון מרכזי וספציפי בתהליך המחלה), מהווה פריצת דרך מבטיחה בתחום הטיפול בקרב החולים עם סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס. מחקר זה הביא לאישור התרופה לטיפול בארצות הברית על ידי ה-FDA (Food and Drug Administration) ובאירופה על ידי ה-EMA (European Medicines Agency), בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס לאחר טיפול כימותרפי.
במחקר פרוספקטיבי נוסף בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס, טרם טיפול כימותרפי, הטיפול ב-Enzalutamide האריך הישרדות בהשוואה לאינבו (הישרדות חציונית 32.4 חודשים לעומת 30.2 חודשים, הפחתה של 29 אחוזים בסיכון לתמותה, (0.001>HR=0.71, p)[4]. שיפור משמעותי נצפה גם במשך הזמן ללא התקדמות מחלה בבדיקות הדמיה (בחלוף שנה מתחילת הטיפול, 65 אחוזים לעומת 14 אחוזים מהחולים היו ללא התקדמות מחלה בבדיקות הדמיה. הטיפול ב-Enzalutamide הביא להפחתה של 81 אחוזים בסיכון להתקדמות מחלה בבדיקות הדמיה, 0.001>HR=0.19, p), תגובת הסמן PSA (ירידה של לפחות 50 אחוזים ברמתו נצפתה ב-78 אחוזים לעומת 3 אחוזים, 0.001>p), תגובה לטיפול בבדיקות הדמיה (59 אחוזים לעומת 5 אחוזים, 0.001>p). הטיפול הביא גם להארכה משמעותיה של פרק הזמן עד להתקדמות ביוכימית (11 לעומת 3 חודשים משך הזמן עד לעליית רמת הסמן 0.001>PSA,HR=0.17,P), עד לצורך בטיפול כימותרפי (28 לעומת 11 חודשים, HR=0.35, p<0.001), ועד להופעת סיבוך גרמי (Skeletal related event, כגון Spinal cord compression, שבר פתולוגי, הזדקקות לקרינה או ניתוח) (0.001>HR=0.72, p). מבחינת איכות חיי החולים, משך הזמן ללא התדרדרות היה ארוך משמעותית במטופלי אEnzalutamide (11.3 לעומת 5.6 חודשים, 0.001>HR=0.63,p). מחקר זה היה פורץ דרך בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס שלא טופלו בכימותרפיה. ראשית, הוא הראה לראשונה שיפור השרדות משמעותי בחולים אלו. שנית, הוא כלל חולים עם גרורות ויסצרליות (ריאתיות או כבדיות). חולים עם גרורות ויסצרליות טופלו בעבר לרוב בבימותרפיה. במחקר זה Enzalutamide הראה פעילות גם בחולים אלו. התרופה Abiraterone הנדונה בהמשך, לא נבדקה במחקר רנדומלי בחולים עם גרורות ויסצרליות טרם טיפול כימותרפי. מחקר זה הביא לאישור התרופה לטיפול בארצות הברית (FDA) ובאירופה (EMA) בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס ואשר לא טופלו בכימותרפיה.
מבין אפשרויות הטיפול הסטנדרטי בחולים עם סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס, התרופה Enzalutamide מעכבת מנגנון ספציפי לתהליך המחלה, וקלה מבחינת תופעות לוואי (בהשוואה לכימותרפיה Docetaxel או Cabazitaxel, אין צורך בטיפול נלווה בסטרואידים כגון בטיפול בתרופה Abiraterone, אין צורך בניטור תפקודי כבד בחולים עם בעיה כבדית) ומשטר הטיפול (פשוט ללא קשר למזון). על כן יוכלו ליהנות ממנה חולים רבים שעקב מצבם הרפואי המורכב לא יכולים כיום לקבל טיפול סטנדרטי אחר.
מסתמן שינוי בפרדיגמה הטיפולית בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס. הגישה הקודמת, המסווגת את החולים לפני או אחרי טיפול כימותרפי משתנה, וכיום מקובל לסווג אה החולים לקבוצות שונות בהתאם להתנהגות המחלה (למשל מחלה אגרסיבית לעומת מחלה המתקדמת לאט, מחלה המגיבה פרק זמן ממושך לטיפול הורמונלי לעומת זו שאינה מגיבה). על כן הטיפול ב-Enzalutamide מוסיף משמעותית לאפשרויות הטיפול באוכלוסייה מגוונת זו של חולים. התרופה Enzalutamide ניתנת באופן פומי, במינון 160 מ"ג ליום.
הטיפול ב-Enzalutamide לרוב נסבל היטב ואינו כרוך לרוב בתופעות לוואי קשות. פרופיל תופעות הלוואי היה דומה במחקרים בין זרוע ה-Enzalutamide לזרוע האינבו. תופעות הלוואי כוללות עייפות, גלי חום, שלשול או עצירות ויתר לחץ דם. בשנת 2016 הוכנסה התרופה לסל שירותי הבריאות.
Abiraterone (Zytiga)
Abiraterone הוא מעכב רב-עצמה (Potent) וסלקטיבי של 17 CYP (CYtochrome P450), אנזים מפתח ליצור מחדש של סטרואידים ואנדרוגנים. הוא מעכב את יצור האנדרוגנים באשכים, יותרת הכליה, והערמונית, ללא השראת אי ספיקת יותרת הכליה.
במחקר פרוספקטיבי בחולים עם סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס שמחלתם התקדמה למרות טיפול כימותרפי קודם על בסיס Docetaxel[5], Abiraterone האריך הישרדות בהשוואה לאינבו (הישרדות חציונית של 15.8 חודשים לעומת 11.2 חודשים). שיפור משמעותי נצפה גם בתגובת ה-PSA (29 אחוזים לעומת 6 אחוזים), משך הזמן עד להתקדמות ה-PSA (8.5 חודשים לעומת 6.6 חודשים), משך הזמן ללא התקדמות מחלה (5.6 חודשים לעומת 3.6 חודשים), ומשך הזמן (10 חודשים מול 5 חודשים) עד להופעת אירועים גרמיים כגון שבר פתולוגי, דחיסה בחוליות עמוד השדרה, הזדקקות לקרינה פליאטיבית לעצם או ניתוח בעצם. הטיפול ב- Abiraterone הקל גם על תסמיני כאב והאריך את פרק הזמן עד להתקדמות כאב (9.4 חודשים מול 4.6 חודשים).
במחקר נוסף, פרוספקטיבי, אקראי, הטיפול ב-Abiraterone הוכח כיעיל בחולי סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס, שלא טופלו בכימותרפיה[6]. מחקר זה לא כלל חולים עם גרורות ויסצרליות. הטיפול ב-Abiraterone שיפר את פרק הזמן ללא התקדמות מחלה בבדיקות הדמיה (16.5 חודשים לעומת 8.3 חודשים; 0.001>HR 0.53, p), הביא לנטייה בהארכת ההישרדות (הישרדות חציונית עדיין לא הושגה לעומת 27 חודשים, 0.01=HR 0.75, p), שיפר את התגובה הביוכימית (ירידת PSA) ועיכב באופן משמעותי את התקדמות המחלה הקלינית (למשל שימוש באופיאטים, Opiates לאיזון כאב והחמרה במצב התפקודי) והתחלה של טיפול כימותרפי.
התרופה Abiraterone ניתנת באופן פומי במינון 1,000 מ"ג ליום בשילוב עם Prednisone במינון 10 מ"ג ליום.
תופעות הלוואי העיקריות של הטיפול ב-Abiraterone כוללות בצקת פריפרית, יתר לחץ דם, היפוקלמיה ועליית באנזימי כבד. הטיפול ב-Abiraterone מאושר בישראל לחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס.
רדיום-223 כלוריד (Xofigo)
מעל 90 אחוזים מהחולים עם סרטן ערמונית העמיד לסירוס סובלים מגרורות גרמיות.
חולים עם גרורות גרמיות עלולים לחוות אירועים גרמיים כגון שברים פתולוגיים, כאב בלתי נשלט, דחיסת חוט השדרה, והזדקקות לקרינה וניתוח.
עד לאחרונה הטיפולים מכווני עצם (Bisphosphonates, Tanezumab) לחולים אלו היו פליאטיביים, בעלי יעילות מוגבלת לדחיית האירועים הגרמיים וללא שיפור בתוחלת החיים.
רדיום-223 הוא טיפול מכוון גרורות גרמיות, המשמיד נגעים גרמיים על ידי קרינת אלפא. עקב מאפייני המסה והמטען, חלקיקי אלפא מפרישים אנרגיה גבוהה לאורך מסלול קצר במיוחד (פחות ממאה מיקרון) - תכונה שהופכת אותם לפחות חדירים לסביבה, כך שיש פחות פגיעה במח העצם הבריא הסמוך לגרורות ולחולה תהיינה פחות תופעות לוואי ויותר רעילות לגרורות, בהשוואה לקרינת גמה (Gama) או לקרינת בטא (Beta).
במחקר אקראי מבוקר (Randomised) שהשווה את הטיפול ברדיום-223 לאינבו[7], בחולים עם סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס ועם גרורות גרמיות, נמצא יתרון לרדיום-223 מבחינת הארכת תוחלת החיים (השרדות חציונית כוללת של 14.9 חודשים לעומת 11.3 חודשים). גם היארעות האירועים הגרמיים הייתה נמוכה יותר בקרב חולים שטופלו ברדיום-223 (בחולים עם אירועים גרמיים, משך הזמן החציוני להופעת האירוע הגרמי הראשון היה ארוך באופן משמעותי בזרוע של רדיום-223, 13.6 חודשים לעומת 8.4 חודשים). תופעות הלוואי העיקריות של הטיפול ברדיום-223 כוללות דיכוי מח עצם ושלשול.
הטיפול ברדיום-223 מאושר בישראל לחולי סרטן ערמונית עמיד לסירוס, גרורתי לעצמות, וללא גרורות באיברים פנימיים או גרורות משמעותיות בקשריות לימפה.
Cabazitaxel (Jevtana)
Cabazitaxel (Jevtana) היא תרופה כימותרפית ממשפחת הטקסנים (Taxanes) הוא מעכב את הדה-פולימריזציה של טובולין (Tubulin), וכך מייצב את המיקרוטובולים בתא. פעילות זו מביאה לעצירה מחזור התא בשלב המיטוזה (Mitosis), שלב ה-M. בניגוד לטקסנים Docetaxel ו-Paclitaxel, ל-Cabazitaxel אפיניות (Affinity) נמוכה לחלבוני Multidrug resistance (מנגנון עמידות מרכזי לכימותרפיה) ולכן הוא פעיל בסרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס ושהתקדם לאחר טיפול ב-Docetaxel. בנוסף, המידע הרפואי מרמז ש-Cabazitaxel גם מעכב את מנגנון שפעול הקולטן לאנדרוגנים, ושהתרופה חוצה את ה-Blood brain barrier (רלוונטי בחולים עם גרורות מוחיות).
במחקר פאזה 3 אקראי שפורסם בשנת 2010[8] וכלל למעלה מ-750 חולים עם סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס ול-Docetaxel, השילוב של Cabazitaxel 25 מ"ג למטר רבוע שטח גוף כל שלושה שבועות, ו-Prednisone 10 מ"ג ליום, בהשוואה ל- (Mitoxantrone ו-Prednisone, האריך את משך הזמן ללא התקדמות מחלה (2.8 חודשים לעומת 1.4 חודשים) ואת ההשרדות הכוללת (15.1 חודשים לעומת 12.7 חודשים). תופעות לוואי שכיחות כוללות תגובות רגישות יתר, שלשול וחום נויטרופני (Neutropenic fever).
הטיפול ב-Cabazitaxel מאושר בישראל לחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס שמחלתם התקדמה, למרות טיפול כימותרפי קודם על בסיס Docetaxel.
Sipuleucel-T (Provenge)
טיפול חיסוני (Immunotherapy) הוא טיפול המעורר תגובה של תאי מערכת החיסון כנגד תאי הסרטן. סרטן הערמונית מתאים לטיפול חיסוני משלוש סיבות מרכזיות:
הראשונה, נוכחות מגוון נוגדנים (Antigens) ספציפיים לרקמה על פני תאי הסרטן, כגון PSA, PSMA-1 (Prostate Specific Membrane Antigen), PAP (Prostatic Acid Phosphatase).
השנייה, התקדמות מחלה איטית ברוב החולים מאפשרת חלון זמן למערכת החיסון ליצור תגובה נגד תאי הסרטן.
השלישית, הערמונית היא איבר לא חיוני, שלפגיעתו משנית לתגובה חיסונית אין השפעה ניכרת על בריאות החולה.
Sipuleucel-T הוא חיסון תאי דנדריטי (Dendritic) אוטולוגי (Autologousׁ) המעורר תגובה חיסונית של תאי T כנגד Prostatic Acid Phosphatase.
את החיסון Sipuleucel-T מכינים מתאים מונונוקלארים מהדם הפריפרי של החולה, המופקים בלויקופרזיס (Leukapheresis). לאחר מכן התאים עוברים שפעול מחוץ לגוף החולה על ידי חשיפתם לחלבון האימונוגני הרקומביננטי PA2024, המורכב מאיחוי של Prostatic Acid Phosphatase ו-Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor (GM-CSF). לבסוף, התאים המשופעלים מעורים מחדש לחולה.
במחקר פרוספקטיבי אקראי פאזה (Phase) שלישית, שפורסם בשנת 2010[9], ההישרדות של חולי סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס שטופלו ב-Sipuleucel-T היתה ארוכה מחולים דומים שטופלו באינבו (השרדות חציונית של 25.8 חודשים לעומת 21.7 חודשים, השרדות לשלוש שנים 32 אחוזים לעומת 23 אחוזים). יתרון ההישרדות נצפה למרות העדר הארכת פרק הזמן ללא התקדמות מחלה (Disease free survival), מבחינה ביוכימית (PSA) או הדמייתית. חולים עם גרורות באיברים פנימיים או אלו הזקוקים למשככי כאב אופיואידים (Opiates) לא נכללו במחקר.
בארצות הברית אישר ה-FDA את הטיפול בחיסון ה-Sipuleucel-T לחולים עם סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס שהם ללא תסמינים או עם תסמינים קלים ומחלה המתקדמת לאט. החסרון הבולט של הטיפול זה הוא מחירו הגבוה (93,000 דולרים).
הטיפול אינו מאושר באירופה ובישראל.
ביבליוגרפיה
- ↑ Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, Liu G, Jarrard DF, Eisenberger M, Wong YN, Hahn N, Kohli M, Cooney MM, DreicerR, Vogelzang NJ, Picus J, Shevrin D, Hussain M, Garcia JA, DiPaola RS. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med. 2015 Aug 5. [Epub ahead of print]
- ↑ Tannock IF, de Wit R, Berry WR, Horti J, Pluzanska A, Chi KN, Oudard S,Theodore C, James ND,Turesson I, Rosenthal MA, Eisenberger MA; TAX 327 Investigators. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med. 2004;351:1502-12.
- ↑ Scher HI, Fizazi K, Saad F, Taplin ME, Sternberg CN, Miller K, de Wit R, Mulders P, Chi KN, Shore ND, Armstrong AJ, Flaig TW, Flechon A, Mainwaring P, Fleming M, Hainsworth JD, Hirmand M, Selby B, Seely L, de Bono JS; AFFIRM Investigators. Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med. 2012;367:1187-97
- ↑ Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE, Loriot Y, Sternberg CN, Higano CS, Iversen P, Bhattaeharya S, Carles J, Chowdhury 5, Davis ID, de Bono JS, Evans CP, Fizazi K, Joshua AM, Kim CS, Kimura G, Mainwaring P, Mansbach H, Miller K, Noonberg SB, Perabo F, Phung D, Saad F, Scher HI, Taplin ME, Venner PM, Tombal B; PREVAIL Investigators. Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy. N Engl J Med. 2014; 371:424-33.
- ↑ de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A, Fizazi K, North S, Chu L, Chi KN, Jones RJ, Goodman OB Jr, Saad F, Staffurth JN, Mainwaring P, Harland S, Flaig TW, HutsonTE, Cheng T, Patterson H, Hainsworth JD, Ryan CJ, Sternberg CN, Ellard SL, Flechon A, Saleh M, Scholz M, Efstathiou E, Zivi A, Bianchini D, Loriot Y, Chieffo N, Kheoh T, Haqq CM, Scher HI; COU-AA-301 Investigators. Abiraterone and increased survival in metastat-ic prostate cancer. N Engl J Med 2011; 364:1995-2005
- ↑ Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, Molina A, Logothetis CJ, de Souza P, Fizazi K, Main-waring P, Piulats JM, Ng S, Carles J, Mulders PF, Basch E, Small EJ, Saad F. Schrijvers D, Van Poppel H, Mukherjee SD, Suttmann H, Gerritsen WR, Flaig TW, George DJ, Yu EY, Efstathiou E, PantuckA, Winquist E, Higano CS, Taplin ME, ParkY, Kheoh T, Griffin T, Scher HI, Rathkopf DE; COU-AA-302 Investigators. Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med 2013; 368:138-45.
- ↑ Parker C, Nilsson S, Heinrich D, Helle SI, O'Sullivan JM, Fossa SD, Chodacki A, Wiechno P, Logue J, Seke M, Widmark A, Johannessen DC, Hoskin P, Bottomley D, James ND, Solberg A, Syndikus I, Kliment J, Wedel S, Boehmer S, Dall'Oglio M, Franzen L, Coleman R, Vogelzang NJ, O'Bryan-Tear CG, Staudacher K, Garcia-Vargas J, Shan M, Bruland 0S, Sartor O; ALSYMPCA Investigators. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med. 2013;369:213-23.
- ↑ de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, Hansen S, Machiels JP, Kocakl, Gravis G, Bodrogi I, Mackenzie MJ, Shen L, RoessnerM, Gupta S, Sartor AO; TROPIC Investiga¬tors. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic cast rati on-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment; a randomized open-label trial. Lancet, 2010; 376:1147-54.
- ↑ Kantoff PW, Higano CS, Shore ND.BergerER, Small EJ, Penson DF,Redfern CH, Ferrari AC, Dreicer R, Sims RB, Xu Y, Frohlich MW, SchellhammerPF; IMPACT Study Investigators. Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer. N Eng J Med, 2010; 363:411-22
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי - ד"ר דניאל קיזמן, מנהל השירות לגידולי דרכי השתן, המערך האונקולוגי, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא