כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "טיפול פליאטיבי בחולה עם מחלת כליות סופנית המטופל בהמודיאליזה - Palliative care for patients with end-stage kidney disease undergoing hemodialysis"
תגית: mobile edit |
|||
| (22 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
| − | |||
{{מחלה | {{מחלה | ||
|תמונה= | |תמונה= | ||
| שורה 14: | שורה 12: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|ערכים=[[טיפול פליאטיבי]], [[פגיעה כלייתית]]}} | {{הרחבה|ערכים=[[טיפול פליאטיבי]], [[פגיעה כלייתית]]}} | ||
| − | + | [[מחלת כליות סופנית]] (ESRD{{כ}} ,End Stage Renal Disease) היא מחלה קשה שלא ניתנת לריפוי מלא באמצעות טיפולים מחליפי התפקוד הכלייתי הקיימים היום. חולה מחלת כליות סופנית מתמודד עם עומס תסמינים למרות הטיפול הדיאליטי. איזון התסמינים הוא משימה חשובה ואפשרית לשיפור איכות החיים ושביעות הרצון של המטופל ומשפחתו. [[טיפול פליאטיבי]] כלייתי – היא גישת טיפול חדישה בתחום הנפרולוגי. זהו טיפול תמיכתי במטופל ובמשפחתו, המשלב את מרכיבי הטיפול המרפא והמשמר במרכיבי הטיפול הפליאטיבי. | |
| + | |||
| + | מסוף שנות התשעים של המאה הקודמת ישנם שינויים דמוגרפיים ואפידמיולוגיים שחלו באוכלוסיית חולי אי ספיקת כליות סופנית המטופלים ב[[דיאליזה]]. שינויים אלה הם ביטוי לתהליכים עולמיים המתרחשים במערכת הבריאות בכלל, ובתחום הנפרולוגי בפרט, כמו: עלייה בתוחלת החיים, עלייה בשכיחותן של מחלות חברת השפע בעולם (דוגמת [[סוכרת]] ו[[יתר לחץ דם]]), עלייה במודעות אנשי הבריאות והאוכלוסייה הכללית בתחום קידום הבריאות והאבחון המוקדם, נגישות גבוהה לשירותים הרפואיים והתפתחויות טכנולוגיות בתחום הטיפול הדיאליטי. | ||
עם זאת, הטיפול בדיאליזה אינו תחליף מיטבי לתפקוד הכלייתי, ועם הגידול בוותק הטיפול הדיאליטי, המטופל מתמודד עם עומס תסמינים הולך ומתגבר. | עם זאת, הטיפול בדיאליזה אינו תחליף מיטבי לתפקוד הכלייתי, ועם הגידול בוותק הטיפול הדיאליטי, המטופל מתמודד עם עומס תסמינים הולך ומתגבר. | ||
איזון התסמינים היא משימה אפשרית, וזאת תוך ביצוע שינוי תפיסתי בהתייחסות למחלת כליות סופנית המטופלת בדיאליזה כאל מחלה המקצרת את חיי המטופל ולא ניתנת לריפוי מלא. | איזון התסמינים היא משימה אפשרית, וזאת תוך ביצוע שינוי תפיסתי בהתייחסות למחלת כליות סופנית המטופלת בדיאליזה כאל מחלה המקצרת את חיי המטופל ולא ניתנת לריפוי מלא. | ||
| + | |||
==מבוא == | ==מבוא == | ||
| − | + | מחלת כליות סופנית המטופלת באמצעות טיפולי כליה חלופיים (RTT{{כ}} ,Renal Replacement Therapy) שהשכיח מביניהם הוא המודיאליזה (Hemodialysis), היא בעיה עולמית בעלת שכיחות הולכת וגדלה. גיל המטופלים בהמודיאליזה נמצא במגמת עלייה מתמדת{{הערה|שם=הערה1|Roderick P, Ansell D. Changing patterns of renal replacement therapy. In Chambers EJ, German M, Brown E. Supportive care for the renal patient. 1th Ed. Oxford University Press Inc, New York 2004}}{{הערה|שם=הערה2|Williams A, Manias E. A structured literature review of pail assessment and management of patients with chronic kidney disease. Journal of Clinical Nursing 2008;17: 69-81}}. על פי נתוני האגודה הבינלאומית לנפרולוגיה (ISN{{כ}} ,International Society of Nephrology) והפדרציה הבינלאומית של קרנות הכליה (IFKF{{כ}} ,International Federation of Kidney Foundations), מספר החולים במחלת כליות סופנית בעולם עולה בקצב של כ-10-7 אחוזים בכל שנה. נכון לשנת 2010 מספרם של מטופלי הדיאליזה הגיע ל-1.5 מיליון{{הערה|שם=הערה3|Noble H, Kelly D, Rawlings-Anderson K, et al. A concept analysis of renal supportive care: the changing world of nephrology. Journal of Advanced Nursing 2007;59(6):644–653}}. שיעור התמותה השנתי בחולים הללו הוא 24 אחוזים, והוא גבוה משיעורי התמותה של רוב סוגי ה[[סרטן]]{{הערה|שם=הערה4|US Renal Data System. USRDS 2001 Annual Data Report. In: Weisbord, SD, Fried LF, Arnold RM, et al. Development of a symptom assessment instrument for chronic hemodialysis patients: The Dialysis Symptom Index. Journal of Pain & Symptom Management 2004;27(3):226-240}}. בארצות הברית (ארה"ב) חיים כ-470,000 חולי מחלת כליות סופנית, כ-100,000 חולי מחלת כליות סופנית חדשים מאובחנים כל שנה{{הערה|שם=הערה5|Kring DL, Crane PB. Factors Affecting Quality of Life in Persons on Hemodialysis. Nephrology Nursing Journal 2009;36(1):15-25}}{{הערה|שם=הערה6|Annual Data Report: Athlas of End-Stage Renal Disease in Unated States. In: Davison SN. The prevalence and Management of Chronic Pain in End-Stage Renal Disease. Journal of Palliative Medicine 2007;10(6):1277-1287}} וכ-336,000 אמריקאים מטופלים בדיאליזה{{הערה|שם=הערה7|Davison SN. The prevalence and Management of Chronic Pain in End-Stage Renal Disease. Journal of Palliative Medicine 2007;10(6):1277-1287}}. באוסטרליה 7,952 חולים מטופלים באמצעות דיאליזה{{הערה|שם=הערה1}} ומאות אחדות של אוסטרלים נמצאים בסכנה לפתח מחלת כליות כרונית תוך עשר שנים {{הערה|שם=הערה2}}. באנגליה מספר החולים המטופלים בטיפולי כליה חלופיים עלה מ-20 חולים לכל מיליון איש באוכלוסייה בשנת 1982 ל-96 חולים לכל מיליון איש באוכלוסייה ב-1998. מתוכם 33 אחוזים מטופלים בהמודיאליזה {{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}. מנתוני המרכז הישראלי לדיאליזה ולהשתלת כליה עולה כי בעשור הראשון של שנות האלפיים נרשם גידול של 35 אחוזים בשיעור החולים הסובלים ממחלות כליה כרוניות: מ-48 חולים לכל 100,000 איש ב-1998 לכדי 65 חולים ב-2005. בישראל חיים (נכון לשנת 2010) כ-700,000 חולי כליה, המהווים כ-10% מכלל האוכלוסייה. על פי נתוני המרכז לדיאליזה ולהשתלות כליה במשרד הבריאות, מספר חולי הדיאליזה בישראל עלה כמעט ב-60 אחוזים: מ-2,913 חולים בשנת 1998 לכ-5,000 חולים בשנת 2006. בשנים 2004 ו-2005 נפטרו 860 חולים, ובשנת 2006 נפטרו בישראל 910 חולי דיאליזה. רוב החולים נפטרים בעת שהם ממתינים ל[[השתלת כליה]] (פרק הזמן הממוצע לקבלתה עומד על כ-5 שנים){{הערה|שם=הערה8|נתונים שהוצגו בכנס מודעות למחלות כליה ופורסמו ב-17/02/08באתר www.doctors.co.il }}. | |
| − | == | + | ==קליניקה == |
| − | מחלת כליות סופנית מלווה בתחלואה קשה, כגון: סוכרת, יתר לחץ דם, [[מחלות לב וכלי דם]], [[חרדה]] ו[[דיכאון]]. התחלואה הנלווית מחמירה עם העלייה בגיל ובוותק הטיפול הדיאליטי{{הערה|שם=הערה6}}. על פי נתוני סקר שנערך באנגליה בשנים 2004-1999, 32.6 | + | מחלת כליות סופנית מלווה בתחלואה קשה, כגון: סוכרת, יתר לחץ דם, [[מחלות לב וכלי דם]], [[חרדה]] ו[[דיכאון]]. התחלואה הנלווית מחמירה עם העלייה בגיל ובוותק הטיפול הדיאליטי{{הערה|שם=הערה6}}. על פי נתוני סקר שנערך באנגליה בשנים 2004-1999, 32.6 אחוזים ממטופלי הדיאליזה בגילים 65 ומעלה סובלים ממחלת לב וכלי דם, יותר מ-18 אחוזים מהם עוברים [[אוטם בשריר הלב]]{{כ}}, 14.7 אחוזים סובלים ממחלת כלי דם במוח (Cerebrovascular disease){{כ}}, 17 אחוזים סובלים מ[[מחלת כלי דם פריפרית]] (PVD{{כ}} ,Peripheral Vascular Disease){{כ}}, 3.1 אחוזים מפתחים כיבים איסכמיים בגפיים, 1.7 אחוזים עוברים קטיעה וכ-27 אחוזים סובלים מסוכרת {{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Brown EA. Epidemiology of Renal Palliative Care. Journal of Palliative Medicine 2007;10(6):1248-1252 }}. כ-20 עד 28 אחוזים ממטופלי הדיאליזה סובלים מדיכאון וכ-40 אחוזים מחולי מחלת כליות סופנית סובלים מחרדה, לעומת 13 אחוזים הסובלים מחרדה באוכלוסייה הכללית{{הערה|שם=הערה10|Ibrahim S, El Salamony O. Depression, Quality of Life and Malnutrition-Inflammation Scores in Hemodialysis Patients. American Journal of Nephrology 2008;28:784–791}}{{הערה|שם=הערה11|Kring DL, Crane PB. Factors Affecting Quality of Life in Persons on Hemodialysis. Nephrology Nursing Journal 2009;36(1):15-25}}. |
נוסף על כך, חולי מחלת כליות סופנית סובלים מתסמינים קשים ומטרידים, כגון: [[כאב]], [[בחילות]], [[הקאות]], חוסר תיאבון, [[גרד]], [[קוצר נשימה]], צימאון, יובש בפה, [[עצירות]], [[הפרעות שינה]], [[התכווצויות שרירים ברגליים - Leg muscle spasms|התכווצויות ברגליים]], [[עייפות]] ועוד {{הערה|שם=הערה11}}{{הערה|שם=הערה12|Wicks MN, Bolden L, Mynatt S, et al. INSIGHT Potentially Prevents and Treats Depressive and Anxiety Symptoms in Black Women Caring for Chronic Hemodialysis Recipients. Nephrology Nursing Journal 2007;34(6): 623-629}} מספר התסמינים הקשים אצל חולי מחלת כליות סופנית דומה לזה של חולי סרטן{{הערה|שם=הערה7}}. | נוסף על כך, חולי מחלת כליות סופנית סובלים מתסמינים קשים ומטרידים, כגון: [[כאב]], [[בחילות]], [[הקאות]], חוסר תיאבון, [[גרד]], [[קוצר נשימה]], צימאון, יובש בפה, [[עצירות]], [[הפרעות שינה]], [[התכווצויות שרירים ברגליים - Leg muscle spasms|התכווצויות ברגליים]], [[עייפות]] ועוד {{הערה|שם=הערה11}}{{הערה|שם=הערה12|Wicks MN, Bolden L, Mynatt S, et al. INSIGHT Potentially Prevents and Treats Depressive and Anxiety Symptoms in Black Women Caring for Chronic Hemodialysis Recipients. Nephrology Nursing Journal 2007;34(6): 623-629}} מספר התסמינים הקשים אצל חולי מחלת כליות סופנית דומה לזה של חולי סרטן{{הערה|שם=הערה7}}. | ||
| − | הטיפול במחלת כליות סופנית על ידי המודיאליזה נחשב | + | הטיפול במחלת כליות סופנית על ידי המודיאליזה נחשב לטיפול פליאטיבי שמשמר חיים ומאפשר שליטה בתסמינים אורמיים (Uremic symptoms). עם זאת, הטיפול בהמודיאליזה אינו מונע את המשך התקדמותה של מחלת הכליות הבסיסית, המחלות הנלוות והתסמינים הקליניים הקשורים לאי ספיקת כליות והטיפול בה. עם העלייה בגיל ובוותק הטיפול בהמודיאליזה, הכמות והעוצמה של התסמינים הולכים ומחמירים {{הערה|שם=הערה13|Sekkarie MA, Swartz R. Symptoms of renal disease: The treatment and palliation of symptoms due to co-morbidity in end-stage renal disease. In: Chambers EJ, German M, Brown E. Supportive care for the renal patients. Oxford University Press Inc, New York 2004;95-104}}. |
| − | |||
| − | |||
===כאב === | ===כאב === | ||
| − | כאב הוא אחד התסמינים השכיחים והמטרידים ביותר שאיתם מתמודד המטופל בהמודיאליזה | + | כאב הוא אחד התסמינים השכיחים והמטרידים ביותר שאיתם מתמודד המטופל בהמודיאליזה: 50-37 אחוזים מהמטופלים בהמודיאליזה סובלים מכאבים, ו-82 אחוזים מהם סובלים מכאבים קשים {{הערה|שם=הערה7}}. הסיבות לכאבים אצל חולי מחלת הכליות הסופנית הן מגוונות: הכאב עלול להיגרם על ידי המחלה הראשונית, כגון [[מחלת כליה פוליציסטית]] (Polycystic Kidney Disease), או שעל ידי המחלה הנלווית, כמו: סוכרת ומחלת כלי דם פריפריים אשר מתבטאת בגפיים איסכמיות ו[[נוירופתיה|נוירופתיה היקפית]] (PN{{כ}} ,Peripheral Neuropathy). בחולי מחלת כליות סופנית הקשישים שכיח כאב מקור שריר-שלד (Musculoskeletal) הנובע מ[[דלקת מפרקים]] (Arthritis). הכאב עלול להופיע גם בעקבות הטיפול בהמודיאליזה, לדוגמה: זיהום העירוי המרכזי או הגישה לכלי דם פריפריים שגרמו ל[[דלקת עצם|אוסטיאומיאליטיס]] (Osteomyelitis) או ל[[דיסקיטיס]] (Discitis). כאבים חוזרים עלולים להסתמן אצלם כ[[כאב כרוני]], לדוגמה: בעקבות הדקירות החוזרות ונשנות לגישה לכלי דם, סינדרום הגנבה (Steal Syndrome), התכווצויות שרירים (Muscle Cramps) ו[[כאב ראש|כאבי ראש]] במהלך הדיאליזה{{הערה|שם=הערה14|Davison SN, Jhangri GS. The impact of chronic pain on depression, sleep, and the desire to withdraw from dialysis in hemodialysis patients. Journal of Pain and Symptom Management 2005;30:465-473}}. נוסף על כך, עלולים להופיע ולהחמיר עם העלייה בוותק הטיפולים הדיאליטי תסמיני כאב ייחודיים לחולי מחלת הכליות הסופנית, כגון: [[עמילואידוזיס]] הקשור בדיאליזה (DRA{{כ}} -Dialysis Related Amyloidosis),{{כ}} NSF {{כ}} (Nephrogenic Sclerosing Fibrosis),{{כ}} קלציפילקסיס (Calciphylaxis),{{כ}} RO {{כ}}(Renal Osteodystrophy){{כ}}{{הערה|שם=הערה7}}. |
| − | במחקר של קבוצת חוקרים ישראלים מהמרכז הרפואי מאיר, כפר סבא, נמצא כי 51 | + | במחקר של קבוצת חוקרים ישראלים מהמרכז הרפואי מאיר, כפר סבא, נמצא כי 51 אחוזים מהמטופלים סבלו מכאב כרוני, ומתוכם 19.6 אחוזים דיווחו על כאב חמור. לרוב היו הכאבים ממקור שריר-שלד, נוירופתי או כאבי ראש. נמצא קשר מובהק בין הכאב לקיום הפרעה באיזון [[הורמון יותרת התריס]] (Parathyroid Hormone, PTH) עם עלייה ברמת ה[[סידן]] בדם {{הערה|שם=הערה15|Golan E, Hahhiag I, Os P, et al. Calcium, Parathyroid Hormone and Vitamin D: Major determinants of chronic pain in Hemodialysis Patients. Clinical Journal of American Society of Nephrology 2009;4:1374-1380}}. |
| − | לכאב השפעה קשה על איכות החיים תלוית מחלה (HRQOL{{כ}} ,Health Related Quality Of Life). במחקרה של Davison {{כ}}(2002){{כ}}, 62 | + | לכאב השפעה קשה על איכות החיים תלוית מחלה (HRQOL{{כ}} ,Health Related Quality Of Life). במחקרה של Davison {{כ}}(2002){{כ}}, 62 אחוזים מהמטופלים בהמודיאליזה דיווחו על פגיעה בפעילות הפנאי, 51 אחוזים דיווחו על סבל קשה, ו-41 אחוזים חשבו על הפסקת הדיאליזה בעקבות הכאבים. בעבודות שונות נמצא קשר חיובי בין כאב לדיכאון בקרב מטופלי הדיאליזה. הכאב מעלה את רמת החרדה ומשבש את התפקודים החברתיים ויכולת המטופל להמשיך לעבוד. כאב עלול להיות סיבה לפרישה מהדיאליזה {{הערה|שם=הערה16|Ferro CJ, Chambers J, Davison SN. Management of pain in renal failure. In: Chambers EJ, German M, Brown E. Supportive care for the renal patients. Oxford University Press Inc, New York 2004;8:105-153}}. |
===גרד === | ===גרד === | ||
| − | סימפטום מטריד נוסף הוא | + | סימפטום מטריד נוסף הוא גרד (Itching) שמלווה בהופעת פריחה (Uremic Pruritis). הסיבות לגרד במחלת כליות סופנית לא ברורות דיין, אך בדרך כלל מייחסים אותו לשקיעת מלחי סידן-[[זרחן]] בעור בעקבות [[פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס|פעילות יתר שניונית של בלוטת יותרת התריס]] (Secondary Hyperparathyroidism) {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Germain M, McCarthy S. Symptoms of renal disease: dialysis related symptomps. In E.J.Chambers, M.German, & E.Brown. Supportive care for the renal patients. Oxford University Press Inc., New York 2004;7(Part 1):75-94}}. |
| − | בשנים 1996 | + | בשנים 2001-1996 נערך מחקר גדול, המכונה DOPPS I{{כ}} (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study), שבו השתתפו 6,137 חולי מחלת כליות סופנית מ-200 יחידות דיאליזה שנבחרו באופן אקראי בשבע מדינות: צרפת, גרמניה, איטליה, יפן, ספרד, אנגליה וארה"ב. נמצא כי חולים בכל היחידות שנבחרו סבלו מגרד, אך במידה שונה - 5 עד 75 אחוזים. 46 אחוזים מהחולים בממוצע התלוננו על גרד בינוני עד קשה, והממצאים במדינות היו כדלקמן: צרפת (38 אחוזים), יפן וארה"ב (45 אחוזים), ספרד (46 אחוזים), אנגליה (48 אחוזים), גרמניה (49 אחוזים) ואיטליה (55 אחוזים). |
| − | גברים התלוננו על גרד יותר מנשים (AOR¼ 1.10; p<0.05), בעלי ותק טיפול בדיאליזה נמוך מ-3 חודשים התלוננו פחות משאר המטופלים על גרד (AOR¼ 0.80; p<0.0003). חולים עם ערכי סידן גבוהים (Albumin-Corrected Calcium>10.2mg/dl), ערכי זרחן גבוהים (Phosphorus>5.5mg/dl) ו/או תוצר סידן-זרחן גבוה בדם (Calcium Phosphorous Product Concentrations >70mg2/dl2) התלוננו יותר משאר המטופלים על הגרד והפריחה. נמצא כי לגרד ישנה נטייה להחמיר בלילה, והוא פוגע באופן מובהק באיכות השינה אצל מטופלי ההמודיאליזה {{כ}}(1.5–4.1 Odds; p<0.002). חולים עם גרד קשה דיווחו על עייפות עד לתחושה של תשישות (2.3–5.2 Odds; p<0.0001) וכן רמת הדיכאון אצלם הייתה גבוהה יותר (1.3–1.7 Odds; p<0.01, p<0.0001). גרד קשה נמצא קשור לתמותה גבוהה ב-15 | + | גברים התלוננו על גרד יותר מנשים (AOR¼ 1.10; p<0.05), בעלי ותק טיפול בדיאליזה נמוך מ-3 חודשים התלוננו פחות משאר המטופלים על גרד (AOR¼ 0.80; p<0.0003). חולים עם ערכי סידן גבוהים (Albumin-Corrected Calcium>10.2mg/dl), ערכי זרחן גבוהים (Phosphorus>5.5mg/dl) ו/או תוצר סידן-זרחן גבוה בדם (Calcium Phosphorous Product Concentrations >70mg2/dl2) התלוננו יותר משאר המטופלים על הגרד והפריחה. נמצא כי לגרד ישנה נטייה להחמיר בלילה, והוא פוגע באופן מובהק באיכות השינה אצל מטופלי ההמודיאליזה {{כ}}(1.5–4.1 Odds; p<0.002). חולים עם גרד קשה דיווחו על עייפות עד לתחושה של תשישות (2.3–5.2 Odds; p<0.0001) וכן רמת הדיכאון אצלם הייתה גבוהה יותר (1.3–1.7 Odds; p<0.01, p<0.0001). גרד קשה נמצא קשור לתמותה גבוהה ב-15 אחוזים לעומת החולים ללא גרד (p<0.008) {{כ}}{{הערה|שם=הערה18|Wikstrom B. Itchy skin - a clinical problem for haemodialysis patients. Nephrology Dialysis and Transplantation 2007;22(Suppl 5):3–7}}{{כ}}. במחקר אחר נמצא קשר לנוכחות נוירופתיה פריפרית וגרד. המטופלים עם נוירופתיה פריפרית התלוננו יותר על גרד (63.8 אחוזים) לעומת המטופלים ללא נוירופתיה (42.1 אחוזים) {{כ}}(pv=0.006){{כ}}{{הערה|שם=הערה19| Akhyani M, Ganji MR, Samadi N, et al. Pruritus in hemodialysis patients. BMC Dermatology 2005;5:7}}. |
===עייפות === | ===עייפות === | ||
| − | תלונה שכיחה ומטרידה נוספת היא עייפות (Fatigue). מדיווחי הספרות עולה, כי שיעור העייפות בקרב חולי מחלת הכליות הסופנית הוא 77 | + | תלונה שכיחה ומטרידה נוספת היא עייפות (Fatigue). מדיווחי הספרות עולה, כי שיעור העייפות בקרב חולי מחלת הכליות הסופנית הוא 77 עד 91 אחוזים {{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}. לרוב, מופיעה עייפות לאחר הדיאליזה, אך עלולה להפוך לקבועה עם פגיעה ביכולת החולה לספק את צרכיו הבסיסיים, תלות באחרים ובעיות פסיכו-סוציאליות נוספות{{הערה|שם=הערה16}}{{הערה|שם=הערה17}}. נמצא קשר בין עייפות קשה להפרעות שינה, חרדה, דיכאון, חולשת שרירים וכאבי מפרקים. נמצא קשר שלילי חלש בין עייפות לבין התפקוד היום-יומי (Physical Functioning). נשים דיווחו על עייפות רבה יותר ועל תפקוד פיזי פחות טוב, לעומת הגברים (r= -0.369; p=0.007). נמצא קשר חזק בין העלייה בגיל לבין הירידה הכללית בתפקוד היום-יומי והעייפות{{הערה|שם=הערה20|O’Sullivan D, McCarthy G. Exploring the Symptom of Fatigue in Patients with End Stage Renal Disease. Nephrology Nursing Journal 2009;36(1): 37-39,47}}{{הערה|שם=הערה21|McCann K, Boore J. Fatigue in persons with renal failure who require maintenance haemodialysis. Journal of Advanced Nursing 2000;32:1132–1142}}{{כ}} (r= -0.339; p=0.021). |
| − | ניתן לחלק את תחושת העייפות לארבע קטגוריות: עייפות כללית (General Fatigue), עייפות גופנית (Physical Fatigue), ירידה בפעילות (Reduced Activity) ירידה בהנעה (Reduced Motivation) ועייפות נפשית (Mental Fatigue). אצל חולי מחלת כליות סופנית נמצאה עלייה בכל סוגי העייפות, אך במיוחד בעייפות הכללית (Cronbach’s Alpha=0.74) וירידה בפעילות (Cronbach’s Alpha=0.823) {{כ}}{{הערה|שם=הערה22|O’Sullivan D, McCarthy G. An exploration of the relationship between fatigue and physical functioning in patients with end stage renal disease receiving haemodialysis. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness in association with Journal of Clinical Nursing 2007;16(11): 276–284}}. | + | ניתן לחלק את תחושת העייפות לארבע קטגוריות: עייפות כללית (General Fatigue), עייפות גופנית (Physical Fatigue), ירידה בפעילות (Reduced Activity) יחד עם ירידה בהנעה (Reduced Motivation) ועייפות נפשית (Mental Fatigue). אצל חולי מחלת כליות סופנית נמצאה עלייה בכל סוגי העייפות, אך במיוחד בעייפות הכללית (Cronbach’s Alpha=0.74) וירידה בפעילות (Cronbach’s Alpha=0.823) {{כ}}{{הערה|שם=הערה22|O’Sullivan D, McCarthy G. An exploration of the relationship between fatigue and physical functioning in patients with end stage renal disease receiving haemodialysis. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness in association with Journal of Clinical Nursing 2007;16(11): 276–284}}. |
| − | ==אומדן תסמינים == | + | ===אומדן תסמינים === |
| − | משום ריבוי התסמינים המטרידים, פיתחו קבוצת חוקרים מאוניברסיטת פיטסבורג, ארצות הברית, מדד להערכת עומס התסמינים | + | משום ריבוי התסמינים המטרידים, פיתחו קבוצת חוקרים מאוניברסיטת פיטסבורג, ארצות הברית, מדד להערכת עומס התסמינים הגופניים והרגשיים באוכלוסיית המטופלים בהמודיאליזה כרונית, הקרוי DSI{{כ}} (The Dialysis Symptom Index) {{כ}}{{הערה|שם=הערה22}}{{הערה|שם=הערה23|Weisbord SD, Fried LF, Arnold RM, et al. Development of a symptom assessment instrument for chronic hemodialysis patients: The Dialysis Symptom Index. Journal of Pain & Symptom Management 2004;27(3):226-240}}. הכלי עבר בדיקת תוקף ומהימנות, והוא כולל 30 תסמינים בעלי שכיחות והשפעה הגבוהים ביותר אצל המטופל בהמודיאליזה כרונית. במחקרם הנוסף של החוקרים, נבדקו ההימצאות והחומרה של הסימפטומים על פי DSI בקרב 162 מטופלי המודיאליזה שמתוכם 62 אחוזים היו גברים ו-48 אחוזים היו חולי סוכרת. במחקרם נעשה שימוש ב-IEQ {{כ}}(Illness Effects Questionnaire) לבחינת איכות החיים וב-BDI {{כ}} (Beck Depression Inventory) לאבחון הדיכאון. המספר הממוצע של תסמינים במטופלי המודיאליזה מהמדגם היה 9, ועוצמתם הייתה מ-6 עד 13. עור יבש, עייפות, גרד וכאבי עצמות ומפרקים נמצאו כתסמינים השכיחים ביותר אצל יותר מ-50 אחוזים מאוכלוסיית המדגם{{הערה|שם=הערה24|Weisbord SD, Fried LF, Arnold RM, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:2487-2494}}. |
ההתמודדות עם התסמינים, לרבות הכאב והתחלואה הנלווית, גורמת לסבל ופוגעת בכל הרבדים השונים של חיי המטופל בהמודיאליזה: במישור הגופני, הנפשי, הרוחני והחברתי. ההתמודדות עם התסמינים פוגעת באיכות חיי התא המשפחתי. המודיאליזה אינה פוטרת את המטופל מהתמודדות עם התסמינים. ההפך הוא הנכון, העוצמה ומספרם של התסמינים המטרידים עולה עם העלייה בוותק הטיפול הדיאליטי, וזאת משום שהטיפול הדיאליטי אינו מונע את המשך ההתקדמות של מחלת הכליות הבסיסית, המחלות הנלוות והתסמינים הקליניים הקשורים לאי ספיקת כליות ולטיפול בה. לכן, המודיאליזה נחשבת כטיפול פליאטיבי במחלת כליות סופנית שלא ניתנת לריפוי באמצעים הקיימים היום. מטרתו של הטיפול הדיאליטי הוא לשמר חיים ולאפשר שליטה מרבית בתסמינים האורמיים{{הערה|שם=הערה13}}{{הערה|שם=הערה25|Cohen LM, Moss AH, Weisbord SD, et al. Renal Palliative Care. Journal of Palliative Medicine 2006;9(4):977-992 }}. | ההתמודדות עם התסמינים, לרבות הכאב והתחלואה הנלווית, גורמת לסבל ופוגעת בכל הרבדים השונים של חיי המטופל בהמודיאליזה: במישור הגופני, הנפשי, הרוחני והחברתי. ההתמודדות עם התסמינים פוגעת באיכות חיי התא המשפחתי. המודיאליזה אינה פוטרת את המטופל מהתמודדות עם התסמינים. ההפך הוא הנכון, העוצמה ומספרם של התסמינים המטרידים עולה עם העלייה בוותק הטיפול הדיאליטי, וזאת משום שהטיפול הדיאליטי אינו מונע את המשך ההתקדמות של מחלת הכליות הבסיסית, המחלות הנלוות והתסמינים הקליניים הקשורים לאי ספיקת כליות ולטיפול בה. לכן, המודיאליזה נחשבת כטיפול פליאטיבי במחלת כליות סופנית שלא ניתנת לריפוי באמצעים הקיימים היום. מטרתו של הטיפול הדיאליטי הוא לשמר חיים ולאפשר שליטה מרבית בתסמינים האורמיים{{הערה|שם=הערה13}}{{הערה|שם=הערה25|Cohen LM, Moss AH, Weisbord SD, et al. Renal Palliative Care. Journal of Palliative Medicine 2006;9(4):977-992 }}. | ||
| + | |||
| + | |||
[[קובץ:ESRD8.jpg|מרכז]] | [[קובץ:ESRD8.jpg|מרכז]] | ||
| − | ==טיפול פליאטיבי | + | ==טיפול פליאטיבי== |
| − | מטופל בהמודיאליזה ומשפחתו נדרשים להתמודד עם תסמיני המחלה והטיפול בה. התמודדות זו דורשת מהם ידע וכלים לאיזון התסמינים, וכן קיום מערכת תמיכה מקצועית שתסייע למטופל ולקרוביו המשמעותיים בהתמודדותם עם מלחמת הישרדות מתמדת זו. לצורך כך, אומצה | + | מטופל בהמודיאליזה ומשפחתו נדרשים להתמודד עם תסמיני המחלה והטיפול בה. התמודדות זו דורשת מהם ידע וכלים לאיזון התסמינים, וכן קיום מערכת תמיכה מקצועית שתסייע למטופל ולקרוביו המשמעותיים בהתמודדותם עם מלחמת הישרדות מתמדת זו. לצורך כך, אומצה מתחילת שנות האלפיים במדינות המפותחות, כגון: ארה"ב {{הערה|שם=הערה25}}{{הערה|שם=הערה26|Jablonski A. The Multidimensional Characteristics of Symptoms Reported by Patients on Hemodialysis. Nephrology Nursing 2007;34(1): 29-37}}, אנגליה{{הערה|שם=הערה9}} וקנדה{{הערה|שם=הערה27|Fainsinger RL, Davison SN, Brenneis C. A supportive care model for dialysis patients, Palliative Medicine 2003;17:81-82 }}, שיטת הטיפול הפליאטיבי במחלת כליות סופנית, הידועה כנותנת מענה לטיפול בחולים הסובלים ממחלות קשות וחשוכות מרפא. |
על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, WHO) מ-1992, מוגדר הטיפול הפליאטיבי כגישה טיפולית שמשפרת את איכות החיים של חולים ובני משפחותיהם, המתמודדים עם מחלות כרוניות קשות, על ידי מניעה והקלה של הסבל באמצעות זיהוי והערכה קפדנית של התסמינים, טיפול בכאב ובבעיות אחרות: גופניות, נפשיות ורוחניות. | על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, WHO) מ-1992, מוגדר הטיפול הפליאטיבי כגישה טיפולית שמשפרת את איכות החיים של חולים ובני משפחותיהם, המתמודדים עם מחלות כרוניות קשות, על ידי מניעה והקלה של הסבל באמצעות זיהוי והערכה קפדנית של התסמינים, טיפול בכאב ובבעיות אחרות: גופניות, נפשיות ורוחניות. | ||
| − | באנגליה קונספט הטיפול התמיכתי במחלת כליות סופנית היא חלק ממדיניות הטיפול על פי ה-NSF {{כ}}(National Service Framework for Renal Services Part 2, | + | באנגליה קונספט הטיפול התמיכתי במחלת כליות סופנית היא חלק ממדיניות הטיפול על פי ה-NSF {{כ}}(National Service Framework for Renal Services Part 2, February 2005). הוא מתייחס לצורך במתן מענה מיטבי לצורכי החולה במחלת כליות סופנית הנמצא בשלבים המתקדמים של מחלתו לקראת המוות, בייחוד גוף הידע שהצטבר בתחום הטיפול הפליאטיבי והנפרולוגי יחד. קבוצת חוקרים מאנגליה{{הערה|שם=הערה28|Noble H, Kelly D, Rawlings-Anderson K, et al. A concept analysis of renal supportive care: the changing world of nephrology. Journal of Advanced Nursing 2007;59(6):644–653}} ביצעה מטה-אנליזה של המושג "טיפול תמיכתי" (Supportive Care) אצל חולי מחלת כליות סופנית בספרות העדכנית, בה זיהו מספר אבני ייסוד לטיפול זה: |
#נגישות מעת קביעת המחלה ועד המוות, תוך מתן דגש על כנות ואמינות בנוגע לפרוגנוזה ולהשלכות של מחלת כליות סופנית | #נגישות מעת קביעת המחלה ועד המוות, תוך מתן דגש על כנות ואמינות בנוגע לפרוגנוזה ולהשלכות של מחלת כליות סופנית | ||
#* קבלת המושג "מוות טוב" (Good Death) | #* קבלת המושג "מוות טוב" (Good Death) | ||
| − | #* מטרות הטיפול דומות לאלה של מחלת הסרטן, עם הבדל אחד משמעותי והוא שמחלת הסרטן במקרים רבים ניתנת לריפוי, ואילו מחלת כליות סופנית מקצרת משמעותית את תוחלת החיים, למרות טיפול כלייתי חליפי | + | #* מטרות הטיפול דומות לאלה של מחלת הסרטן, עם הבדל אחד משמעותי והוא שמחלת הסרטן במקרים רבים ניתנת לריפוי, ואילו מחלת כליות סופנית מקצרת משמעותית את תוחלת החיים, למרות טיפול כלייתי חליפי |
#* שינויים דמוגרפיים של אוכלוסיית מטופלי הדיאליזה הכוללים עלייה במספר מטופלים קשישים מאוד וחולים מאוד, גורם להחמרת הפרוגנוזה | #* שינויים דמוגרפיים של אוכלוסיית מטופלי הדיאליזה הכוללים עלייה במספר מטופלים קשישים מאוד וחולים מאוד, גורם להחמרת הפרוגנוזה | ||
| − | #* התקשורת ביחידת הדיאליזה אמורה להיות פתוחה, כך שהמטופל יבין שמדובר במחלה המקצרת את חייו (Life | + | #* התקשורת ביחידת הדיאליזה אמורה להיות פתוחה, כך שהמטופל יבין שמדובר במחלה המקצרת את חייו (Life limiting disease) |
#* המטופל יהפוך לשותף פעיל בטיפולו ובתהליך קבלת ההחלטות, כולל האופציה שלא להתחיל ו/או להמשיך בטיפול הדיאליטי, שאמורה להיות פתוחה ונידונה עם המטופל ומשפחתו | #* המטופל יהפוך לשותף פעיל בטיפולו ובתהליך קבלת ההחלטות, כולל האופציה שלא להתחיל ו/או להמשיך בטיפול הדיאליטי, שאמורה להיות פתוחה ונידונה עם המטופל ומשפחתו | ||
| − | #גישת הטיפול הרב מקצועי (Interdisciplinary | + | #גישת הטיפול הרב מקצועי (Interdisciplinary approach to care) |
#* על הצוות הנפרולוגי לאמץ שיטות של הטיפול התמיכתי או להיעזר במומחים מתחום הפליאטיבי | #* על הצוות הנפרולוגי לאמץ שיטות של הטיפול התמיכתי או להיעזר במומחים מתחום הפליאטיבי | ||
#* תפיסת הטיפול הפליאטיבי דורשת שינוי בתפיסת העולם של יחידת הדיאליזה | #* תפיסת הטיפול הפליאטיבי דורשת שינוי בתפיסת העולם של יחידת הדיאליזה | ||
| − | #* השינוי התפיסתי אמור להתחיל לא רק בשיטות העבודה הרב מקצועיות, אלא ראשית בתוך כל אחד מהמקצועות: רפואה נפרולוגית, סיעוד נפרולוגי, עבודה סוציאלית | + | #* השינוי התפיסתי אמור להתחיל לא רק בשיטות העבודה הרב מקצועיות, אלא ראשית בתוך כל אחד מהמקצועות: רפואה נפרולוגית, סיעוד נפרולוגי, עבודה סוציאלית ועוד |
#* לאחר שמקבלים שינוי בתפיסת המחלה כמקצרת חיים, ניתן להתייחס לצורכי המטופל מזווית אחרת, ולבדוק איתו איך ניתן להעביר את שארית חייו במינימום סבל ותוך מיצוי מיטבי של צרכיו הרגשיים והחברתיים | #* לאחר שמקבלים שינוי בתפיסת המחלה כמקצרת חיים, ניתן להתייחס לצורכי המטופל מזווית אחרת, ולבדוק איתו איך ניתן להעביר את שארית חייו במינימום סבל ותוך מיצוי מיטבי של צרכיו הרגשיים והחברתיים | ||
| − | # טיפול מחזק ומשקם (Restorative | + | # טיפול מחזק ומשקם (Restorative care) |
| − | #* ייחודיות הטיפול התמיכתי (Supportive | + | #* ייחודיות הטיפול התמיכתי (Supportive care) במחלת כליות סופנית היא בכך שהוא כולל מרכיבים טיפוליים (Curative care) ושיקומיים (Restorative Care). הטיפול המשקם מופנה לטיפול במחלה עצמה ולביטוייה, ניסיון להחזיר את המצב לקדמותו מבחינת התהליך הפתופיזיולוגי המתרחש בו |
#* עם התקדמות הטכנולוגיה בתחום הטיפול הדיאליטי, ניתן להשיג תוצאות טיפול טובות מאוד במטופלי המודיאליזה, תוך עיכוב התקדמות התסמינים. לכן, הטיפול המשקם הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול הפליאטיבי בחולה מחלת כליות סופנית מעת גילוי המחלה, דרך הטיפול בדיאליזה ועד סוף חייו | #* עם התקדמות הטכנולוגיה בתחום הטיפול הדיאליטי, ניתן להשיג תוצאות טיפול טובות מאוד במטופלי המודיאליזה, תוך עיכוב התקדמות התסמינים. לכן, הטיפול המשקם הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול הפליאטיבי בחולה מחלת כליות סופנית מעת גילוי המחלה, דרך הטיפול בדיאליזה ועד סוף חייו | ||
#מתן תמיכה למשפחה ולמטפלים המשמעותיים של המטופל | #מתן תמיכה למשפחה ולמטפלים המשמעותיים של המטופל | ||
#* משפחת המטופל מתמודדת עם הפחד מפני המחלה, המוות ומפני הבלתי נודע | #* משפחת המטופל מתמודדת עם הפחד מפני המחלה, המוות ומפני הבלתי נודע | ||
#* קרובי המטופל מתמודדים עם העובדה שללא הטיפול הדיאליטי, יקירם נידון למוות | #* קרובי המטופל מתמודדים עם העובדה שללא הטיפול הדיאליטי, יקירם נידון למוות | ||
| − | #* המשפחה מתמודדת עם העובדה כי יקירם סובל מבעיות מטרידות, כגון עודף נוזלים, כאבים | + | #* המשפחה מתמודדת עם העובדה כי יקירם סובל מבעיות מטרידות, כגון עודף נוזלים, כאבים וכדומה |
#* המשפחה מתמודדת עם העובדה שיקירם אולי זקוק לעזרה פסיכולוגית ורוחנית | #* המשפחה מתמודדת עם העובדה שיקירם אולי זקוק לעזרה פסיכולוגית ורוחנית | ||
#* המשפחה עלולה להתמודד עם העובדה, כי החולה הוא כעת מרכז החיים, ושצורכי המשפחה, כביכול, פחות חשובים | #* המשפחה עלולה להתמודד עם העובדה, כי החולה הוא כעת מרכז החיים, ושצורכי המשפחה, כביכול, פחות חשובים | ||
| שורה 97: | שורה 98: | ||
#* יש גם להתייחס לעובדה כי המשך הטיפול הדיאליטי כרוך בהעלאת התחלואה ובעלות טיפול גבוהה עם תועלת נמוכה | #* יש גם להתייחס לעובדה כי המשך הטיפול הדיאליטי כרוך בהעלאת התחלואה ובעלות טיפול גבוהה עם תועלת נמוכה | ||
| − | + | טיפול תמיכתי במחלת כליות סופנית אינו בא להחליף או להפסיק את הטיפול הדיאליטי, מדובר בפילוסופיה של טיפול לפיה הטיפול התמיכתי ניתן תוך כדי ניסיון לספק טיפול משקם ומחזק למטופל המתמודד עם ההשלכות של מחלת כליות סופנית והטיפול בה, טיפול שלא נותן מענה מיטבי לצרכיו הגופניים, הנפשים והחברתיים של החולה{{הערה|שם=הערה28}}{{הערה|שם=הערה29|Chambers EJ, German M, Brown E. Supportive care for the renal patient. 1th Ed. Oxford University Press Inc, New York 2004}}. | |
==סיכום == | ==סיכום == | ||
| שורה 129: | שורה 130: | ||
[[קטגוריה: רפואה פליאטיבית]] | [[קטגוריה: רפואה פליאטיבית]] | ||
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]] | [[קטגוריה:מדיקל מדיה]] | ||
| + | [[קטגוריה:פנימית]] | ||
גרסה אחרונה מ־21:49, 7 ביוני 2017
| טיפול פליאטיבי בחולה עם מחלת כליות סופנית המטופל בהמודיאליזה | ||
|---|---|---|
| Palliative care for patients with end-stage kidney disease undergoing hemodialysis | ||
| יוצר הערך | טליה פליישמן ופרופ' פסח שורצמן 
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – טיפול פליאטיבי, פגיעה כלייתית
מחלת כליות סופנית (ESRD ,End Stage Renal Disease) היא מחלה קשה שלא ניתנת לריפוי מלא באמצעות טיפולים מחליפי התפקוד הכלייתי הקיימים היום. חולה מחלת כליות סופנית מתמודד עם עומס תסמינים למרות הטיפול הדיאליטי. איזון התסמינים הוא משימה חשובה ואפשרית לשיפור איכות החיים ושביעות הרצון של המטופל ומשפחתו. טיפול פליאטיבי כלייתי – היא גישת טיפול חדישה בתחום הנפרולוגי. זהו טיפול תמיכתי במטופל ובמשפחתו, המשלב את מרכיבי הטיפול המרפא והמשמר במרכיבי הטיפול הפליאטיבי.
מסוף שנות התשעים של המאה הקודמת ישנם שינויים דמוגרפיים ואפידמיולוגיים שחלו באוכלוסיית חולי אי ספיקת כליות סופנית המטופלים בדיאליזה. שינויים אלה הם ביטוי לתהליכים עולמיים המתרחשים במערכת הבריאות בכלל, ובתחום הנפרולוגי בפרט, כמו: עלייה בתוחלת החיים, עלייה בשכיחותן של מחלות חברת השפע בעולם (דוגמת סוכרת ויתר לחץ דם), עלייה במודעות אנשי הבריאות והאוכלוסייה הכללית בתחום קידום הבריאות והאבחון המוקדם, נגישות גבוהה לשירותים הרפואיים והתפתחויות טכנולוגיות בתחום הטיפול הדיאליטי.
עם זאת, הטיפול בדיאליזה אינו תחליף מיטבי לתפקוד הכלייתי, ועם הגידול בוותק הטיפול הדיאליטי, המטופל מתמודד עם עומס תסמינים הולך ומתגבר.
איזון התסמינים היא משימה אפשרית, וזאת תוך ביצוע שינוי תפיסתי בהתייחסות למחלת כליות סופנית המטופלת בדיאליזה כאל מחלה המקצרת את חיי המטופל ולא ניתנת לריפוי מלא.
מבוא
מחלת כליות סופנית המטופלת באמצעות טיפולי כליה חלופיים (RTT ,Renal Replacement Therapy) שהשכיח מביניהם הוא המודיאליזה (Hemodialysis), היא בעיה עולמית בעלת שכיחות הולכת וגדלה. גיל המטופלים בהמודיאליזה נמצא במגמת עלייה מתמדת[1][2]. על פי נתוני האגודה הבינלאומית לנפרולוגיה (ISN ,International Society of Nephrology) והפדרציה הבינלאומית של קרנות הכליה (IFKF ,International Federation of Kidney Foundations), מספר החולים במחלת כליות סופנית בעולם עולה בקצב של כ-10-7 אחוזים בכל שנה. נכון לשנת 2010 מספרם של מטופלי הדיאליזה הגיע ל-1.5 מיליון[3]. שיעור התמותה השנתי בחולים הללו הוא 24 אחוזים, והוא גבוה משיעורי התמותה של רוב סוגי הסרטן[4]. בארצות הברית (ארה"ב) חיים כ-470,000 חולי מחלת כליות סופנית, כ-100,000 חולי מחלת כליות סופנית חדשים מאובחנים כל שנה[5][6] וכ-336,000 אמריקאים מטופלים בדיאליזה[7]. באוסטרליה 7,952 חולים מטופלים באמצעות דיאליזה[1] ומאות אחדות של אוסטרלים נמצאים בסכנה לפתח מחלת כליות כרונית תוך עשר שנים [2]. באנגליה מספר החולים המטופלים בטיפולי כליה חלופיים עלה מ-20 חולים לכל מיליון איש באוכלוסייה בשנת 1982 ל-96 חולים לכל מיליון איש באוכלוסייה ב-1998. מתוכם 33 אחוזים מטופלים בהמודיאליזה [1]. מנתוני המרכז הישראלי לדיאליזה ולהשתלת כליה עולה כי בעשור הראשון של שנות האלפיים נרשם גידול של 35 אחוזים בשיעור החולים הסובלים ממחלות כליה כרוניות: מ-48 חולים לכל 100,000 איש ב-1998 לכדי 65 חולים ב-2005. בישראל חיים (נכון לשנת 2010) כ-700,000 חולי כליה, המהווים כ-10% מכלל האוכלוסייה. על פי נתוני המרכז לדיאליזה ולהשתלות כליה במשרד הבריאות, מספר חולי הדיאליזה בישראל עלה כמעט ב-60 אחוזים: מ-2,913 חולים בשנת 1998 לכ-5,000 חולים בשנת 2006. בשנים 2004 ו-2005 נפטרו 860 חולים, ובשנת 2006 נפטרו בישראל 910 חולי דיאליזה. רוב החולים נפטרים בעת שהם ממתינים להשתלת כליה (פרק הזמן הממוצע לקבלתה עומד על כ-5 שנים)[8].
קליניקה
מחלת כליות סופנית מלווה בתחלואה קשה, כגון: סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות לב וכלי דם, חרדה ודיכאון. התחלואה הנלווית מחמירה עם העלייה בגיל ובוותק הטיפול הדיאליטי[6]. על פי נתוני סקר שנערך באנגליה בשנים 2004-1999, 32.6 אחוזים ממטופלי הדיאליזה בגילים 65 ומעלה סובלים ממחלת לב וכלי דם, יותר מ-18 אחוזים מהם עוברים אוטם בשריר הלב, 14.7 אחוזים סובלים ממחלת כלי דם במוח (Cerebrovascular disease), 17 אחוזים סובלים ממחלת כלי דם פריפרית (PVD ,Peripheral Vascular Disease), 3.1 אחוזים מפתחים כיבים איסכמיים בגפיים, 1.7 אחוזים עוברים קטיעה וכ-27 אחוזים סובלים מסוכרת [9]. כ-20 עד 28 אחוזים ממטופלי הדיאליזה סובלים מדיכאון וכ-40 אחוזים מחולי מחלת כליות סופנית סובלים מחרדה, לעומת 13 אחוזים הסובלים מחרדה באוכלוסייה הכללית[10][11].
נוסף על כך, חולי מחלת כליות סופנית סובלים מתסמינים קשים ומטרידים, כגון: כאב, בחילות, הקאות, חוסר תיאבון, גרד, קוצר נשימה, צימאון, יובש בפה, עצירות, הפרעות שינה, התכווצויות ברגליים, עייפות ועוד [11][12] מספר התסמינים הקשים אצל חולי מחלת כליות סופנית דומה לזה של חולי סרטן[7].
הטיפול במחלת כליות סופנית על ידי המודיאליזה נחשב לטיפול פליאטיבי שמשמר חיים ומאפשר שליטה בתסמינים אורמיים (Uremic symptoms). עם זאת, הטיפול בהמודיאליזה אינו מונע את המשך התקדמותה של מחלת הכליות הבסיסית, המחלות הנלוות והתסמינים הקליניים הקשורים לאי ספיקת כליות והטיפול בה. עם העלייה בגיל ובוותק הטיפול בהמודיאליזה, הכמות והעוצמה של התסמינים הולכים ומחמירים [13].
כאב
כאב הוא אחד התסמינים השכיחים והמטרידים ביותר שאיתם מתמודד המטופל בהמודיאליזה: 50-37 אחוזים מהמטופלים בהמודיאליזה סובלים מכאבים, ו-82 אחוזים מהם סובלים מכאבים קשים [7]. הסיבות לכאבים אצל חולי מחלת הכליות הסופנית הן מגוונות: הכאב עלול להיגרם על ידי המחלה הראשונית, כגון מחלת כליה פוליציסטית (Polycystic Kidney Disease), או שעל ידי המחלה הנלווית, כמו: סוכרת ומחלת כלי דם פריפריים אשר מתבטאת בגפיים איסכמיות ונוירופתיה היקפית (PN ,Peripheral Neuropathy). בחולי מחלת כליות סופנית הקשישים שכיח כאב מקור שריר-שלד (Musculoskeletal) הנובע מדלקת מפרקים (Arthritis). הכאב עלול להופיע גם בעקבות הטיפול בהמודיאליזה, לדוגמה: זיהום העירוי המרכזי או הגישה לכלי דם פריפריים שגרמו לאוסטיאומיאליטיס (Osteomyelitis) או לדיסקיטיס (Discitis). כאבים חוזרים עלולים להסתמן אצלם ככאב כרוני, לדוגמה: בעקבות הדקירות החוזרות ונשנות לגישה לכלי דם, סינדרום הגנבה (Steal Syndrome), התכווצויות שרירים (Muscle Cramps) וכאבי ראש במהלך הדיאליזה[14]. נוסף על כך, עלולים להופיע ולהחמיר עם העלייה בוותק הטיפולים הדיאליטי תסמיני כאב ייחודיים לחולי מחלת הכליות הסופנית, כגון: עמילואידוזיס הקשור בדיאליזה (DRA -Dialysis Related Amyloidosis), NSF (Nephrogenic Sclerosing Fibrosis), קלציפילקסיס (Calciphylaxis), RO (Renal Osteodystrophy)[7].
במחקר של קבוצת חוקרים ישראלים מהמרכז הרפואי מאיר, כפר סבא, נמצא כי 51 אחוזים מהמטופלים סבלו מכאב כרוני, ומתוכם 19.6 אחוזים דיווחו על כאב חמור. לרוב היו הכאבים ממקור שריר-שלד, נוירופתי או כאבי ראש. נמצא קשר מובהק בין הכאב לקיום הפרעה באיזון הורמון יותרת התריס (Parathyroid Hormone, PTH) עם עלייה ברמת הסידן בדם [15].
לכאב השפעה קשה על איכות החיים תלוית מחלה (HRQOL ,Health Related Quality Of Life). במחקרה של Davison (2002), 62 אחוזים מהמטופלים בהמודיאליזה דיווחו על פגיעה בפעילות הפנאי, 51 אחוזים דיווחו על סבל קשה, ו-41 אחוזים חשבו על הפסקת הדיאליזה בעקבות הכאבים. בעבודות שונות נמצא קשר חיובי בין כאב לדיכאון בקרב מטופלי הדיאליזה. הכאב מעלה את רמת החרדה ומשבש את התפקודים החברתיים ויכולת המטופל להמשיך לעבוד. כאב עלול להיות סיבה לפרישה מהדיאליזה [16].
גרד
סימפטום מטריד נוסף הוא גרד (Itching) שמלווה בהופעת פריחה (Uremic Pruritis). הסיבות לגרד במחלת כליות סופנית לא ברורות דיין, אך בדרך כלל מייחסים אותו לשקיעת מלחי סידן-זרחן בעור בעקבות פעילות יתר שניונית של בלוטת יותרת התריס (Secondary Hyperparathyroidism) [17].
בשנים 2001-1996 נערך מחקר גדול, המכונה DOPPS I (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study), שבו השתתפו 6,137 חולי מחלת כליות סופנית מ-200 יחידות דיאליזה שנבחרו באופן אקראי בשבע מדינות: צרפת, גרמניה, איטליה, יפן, ספרד, אנגליה וארה"ב. נמצא כי חולים בכל היחידות שנבחרו סבלו מגרד, אך במידה שונה - 5 עד 75 אחוזים. 46 אחוזים מהחולים בממוצע התלוננו על גרד בינוני עד קשה, והממצאים במדינות היו כדלקמן: צרפת (38 אחוזים), יפן וארה"ב (45 אחוזים), ספרד (46 אחוזים), אנגליה (48 אחוזים), גרמניה (49 אחוזים) ואיטליה (55 אחוזים).
גברים התלוננו על גרד יותר מנשים (AOR¼ 1.10; p<0.05), בעלי ותק טיפול בדיאליזה נמוך מ-3 חודשים התלוננו פחות משאר המטופלים על גרד (AOR¼ 0.80; p<0.0003). חולים עם ערכי סידן גבוהים (Albumin-Corrected Calcium>10.2mg/dl), ערכי זרחן גבוהים (Phosphorus>5.5mg/dl) ו/או תוצר סידן-זרחן גבוה בדם (Calcium Phosphorous Product Concentrations >70mg2/dl2) התלוננו יותר משאר המטופלים על הגרד והפריחה. נמצא כי לגרד ישנה נטייה להחמיר בלילה, והוא פוגע באופן מובהק באיכות השינה אצל מטופלי ההמודיאליזה (1.5–4.1 Odds; p<0.002). חולים עם גרד קשה דיווחו על עייפות עד לתחושה של תשישות (2.3–5.2 Odds; p<0.0001) וכן רמת הדיכאון אצלם הייתה גבוהה יותר (1.3–1.7 Odds; p<0.01, p<0.0001). גרד קשה נמצא קשור לתמותה גבוהה ב-15 אחוזים לעומת החולים ללא גרד (p<0.008) [18]. במחקר אחר נמצא קשר לנוכחות נוירופתיה פריפרית וגרד. המטופלים עם נוירופתיה פריפרית התלוננו יותר על גרד (63.8 אחוזים) לעומת המטופלים ללא נוירופתיה (42.1 אחוזים) (pv=0.006)[19].
עייפות
תלונה שכיחה ומטרידה נוספת היא עייפות (Fatigue). מדיווחי הספרות עולה, כי שיעור העייפות בקרב חולי מחלת הכליות הסופנית הוא 77 עד 91 אחוזים [11]. לרוב, מופיעה עייפות לאחר הדיאליזה, אך עלולה להפוך לקבועה עם פגיעה ביכולת החולה לספק את צרכיו הבסיסיים, תלות באחרים ובעיות פסיכו-סוציאליות נוספות[16][17]. נמצא קשר בין עייפות קשה להפרעות שינה, חרדה, דיכאון, חולשת שרירים וכאבי מפרקים. נמצא קשר שלילי חלש בין עייפות לבין התפקוד היום-יומי (Physical Functioning). נשים דיווחו על עייפות רבה יותר ועל תפקוד פיזי פחות טוב, לעומת הגברים (r= -0.369; p=0.007). נמצא קשר חזק בין העלייה בגיל לבין הירידה הכללית בתפקוד היום-יומי והעייפות[20][21] (r= -0.339; p=0.021).
ניתן לחלק את תחושת העייפות לארבע קטגוריות: עייפות כללית (General Fatigue), עייפות גופנית (Physical Fatigue), ירידה בפעילות (Reduced Activity) יחד עם ירידה בהנעה (Reduced Motivation) ועייפות נפשית (Mental Fatigue). אצל חולי מחלת כליות סופנית נמצאה עלייה בכל סוגי העייפות, אך במיוחד בעייפות הכללית (Cronbach’s Alpha=0.74) וירידה בפעילות (Cronbach’s Alpha=0.823) [22].
אומדן תסמינים
משום ריבוי התסמינים המטרידים, פיתחו קבוצת חוקרים מאוניברסיטת פיטסבורג, ארצות הברית, מדד להערכת עומס התסמינים הגופניים והרגשיים באוכלוסיית המטופלים בהמודיאליזה כרונית, הקרוי DSI (The Dialysis Symptom Index) [22][23]. הכלי עבר בדיקת תוקף ומהימנות, והוא כולל 30 תסמינים בעלי שכיחות והשפעה הגבוהים ביותר אצל המטופל בהמודיאליזה כרונית. במחקרם הנוסף של החוקרים, נבדקו ההימצאות והחומרה של הסימפטומים על פי DSI בקרב 162 מטופלי המודיאליזה שמתוכם 62 אחוזים היו גברים ו-48 אחוזים היו חולי סוכרת. במחקרם נעשה שימוש ב-IEQ (Illness Effects Questionnaire) לבחינת איכות החיים וב-BDI (Beck Depression Inventory) לאבחון הדיכאון. המספר הממוצע של תסמינים במטופלי המודיאליזה מהמדגם היה 9, ועוצמתם הייתה מ-6 עד 13. עור יבש, עייפות, גרד וכאבי עצמות ומפרקים נמצאו כתסמינים השכיחים ביותר אצל יותר מ-50 אחוזים מאוכלוסיית המדגם[24].
ההתמודדות עם התסמינים, לרבות הכאב והתחלואה הנלווית, גורמת לסבל ופוגעת בכל הרבדים השונים של חיי המטופל בהמודיאליזה: במישור הגופני, הנפשי, הרוחני והחברתי. ההתמודדות עם התסמינים פוגעת באיכות חיי התא המשפחתי. המודיאליזה אינה פוטרת את המטופל מהתמודדות עם התסמינים. ההפך הוא הנכון, העוצמה ומספרם של התסמינים המטרידים עולה עם העלייה בוותק הטיפול הדיאליטי, וזאת משום שהטיפול הדיאליטי אינו מונע את המשך ההתקדמות של מחלת הכליות הבסיסית, המחלות הנלוות והתסמינים הקליניים הקשורים לאי ספיקת כליות ולטיפול בה. לכן, המודיאליזה נחשבת כטיפול פליאטיבי במחלת כליות סופנית שלא ניתנת לריפוי באמצעים הקיימים היום. מטרתו של הטיפול הדיאליטי הוא לשמר חיים ולאפשר שליטה מרבית בתסמינים האורמיים[13][25].
טיפול פליאטיבי
מטופל בהמודיאליזה ומשפחתו נדרשים להתמודד עם תסמיני המחלה והטיפול בה. התמודדות זו דורשת מהם ידע וכלים לאיזון התסמינים, וכן קיום מערכת תמיכה מקצועית שתסייע למטופל ולקרוביו המשמעותיים בהתמודדותם עם מלחמת הישרדות מתמדת זו. לצורך כך, אומצה מתחילת שנות האלפיים במדינות המפותחות, כגון: ארה"ב [25][26], אנגליה[9] וקנדה[27], שיטת הטיפול הפליאטיבי במחלת כליות סופנית, הידועה כנותנת מענה לטיפול בחולים הסובלים ממחלות קשות וחשוכות מרפא.
על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, WHO) מ-1992, מוגדר הטיפול הפליאטיבי כגישה טיפולית שמשפרת את איכות החיים של חולים ובני משפחותיהם, המתמודדים עם מחלות כרוניות קשות, על ידי מניעה והקלה של הסבל באמצעות זיהוי והערכה קפדנית של התסמינים, טיפול בכאב ובבעיות אחרות: גופניות, נפשיות ורוחניות.
באנגליה קונספט הטיפול התמיכתי במחלת כליות סופנית היא חלק ממדיניות הטיפול על פי ה-NSF (National Service Framework for Renal Services Part 2, February 2005). הוא מתייחס לצורך במתן מענה מיטבי לצורכי החולה במחלת כליות סופנית הנמצא בשלבים המתקדמים של מחלתו לקראת המוות, בייחוד גוף הידע שהצטבר בתחום הטיפול הפליאטיבי והנפרולוגי יחד. קבוצת חוקרים מאנגליה[28] ביצעה מטה-אנליזה של המושג "טיפול תמיכתי" (Supportive Care) אצל חולי מחלת כליות סופנית בספרות העדכנית, בה זיהו מספר אבני ייסוד לטיפול זה:
- נגישות מעת קביעת המחלה ועד המוות, תוך מתן דגש על כנות ואמינות בנוגע לפרוגנוזה ולהשלכות של מחלת כליות סופנית
- קבלת המושג "מוות טוב" (Good Death)
- מטרות הטיפול דומות לאלה של מחלת הסרטן, עם הבדל אחד משמעותי והוא שמחלת הסרטן במקרים רבים ניתנת לריפוי, ואילו מחלת כליות סופנית מקצרת משמעותית את תוחלת החיים, למרות טיפול כלייתי חליפי
- שינויים דמוגרפיים של אוכלוסיית מטופלי הדיאליזה הכוללים עלייה במספר מטופלים קשישים מאוד וחולים מאוד, גורם להחמרת הפרוגנוזה
- התקשורת ביחידת הדיאליזה אמורה להיות פתוחה, כך שהמטופל יבין שמדובר במחלה המקצרת את חייו (Life limiting disease)
- המטופל יהפוך לשותף פעיל בטיפולו ובתהליך קבלת ההחלטות, כולל האופציה שלא להתחיל ו/או להמשיך בטיפול הדיאליטי, שאמורה להיות פתוחה ונידונה עם המטופל ומשפחתו
- גישת הטיפול הרב מקצועי (Interdisciplinary approach to care)
- על הצוות הנפרולוגי לאמץ שיטות של הטיפול התמיכתי או להיעזר במומחים מתחום הפליאטיבי
- תפיסת הטיפול הפליאטיבי דורשת שינוי בתפיסת העולם של יחידת הדיאליזה
- השינוי התפיסתי אמור להתחיל לא רק בשיטות העבודה הרב מקצועיות, אלא ראשית בתוך כל אחד מהמקצועות: רפואה נפרולוגית, סיעוד נפרולוגי, עבודה סוציאלית ועוד
- לאחר שמקבלים שינוי בתפיסת המחלה כמקצרת חיים, ניתן להתייחס לצורכי המטופל מזווית אחרת, ולבדוק איתו איך ניתן להעביר את שארית חייו במינימום סבל ותוך מיצוי מיטבי של צרכיו הרגשיים והחברתיים
- טיפול מחזק ומשקם (Restorative care)
- ייחודיות הטיפול התמיכתי (Supportive care) במחלת כליות סופנית היא בכך שהוא כולל מרכיבים טיפוליים (Curative care) ושיקומיים (Restorative Care). הטיפול המשקם מופנה לטיפול במחלה עצמה ולביטוייה, ניסיון להחזיר את המצב לקדמותו מבחינת התהליך הפתופיזיולוגי המתרחש בו
- עם התקדמות הטכנולוגיה בתחום הטיפול הדיאליטי, ניתן להשיג תוצאות טיפול טובות מאוד במטופלי המודיאליזה, תוך עיכוב התקדמות התסמינים. לכן, הטיפול המשקם הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול הפליאטיבי בחולה מחלת כליות סופנית מעת גילוי המחלה, דרך הטיפול בדיאליזה ועד סוף חייו
- מתן תמיכה למשפחה ולמטפלים המשמעותיים של המטופל
- משפחת המטופל מתמודדת עם הפחד מפני המחלה, המוות ומפני הבלתי נודע
- קרובי המטופל מתמודדים עם העובדה שללא הטיפול הדיאליטי, יקירם נידון למוות
- המשפחה מתמודדת עם העובדה כי יקירם סובל מבעיות מטרידות, כגון עודף נוזלים, כאבים וכדומה
- המשפחה מתמודדת עם העובדה שיקירם אולי זקוק לעזרה פסיכולוגית ורוחנית
- המשפחה עלולה להתמודד עם העובדה, כי החולה הוא כעת מרכז החיים, ושצורכי המשפחה, כביכול, פחות חשובים
- הטיפול התמיכתי כולל התייחסות למשפחת המטופל ולצרכיה
- תקשורת אפקטיבית וברורה לצורך קבלת החלטות קליניות משמעותיות
- כאשר מצב המטופל מידרדר מאוד, יש לשוחח על המשך הטיפול בצל תופעות הלוואי של ההמודיאליזה (החמרת התסמינים)
- יש גם להתייחס לעובדה כי המשך הטיפול הדיאליטי כרוך בהעלאת התחלואה ובעלות טיפול גבוהה עם תועלת נמוכה
טיפול תמיכתי במחלת כליות סופנית אינו בא להחליף או להפסיק את הטיפול הדיאליטי, מדובר בפילוסופיה של טיפול לפיה הטיפול התמיכתי ניתן תוך כדי ניסיון לספק טיפול משקם ומחזק למטופל המתמודד עם ההשלכות של מחלת כליות סופנית והטיפול בה, טיפול שלא נותן מענה מיטבי לצרכיו הגופניים, הנפשים והחברתיים של החולה[28][29].
סיכום
מחלת כליות סופנית היא מחלה קשה שלא ניתנת לריפוי מלא באמצעות טיפולים מחליפי התפקוד הכלייתי הקיימים היום. חולה מחלת כליות סופנית מתמודד עם עומס תסמינים למרות הטיפול הדיאליטי. איזון התסמינים הוא משימה חשובה ואפשרית לשיפור איכות החיים ושביעות הרצון של המטופל ומשפחתו. טיפול פליאטיבי כלייתי – היא גישת טיפול חדשה בתחום הנפרולוגי. זהו טיפול תמיכתי במטופל ובמשפחתו, המשלב את מרכיבי הטיפול המרפא והמשמר במרכיבי הטיפול הפליאטיבי.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 Roderick P, Ansell D. Changing patterns of renal replacement therapy. In Chambers EJ, German M, Brown E. Supportive care for the renal patient. 1th Ed. Oxford University Press Inc, New York 2004
- ↑ 2.0 2.1 Williams A, Manias E. A structured literature review of pail assessment and management of patients with chronic kidney disease. Journal of Clinical Nursing 2008;17: 69-81
- ↑ Noble H, Kelly D, Rawlings-Anderson K, et al. A concept analysis of renal supportive care: the changing world of nephrology. Journal of Advanced Nursing 2007;59(6):644–653
- ↑ US Renal Data System. USRDS 2001 Annual Data Report. In: Weisbord, SD, Fried LF, Arnold RM, et al. Development of a symptom assessment instrument for chronic hemodialysis patients: The Dialysis Symptom Index. Journal of Pain & Symptom Management 2004;27(3):226-240
- ↑ Kring DL, Crane PB. Factors Affecting Quality of Life in Persons on Hemodialysis. Nephrology Nursing Journal 2009;36(1):15-25
- ↑ 6.0 6.1 Annual Data Report: Athlas of End-Stage Renal Disease in Unated States. In: Davison SN. The prevalence and Management of Chronic Pain in End-Stage Renal Disease. Journal of Palliative Medicine 2007;10(6):1277-1287
- ↑ 7.0 7.1 7.2 7.3 Davison SN. The prevalence and Management of Chronic Pain in End-Stage Renal Disease. Journal of Palliative Medicine 2007;10(6):1277-1287
- ↑ נתונים שהוצגו בכנס מודעות למחלות כליה ופורסמו ב-17/02/08באתר www.doctors.co.il
- ↑ 9.0 9.1 Brown EA. Epidemiology of Renal Palliative Care. Journal of Palliative Medicine 2007;10(6):1248-1252
- ↑ Ibrahim S, El Salamony O. Depression, Quality of Life and Malnutrition-Inflammation Scores in Hemodialysis Patients. American Journal of Nephrology 2008;28:784–791
- ↑ 11.0 11.1 11.2 Kring DL, Crane PB. Factors Affecting Quality of Life in Persons on Hemodialysis. Nephrology Nursing Journal 2009;36(1):15-25
- ↑ Wicks MN, Bolden L, Mynatt S, et al. INSIGHT Potentially Prevents and Treats Depressive and Anxiety Symptoms in Black Women Caring for Chronic Hemodialysis Recipients. Nephrology Nursing Journal 2007;34(6): 623-629
- ↑ 13.0 13.1 Sekkarie MA, Swartz R. Symptoms of renal disease: The treatment and palliation of symptoms due to co-morbidity in end-stage renal disease. In: Chambers EJ, German M, Brown E. Supportive care for the renal patients. Oxford University Press Inc, New York 2004;95-104
- ↑ Davison SN, Jhangri GS. The impact of chronic pain on depression, sleep, and the desire to withdraw from dialysis in hemodialysis patients. Journal of Pain and Symptom Management 2005;30:465-473
- ↑ Golan E, Hahhiag I, Os P, et al. Calcium, Parathyroid Hormone and Vitamin D: Major determinants of chronic pain in Hemodialysis Patients. Clinical Journal of American Society of Nephrology 2009;4:1374-1380
- ↑ 16.0 16.1 Ferro CJ, Chambers J, Davison SN. Management of pain in renal failure. In: Chambers EJ, German M, Brown E. Supportive care for the renal patients. Oxford University Press Inc, New York 2004;8:105-153
- ↑ 17.0 17.1 Germain M, McCarthy S. Symptoms of renal disease: dialysis related symptomps. In E.J.Chambers, M.German, & E.Brown. Supportive care for the renal patients. Oxford University Press Inc., New York 2004;7(Part 1):75-94
- ↑ Wikstrom B. Itchy skin - a clinical problem for haemodialysis patients. Nephrology Dialysis and Transplantation 2007;22(Suppl 5):3–7
- ↑ Akhyani M, Ganji MR, Samadi N, et al. Pruritus in hemodialysis patients. BMC Dermatology 2005;5:7
- ↑ O’Sullivan D, McCarthy G. Exploring the Symptom of Fatigue in Patients with End Stage Renal Disease. Nephrology Nursing Journal 2009;36(1): 37-39,47
- ↑ McCann K, Boore J. Fatigue in persons with renal failure who require maintenance haemodialysis. Journal of Advanced Nursing 2000;32:1132–1142
- ↑ 22.0 22.1 O’Sullivan D, McCarthy G. An exploration of the relationship between fatigue and physical functioning in patients with end stage renal disease receiving haemodialysis. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness in association with Journal of Clinical Nursing 2007;16(11): 276–284
- ↑ Weisbord SD, Fried LF, Arnold RM, et al. Development of a symptom assessment instrument for chronic hemodialysis patients: The Dialysis Symptom Index. Journal of Pain & Symptom Management 2004;27(3):226-240
- ↑ Weisbord SD, Fried LF, Arnold RM, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:2487-2494
- ↑ 25.0 25.1 Cohen LM, Moss AH, Weisbord SD, et al. Renal Palliative Care. Journal of Palliative Medicine 2006;9(4):977-992
- ↑ Jablonski A. The Multidimensional Characteristics of Symptoms Reported by Patients on Hemodialysis. Nephrology Nursing 2007;34(1): 29-37
- ↑ Fainsinger RL, Davison SN, Brenneis C. A supportive care model for dialysis patients, Palliative Medicine 2003;17:81-82
- ↑ 28.0 28.1 Noble H, Kelly D, Rawlings-Anderson K, et al. A concept analysis of renal supportive care: the changing world of nephrology. Journal of Advanced Nursing 2007;59(6):644–653
- ↑ Chambers EJ, German M, Brown E. Supportive care for the renal patient. 1th Ed. Oxford University Press Inc, New York 2004
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי טליה פליישמן RN, MA - מורה בביה"ס לסיעוד, מרכז רפואי מאיר, שירותי בריאות כללית; אחות בחברת נפרומור בע"מ, פרופ' פסח שוורצמן - מנהל שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז דרום; אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע