הבדלים בין גרסאות בדף "בדיקת אפירמה לאבחון קשריות בלוטת התריס - Afirma genomic sequencing classifier for thyroid nodules diagnosis"

בדיקת אפירמה של בלוטת התריס
Afirma test for the evaluation of the thyroid gland

גרסה אחרונה מ־19:42, 27 בספטמבר 2022

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – בלוטת התריס, בדיקת אפירמה

העדויות התומכות בשימוש בבדיקת Afirma באלגוריתם המעקב והטיפול אחר חולים עם קשריות בבלוטת התריס כוללות: מחקרי תיקוף פרוספקטיביים (Prospective) רב-מרכזיים כפולי-סמיות, סדרת מחקרים לתיקוף אנליטי של הבדיקה, ועשרות מחקרי עולם אמיתי שסיכמו את הניסיון עם הבדיקה במסגרת קלינית. הדור הראשון של הבדיקה Afirma GEC‏ (Gene Expression Classifier) הפך זמין מסחרית בסוף 2010. נכון ל-2022, נעשה שימוש בדור השני של הבדיקה: Afirma GSC‏ (Gene Sequencing Classifier). כ-66 אחוזים מהחולים עם אבחנה של ציטולוגיה (Cytology) לא חד-משמעית נמצאו עם תוצאה שפירה^[1] ברמת ודאות גבוהה מ-96 אחוזים בבדיקת Afirma‏^[2]. יותר מ-94 אחוזים מהחולים שהנגע שלהם נמצא שפיר על ידי בדיקת Afirma GSC, לא הופנו לניתוח כריתת הבלוטה ולחלופין הופנו למעקב קליני והדמייתי בלבד^[1].

רקע

קשרים בבלוטת התריס/מגן (Thyroid) הם שכיחים מאוד. הם מתגלים בכ-20–25 אחוזים בבדיקות על-קול (Ultrasound) ושכיחים יותר בנשים ועם העלייה בגיל. עם עליית היקפי השימוש בבדיקת על-קול של הצוואר, גובר בהתאמה הצורך בניהול מקרי חולים שלהם קשרים בבלוטת התריס.

החשיבות הקלינית של הערכת קשרים בבלוטת התריס היא לצורך שלילת ממאירות בבלוטה, אשר שכיחה ב-4–6.5 אחוזים מהקשרים, וזו נעשית באמצעות FNA ‏(Fine Needle Aspiration).

ב-15–30 אחוזים מהדגימות שנשלחות לאבחנה ציטולוגית בעזרת FNA אי אפשר לקבוע כמקובל באמצעות בדיקה מיקרוסקופית את מידת הממאירות של הקשרית, והתוצאה הציטולוגית מוגדרת "חשודה" או "בעלת סיכון לא מוגדר" (Bethesda‏ III/IV).

תוצאה זו משמעותה שאי אפשר לקבוע את מידת הממאירות של הקשרית על סמך דגימת תאים (ציטולוגיה), אלא נחוצה הקשרית בשלמותה (פתולוגיה). החלטות קליניות לגבי מטופלים עם תוצאה ציטולוגית זו אינן קלות, ובמרבית המקרים הללו יופנה החולה לביצוע ניתוח אבחנתי הכולל כריתה חלקית של בלוטת התריס, וזאת למרות העובדה שב-70–80 אחוזים מהמקרים הקשרים נמצאים שפירים לאחר הניתוח^[3]^[4].

אפירמה - Afirma

שיטות ציטוגנטיות (Cytogenetic) מורכבות הפכו לנגישות יותר, והן תופסות מקום מרכזי בניהול המטופל בכל תחומי הרפואה. בתחום בלוטת התריס בדיקות גנומיות, דוגמת בדיקת Afirma, נעשו מקובלות, והן נכללות בהנחיות הקליניות של האיגודים המקצועיים המובילים. מאמר זה יתאר את השיטה, יתרונותיה וחסרונותיה, ואת מיקומה בטיפול מיטבי במטופלים בעלי קשרים חשודים בבלוטת התריס.

Afirma GSC‏ היא בדיקה גנומית אבחנתית המיועדת לשלילת סיכון לסרטן במטופלים עם קשריות בבלוטת התריס, שמידת ממאירותן אינה ניתנת לקביעה בציטולוגיה (Indeterminate cytology). מידע זה יכול לסייע לרופאים ולחולים במניעת ניתוח לכריתת בלוטת התריס שאינו מחויב המציאות.

תרשים 1: השלבים המתבצעים כחלק מתהליך האבחון בבדיקת Afirma GSC

בדיקת Afirma פותחה ומבוצעת על ידי חברת Veracyte ‏(San Francisco, California). הבדיקה עושה שימוש בטכנולוגיה לריצוף RNA‏ (Ribonucleic acid) של ה-Transcriptome התאי בקשרית החשודה לממאירות. הטכנולוגיה מאפשרת לבחון ביטוי של גנים (Genes), שינויים ברצף הגנומי, אובדן הטרוזיגוטיות (Heterozygosity) וגנום מיטוכונדריאלי (Mitochondrial genome). במבנה הבדיקה נבחן סט ראשוני של ממצאים הכולל רקמת Parathyroid וממצאים המעידים על סיכון מוגבר לממאירות, ביניהם: Medullary thyroid cancer ושונויות גנטיות בעלות קשר גבוה לסרטן תירואיד מסוג פפילרי [ביניהן וריאנט BRAF V600 ופיוז'נים (Fusion) מסוג,RET/PTC1 RET/PTC3]. בשלב הבא של הבדיקה נבחן ביטוי של למעלה מ-10 אלף גנים, המאפשר לסווג את הקשרית כשפירה ברמת ודאות גבוהה מ-96 אחוזים או חשודה לממאירות^[2].

Afirma Xpression Atlas – פאנל הכלול בבדיקת אפירמה, בוחן שונויות גנומיות עם קשר לסרטן בלוטת התריס. הוא מיועד לקשריות שלאחר אבחנה שאינה חד-משמעית בבדיקה הציטולוגית סווגו כחשודות לממאירות בבדיקת Afirma GSC, וכן לקשריות שאובחנו בסיווג Bethesda V/VI (חשודות לממאירות או ממאירות). פאנל XA מספק מידע לגבי הימצאות וריאנטים ופיוז'נים גנומיים הקשורים בסרטן בלוטת התריס בתאי דגימת הקשרית. ממצאים אלו תורמים מידע בעל משמעות קלינית ומאפשרים התאמת טיפול אישי. באמצעותם ניתן לדייק את רמת הסיכון לממאירות בקשריות לאחר אבחנה ציטולוגית שאינה חד-משמעית, לאפיין את סוג הגידול, ולהתאים טיפולים תרופתיים מכוונים בגידולים מפושטים.

תרשים 2: היישום הקליני של בדיקת Afirma GSC ופאנל Xpression Atlas‏^[1]

כפי שניתן לראות בתרשים, ניתן לשקול את ביצוע הבדיקה כאשר תוצאת בדיקת ה-FNA בקשרית מצביעה על כך שאין דרך לקבוע בוודאות את דרגת ממאירותה. בחולים עם דגימות FNA שנקבעו שפירות (בתסדה 2) או ממאירות בציטולוגיה (Bethesda V/VI), או במקרים שאין די תאים לקביעת האבחנה (Bethesda I), לא נוכל להסתייע בשיטה הציטוגנטית.

חולים שקיבלו תשובה של Indeterminate ‏(Bethesda III/IV) על פי הציטולוגיה, נשלחים לרוב לניתוח להסרת הבלוטה ונאלצים להתמודד, לשארית חייהם, עם מצב כרוני הדורש טיפול. לפי הספרות והניסיון המצטבר, רוב החולים שמקבלים תשובה המעידה על סיכון נמוך לממאירות לפי בדיקת Afirma, נמנעים מביצוע ניתוח ובכך נמנעים סבל מיותר, סיבוכים פוטנציאליים מהניתוח ועלויות למערכת.

מחקרים שביססו את תקפות הבדיקה ויעילותה

במחקר פרוספקטיבי ורב-מרכזי^[2] שפורסם ב-JAMA Surgery נבחנו 191 קשריות של 183 מטופלים שסווגו כבעלות דרגת ממאירות בלתי ניתנת לקביעה (Bethesda III/IV). תוצאות בדיקת Afirma GSC הושוו לאבחנה ההיסטופתולוגית (Histopathologic) באופן כפול-סמיות. שכיחות הממאירות בקבוצה זו על פי הבדיקה ההיסטופתולוגית הייתה 24 אחוזים. במחקר דווח ערך ניבוי שלילי של 96 אחוזים לבדיקת ה-Afirma GSC. כלומר, הסיכון שדגימה שנקבעה כשפירה בבדיקת Afirma תהיה בעצם ממאירה הוא פחות מ-4 אחוזים. סיכון זה דומה לסיכון לטעות בתשובה ציטולוגית (כשדגימה שנקבעה בציטולוגיה כשפירה תהיה בעצם ממאירה) שעומד על 6–7 אחוזים^[2]. הנחיות עדכניות ממליצות תמיד להמשיך במעקב קליני והדמייתי גם בקשרים בעלי סיכון נמוך לממאירות^[3]^[4].

13 מחקרי מעקב קליני עצמאיים דיווחו על הניסיון עם בדיקת Afirma במסגרת עולם אמיתי. מחקרי העולם האמיתי אימתו את אמינות הבדיקה. תוצאות המחקרים הציגו ערך ניבוי שלילי (Negative Predective Value ,NPV) גבוה של של 96–100 אחוזים. המחקרים הדגימו גם כי כשני שלישים (67 אחוזים) בממוצע מהדגימות מסווגות באמצעות בדיקת Afirma GSC כשפירות, וכשני שלישים (65 אחוזים) מהקשריות שסווגו כחשודות לממאירות בבדיקת Afirma נמצאו חיוביות לממאירות או NIFTP‏ (Non-Invasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillarylike nuclear features) בבדיקה פתולוגית לאחר הניתוח^[5]^[6]^[7]^[8]^[9]^[10]^[11]^[12]^[13]^[14]^[15]^[16]^[17].

הבדיקה נמצאת בשימוש רחב בארצות הברית. בישראל היא מוצעת לרכישה באופן פרטי בעלות של 3,200 דולר. קיימים כיסויים דרך ביטוחים משלימים של קופות החולים וחברות ביטוח פרטי. חברת כצט משווקת את הבדיקה בישראל.

מרבית בתי החולים בישראל מציעים את השירות. אחד המרכזים בהם הבדיקה מבוצעת בארץ היא המכון האנדוקריני באיכילוב במסגרת מרפאת על-קול וניקורים של קשרים בבלוטת התריס.

פרוגנוזה

בעזרת השימוש בבדיקת Afirma נמנעים ניתוחים מיותרים של כריתת בלוטת התריס בחולים עם קשרים שפירים שבבדיקה ציטולוגית לא ניתן היה לקבוע את מידת הממאירות שלהם, ובכך נמנע הסבל הכרוך בהחלמה מניתוח וסיבוכיו.

נסייג כי עד ספטמבר 2022, עלותה הגבוהה של הבדיקה הופכת אותה לפחות זמינה לציבור הרחב של המטופלים. התקווה היא שעם התקדמות הטכנולוגיה והעלייה בהיקפי השימוש, עשוי המחיר לרדת.

ביבליוגרפיה

Afirma coverage CMS database 2012

↑ ^1.0 ^1.1 ^1.2 Syed Z Ali, et al. Extending Expressed RNA Genomics From Surgical Decision Making for Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules to Targeting Therapies for Metastatic Thyroid Cancer. Cancer Cytopathol .2019 Jun;127(6):362-369. doi: 10.1002/cncy.22132. Epub 2019 Apr 24.

↑ ^2.0 ^2.1 ^2.2 ^2.3 Kepal N. Patel, MD1; Trevor E. Angell, MD2; Joshua Babiarz, PhD3; et al Performance of a Genomic Sequencing Classifier for the Preoperative Diagnosis of Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules JAMA Surg. 2018;153(9):817-824. doi:10.1001/jamasurg.2018.1153

↑ ^3.0 ^3.1 Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167-214.

↑ ^4.0 ^4.1 Wang C, Friedman L, Kennedy GC, et al. A Large Multicenter Correlation Study of Thyroid Nodule Cytopathology and Histopathology. Thyroid 2011;21(3):243-251.

↑ Harrell, R.M., et al., Statistical Comparison of Afirma GSC and Afirma GEC Outcomes in a Community Endocrine Surgical Practice: Early Findings. Endocr Pract, 2019. 25(2): p. 161-164.2.

↑ Endo, M., et al., Afirma Gene Sequencing Classifier Compared with Gene Expression Classifier in Indeterminate Thyroid Nodules. Thyroid, 2019. 29(8): p. 1115-1124.3.

↑ Angell, T.E., et al., Independent Comparison of the Afirma Genomic Sequencing Classifier and Gene Expression Classifier for Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. Thyroid, 2019. 29(5): p. 650-656.4.

↑ San Martin, V.T., et al., Real-world Comparison of Afirma GEC and GSC for the Assessment of Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. J Clin Endocrinol Metab, 2020. 105(3).5.

↑ Wei, S., et al., Performance of the Afirma genomic sequencing classifier versus gene expression classifier: An institutional experience. Cancer Cytopathol, 2019. 127(11): p. 720-724.6.

↑ Andrioli, M., et al., Testing for Afirma in Thyroid Nodules with High-Risk Indeterminate Cytology (TIR3B): First Italian Experience. Endocr Pathol, 2020. 31(1): p. 46-51.7.

↑ Geng, Y., J.S. Aguilar-Jakthong, and N.A. Moatamed, Comparison of Afirma Gene Expression Classifier with Gene Sequencing Classifier in indeterminate thyroid nodules: A single-institutional experience. Cytopathology, 2021. 32(2): p. 187-191.8.

↑ Livhits, M.J., et al., Effectiveness of Molecular Testing Techniques for Diagnosis of Indeterminate Thyroid Nodules: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol, 2021. 7(1): p. 70-77.9.

↑ Gortakowski, M., K. Feghali, and I. Osakwe, Single Institution Experience with Afirma and Thyroseq Testing in Indeterminate Thyroid Nodules. Thyroid, 2021. 31(9): p. 1376-1382.10.

↑ Zhang, L., et al., Performance of Afirma genomic sequencing classifier vs gene expression classifier in Bethesda category III thyroid nodules: An institutional experience. Diagn Cytopathol, 2021. 49(8): p. 921-927.11.

↑ Polavarapu, P., et al., Comparison of Afirma GEC and GSC to Nodules Without Molecular Testing in Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. J Endocr Soc, 2021. 5(11): p. bvab148.12.

↑ Babazadeh, N.T., et al., Thyroid nodule molecular profiling: The clinical utility of Afirma Xpression Atlas for nodules with Afirma Genomic Sequencing Classifier-suspicious results. Surgery, 2022. 171(1): p. 155-159.13.

↑ Yang, Z., et al., Performance of Afirma Gene Sequencing Classifier versus Gene Expression Classifier in thyroid nodules with indeterminate cytology. J Am Soc Cytopathol, 2022. 11(2): p. 74-78.14. Goffredo et al., Hürthle cell carcinoma: a population-level analysis of 3311 patients. Cancer, 2013. 119(3): p. 504-511.100%

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איריס יעיש - מומחית ברפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, מנהלת מערך בריאות טרנסג'נדרים באיכילוב

גרסה ראשונה של מאמר זה פורסמה בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2015, גיליון מס' 184, מדיקל מדיה

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-1] 1.0 ^1.1 ^1.2 Syed Z Ali, et al. Extending Expressed RNA Genomics From Surgical Decision Making for Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules to Targeting Therapies for Metastatic Thyroid Cancer. Cancer Cytopathol .2019 Jun;127(6):362-369. doi: 10.1002/cncy.22132. Epub 2019 Apr 24.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-2] 2.0 ^2.1 ^2.2 ^2.3 Kepal N. Patel, MD1; Trevor E. Angell, MD2; Joshua Babiarz, PhD3; et al Performance of a Genomic Sequencing Classifier for the Preoperative Diagnosis of Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules JAMA Surg. 2018;153(9):817-824. doi:10.1001/jamasurg.2018.1153

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-3] 3.0 ^3.1 Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167-214.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-4] 4.0 ^4.1 Wang C, Friedman L, Kennedy GC, et al. A Large Multicenter Correlation Study of Thyroid Nodule Cytopathology and Histopathology. Thyroid 2011;21(3):243-251.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-5] Harrell, R.M., et al., Statistical Comparison of Afirma GSC and Afirma GEC Outcomes in a Community Endocrine Surgical Practice: Early Findings. Endocr Pract, 2019. 25(2): p. 161-164.2.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-6] Endo, M., et al., Afirma Gene Sequencing Classifier Compared with Gene Expression Classifier in Indeterminate Thyroid Nodules. Thyroid, 2019. 29(8): p. 1115-1124.3.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-7] Angell, T.E., et al., Independent Comparison of the Afirma Genomic Sequencing Classifier and Gene Expression Classifier for Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. Thyroid, 2019. 29(5): p. 650-656.4.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-8] San Martin, V.T., et al., Real-world Comparison of Afirma GEC and GSC for the Assessment of Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. J Clin Endocrinol Metab, 2020. 105(3).5.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949-9] Wei, S., et al., Performance of the Afirma genomic sequencing classifier versus gene expression classifier: An institutional experience. Cancer Cytopathol, 2019. 127(11): p. 720-724.6.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410-10] Andrioli, M., et al., Testing for Afirma in Thyroid Nodules with High-Risk Indeterminate Cytology (TIR3B): First Italian Experience. Endocr Pathol, 2020. 31(1): p. 46-51.7.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411-11] Geng, Y., J.S. Aguilar-Jakthong, and N.A. Moatamed, Comparison of Afirma Gene Expression Classifier with Gene Sequencing Classifier in indeterminate thyroid nodules: A single-institutional experience. Cytopathology, 2021. 32(2): p. 187-191.8.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412-12] Livhits, M.J., et al., Effectiveness of Molecular Testing Techniques for Diagnosis of Indeterminate Thyroid Nodules: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol, 2021. 7(1): p. 70-77.9.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-13] Gortakowski, M., K. Feghali, and I. Osakwe, Single Institution Experience with Afirma and Thyroseq Testing in Indeterminate Thyroid Nodules. Thyroid, 2021. 31(9): p. 1376-1382.10.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-14] Zhang, L., et al., Performance of Afirma genomic sequencing classifier vs gene expression classifier in Bethesda category III thyroid nodules: An institutional experience. Diagn Cytopathol, 2021. 49(8): p. 921-927.11.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415-15] Polavarapu, P., et al., Comparison of Afirma GEC and GSC to Nodules Without Molecular Testing in Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. J Endocr Soc, 2021. 5(11): p. bvab148.12.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416-16] Babazadeh, N.T., et al., Thyroid nodule molecular profiling: The clinical utility of Afirma Xpression Atlas for nodules with Afirma Genomic Sequencing Classifier-suspicious results. Surgery, 2022. 171(1): p. 155-159.13.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417-17] Yang, Z., et al., Performance of Afirma Gene Sequencing Classifier versus Gene Expression Classifier in thyroid nodules with indeterminate cytology. J Am Soc Cytopathol, 2022. 11(2): p. 74-78.14. Goffredo et al., Hürthle cell carcinoma: a population-level analysis of 3311 patients. Cancer, 2013. 119(3): p. 504-511.100%

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
-{{ערך בבדיקה}}
 {{מחלה
 |תמונה=[[קובץ:Struma 001.jpg|250 פיקסלים]]
 |כיתוב תמונה=
-|שם עברי= בדיקת אפירמה לצורך הערכה של קשריות בבלוטת התריס עם ציטולוגיה לא חד משמעית
+|שם עברי=בדיקת אפירמה של בלוטת התריס
-|שם לועזי= Afirma test for evaluation of thyroid nodules with ambiguous cytology
+|שם לועזי= Afirma test for the evaluation of the thyroid gland
-|שמות נוספים=
+|שמות נוספים= בדיקת אפירמה לצורך הערכה של קשריות בבלוטת התריס עם ציטולוגיה לא חד משמעית{{ש}} Afirma test for evaluation of thyroid nodules with ambiguous cytology
 |ICD-10= {{ICD10|C|73}}, {{ICD10|D|34}}, {{ICD10|E|04|1}}, {{ICD10|E|04|2}}
 |ICD-9= {{ICD9|226}}, {{ICD9|241.0}}
 |MeSH= D016606
-|יוצר הערך= ד"ר איריס יעיש  {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]],
+|יוצר הערך=ד"ר איריס יעיש
 |אחראי הערך=
 }}
-{{הרחבה|בלוטת התריס}}
+{{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]], [[בדיקת אפירמה]]}}
-קשרים בתירואיד הם שכיחים מאוד. הם מתגלים בכ-25%-20% בבדיקות על-קול, יותר בנשים ועם העלייה בגיל. עם עליית היקפי השימוש בבדיקת על-קול של הצוואר, גובר בהתמדה הצורך בניהול מקרי חולים שלהם קשרים בבלוטת המגן.
+העדויות התומכות בשימוש בבדיקת [[Afirma]] באלגוריתם המעקב והטיפול אחר חולים עם קשריות בבלוטת התריס כוללות: מחקרי תיקוף פרוספקטיביים (Prospective) רב-מרכזיים כפולי-סמיות, סדרת מחקרים לתיקוף אנליטי של הבדיקה, ועשרות מחקרי עולם אמיתי שסיכמו את הניסיון עם הבדיקה במסגרת קלינית. הדור הראשון של הבדיקה Afirma GEC{{כ}} (Gene Expression Classifier) הפך זמין מסחרית בסוף 2010. נכון ל-2022, נעשה שימוש בדור השני של הבדיקה: Afirma GSC{{כ}} (Gene Sequencing Classifier). כ-66 אחוזים מהחולים עם אבחנה של ציטולוגיה (Cytology) לא חד-משמעית נמצאו עם תוצאה שפירה{{הערה|שם=הערה4|Syed Z Ali, et al. Extending Expressed RNA Genomics From Surgical Decision Making for Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules to Targeting Therapies for Metastatic Thyroid Cancer. Cancer Cytopathol .2019 Jun;127(6):362-369. doi: 10.1002/cncy.22132. Epub 2019 Apr 24.}} ברמת ודאות גבוהה מ-96 אחוזים בבדיקת Afirma{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Kepal N. Patel, MD1; Trevor E. Angell, MD2; Joshua Babiarz, PhD3; et al Performance of a Genomic Sequencing Classifier for the Preoperative Diagnosis of Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules JAMA Surg. 2018;153(9):817-824. doi:10.1001/jamasurg.2018.1153}}. יותר מ-94 אחוזים מהחולים שהנגע שלהם נמצא שפיר על ידי בדיקת Afirma GSC, לא הופנו לניתוח כריתת הבלוטה ולחלופין הופנו למעקב קליני והדמייתי בלבד{{הערה|שם=הערה4}}.
-החשיבות הקלינית של הערכת קשרים בתירואיד היא לצורך שלילת ממאירות בבלוטת התריס, אשר שכיחה ב-6.5%-4% מהקשרים וזו נעשית באמצעות FNA{{כ}} (fine needle aspiration).
-ב-30%-15% מהדגימות שנשלחות לאבחנה ציטולוגית בעזרת FNA אי אפשר לקבוע באמצעות בדיקה מיקרוסקופית כמקובל את מידת הממאירות של הקשרית, והתוצאה הציטולוגית מוגדרת "חשודה" או "בעלת סיכון לא מוגדר".
-תוצאה זו משמעותה שאי אפשר לקבוע את מידת הממאירות של הקשרית על סמך דגימת תאים (ציטולוגיה) אלא נחוצה הקשרית בשלמותה (פתולוגיה).
-החלטות קליניות לגבי מטופלים עם תוצאה ציטולוגית זו אינן קלות ובמרבית המקרים הללו, יופנה החולה לביצוע ניתוח אבחנתי הכולל כריתה חלקית של בלוטת התריס, זאת למרות העובדה שב-80%-70% מהמקרים הקשרים נמצאים שפירים לאחר הניתוח.{{הערה|שם=הערה1|Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167-214.}}, {{הערה|שם=הערה2|Wang C, Friedman L, Kennedy GC, et al. A Large Multicenter Correlation Study of Thyroid Nodule Cytopathology and Histopathology. Thyroid 2011;21(3):243-251.}}
-בשנים האחרונות הפכו שיטות ציטוגנטיות מורכבות לנגישות יותר ואט אט הן תופסות מקום מרכזי בניהול המטופל בכל תחומי הרפואה. בתחום התירואיד, השם שנשמע לאחרונה יותר ויותר הוא "אפירמה". מאמר זה יתאר את השיטה, יתרונותיה וחסרונותיה ואת מיקומה בטיפול מיטבי במטופלים בעלי קשרים חשודים בבלוטת המגן.
+== רקע ==
+קשרים בבלוטת התריס/מגן (Thyroid) הם שכיחים מאוד. הם מתגלים בכ-20–25 אחוזים בבדיקות על-קול ([[Ultrasound]]) ושכיחים יותר בנשים ועם העלייה בגיל. עם עליית היקפי השימוש בבדיקת על-קול של הצוואר, גובר בהתאמה הצורך בניהול מקרי חולים שלהם קשרים בבלוטת התריס.
-ה-Afirma Gene Expression Classifier (GEC) היא בדיקה אבחנתית המיועדת לניבוי סיכון לסרטן במטופלים עם קשריות בבלוטת התריס שמידת ממאירותן אינה ניתנת לקביעה בציטולוגיה (indeterminate cytology). מידע זה יכול לסייע לרופאים ולחולים במניעת ניתוח לכריתת בלוטת התריס שאינו מחויב המציאות.
+החשיבות הקלינית של הערכת קשרים בבלוטת התריס היא לצורך שלילת [[ממאירות בבלוטה]], אשר שכיחה ב-4–6.5 אחוזים מהקשרים, וזו נעשית באמצעות [[FNA בתריס|FNA]] {{כ}}(Fine Needle Aspiration).
-בדיקת ה-Afirma היא מוצר של חברת Veracyte מסן פרנסיסקו שבקליפורניה. הבדיקה בודקת את הביטוי של 142 גנים, וקובעת האם הדגימה היא שפירה או חשודה לממאירות, כפי שמתואר בתרשים להלן:
+ב-15–30 אחוזים מהדגימות שנשלחות לאבחנה ציטולוגית בעזרת FNA אי אפשר לקבוע כמקובל באמצעות בדיקה מיקרוסקופית את מידת הממאירות של הקשרית, והתוצאה הציטולוגית מוגדרת "חשודה" או "בעלת סיכון לא מוגדר" (Bethesda{{כ}} III/IV).
-[[קובץ:Afirma1.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]
+תוצאה זו משמעותה שאי אפשר לקבוע את מידת הממאירות של הקשרית על סמך דגימת תאים (ציטולוגיה), אלא נחוצה הקשרית בשלמותה (פתולוגיה).
+החלטות קליניות לגבי מטופלים עם תוצאה ציטולוגית זו אינן קלות, ובמרבית המקרים הללו יופנה החולה לביצוע ניתוח אבחנתי הכולל כריתה חלקית של בלוטת התריס, וזאת למרות העובדה שב-70–80 אחוזים מהמקרים הקשרים נמצאים שפירים לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה1|Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167-214.}}{{הערה|שם=הערה2|Wang C, Friedman L, Kennedy GC, et al. A Large Multicenter Correlation Study of Thyroid Nodule Cytopathology and Histopathology. Thyroid 2011;21(3):243-251.}}.
-כפי שנוכל לראות בתרשים, אפשר לשקול את ביצוע הבדיקה כאשר תוצאת בדיקת ה-FNA שנערכת בקשרית מצביעה על כך שאין דרך לקבוע בוודאות את דרגת ממאירותה. בחולים עם דגימות FNA שנקבעו שפירות או ממאירות בציטולוגיה או במקרים שאין די תאים לקביעת האבחנה, לא נוכל להסתייע בשיטה הציטוגנטית.
+== אפירמה - Afirma ==
+שיטות ציטוגנטיות (Cytogenetic) מורכבות הפכו לנגישות יותר, והן תופסות מקום מרכזי בניהול המטופל בכל תחומי הרפואה. בתחום בלוטת התריס בדיקות גנומיות, דוגמת בדיקת Afirma, נעשו מקובלות, והן נכללות בהנחיות הקליניות של האיגודים המקצועיים המובילים. מאמר זה יתאר את השיטה, יתרונותיה וחסרונותיה, ואת מיקומה בטיפול מיטבי במטופלים בעלי קשרים חשודים בבלוטת התריס.
-כאמור, חולים שקיבלו תשובה של indeterminate"" על פי הציטולוגיה, נשלחים לרוב לניתוח5 להסרת הבלוטה ונאלצים להתמודד, לשארית חייהם, עם מצב כרוני הדורש טיפול. לפי הספרות והניסיון המצטבר, רוב החולים שמקבלים תשובה המעידה על סיכון נמוך לממאירות לפי בדיקת האפירמה, נמנעים מביצוע ניתוח ובכך נמנעים סבל מיותר, סיבוכים פוטנציאלים מהניתוח ועלויות למערכת.
+Afirma GSC{{כ}} היא בדיקה גנומית אבחנתית המיועדת לשלילת סיכון ל[[סרטן]] במטופלים עם קשריות בבלוטת התריס, שמידת ממאירותן אינה ניתנת לקביעה בציטולוגיה (Indeterminate cytology). מידע זה יכול לסייע לרופאים ולחולים במניעת ניתוח לכריתת בלוטת התריס שאינו מחויב המציאות.
-מחקרים אחדים ביססו את תקפות הבדיקה ויעילותה:
+[[קובץ:Afirma1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תרשים 1: השלבים המתבצעים כחלק מתהליך האבחון בבדיקת Afirma GSC]]
-במחקר פרוספקטיבי ורב-מרכזי3 שפורסם ב-New England Journal of Medicine נכללה סדרה של דגימות FNA שנלקחו מ-3,789 משתתפים. 265 סווגו כבעלי דרגת ממאירות בלתי ניתנת לקביעה. תוצאות בדיקת ה-Afirma הושוו לאבחנה ההיסטופתולוגית (ה-gold standard) באופן כפול-סמיות. בהתבסס על הנחה ששכיחות הממאירות בקבוצה זו בפרקטיקה קלינית היא 24%, דווח ערך ניבויי שלילי של 94% לבדיקת ה-Afirma. כלומר, הסיכון לטעות, שדגימה שנקבעה כשפירה ב-Afirma Gene Expression Classifier (GEC) תהיה בעצם ממאירה הוא פחות מ- 6%. סיכון זה דומה לסיכון לטעות בתשובה ציטולוגית (כלומר, שדגימה שנקבעה בציטולוגיה כשפירה תהיה בעצם ממאירה) שעומד על 7%-6%.3 הנחיות עדכניות ממליצות תמיד להמשיך במעקב קליני והדמייתי גם בקשרים בעלי סיכון נמוך לממאירות.1,2
-בהתבסס על תוצאות מחקרים אלה, פורסם ב-New England Journal of Medicine מאמר מערכת שהציע אלגוריתם לשימוש בבדיקת ה-GEC במסגרת קלינית. האלגוריתם מציע כי דגימות ה-FNA ייאספו בבדיקה הציטולוגית הראשונית. נוסף על כך, אלגוריתם זה מציע להסתפק במעקב קליני והדמייתי בחולים אשר הקשרים שלהם נקבעו כשפירים ב-GEC ולא להפנותם לניתוח.4
+בדיקת Afirma פותחה ומבוצעת על ידי חברת Veracyte {{כ}}(San Francisco, California). הבדיקה עושה שימוש בטכנולוגיה לריצוף RNA{{כ}} (Ribonucleic acid) של ה-Transcriptome התאי בקשרית החשודה לממאירות. הטכנולוגיה מאפשרת לבחון ביטוי של גנים (Genes), שינויים ברצף הגנומי, אובדן הטרוזיגוטיות (Heterozygosity) וגנום מיטוכונדריאלי (Mitochondrial genome). במבנה הבדיקה נבחן סט ראשוני של ממצאים הכולל רקמת Parathyroid וממצאים המעידים על סיכון מוגבר לממאירות, ביניהם: [[Medullary thyroid cancer]] ושונויות גנטיות בעלות קשר גבוה לסרטן תירואיד מסוג פפילרי [ביניהן וריאנט BRAF V600 ופיוז'נים (Fusion) מסוג,RET/PTC1 RET/PTC3]. בשלב הבא של הבדיקה נבחן ביטוי של למעלה מ-10 אלף גנים, המאפשר לסווג את הקשרית כשפירה ברמת ודאות גבוהה מ-96 אחוזים או חשודה לממאירות{{הערה|שם=הערה3}}.
-מחקר נוסף של Duick ועמיתיו בחן את החלטת הרופא והחולה לביצוע ניתוח לאחר ביצוע בדיקת אפירמה. המחקר כלל דגימות, שלא ניתן היה לקבוע את מידת ממאירותן ושנבדקו גם על ידיAfirma.5 במחקר השתתפו 51 רופאים מ-21 מרכזים רפואיים.
+Afirma Xpression Atlas – פאנל הכלול בבדיקת אפירמה, בוחן שונויות גנומיות עם קשר לסרטן בלוטת התריס. הוא מיועד לקשריות שלאחר אבחנה שאינה חד-משמעית בבדיקה הציטולוגית סווגו כחשודות לממאירות בבדיקת Afirma GSC, וכן לקשריות שאובחנו בסיווג Bethesda V/VI (חשודות לממאירות או ממאירות). פאנל XA מספק מידע לגבי הימצאות וריאנטים ופיוז'נים גנומיים הקשורים בסרטן בלוטת התריס בתאי דגימת הקשרית. ממצאים אלו תורמים מידע בעל משמעות קלינית ומאפשרים התאמת טיפול אישי. באמצעותם ניתן לדייק את רמת הסיכון לממאירות בקשריות לאחר אבחנה ציטולוגית שאינה חד-משמעית, לאפיין את סוג הגידול, ולהתאים טיפולים תרופתיים מכוונים בגידולים מפושטים.
-ב-92.4% מהמקרים אימצו הרופאים המטפלים מדיניות שמרנית של מעקב אחר החולים וזאת בהשוואה לשיעור היסטורי של 74% הפניות לניתוחים אבחנתיים במקרים של דגימה שלא ניתן היה לקבוע את מידת ממאירותה3. 7.6% מהקשרים שסווגו כשפירים על ידי ה-Afirma GEC הופנו בכל זאת לניתוח כריתה אבחנתי, דבר המצביע על ירידה של 90% בהחלטות לנתח (p<0.001). מסקנת המחבר הייתה כי על כל שתי בדיקות אפירמה שבוצעו, נמנע ניתוח אחד ורק 7.6% מהחולים עם ציטולוגיה שאינה חד-משמעית עברו בסופו של דבר את הניתוח, ואילו בעבר, לפני אפירמה, הרוב המוחלט של החולים הללו הופנה לניתוח.5 שיעור החולים המופנים לניתוח עם תשובה שפירה לפי בדיקת האפירמה היה זהה לשיעור החולים המופנים לניתוח עם תשובה שפירה על פי בדיקה ציטולוגית "רגילה". הסיבות לביצוע ניתוח, למרות תשובה שפירה לפי בדיקת האפירמה, היו: קשרית גדולה, לחץ על מבנים בצוואר, קשרית חשודה אחרת באותה בלוטה, או גדילה מהירה של הקשרית.5
+[[קובץ:Afirma2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 2: היישום הקליני של בדיקת Afirma GSC ופאנל Xpression Atlas{{כ}}{{הערה|שם=הערה4}}]]
-[[קובץ:Afirma2.jpg|מרכז|500 פיקסלים]]
+כפי שניתן לראות בתרשים, ניתן לשקול את ביצוע הבדיקה כאשר תוצאת בדיקת ה-FNA בקשרית מצביעה על כך שאין דרך לקבוע בוודאות את דרגת ממאירותה. בחולים עם דגימות FNA שנקבעו שפירות (בתסדה 2) או ממאירות בציטולוגיה (Bethesda V/VI), או במקרים שאין די תאים לקביעת האבחנה (Bethesda I), לא נוכל להסתייע בשיטה הציטוגנטית.
-מידע ממחקר רב מרכזי, ארוך טווח של Alexander ועמיתיו,6 סיכם את הניסיון הקליני שהצטבר בשנים האחרונות במרכזים המעורבים. מחקר זה מדגים ירידה משמעותית בשיעור הניתוחים בחולים עם ציטולוגיה לא חד משמעית בהשוואה למקובל לפני השימוש באפירמה. בשנים 2013-2010, חוקרים בחמישה מרכזים רפואיים אקדמיים בדקו 339 חולים עם קשרים בעזרת אפירמה לאחר שקיבלו תשובה לא חד משמעית על פי בדיקה ציטולוגית. בדיקת האפירמה זיהתה 174 (51%) מהקשרים כשפירים. רק 11 (6%) חולים הופנו לביצוע ניתוח, מיד לאחר ביצוע הבדיקה או בהמשך לאחר מעקב. ל-71 חולים היו דוחות מעקב בממוצע של 9 חודשים. מהם, רק מקרה סרטן אחד זוהה לאורך זמן ביצוע המחקר.
+חולים שקיבלו תשובה של Indeterminate {{כ}}(Bethesda III/IV) על פי הציטולוגיה, נשלחים לרוב לניתוח להסרת הבלוטה ונאלצים להתמודד, לשארית חייהם, עם מצב כרוני הדורש טיפול. לפי הספרות והניסיון המצטבר, רוב החולים שמקבלים תשובה המעידה על סיכון נמוך לממאירות לפי בדיקת Afirma, נמנעים מביצוע ניתוח ובכך נמנעים סבל מיותר, סיבוכים פוטנציאליים מהניתוח ועלויות למערכת.
-מאמר של Li ועמיתיו7 בחן את השפעת אפירמה על ההוצאות הכרוכות בטיפול בחולים עם חשד לסרטן בלוטת התריס וציטולוגיה indeterminate וכן על איכות חיי החולים לעומת טיפול ללא שימוש באפירמה. המסקנות מהמאמר היו כי שימוש באפירמה בחולים עם ציטולוגיה indeterminate מאפשר להימנע מ-75% מהניתוחים המבוצעים כיום באוכלוסייה זאת, לצמצם עלויות ישירות למערכת ואף משפר קלות את התועלת הרפואית לחולה בעיקר עקב הימנעות מניתוח ומתופעות הלוואי והסיבוכים האפשריים הנלווים לו.7
-בשלב זה הבדיקה נמצאת בשימוש רחב בארצות הברית. בישראל היא מוצעת לרכישה באופן פרטי בעלות של 3,500 דולר אשר משולמים ישירות לחברה בארצות הברית. חברת prontodiagnostics משווקת את הבדיקה בישראל.
-מרכזים אחדים בישראל מציעים את השירות. הבדיקה מבוצעת במכון האנדוקריני באיכילוב במסגרת מרפאת אולטרה-סאונד וניקורים של קשרים בבלוטת התריס.
-עד כה נשלחו דגימות עבור 23 מטופלים, בשל תשובת ציטולוגית חשודה או "לא חד משמעית". 10 מהקשרים היו שפירים ו-10 חשודים בבדיקת אפירמה (3 תשובות טרם התקבלו). מבין המטופלים עם הממצאים השפירים רק מטופל אחד החליט לעבור ניתוח בשל גדילה של הקשר. מבין המקרים החשודים 6 מטופלים עברו ניתוח ואילו 4 מטופלים החליטו על דעת עצמם, בשל חשש מביצוע ניתוח, להמשיך במעקב בלבד.
-סיכום
+==מחקרים שביססו את תקפות הבדיקה ויעילותה==
+במחקר פרוספקטיבי ורב-מרכזי{{הערה|שם=הערה3}} שפורסם ב-JAMA Surgery נבחנו 191 קשריות של 183 מטופלים שסווגו כבעלות דרגת ממאירות בלתי ניתנת לקביעה (Bethesda III/IV). תוצאות בדיקת Afirma GSC הושוו לאבחנה ההיסטופתולוגית (Histopathologic) באופן כפול-סמיות. שכיחות הממאירות בקבוצה זו על פי הבדיקה ההיסטופתולוגית הייתה 24 אחוזים. במחקר דווח ערך ניבוי שלילי של 96 אחוזים לבדיקת ה-Afirma GSC. כלומר, הסיכון שדגימה שנקבעה כשפירה בבדיקת Afirma תהיה בעצם ממאירה הוא פחות מ-4 אחוזים. סיכון זה דומה לסיכון לטעות בתשובה ציטולוגית (כשדגימה שנקבעה בציטולוגיה כשפירה תהיה בעצם ממאירה) שעומד על 6–7 אחוזים{{הערה|שם=הערה3}}. הנחיות עדכניות ממליצות תמיד להמשיך במעקב קליני והדמייתי גם בקשרים בעלי סיכון נמוך לממאירות{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}.
-העדויות התומכות בשימוש בבדיקת ה-Afimra (GEC) באלגוריתם המעקב והטיפול אחר חולים עם קשריות בבלוטת התריס כוללות: מחקרי תיקוף פרוספקטיביים רב מרכזיים כפולי-סמיות, סדרת מחקרים לתיקוף אנליטי של הבדיקה, ושני מחקרים שסיכמו את הניסיון עם הבדיקה במסגרת קלינית. מאז שהבדיקה הפכה זמינה מסחרית, בסוף 2010, כמחצית מהחולים עם ציטולוגיה לא חד משמעית נמצאו עם תוצאה שפירה בבדיקת האפירמה. במסגרת קלינית יותר מ-90% מהחולים שהנגע שלהם נמצא שפיר לפי בדיקת האפירמה, לא הופנו לניתוח כריתת הבלוטה ולחלופין הופנו למעקב קליני והדמייתי.
+מחקרי מעקב קליני עצמאיים דיווחו על הניסיון עם בדיקת Afirma במסגרת עולם אמיתי. מחקרי העולם האמיתי אימתו את אמינות הבדיקה. תוצאות המחקרים הציגו ערך ניבוי שלילי (Negative Predective Value ,NPV) גבוה של של 96–100 אחוזים. המחקרים הדגימו גם כי כשני שלישים (67 אחוזים) בממוצע מהדגימות מסווגות באמצעות בדיקת Afirma GSC כשפירות, וכשני שלישים (65 אחוזים) מהקשריות שסווגו כחשודות לממאירות בבדיקת Afirma נמצאו חיוביות לממאירות או NIFTP{{כ}} (Non-Invasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillarylike nuclear features) בבדיקה פתולוגית לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה5|Harrell, R.M., et al., Statistical Comparison of Afirma GSC and Afirma GEC Outcomes in a Community Endocrine Surgical Practice: Early Findings. Endocr Pract, 2019. 25(2): p. 161-164.2. }}{{הערה|שם=הערה6|Endo, M., et al., Afirma Gene Sequencing Classifier Compared with Gene Expression Classifier in Indeterminate Thyroid Nodules. Thyroid, 2019. 29(8): p. 1115-1124.3. }}{{הערה|שם=הערה7|Angell, T.E., et al., Independent Comparison of the Afirma Genomic Sequencing Classifier and Gene Expression Classifier for Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. Thyroid, 2019. 29(5): p. 650-656.4. }}{{הערה|שם=הערה8|San Martin, V.T., et al., Real-world Comparison of Afirma GEC and GSC for the Assessment of Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. J Clin Endocrinol Metab, 2020. 105(3).5. }}{{הערה|שם=הערה9|Wei, S., et al., Performance of the Afirma genomic sequencing classifier versus gene expression classifier: An institutional experience. Cancer Cytopathol, 2019. 127(11): p. 720-724.6. }}{{הערה|שם=הערה10|Andrioli, M., et al., Testing for Afirma in Thyroid Nodules with High-Risk Indeterminate Cytology (TIR3B): First Italian Experience. Endocr Pathol, 2020. 31(1): p. 46-51.7. }}{{הערה|שם=הערה11|Geng, Y., J.S. Aguilar-Jakthong, and N.A. Moatamed, Comparison of Afirma Gene Expression Classifier with Gene Sequencing Classifier in indeterminate thyroid nodules: A single-institutional experience. Cytopathology, 2021. 32(2): p. 187-191.8. }}{{הערה|שם=הערה12|Livhits, M.J., et al., Effectiveness of Molecular Testing Techniques for Diagnosis of Indeterminate Thyroid Nodules: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol, 2021. 7(1): p. 70-77.9. }}{{הערה|שם=הערה13|Gortakowski, M., K. Feghali, and I. Osakwe, Single Institution Experience with Afirma and Thyroseq Testing in Indeterminate Thyroid Nodules. Thyroid, 2021. 31(9): p. 1376-1382.10. }}{{הערה|שם=הערה14|Zhang, L., et al., Performance of Afirma genomic sequencing classifier vs gene expression classifier in Bethesda category III thyroid nodules: An institutional experience. Diagn Cytopathol, 2021. 49(8): p. 921-927.11. }}{{הערה|שם=הערה15|Polavarapu, P., et al., Comparison of Afirma GEC and GSC to Nodules Without Molecular Testing in Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. J Endocr Soc, 2021. 5(11): p. bvab148.12. }}{{הערה|שם=הערה16|Babazadeh, N.T., et al., Thyroid nodule molecular profiling: The clinical utility of Afirma Xpression Atlas for nodules with Afirma Genomic Sequencing Classifier-suspicious results. Surgery, 2022. 171(1): p. 155-159.13. }}{{הערה|שם=הערה17|Yang, Z., et al., Performance of Afirma Gene Sequencing Classifier versus Gene Expression Classifier in thyroid nodules with indeterminate cytology. J Am Soc Cytopathol, 2022. 11(2): p. 74-78.14. Goffredo et al., Hürthle cell carcinoma: a population-level analysis of 3311 patients. Cancer, 2013. 119(3): p. 504-511.100% }}.
-בעזרת השימוש בבדיקת אפירמה נמנעים ניתוחים מיותרים של כריתת בלוטת התריס, בחולים עם קשרים שפירים שבבדיקה ציטולוגית לא ניתן היה לקבוע את מידת הממאירות שלהם ובכך נמנע הסבל הכרוך בהחלמה מניתוח וסיבוכיו.
+הבדיקה נמצאת בשימוש רחב בארצות הברית. בישראל היא מוצעת לרכישה באופן פרטי בעלות של 3,200 דולר. קיימים כיסויים דרך ביטוחים משלימים של קופות החולים וחברות ביטוח פרטי. חברת כצט משווקת את הבדיקה בישראל.
-נסייג כמובן כי בשלב זה עלותה הגבוהה של הבדיקה הופכת אותה לפחות זמינה לציבור הרחב של המטופלים. התקווה היא שעם התקדמות הטכנולוגיה והעלייה בהיקפי השימוש, עשוי המחיר לרדת.
-. Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, Cibas ES, Chudova D, Diggans J, Friedman L, Kloos RT, Livolsi VA, Mandel SJ, Raab SS, Rosai J, Steward DL, Walsh PS, Wilde JI, Zeiger MA, Lanman RB, Haugen BR. Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Indeterminate Cytology. N Engl J Med. 2012;367:705-715.
+מרבית בתי החולים בישראל מציעים את השירות. אחד המרכזים בהם הבדיקה מבוצעת בארץ היא המכון האנדוקריני באיכילוב במסגרת מרפאת על-קול וניקורים של קשרים בבלוטת התריס.
-. Jameson JL. Minimizing Unnecessary Surgery for Thyroid Nodules. N Engl J Med. 2012;367:765-767.
-. Duick DS, Klopper JP, Diggans J, Friedman L, Kennedy GC, Lanman RB, McIver BM. The Impact of Benign Gene Expression Classifier Test Results on the Endocrinologist Decision?to?Operate in Patients with Thyroid Nodules with Indeterminate FNA Cytology. Thyroid 2012;22(10):996?1001.
-. Alexander EK, Schorr M, Klopper J, Kim C, Sipos J,Nabhan F, Parker C, Steward DL, Mandel SJ, Haugen BR. Multi-center clinical expierence with Afirma Gene Expression Classifier. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(1):119-25
-. Li H, Robinson KA, Anton B, Sadhanha IJ, Ladenson PW. Cost?Effectiveness of a Novel Molecular Test for Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(11):E1719?E1726
-. Afirma coverage CMS database 2012
+==פרוגנוזה==
+בעזרת השימוש בבדיקת Afirma נמנעים ניתוחים מיותרים של כריתת בלוטת התריס בחולים עם קשרים שפירים שבבדיקה ציטולוגית לא ניתן היה לקבוע את מידת הממאירות שלהם, ובכך נמנע הסבל הכרוך בהחלמה מניתוח וסיבוכיו.
-==דגלים אדומים==
+נסייג כי עד ספטמבר 2022, עלותה הגבוהה של הבדיקה הופכת אותה לפחות זמינה לציבור הרחב של המטופלים. התקווה היא שעם התקדמות הטכנולוגיה והעלייה בהיקפי השימוש, עשוי המחיר לרדת.
 ==ביבליוגרפיה==
+<blockquote>
-<blockquote>
 <div style="text-align: left; direction: ltr">
+* Afirma coverage CMS database 2012
-{{הערות שוליים}}
 </div>
+{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 </blockquote>
 ==קישורים חיצוניים==
+* [https://issuu.com/yonishamos/docs/book_fam_184/48?e=12405054/32899381 בדיקת אפירמה לצורך הערכה של קשרים בבלוטת התריס עם ציטולוגיה לא חד-משמעית], מדיקל מדיה
+* [http://www.irisyaish.co.il/endocrinology/בדיקת-אפירמה-לצורך-הערכה-של-קשרים-בבלו/ לאתר של ד"ר יעיש]
-* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=7991&sheetid=621
+{{ייחוס|ד"ר איריס יעיש - מומחית ברפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, מנהלת מערך בריאות טרנסג'נדרים באיכילוב}}
- בדיקת אפירמה לצורך הערכה של קשרים בבלוטת התריס עם ציטולוגיה לא חד-משמעית], מדיקל מדיה
-{{ייחוס|ד"ר איריס יעיש - מומחית לרפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, רופאה בכירה במכון האנדוקריני באיכילוב}}
-<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2015, גיליון מס' 184, מדיקל מדיה'''</center>
+<center>'''גרסה ראשונה של מאמר זה פורסמה בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2015, גיליון מס' 184, מדיקל מדיה'''</center>
-[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
+[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
-[[קטגוריה: כירורגיה]]
+[[קטגוריה:כירורגיה]]
-[[קטגוריה: משפחה]]
+[[קטגוריה:משפחה]]
-[[קטגוריה: פנימית]]
+[[קטגוריה:פנימית]]
-[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]
+[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]
-.
+[[קטגוריה:אונקולוגיה]]

בדיקת אפירמה של בלוטת התריס
Afirma test for the evaluation of the thyroid gland


שמות נוספים	בדיקת אפירמה לצורך הערכה של קשריות בבלוטת התריס עם ציטולוגיה לא חד משמעית Afirma test for evaluation of thyroid nodules with ambiguous cytology
ICD-10	Chapter C 73.{{{3}}}, Chapter D 34.{{{3}}}, Chapter E 04.1, Chapter E 04.2
ICD-9	226 , 241.0
MeSH	D016606
יוצר הערך	ד"ר איריס יעיש