כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "המדריך לטיפול בסוכרת - הנחיות לצום לחולה הסוכרתי - Guidelines for the diabetic patient before fasting"
מתוך ויקירפואה
| (25 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | {{ | + | {{Sub Chapter |
| − | + | |Book=המדריך לטיפול בסוכרת | |
| + | |Chapter number=3 | ||
| + | |Sub Chapter number=16 | ||
| + | }} | ||
{{ספר| | {{ספר| | ||
| − | |שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]] | + | |שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]] |
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]] | |תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]] | ||
| − | + | שם המחבר= פרופסור נעים שחאדה, ד"ר ריאד מחאמיד, הרב משה כהן, ד"ר אביבית כהן | |
|שם הפרק= '''הנחיות לצום לחולה הסוכרתי''' | |שם הפרק= '''הנחיות לצום לחולה הסוכרתי''' | ||
|עורך מדעי= | |עורך מדעי= | ||
| − | + | מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות | |
|מוציא לאור=The medical group | |מוציא לאור=The medical group | ||
| − | |מועד הוצאה= | + | |מועד הוצאה=2022 |
| − | |מספר עמודים= | + | |מספר עמודים=614 |
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|סוכרת}} | {{הרחבה|סוכרת}} | ||
| − | אדם בריא יכול לשרוד צום ללא מזון, אך | + | __תוכן_עניינים__ |
| + | אדם בריא יכול לשרוד צום ללא מזון, אך מלווה בשתיית מים, במשך שבועות מספר. הגוף מפתח בהדרגה מנגנוני הסתגלות שונים לחוסר המזון ומנצל את מאגרי האנרגיה הקיימים בו שהם הגליקוגן בכבד ובשריר, חלבון (רקמת השריר) ורקמת השומן{{הערה|שם=הערה1|Kerndt PR, Naughton JL, Driscoll CE, Loxterkamp DA. Fasting: the history, pathophysiology and complications. West J Med. 1982 Nov; 137(5): 379-399}}. לעומת חוסר אכילה, חוסר שתייה מעבר ליממה עלול להיות מסוכן גם לאדם בריא. חוסר שתייה מוביל להתייבשות וגורם ל[[ירידה בלחץ הדם]]. | ||
חוסר אכילה בלבד גורם לאובדן של כ-900 גרם ממשקל הגוף ביממה הראשונה - רובו נוזלים. כאשר הוא מלווה גם בחוסר שתייה, עלול להיווצר בגוף חוסר נוזלים של ממש. | חוסר אכילה בלבד גורם לאובדן של כ-900 גרם ממשקל הגוף ביממה הראשונה - רובו נוזלים. כאשר הוא מלווה גם בחוסר שתייה, עלול להיווצר בגוף חוסר נוזלים של ממש. | ||
| − | במצב של חוסר שתייה, אדם עם [[פגיעה כלייתית]] ראשונית חושף את עצמו לנזק שניוני ועל כן עשוי לפתח בנקל [[אי-ספיקת כליות]] | + | במצב של חוסר שתייה, אדם עם [[פגיעה כלייתית]] ראשונית חושף את עצמו לנזק שניוני ועל כן עשוי לפתח בנקל [[אי-ספיקת כליות חריפה]]. מצב של התייבשות גורם לעלייה בצמיגות הדם. מתוך כך עולה הסיכון להיווצרות קרישים בכלי דם באיברים שונים - בראש, בלב, בעין, בגפיים ועוד. בעבודה שפורסמה בערב הסעודית, נמצאה שכיחות מוגברת לחסימות ורידיות בעין בחולי [[סוכרת]] הצמים ברמדאן{{הערה|שם=הערה2|Alghadyan AA. Retinal vein occlusion in Saudi Arabia: possible role of dehydration. Ann Ophthalmol. 1993 Oct,394-8:(10)25}}. |
| − | + | התייבשות עלולה לגרום להשראת [[לידה]], כפי שתואר בעבודה אשר נעשתה בישראל שלפיה ניכרת עלייה בשיעור הלידות במוצאי יום הכיפורים (אם כי הדבר מיוחס גם לירידה ברמות ה[[סוכר בדם]] בזמן הצום){{הערה|שם=הערה3|Wiser A, Maymon E, Mazor M, Shoham-Vardi I, Silberstein ד, Wiznitzer A, Katz. Effect of the Yom Kippur fast on parturition. Harefuah. 1997 Jun 1; 132(11): 745-748}}. צום יום הכיפורים הוא צום של 25 שעות, כפול כמעט מאורך צום הרמאדן שהוא צום בשעות היום בלבד, ואמנם עלייה בשכיחות [[לידה מוקדמת]] (לפני שבוע 37) נצפתה בקרב נשים אשר צמו במהלך יום הכיפורים{{הערה|שם=הערה4|Shalit N, Shalit R, Sheiner E. The effect of a 25-hour fast during the Day of Atonement on preterm delivery. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 Sep 10:1-4}} ולא בקרב נשים אשר צמו את צום הרמאדן{{הערה|שם=הערה5|AwwadJ,Usta IM, Succar J, Musallam KM, Ghazeeri G, Nassar AH. The effect of maternal fasting during Ramadan on preterm delivery: a prospective cohort study.BJOG. 2012 Oct;119(11):1379-86}}. | |
| − | + | נערך מחקר שמטרתו להעריך אם חולי [[סוכרת מסוג 1]] יכולים לצום בבטחה את צום יום הכיפורים{{הערה|שם=הערה6|Reiter J, Wexler ID, Shehadeh N, Tzur A, Zangen D. Type 1 diabetes and prolonged fasting. Diabet Med. 2007 Apr; 24(4): pp. 436-439}}. במחקר זה השתתפו חולים שטופלו ב[[משאבת אינסולין]] או בזריקות [[אינסולין - Insulin|אינסולין]] מרובות בפרוטוקולים שונים. לחולים המעוניינים לצום הוצע פרוטוקול צום אשר כלל הנחיות לבדיקת סוכר כל שעתיים וחצי, ירידה במינון האינסולין והנחיות להפסקת הצום בערכי סוכר גבוהים (מעל 350 מיליגרם אחוז) או נמוכים (מתחת ל-80 מיליגרם אחוז) או בהופעת תסמינים של סוכר נמוך. מתוך 56 מטופלים אשר החלו לצום, 37 השלימו את הצום בבטחה: היו בהם חולים הסובלים מחוסר איזון קשה ([[המוגלובין מסוכרר - Hemoglobin A1c|המוגלובין מסוכרר]] מעל 9.5), ודווקא הם הצליחו להשלים את הצום. מחברי המחקר ממליצים על הורדה משמעותית של מינון האינסולין במטרה להימנע מאירועים של סוכר נמוך - על חשבון עלייה בתדירות האירועים של סוכר גבוה (כפי שאכן נצפה). לפיכך הומלץ לחולים לבדוק סוכר בתדירות גבוהה כדי שיוכלו לכוון את מינון האינסולין ולפצות על ערכי הסוכר הגבוהים. | |
| − | + | בקרב רבים מחולי הסוכרת קיים, למרות מחלתם, רצון לצום לפי הצו ההלכתי בו הם דוגלים ומאמינים. חולים אלו מתייעצים לעיתים ברופאיהם, אך לא נוהגים לפי עצת הרופא אלא לפי הבנתם. חלק מחולים אלה מפתחים, לצערנו, סיבוכים מסכני חיים כמו [[היפוגליקמיה]], [[היפרגליקמיה]], [[DKA|DKA{{כ}}]] (Diabetic Keto-Acidosis), דהידרציה ו[[פקקת ורידים|טרומבוזיס]]. סיבוכים אלה נובעים בעקר בשל השילוב המסוכן של מחלת הסוכרת, הצום הממושך, הטיפול התרופתי הלא מתאים, אופן צריכת המזון, המחלות הנלוות ועוד. יוער כי מבחינה הלכתית רצון לצום הכרוך בסיכון רפואי ובניגוד להמלצת רופאים יראי שמיים (או: רופאים המודעים למכלול היקף המשמעות ההלכתית) הוא אסור הלכתית. על הרופא המטפל ליזום שיחה עם המטופל לגבי התנהלותו במהלך הצום ולהציג בפניו את הסיכונים הקיימים ואת המלצותיו. | |
| − | + | במהלך השנים נכתבו מספר קווי הנחיה לחולי סוכרת במהלך ימי צום. כמו כן, נכנסו לשימוש מגוון רחב של תרופות חדשות המיועדות לאיזון חולי סוכרת. חלק מהתרופות נוסו בטיפול בחולי סוכרת בזמן צום הרמדאן והוכיחו פרופיל בטיחותי גבוה{{הערה|שם=הערה7|Al-Arouj M, Hassoun AA, Medlej R, Pathan MF, Shaltout I, Chawla MS, Hristoskova S, Ditommaso S, Kadwa MY. The effect of vildagliptin relative to sulphonylureas in Muslim patients with type 2 diabetes fasting during Ramadan: the VIRTUE study. Int J ClinPract. 2013 Oct;67(10):957-63}}{{הערה|שם=הערה8|Al Sifri S, Basiounny A, Echtay A, Al Omari M, Harman-Boehm I, Kaddaha G, Al Tayeb K, Mahfouz AS, Al Elq A, Radican L, Ozesen C, Katzeff HL, Musser BJ, Suryawanshi S, Girman CJ, Davies MJ, Engel SS; 2010 Ramadan Study Group. The incidence of hypoglycaemia in Muslim patients with type 2 diabetes treated with sitagliptin or a sulphonylurea during Ramadan: a randomised trial. Int J ClinPract. 2011 Nov;65(1 !):1132-40}}. | |
| − | + | ההנחיות בפרק זה מתייחסות להתנהלות לגבי מחלת הסוכרת בלבד, אך לא לגבי מכלול מחלותיו הנוספות של החולה אשר עלולות להעמידו בסיכון. הנחיות אלו הן כלליות ויש להתאימן לכל מטופל אינדיבידואלי ולעדכנן עבורו כל שנה לפי הצורך. | |
| − | |||
| − | ==צום יום הכיפורים== | + | == צום יום הכיפורים == |
| + | יום הכיפורים הוא יום צום עבור יהודים מאמינים רבים ברחבי העולם. הצום נמשך כ-25 שעות, מתחיל ומסתיים בערב, וחינו הצום החשוב ביותר מבחינת ההלכה היהודית והיחיד המופיע כצום בתורה שבכתב. צום תשעה באב נמשך 25 שעות אף הוא אולם החיוב ההלכתי בצום זה הוא ברמה פחותה יותר. ישנם ארבעה ימי תענית קבועים נוספים במהלך השנה אשר חובת הצום בהם היא בשעות היום בלבד. | ||
| − | + | ביום הכיפורים קיימים מספר היבטים אשר מייחדים אותו מיתר הצומות: | |
| − | + | * יום זה הוא יום טוב במובן ההלכתי, "יום שבתון", ועל כן קיים איסור מהתורה בביצוע בדיקות דם לניטור סוכר, בדומה לשבת. ככל שחולה נצרך לנטר סוכר, עליו לעשות זאת, כמקובל בשבת, "בשינוי" מדרכו ביום חול, כדי להפחית מהאיסור ההלכתי | |
| − | *יום זה הוא יום טוב במובן ההלכתי, | + | * עבור חולה שנפסק כי צום עלול לסכן אותו ישנה אפשרות של "אכילה ושתייה לשיעורים" בכדי להקטין את חומרת האיסור של הפגיעה בצום. ה״שיעור" הוא שתייה עד כ-30–40 סנטימטר מעוקב (לפי נפח הפה, התלוי בגודל האדם - "כמלוא לוגמיו") ואכילה עד כ-30 סנטימטר מעוקב (ובמקרה הצורך עד כ-45 סנטימטר מעוקב). ניתן לאכול או לשתות אחת ל-9 דקות, ובמקרה הצורך אף להקל לשהות בין אכילה לאכילה או שתייה לשתייה אחת ל-2 דקות. אין צורך לשהות בין אכילה לשתייה{{הערה|שם=הערה9|שולחן ערוך, אורח חיים, תריב, א־ב; שם תריח,וו; מידות ושיעורי תורה עם׳ רעב; שם שדמ-שמו}}. הפוסקים ההלכתיים חלוקים בשאלה האם צום או "אכילה לשיעורים" יגרמו לחולה לעלייה בתדירות בדיקות הסוכר הנדרשות בכדי לצום בבטחה - האם עדיף לצום תוך עלייה בתדירות הבדיקות או שעדיף להימנע מהצום ולחסוך בבדיקות הדם. כל אחד ייוועץ בסמכות הרבנית המקובלת עליו{{הערה|שם=הערה10|Katz Y, Zangen D, Leibowitz G, Szalalt A. [Diabetic patients in the Yom Kippur fast-who can fast and how to treat the fast- ing patients]. Harefuah. 2009 Sep;l48(9):586-91,659,658}}{{הערה|שם=הערה11|Grajower MM, Zangen D. Expert opinion and clinical experience regarding patients with type 1 diabetes mellitus fasting on Yom Kippur. Pediatr Diabetes.2011 Aug;12(5):473-7}}. על הרופא והמטופל להגיע יחד להבנה אם ובאיזו מידה פרוטוקול הצום המומלץ לחולה יגרום לעלייה בתדירות הבדיקות בכדי שיוכל לשאול שאלת רב מושכלת. בנוסף, חולה אשר מעוניין לצום גם את צום תשעה באב אשר חל כחודשיים לפני יום הכיפורים, יכול לנצל יום זה בכדי ללמוד לגבי התנהלותו בזמן צום ללא המגבלה של ביצוע בדיקות דם שקיימת בשבת וביום טוב בלבד |
| − | *עבור חולה שנפסק כי צום עלול לסכן אותו ישנה אפשרות של | + | * קיים איסור הלכתי נפרד לשתייה ולאכילה. על כן, חולה אשר רוצה לאכול לשיעורים, יכול להסתפק במשקאות קלוריים בלבד ולא לאכול, ובכך יספק הן את הצורך באכילה והן את הצורך בשתייה על ידי מספר מצומצם של שתיות מרוכזות בלבד{{הערה|שם=הערה12|נשמת אברהם, אורח ח״ם, תריב, אות א׳}} |
| − | + | * ביום זה רבים הולכים לבית הכנסת לתפילה במשך מרבית שעות היום, מאמץ אשר עלול להחמיר את הקושי הקיים בצום. הלכתית, חשוב יותר לשמור על הצום ככל האפשר מאשר ללכת לבית הכנסת. לכן מוטב שהחולה יישאר בביתו, בחדר ממוזג, כדי שלא יתאמץ ולא יזיע, ועל ידי כך לא יזדקק ליתר שתייה{{הערה|שם=הערה13|שמירת שבת כהלכתה, ל״ט, ל׳}} | |
| − | *קיים איסור הלכתי נפרד לשתייה ולאכילה. על כן, חולה אשר רוצה לאכול לשיעורים, יכול להסתפק במשקאות קלוריים בלבד ולא לאכול, ובכך יספק הן את הצורך באכילה והן את הצורך בשתייה | + | * יודגש כי בכל מקרה של ספק פיקוח נפש, אסור לצום וחובה לאכול ולשתות כרגיל |
| − | *ביום זה רבים הולכים לבית הכנסת לתפילה במשך מרבית שעות היום, מאמץ אשר עלול להחמיר את הקושי הקיים בצום. חשוב יותר לשמור על הצום | ||
| − | *יודגש כי בכל מקרה של ספק פיקוח נפש, אסור לצום וחובה לאכול ולשתות כרגיל | ||
| − | + | '''חולים אשר מומלץ כי לא יצומו הם:''' | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | * חולים אשר אינם מודעים להיפוגליקמיה או סובלים מאירועים חוזרים של היפוגליקמיה | |
| + | * חולי סוכרת בלתי מאוזנים באופן קשה אשר נמדדו אצלם ערכי סוכר במרבית שעות היום מעל 250 מיליגרם אחוז בשבועיים שלפני הצום - נמצאים בסיכון מוגבר להתייבשות | ||
| + | * חולי סוכרת עם אירוע של DKA בחודשיים האחרונים טרם הצום | ||
| + | * חולי סוכרת אשר סובלים ממחלה חריפה כגון [[זיהום]] | ||
| + | * חולות סוכרת מסוג 1 בזמן [[היריון]] או [[סוכרת היריון]] המטופלות באינסולין | ||
| + | * חולה אשר סבל מאירוע וסקולרי בשנה האחרונה כגון [[אוטם שריר הלב|MI]]/[[CVA|CVA{{כ}}]] (Myocardial Infraction/Cerebro-Vascular Accident), לא יצום, וחולה עם אירוע וסקולרי ישן יתייעץ עם הרופא המטפל | ||
| − | חולי סוכרת מסוג | + | עבור חולי סוכרת מסוג 1 הוצע פרוטוקול המאפשר לצום תוך הפחתה משמעותית של רמות האינסולין הבסיסית (ל-30–50 אחוזים מהרגיל), ניטור קפדני של רמות הסוכר - לפני השינה, בבוקר הצום ולאחר מכן כל 2–4 שעות, הפחתה של רמות האינסולין המהיר בזמן הסעודה המפסקת, הפסקת הצום במקרה של היפוגליקמיה <80 מיליגרם אחוז) או היפרגליקמיה (250 מיליגרם אחוז במשך מספר שעות ולא יורד למרות אינסולין קצר טווח) קיצוניים או במקרה של הרגשה כללית רעה{{הערה|שם=הערה11}}. יש אשר חלקו על פרוטוקול זה מאחר שהוא דורש עלייה משמעותית בתדירות בדיקות הסוכר אותן מבצע החולה וחשש מהכנסת החולה לספק פיקוח נפש{{הערה|שם=הערה14|Gesundheit B. [Medicine and Judaism-a patient is forbidden to endanger his life in order to fast on Yom Kippur]. Harefuah. 2009 Sep;148(9):583-5,659}}. בנוסף, לגבי ערכי הסף המוצעים יש אשר המליצו לשאוף להתאים את ערך הסף הנמוך למטופל בין 70–90 מיליגרם אחוז{{הערה|שם=הערה15|Grajower MM. 24-Hour Fasting with Diabetes: guide to physicians advising patients on medication adjustments prior to religious observances (or outpatient surgical procedures). Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jul;27(5):413-8}}. מטופלים במשאבת אינסולין יתחילו עם הפחתה של ערך הבסיס ב-20–30 אחוזים ויפחיתו יותר במהלך היום לפי הצורך. |
| + | חולי [[סוכרת מסוג 2 - Type 2 diabetes|סוכרת מסוג 2]] סובלים לעיתים ממחלות רקע נוספות רבות, ויש לדון בחובתם לצום גם לאור מחלותיהם הנוספות. בקרב חולים המטופלים באינסולין יש להפחית גם את המינון של האינסולין ארוך הטווח, אך יש להתייחם בהפחתה גם להפסקה של תרופות היפוגליקמיות נוספות ועל כן ייתכן ונדרשת הפחתה קטנה יותר (ב-30–50 אחוזים בלבד). ככל שהאיזון טוב יותר כך נדרשת הפחתה גדולה יותר במינון האינסולין. הנחיות כלליות לחולי סוכרת מסוג 2 מפורטות בטבלה שלהלן (מבוסס על{{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה16|מדריך לחול׳ סוכרת ביום הכיפורים, דר. יוסף קל״נמן, 2009}}): | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
| + | |+ | ||
| + | !הטיפול | ||
| + | !השינויים בצום | ||
|- | |- | ||
| − | + | |חולה המטופל ב[[דיאליזה]] בלבד | |
| + | |יצום כרגיל | ||
|- | |- | ||
| − | | | + | |חולה הנוטל תכשירי [[Sulfonylurea|סולפינלאוריאה]] או [[Repaglinide|רפגליניד]] (נובונורם) |
| + | |אין לנטול תכשירי סולפינלאוריאה בצום או בסעודה מפסקת, נטילה אחרונה כ-36 שעות לפני תחילת הצום. | ||
| + | אפשר ליטול נובונורם בסעודה מפסקת (לבדוק שינוי מינון) ולא ביום הצום עצמו | ||
|- | |- | ||
| − | | | + | |חולה הנוטל [[מטפורמין]], אקטוס אופרנדאז |
| + | |עליו לנטול את התרופה בסעודה מפסקת, ויכול לצום | ||
|- | |- | ||
| − | | | + | |חולה הנוטל תרופות המבוססות על המערכת האינקריטינית |
| + | |נטילה אחרונה של התרופות בבוקר ערב הצום ויש אשר המליצו בתרופות עם זמן מחצית חיים ממושך ובחולים מאוזנים להפסיק יממה לפני הצום | ||
|- | |- | ||
| − | | | + | |חולה נוטל תרופות מקבוצת [[SGLT2 inhibitor|מעכבי SGLT2]] |
| + | |אין ליטול תרופות אלו ב-24 השעות לפני תחילת הצום | ||
|- | |- | ||
| − | | | + | |חולה הנוטל טיפול תרופתי משולב |
| + | |כדין כל אחת מהתרופות בנפרד | ||
|- | |- | ||
| − | | | + | |חולה המטופל באינסולין ארול טווח ובנוסף בתרופות בזמן הארוחות |
| + | |קיימת עדיפות לאינסולין ארוך טווח עם פעילות שיא מינימלית. יש להוריד מינון אינסולין ב-30–50 אחוזים ולנהוג עם התרופות כמתואר | ||
| + | |- | ||
| + | |חולה המטופל באינסולין ארוך טווח וקצר טווח לארוחות או במשאבת אינסולין | ||
| + | |בדומה לסוכרת מסוג 1, אולם להתייחס לשילוב תרופות נוספות ומחלות רקע נוספות | ||
|} | |} | ||
| + | == צום הרמדאן == | ||
| + | למעלה מ-60 מיליון מוסלמים צמים במהלך חודש הרמדאן מדי שנה, כאשר מדובר בחודש בו יש צום יומיומי של 10–14 שעות. נכתבו קווי הנחיה עבור חולים בזמן הרמדאן ואנו נסכמם כאן בקצרה{{הערה|שם=הערה17|Al-Arouj M, Assaad-Khalil S, Buse J, Fahdil I, Fahmy M, Hafez S, Hassanein M, Ibrahim MA, Kendall D, Kishawi S, Al-Madani A, Nakhi AB, Tayeb K, Thomas A. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2010. Diabetes Care. 2010 Aug;33(8):1895-902}}{{הערה|שם=הערה18|Salti I, Benard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, Jabbar A; EPIDIAR study group. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11}}{{הערה|שם=הערה19|The document of the forum for the management of diabetes during Ramadan. Nazareth, May 2014}}. | ||
| + | === הנחיות כלליות === | ||
| + | * הרופא הוא הגורם המוסמך לאשר לחולה הסוכרת לצום את צום הרמדאן: הרופא ייזום פגישה מקדימה כחודש ימים לפחות לפני תחילת חודש הרמדאן. בפגישה זו יינתנו לחולה ההנחיות המתאימות. יש להבהיר לחלק מהמטופלים שהצום כרוך בסיכון גבוה מאוד ועליהם להימנע ממנו | ||
| + | * תהליך הכנת החולה הסוכרתי לצום הרמדאן: התהליך כולל חזרה על ההיסטוריה הרפואית, שיחה מכינה והסברים לגבי הצום באופן כללי, פירוט הסיכונים האפשריים, הנחיות לשבירת הצום, בניית תוכנית טיפולית, הסבר, הדרכה למינונים וטיטרציה (חובה לבדוק סוכר במהלך הצום ובעת הרגשה רעה), הסבר לגבי חשיבות הסוחור עם שתייה מרובה לפני תחילת הצום, הסבר לגבי התזונה המתאימה והימנעות מהגזמה בצריכת המזון בעת האפטאר, הדרכה בנושא פעילות גופנית מתאימה, שיחת טלפון יזומה על ידי הצוות המטפל בשבוע הראשון של הצום וגיוס תמיכה מבני המשפחה בעיקר בקרב חולים הנמצים בסיכון גבוה | ||
| + | * חולי סוכרת הנמצאים בסיכון יתר לצום את הרמדאן: מדובר בחולים עם היסטוריה של התקפי היפוגליקמיה חוזרים, חוסר מודעות להיפוגליקמיה, התקף היפוגליקמיה קשה ב-3 חודשים האחרונים, איזון מטבולי גרוע המתבטא ב-[[HbA1c]] מעל 10 אחוזים, תנודות קיצוניות ברמת הסוכר, אירוע DKA או HHC{{כ}} (Hyperglycemic Hyperosmolar State), סוכרת מסוג 1, עבודה פיזית קשה, [[אי ספיקת כליות]], היריון, מחלת חריפה, מחלה כרונית נלווית קשה (כבד, כליות, לב, ריאות, [[יתר לחץ דם]] לא מאוזן), חולה המטופל ב[[Sulfonylurea|סולפונילאוריאה]] או אינסולין ומתגורר לבדו | ||
| + | * הפסקת צום: יש להפסיק את הצום במקרים של היפוגליקמיה סימפטומטית או ערך סוכר קטן מ-70 מיליגרם אחוז בהתחשב בסוג הטיפול שהחולה מקבל (סולפונילאוריה או אינסולין), או מעל 300 מיליגרם אחוז, איבוד משקל מעל 2 קילוגרם ביום במשך הצוםוהרגשה כללית רעה (חולשה, סחרחורת וכדומה) | ||
| + | === חולי סוכרת עם טיפול תרופתי פומי === | ||
| + | * טיפול במטפורמין בלבד: המשך טיפול ללא שינוי. החולה יקבל את התרופות אחרי אפטאר ואחרי סוחור | ||
| + | * טיפול במטפורמין וב-[[DPP-4 inhibitors|DPP-4i]]: המשך טיפול ללא שינוי. החולה יקבל את התרופות אחרי אפטאר ואחרי סוחור | ||
| + | * טיפול במטפורמין ובסולפונילאוריאה: הטיפול במטפורמין נשאר ללא שינוי עם הורדת מינון סולפונילאוריאה ל-75 אחוזים (אם החולה מקבל סולפונילאוריאה יותר מפעם ביום, ימשיך מינון מלא לפני ארוחת אפטאר וחצי מינון לפני ארוחת סוחור. אם הוא מקבל סולפונילאוריאה פעם ביום, יופחת המינון ל-75 אחוזים ויינתן לפני ארוחת אפטאר). יש לשקול במידת האפשר את החלפת הטיפול בסולפונילאוריאה בטיפול ב-DPP-4i | ||
| + | * טיפול בסולפונילאוריאה בלבד: הורדת מינון הסולפונילאוריאה ל-75 אחוזים כמפורט מעלה. יש לשקול במידת האפשר את החלפת הטיפול בסולפונילאוריאה בטיפול ב-DPP-4i | ||
| + | * טיפול במטפורמין וב[[נובונורם]]: המשך טיפול במטפורמין. החולה יקבל נובונורם לפני אפטאר (מינון רגיל) ולפני סוחור (חצי מינון). אם קיימת נטייה להיפוגליקמיה, יופסק הטיפול בנובונורם ויוחלף ב-DPP-4i | ||
| + | * מטופלים עם [[GLP-1 analog|אנלוג GLP-1]]: המשך טיפול ללא שינוי (ההזרקות יהיו בזמן אפטאר ו/או סוחור). המשך טיפול תרופתי פומי יקבע בהתאם להנחיות הנזכרות למעלה. חשוב שהתחלת טיפול באנלוג GLP-1 תהיה לפחות חודשיים לפני תחילת הרמדאן | ||
| + | * מטופלים עם [[Pioglitazone|פיוגליטזון]]: המשך טיפול ללא שינוי (נטילת כדור אחרי ארוחת אפטאר) | ||
| + | * מטופלים עם [[אקרבוז]]: המשך טיפול ללא שינוי לפני ארוחת אפטאר וסוחור | ||
| + | * מטופלים עם [[SGLT2 inhibitor|SGLT2I's]]: אחד מיתרונות טיפול זה ברמדאן הוא הסיכון הנמוך לאירועי היפוגליקמיה אך מצד שני, אחת מתופעות הלוואי של התרופות הללו היא פוליאוריאה ולכן הסכנה להתייבשות, בעיקר במצבי צום. בעבודה אחת{{הערה|שם=הערה22|Wan Seman WJ, et al. Switching from sulphonylurea to a sodium-glucose cotransporter2 inhibitor in the fasting month of Ramadan is associated with a reduction in hypoglycaemia. Diabetes Obes Metab. 2016 Jun;18(6):628-32}} במלזיה בוצעה השוואה בין קבוצת מטופלים שקיבלו במהלך הרמדאן פורקסיגה לקבוצת מטופלים שקיבלה סולפונילאוריאה. בעבודה זו נמצא שיעור נמוך יותר של אירועי היפוגליקמיה בקרב המטופלים שקיבלו [[Dapagliflozin|פורקסיגה]] ללא עלייה משמעותית באירוע תת-לחץ דם תנוחתי או [[זיהומים בדרכי השתן]]. עם זאת, תנאי מזג האוויר במלזיה שונים לעומת האזור שלנו והעבודה לא הייתה מתוקפת כדי לבדוק תופעות לוואי כגון התייבשות ותת לחץ דם תנוחתי. בהיעדר עבודות נוספות בנושא, ההמלצה היא לנקוט במשנה זהירות ולהסביר למטופלים הממשיכים את הטיפול SGLT2I's לגבי תסמיני תת-לחץ דם תנוחתי והתייבשות, בעיקר אם מקבלים בנוסף תרופות משתנות כגון [[דיזותיאזיד]] או [[פוסיד]] | ||
| + | === חולים המטופלים באינסולין{{הערה|שם=הערה20|Mattoo V, et al. A comparison of insulin lispro Mix25TM and human insulin 30/70 in the treatment of type 2 diabetes during Ramadan, Diabetes Res. Clin. Pract. 2003}}{{הערה|שם=הערה21|Salti I; Diabetes and Ramadan Study Group. Efficacy and safety of insulin glargine and glimepiride in subjects with Type 2 diabetes before, during and after the period of fasting in Ramadan. Diabet Med. 2009 Dec;26(l2):1255-61}} === | ||
| + | הטיפול בחולים אלה מהווה אתגר מיוחד לרופא ולחולה כאחד. היות שעומד לשימושנו מגוון רחב של סוגי אינסולין, על הרופא "לתפור את החליפה הטיפולית" בהתאם לנתוני החולה ואורח דרכו במהלך תקופת הצום. | ||
| + | אם החולה מקבל טיפול באינסולין בזאלי וגם טיפול תרופתי דרך הפה: המשך טיפול תרופתי פומי בהתאם להנחיות הנזכרות למעלה והורדת מינון האינוסלין הבזאלי ב-20 אחוזים. מומלץ לעשות טיטרציה של מינון האינסולין בהתאם למדידת ערכי הסוכר בסביבות השעה 12 בצהריים. | ||
| + | |||
| + | === חולים אשר מטופלים בשתי זריקות אינסולין ביום או יותר === | ||
| + | במקרה כזה אין הנחיות ברורות בעניין, לכן אפשר לתת הנחיות כלליות בנדון: | ||
| + | # הפחתת המינון היומי של האינסולין ב-20–30 אחוזים | ||
| + | # העלאת המינון לפני ארוחת אפטאר והורדת המינון לפני ארוחת סוחור | ||
| + | # צורך בטיטרציה של מינון האינסולין בהתאם לשתי תחנות עיקריות: 3-2 שעות לאחר אפטאר, לטיטרציה של מינון האינסולין לפני אפטאר ובמשך יום הצום בשעות הצהריים, לטיטרציה של מינון האינסולין ארוך טווח | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
מבחינת התוכנית הטיפולית באינסולין ניתן להשתמש באחת מהתוכניות הבאות בהתאם לסוג האינסולין שהחולה מקבל: | מבחינת התוכנית הטיפולית באינסולין ניתן להשתמש באחת מהתוכניות הבאות בהתאם לסוג האינסולין שהחולה מקבל: | ||
| − | + | # שימוש באינסולין בזאלי לפני שינה: [[לנטוס]], [[Levemir|לבימיר]], [[Basaglar|בזגלאר]] (או [[Tregludec|טרגלודג]] ו[[Toujeo|טוג׳יו]] שלגביהם יש להפחית מינון אינסולין 2–3 ימים לפני רמדאן) עם תוספת של אינסולין מהיר פעולה כמו נובורפיד, הומלוג ליספרו או אפידרה לפני אפטאר ולפני סוחור | |
| − | + | # שימוש בשתי תערובות אינסולין: לפני אפטאר יש לתת HiMix כמו נובומיקס-70 או נובומיקס-50 או הומלוג מיקס-50 ולפני סוחור יש לתת תערובת של LoMix כמו נובומיקס-30 או הומלוג מיקס-25 | |
| − | + | # אם ארוחת הסוחור היא קטנה ניתן להשתמש באינסולין HiMix לפני אפטאר ואינסולין בזאלי לפני השינה (בסביבות חצות) | |
| − | 50 ולפני סוחור יש לתת תערובת של LoMix כמו נובומיקס-30 או הומלוג מיקס-25 | ||
| − | |||
| − | לפני השינה (בסביבות חצות) | ||
| − | חולים המטופלים באינסולין | + | == חולים המטופלים באינסולין על ידי משאבת אינסולין == |
חולים אלה משתייכים בדרך כלל לקבוצת הסיכון המוגבר מאוד בצום הרמדאן. אם הם צמים, הם חייבים לבקר במרפאת סוכרת לפני צום הרמדאן לשם קבלת הנחיות מתאימות ובשבוע הראשון לאחר תחילת הצום לשם מעקב, בנוסף לאפשרות של קיום קשר טלפוני עם צוות המרפאה, במידת הצורך. | חולים אלה משתייכים בדרך כלל לקבוצת הסיכון המוגבר מאוד בצום הרמדאן. אם הם צמים, הם חייבים לבקר במרפאת סוכרת לפני צום הרמדאן לשם קבלת הנחיות מתאימות ובשבוע הראשון לאחר תחילת הצום לשם מעקב, בנוסף לאפשרות של קיום קשר טלפוני עם צוות המרפאה, במידת הצורך. | ||
| + | == חשוב לזכור - הנחיות לצום לחולה הסוכרתי == | ||
| + | # כעיקרון מותר לחלק מחולי סוכות לצום לפי מנהגי דתם | ||
| + | # חשוב להדגיש שצום ממושך ללא הדרכה מתאימה יכול לגרום לסיבוכים מסכני חיים | ||
| + | # יש מגוון רחב של תרופות חדשות אשר מפחיתות את הסיכון לפתח סיבוכים | ||
| + | # חלק מהחולים המטופלים באינסולין יכולים לצום תוך טיטרציה של המינון ומעקב | ||
| + | # הרופא (המודע לחוקי הדת) הוא המוסמך לקבוע למי מותר לצום את צום הרמדאן | ||
| + | # הרב הוא המוסמך לקבוע למי מותר לצום ביום הכיפורים תוך הסתמכות על דעת הרופא המטפל | ||
| + | ==ביבליוגרפיה== | ||
| + | {{הערות שוליים|יישור=שמאל}} | ||
| + | {{ייחוס|פרופסור נעים שחאדה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה {{ש}}ד"ר ריאד מחאמיד, רופא בכיר במח' פנימית ה' ומתמחה באנדוקרינולוגיה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה ומרפאת סוכרת, שרותי בריאות כללית ומכבי{{ש}}הרב משה כהן, קהילת בית יעקב, ירושלים{{ש}}ד"ר אביבית כהן, מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים, מנהלת מכון סוכרת, מכבי שירותי בריאות, ירושלים}} | ||
| − | + | <center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center> | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]] | [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]] | ||
| + | [[קטגוריה:משפחה]] | ||
גרסה אחרונה מ־09:35, 8 בספטמבר 2023
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
שם המחבר= פרופסור נעים שחאדה, ד"ר ריאד מחאמיד, הרב משה כהן, ד"ר אביבית כהן | ||
| שם הפרק | הנחיות לצום לחולה הסוכרתי | |
| עורך מדעי | מאת=המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מוציא לאור | The medical group | |
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 614 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
אדם בריא יכול לשרוד צום ללא מזון, אך מלווה בשתיית מים, במשך שבועות מספר. הגוף מפתח בהדרגה מנגנוני הסתגלות שונים לחוסר המזון ומנצל את מאגרי האנרגיה הקיימים בו שהם הגליקוגן בכבד ובשריר, חלבון (רקמת השריר) ורקמת השומן[1]. לעומת חוסר אכילה, חוסר שתייה מעבר ליממה עלול להיות מסוכן גם לאדם בריא. חוסר שתייה מוביל להתייבשות וגורם לירידה בלחץ הדם.
חוסר אכילה בלבד גורם לאובדן של כ-900 גרם ממשקל הגוף ביממה הראשונה - רובו נוזלים. כאשר הוא מלווה גם בחוסר שתייה, עלול להיווצר בגוף חוסר נוזלים של ממש.
במצב של חוסר שתייה, אדם עם פגיעה כלייתית ראשונית חושף את עצמו לנזק שניוני ועל כן עשוי לפתח בנקל אי-ספיקת כליות חריפה. מצב של התייבשות גורם לעלייה בצמיגות הדם. מתוך כך עולה הסיכון להיווצרות קרישים בכלי דם באיברים שונים - בראש, בלב, בעין, בגפיים ועוד. בעבודה שפורסמה בערב הסעודית, נמצאה שכיחות מוגברת לחסימות ורידיות בעין בחולי סוכרת הצמים ברמדאן[2].
התייבשות עלולה לגרום להשראת לידה, כפי שתואר בעבודה אשר נעשתה בישראל שלפיה ניכרת עלייה בשיעור הלידות במוצאי יום הכיפורים (אם כי הדבר מיוחס גם לירידה ברמות הסוכר בדם בזמן הצום)[3]. צום יום הכיפורים הוא צום של 25 שעות, כפול כמעט מאורך צום הרמאדן שהוא צום בשעות היום בלבד, ואמנם עלייה בשכיחות לידה מוקדמת (לפני שבוע 37) נצפתה בקרב נשים אשר צמו במהלך יום הכיפורים[4] ולא בקרב נשים אשר צמו את צום הרמאדן[5].
נערך מחקר שמטרתו להעריך אם חולי סוכרת מסוג 1 יכולים לצום בבטחה את צום יום הכיפורים[6]. במחקר זה השתתפו חולים שטופלו במשאבת אינסולין או בזריקות אינסולין מרובות בפרוטוקולים שונים. לחולים המעוניינים לצום הוצע פרוטוקול צום אשר כלל הנחיות לבדיקת סוכר כל שעתיים וחצי, ירידה במינון האינסולין והנחיות להפסקת הצום בערכי סוכר גבוהים (מעל 350 מיליגרם אחוז) או נמוכים (מתחת ל-80 מיליגרם אחוז) או בהופעת תסמינים של סוכר נמוך. מתוך 56 מטופלים אשר החלו לצום, 37 השלימו את הצום בבטחה: היו בהם חולים הסובלים מחוסר איזון קשה (המוגלובין מסוכרר מעל 9.5), ודווקא הם הצליחו להשלים את הצום. מחברי המחקר ממליצים על הורדה משמעותית של מינון האינסולין במטרה להימנע מאירועים של סוכר נמוך - על חשבון עלייה בתדירות האירועים של סוכר גבוה (כפי שאכן נצפה). לפיכך הומלץ לחולים לבדוק סוכר בתדירות גבוהה כדי שיוכלו לכוון את מינון האינסולין ולפצות על ערכי הסוכר הגבוהים.
בקרב רבים מחולי הסוכרת קיים, למרות מחלתם, רצון לצום לפי הצו ההלכתי בו הם דוגלים ומאמינים. חולים אלו מתייעצים לעיתים ברופאיהם, אך לא נוהגים לפי עצת הרופא אלא לפי הבנתם. חלק מחולים אלה מפתחים, לצערנו, סיבוכים מסכני חיים כמו היפוגליקמיה, היפרגליקמיה, DKA (Diabetic Keto-Acidosis), דהידרציה וטרומבוזיס. סיבוכים אלה נובעים בעקר בשל השילוב המסוכן של מחלת הסוכרת, הצום הממושך, הטיפול התרופתי הלא מתאים, אופן צריכת המזון, המחלות הנלוות ועוד. יוער כי מבחינה הלכתית רצון לצום הכרוך בסיכון רפואי ובניגוד להמלצת רופאים יראי שמיים (או: רופאים המודעים למכלול היקף המשמעות ההלכתית) הוא אסור הלכתית. על הרופא המטפל ליזום שיחה עם המטופל לגבי התנהלותו במהלך הצום ולהציג בפניו את הסיכונים הקיימים ואת המלצותיו.
במהלך השנים נכתבו מספר קווי הנחיה לחולי סוכרת במהלך ימי צום. כמו כן, נכנסו לשימוש מגוון רחב של תרופות חדשות המיועדות לאיזון חולי סוכרת. חלק מהתרופות נוסו בטיפול בחולי סוכרת בזמן צום הרמדאן והוכיחו פרופיל בטיחותי גבוה[7][8].
ההנחיות בפרק זה מתייחסות להתנהלות לגבי מחלת הסוכרת בלבד, אך לא לגבי מכלול מחלותיו הנוספות של החולה אשר עלולות להעמידו בסיכון. הנחיות אלו הן כלליות ויש להתאימן לכל מטופל אינדיבידואלי ולעדכנן עבורו כל שנה לפי הצורך.
צום יום הכיפורים
יום הכיפורים הוא יום צום עבור יהודים מאמינים רבים ברחבי העולם. הצום נמשך כ-25 שעות, מתחיל ומסתיים בערב, וחינו הצום החשוב ביותר מבחינת ההלכה היהודית והיחיד המופיע כצום בתורה שבכתב. צום תשעה באב נמשך 25 שעות אף הוא אולם החיוב ההלכתי בצום זה הוא ברמה פחותה יותר. ישנם ארבעה ימי תענית קבועים נוספים במהלך השנה אשר חובת הצום בהם היא בשעות היום בלבד.
ביום הכיפורים קיימים מספר היבטים אשר מייחדים אותו מיתר הצומות:
- יום זה הוא יום טוב במובן ההלכתי, "יום שבתון", ועל כן קיים איסור מהתורה בביצוע בדיקות דם לניטור סוכר, בדומה לשבת. ככל שחולה נצרך לנטר סוכר, עליו לעשות זאת, כמקובל בשבת, "בשינוי" מדרכו ביום חול, כדי להפחית מהאיסור ההלכתי
- עבור חולה שנפסק כי צום עלול לסכן אותו ישנה אפשרות של "אכילה ושתייה לשיעורים" בכדי להקטין את חומרת האיסור של הפגיעה בצום. ה״שיעור" הוא שתייה עד כ-30–40 סנטימטר מעוקב (לפי נפח הפה, התלוי בגודל האדם - "כמלוא לוגמיו") ואכילה עד כ-30 סנטימטר מעוקב (ובמקרה הצורך עד כ-45 סנטימטר מעוקב). ניתן לאכול או לשתות אחת ל-9 דקות, ובמקרה הצורך אף להקל לשהות בין אכילה לאכילה או שתייה לשתייה אחת ל-2 דקות. אין צורך לשהות בין אכילה לשתייה[9]. הפוסקים ההלכתיים חלוקים בשאלה האם צום או "אכילה לשיעורים" יגרמו לחולה לעלייה בתדירות בדיקות הסוכר הנדרשות בכדי לצום בבטחה - האם עדיף לצום תוך עלייה בתדירות הבדיקות או שעדיף להימנע מהצום ולחסוך בבדיקות הדם. כל אחד ייוועץ בסמכות הרבנית המקובלת עליו[10][11]. על הרופא והמטופל להגיע יחד להבנה אם ובאיזו מידה פרוטוקול הצום המומלץ לחולה יגרום לעלייה בתדירות הבדיקות בכדי שיוכל לשאול שאלת רב מושכלת. בנוסף, חולה אשר מעוניין לצום גם את צום תשעה באב אשר חל כחודשיים לפני יום הכיפורים, יכול לנצל יום זה בכדי ללמוד לגבי התנהלותו בזמן צום ללא המגבלה של ביצוע בדיקות דם שקיימת בשבת וביום טוב בלבד
- קיים איסור הלכתי נפרד לשתייה ולאכילה. על כן, חולה אשר רוצה לאכול לשיעורים, יכול להסתפק במשקאות קלוריים בלבד ולא לאכול, ובכך יספק הן את הצורך באכילה והן את הצורך בשתייה על ידי מספר מצומצם של שתיות מרוכזות בלבד[12]
- ביום זה רבים הולכים לבית הכנסת לתפילה במשך מרבית שעות היום, מאמץ אשר עלול להחמיר את הקושי הקיים בצום. הלכתית, חשוב יותר לשמור על הצום ככל האפשר מאשר ללכת לבית הכנסת. לכן מוטב שהחולה יישאר בביתו, בחדר ממוזג, כדי שלא יתאמץ ולא יזיע, ועל ידי כך לא יזדקק ליתר שתייה[13]
- יודגש כי בכל מקרה של ספק פיקוח נפש, אסור לצום וחובה לאכול ולשתות כרגיל
חולים אשר מומלץ כי לא יצומו הם:
- חולים אשר אינם מודעים להיפוגליקמיה או סובלים מאירועים חוזרים של היפוגליקמיה
- חולי סוכרת בלתי מאוזנים באופן קשה אשר נמדדו אצלם ערכי סוכר במרבית שעות היום מעל 250 מיליגרם אחוז בשבועיים שלפני הצום - נמצאים בסיכון מוגבר להתייבשות
- חולי סוכרת עם אירוע של DKA בחודשיים האחרונים טרם הצום
- חולי סוכרת אשר סובלים ממחלה חריפה כגון זיהום
- חולות סוכרת מסוג 1 בזמן היריון או סוכרת היריון המטופלות באינסולין
- חולה אשר סבל מאירוע וסקולרי בשנה האחרונה כגון MI/CVA (Myocardial Infraction/Cerebro-Vascular Accident), לא יצום, וחולה עם אירוע וסקולרי ישן יתייעץ עם הרופא המטפל
עבור חולי סוכרת מסוג 1 הוצע פרוטוקול המאפשר לצום תוך הפחתה משמעותית של רמות האינסולין הבסיסית (ל-30–50 אחוזים מהרגיל), ניטור קפדני של רמות הסוכר - לפני השינה, בבוקר הצום ולאחר מכן כל 2–4 שעות, הפחתה של רמות האינסולין המהיר בזמן הסעודה המפסקת, הפסקת הצום במקרה של היפוגליקמיה <80 מיליגרם אחוז) או היפרגליקמיה (250 מיליגרם אחוז במשך מספר שעות ולא יורד למרות אינסולין קצר טווח) קיצוניים או במקרה של הרגשה כללית רעה[11]. יש אשר חלקו על פרוטוקול זה מאחר שהוא דורש עלייה משמעותית בתדירות בדיקות הסוכר אותן מבצע החולה וחשש מהכנסת החולה לספק פיקוח נפש[14]. בנוסף, לגבי ערכי הסף המוצעים יש אשר המליצו לשאוף להתאים את ערך הסף הנמוך למטופל בין 70–90 מיליגרם אחוז[15]. מטופלים במשאבת אינסולין יתחילו עם הפחתה של ערך הבסיס ב-20–30 אחוזים ויפחיתו יותר במהלך היום לפי הצורך.
חולי סוכרת מסוג 2 סובלים לעיתים ממחלות רקע נוספות רבות, ויש לדון בחובתם לצום גם לאור מחלותיהם הנוספות. בקרב חולים המטופלים באינסולין יש להפחית גם את המינון של האינסולין ארוך הטווח, אך יש להתייחם בהפחתה גם להפסקה של תרופות היפוגליקמיות נוספות ועל כן ייתכן ונדרשת הפחתה קטנה יותר (ב-30–50 אחוזים בלבד). ככל שהאיזון טוב יותר כך נדרשת הפחתה גדולה יותר במינון האינסולין. הנחיות כלליות לחולי סוכרת מסוג 2 מפורטות בטבלה שלהלן (מבוסס על[15][16]):
| הטיפול | השינויים בצום |
|---|---|
| חולה המטופל בדיאליזה בלבד | יצום כרגיל |
| חולה הנוטל תכשירי סולפינלאוריאה או רפגליניד (נובונורם) | אין לנטול תכשירי סולפינלאוריאה בצום או בסעודה מפסקת, נטילה אחרונה כ-36 שעות לפני תחילת הצום.
אפשר ליטול נובונורם בסעודה מפסקת (לבדוק שינוי מינון) ולא ביום הצום עצמו |
| חולה הנוטל מטפורמין, אקטוס אופרנדאז | עליו לנטול את התרופה בסעודה מפסקת, ויכול לצום |
| חולה הנוטל תרופות המבוססות על המערכת האינקריטינית | נטילה אחרונה של התרופות בבוקר ערב הצום ויש אשר המליצו בתרופות עם זמן מחצית חיים ממושך ובחולים מאוזנים להפסיק יממה לפני הצום |
| חולה נוטל תרופות מקבוצת מעכבי SGLT2 | אין ליטול תרופות אלו ב-24 השעות לפני תחילת הצום |
| חולה הנוטל טיפול תרופתי משולב | כדין כל אחת מהתרופות בנפרד |
| חולה המטופל באינסולין ארול טווח ובנוסף בתרופות בזמן הארוחות | קיימת עדיפות לאינסולין ארוך טווח עם פעילות שיא מינימלית. יש להוריד מינון אינסולין ב-30–50 אחוזים ולנהוג עם התרופות כמתואר |
| חולה המטופל באינסולין ארוך טווח וקצר טווח לארוחות או במשאבת אינסולין | בדומה לסוכרת מסוג 1, אולם להתייחס לשילוב תרופות נוספות ומחלות רקע נוספות |
צום הרמדאן
למעלה מ-60 מיליון מוסלמים צמים במהלך חודש הרמדאן מדי שנה, כאשר מדובר בחודש בו יש צום יומיומי של 10–14 שעות. נכתבו קווי הנחיה עבור חולים בזמן הרמדאן ואנו נסכמם כאן בקצרה[17][18][19].
הנחיות כלליות
- הרופא הוא הגורם המוסמך לאשר לחולה הסוכרת לצום את צום הרמדאן: הרופא ייזום פגישה מקדימה כחודש ימים לפחות לפני תחילת חודש הרמדאן. בפגישה זו יינתנו לחולה ההנחיות המתאימות. יש להבהיר לחלק מהמטופלים שהצום כרוך בסיכון גבוה מאוד ועליהם להימנע ממנו
- תהליך הכנת החולה הסוכרתי לצום הרמדאן: התהליך כולל חזרה על ההיסטוריה הרפואית, שיחה מכינה והסברים לגבי הצום באופן כללי, פירוט הסיכונים האפשריים, הנחיות לשבירת הצום, בניית תוכנית טיפולית, הסבר, הדרכה למינונים וטיטרציה (חובה לבדוק סוכר במהלך הצום ובעת הרגשה רעה), הסבר לגבי חשיבות הסוחור עם שתייה מרובה לפני תחילת הצום, הסבר לגבי התזונה המתאימה והימנעות מהגזמה בצריכת המזון בעת האפטאר, הדרכה בנושא פעילות גופנית מתאימה, שיחת טלפון יזומה על ידי הצוות המטפל בשבוע הראשון של הצום וגיוס תמיכה מבני המשפחה בעיקר בקרב חולים הנמצים בסיכון גבוה
- חולי סוכרת הנמצאים בסיכון יתר לצום את הרמדאן: מדובר בחולים עם היסטוריה של התקפי היפוגליקמיה חוזרים, חוסר מודעות להיפוגליקמיה, התקף היפוגליקמיה קשה ב-3 חודשים האחרונים, איזון מטבולי גרוע המתבטא ב-HbA1c מעל 10 אחוזים, תנודות קיצוניות ברמת הסוכר, אירוע DKA או HHC (Hyperglycemic Hyperosmolar State), סוכרת מסוג 1, עבודה פיזית קשה, אי ספיקת כליות, היריון, מחלת חריפה, מחלה כרונית נלווית קשה (כבד, כליות, לב, ריאות, יתר לחץ דם לא מאוזן), חולה המטופל בסולפונילאוריאה או אינסולין ומתגורר לבדו
- הפסקת צום: יש להפסיק את הצום במקרים של היפוגליקמיה סימפטומטית או ערך סוכר קטן מ-70 מיליגרם אחוז בהתחשב בסוג הטיפול שהחולה מקבל (סולפונילאוריה או אינסולין), או מעל 300 מיליגרם אחוז, איבוד משקל מעל 2 קילוגרם ביום במשך הצוםוהרגשה כללית רעה (חולשה, סחרחורת וכדומה)
חולי סוכרת עם טיפול תרופתי פומי
- טיפול במטפורמין בלבד: המשך טיפול ללא שינוי. החולה יקבל את התרופות אחרי אפטאר ואחרי סוחור
- טיפול במטפורמין וב-DPP-4i: המשך טיפול ללא שינוי. החולה יקבל את התרופות אחרי אפטאר ואחרי סוחור
- טיפול במטפורמין ובסולפונילאוריאה: הטיפול במטפורמין נשאר ללא שינוי עם הורדת מינון סולפונילאוריאה ל-75 אחוזים (אם החולה מקבל סולפונילאוריאה יותר מפעם ביום, ימשיך מינון מלא לפני ארוחת אפטאר וחצי מינון לפני ארוחת סוחור. אם הוא מקבל סולפונילאוריאה פעם ביום, יופחת המינון ל-75 אחוזים ויינתן לפני ארוחת אפטאר). יש לשקול במידת האפשר את החלפת הטיפול בסולפונילאוריאה בטיפול ב-DPP-4i
- טיפול בסולפונילאוריאה בלבד: הורדת מינון הסולפונילאוריאה ל-75 אחוזים כמפורט מעלה. יש לשקול במידת האפשר את החלפת הטיפול בסולפונילאוריאה בטיפול ב-DPP-4i
- טיפול במטפורמין ובנובונורם: המשך טיפול במטפורמין. החולה יקבל נובונורם לפני אפטאר (מינון רגיל) ולפני סוחור (חצי מינון). אם קיימת נטייה להיפוגליקמיה, יופסק הטיפול בנובונורם ויוחלף ב-DPP-4i
- מטופלים עם אנלוג GLP-1: המשך טיפול ללא שינוי (ההזרקות יהיו בזמן אפטאר ו/או סוחור). המשך טיפול תרופתי פומי יקבע בהתאם להנחיות הנזכרות למעלה. חשוב שהתחלת טיפול באנלוג GLP-1 תהיה לפחות חודשיים לפני תחילת הרמדאן
- מטופלים עם פיוגליטזון: המשך טיפול ללא שינוי (נטילת כדור אחרי ארוחת אפטאר)
- מטופלים עם אקרבוז: המשך טיפול ללא שינוי לפני ארוחת אפטאר וסוחור
- מטופלים עם SGLT2I's: אחד מיתרונות טיפול זה ברמדאן הוא הסיכון הנמוך לאירועי היפוגליקמיה אך מצד שני, אחת מתופעות הלוואי של התרופות הללו היא פוליאוריאה ולכן הסכנה להתייבשות, בעיקר במצבי צום. בעבודה אחת[20] במלזיה בוצעה השוואה בין קבוצת מטופלים שקיבלו במהלך הרמדאן פורקסיגה לקבוצת מטופלים שקיבלה סולפונילאוריאה. בעבודה זו נמצא שיעור נמוך יותר של אירועי היפוגליקמיה בקרב המטופלים שקיבלו פורקסיגה ללא עלייה משמעותית באירוע תת-לחץ דם תנוחתי או זיהומים בדרכי השתן. עם זאת, תנאי מזג האוויר במלזיה שונים לעומת האזור שלנו והעבודה לא הייתה מתוקפת כדי לבדוק תופעות לוואי כגון התייבשות ותת לחץ דם תנוחתי. בהיעדר עבודות נוספות בנושא, ההמלצה היא לנקוט במשנה זהירות ולהסביר למטופלים הממשיכים את הטיפול SGLT2I's לגבי תסמיני תת-לחץ דם תנוחתי והתייבשות, בעיקר אם מקבלים בנוסף תרופות משתנות כגון דיזותיאזיד או פוסיד
חולים המטופלים באינסולין[21][22]
הטיפול בחולים אלה מהווה אתגר מיוחד לרופא ולחולה כאחד. היות שעומד לשימושנו מגוון רחב של סוגי אינסולין, על הרופא "לתפור את החליפה הטיפולית" בהתאם לנתוני החולה ואורח דרכו במהלך תקופת הצום.
אם החולה מקבל טיפול באינסולין בזאלי וגם טיפול תרופתי דרך הפה: המשך טיפול תרופתי פומי בהתאם להנחיות הנזכרות למעלה והורדת מינון האינוסלין הבזאלי ב-20 אחוזים. מומלץ לעשות טיטרציה של מינון האינסולין בהתאם למדידת ערכי הסוכר בסביבות השעה 12 בצהריים.
חולים אשר מטופלים בשתי זריקות אינסולין ביום או יותר
במקרה כזה אין הנחיות ברורות בעניין, לכן אפשר לתת הנחיות כלליות בנדון:
- הפחתת המינון היומי של האינסולין ב-20–30 אחוזים
- העלאת המינון לפני ארוחת אפטאר והורדת המינון לפני ארוחת סוחור
- צורך בטיטרציה של מינון האינסולין בהתאם לשתי תחנות עיקריות: 3-2 שעות לאחר אפטאר, לטיטרציה של מינון האינסולין לפני אפטאר ובמשך יום הצום בשעות הצהריים, לטיטרציה של מינון האינסולין ארוך טווח
מבחינת התוכנית הטיפולית באינסולין ניתן להשתמש באחת מהתוכניות הבאות בהתאם לסוג האינסולין שהחולה מקבל:
- שימוש באינסולין בזאלי לפני שינה: לנטוס, לבימיר, בזגלאר (או טרגלודג וטוג׳יו שלגביהם יש להפחית מינון אינסולין 2–3 ימים לפני רמדאן) עם תוספת של אינסולין מהיר פעולה כמו נובורפיד, הומלוג ליספרו או אפידרה לפני אפטאר ולפני סוחור
- שימוש בשתי תערובות אינסולין: לפני אפטאר יש לתת HiMix כמו נובומיקס-70 או נובומיקס-50 או הומלוג מיקס-50 ולפני סוחור יש לתת תערובת של LoMix כמו נובומיקס-30 או הומלוג מיקס-25
- אם ארוחת הסוחור היא קטנה ניתן להשתמש באינסולין HiMix לפני אפטאר ואינסולין בזאלי לפני השינה (בסביבות חצות)
חולים המטופלים באינסולין על ידי משאבת אינסולין
חולים אלה משתייכים בדרך כלל לקבוצת הסיכון המוגבר מאוד בצום הרמדאן. אם הם צמים, הם חייבים לבקר במרפאת סוכרת לפני צום הרמדאן לשם קבלת הנחיות מתאימות ובשבוע הראשון לאחר תחילת הצום לשם מעקב, בנוסף לאפשרות של קיום קשר טלפוני עם צוות המרפאה, במידת הצורך.
חשוב לזכור - הנחיות לצום לחולה הסוכרתי
- כעיקרון מותר לחלק מחולי סוכות לצום לפי מנהגי דתם
- חשוב להדגיש שצום ממושך ללא הדרכה מתאימה יכול לגרום לסיבוכים מסכני חיים
- יש מגוון רחב של תרופות חדשות אשר מפחיתות את הסיכון לפתח סיבוכים
- חלק מהחולים המטופלים באינסולין יכולים לצום תוך טיטרציה של המינון ומעקב
- הרופא (המודע לחוקי הדת) הוא המוסמך לקבוע למי מותר לצום את צום הרמדאן
- הרב הוא המוסמך לקבוע למי מותר לצום ביום הכיפורים תוך הסתמכות על דעת הרופא המטפל
ביבליוגרפיה
- ↑ Kerndt PR, Naughton JL, Driscoll CE, Loxterkamp DA. Fasting: the history, pathophysiology and complications. West J Med. 1982 Nov; 137(5): 379-399
- ↑ Alghadyan AA. Retinal vein occlusion in Saudi Arabia: possible role of dehydration. Ann Ophthalmol. 1993 Oct,394-8:(10)25
- ↑ Wiser A, Maymon E, Mazor M, Shoham-Vardi I, Silberstein ד, Wiznitzer A, Katz. Effect of the Yom Kippur fast on parturition. Harefuah. 1997 Jun 1; 132(11): 745-748
- ↑ Shalit N, Shalit R, Sheiner E. The effect of a 25-hour fast during the Day of Atonement on preterm delivery. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 Sep 10:1-4
- ↑ AwwadJ,Usta IM, Succar J, Musallam KM, Ghazeeri G, Nassar AH. The effect of maternal fasting during Ramadan on preterm delivery: a prospective cohort study.BJOG. 2012 Oct;119(11):1379-86
- ↑ Reiter J, Wexler ID, Shehadeh N, Tzur A, Zangen D. Type 1 diabetes and prolonged fasting. Diabet Med. 2007 Apr; 24(4): pp. 436-439
- ↑ Al-Arouj M, Hassoun AA, Medlej R, Pathan MF, Shaltout I, Chawla MS, Hristoskova S, Ditommaso S, Kadwa MY. The effect of vildagliptin relative to sulphonylureas in Muslim patients with type 2 diabetes fasting during Ramadan: the VIRTUE study. Int J ClinPract. 2013 Oct;67(10):957-63
- ↑ Al Sifri S, Basiounny A, Echtay A, Al Omari M, Harman-Boehm I, Kaddaha G, Al Tayeb K, Mahfouz AS, Al Elq A, Radican L, Ozesen C, Katzeff HL, Musser BJ, Suryawanshi S, Girman CJ, Davies MJ, Engel SS; 2010 Ramadan Study Group. The incidence of hypoglycaemia in Muslim patients with type 2 diabetes treated with sitagliptin or a sulphonylurea during Ramadan: a randomised trial. Int J ClinPract. 2011 Nov;65(1 !):1132-40
- ↑ שולחן ערוך, אורח חיים, תריב, א־ב; שם תריח,וו; מידות ושיעורי תורה עם׳ רעב; שם שדמ-שמו
- ↑ Katz Y, Zangen D, Leibowitz G, Szalalt A. [Diabetic patients in the Yom Kippur fast-who can fast and how to treat the fast- ing patients]. Harefuah. 2009 Sep;l48(9):586-91,659,658
- ↑ 11.0 11.1 Grajower MM, Zangen D. Expert opinion and clinical experience regarding patients with type 1 diabetes mellitus fasting on Yom Kippur. Pediatr Diabetes.2011 Aug;12(5):473-7
- ↑ נשמת אברהם, אורח ח״ם, תריב, אות א׳
- ↑ שמירת שבת כהלכתה, ל״ט, ל׳
- ↑ Gesundheit B. [Medicine and Judaism-a patient is forbidden to endanger his life in order to fast on Yom Kippur]. Harefuah. 2009 Sep;148(9):583-5,659
- ↑ 15.0 15.1 Grajower MM. 24-Hour Fasting with Diabetes: guide to physicians advising patients on medication adjustments prior to religious observances (or outpatient surgical procedures). Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jul;27(5):413-8
- ↑ מדריך לחול׳ סוכרת ביום הכיפורים, דר. יוסף קל״נמן, 2009
- ↑ Al-Arouj M, Assaad-Khalil S, Buse J, Fahdil I, Fahmy M, Hafez S, Hassanein M, Ibrahim MA, Kendall D, Kishawi S, Al-Madani A, Nakhi AB, Tayeb K, Thomas A. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2010. Diabetes Care. 2010 Aug;33(8):1895-902
- ↑ Salti I, Benard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, Jabbar A; EPIDIAR study group. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11
- ↑ The document of the forum for the management of diabetes during Ramadan. Nazareth, May 2014
- ↑ Wan Seman WJ, et al. Switching from sulphonylurea to a sodium-glucose cotransporter2 inhibitor in the fasting month of Ramadan is associated with a reduction in hypoglycaemia. Diabetes Obes Metab. 2016 Jun;18(6):628-32
- ↑ Mattoo V, et al. A comparison of insulin lispro Mix25TM and human insulin 30/70 in the treatment of type 2 diabetes during Ramadan, Diabetes Res. Clin. Pract. 2003
- ↑ Salti I; Diabetes and Ramadan Study Group. Efficacy and safety of insulin glargine and glimepiride in subjects with Type 2 diabetes before, during and after the period of fasting in Ramadan. Diabet Med. 2009 Dec;26(l2):1255-61
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופסור נעים שחאדה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה
ד"ר ריאד מחאמיד, רופא בכיר במח' פנימית ה' ומתמחה באנדוקרינולוגיה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה ומרפאת סוכרת, שרותי בריאות כללית ומכבי
הרב משה כהן, קהילת בית יעקב, ירושלים
ד"ר אביבית כהן, מרכז הסוכרת, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים, מנהלת מכון סוכרת, מכבי שירותי בריאות, ירושלים
עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני