|
|
| (26 גרסאות ביניים של משתמש אחר אחד אינן מוצגות) |
| שורה 1: |
שורה 1: |
| − | {{ערך בבדיקה}}
| + | #הפניה [[המדריך לטיפול בסוכרת - האתגר של הזדקנות בריאה עם סוכרת - The challenge of healthy aging with diabetes]] |
| − | | |
| − | {{ספר|
| |
| − | |שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
| |
| − | |תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
| |
| − | |שם המחבר= פרופ' חוליו וינשטיין, ד"ר דניאלה יעקובוביץ', ד"ר יוספה בר-דיין
| |
| − | |שם הפרק= '''הגישה הטיפולית לקשיש הסוכרתי'''
| |
| − | |עורך מדעי=
| |
| − | |מאת=[[האגודה הישראלית לסוכרת]], [[האיגוד הישראלי לרפואה פנימית]], [[ההסתדרות הרפואית בישראל]], [[המכון לאיכות ברפואה]], [[המועצה הלאומית לסוכרת]] [[האיגוד הישראלי לרפואה דחופה]], [[האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה]], [[האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית]], [[האיגוד הישראלי לרפואת ילדים]], [[האיגוד לרפואת משפחה]]
| |
| − | {{ש}}משרד הבריאות
| |
| − | |מוציא לאור=
| |
| − | |מועד הוצאה=עודכן בינואר 2017
| |
| − | |מספר עמודים=354
| |
| − | |אחראי הערך=
| |
| − | }}
| |
| − | ;ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
| |
| − | {{הרחבה|ערכים=[[סוכרת]], [[הזדקנות]]}}
| |
| − | על פי נתוני משרד הבריאות והלשכה הישראלית לסטטיסטיקה, כ-200,000 איש, המהווים כרבע מהאוכלוסייה בישראל מעל גיל 65, לוקים בסוכרת. מספר זה אינו כולל קשישים סוכרתיים בלתי מאובחנים, אשר מספרם מוערך בעשרות אלפים. בהתאם לתכנית הלאומית למדדי איכות, בין השנים -2011 2013, נמצא שכ-28.6% מהאוכלוסייה בגילאים 65-74 ו-32.4% מהאוכלוסייה בגילאים 75-84, לוקים בסוכרת (ראו תרשים מספר 1).
| |
| − | | |
| − | | |
| − | [[קובץ:סוכרת גיל104.png|ממוזער|מרכז|600px|גרף 1. שיעור המצאות סוכרת לפי גיל, 2013]]
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | מתוך גרף זה רואים את המגמה הברורה של עלייה מתמשכת בהיארעות הסוכרת בכלל הגילאים ובקרב קשישים בפרט.
| |
| − | | |
| − | מדובר באוכלוסייה מאד הטרוגנית. חלק מהקשישים הם עצמאיים, מתגוררים בביתם עם בני משפחתם, מתפקדים היטב וחלקם אף עובדים לפרנסתם. בקצה השני של הקשת, קשישים תשושים, בודדים, המתגוררים במוסדות גריאטריים שונים ותלויים תלות מלאה, נפשית וגופנית, במטפלים. בין שני הקצוות מגוון רחב של אוכלוסיית קשישים עם יכולות שונות.
| |
| − | | |
| − | הצורך בכתיבת קווי הנחייה לטיפול בקשיש הסוכרתי נובע מהתחושה, כי הטיפול הניתן כיום אינו משביע רצון ויש צורך לשפרו.אחת הסיבה העיקרית לתחושה בלתי נוחה זו כרוכה בעובדה שבמרבית המחקרים הקליניים אשר נערכו בקרב חולי סוכרת, גיל המשתתפים לא עלה על 65 שנה. כתוצאה מכך, יעילותן ובטיחותן של תרופות וטכנולוגיות חדישות לטיפול בסוכרת, כמו גם גישות טיפוליות חדשניות, לא נבדקו בקשישים באותה מידה כפי שנבדקו בקרב מבוגרים מתחת לגיל 65. רק בשנים האחרונות החלו להיערך, וגם להתפרסם, מחקרים בהם לא נקבע קריטריון להגבלת גיל המשתתפים, ולאחרונה אף פורסמו מחקרים הכוללים מספר לא מבוטל של משתתפים מעל גיל 75, ואף מחקרים ייעודיים לאוכלוסייה זו.
| |
| − | | |
| − | המסקנה כי "אם זה טוב לבני 40-50 אזי גם בני ה-70-80 יוכלו ליהנות", אינה בהכרח נכונה. פערי הגיל הגדולים מצביעים על שתי אוכלוסיות בעלות מאפיינים שונים. בניגוד לאוכלוסייה היחסית צעירה ובריאה יותר, שנבדקה במחקרים קליניים פרוספקטיביים כפולי סמיות ואקראיים, הרי שבקרב הקשישים קיימת, בדרך כלל, תחלואה נלווית רבה יותר, כמו גם צורך בטיפול תרופתי כרוני נלווה נרחב. מחלות לב, מוח, דיכאון, עצירות, נפילות חוזרות, הם רק חלק מתחלואה נלווית זו. בנוסף, עם השנים, ירידה קוגניטיבית מפחיתה את היכולות לטיפול עצמי גם בקרב אלה שנהלו שנים רבות את הטיפול בסוכרת בהצלחה רבה.
| |
| − | | |
| − | הגישה הכללית לטיפול בסוכרת בקרב קשיש סוכרתי, המבוססת רק על נתונים שנבדקו ונתקבלו ממחקרים באנשים צעירים יותר, עלולה להטות ולהוביל לתוצאות בלתי רצויות.
| |
| − | | |
| − | בתנאים אלה של מיעוט נתונים בדוקים אשר ניתן להישען עליהם, על פי רפואה מבוססת עדויות (Evidence Based Medicine), מובעות כאן המלצות לטיפול בקשיש הסוכרתי.
| |
| − | | |
| − | אחד השינויים הבולטים בהמלצות אלו הוא כי, בניגוד לסוכרתיים צעירים יותר, יעדי האיזון הרצויים אליהם יש לשאוף להגיע, מבחינת רמות הסוכר בדם, גבוהים יותר בקשישים. זאת, על מנת לצמצם סיבוך שכיח ומסוכן במיוחד בקשישים - היפוגליקמיה, אשר כפי שיוסבר בהמשך, עלול להזיק יותר בקשישים מאשר בצעירים.
| |
| − | | |
| − | סוכרת מסוג 2 היא מחלה העלולה להתפרץ בכל גיל. אנו עדים בעשור האחרון לתהליך של "הצערת הסוכרת", המופיעה בשכיחות גוברת גם בקרב צעירים ואפילו ילדים, בעיקר עם עודף משקל או השמנת יתר. אולם, סוכרת מסוג 2 היא קודם כל מחלה של מבוגרים. תהליך אובדן תאי ביתא, הן מבחינת מספרם והן מבחינת תפקודם, הוא חלק אינטגראלי מתהליך טבעי של ההזדקנות. על כן, אין זה מפתיע שסוכרת מסוג 2 מוגדרת כמחלה התלויה בגיל וככל שתוחלת החיים עולה, כך מספר חולי הסוכרת עולה. בנוסף, הזקנה מלווה בגורמי סיכון נוספים ללקות בסוכרת, כגון: ירידה בהפרשת האינסולין, עלייה בתנגודת לאינסולין, עלייה ברקמת השומן, ירידה בביצוע פעילות גופנית, נטילת תרופות דיאבטוגניות, (כגון תרופות פסיכיאטריות שונות, חוסמי ביטא, סטאטינים וסטרואידים), גורמים גנטיים מולדים, מחלות נלוות שונות ושינויים אפיגנטיים שנרכשו עם השנים.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | [[קובץ:סוכרת גיל105.png|ממוזער|מרכז|600px|תרשים של גורמי סיכון ללקות בסוכרת בזקנה]]
| |
| − | | |
| − | | |
| − | כמו בצעירים יותר, גם בקשישים, לרוב, המחלה היא א־תסמינית והאבחון שלה נעשה באופן אקראי. מרבית האנשים הלוקים בסוכרת מסוג 2 אינם מודעים לכך, מאחר ואינם חשים כל תסמין. על רקע נתון זה, יש לתת את הדעת ולהתייחס דווקא למצבים בהם התפרצות הסוכרת מלווה בתסמינים נוספים. אלה הם המקרים היוצאים מן הכלל. למשל: סוכרת חדשה בקשיש המלווה בירידה במשקל עלולה להצביע על צורך בטיפול באינסולין - L.A.D.A. - או סוכרת מסוג 1. יחד עם זאת יש לקחת בחשבון גם אפשרויות נוספות שאינן נדירות כלל בקרב אוכלוסיית הקשישים: מחלה ממארת, (באופן מיוחד בלבלב), דיכאון, זיהום כרוני או מחלה סיסטמית אחרת. מצבים אלו מחייבים טיפול והתייחסות הולמים. לעיתים אנו נתקלים בסוכרת חדשה בקשיש המטופל בתרופות דיאבטוגניות, כגון סטרואידים ותרופות פסיכיאטריות שונות, העשויה להיעלם לחלוטין עם הפסקת הטיפול הדיאבטוגני.
| |
| − | | |
| − | '''התפקוד הכלייתי:''' על מנת להעריך את התפקוד הכלייתי, רצוי להעריך את ה-GFR באמצעות נוסחת MDRD. רמת הקריאטינין בדם משתנה בהתאם לגיל, מין, מסת שריר ותזונה. בקשישים, עם מסת שריר יחסית נמוכה, עלול להיווצר מצב בו ערך הקריאטינין תקין למרות תפקוד כיליתי ירוד ועל כן, הסתמכות על ערך זה בלבד עלולה להטעות.
| |
| − |
| |
| − | על פי נתוני התכנית הלאומית למדדי איכות, בין השנים 2011-2013, קרוב ל-50% מהקשישים עם סוכרת, מעל גיל 75, לקו בפגיעה כלייתית, כפי שניתן להתרשם מהתרשים המצורף:
| |
| − | | |
| − | | |
| − | [[קובץ:סוכרת גיל132.png|ממוזער|מרכז|600px|לפי גיל, 2013]]
| |
| − | | |
| − | | |
| − | ==איזון סוכרת - יעדים רצויים==
| |
| − | רמות הגלוקוז בדם הרצויות בקרב כלל הקשישים הסוכרתיים, חייבות לעמוד בטווחים הנותנים מענה למספר דרישות, '''לפי סדר חשיבותן''':
| |
| − | *למנוע היפוגליקמיה, בכל דרגת חומרה, לאורך כל היממה אך במיוחד בלילה.
| |
| − | *למנוע מצבי היפרגליקמיה קיצוניים, אשר עלולים לסכן באופן מידי את חיי הקשיש, כגון: DKA - Non Ketotic Hyperosmolar Coma
| |
| − | *למנוע תסמיני היפרגליקמיה ו/או מצב קטבולי, העלולים לפגוע באיכות חייו של הקשיש, כגון: פוליאוריה, פולידיפסיה, נוקטוריה (המלווה בסיכון יתר לנפילות), נוירופתיה סימפטומטית, גרד וגינלי, הפרעה בראייה.
| |
| − | *למנוע היפרגליקמיה כרונית וממושכת, העלולה להוביל להתפתחות סיבוכי סוכרת מיקרו־וסקולאריים עתידיים. (תוחלת חיים צפויה בגיל 70 הוא 9-23 שנים, בגיל 75, 7-17 שנים ובגיל 80, 4-14 שנים).
| |
| − | | |
| − | ;לאור דרישות אלו נקבעו מסי עקרונות לצורך איזון סוכרת בחולה הקשיש:
| |
| − | *קשישים סוכרתיים שאינם תלויים/זקוקים לתמיכה לצורך תפקודם הרגיל ביום יום, אשר תוחלת חייהם הצפויה היא ארוכה יחסית (10 שנים ויותר), עשויים להרוויח מנורמוגליקמיה. על כן, עבורם, יעדי האיזון המומלצים, אינם שונים מהותית מאלה שמקובלים עבור מבוגרים סוכרתיים שאינם קשישים:
| |
| − | :*רמת HbA1c - סביב 7%.
| |
| − | :*רמת גלוקוז בדם בצום - בין 100 ל-140 מ"ג/ד"ל.
| |
| − | :*רמת גלוקוז בדם שעתיים לאחר הארוחה - עד 160 מ"ג/ד"ל.
| |
| − | *קשישים סוכרתיים תלויים/זקוקים לתמיכה לצורך תפקודם הרגיל ביום יום, אשר תוחלת חייהם הצפויה הנה קצרה יחסית, מועמדים לטיפול שמטרתו העיקרית, הימנעות ממצבי היפרגליקמיה קיצוניים ותסמיניהם. על כן, עבורם, יעדי האיזון המומלצים גמישים יותר:
| |
| − | :*רמת HbA1c מתחת ל-8%
| |
| − | :*רמת גלוקוז בדם בצום - עד 160 מ"ג/ד"ל
| |
| − | :*רמת גלוקוז בדם שעתיים לאחר הארוחה - עד 200 מ"ג/ד"ל.
| |
| − | *קשישים סוכרתיים "שברירים", אשר בעקבות ירידה במשקל גופם הנובעת ממצבם השברירי, (frailty), המהלך הפרוגרסיבי הטבעי של הסוכרת שלהם עשוי להשתנות ולהפוך למהלך רגרסיבי, עם סיכון מוגבר להיפוגליקמיה. על כן, מצב שברירי של חולה סוכרת קשיש מחייב הערכה טיפולית מחודשת, תוך התמקדות על מניעת היפוגליקמיה.
| |
| − | | |
| − | כמו בכל חולה סוכרת, בכל גיל, בטרם אנו ניגשים להמליץ על הטיפול הדרוש, חובה עלינו לקבוע את יעדי האיזון הרצויים למטופל שלנו, ולהתאימם אישית וספציפית לו. רצוי מאד לקבוע קביעה זו במשותף עם המטופל ו/או בני משפחתו או מטפליו. כדאי גם להסביר היטב מדוע נקבעו אצלו היעדים שנבחרו, ולתעד זאת ברשומה הרפואית.
| |
| − | | |
| − | ==היפוגליקמיה מסוכנת יותר בקשישים==
| |
| − | היפוגליקמיה בקרב קשישים סוכרתיים, גם בקרב הלוקים בסוכרת מסוג 2, מהווה בעיה בריאותית אשר שכיחותה והיארעותה אינן מוערכות כראוי, (underestimated), וכרוכה בתחלואה קשה ואף בתמותה משמעותיות. היפוגליקמיה על רקע שימוש באינסולין ו/או בתרופות היפוגליקמיות פומיות, (מרביתן ממשפחת הסולפוניל־אוראיה), נמצאה כגורם לכ־25% מהאשפוזים הדחופים בקרב קשישים על רקע יטרוגני.
| |
| − | | |
| − | חלק מהתסמינים של היפוגליקמיה בקרב קשישים מדמים אירועים מוחיים או קרדיווסקולאריים, דבר העלול לבלבל את המטפלים ולהוביל לאבחון מוטעה של אירוע מוחי או לבבי.
| |
| − | | |
| − | ארבעה תהליכים, המתרחשים בעת ובעונה אחת ובשכיחות עולה, מחמירים את הסיכוי, את הסיכון ואת היקף הסיכון ללקות בהיפוגליקמיה בקרב קשישים סוכרתיים, ואלו הם:
| |
| − | #שכיחות עולה של סוכרת מסוג 2.
| |
| − | #הארכת תוחלת החיים.
| |
| − | #השאיפה לאיזון מדוקדק מידי.
| |
| − | #המלצה להתחלת טיפול באינסולין מוקדם יותר.
| |
| − | | |
| − | משמעותם של תהליכים אלה היא שככל שהזמן יחלוף יהיו יותר קשישים סוכרתיים, כאשר שיעור המטופלים באינסולין, הגורם העיקרי להיפוגליקמיה יטרוגנית. על כן, אנו צופים כי היפוגליקמיה בקרב קשישים תמשיך ותהווה בעיה רפואית מהמעלה הראשונה, ההולכת ומתעצמת אם לא יחול שינוי בגישה ובמשטר הטיפולי בקרב אוכלוסייה זו.
| |
| − | | |
| − | קשישים פגיעים יותר מהיפוגליקמיה, בהשוואה לצעירים, גם סוכרתיים וגם לא סוכרתיים. הסיבות לכך מרובות: פינוי האינסולין מופרע ואיטי יותר בקרב קשישים. מערכת ההורמונים Regulatory-Counters, ובמיוחד התגובה של הגלוקגון, האחראי לייצור גלוקוז בכבד, משובשת ואיטית יותר בקרב קשישים, גם בקרב הסוכרתיים וגם בקרב אלה שאינם סוכרתיים. התחלת הפרשת גלוקגון ואפינפרין כתגובה להיפוגליקמיה, מתחילה בצעירים כבר בערכים של גלוקוז בדם סביב 60 מ״ג/ד״ל ואילו בקשישים ב-50 מ״ג/ד״ל. הפרש זה גורם לעיכוב בהופעת התסמינים המבשרים היפוגליקמיה בקרב קשישים. על כן, הסף הגליקמי בו מתחילים להתפתח תסמיני ההיפוגליקמיה, יורד עם הגיל. בצעירים, תסמינים אלה מתחילים להופיע כאשר רמת הגלוקוז בדם גבוהה בכ-18 מג/ד״ל מהרמה בה התפקודים הקוגניטיביים מתחילים להינזק. על כן, יש לצעירים זמן התרעה מספיק ארוך על מנת לטפל בעצמם, בטרם מופיעים תסמיניה הקשים של הנוירו-גליקופניה. לעומת זאת, בקשישים, ספים אלה קרובים ואף סמוכים יותר זה לזה ועלולים להופיע יחדיו ובו זמנית, דבר שמשבש את היכולת לחוש מספיק מוקדם בכדי להיעזר בתסמינים המבשרים למניעה וטיפול בעוד מועד, לפני הופעת הנוירוגליקופניה. מצב זה עלול לפגוע ביכולת הטיפול העצמי של הקשיש הסוכרתי ולגרום לכך שהיפוגליקמיה קלה תהפוך לחמורה ואף מסכנת חיים.
| |
| − | | |
| − | גורמי סיכון להיפוגליקמיה בקרב קשישים, בהם יש להתחשב בטרם מחליטים על טיפול תרופתי בסוכרת, הם: גיל, תפקוד כיליתי, תזונה בלתי מסודרת או דלה, משך סוכרת מעל 10 שנים, ריבוי תרופות, שתיית אלכוהול ומחלות אינטר-קורנטיות.
| |
| − | | |
| − | התרופות ההיפוגליקמיות העיקריות העלולות לגרום להיפוגליקמיה, הן: אינסולין אקסוגני ותרופות הגורמות להפרשה אנדוגנית של אינסולין, סולפניל-אוריאיה וגלינידים.
| |
| − | | |
| − | לכל סוגי האינסולין קיים פוטנציאל היפוגליקמי אולם האנלוגים החדישים, הן המהירים, (הומלוג, נובוראפיד ואפידרה) והן הבזאליים (לנטוס, לבמיר, טוזיאו וטרגלודק), גורמים לפחות אירועי היפוגליקמיה, בהשוואה לאינסולין NPH^ Regular ועל כן, מומלץ להעדיף אותם עבור קשישים החייבים לקבל אינסולין.
| |
| − | | |
| − | ;החשש מפני היפוגליקמיה אינו מהווה טיעון לאי־מתן טיפול באינסולין עבור קשיש הזקוק לו. יחד עם זאת, שיקולי בחירת המועמד לטיפול זה, חייבים לכלול וידוי הבנת הטיפול והסיכון הכרוך בו, יכולת ניהול הטיפול, ניטור גלוקוז ביתי, יכולת זיהוי ומניעת היפוגליקמיה ויכולת טיפול בה.
| |
| − | | |
| − | על מנת להימנע מהיפוגליקמיה בקשישים מומלץ: לאתר את הקשישים עם גורמי סיכון; להימנע (עד כמה שהדבר ניתן), מטיפול בסולפוניל-אוריאה, במיוחד ארוכי הטווח, כגון גלובן/גליבטיק; להתחשב בפעולת הגומלין של תרופות נלוות נוספות; לשקול טיפול תרופתי אנטי היפרגליקמי שאינו גורם להיפוגליקמיה; לחנך את החולים, בני משפחותיהם והצוות המטפל, בהקשר לאפשרות של היפוגליקמיה והדרכים למניעה ולטיפול בה.
| |
| − | | |
| − | ==ביבליוגרפיה==
| |
| − | <blockquote>
| |
| − | <div style="text-align: left; direction: ltr">
| |
| − | #I. Standards of Medical Care in Diabetes - 2012. American Diabetes Association. Diabetes Care. Volume Supplement January 2012.S3-S54.
| |
| − | #קווי הנחייה לסוכרת מסוג 2 אי"ל ינואר 2010
| |
| − | #Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, Zinman B.Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1963-72. Erratum in: Diabetes Care. 2006 Nov;49(11):2816-8.
| |
| − | #Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B; American Diabetes Association; European Association for Study of Diabetes.Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):193-203
| |
| − | #Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes: Pathophysiology, Prevalence and Prevention. Alexandria, VA:American Diabetes As¬sociation, 2009.
| |
| − | #Hypoglycaemia in Clinical Diabetes.Second Edition. Edited by Brian M. Frier & Miles Fisher, 2007. John Wiley & Sons, Ltd.
| |
| − | #Diabetes in Old Age. Edited by Alan J. Sinclair. Third Edition, 2009 John Wiley & Sons, Ltd. Chapter 21; Hypogycaemia, V. McAulay & B. M. Frier, 287-310.
| |
| − | #Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N Engl J Med. 2011 Nov 24;365(21):2002-12.
| |
| − | #Levy CJ, Kinsley BT, Bajaj M and Simonson DC (1988). Effect of glycemic control on glucose counter-regulation during hypo-glycaemia in NIDDM. Diabetes Care, 21, 1330-8.
| |
| − | #Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR, and Griffin MR (1977). Incidence and risk factors for serious hypoglycemia in older persons using insulin or sulfonylureas. Arch Intern Med. 157, 1681-6.
| |
| − | #Frier BM (1992) Hypoglycaemia-how much harm? Hospital Update, 18, 876-84
| |
| − | #Donnelly LA, Morris AD, Frier BM, Ellis JD, Donnan PT, Durrant R, et al. for the DARTS/MEMO Collaboration (2005). Frequency and predictors of hypoglycaemia in type 1 and insulin-treated type 2 diabetes: a population-based study. Diabet Med 22, 749-55.
| |
| − | #UK Hpoglycaemia Study Group (2007). Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration. Diabetologia, 50, 1140-7.
| |
| − | #Hypoglcaemia in elderly diabetic patients. V Lassmann-Vague. Diabetes Metab, 2005; 31: S53-s57
| |
| − | #תכנית מדדי איכות - משרד הבריאות 2007
| |
| − | # תכנית מדדי איכות - משרד הבריאות 2010
| |
| − | </div>
| |
| − | </blockquote>
| |
| − | | |
| − | ==ראו גם==
| |
| − | | |
| − | * לנושא הקודם: [[סוכרת בבני נוער ובצעירים]]
| |
| − | * לנושא הבא: [[מגדר וסוכרת]]
| |
| − | | |
| − | * [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | {{ייחוס|{{ש}}פרופ' חוליו וינשטיין, ד"ר דניאלה יעקובוביץ׳, ד"ר יוספה בר-דיין, היחידה לטיפול בסוכרת, מרכז רפואי ע"ש א. וולפסון, חולון}}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | <center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>
| |
| − | | |
| − | [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
| |
| − | [[קטגוריה:משפחה]]
| |
כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק