|
|
| שורה 1: |
שורה 1: |
| − | {{מחלה
| |
| − | |תמונה=[[קובץ:Thyroid nodule.jpg|250px]]
| |
| − | |כיתוב תמונה=
| |
| − | |שם עברי= סמנים מולקולריים לקשריות חשודות בבלוטת התריס
| |
| − | |שם לועזי= Molecular markers for indeterminate thyroid nodules
| |
| − | |שמות נוספים=
| |
| − | |ICD-10=D44.0
| |
| − | |יוצר הערך= [[משתמש:איל רובינשטוק|ד"ר איל רובינשטוק]]
| |
| − | |אחראי הערך=
| |
| − | }}
| |
| − | {{הרחבה|ערכים=[[בלוטת התריס]] , [[סרטן בבלוטת התריס]]}}
| |
| − | '''קשריות בבלוטת התריס''' (נודולים, גושים בבלוטת התריס, Thyroid nodules) הם ממצא שכיח באוכלוסיה, אשר שכיחותו עולה עם הגיל. מרבית הקשריות הן קטנות ולא ניתנות למישוש בבדיקת רופא, אולם ניתן לראותן בקלות בבדיקות הדמיה כגון אולטרסאונד צוואר, דופלקס עורקי צוואר, CT ו-MRI. עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה בעשורים האחרונים, אנו מאבחנים יותר ויותר קשריות הדורשות בירור וטיפול. פירוט לגבי אופן הבירור של קשריות בבלוטת התריס מופיע במאמר הסקירה "קשריות בבלוטת התריס" (ניתן להקיש על שם הנושא למעבר למאמר).
| |
| | | | |
| − |
| |
| − | אחת הבעיות העיקריות בבירור קשריות בבלוטת התריס היא העובדה שבדיקת הניקור (ביופסיה) מהקשרים אינה תמיד חד משמעית. בעוד ברוב המקרים נקבל תשובה ברורה - שפירה (בכ-80% מהמקרים) או סרטנית (בכ-5% מהמקרים), בכ-15% מהמקרים (אחד מכל 7 ניקורים) נקבל תשובה חשודה, משמע לא חד משמעית. במקרים אלו מדובר בחשד בלבד, ולמעשה רבות מהקשריות הן שפירות.
| |
| − | לאורך השנים היו רק שתי אפשרויות כאשר התקבלה תשובה חשודה בניקור – מעקב כאשר החשד נמוך, או ניתוח להוצאת חצי או את כל בלוטת התריס כאשר החשד גבוה. גישה זו בעייתית , שכן בוצעו ניתוחים מיותרים רבים כאשר בסופו של דבר נמצא שהקשרית שפירה.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | על מנת לשפר את הטיפול בקשריות עם תשובה חשודה בניקור, פותחו בשנים האחרונות שיטות מולקולריות היכולות לזהות קשריות שפירות וכך לצמצם ניתוחים מיותרים. כיום זמינות בארץ שתי בדיקות: "אפירמה (Afirma)" ו"רוזטה רביל (Rosetta Reveal GX)". במאמר זה נדון בשתי בדיקות אלו, וכאשר בעתיד יגיעו לארץ בדיקות נוספות – הפרק יתעדכן בהתאם.
| |
| − | שתי הבדיקות בעלות יכולת טובה לזהות קשריות שפירות, אך פחות טובות בזיהוי סרטן. אם התשובה שפירה אז ניתן למנוע ניתוח, אולם יש להמשיך במעקב שכן הבדיקות לא מדויקות במאה אחוז (כמפורט מטה). לעומת זאת, אם מתקבלת תשובה חשודה אזי הסיכון לממאירות הוא גבוה ויש לבצע ניתוח. עם זאת, עדיין בחלק מהמקרים יתברר שהקשרית שהוצאה בניתוח היא שפירה. לאור זאת ניתן לקבוע שהשימוש בבדיקות אלו יכול למנוע ניתוח מיותר (בכ-50% מהמקרים, בתלות במאפייני הקשרית והניקור הראשוני), אולם עדיין יהיו מטופלים עם קשריות שפירות שיגיעו לניתוח. בהשוואה לגישה המסורתית של שליחת רוב המטופלים ישירות לניתוח, אין ספק שיש בבדיקות אלו בשורה של ממש.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | חשוב לציין שהבדיקות יחסית יקרות (אפירמה $3,100 ורוזטה $2,980 נכון ליוני 2017), והן לא כלולות בסל הבריאות. יש השתתפות חלקית של קופות החולים וחלק הביטוחים הפרטיים מכסים את עלותן, בתלות בחברה ובתנאי הפוליסה. מטופלים רבים יעדיפו להשקיע סכומים אלו עבור האפשרות למנוע ניתוח מיותר.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | לצורך הדיון בסמנים המולקולרים נשתמש בשיטה המקובלת כיום לסיווג תוצאות ניקור בלוטת התריס - קלסיפיקציית בתסדה – Bethesda (1). לפי שיטה זו, הקשרית תסווג לאחת מהקטגוריות הבאות:
| |
| − | בתסדה 1 (Bethesda I): ממצא שאינו אבחנתי
| |
| − | בתסדה 2 (Bethesda II): קשרית שפירה
| |
| − | בתסדה 3 (Bethesda III): רמת חשד לממאירות של כ-5-15%
| |
| − | בתסדה 4 (Bethesda IV): רמת חשד לממאירות של כ-30-40%
| |
| − | בתסדה 5 (Bethesda V): חשד לממאירות של כ-65-70%
| |
| − | בתסדה 6 (Bethesda VI): נגע ממאיר.
| |
| − | מתוך קטגוריות אלה, קטגוריות 3,4,5 מוגדרות חשודות אך לא חד משמעיות (indeterminate).
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | כעת נעבור לסקירה על כל אחת מהבדיקות:
| |
| − |
| |
| − | == אAfirma GEC – בדיקת אפירמה ==
| |
| − |
| |
| − | למי מיועדת הבדיקה? תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 ((Bethesda III or IV.
| |
| − | כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm
| |
| − | תוצאות אפשריות: שפיר, חשוד, או סרטני
| |
| − | כיצד מבוצעת הבדיקה? עבור ביצוע הבדיקה יש לבצע ניקור חוזר של הקשרית החשודה בבלוטת התריס.
| |
| − | את החומר מהקשרית שולחים לארה"ב לביצוע הבדיקה המולקולרית הבוחנת ביטוי של 167 גנים (mRNA). באמצעות אלגוריתם שפיתחה החברה ניתן להעריך האם ביטוי הגנים בדגימה מתאימה לממצא שפיר או חשוד. בנוסף, במסגרת בדיקת האפירמה נבחן גם ביטוי גנים לסרטן מדולרי של התירואיד, והמוטציה BRAF V600E - מוטציה בעלת ספציפיות גבוהה לקרצינומה פפילרית של התירואיד. במידה וקיימת מוטציה בגן BRAF ניתן לקבוע שמדובר בנגע סרטני.
| |
| − | משמעות התוצאות:
| |
| − | תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד לכ-5-6% (NEJM). במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה, מתקבלת תשובה שפירה בכ-50% מהמקרים.
| |
| − | תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות (מידת הסיכון המדווחת שונה בין מחקרים שונים, בין 17% למעל 50%). במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
| |
| − | תשובת סרטנית: יש לבצע ניתוח להוצאת הגידול הסרטני.
| |
| − | עלות: 3,100$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.
| |
| − | ביסוס מדעי: מספר מחקרים בדקו יעילות ודיוק בדיקת האפירמה (2-4) [45-47]. במחקר רב-מרכזי גדול שפורסם בעיתון New England Journal of Medicine ב-2012 נבדקו 265 קשרים חשודים בבלוטת התריס (בתסדה 3 או 4), שלאחר ניתוח נמצא ש-85 מהם היו ממאירים. במחקר נמצא שכאשר מתקבלת תשובה אפירמה שפירה, דיוק הבדיקה היה של 95% עבור בתסדה 3 ו-94% עבור בתסדה 4. כאשר התקבלה תשובה "חשודה" רק 37-38% מהקשרים היו סרטניים. במחקר נוסף נמצא שהשימוש בבדיקת אפירמה בחולים עם ציטולוגיה חשודה יכול למנוע ניתוחים ביותר מ -60% מחולים עם ציטולוגיה חשודה (קבוצה 3-4), ובמסגרת מערכת הבריאות האמריקאית יביא לחסכון בעלויות הטיפול (5) [48] UTD
| |
| − | בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:
| |
| − | בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת אפירמה.
| |
| − | בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת אפירמה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.
| |
| − | בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy) – לא מתאים לבדיקת אפירמה.
| |
| − | חסרונות הבדיקה: צורך בניקור חוזר.
| |
| − | יתרונות הבדיקה: יכולת למנוע ניתוח בכ-50% מהמקרים המופנים לבדיקה. ביסוס מדעי טוב, ניסיון רב בארה"ב.
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | == Rosetta Reveal Gx – בדיקת רוזטה רביל ==
| |
| − | למי מיועדת הבדיקה? תשובת ניקור בתסדה 3 או 4 או 5 ((Bethesda III or IV or V.
| |
| − | כאשר תשובת הניקור ניתנת בצורה מילולית: follicular lesion / atypia of undetermined significance / follicular neoplasm / suspicious for malignancy
| |
| − | תוצאות אפשריות: שפיר או חשוד
| |
| − | כיצד מבוצעת הבדיקה? הבדיקה מבוצעת על דגימת הניקור שכבר נלקחה ונמצאה חשודה. אין צורך בניקור חוזר.
| |
| − | בדגימת הניקור נבדקת רמתם של סמני מיקרו-RNA האופייניים לקשריות שפירות או ממאירות. התוצאות משוקללות והמשטח מסווג כשפיר או כחשוד לממאירות. משטחים בהם נמצא ביטוי גבוה של הסמן miR-375 יסווגו כבעלי סיכון גבוה ל- medullary carcinoma.
| |
| − | משמעות התוצאות:
| |
| − | תשובה שפירה: הסיכון לסרטן בקשרית הוא קטן מאוד, אם כי לא אפס. הסיכון תלוי בתשובת הניקור הראשונית ובמאפייני הקשרית באולטרסאונד. הסיכון לממאירות יורד ל-1-9%. במקרים אלו נמנע הצורך בניתוח, אולם יש להמשיך במעקב אולטרסאונד תקופתי. לפי מחקר בודד, מתוך המטופלים הנשלחים לביצוע הבדיקה מתקבלת תשובה שפירה בכ-70% מהמקרים.
| |
| − | תשובה חשודה: קיים חשד משמעותי לממאירות של כ-60%. במקרה זה יש לבצע ניתוח על מנת להגיע לאבחנה סופית.
| |
| − | עלות: 2,980$. יש השתתפות של ביטוחים משלימים של חלק מקופות החולים ושל ביטוחים פרטיים. לא כלול בסל הבריאות.
| |
| − | ביסוס מדעי: במחקר רב מרכזי שפורסם בעיתון Journal of Clinical Pathology בשנת 2016 בוצעה בדיקת רוזטה על 189 דוגמאות שעברו את שלב בקרת האיכות (6). בקבוצה זו נמצא ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 91%- ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר הדגימה מסווגת כשפירה, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 59% - ערך זה משקף את רמת וודאות הבדיקה כאשר היא מסווגת כחשודה. בנוסף, חושבו ביצועי הבדיקה עבור חלק גדול מן המדגם שכלל דוגמאות לגביהן הייתה הסכמה של שלושת הפתולוגים על האבחנה הסופית. תת מדגם זה כלל 150 דוגמאות (80% מן המדגם המקורי) והראה את הביצועים הבאים: ערך ניבוי שלילי (NPV) 99%, ערך ניבוי חיובי (PPV): 62%. סווג דגימות של medullary carcinoma זוהו בהצלחה באמצעות קביעת כמותו של הסמן miR-375.
| |
| − | בחירת מקרים המתאימים לבדיקה:
| |
| − | בתסדה 3 (Bethesda III, FLUS/AUS): כאשר מדובר בקשרים קטנים ניתן להמשיך עם מעקב בלבד. כאשר מדובר בגושים בגודל משמעותי ויש לקבל החלטה על המשך טיפול, ניתן להשתמש בבדיקת רוזטה.
| |
| − | בתסדה 4 (Bethesda IV, Follicular neoplasm): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה יש להפנות לניתוח.
| |
| − | בתסדה 5 (Bethesda V, Suspicious for malignancy): מומלץ להשתמש בבדיקת רוזטה במידה ובבדיקת האולטרסאונד הגוש אינו חשוד או גדול במיוחד. אם מדובר בגוש חשוד מאוד בהדמיה או בגוש גדול - יש להפנות לניתוח.
| |
| − | חסרונות הבדיקה: הנתונים על דיוק הבדיקה מבוססים על מחקר אחד.
| |
| − | יתרונות הבדיקה: אין צורך בניקור חוזר, הבדיקה מבוצעת על הדגימה שכבר נלקחה. יכולת למנוע ניתוח בכ-70% מהמקרים המופנים לבדיקה, בהתבסס על נתונים ממחקר אחד. פיתוח ישראלי.
| |
| − |
| |
| − | לסיכום, סמנים מולקולרים חדשים מאפשרים מניעת ניתוח מיותר במטופלים עם גושים חשודים בבלוטת התריס. יש לבחור את המקרים המתאימים לבדיקה בהתאם לתוצאת הניקור, גודל הקשרית, ומאפייני הקשרית בבדיקת אולטרסאונד צוואר.
| |
כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק 