כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם - מבוא - Physical activity for primary and secondary prevention of cardiovascular disease - introduction"
| (17 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 16: | שורה 16: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|ערכים=[[פעילות גופנית]], [[טרשת עורקים ומחלות כלי דם]]}} | {{הרחבה|ערכים=[[פעילות גופנית]], [[טרשת עורקים ומחלות כלי דם]]}} | ||
| − | פעילות גופנית קשורה במרכיבים הפיכים של האטיולוגיה של מחלות | + | פעילות גופנית קשורה במרכיבים הפיכים של האטיולוגיה של [[מחלה קרדיווסקולרית|מחלות הלב וכלי הדם]] (קרדיווסקולרית, Cardiovascular), הכוללים גם [[תזונה - Nutrition|תזונה]] נכונה הימנעות מ[[עישון]], [[השמנת יתר]] ובמרכיבים הניתנים לאיזון כגון [[סוכרת]], [[יתר לחץ דם]] ו[[דיסליפידמיה]] (Dyslipidemia). הטיפול בכל גורמי הסיכון מהווה כלי חשוב למניעת מחלת הלב וכלי הדם ותוצאות המחלה. רבים מגורמי הסיכון הללו מושפעים על ידי [[פעילות גופנית]]. לפיכך, למחקר העוסק בהשפעות הפעילות הגופנית על תחלואה קרדיווסקולרית נודעת חשיבות רבה. המגבלה העיקרית של מחקר בפעילות גופנית נובעת מחד גיסא, מהקושי בשמירה על היענות הנבדקים (Compliance) לאורך זמן להיצמד לפעילות גופנית מסוימת ומאידך גיסא, מחוסר יכולתנו לקבוע במכוון קבוצת בקרה שלא תבצע כל פעילות גופנית לאורך תקופת זמן. |
| − | במסמך הנוכחי סיכמנו את הידע הקיים, המתבסס על מחקרי תצפית מסוגים שונים, על מחקרים התערבותיים מבוקרים וגיבשנו את ההמלצות הנוגעות למניעת תחלואה | + | במסמך הנוכחי סיכמנו את הידע הקיים, המתבסס על מחקרי תצפית מסוגים שונים, על מחקרים התערבותיים מבוקרים וגיבשנו את ההמלצות הנוגעות למניעת תחלואה קרדיווסקולרית ראשונית ושניונית באמצעות פעילות גופנית . |
| − | נציגי החוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית | + | נציגי החוג לאפידמיולוגיה (Epidemiology) ומניעה קרדיווסקולרית, החוג ל[[שיקום לב - Cardiac rehabilitation|שיקום לב]] מטעם האיגוד הקרדיולוגי בישראל ונציג החברה לרפואת ספורט בישראל, שיתפו פעולה על מנת לכתוב נייר עמדה זה. |
| − | הנושאים חולקו למומחים בתחומים השונים. כל מומחה בתחומו ערך סקירת ספרות וגיבש המלצות אשר הועברו לביקורת של יתר חברי הוועדה הטיוטא הראשונית הוצגה לדיון בכנס של שלושת החוגים ולאחר גיבוש נוסף הועבר המסמך לכלל חברי האיגוד הקרדיולוגי והחברה לרפואת ספורט בישראל בטרם גובש הנוסח הסופי. | + | הנושאים חולקו למומחים בתחומים השונים. כל מומחה בתחומו ערך סקירת ספרות וגיבש המלצות אשר הועברו לביקורת של יתר חברי הוועדה. הטיוטא הראשונית הוצגה לדיון בכנס של שלושת החוגים ולאחר גיבוש נוסף הועבר המסמך לכלל חברי האיגוד הקרדיולוגי והחברה לרפואת ספורט בישראל בטרם גובש הנוסח הסופי. |
| − | נייר עמדה זה מסכם המלצות עדכניות המבוססות על המידע הרפואי /מחקרי הקיים כיום. בסיכום כל פרק מופיעות המלצות קצרות וברורות אשר יסייעו באיזון גורמי הסיכון, | + | נייר עמדה זה מסכם המלצות עדכניות המבוססות על המידע הרפואי/מחקרי הקיים כיום. בסיכום כל פרק מופיעות המלצות קצרות וברורות אשר יסייעו באיזון גורמי הסיכון, על מנת למנוע תחלואה ותמותה קרדיווסקולרי ראשונית ושניונית. המסמך סוקר את ההמלצות לפעילות גופנית בריאותית במניעה ראשונית ובמניעה שניונית של מחלות לב וכלי הדם. מסמך זה בא לעדכן את מסמכי העמדה במספר נושאים, כפי שפורסמו על ידי החוג לשיקום לב באיגוד הקרדיולוגי לישראל בשנים 1999 ו-2000 . במסמך דגש על [[מחלת לב איסכמית|מחלת הלב האיסכמית]] (Ischemic heart disease, מחלת לב כלילית) וסיבוכיה וכן על גורמי הסיכון העיקריים: סוכרת, פעילות גופנית, השמנה וה[[תסמונת מטבולית|תסמונת המטבולית]] (Metabolic syndrome), יתר לחץ דם ויתר שומני הדם. כן נידונו [[מחלת כלי דם היקפית]], מניעה וטיפול של [[אירוע מוחי איסכמי|אירוע מוחי]] ו[[פרפור פרוזדורים|פרפור עליות]]. את המסמך מסכם פרק המסביר על השינוי ההתנהגותי הדרוש על מנת להתמיד בפעילות הגופנית. |
| − | מסמך זה מיועד לרופא באשר הוא (העוסק ברפואת המשפחה, פנימית או קרדיולוגיה, כמו גם ביתר התחומים). אין בכוונתנו להפוך את הרופא למאמן כושר או לפיזיולוג ולא להפוך אותו למומחה בכל הקשור לפעילות גופנית, לכושר גופני, לתורת האימון ולמתן מרשם לפעילות גופנית. בכוונתנו לספק לרופא את הביטחון והידע, שהפעילות הגופנית היא חלק | + | מסמך זה מיועד לרופא באשר הוא (העוסק ברפואת המשפחה, פנימית או קרדיולוגיה, כמו גם ביתר התחומים). אין בכוונתנו להפוך את הרופא למאמן כושר או לפיזיולוג (Physiologist) ולא להפוך אותו למומחה בכל הקשור לפעילות גופנית, לכושר גופני, לתורת האימון ולמתן מרשם לפעילות גופנית. בכוונתנו לספק לרופא את הביטחון והידע, שהפעילות הגופנית היא חלק בלתי נפרד ומועיל בטיפול בחולה. אין מקום להפנות את כל החולים למכון שיקום לב (שאולי איננו בנמצא במקום מגוריו ושהחולה לא בהכרח זכאי לטיפולים בו במסגרת הסל) או לאימון אצל מאמן במכון כושר (דבר בעל השלכות כספיות ולוגיסטיות שיקשו על ביצוע הפעילות הגופנית). |
חשוב שגם הרופא המטפל יוכל להתוות הנחיות כלליות לחולים שרוצים להתאמן באופן עצמאי בסביבת הבית. לפיכך, אופיו של המסמך מעשי ומכיל גם קוים כלליים לאימון שהוא בעל תועלת רפואית. | חשוב שגם הרופא המטפל יוכל להתוות הנחיות כלליות לחולים שרוצים להתאמן באופן עצמאי בסביבת הבית. לפיכך, אופיו של המסמך מעשי ומכיל גם קוים כלליים לאימון שהוא בעל תועלת רפואית. | ||
| שורה 32: | שורה 32: | ||
==מבוא== | ==מבוא== | ||
| − | עמים, קבוצות אתניות וקבוצות אוכלוסייה נבדלות אחרות (הבדל חברתי, כלכלי, דתי | + | עמים, קבוצות אתניות וקבוצות אוכלוסייה נבדלות אחרות (הבדל חברתי, כלכלי, דתי וכדומה) מדגימים הבדלים במשתנים של אורח חיים. הבדלים מורכבים בין קבוצות אלו נצפו בשיעורי התחלואה והתמותה ממחלות כרוניות שונות. בדפוסים השונים הללו נודע תפקיד מרכזי לאורח חיים, כולל בעיקר הרגלי פעילות גופנית והרגלי התזונה {{הערה|שם=הערה1|Roberts CK, Barnard J. Effects of exercise and diet on chronic disease. J Appl Physiol 2005:98:3-30.}}. |
| − | פעילות גופנית מוגדרת כתנועה גופנית הנוצרת על ידי שרירי השלד וגורמת להוצאת אנרגיה. פעילות גופנית מתוארת בדרך כלל כבעלת שלושה ממדים: משך זמן הפעילות (דקות, שעות), תדירות הפעילות (זמן המוקדש לפעילות מדי שבוע) והעצימות, או נמרצות, של הפעילות | + | פעילות גופנית מוגדרת כתנועה גופנית הנוצרת על ידי שרירי השלד וגורמת להוצאת אנרגיה. פעילות גופנית מתוארת בדרך כלל כבעלת שלושה ממדים: משך זמן הפעילות (דקות, שעות), תדירות הפעילות (זמן המוקדש לפעילות מדי שבוע) והעצימות, או נמרצות, של הפעילות [שיעור הוצאת האנרגיה בקילו קלוריות (Kilocalories) לכל דקה או קילו ג'אול (Kilojoules) לכל שעה]. יודגש כי מדובר בפעילות יזומה בשעות הפנאי שאינה כוללת פעילות תחרותית מאומצת מאוד. |
בחקר החשיבות הבריאותית של הפעילות הגופנית עולות '''מספר סוגיות''': | בחקר החשיבות הבריאותית של הפעילות הגופנית עולות '''מספר סוגיות''': | ||
| − | האם אנו מכירים את המרכיבים הרלוונטיים של פעילות גופנית ואת מנגנוני דרך השפעתם על הבריאות? האם, בנוסף לפעילות גופנית בשעות הפנאי, גם פעילות גופנית בעבודה קשורה עם בריאות מערכות שונות? האם ואיך קיימת אינטראקציה בין פעילות גופנית ותזונה בקשר עם בריאות מערכות שונות? מה תפקידה של הפעילות הגופנית , יחסית להתערבויות אחרות, להורדת או שמירת משקל? מה הקשר של פעילות גופנית ובריאות מערכות שונות באנשים קשישים ומה משמעותו בעידן גידול מתמיד באחוז האוכלוסייה הקשישה? האם יש דרך למדוד השפעה מטיבה | + | האם אנו מכירים את המרכיבים הרלוונטיים של פעילות גופנית ואת מנגנוני דרך השפעתם על הבריאות? האם, בנוסף לפעילות גופנית בשעות הפנאי, גם פעילות גופנית בעבודה קשורה עם בריאות מערכות שונות? האם ואיך קיימת אינטראקציה (Interaction) בין פעילות גופנית ותזונה בקשר עם בריאות מערכות שונות? מה תפקידה של הפעילות הגופנית , יחסית להתערבויות אחרות, להורדת או שמירת משקל? מה הקשר של פעילות גופנית ובריאות מערכות שונות באנשים קשישים ומה משמעותו בעידן גידול מתמיד באחוז האוכלוסייה הקשישה? האם יש דרך למדוד השפעה מטיבה של פעילות גופנית על בריאות באמצעות משתנים "מחליפים", כך שלא יהיה צורך לחכות זמן רב עד להצטברות מקרי תחלואה ותמותה? |
| − | במחצית השנייה של המאה שעברה הוכח, כי סדרה של מחלות מופיעה בשיעורים שונים אצל אנשים בעלי הרגלי פעילות גופנית שונים מבחינת תדירות, משך ועצימות. אלו כוללות מחלת לב, שבץ | + | במחצית השנייה של המאה שעברה הוכח, כי סדרה של מחלות מופיעה בשיעורים שונים אצל אנשים בעלי הרגלי פעילות גופנית שונים מבחינת תדירות, משך ועצימות. אלו כוללות מחלת לב, שבץ מוחי, [[סרטן מעי גס וחלחולת|סרטן המעי הגס]], [[Osteoporosis]], [[דיכאון - Depression|דיכאון]], ייתכן סוכרת ועוד. גם לפני הופעת מחלות תסמיניות אפשר להיווכח בהבדלים בין אנשים, המקיימים דרגות פעילות שונות, בגורמים בעלי ערך בניבוי מחלה ("גורמי סיכון"), כמו : משקל, לחץ דם, ריכוז [[כולסטרול - Cholesterol|כולסטרול]] (Cholesterol) ומרכיביו בדם, סממנים דלקתיים. |
==מקורות מידע על תדירות, משך ועצימות של פעילות גופנית== | ==מקורות מידע על תדירות, משך ועצימות של פעילות גופנית== | ||
| שורה 46: | שורה 46: | ||
סקרים ומעקבים לגילוי גורמי מחלות, בהם נשאלו המשתתפים בכניסה לגבי פעילות גופנית. סקרים יזומים של פעילות גופנית. תוצאות בדיקות שגרה, בעיקר של עובדי מוסדות גדולים, כולל צבא ומשטרה. נתונים שנאספו בקרב משתקמים ומשוקמי לב . | סקרים ומעקבים לגילוי גורמי מחלות, בהם נשאלו המשתתפים בכניסה לגבי פעילות גופנית. סקרים יזומים של פעילות גופנית. תוצאות בדיקות שגרה, בעיקר של עובדי מוסדות גדולים, כולל צבא ומשטרה. נתונים שנאספו בקרב משתקמים ומשוקמי לב . | ||
| − | המחקר הראשון בתחום של | + | המחקר הראשון בתחום של פעילות גופנית ומחלת לב כלילית דווח בשנת 1953 על ידי Morris וחבריו, שהישוו שיעורי תחלואה בנהגי האוטובוסים כפולי הקומה בלונדון עם השיעורים הנמוכים בקרב בקרי הכרטיסים, שעבודתם נעשתה תוך הליכה וטיפוס מדרגות{{הערה|שם=הערה2|Morris JN, Heady JA, Raffle PA, et al. Coronary heart-disease and physical activity of work. Lancet. 1953;21;265:1053-7;}}. '''היארעות מחלת לב כלילית באנשים לפי מידת הפעילות הגופנית בעבודתם''' נמצאה נמוכה בקרב בקרי הכרטיסים מאשר בנהגים בלונדון. היא נמצאה נמוכה גם בקרב פועלי הנמל בסן פרנסיסקו (San-Francisco){{הערה|שם=הערה3|Paffenbarger RS Jr, Wolf PA, Notkin J, et al. Chronic disease in former college students. I. Early precursors of fatal coronary heart disease. Am J Epidemiol. 1966 ;83:314-28}} ונמוכה יחסית בקרב דוורים בארצות הברית, שעשו מירב עבודתם בהליכה{{הערה|שם=הערה4|Kahn HA. The relationship of reported coronary heart disease mortality to physical activity of work. Am J Public Health Nations Health. 1963;53:1058-67}}. בשנת 1970 דיווחו Paffenbarger וחבריו כי מתוך קבוצה של 3263 פועלי נמל בסן-פרנסיסקו בגיל 64-35 שנים, בשנת 1951, אשר היו במעקב 16 שנים, נפטרו 888 איש, כולל 291 אירועים כליליים ו-67 משבץ מוחי. התגלה כי הפועלים שעסקו בעיקר בשינוע משאות הראו שיעור תמותה נמוך משמעותית מהאחרים: 59 לעומת 80 ל-10,000 שנות אדם בעבודה. כיום מתבצעת מרבית העבודה האמורה ללא מאמץ שריר מהותי. Paffenbarger גם יזם והנהיג את קבוצת המחקר הידועה של 16,936 בוגרי Harvard בשנים 1950-1916 אשר מידע על פעילותם בעבר נאסף בשנת 196. על סמך 572 התקפי לב ו-1413 מקרי תמותה בין השנים 1962 ו-1978 התברר, כי '''רק עיסוק שוטף בפעילות גופנית''' אך לא עיסוק בעבר במסגרת קבוצת ספורט אוניברסיטאות ניבאו שיעורים נמוכים יותר של מחלת לב כלילית{{הערה|שם=הערה5|Paffenbarger RS Jr, Laughlin ME, Gima AS, et al. Work activity of longshoremen as related to death from coronary heart disease and stroke. N Engl J Med. 1970;282(20):1109-14}}. בהמשך, חקרה הקבוצה את שיעורי התחלואה על פי אומדן הוצאת הקלוריות בפעילויות השונות חולקו האנשים לדרגות הפעילות הכרוכות בהוצאת הקלורית בטווחים הבאים: עד 1000, 1000 עד 1999, 2000 עד 2999, 3000 עד 3999 ו-4000 ומעלה קילו-קלוריות לשבוע. התוצאות הראו, כי שיעורי התמותה היו נמוכים בהדרגה עם "תזוזה" מהוצאת אנרגיה השקולה לפחות מ-500 ועד ל-3500 קילו-קלוריות בשבוע{{הערה|שם=הערה6|Paffenbarger RS Jr, Wing AL, Hyde RT. Physical activity as an index of heart attack risk in college alumni. Am J Epidemiol. 1978;108(3):161-75}}. תקנון עבור לחץ דם, משקל הגוף ושינויו ועישון סיגריות הותירו את התוצאות בעינן. בהמשך (בשנת 1993) פורסמו תוצאות הקושרות שינוי הרגלי פעילות גופנית בקרב 10,269 מתוך אותה עוקבה (Cohort) עם פטירות. בין 1977 ל-1985 (90,650 שנות-אדם במעקב), נפטרו 476 איש. לאלו שהחלו בפעילות גופנית נמרצת [4.5 METS{{כ}} (Metabolic Equivalents) ומעלה] ניצפו שיעורי תמותה נמוכים ב-23 אחוזים מהאחרים{{הערה|שם=הערה7|Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL, et al. The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med. 1993;328(8):538-45.}}. השינויים ניכרו בעיקר בגיל צעיר . |
==תוצאות מישראל== | ==תוצאות מישראל== | ||
| − | במחקר | + | במחקר עוקבה (Cohort) שהיה בו שלב של הערכת מצב הבריאות ואחר כך מעקב, לאורך שנים ארוכות, על אירועים בריאותיים, נדגמו מתוך 24,330 גברים בגיל 40 ומעלה, עובדי מדינה ועיריות. 11,876 אנשים והתייצבו לבדיקות 10,232 (86 אחוזים). כעבור שנתיים נאספו נתונים על תמונת הפעילות הגופנית העיקרית המדווחת בעבודה, מול זו בשעות הפנאי. |
| − | במעקב תמותה בן 21 | + | במעקב תמותה בן 21 שנים, נפטרו 709 אנשים ממחלת לב כלילית ו-2593 בסך הכול, מתוך 8463 שהתחילו את המחקר ללא אוטם שריר הלב, תעוקת חזה או צליעה לסירוגין התקבלו סיכונים יחסיים של 0.79, 0.73 ו-0.71 לפטירה ממחלת לב איסכמית בשלוש קבוצות הפעילות בשעות הפנאי, יחסית לקבוצה שלא קיימה כל פעילות. הסיכונים המקבילים לפטירה מכל הסיבות כגורם התורם העיקרי היו 0.84, 0.81 ו-0.84 (מגמה מובהקת ב"מבחן מגמה" סטטיסטי לשתי רביעיות הסיכונים). בניתוח רב משתני התקבל סיכון יחסי מתוקנן של 0.79 (רווח בר סמך 95% בין 0.66 ל-0.95) לתמותה ממחלת לב כלילית ושל 0.91 (0.83 עד 0.99) לתמותה מכל הסיבות ,לאחר תקנון לגיל, לחץ דם סיסטולי (Systolic), עישון סיגריות, ריכוז כולסטרול בנסיוב [סך הכול ועל [[ליפופרוטאין בעל צפיפות גבוהה - High density lipoprotein - HDL|HDL]]{{כ}} (High-Density Lipoproteins)], משקל גוף וגורמים חברתיים-נפשיים {{הערה|שם=הערה8|Eaton CB, Medalie JH, Flocke SA, et al. Self-reported Physical Activity Predicts Long-term Coronary Heart Disease and All-Cause Mortalities. Twenty-one-Year Follow-up of The Israeli Ischemic Heart Disease Study. Arch Fam Med 1995;4:323-329.}}. דוגמא נוספת להרגלי פעילות גופנית בארבע קבוצות גיל באוכלוסיה הישראלית, נסקרו על ידי המרכז הישראלי לבקרת מחלות במשרד הבריאות. הסקר נערך על למעלה מ-10,000 גברים ונשים בני 21 ומעלה, יהודים וערבים, בין השנים 2010-2007 ומובאים בטבלה מספר 1. |
| − | [[קובץ:פעילות גופנית לב1.png|ממוזער|מרכז|600px|תרשים מספר 1: הרגלי פעילות גופנית בארבע קבוצות גיל באוכלוסיה הישראלית, כפי שנסקרו | + | [[קובץ:פעילות גופנית לב1.png|ממוזער|מרכז|600px|תרשים מספר 1: הרגלי פעילות גופנית בארבע קבוצות גיל באוכלוסיה הישראלית, כפי שנסקרו על ידי המרכז הישראלי לבקרת מחלות במשרד הבריאות. הסקר נערך על למעלה מ-10,000 גברים ונשים בני 21 ומעלה, יהודים וערבים, בין השנים 2010-2007.]] |
| − | מניין מגיעה התועלת לבריאות הלב אחר פעילות גופנית מתמדת? כבר | + | מניין מגיעה התועלת לבריאות הלב אחר פעילות גופנית מתמדת? כבר מהעשור האחרון של המאה ה-20 צוין כי מנגנון סביר אחד הוא דרך הקטנת תהליכים דלקתיים כתוצאה מפעילות גופנית. Petersen ו-Petersen סיכמו בשנת 2005 כי לאחר ביצוע פעילות גופנית ללא נזק שריר נצפו עליות בשיעורי [[אינטרלויקין 6 Interleukin|6 -IL]]{{כ}} (Interleukin-6) בנסיוב{{הערה|שם=הערה9|Petersen AMW, Petersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise... J Appl Physiol 2005 vol. 98 no. 4 1154-1162.}}. מאמרים הצביעו על ריכוזים גבוהים אקספוננציאלית (Exponential) של Cytokin זה המתאימה לרמות גבוהות של עצימות, משך ומסת השריר המגויסת למאמץ. מחקרים אחרים הצביעו על האפשרות ש-10-IL{{כ}} (Interleukin-10) פועל כמולקולה (Molecule) נוגדת דלקתית. תוצאות מחקרי חתך עולים בקנה אחד עם קשר בין העדר פעילות גופנית ודלקת בדרגה נמוכה בקרב אנשים קשישים בריאים. נחוצה עדיין הוכחה בדרגה גבוהה יותר של קשר סיבתי בין השניים. |
==הוכחות במחקרים אקראיים ליעילות פעילות גופנית לאחר מחלת לב כלילית== | ==הוכחות במחקרים אקראיים ליעילות פעילות גופנית לאחר מחלת לב כלילית== | ||
| + | מטה-אנליזה (Meta-analysis) ידועה שבדקה השפעת פעילויות שיקום, הכוללות מרכיב פעילות גופנית, במסגרת הקצאה אקראית לשיקום פעיל הכולל פעילות גופנית באחת הקבוצות, פורסמה בשנת 1989{{כ}}{{הערה|שם=הערה10|O'Connor GT, Buring JE, Yusuf S, et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation. 1989;80(2):234-44.}}. סך המחקרים שתיארו פעילויות אלו כללו 4554 חולי לב שהשתתפו ב-22 מחקרים שונים, בהם, אורך המעקב הממוצע היה 3 שנים. יחס הסיכויים היה 0.80 (רווח בר סמך 95%, 0.96-0.66) לתמותה מכל הסיבות, 0.78 לתמותה קרדיווסקולרית ו-0.75 לפטירה מאוטם שריר הלב. מעניין שלא נמצא כל קשר עם היארעות אוטם שלא הסתיים במוות (1.09=יחס הסיכויים). | ||
| − | + | כיוון שמספר תוכניות השיקום שכללו הפעלה גופנית בלבד היה קטן, נמנעו החוקרים ממסקנה פסקנית על יעילות הפעילות הגופנית בשיקום. Taylor וחבריו מ-Birmingham כללו 48 מחקרים עם 8940 משתתפים בשנת 2004 והגיעו לאומדנים דומים{{הערה|שם=הערה11|Taylor RS, Brown A, Ebrahim S et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116(10):682-92.}}. בשנת2011, 22 שנים לאחר הבדיקה המקורית, ביצעו Lawler וחבריו מטה-אנליזה של מחקרים בתחום. לפי כללי ההכללה שלהם, עלה מספר ההתערבויות המתאימות רק ל-34 ומספר המשתתפים ל-6111 מה שמלמד כנראה על השתכנעות קהילת השיקום בתועלת פעילות גופנית כמרכיב חשוב והימנעות ממחקרים בהקצאה אקראית. בסיכום מעודכן זה נמצא יחס סיכויים של 0.53 לאוטם חוזר (רווח בר סמך 95% מ-0.38 עד 0.76), 0.64 (0.46 עד 0.88) לתמותת לב ו-0.74 (0.58-0.95) לתמותה מכל הסיבות. לא ניכרו הבדלים בין מחקרים קצרים וארוכים יותר, משך השיקום והזמן שעבר מאז ביצוע הפעילות{{הערה|שם=הערה12|Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post-myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J. 2011 :162(4):571-584}}. | |
| − | |||
| − | |||
==גמישות כלי דם== | ==גמישות כלי דם== | ||
| − | + | אחד המנגנונים המיטיבים עבור שריר הלב שניסו להראות במחקרים הוא באמצעות הקטנה בנוקשות העורקים המזינים את שריר הלב. מחקרים ראשונים תמכו בכך לכאורה, אבל מממצאי המחקר המצוין ARIC{{כ}} (Atherosclerosis Risk in Communities) בארצות הברית מטילים בכך ספק {{הערה|שם=הערה13|Schmitz KH, Arnett DK, Bank A et al. Arterial distensibility and physical activity in the ARIC study. Med Sci Sports Exerc. 2001 Dec;33:2065-71.}}. קשר חלש נמצא בין נוקשות העורקים ובין פעילות בעבודה, אך לא בזמן החופשי או פעילות ספורטיבית של ממש, במודל רב משתני, שתיקנן עבור גורמי הסיכון הידועים. במחקר התערבות שפורסם לאחרונה{{הערה|שם=הערה14|Ades PA, Savage PD, Lischke S et al. The effect of weight loss and exercise training on flow-mediated dilatation in coronary heart disease: a randomized trial. Chest. 2011 Dec;140(6):1420- 7.}} השתתפו 38 נבדקים במשטר של איבוד משקל, תוך הקצאה לשני פרוטוקולים (Protocols) שנבדלו במידת ההוצאה הקלורית. נמדדה תגובת ה-Endothelium להרחבת העורק ה-Brachial לאחר חסימה זמנית (Flow Mediated Vasodilatation, FMD). הקבוצה עם ההוצאה הקלורית היותר ניכרת, זו שעסקה בהליכה למרחקים ארוכים, איבדה 8.6 קילוגרמים לעומת 2.3 קילוגרמים בממוצע בקבוצתה השנייה וגם הראו עליה רבה יותר ב-FMD,{{כ}} 3.6 אחוזים לעומת 1.3 אחוזים, מובהקת סטטיסטית ברמת 0.05. העלייה בהספק האירובי (Aerobic) הייתה דומה. המסקנה המתבקשת היא שהורדת משקל גדולה יותר כתוצאה מהוצאה קלורית מוגברת קשורה בשיפור ניכר יותר ב-FMD. | |
| − | אחד המנגנונים המיטיבים עבור שריר הלב שניסו להראות במחקרים הוא באמצעות הקטנה בנוקשות העורקים המזינים את שריר הלב. מחקרים ראשונים תמכו בכך לכאורה, אבל מממצאי המחקר המצוין ARIC | ||
==מחקרים אנגיוגרפיים ליעילות פעילות גופנית מול טרשת עורקים== | ==מחקרים אנגיוגרפיים ליעילות פעילות גופנית מול טרשת עורקים== | ||
| − | + | חוקרי אוניברסיטת Heidelberg בגרמניה פרסמו בשנת 1995 את העדות המדעית הראשונה להשפעת אימון גופני על [[טרשת עורקים|טרשת בעורקים]] אנושיים. שילוב של 3 ומעלה שעות אימון שבועי עם תזונה מועטת-שומן ניתנה ל-56 חולים עם מחלת העורקים הכליליים ול-57 בריאים בהקצאה מקרית. בתחילת המחקר ולאחר שנה אותרו ונמדדו לקויות של כלי הדם (Angiographic) ב-92 מתוך 103 המשתתפים. אחר שנה נרשמה התקדמות איטית משמעותית אצל הקבוצה הראשונה שבהשוואה לביקורת{{הערה|שם=הערה15| Niebauer J, Hambrecht R, Marburger C et al. Impact of intensive physical exercise and low-fat diet on collateral vessel formation in stable angina pectoris and angiographically confirmed coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76(11):771-5.}}. לעומת זאת לא התגלה הבדל ביצירת כלי דם עוקפים (Collaterals). התקדמות המחלה הייתה אכן קשורה למידית יצירת Collaterals, הממצאים עוררו שאלה, האם תוכנית אימון גופני בחולים כלליים יש בה כדי להביא ליצירת Collaterals. נראה כי בתחום זה נפסקו המחקרים בבני אדם וספק אם תינתן אי פעם תשובה מוחלטת בנושא זה. | |
| − | חוקרי אוניברסיטת | ||
==פעילות גופנית ושבץ מוחי== | ==פעילות גופנית ושבץ מוחי== | ||
| − | + | אותה קבוצה של Paffenbarger וחבריו שחקרו את בוגרי Harvard רשמו פרטי פעילות של 11,130 מתוכם אשר לא חלו במחלות עורקים או [[סרטן]]. בשנת 1977, בגיל ממוצע של 58 שנים, נרשמו; הליכה, טיפוס מדרגות, השתתפות בספורט או פעילות נופש. ב-1988 סוכמה היארעות שבץ מוחי ועד 1990 נרשמו 378 מקרים. ארבע דרגות הפעילות מעל 1000 קילו קלוריות לשבוע הראו סיכונים של 0.76, 0.54, 0.78 ו-0.82 יחסית לקבוצה ה"בלתי פעילה" (פחות מ-1000 קילוקלוריות). מעבר יותר מ-20 קילומטרים הליכה לשבוע אפיין אנשים אשר הצטיינו בסיכון נמוך ללא קשר עם שום מרכיב אחר של פעילות גופנית. הן דרגות נמוכות והן גבוהות מאוד של טיפוס מדרגות ושל פעילות גופנית אחרת מתונה ומעלה היו קשורות עם שיעורי שבץ מוחי גבוהים יותר{{הערה|שם=הערה16|Li IM, Paffenbarger RS Jr. Physical activity and stroke incidence: the Harvard Alumni Health Study. Stroke. 1998;29(10):2049-54.}}. במחקר הענף של צפון Manhattan, על אוכלוסיה אמריקאית בלתי טיפוסית, Hispanic בעיקרה, מצאו קשר בין עיסוק בפעילות גופנית כגון ריצה, שחייה, או טניס ובין סיכון נמוך לשבץ איסכמי (Ischemic stroke). הם לא מצאו קשר כזה בין הליכה ושבץ מוחי{{הערה|שם=הערה17|Willey JZ, Moon YP, Paik MC, Boden-Albala B, Sacco RL, Elkind MS. Physical activity and isk of ischemic stroke in the Northern Manhattan Study. Neurology. 2009 Nov 24;73(21):1774-9.}}. לעומת זאת במחקר האחיות ב-Boston נמצאה גם הליכה כ"מגינה" בפני שבץ מוחי, בקרב נשים. במחקר עובדי המדינה והעיריות בישראל לא ניבאו אותן דרגות של פעילות גופנית, שהיו קשורות עם תחלואה ותמותה קרדיאלית מופחתות, את שיעורי הפטירה משבץ (נתונים שלא פורסמו). חוקרים מאוניברסיטת Glasgow, שבדקו את כל התוצאות עד לשנת 2010 , סיכמו כי פעילות גופנית היא מכשיר יעיל בשיקום חולי שבץ מוחי. כמו כן יתכן שיש תפקיד מניעתי לפעילות גופנית בטרם התהוות שבץ, מעבר להשפעת הפעילות הגופנית על גורמי הסיכון המקובלים{{הערה|שם=הערה18|Glasgow researchers, 2010 review. Or Gallanagh S, Quinn TJ, Alexander J, Walters MR. Physical Activity in the Prevention and Treatment of Stroke. International Scholarly Research Network . ISRN Neurology . Volume 2011, Article ID 953818, 10 pages}}. בסך הכל נראה שקיימת עדות לגבי שבץ מוחי (במיוחד איסכמי), אבל היא פחות סוחפת מזו הנובעת ממחקרי מחלת לב כלילית. | |
| − | אותה קבוצה של | ||
==התועלת בפעילות שוטפת הנובעת מאורח חיים מול פעילות יזומה== | ==התועלת בפעילות שוטפת הנובעת מאורח חיים מול פעילות יזומה== | ||
| − | + | במספר מחקרים בדקו את תועלתם של קיום אורח חיים פעיל (Lifestyle Physical Activity, LPA) לעומת ביצוע המלצות מובנות, על כושר גופני, הרכב הגוף ומחלות קרדיווסקולריות. בולט בין אלו מחקר בהקצאה מקרית לפרק זמן של שנתיים אשר השווה את יעילות שתי הדרכים הללו לשפר את הכושר הגופני והבריאות באוכלוסיה{{הערה|שם=הערה19|DunnAI, Marcus BH, Kampert JB, et al. Comparison of Lifestyle and structured intervention to increase physical activity and cardiorespiratory fitness. JAMA 1999;281(4): 327-334.}}. במשך ארבע שנים ( 1993 עד 1997) נכללו 116 גברים ו-119 נשים מהמכון האירובי על שם Cooper ב-Dallas, אשר ההוצאה הקלורית שלהם הייתה ירודה מ -35 קילוקלוריות לקילוגרם משקל גוף ליום, גילם הממוצע 46 שנה, משקלם הממוצע 83 קילוגרם, עם 31-30 ממוצע אחוזי שומן בהרכב הגוף. שישה חודשי התערבות מוגברת כללו מפגשים קבוצתיים וגם הגברת פעילות אישית בעומס מתוכנן יחסית להספק האירובי המרבי שנמדד בקבוצת ההתערבות המובנית והדרכה מגוונת בקבוצת ה-LPA , שכוונה ליצור נהגי פעילות. תקופה זו ובהמשכה 18 חודשים נוספים של "אחזקת השפעת ההתערבות" הניבו עלייה בצריכת חמצן מירבית, הורדה בלחץ דם, במיוחד לחץ הדם ה-Diastolic, ללא שינוי מהותי במשקל הגוף הכולל, אך תוך הורדה ברורה של אחוזי שומן. המחברים הסיקו שגם ה-LPA יעילה - במידה דומה להתערבות מובנית - בהשגת המטרה של העלאת כושר, הורדת לחץ דם ואחוזי שומן. אם "גישת אורח החיים" מאפשרת השגת תועלת דומה למבנה המסורתי המתוכנן של פעילות תת-עצימה, הדורש יתר מדידה ופיקוח והזדקקות למתקני כושר, יש בכך פתח לאפשרות לטפח אורח חיים שיניב תועלת בריאותית בולטת. | |
| − | במספר מחקרים בדקו את | ||
==גברים ונשים== | ==גברים ונשים== | ||
| − | אופיינית לכל המחקרים האפידמיולוגיים בעשרות השנים הראשונות עריכתם בקבוצות של גברים בלבד. זה נבע חלקית מהעדר כמעט מוחלט של נשים מכוח עבודה כפועלי נמל וחוטבי עצים | + | אופיינית לכל המחקרים האפידמיולוגיים בעשרות השנים הראשונות עריכתם בקבוצות של גברים בלבד. זה נבע חלקית מהעדר כמעט מוחלט של נשים מכוח עבודה כפועלי נמל וחוטבי עצים מ-Finland, ובמידה רבה גם עובדי דואר בארצות הברית באמצע המאה שעברה. נשים היוו גם מיעוט מבוטל בקרב, לדוגמא, בוגרי אוניברסיטת Harvard בשנים 1950-1916. מנגד, לא נכללו נשים גם במחקרים שחיפשו אומדנים לתפקיד גורמי סיכון להיארעות מחלות וסקולריות במשך שנים ספורות, עקב השיעור הנמוך של מקרי מחלת לב כלילית בקרב נשים. כתוצאה מכך, נשען מסד הידע בתחום על מחקרי גברים בלבד. השלמה של המידע עבור נשים התקבלה ממגוון מחקרים בארצות שונות החל משנות ה-90 של המאה ה-20. מתוכם הצטיינו בגודל המדגמים ובדיווח שיטתי ונמשך מחקר האחיות שניהלו חוקרי אוניברסיטת Harvard בקרב 121,700 אחיות ב-Massachusetts ויוזמת Women's Heath אותה הזניקה מנהלת NIH{{כ}} (National Institutes of Health),{{כ}} Bernadine Healy, עם היכנסה לתפקיד בראשית שנות ה-90. ממצאי מחקרים ונשים מראים דמיון כמעט מופלא לתוצאות, שהתקבלו קודם לכן בגברים{{הערה|שם=הערה20|Manson JE, Greenland P, LaCroix AZ et al., Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women, New England Journal of Medicine 2002;347:716-725.}}{{הערה|שם=הערה21|Bassuk SS, Manson JE. Physical activity and cardiovascular disease prevention in women: a review of the epidemiologic evidence. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2010;20(6):467-73}}. סוגיה, שעלתה מדי פעם, קשורה להימצאות או אי הימצאות סף שמתחתיו אין "השפעה מבורכת" בריאותית לפעילות הגופנית והאם סף זה שונה בין המינים. כיוון שהתיאוריה עצמה לא המריאה, אפשר לומר כי החלק הארי של הממצאים מאפשר לצאת בהמלצות זהות לשני המינים לפחות במה שקשור למחלות לב ושבץ (זה אינו נכון, בהכרח, לגבי מחלות כמו [[סרטן השד]] לפני ואחרי הפסקת המחזור שיש לו תלות שונה מאוד במשקל אשר מושפע מצידו על ידי פעילות גופנית. מחלה זו ואחרות אינן נדונות במסמך הנוכחי. |
==חברי הועדה== | ==חברי הועדה== | ||
| − | *פרופ׳ חיים יוספי ( | + | *פרופ׳ חיים יוספי (יו"ר) - החוג לאפידמיולוגיה ולמניעה קרדיווסקולרית |
*פרופ׳ מיקי שיינוביץ - החברה לרפואת ספורט בישראל | *פרופ׳ מיקי שיינוביץ - החברה לרפואת ספורט בישראל | ||
| − | * | + | *ד"ר רחלי דנקנר - החוג לשיקום חולי לב |
| − | * | + | *ד"ר דב גביש - החוג לאפידמיולוגיה ולמניעה קרדיווסקולרית |
| − | * | + | *ד"ר רוברט קלמפנר - החוג לשיקום חולי לב |
*אנאבלה שקד - בית הספר לפסיכותרפיה אדלריאנית | *אנאבלה שקד - בית הספר לפסיכותרפיה אדלריאנית | ||
*[[משתמש:אורי גולדבורט|פרופ׳ אורי גולדבורט]] - החוג לאפידמיולוגיה ולמניעה קרדיווסקולרית | *[[משתמש:אורי גולדבורט|פרופ׳ אורי גולדבורט]] - החוג לאפידמיולוגיה ולמניעה קרדיווסקולרית | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| − | |||
<blockquote> | <blockquote> | ||
<div style="text-align: left; direction: ltr"> | <div style="text-align: left; direction: ltr"> | ||
| שורה 111: | שורה 105: | ||
* [[פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם#תוכן העניינים|לתוכן העניינים]] | * [[פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם#תוכן העניינים|לתוכן העניינים]] | ||
| − | |||
| − | |||
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הקרדיולוגי בישראל]] | [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הקרדיולוגי בישראל]] | ||
[[קטגוריה: פעילות גופנית ובריאות]] | [[קטגוריה: פעילות גופנית ובריאות]] | ||
| + | [[קטגוריה:פנימית]] | ||
[[קטגוריה: קרדיולוגיה]] | [[קטגוריה: קרדיולוגיה]] | ||
| + | [[קטגוריה: שיקום]] | ||
גרסה אחרונה מ־09:46, 18 בינואר 2021
פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם
מאת האיגוד הקרדיולוגי בישראל והחברה לרפואת ספורט בישראל
| פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם | ||
|---|---|---|
| ||
| שם הפרק | מבוא | |
| מאת | האיגוד הקרדיולוגי בישראל והחברה לרפואת ספורט בישראל | |
| מוציא לאור | ההסתדרות הרפואית בישראל, המועצה המדעית, האגף לאבטחת איכות | |
| מועד הוצאה | 2012 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פעילות גופנית, טרשת עורקים ומחלות כלי דם
פעילות גופנית קשורה במרכיבים הפיכים של האטיולוגיה של מחלות הלב וכלי הדם (קרדיווסקולרית, Cardiovascular), הכוללים גם תזונה נכונה הימנעות מעישון, השמנת יתר ובמרכיבים הניתנים לאיזון כגון סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה (Dyslipidemia). הטיפול בכל גורמי הסיכון מהווה כלי חשוב למניעת מחלת הלב וכלי הדם ותוצאות המחלה. רבים מגורמי הסיכון הללו מושפעים על ידי פעילות גופנית. לפיכך, למחקר העוסק בהשפעות הפעילות הגופנית על תחלואה קרדיווסקולרית נודעת חשיבות רבה. המגבלה העיקרית של מחקר בפעילות גופנית נובעת מחד גיסא, מהקושי בשמירה על היענות הנבדקים (Compliance) לאורך זמן להיצמד לפעילות גופנית מסוימת ומאידך גיסא, מחוסר יכולתנו לקבוע במכוון קבוצת בקרה שלא תבצע כל פעילות גופנית לאורך תקופת זמן.
במסמך הנוכחי סיכמנו את הידע הקיים, המתבסס על מחקרי תצפית מסוגים שונים, על מחקרים התערבותיים מבוקרים וגיבשנו את ההמלצות הנוגעות למניעת תחלואה קרדיווסקולרית ראשונית ושניונית באמצעות פעילות גופנית . נציגי החוג לאפידמיולוגיה (Epidemiology) ומניעה קרדיווסקולרית, החוג לשיקום לב מטעם האיגוד הקרדיולוגי בישראל ונציג החברה לרפואת ספורט בישראל, שיתפו פעולה על מנת לכתוב נייר עמדה זה.
הנושאים חולקו למומחים בתחומים השונים. כל מומחה בתחומו ערך סקירת ספרות וגיבש המלצות אשר הועברו לביקורת של יתר חברי הוועדה. הטיוטא הראשונית הוצגה לדיון בכנס של שלושת החוגים ולאחר גיבוש נוסף הועבר המסמך לכלל חברי האיגוד הקרדיולוגי והחברה לרפואת ספורט בישראל בטרם גובש הנוסח הסופי.
נייר עמדה זה מסכם המלצות עדכניות המבוססות על המידע הרפואי/מחקרי הקיים כיום. בסיכום כל פרק מופיעות המלצות קצרות וברורות אשר יסייעו באיזון גורמי הסיכון, על מנת למנוע תחלואה ותמותה קרדיווסקולרי ראשונית ושניונית. המסמך סוקר את ההמלצות לפעילות גופנית בריאותית במניעה ראשונית ובמניעה שניונית של מחלות לב וכלי הדם. מסמך זה בא לעדכן את מסמכי העמדה במספר נושאים, כפי שפורסמו על ידי החוג לשיקום לב באיגוד הקרדיולוגי לישראל בשנים 1999 ו-2000 . במסמך דגש על מחלת הלב האיסכמית (Ischemic heart disease, מחלת לב כלילית) וסיבוכיה וכן על גורמי הסיכון העיקריים: סוכרת, פעילות גופנית, השמנה והתסמונת המטבולית (Metabolic syndrome), יתר לחץ דם ויתר שומני הדם. כן נידונו מחלת כלי דם היקפית, מניעה וטיפול של אירוע מוחי ופרפור עליות. את המסמך מסכם פרק המסביר על השינוי ההתנהגותי הדרוש על מנת להתמיד בפעילות הגופנית.
מסמך זה מיועד לרופא באשר הוא (העוסק ברפואת המשפחה, פנימית או קרדיולוגיה, כמו גם ביתר התחומים). אין בכוונתנו להפוך את הרופא למאמן כושר או לפיזיולוג (Physiologist) ולא להפוך אותו למומחה בכל הקשור לפעילות גופנית, לכושר גופני, לתורת האימון ולמתן מרשם לפעילות גופנית. בכוונתנו לספק לרופא את הביטחון והידע, שהפעילות הגופנית היא חלק בלתי נפרד ומועיל בטיפול בחולה. אין מקום להפנות את כל החולים למכון שיקום לב (שאולי איננו בנמצא במקום מגוריו ושהחולה לא בהכרח זכאי לטיפולים בו במסגרת הסל) או לאימון אצל מאמן במכון כושר (דבר בעל השלכות כספיות ולוגיסטיות שיקשו על ביצוע הפעילות הגופנית).
חשוב שגם הרופא המטפל יוכל להתוות הנחיות כלליות לחולים שרוצים להתאמן באופן עצמאי בסביבת הבית. לפיכך, אופיו של המסמך מעשי ומכיל גם קוים כלליים לאימון שהוא בעל תועלת רפואית.
ברצוננו להעביר באמצעות המסמך מסר של חשיבות תרומת הפעילות הגופנית במישור המניעתי והשיקומי. בסופו של יום נצטרך אנו, הצוות הרפואי המלווה, לתפור לחולה את החליפה המתאימה לו, גם לפי נתוניו וגם לפי העדפותיו, ובהתאם לרמת הסיכון והמורכבות שלו.
מבוא
עמים, קבוצות אתניות וקבוצות אוכלוסייה נבדלות אחרות (הבדל חברתי, כלכלי, דתי וכדומה) מדגימים הבדלים במשתנים של אורח חיים. הבדלים מורכבים בין קבוצות אלו נצפו בשיעורי התחלואה והתמותה ממחלות כרוניות שונות. בדפוסים השונים הללו נודע תפקיד מרכזי לאורח חיים, כולל בעיקר הרגלי פעילות גופנית והרגלי התזונה [1].
פעילות גופנית מוגדרת כתנועה גופנית הנוצרת על ידי שרירי השלד וגורמת להוצאת אנרגיה. פעילות גופנית מתוארת בדרך כלל כבעלת שלושה ממדים: משך זמן הפעילות (דקות, שעות), תדירות הפעילות (זמן המוקדש לפעילות מדי שבוע) והעצימות, או נמרצות, של הפעילות [שיעור הוצאת האנרגיה בקילו קלוריות (Kilocalories) לכל דקה או קילו ג'אול (Kilojoules) לכל שעה]. יודגש כי מדובר בפעילות יזומה בשעות הפנאי שאינה כוללת פעילות תחרותית מאומצת מאוד.
בחקר החשיבות הבריאותית של הפעילות הגופנית עולות מספר סוגיות:
האם אנו מכירים את המרכיבים הרלוונטיים של פעילות גופנית ואת מנגנוני דרך השפעתם על הבריאות? האם, בנוסף לפעילות גופנית בשעות הפנאי, גם פעילות גופנית בעבודה קשורה עם בריאות מערכות שונות? האם ואיך קיימת אינטראקציה (Interaction) בין פעילות גופנית ותזונה בקשר עם בריאות מערכות שונות? מה תפקידה של הפעילות הגופנית , יחסית להתערבויות אחרות, להורדת או שמירת משקל? מה הקשר של פעילות גופנית ובריאות מערכות שונות באנשים קשישים ומה משמעותו בעידן גידול מתמיד באחוז האוכלוסייה הקשישה? האם יש דרך למדוד השפעה מטיבה של פעילות גופנית על בריאות באמצעות משתנים "מחליפים", כך שלא יהיה צורך לחכות זמן רב עד להצטברות מקרי תחלואה ותמותה?
במחצית השנייה של המאה שעברה הוכח, כי סדרה של מחלות מופיעה בשיעורים שונים אצל אנשים בעלי הרגלי פעילות גופנית שונים מבחינת תדירות, משך ועצימות. אלו כוללות מחלת לב, שבץ מוחי, סרטן המעי הגס, Osteoporosis, דיכאון, ייתכן סוכרת ועוד. גם לפני הופעת מחלות תסמיניות אפשר להיווכח בהבדלים בין אנשים, המקיימים דרגות פעילות שונות, בגורמים בעלי ערך בניבוי מחלה ("גורמי סיכון"), כמו : משקל, לחץ דם, ריכוז כולסטרול (Cholesterol) ומרכיביו בדם, סממנים דלקתיים.
מקורות מידע על תדירות, משך ועצימות של פעילות גופנית
סקרים ומעקבים לגילוי גורמי מחלות, בהם נשאלו המשתתפים בכניסה לגבי פעילות גופנית. סקרים יזומים של פעילות גופנית. תוצאות בדיקות שגרה, בעיקר של עובדי מוסדות גדולים, כולל צבא ומשטרה. נתונים שנאספו בקרב משתקמים ומשוקמי לב .
המחקר הראשון בתחום של פעילות גופנית ומחלת לב כלילית דווח בשנת 1953 על ידי Morris וחבריו, שהישוו שיעורי תחלואה בנהגי האוטובוסים כפולי הקומה בלונדון עם השיעורים הנמוכים בקרב בקרי הכרטיסים, שעבודתם נעשתה תוך הליכה וטיפוס מדרגות[2]. היארעות מחלת לב כלילית באנשים לפי מידת הפעילות הגופנית בעבודתם נמצאה נמוכה בקרב בקרי הכרטיסים מאשר בנהגים בלונדון. היא נמצאה נמוכה גם בקרב פועלי הנמל בסן פרנסיסקו (San-Francisco)[3] ונמוכה יחסית בקרב דוורים בארצות הברית, שעשו מירב עבודתם בהליכה[4]. בשנת 1970 דיווחו Paffenbarger וחבריו כי מתוך קבוצה של 3263 פועלי נמל בסן-פרנסיסקו בגיל 64-35 שנים, בשנת 1951, אשר היו במעקב 16 שנים, נפטרו 888 איש, כולל 291 אירועים כליליים ו-67 משבץ מוחי. התגלה כי הפועלים שעסקו בעיקר בשינוע משאות הראו שיעור תמותה נמוך משמעותית מהאחרים: 59 לעומת 80 ל-10,000 שנות אדם בעבודה. כיום מתבצעת מרבית העבודה האמורה ללא מאמץ שריר מהותי. Paffenbarger גם יזם והנהיג את קבוצת המחקר הידועה של 16,936 בוגרי Harvard בשנים 1950-1916 אשר מידע על פעילותם בעבר נאסף בשנת 196. על סמך 572 התקפי לב ו-1413 מקרי תמותה בין השנים 1962 ו-1978 התברר, כי רק עיסוק שוטף בפעילות גופנית אך לא עיסוק בעבר במסגרת קבוצת ספורט אוניברסיטאות ניבאו שיעורים נמוכים יותר של מחלת לב כלילית[5]. בהמשך, חקרה הקבוצה את שיעורי התחלואה על פי אומדן הוצאת הקלוריות בפעילויות השונות חולקו האנשים לדרגות הפעילות הכרוכות בהוצאת הקלורית בטווחים הבאים: עד 1000, 1000 עד 1999, 2000 עד 2999, 3000 עד 3999 ו-4000 ומעלה קילו-קלוריות לשבוע. התוצאות הראו, כי שיעורי התמותה היו נמוכים בהדרגה עם "תזוזה" מהוצאת אנרגיה השקולה לפחות מ-500 ועד ל-3500 קילו-קלוריות בשבוע[6]. תקנון עבור לחץ דם, משקל הגוף ושינויו ועישון סיגריות הותירו את התוצאות בעינן. בהמשך (בשנת 1993) פורסמו תוצאות הקושרות שינוי הרגלי פעילות גופנית בקרב 10,269 מתוך אותה עוקבה (Cohort) עם פטירות. בין 1977 ל-1985 (90,650 שנות-אדם במעקב), נפטרו 476 איש. לאלו שהחלו בפעילות גופנית נמרצת [4.5 METS (Metabolic Equivalents) ומעלה] ניצפו שיעורי תמותה נמוכים ב-23 אחוזים מהאחרים[7]. השינויים ניכרו בעיקר בגיל צעיר .
תוצאות מישראל
במחקר עוקבה (Cohort) שהיה בו שלב של הערכת מצב הבריאות ואחר כך מעקב, לאורך שנים ארוכות, על אירועים בריאותיים, נדגמו מתוך 24,330 גברים בגיל 40 ומעלה, עובדי מדינה ועיריות. 11,876 אנשים והתייצבו לבדיקות 10,232 (86 אחוזים). כעבור שנתיים נאספו נתונים על תמונת הפעילות הגופנית העיקרית המדווחת בעבודה, מול זו בשעות הפנאי.
במעקב תמותה בן 21 שנים, נפטרו 709 אנשים ממחלת לב כלילית ו-2593 בסך הכול, מתוך 8463 שהתחילו את המחקר ללא אוטם שריר הלב, תעוקת חזה או צליעה לסירוגין התקבלו סיכונים יחסיים של 0.79, 0.73 ו-0.71 לפטירה ממחלת לב איסכמית בשלוש קבוצות הפעילות בשעות הפנאי, יחסית לקבוצה שלא קיימה כל פעילות. הסיכונים המקבילים לפטירה מכל הסיבות כגורם התורם העיקרי היו 0.84, 0.81 ו-0.84 (מגמה מובהקת ב"מבחן מגמה" סטטיסטי לשתי רביעיות הסיכונים). בניתוח רב משתני התקבל סיכון יחסי מתוקנן של 0.79 (רווח בר סמך 95% בין 0.66 ל-0.95) לתמותה ממחלת לב כלילית ושל 0.91 (0.83 עד 0.99) לתמותה מכל הסיבות ,לאחר תקנון לגיל, לחץ דם סיסטולי (Systolic), עישון סיגריות, ריכוז כולסטרול בנסיוב [סך הכול ועל HDL (High-Density Lipoproteins)], משקל גוף וגורמים חברתיים-נפשיים [8]. דוגמא נוספת להרגלי פעילות גופנית בארבע קבוצות גיל באוכלוסיה הישראלית, נסקרו על ידי המרכז הישראלי לבקרת מחלות במשרד הבריאות. הסקר נערך על למעלה מ-10,000 גברים ונשים בני 21 ומעלה, יהודים וערבים, בין השנים 2010-2007 ומובאים בטבלה מספר 1.
מניין מגיעה התועלת לבריאות הלב אחר פעילות גופנית מתמדת? כבר מהעשור האחרון של המאה ה-20 צוין כי מנגנון סביר אחד הוא דרך הקטנת תהליכים דלקתיים כתוצאה מפעילות גופנית. Petersen ו-Petersen סיכמו בשנת 2005 כי לאחר ביצוע פעילות גופנית ללא נזק שריר נצפו עליות בשיעורי 6 -IL (Interleukin-6) בנסיוב[9]. מאמרים הצביעו על ריכוזים גבוהים אקספוננציאלית (Exponential) של Cytokin זה המתאימה לרמות גבוהות של עצימות, משך ומסת השריר המגויסת למאמץ. מחקרים אחרים הצביעו על האפשרות ש-10-IL (Interleukin-10) פועל כמולקולה (Molecule) נוגדת דלקתית. תוצאות מחקרי חתך עולים בקנה אחד עם קשר בין העדר פעילות גופנית ודלקת בדרגה נמוכה בקרב אנשים קשישים בריאים. נחוצה עדיין הוכחה בדרגה גבוהה יותר של קשר סיבתי בין השניים.
הוכחות במחקרים אקראיים ליעילות פעילות גופנית לאחר מחלת לב כלילית
מטה-אנליזה (Meta-analysis) ידועה שבדקה השפעת פעילויות שיקום, הכוללות מרכיב פעילות גופנית, במסגרת הקצאה אקראית לשיקום פעיל הכולל פעילות גופנית באחת הקבוצות, פורסמה בשנת 1989[10]. סך המחקרים שתיארו פעילויות אלו כללו 4554 חולי לב שהשתתפו ב-22 מחקרים שונים, בהם, אורך המעקב הממוצע היה 3 שנים. יחס הסיכויים היה 0.80 (רווח בר סמך 95%, 0.96-0.66) לתמותה מכל הסיבות, 0.78 לתמותה קרדיווסקולרית ו-0.75 לפטירה מאוטם שריר הלב. מעניין שלא נמצא כל קשר עם היארעות אוטם שלא הסתיים במוות (1.09=יחס הסיכויים).
כיוון שמספר תוכניות השיקום שכללו הפעלה גופנית בלבד היה קטן, נמנעו החוקרים ממסקנה פסקנית על יעילות הפעילות הגופנית בשיקום. Taylor וחבריו מ-Birmingham כללו 48 מחקרים עם 8940 משתתפים בשנת 2004 והגיעו לאומדנים דומים[11]. בשנת2011, 22 שנים לאחר הבדיקה המקורית, ביצעו Lawler וחבריו מטה-אנליזה של מחקרים בתחום. לפי כללי ההכללה שלהם, עלה מספר ההתערבויות המתאימות רק ל-34 ומספר המשתתפים ל-6111 מה שמלמד כנראה על השתכנעות קהילת השיקום בתועלת פעילות גופנית כמרכיב חשוב והימנעות ממחקרים בהקצאה אקראית. בסיכום מעודכן זה נמצא יחס סיכויים של 0.53 לאוטם חוזר (רווח בר סמך 95% מ-0.38 עד 0.76), 0.64 (0.46 עד 0.88) לתמותת לב ו-0.74 (0.58-0.95) לתמותה מכל הסיבות. לא ניכרו הבדלים בין מחקרים קצרים וארוכים יותר, משך השיקום והזמן שעבר מאז ביצוע הפעילות[12].
גמישות כלי דם
אחד המנגנונים המיטיבים עבור שריר הלב שניסו להראות במחקרים הוא באמצעות הקטנה בנוקשות העורקים המזינים את שריר הלב. מחקרים ראשונים תמכו בכך לכאורה, אבל מממצאי המחקר המצוין ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) בארצות הברית מטילים בכך ספק [13]. קשר חלש נמצא בין נוקשות העורקים ובין פעילות בעבודה, אך לא בזמן החופשי או פעילות ספורטיבית של ממש, במודל רב משתני, שתיקנן עבור גורמי הסיכון הידועים. במחקר התערבות שפורסם לאחרונה[14] השתתפו 38 נבדקים במשטר של איבוד משקל, תוך הקצאה לשני פרוטוקולים (Protocols) שנבדלו במידת ההוצאה הקלורית. נמדדה תגובת ה-Endothelium להרחבת העורק ה-Brachial לאחר חסימה זמנית (Flow Mediated Vasodilatation, FMD). הקבוצה עם ההוצאה הקלורית היותר ניכרת, זו שעסקה בהליכה למרחקים ארוכים, איבדה 8.6 קילוגרמים לעומת 2.3 קילוגרמים בממוצע בקבוצתה השנייה וגם הראו עליה רבה יותר ב-FMD, 3.6 אחוזים לעומת 1.3 אחוזים, מובהקת סטטיסטית ברמת 0.05. העלייה בהספק האירובי (Aerobic) הייתה דומה. המסקנה המתבקשת היא שהורדת משקל גדולה יותר כתוצאה מהוצאה קלורית מוגברת קשורה בשיפור ניכר יותר ב-FMD.
מחקרים אנגיוגרפיים ליעילות פעילות גופנית מול טרשת עורקים
חוקרי אוניברסיטת Heidelberg בגרמניה פרסמו בשנת 1995 את העדות המדעית הראשונה להשפעת אימון גופני על טרשת בעורקים אנושיים. שילוב של 3 ומעלה שעות אימון שבועי עם תזונה מועטת-שומן ניתנה ל-56 חולים עם מחלת העורקים הכליליים ול-57 בריאים בהקצאה מקרית. בתחילת המחקר ולאחר שנה אותרו ונמדדו לקויות של כלי הדם (Angiographic) ב-92 מתוך 103 המשתתפים. אחר שנה נרשמה התקדמות איטית משמעותית אצל הקבוצה הראשונה שבהשוואה לביקורת[15]. לעומת זאת לא התגלה הבדל ביצירת כלי דם עוקפים (Collaterals). התקדמות המחלה הייתה אכן קשורה למידית יצירת Collaterals, הממצאים עוררו שאלה, האם תוכנית אימון גופני בחולים כלליים יש בה כדי להביא ליצירת Collaterals. נראה כי בתחום זה נפסקו המחקרים בבני אדם וספק אם תינתן אי פעם תשובה מוחלטת בנושא זה.
פעילות גופנית ושבץ מוחי
אותה קבוצה של Paffenbarger וחבריו שחקרו את בוגרי Harvard רשמו פרטי פעילות של 11,130 מתוכם אשר לא חלו במחלות עורקים או סרטן. בשנת 1977, בגיל ממוצע של 58 שנים, נרשמו; הליכה, טיפוס מדרגות, השתתפות בספורט או פעילות נופש. ב-1988 סוכמה היארעות שבץ מוחי ועד 1990 נרשמו 378 מקרים. ארבע דרגות הפעילות מעל 1000 קילו קלוריות לשבוע הראו סיכונים של 0.76, 0.54, 0.78 ו-0.82 יחסית לקבוצה ה"בלתי פעילה" (פחות מ-1000 קילוקלוריות). מעבר יותר מ-20 קילומטרים הליכה לשבוע אפיין אנשים אשר הצטיינו בסיכון נמוך ללא קשר עם שום מרכיב אחר של פעילות גופנית. הן דרגות נמוכות והן גבוהות מאוד של טיפוס מדרגות ושל פעילות גופנית אחרת מתונה ומעלה היו קשורות עם שיעורי שבץ מוחי גבוהים יותר[16]. במחקר הענף של צפון Manhattan, על אוכלוסיה אמריקאית בלתי טיפוסית, Hispanic בעיקרה, מצאו קשר בין עיסוק בפעילות גופנית כגון ריצה, שחייה, או טניס ובין סיכון נמוך לשבץ איסכמי (Ischemic stroke). הם לא מצאו קשר כזה בין הליכה ושבץ מוחי[17]. לעומת זאת במחקר האחיות ב-Boston נמצאה גם הליכה כ"מגינה" בפני שבץ מוחי, בקרב נשים. במחקר עובדי המדינה והעיריות בישראל לא ניבאו אותן דרגות של פעילות גופנית, שהיו קשורות עם תחלואה ותמותה קרדיאלית מופחתות, את שיעורי הפטירה משבץ (נתונים שלא פורסמו). חוקרים מאוניברסיטת Glasgow, שבדקו את כל התוצאות עד לשנת 2010 , סיכמו כי פעילות גופנית היא מכשיר יעיל בשיקום חולי שבץ מוחי. כמו כן יתכן שיש תפקיד מניעתי לפעילות גופנית בטרם התהוות שבץ, מעבר להשפעת הפעילות הגופנית על גורמי הסיכון המקובלים[18]. בסך הכל נראה שקיימת עדות לגבי שבץ מוחי (במיוחד איסכמי), אבל היא פחות סוחפת מזו הנובעת ממחקרי מחלת לב כלילית.
התועלת בפעילות שוטפת הנובעת מאורח חיים מול פעילות יזומה
במספר מחקרים בדקו את תועלתם של קיום אורח חיים פעיל (Lifestyle Physical Activity, LPA) לעומת ביצוע המלצות מובנות, על כושר גופני, הרכב הגוף ומחלות קרדיווסקולריות. בולט בין אלו מחקר בהקצאה מקרית לפרק זמן של שנתיים אשר השווה את יעילות שתי הדרכים הללו לשפר את הכושר הגופני והבריאות באוכלוסיה[19]. במשך ארבע שנים ( 1993 עד 1997) נכללו 116 גברים ו-119 נשים מהמכון האירובי על שם Cooper ב-Dallas, אשר ההוצאה הקלורית שלהם הייתה ירודה מ -35 קילוקלוריות לקילוגרם משקל גוף ליום, גילם הממוצע 46 שנה, משקלם הממוצע 83 קילוגרם, עם 31-30 ממוצע אחוזי שומן בהרכב הגוף. שישה חודשי התערבות מוגברת כללו מפגשים קבוצתיים וגם הגברת פעילות אישית בעומס מתוכנן יחסית להספק האירובי המרבי שנמדד בקבוצת ההתערבות המובנית והדרכה מגוונת בקבוצת ה-LPA , שכוונה ליצור נהגי פעילות. תקופה זו ובהמשכה 18 חודשים נוספים של "אחזקת השפעת ההתערבות" הניבו עלייה בצריכת חמצן מירבית, הורדה בלחץ דם, במיוחד לחץ הדם ה-Diastolic, ללא שינוי מהותי במשקל הגוף הכולל, אך תוך הורדה ברורה של אחוזי שומן. המחברים הסיקו שגם ה-LPA יעילה - במידה דומה להתערבות מובנית - בהשגת המטרה של העלאת כושר, הורדת לחץ דם ואחוזי שומן. אם "גישת אורח החיים" מאפשרת השגת תועלת דומה למבנה המסורתי המתוכנן של פעילות תת-עצימה, הדורש יתר מדידה ופיקוח והזדקקות למתקני כושר, יש בכך פתח לאפשרות לטפח אורח חיים שיניב תועלת בריאותית בולטת.
גברים ונשים
אופיינית לכל המחקרים האפידמיולוגיים בעשרות השנים הראשונות עריכתם בקבוצות של גברים בלבד. זה נבע חלקית מהעדר כמעט מוחלט של נשים מכוח עבודה כפועלי נמל וחוטבי עצים מ-Finland, ובמידה רבה גם עובדי דואר בארצות הברית באמצע המאה שעברה. נשים היוו גם מיעוט מבוטל בקרב, לדוגמא, בוגרי אוניברסיטת Harvard בשנים 1950-1916. מנגד, לא נכללו נשים גם במחקרים שחיפשו אומדנים לתפקיד גורמי סיכון להיארעות מחלות וסקולריות במשך שנים ספורות, עקב השיעור הנמוך של מקרי מחלת לב כלילית בקרב נשים. כתוצאה מכך, נשען מסד הידע בתחום על מחקרי גברים בלבד. השלמה של המידע עבור נשים התקבלה ממגוון מחקרים בארצות שונות החל משנות ה-90 של המאה ה-20. מתוכם הצטיינו בגודל המדגמים ובדיווח שיטתי ונמשך מחקר האחיות שניהלו חוקרי אוניברסיטת Harvard בקרב 121,700 אחיות ב-Massachusetts ויוזמת Women's Heath אותה הזניקה מנהלת NIH (National Institutes of Health), Bernadine Healy, עם היכנסה לתפקיד בראשית שנות ה-90. ממצאי מחקרים ונשים מראים דמיון כמעט מופלא לתוצאות, שהתקבלו קודם לכן בגברים[20][21]. סוגיה, שעלתה מדי פעם, קשורה להימצאות או אי הימצאות סף שמתחתיו אין "השפעה מבורכת" בריאותית לפעילות הגופנית והאם סף זה שונה בין המינים. כיוון שהתיאוריה עצמה לא המריאה, אפשר לומר כי החלק הארי של הממצאים מאפשר לצאת בהמלצות זהות לשני המינים לפחות במה שקשור למחלות לב ושבץ (זה אינו נכון, בהכרח, לגבי מחלות כמו סרטן השד לפני ואחרי הפסקת המחזור שיש לו תלות שונה מאוד במשקל אשר מושפע מצידו על ידי פעילות גופנית. מחלה זו ואחרות אינן נדונות במסמך הנוכחי.
חברי הועדה
- פרופ׳ חיים יוספי (יו"ר) - החוג לאפידמיולוגיה ולמניעה קרדיווסקולרית
- פרופ׳ מיקי שיינוביץ - החברה לרפואת ספורט בישראל
- ד"ר רחלי דנקנר - החוג לשיקום חולי לב
- ד"ר דב גביש - החוג לאפידמיולוגיה ולמניעה קרדיווסקולרית
- ד"ר רוברט קלמפנר - החוג לשיקום חולי לב
- אנאבלה שקד - בית הספר לפסיכותרפיה אדלריאנית
- פרופ׳ אורי גולדבורט - החוג לאפידמיולוגיה ולמניעה קרדיווסקולרית
ביבליוגרפיה
- ↑ Roberts CK, Barnard J. Effects of exercise and diet on chronic disease. J Appl Physiol 2005:98:3-30.
- ↑ Morris JN, Heady JA, Raffle PA, et al. Coronary heart-disease and physical activity of work. Lancet. 1953;21;265:1053-7;
- ↑ Paffenbarger RS Jr, Wolf PA, Notkin J, et al. Chronic disease in former college students. I. Early precursors of fatal coronary heart disease. Am J Epidemiol. 1966 ;83:314-28
- ↑ Kahn HA. The relationship of reported coronary heart disease mortality to physical activity of work. Am J Public Health Nations Health. 1963;53:1058-67
- ↑ Paffenbarger RS Jr, Laughlin ME, Gima AS, et al. Work activity of longshoremen as related to death from coronary heart disease and stroke. N Engl J Med. 1970;282(20):1109-14
- ↑ Paffenbarger RS Jr, Wing AL, Hyde RT. Physical activity as an index of heart attack risk in college alumni. Am J Epidemiol. 1978;108(3):161-75
- ↑ Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL, et al. The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med. 1993;328(8):538-45.
- ↑ Eaton CB, Medalie JH, Flocke SA, et al. Self-reported Physical Activity Predicts Long-term Coronary Heart Disease and All-Cause Mortalities. Twenty-one-Year Follow-up of The Israeli Ischemic Heart Disease Study. Arch Fam Med 1995;4:323-329.
- ↑ Petersen AMW, Petersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise... J Appl Physiol 2005 vol. 98 no. 4 1154-1162.
- ↑ O'Connor GT, Buring JE, Yusuf S, et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation. 1989;80(2):234-44.
- ↑ Taylor RS, Brown A, Ebrahim S et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116(10):682-92.
- ↑ Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post-myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J. 2011 :162(4):571-584
- ↑ Schmitz KH, Arnett DK, Bank A et al. Arterial distensibility and physical activity in the ARIC study. Med Sci Sports Exerc. 2001 Dec;33:2065-71.
- ↑ Ades PA, Savage PD, Lischke S et al. The effect of weight loss and exercise training on flow-mediated dilatation in coronary heart disease: a randomized trial. Chest. 2011 Dec;140(6):1420- 7.
- ↑ Niebauer J, Hambrecht R, Marburger C et al. Impact of intensive physical exercise and low-fat diet on collateral vessel formation in stable angina pectoris and angiographically confirmed coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76(11):771-5.
- ↑ Li IM, Paffenbarger RS Jr. Physical activity and stroke incidence: the Harvard Alumni Health Study. Stroke. 1998;29(10):2049-54.
- ↑ Willey JZ, Moon YP, Paik MC, Boden-Albala B, Sacco RL, Elkind MS. Physical activity and isk of ischemic stroke in the Northern Manhattan Study. Neurology. 2009 Nov 24;73(21):1774-9.
- ↑ Glasgow researchers, 2010 review. Or Gallanagh S, Quinn TJ, Alexander J, Walters MR. Physical Activity in the Prevention and Treatment of Stroke. International Scholarly Research Network . ISRN Neurology . Volume 2011, Article ID 953818, 10 pages
- ↑ DunnAI, Marcus BH, Kampert JB, et al. Comparison of Lifestyle and structured intervention to increase physical activity and cardiorespiratory fitness. JAMA 1999;281(4): 327-334.
- ↑ Manson JE, Greenland P, LaCroix AZ et al., Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women, New England Journal of Medicine 2002;347:716-725.
- ↑ Bassuk SS, Manson JE. Physical activity and cardiovascular disease prevention in women: a review of the epidemiologic evidence. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2010;20(6):467-73