האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה"

מתוך ויקירפואה

 
(2 גרסאות ביניים של משתמש אחר אחד אינן מוצגות)
שורה 15: שורה 15:
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}  
 
}}  
 +
{{הרחבה|מידע בריאות}}
 
==מטרת השאלון==
 
==מטרת השאלון==
 
+
מטרת שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצוות הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלון במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.
מטרח שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצוות הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלק במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.
 
  
 
==פרטים אישיים==
 
==פרטים אישיים==
 
 
תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __
 
תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __
  
שורה 56: שורה 55:
  
 
מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):{{ש}}
 
מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):{{ש}}
סוכרת / לתץ דם גבוה / מחלת לב / מתלת כליוח / כיב (אולקוס) / םרסן / מחלת נפש / אסתמה
+
[[סוכרת]] / [[לחץ דם גבוה]] / [[מחלת לב]] / [[מחלת כליות]] / [[אולקוס|כיב]] (אולקוס) / [[סרטן]] / מחלת נפש / [[אסתמה]] / מחלת עור / [[אלרגיות]] / [[היפרליפידמיה|יתר שומן בדם]] / [[פרכוסים]] / אחרות
מתלת עור / אלרגיות / יתר שומן בדם / פרכוסים / אחרות
 
  
הקרבה{{רווח קשיח|15}}המחלות(פרט/י)
+
הקרבה{{רווח קשיח|15}}המחלות (פרט/י)
  
 
_______________________________________________________________________________
 
_______________________________________________________________________________
שורה 83: שורה 81:
 
פרופיל צבאי אחרון: ___{{רווח קשיח|5}}סונ דם: ____ / ____ Rh{{רווח קשיח|5}}הגובה: ____ {{רווח קשיח|5}}
 
פרופיל צבאי אחרון: ___{{רווח קשיח|5}}סונ דם: ____ / ____ Rh{{רווח קשיח|5}}הגובה: ____ {{רווח קשיח|5}}
  
המשקל הנוכחי ___ ק״ג{{ש}}
+
המשקל הנוכחי ___ קילוגרם{{ש}}
המשקל הגבוה בעבר  ___ ק״ג{{רווח קשיח|5}}ק"ג בשנה ___ {{ש}}
+
המשקל הגבוה בעבר  ___ קילוגרם{{רווח קשיח|5}}קילוגרם בשנה ___ {{ש}}
המשקל הגנמוך כבוגר  ___ ק״ג{{רווח קשיח|5}}ק"ג בשנה ___  
+
המשקל הגנמוך כבוגר  ___ קילוגרם{{רווח קשיח|5}}קילוגרם בשנה ___  
 
   
 
   
 
כיצד היית מגדיר/ה את מצב בריאותך בהשוואה עם אחרים בגילך: טוב יותר / שווה / פחות טוב
 
כיצד היית מגדיר/ה את מצב בריאותך בהשוואה עם אחרים בגילך: טוב יותר / שווה / פחות טוב
שורה 92: שורה 90:
 
האם את/ה צמחוני/ת? לא / כן. / טבעוני לא / כן, דיאטה מיוחדת אחרת לא / כן. פרט/י ______________________________________
 
האם את/ה צמחוני/ת? לא / כן. / טבעוני לא / כן, דיאטה מיוחדת אחרת לא / כן. פרט/י ______________________________________
  
פעילות גופנית: {{ש}}
+
[[פעילות גופנית]]: {{ש}}
 
האם את/ה עובד/ת עבודה פיזית? לא / כן, פרט/י _________________________________________________
 
האם את/ה עובד/ת עבודה פיזית? לא / כן, פרט/י _________________________________________________
  
 
האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית אחרת? לא / כן. פרט/י _________________________________________________
 
האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית אחרת? לא / כן. פרט/י _________________________________________________
  
עישון:{{ש}}
+
[[עישון]]:{{ש}}
 
האם את/ה מעשן/ת? לא / כן. פרט/י מספר סיגריות ליום ____ משנה ____
 
האם את/ה מעשן/ת? לא / כן. פרט/י מספר סיגריות ליום ____ משנה ____
  
שורה 104: שורה 102:
  
 
רגישויות:{{ש}}
 
רגישויות:{{ש}}
האס את/ה סובל/ת מרגישויות כל שהן? לא / כן
+
האם את/ה סובל/ת מרגישויות כלשהן? לא / כן
  
 
{|border="1" width="100%"
 
{|border="1" width="100%"
שורה 110: שורה 108:
 
!מהי ההשפעה
 
!מהי ההשפעה
 
|-
 
|-
|לתרופוח לא / כן. איזו
+
|לתרופות לא / כן. איזו
 
|
 
|
 
|-
 
|-
שורה 126: שורה 124:
 
האם יש לך חיות בית:  לא / כן. איזה? _________________________________
 
האם יש לך חיות בית:  לא / כן. איזה? _________________________________
  
מחלות או ליקויים חשובים (היוס ובעבר. כולל אישפוזים, תאונות. ליקויי ראיה, שמיעה. נכות)
+
מחלות או ליקויים חשובים (היום ובעבר. כולל אישפוזים, תאונות, ליקויי ראיה, שמיעה ונכות)
 
{|border="1" width="100%"
 
{|border="1" width="100%"
 
!שנה
 
!שנה
שורה 154: שורה 152:
  
 
תרופות:{{ש}}
 
תרופות:{{ש}}
האם את/ה נוטל/ת תרופות בקביעות? תרופות הרשומות ע"י רופא: לא / כן{{ש}}
+
האם את/ה נוטל/ת תרופות בקביעות? תרופות הרשומות על ידי רופא: לא / כן{{ש}}
תרופות אשר הנך קונה בלי מרשם, כגון ויטמינים או תרופות נגד צרבת. עצירות. כאבים? לא /כן {{ש}}רשימת כל התרופות אשר הנך נוטל/ת:
+
תרופות אשר הנך קונה בלי מרשם, כגון [[ויטמינים]] או [[תרופות]] נגד [[צרבת]], [[עצירות]], [[כאבים]]? לא /כן {{ש}}רשימת כל התרופות אשר הנך נוטל/ת:
  
 
{|border="1" width="100%"
 
{|border="1" width="100%"
שורה 228: שורה 226:
 
תאריך בדיקה נשים אחרונה __________ {{רווח קשיח|5}}תאריך בדיקת שד אחרונה __________  
 
תאריך בדיקה נשים אחרונה __________ {{רווח קשיח|5}}תאריך בדיקת שד אחרונה __________  
  
רשימת כל ההיריונות בסדר כרונולוגי {{ש}}
+
רשימת כל ה[[היריון|היריונות]] בסדר כרונולוגי {{ש}}
(לידות חי / לידות מת / הפלות טבעיות / הפסקות היריון)
+
(לידות חי / לידות מת / [[הפלות]] טבעיות / [[הפסקות היריון]])
  
 
{|border="1" width="100%"
 
{|border="1" width="100%"
שורה 270: שורה 268:
  
  
מס׳ ילדים בחיים: ____{{רווח קשיח|5}} מה היה משקל הלידה של התינוק הגדול ביותר שילדת ? ____
 
  
מניעת היריון כעת ע"י _______________________{{רווח קשיח|5}} ממתי? __________
+
מספר ילדים בחיים: ____{{רווח קשיח|5}} מה היה משקל הלידה של התינוק הגדול ביותר שילדת ? ____
 +
 
 +
מניעת היריון כעת על ידי _______________________{{רווח קשיח|5}} ממתי? __________
  
 
אם עברת את גיל המעבר באיזה גיל היה ווסת אחרון? _____
 
אם עברת את גיל המעבר באיזה גיל היה ווסת אחרון? _____
  
האם את לוקחת טיפול הורמונלי חלופי? לא / כן, איזה _________________________________
+
האם את לוקחת [[טיפול הורמונלי חלופי]]? לא / כן, איזה _________________________________
  
 
__________________________________________________________________________________
 
__________________________________________________________________________________

גרסה אחרונה מ־09:02, 20 במאי 2024

Toolbox2.png

ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה
מאת ד"ר טומי ספנסר, פרופסור דורון חרמוני, פרופסור מרגלית גולדפרכט, פרופסור שמואל רייס

ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה
Tool box (1).jpg
שם המחבר פרופ' שמואל רייס, ד"ר טומי ספנסר ז"ל, ד"ר מרגלית גולדפרכט, ד"ר ד. חרמוני
שם הפרק שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםמידע בריאות

מטרת השאלון

מטרת שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצוות הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלון במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.

פרטים אישיים

תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __


שם משפחה____________________     שם פרטי __________________     שם משפחה קודם _________________

שם האב ____________________     שם האם ____________________

תאריך לידה : ____ / __ / __      מין ז / נ      מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

כתובת: ________________________________________ ____________________

מם׳ טלפון: ____________________

ארץ לידה: _____________     ארץ לידת האב _____________     ארץ לידת האם _____________     שנת עליה לארץ ____

שנוח לימוד: ____

דת/עדה ____________________

עיסוק נוכחי: ____________________ ממתי ____

עיסוקים בעבר (תאריכים) ____________________ ____________________ ____________________

____________________ ____________________ ____________________


מצב משפחתי: רווק/ה \ נשוי/אה \ נשוי/אה בשנית \ גר/ה כנפרד מבן / בת זוג \ גרוש/ה \ אלמן/ה \ אחר

תאריכים של שינויים אחרים במצבך המשפחתי ומהותם ____________________ ____________________

האס את/ה גר/ה: עם בן/בת זוג \ עם הילדים \ עם ההורים \ לבד \ אחר: ____________________

מם' הנפשות במשק הבית: ____ מספר החדרים בבית: ____

מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):
סוכרת / לחץ דם גבוה / מחלת לב / מחלת כליות / כיב (אולקוס) / סרטן / מחלת נפש / אסתמה / מחלת עור / אלרגיות / יתר שומן בדם / פרכוסים / אחרות

הקרבה               המחלות (פרט/י)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________


מי מבני משפחתך נפטרו? אנא פרט/י
הקרבה       ניל בפטירה        בשנה       סיבת הפטירה


_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________


מידע בריאות אישי

פרופיל צבאי אחרון: ___     סונ דם: ____ / ____ Rh     הגובה: ____      

המשקל הנוכחי ___ קילוגרם
המשקל הגבוה בעבר ___ קילוגרם     קילוגרם בשנה ___
המשקל הגנמוך כבוגר ___ קילוגרם     קילוגרם בשנה ___

כיצד היית מגדיר/ה את מצב בריאותך בהשוואה עם אחרים בגילך: טוב יותר / שווה / פחות טוב

הרגלי אכילה:
האם את/ה צמחוני/ת? לא / כן. / טבעוני לא / כן, דיאטה מיוחדת אחרת לא / כן. פרט/י ______________________________________

פעילות גופנית:
האם את/ה עובד/ת עבודה פיזית? לא / כן, פרט/י _________________________________________________

האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית אחרת? לא / כן. פרט/י _________________________________________________

עישון:
האם את/ה מעשן/ת? לא / כן. פרט/י מספר סיגריות ליום ____ משנה ____

אם אינך מעשן עכשיו, האם עשנת בעבר? לא / כן משנה ____ עד לשנה _____


רגישויות:
האם את/ה סובל/ת מרגישויות כלשהן? לא / כן

רגישות מהי ההשפעה
לתרופות לא / כן. איזו
למאכלים לא / כן. איזה
לחיות לא / כן, איזה
אחרת, איזו

חיות:
האם יש לך חיות בית: לא / כן. איזה? _________________________________

מחלות או ליקויים חשובים (היום ובעבר. כולל אישפוזים, תאונות, ליקויי ראיה, שמיעה ונכות)

שנה אבחנה. מחלה, תאונה. ניתות, ליקוי בית חולים
 
 
 
 
 

תרופות:
האם את/ה נוטל/ת תרופות בקביעות? תרופות הרשומות על ידי רופא: לא / כן
תרופות אשר הנך קונה בלי מרשם, כגון ויטמינים או תרופות נגד צרבת, עצירות, כאבים? לא /כן
רשימת כל התרופות אשר הנך נוטל/ת:

שם התרופה מינון סיבה
 
 
 
 
 


האם את/ה ניצול/ת שואה? דור ראשון. לא / כן; דור שני: לא / כן

האס לדעתך יש עוד מידע אודותיך שרצוי שהרופא יידע? לא / כן, אנא פרט/י.

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


מה דעתך על השאלון?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


הערות:________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


לנשים

ווסת ראשון בגיל ____ שנים

האם היית מגדירה את הווסת שלך כבעיה? לא / כן. פרטי: ___________________________

______________________________________________________________________________


תאריך בדיקה נשים אחרונה __________      תאריך בדיקת שד אחרונה __________

רשימת כל ההיריונות בסדר כרונולוגי
(לידות חי / לידות מת / הפלות טבעיות / הפסקות היריון)

שנה תוצאה סיבוך (אם היה)
     
     
     
 
 
 
 
 


מספר ילדים בחיים: ____      מה היה משקל הלידה של התינוק הגדול ביותר שילדת ? ____

מניעת היריון כעת על ידי _______________________      ממתי? __________

אם עברת את גיל המעבר באיזה גיל היה ווסת אחרון? _____

האם את לוקחת טיפול הורמונלי חלופי? לא / כן, איזה _________________________________

__________________________________________________________________________________




חזרה לארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה