ספונדילוליזיס - Spondylolysis

הדפס

ספונדילוליזיס
Spondylolysis
ספונדילוליזיס
ICD-10	Chapter M 43.0
ICD-9	738.4
MeSH	D013169
יוצר הערך	ד"ר מיקי שטיין

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב גב

Spondylolysis היא בעיית גב נפוצה המתבטאת בפגם בחוליות. ברוב הגדול של המקרים מתרחשת הבעיה בחוליות המותניים, אך היא עלולה להתרחש גם בחוליות העליונות יותר. מן הבעיה סובלים כבין שלושה לשישה אחוזים מכלל האוכלוסייה. ה-Spondylolysis מתחילה לרוב בעקבות שבר מאמץ בחוליה ולרוב סובלים ממנה בני נוער אשר מתאמנים יתר על המידה בענפי ספורט כגון טניס, צלילה ואומניות לחימה שונות.

אפידמיולוגיה

נבדקה האפידמיולוגיה של Spondylolysis. באוכלוסיה הכללית ההיארעות היתה 4.4 אחוזים בגיל 6 שנים, ורובם היו ללא תסמינים. רק אחוז אחד עד שני אחוזים מהספורטאים המתבגרים מפתחים פגם תסמיני ב-Pars interarticularis. ההיארעות עולה ל-6 אחוזים בבגרות. ברם, Spondylolysis אחראית ל-47 אחוזים מכאבי הגב התחתון במתבגרים, בהשוואה ל-5 אחוזים בלבד במבוגרים. Spondylolysis נפוצה פי שלושה יותר בלבנים מאשר בשחורים, ופי שניים עד שלושה יותר בגברים מאשר בנשים. השכיחות הכוללת של Spondylolysis בספורטאים היא 15-8 אחוזים ואינה גבוהה בהרבה מזו של האוכלוסיה הכללית. שכיחויות גבוהות יותר נמצאו בענפי 'ספורט זריקה' (Throwing sports‏, 27 אחוזים), צלילה (43 אחוזים), ריקוד (43 אחוזים), היאבקות (30 אחוזים), התעמלות אמנותית (17 אחוזים) וחתירה (17 אחוזים). שחקני כדורגל בעלי שכיחות מוגברת גם כן של Spondylolysis. כל הספורטאים העוסקים בענפים הכוללים תנועות נישנות, ובמיוחד Extension, הם בסיכון גבוה. אתלטיקה קלה נחשבת ענף עם סיכון מוגבר ל-Spondylolysis. השכיחות האמיתית דווחה בין 11.5 ל- 17 אחוזים. מחקר אחד הדגים היארעות של 11 אחוזים במתעמלים, הגבוהה הרבה יותר ביחס ל-2.3 אחוזים בקבוצת הביקורת. מחקרים אחרים במתעמלי אתלטיקה קלה הדגימו שכיחות גבוהה פי 4 של Spondylolysis בהשוואה לאוכלוסיית ביקורת. תפקידים מסויימים בפוטבול אמריקאי (American football) נקשרו בשכיחות גבוהה של Spondylolysis. למשל, עד 33 אחוזים מכל ספורטאי הקו (Linemen) לוקים ב-Spondylolysis בקרב מרימי משקולות תחרותיים, ל-36-23 אחוזים מתגלה Spondylolysis בצילום רנטגן.

למרבה הצער, המחקרים האפידמיולוגיים אינם לוקחים בחשבון הבדלים בשיטת האבחון או בתסמינים הקליניים.

אטיולוגיה

גורמי סיכון

המנגנון הנפוץ הקשור ב-Spondylolysis בספורט הוא עומס יתר של ה-Pars interarticularis. קיימות עדויות שנשיאת משקל, פעילות ביציבה זקופה והרמת משקולות תורמים לעומס יתר. תנועות הגורמות לעומס יתר על הרכיב האחורי של החוליה הן Extension ו-Hyperextension של הגו. תנועות נוספות כגון Extension תוך כדי סיבוב של הגו (למשל בהדיפת כדור) מגבירות את כוחות הגזירה באזור זה. לבסוף, עומס יתר נישנה זה עלול לשבור לחלוטין את החוליה, עם או בלי סיפור של חבלה ישירה. נבדקו גם גורמי סיכון אחרים ל-Spondylolysis. נראה כי לגנטיקה יש תפקיד. נמצא מיתאם של 25 אחוזים בתאומים. קיימת שכיחות גבוהה יותר (ב-69 אחוזים) של Spondylolysis בהורים ובקרובי משפחה של מטופלים עם Spondylolysis. כמו כן, Spina bifida occulta היא ממצא שכיח בספורטאים הלוקים ב-Spondylolysis.

סיווג על-פי מנגנון הפגיעה

מבחינה אנטומית, הנגע ה-Spondylolytic מתרחש באזור של הקשת העצבית, הידוע כ-Pars interarticularis (תמונה 1). ניתן לסווג נגעים אלה לפי מיקום מסויים או לפי פתופיזיולוגיה (Pathophysiology).

• נגע מטיפוס I: או נגע Dysplastic, הוא מום מולד של L5 עם תזוזה קדמית, אך Pars interarticularis תקין
• נגע מטיפוס II: או Isthmic lesion, מתרחש דרך ה- Pars interarticularis. הוא עשוי להיות תוצאה של שבר מאמץ (IIA), התארכות (IIB), או שבר חד (IIC). ‏Spondylolysis מטיפוס IIA, שבר מאמץ, היא הנפוצה ביותר בספורטאים צעירים. האזור האנטומי (Anatomical) של החוליות בין ה-Superior and inferior articular facets של החוליות המותניות הוא האזור המעורב. אזור זה נקרא, לפעמים, הרכיב האחורי של החוליות
• נגע מטיפוס III: או נגע ניווני, קשור באי יציבות ממושכת ושינויים בשלוחה הפרקית (Articular process)
• נגע מטיפוס IV: חבלתי, קשור בשבר חד שאינו במיקום ה-Pars interarticularis. לבסוף, נגע מטיפוס V הוא שבר פתולוגי (Pathological) עקב מחלת עצם כללית

אבחנה

מבחן היפראקסטנציה להערכת ספונדילוליזיס

רבים מהפגמים ה-Spondylolytic הם אתסמיניים. אבחנה קלינית בדרך כלל מבוססת על תסמינים בספורטאי המשתתף בענף ספורט בעל סיכון גבוה. הספורטאי בדרך כלל יתלונן על כאב גב תחתון ממוקד. רוב הפגמים ה-Spondylolytic מתרחשים בחוליה L5‏ (95-85 אחוזים), ולאחר מכן ב-L4‏ (15-5 אחוזים) וב- L3. כאב זה מוגבר ב-Extension ובכיפוף הצידה. הכאב עשוי להיות הדרגתי או לאחר אירוע חד. בבדיקה הגופנית, הכאב עלול להחמיר כשמבקשים מהספורטאי לבצע Hyperextension בעוד הוא עומד על רגל אחת (תמונה 2). הרגישות והסגוליות של בדיקה זו אינן ידועות.

למרות שסימנים ותסמינים אלה הם, בדרך כלל, חד צדדיים, במקרה הנדיר של Spondylolysis דו צדדי, האתלט עשוי לחוש כאבים ולהדגים ממצאי בדיקה גופנית בשני הצדדים. ממצאים נילווים שכיחים הם נוקשות של ה-Hamstrings ו-Hyperlordosis. לעתים נדירות האתלט עשוי להתלונן על כאב המקרין מטה לעכוז ולירך. אולם, סימנים נוירולוגיים ו-Radiculopathy הם נדירים ב-Spondylolysis, ולכן מציעים אבחנה חלופית. העיבוד האבחנתי הראשוני של Spondylolysis כולל צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני. לעתים ניתן יהיה לראות את הפגם החד, אך בדרך כלל מזהים פגם ב- Pars interarticularis רק בשלבי ההחלמה. הפגם הקלאסי של "הכלב הסקוטי" תואר במבט האלכסוני הצידי (Lateral oblique view, תמונה 3). קו Radiolucent בצוואר הכלב הסקוטי מעיד על שבר. סקלרוזיס עשויה להיראות אם החל תהליך ההחלמה. לעתים ניתן לראות את תהליך ההחלמה של הפגם בצילום צידי פשוט, מה שהופך את הצילום האלכסוני למיותר. פגם שלא מדגים סימני החלמה עשוי להעיד על שבר חד או על שבר ישן שלא עבר איחוי (Nonunion). ניתן להשתמש במיפוי SPECT‏ (Single-Photon Emission Computed Tomography) על מנת לקבוע האם מדובר בשבר חדש או בשבר שעדיין לא סיים להתאחות. מיפוי SPECT רגיש יותר ממיפוי עצמות רגיל בזיהוי פגם בשלבי החלמה במטופלים תסמיניים. מיפוי SPECT המדגים קליטה דיפוזית (Diffuse) עשוי להעיד על זיהום או על גידול. קיים גם מצב של קליטה מוקדית ללא שבר ברור, הסברה היא כי ממצא זה מייצג תגובת מאמץ.

ספונדילוליזיס - עיוות הכלב הסקוטי

כשמיפוי SPECT פוענח כחיובי, בדיקת CT‏ (Computer Tomograph) עשויה להיות חשובה במיקום אתר השבר ובהגדרת מצב ההחלמה. שיטה זו רגישה יותר מצילום רנטגן פשוט. גם CT וגם מיפוי SPECT חשובים לקביעת טיפול מיטבי. התפקיד של MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging) באבחנת Spondylolysis אינו מוגדר בבירור. MRI עושי להדגים בצקת במח העצם שעשויה להעיד על שלב מוקדם של תגובת מאמץ. לא כל הרדיולוגים חשים בנוח לפרש פגמים Spondylolytic ב-MRI, מה שמביא לשיעור גבוה של תוצאות False positive.

טיפול

מטרות הטיפול ב-Spondylolysis הן:

• להשיג החלמה גרמית, במידת האפשר
• להקל על הכאבים
• למטב את התפקוד ולנסות להשיב לתפקוד תקין

אין מחקרים מבוקרים העוסקים בטיפול ב-Spondylolysis. אתלטים ללא תסמינים אינם זקוקים לטיפול. רוב המומחים מסכימים, כי לשינויים בפעילות הגופנית ולפיזיותרפיה יש תפקיד מרכזי בטיפול ב-Spondylolysis תסמיני. חגורת תמך כלשהי לגב מומלצת אם לא מושגת הקלה בכאבים על ידי הקלה בפעילות ופיזיותרפיה. הסוג המסויים של התמך שנוי במחלוקת. שיעור הריפוי היה 78 אחוזים בפגם חד צדדי ו- 8 אחוזים בפגם דו צדדי כאשר האתלט טופל על ידי תמך Lordotic. הטיפול עשוי להימשך כ-12-4 חודשים, בהתבסס על מעורבות חד או דו צדדית ועל התגובה לתמך.

קיימת חשיבות רבה לבקרת כאב וזיהוי גורמים תורמים, שניתן לטפל בהם בפיזיותרפיה. NSAIDs‏ (NonSteroidal Anti-Inflammatory Drugs), ובמיוחד מעכבי האנזים COX-2‏ (CycloOXygenase-2), עלולים לטרפד החלמת שברים. לכן יש לשקול לטפל בכאב במשככי כאבים ממשפחות אחרות. גירוי גרמי (Bone stimulation) הדגים תוצאות ריפוי טובות ב-Spondylolysis. התפקיד של גירוי גרמי שנוי במחלוקת, וייתכן כי יש לו מקום בספורטאים עם תסמינים המתמשכים על אף שימוש בתמך וטיפולים שמרניים אחרים. מתיחת שרירים הדוקים, במיוחד Hamstrings, מסייעת בהפחתת עומס מה- Pars interarticularis. חיזוק שרירי הגו עם תרגילי חיזוק ליבה או תרגילי ייצוב, ככל הנראה מפחיתים גירוי של הפגם ה-Spondylolytic ומחישים את החזרה לפעילות גופנית.

פרוגנוזה

אפילו לאחר טיפול ממושך, לא תמיד מושגת החלמה מלאה. אף כי המחשבה היא כי החלמה מלאה קשורה בתוצאות הטובות ביותר ובסיכון הנמוך ביותר לחוסר איחוי (Nonunion), דווח על תוצאות טובות ואפילו מצויינות ללא החלמה מלאה. לפגמים חד צדדיים סיכוי טוב יותר להחלים באופן מלא בהשוואה לפגמים דו צדדיים. במחקר אחד ל-97 אחוזים מהמטופלים היה שיפור תסמיני והם שבו לפעילות, אך רק 45 אחוזים הדגימו ריפוי בצילום הרנטגן.

ניתן לאפשר חזרה לפעילות מלאה כשהספורטאי חופשי מתסמינים ובעל טווח תנועה מלא. בטרם חזרה לפעילות מלאה, ניתן לבצע CT חוזר על מנת לתעד החלמה. רק לעתים נדירות דרוש ניתוח לתיקון חוסר איחוי כואב או תזוזה משמעותית של Spondylolisthesis.