האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "אבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים - הנחיה קלינית - Community-acquired pneumonia in children"

מתוך ויקירפואה
 
(40 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
−
 
 
{{הנחיה קלינית
 
{{הנחיה קלינית
 
|שם ההנחיה=אבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים
 
|שם ההנחיה=אבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים
שורה 6: שורה 4:
 
|עריכה=ד"ר דני מירון, פרופ' שי אשכנזי, פרופ' רון דגן (כותבי השלד המרכזי)
 
|עריכה=ד"ר דני מירון, פרופ' שי אשכנזי, פרופ' רון דגן (כותבי השלד המרכזי)
 
|תחום=[[:קטגוריה:זיהומיות|זיהומיות]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]], [[:קטגוריה:משפחה|משפחה]], [[:קטגוריה:פולמונולוגיה|פולמונולוגיה]]
 
|תחום=[[:קטגוריה:זיהומיות|זיהומיות]], [[:קטגוריה:ילדים|ילדים]], [[:קטגוריה:משפחה|משפחה]], [[:קטגוריה:פולמונולוגיה|פולמונולוגיה]]
−
|קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_30_childrenlung.pdf באתר ההסתדרות הרפואית]
+
|תמונה=PneumonisWedge09.JPG
−
|תאריך פרסום=2013
+
|כיתוב תמונה=[[צילום רנטגן]] של בית החזה. בצילום, דלקת ריאות באונה הימנית שצורתה טריז (מוקף בעיגול)
 +
|קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/clinical_114_PneumoniaChildren.pdf באתר ההסתדרות הרפואית]
 +
|תאריך פרסום=פברואר 2023
 
}}
 
}}
 +
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
 
==מבוא==
 
==מבוא==
−
דלקת ריאות הנרכשת בקהילה מהווה אחת הסיבות השכיחות לטיפול אנטיביוטי בקהילה. במרבית המקרים לא ניתן לבודד את המחולל, ולכן עקרונות הטיפול בקהילה מבוססים על מידע מהספרות הקיימת אודות שכיחות המחוללים בגילאים השונים ורגישותם לתרופות השונות.
+
[[דלקת ריאות]] הנרכשת בקהילה מהווה אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ול[[טיפול אנטיביוטי]] (Antibiotic) בקהילה. במרבית המקרים לא ניתן לבודד את המחולל, ולכן עקרונות הטיפול בקהילה מבוססים על מידע אפידמיולוגי (Epidemiological) מקומי או מהספרות הקיימת אודות שכיחות המחוללים בגילאים השונים ורגישותם לתרופות השונות.
 +
 
 +
במסגרת המדיניות של הנחלת השימוש המושכל ב[[אנטיביוטיקה]] בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2006 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים, שעודכן ב-2011 וכעת מעודכן שוב.
  
 
==אפידמיולוגיה==
 
==אפידמיולוגיה==
−
דלקת ריאות הינה אחד הזיהומים השכיחים בילדים. שיעור היארעות המחלה מוערך ב-4 ו-0.7 אירועים ל-100 שנות חיי ילד בגילאים מתחת ל-5 שנים 12-15-1 שנים, בהתאמה.
+
דלקת ריאות היא אחד הזיהומים השכיחים בילדים. שיעור הפניות לחדרי מיון בשל דלקת ריאות, מוכחת בצילום בילדים מתחת לגיל 5 שנים, הוא כ- 7.5 מקרים לכל 1000 ילדים, מאז הכללת ה[[חיסון נגד חיידק הפנוימוקוקוס|חיסונים המצומדים כנגד S. pneumoniae]] בשגרת החיסונים בישראל{{הערה|שם=הערה1|Greenberg D, Givon-Lavi N, Ben-Shimol S, Ziv JB, Dagan R. Impact of PCV7/PCV13 introduction on community-acquired alveolar pneumonia in children >5 years. Vaccine. Aug 26 2015;33)36(:4623-4629}}{{הערה|שם=הערה2|Triadou D, Givon-Lavi N, Greenberg D, Ben-Shimol S. Pneumococcal conjugate vaccines decrease community-acquired alveolar pneumonia with and without pleural effusion in children >60 months in Southern Israel, 2002-2016. Infectious diseases. Mar 2020;52)3(:186-195}}. שכיחות המחלה גבוהה יותר בתינוקות, והגיל אף מהווה גורם עיקרי בקביעת המזהם הגורם למחלה. במדינות מפותחות, תמותת ילדים מתחת לגיל 5 שנים המאושפזים עקב דלקת ריאות קטנה מ-1 אחוז{{הערה|שם=הערה3|Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. children. N Engl J Med. Feb 26 2015;372)9(:835-845}}.
  
−
שכיחות המחלה גבוהה יותר בתינוקות, והגיל אף מהווה גורם עיקרי בקביעת המזהם הגורם למחלה. דלקת ריאות אחראית לכ-10% ממקרי תמותת ילדים במדינות מפותחות.
+
ככלל, מרבית הזיהומים מתרחשים בחודשי הסתיו והחורף{{הערה|שם=הערה4|Ben-Shimol S, Greenberg D, Hazan G, Shemer-Avni Y, Givon-Lavi N, Dagan R. Seasonality of both bacteremic and nonbacteremic pneumonia coincides with viral lower respiratory tract infections in early childhood, in contrast to nonpneumonia invasive pneumococcal disease, in the pre-pneumococcal conjugate vaccine era. Clin Infect Dis. May 1 2015;60)9(:1384-1387}}, אך ישנם פתוגנים הגורמים למחלה באביב ובקיץ, דוגמת [[Adenovirus]], [[Parainfluenza]].
  
−
ככלל, מרבית הזיהומים מתרחשים בחודשי הסתיו והחורף, אך ישנם פתוגנים הגורמים למחלה באביב ובקיץ  (Adenovirus, Parainfluenza).
+
הכנסת החיסונים המצומדים כנגד S. pneumoniae כחלק מחיסוני השגרה לילדים, החל מיולי 2009 כנגד 7 זנים של החיידק (PCV7), ובהמשך מנובמבר 2010 כנגד 13 זנים (PCV13), הביאה לירידה בתחלואה מדלקת ריאות{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}, בנוסף, לירידה בשיעורי הנשאות{{הערה|שם=הערה5|Ben Shimol S, Givon-Lavi N, Greenberg D, Dagan R. Pneumococcal nasopharyngeal carriage in children >5 years of age visiting the pediatric emergency room in relation to PCV7 and PCV13 introduction in southern Israel. . Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2016;12)2(:268-276}} וירידה בעמידות לאנטיביוטיקה של החיידק{{הערה|שם=הערה6|Danino D, Givon-Lavi N, Ben-Shimol S, Greenberg D, Dagan R. Understanding the Evolution of Antibiotic- nonsusceptible Pneumococcal Nasopharyngeal Colonization Following Pneumococcal Conjugate Vaccine Implementation in Young Children. Clin Infect Dis. Aug 1 2019;69)4(:648-656}}S. pneumoniae. זאת, מכיוון שהזנים הכלולים ב[[חיסון]] הם בעלי הפוטנציאל הגבוה ביותר לגרימת מחלה, נישאים טוב יותר, ולתקופות ממושכות יותר בחלל הלוע, האף ובעלי שיעור גבוה יותר של עמידות לאנטיביוטיקה לעומת זני ה-S. pneumoniae שאינם כלולים בחיסון{{הערה|שם=הערה7|Song JH, Dagan R, Klugman KP, Fritzell B. The relationship between pneumococcal serotypes and antibiotic resistance. Vaccine. Apr 5 2012;30)17(:2728-2737}}.
  
−
בילודים, נגרמות דלקות הריאה בחלקן הגדול על ידי חיידקים שבהם נידבק התינוק בעת המעבר בתעלת הלידה.
+
מאז 2020, בעידן המגפה העולמית של 19-COVID, נראה שתחלואה קשה בילדים קטנים אינה שכיחה{{הערה|שם=הערה8|Vasquez-Hoyos P, Diaz-Rubio F, Monteverde-Fernandez N, et al. Reduced PICU respiratory admissions during COVID-19. Arch Dis Child. Oct 7 2020}}, אך ישנם שינויים מהירים באפידמיולוגיה של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בכלל, ובמחוללים הנגיפיים בפרט, ולא ניתן עדיין לקבוע איך תיראה התמונה האפידמיולוגית של דלקת ריאות בקהילה בשנים הקרובות בהשפעת הקורונה{{הערה|שם=הערה9|Olsen SJ, Azziz-Baumgartner E, Budd AP, et al. Decreased Influenza Activity During the COVID-19 Pandemic - United States, Australia, Chile, and South Africa, 2020. MMWR. Morbidity and mortality weekly report. Sep 18 2020;69)37(:1305-1309}}.
  
−
חלק הארי של דלקות הריאה נגרמות על ידי נגיפים, ומכלל הנגיפים החשוב והשכיח ביותר הינו Respiratory Synatiai virus - RSV, האחראי למרבית הזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות בתינוקות ובילדים מתחת לגיל 5 שנים.
+
בילודים, נגרמות דלקות הריאה בחלקן הגדול על ידי חיידקים שבהם נדבק התינוק בעת המעבר בתעלת ה[[לידה]]{{הערה|שם=הערה10|Nissen MD. Congenital and neonatal pneumonia. Paediatric respiratory reviews. Sep 2007;8)3(:195-203}}. מעבר לגיל הילוד, חלק הארי של דלקות הריאה נגרמות על ידי נגיפים, ומכלל הנגיפים החשוב והשכיח ביותר הוא [[RSV]]{{כ}} - Respiratory Syncytial Virus האחראי למרבית הזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות בתינוקות ובילדים מתחת לגיל 5 שנים 3. החיידק השכיח ביותר הגורם למחלה הוא ה-,[[Haemophilus influenzae type B|type b Haemophilus influenzae]] {{הערה|שם=הערה11|Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Leinonen M. Serologically indicated pneumococcal pneumonia in children: a population-based study in primary care settings. APMIS. Oct 2003;111)10(:945-950}}.S. pneumoniae שהיה גורם חשוב בעבר, כמעט ואינו קיים בישראל עקב הנהגת החיסון בתינוקות.
  
−
החיידק השכיח ביותר הגורם למחלה הינו הפנאומוקוק - streptococcus Pneumoniae. בשנים האחרונות נצפית עליה באחוז הפנאומוקוקים העמידים לפניצילין, ושיעורם בישראל נע בין 30-50%, כשהרוב המכריע הינו בעל עמידות חלקית.
+
Non-typeable Haemophilus influenzae הוא גורם נוסף לא שכיח לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה. Staphylococcus aureus ו-Beta hemolytic Streptococcus יכולים גם כן לגרום לדלקת ריאות, ויש לחשוד בזיהום הנגרם על ידם בילדים הסובלים ממהלך מחלה סוער, [[empyema]], וכדומה{{הערה|שם=הערה12|Schwartz KL, Nourse C. Panton-Valentine leukocidin-associated Staphylococcus aureus necrotizing pneumonia in infants: a report of four cases and review of the literature. Eur J Pediatr. Apr 2012;171)4(:711- 717}}{{הערה|שם=הערה13|Al-Kaabi N, Solh Z, Pacheco S, Murray L, Gaboury I, Le Saux N. A Comparison of group A Streptococcus versus Streptococcus pneumoniae pneumonia. Pediatr Infect Dis J. Nov 2006;25)11(:1008-1012}}. זיהום ב-Mycoplasma pneumoniae מתחיל להתבטא בעיקר מעל גיל חמש שנים ולעיתים יכול להיות מחולל בגילאים צעירים יותר{{הערה|שם=הערה14|Kutty PK, Jain S, Taylor TH, et al. Mycoplasma pneumoniae among children hospitalized with community- acquired pneumonia. Clin Infect Dis. Jan 1 2019;68)1(:5-12}}. Chlamydophila pneumoniae יכולה, באופן נדיר, לגרום לדלקת ריאות לא אופיינית (אטיפית) בעיקר, בקבוצת הגיל 5–9 שנים (טבלה מספר 1){{הערה|שם=הערה15|Kurz H, Gopfrich H, Wabnegger L, Apfalter P. Role of Chlamydophila pneumoniae in children hospitalized for community-acquired pneumonia in Vienna, Austria. Pediatr Pulmonol. Sep 2009;44)9(:873-876}}. בזמן אפידמיה של [[שפעת]] או של [[19-COVID]] יש להתייחס לנגיף האפידמי כמחולל אפשרי של דלקת ריאות, או לחיידקים האופייניים הגורמים לסיבוך של דלקת ריאות כתוצאה מהנגיף האפידמי{{הערה|שם=הערה16|MacIntyre CR, Chughtai AA, Barnes M, et al. The role of pneumonia and secondary bacterial infection in fatal and serious outcomes of pandemic influenza a)H1N1(pdm09. BMC Infect Dis. Dec 7 2018;18)1(:637}}.
  
−
Haemophilus influenza type B, שהיה גורם חשוב בעבר, כמעט ואינו קיים היום בישראל עקב הנהגת החיסון בתינוקות.
+
'''הערה''': כל הנתונים וההמלצות הן לגבי ילדים עם [[מערכת חיסון]] תקינה. בחולים עם חסר חיסוני (מולד או נרכש) וכן, בילדים עם מחלות ריאה כרוניות משמעותיות דוגמת Cystic fibrosis, immotile cilia syndrome וכדומה יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות בילדים.
  
−
Nontypabie Haemophilus influenza הינו גורם נדיר ביותר לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה.
+
===טבלה מספר 1: הגורמים השכיחים לדלקת ריאות בילדים===
  
−
Beta hemolytic Streptococcus^ Staphylococcus aureus נדירים אף הם, אולם יש לחשוד בזיהום הנגרם על ידם בתינוקות צעירים מגיל שנתיים הסובלים ממהלך מחלה סוער, אמפיאמה, וכדו'.
+
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! גיל!! מחולל
 +
|-
 +
| < 1 חודש
 +
| מתגים גרם שליליים כגון: [[Escherichia coli]],
 +
[[GBS|Group B Streptococcus]],
  
−
Mycoplasma Pneumoniae הינו החיידק השכיח ביותר בקבוצת דלקות הריאה האטיפיות, וזיהום הנגרם על ידו מופיע כבר מגיל שנתיים. דלקת ריאות הנגרמת על ידי מיקופלזמה נצפית לעיתים קרובות בצורת התפרצות בבית או בבית הספר.
+
[[Listeria monocytogenes]],
  
−
[[Chlamydia Pneumoniae]] נפוצה כגורם לדלקת ריאות אטיפית בעיקר בקבוצת הגיל 5-9 שנים (טבלה מס' 1).
+
Haemophilus influenzae type b,
  
−
===טבלה מספר 1: הגורמים השכיחים לדלקת ריאות בילדים===
+
Streptococcus Pneumoniae,{{ש}}נגיפים: אנטרווירוסים ([[Enterovirus]]es)
 +
|-
 +
|1 - 3 חודשים
 +
|נגיפי מערכת הנשימה:{{ש}}RSV, [[Adenovirus]], [[Influenza]], [[Parainfluenza]]{{ש}}חיידקים: S. pneumoniae{{ש}}(Haemophilus influenzae (type b and Non-type b {{ש}}[[Chlamydia trachomatis]] (השכיחות וחשיבות של זיהום זה בארץ לא ידועה)
 +
|-
 +
|3 חודשים - 5 שנים
 +
|נגיפי מערכת נשימה (ראו לעיל){{ש}}חיידקים עיקריים: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae {{ש}}(b נדיר מאוד וכן זני - Non-typeable), Staphylococcus aureus (יותר נדיר אך אלים)
 +
Mycoplasma pneumoniae מחולל פחות שכיח בגיל זה
 +
|-
 +
|< 5 שנים
 +
|נגיפי מערכת הנשימה
 +
חיידקים בעיקר S. pneumoniae{{ש}}Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (יותר נדירים אך אלימים){{ש}}בחשד לדלקת ריאות לא אלבאולרית (אטיפית) -
  
−
[[קובץ:דלקתריאות.PNG|מרכז]]
+
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
 +
|}
  
 
===דלקות ריאה לא שכיחות===
 
===דלקות ריאה לא שכיחות===
−
# דלקת ריאות שמשאיפה — Gram negative rods, Anaerobes
+
# דלקת ריאות שמשאיפה (Aspiration pneumonia){{כ}} - מתגים גרם שליליים, Anaerobes
−
# מחלות זואונוטיות - Psitacchosis, Q fever
+
# מחלות זואונוטיות (Zoonotic){{כ}} - [[Psitaccosis]], [[Q fever]]
−
# זיהומים במדוכאי חיסון
+
# זיהומים במדוכאי חיסון ובילדים עם מחלות ריאה כרוניות קשות
−
# דלקת ריאות עקב שחפת
+
# דלקת ריאות עקב [[שחפת]]
−
# Legionella Pneumoniae
+
# [[מחלת הלגיונרים וכיצד להתגונן מפניה - חוזר משרד הבריאות - Legionnaires' disease - prevention|Legionella Pneumoniae]]
  
 
==הסתמנות קלינית==
 
==הסתמנות קלינית==
−
באופן כללי קשה להבדיל בין הגורמים לדלקת ריאות על פי הביטוי הקליני, הממצא בצילום החזה ובדיקות הדם. עם זאת יש מאפיינים מסוימים לדלקות הריאות הנגרמות על ידי קבוצות הפתוגנים השונים:
+
באופן כללי קשה, בדרך כלל, להבדיל בין המחוללים של דלקת ריאות על פי הביטוי הקליני, הממצא בצילום החזה ובדיקות הדם{{הערה|שם=הערה17|Isaacs D. Problems in determining the etiology of community-acquired childhood pneumonia. Pediatr Infect Dis J. Mar 1989;8)3(:143-148}}{{הערה|שם=הערה18|Korppi M, Kiekara O, Heiskanen-Kosma T, Soimakallio S. Comparison of radiological findings and microbial aetiology of childhood pneumonia. Acta paediatrica. Apr 1993;82)4(:360-363}}. שכיח גם שילוב של מחוללים, במיוחד נגיפי וחיידקי{{הערה|שם=הערה19|Yun KW, Wallihan R, Juergensen A, Mejias A, Ramilo O. Community-acquired pneumonia in children: myths and facts. Am J Perinatol. Jul 2019;36)S 02(:S54-S57}}{{הערה|שם=הערה20|Gavrieli H, Dagan R, Givon-Lavi N, Ben-Shimol S, Greenberg D. Unique Features of Hospitalized Children with Alveolar Pneumonia Suggest Frequent Viral-Bacterial Coinfections. Pediatr Infect Dis J. Jul 2020;39)7(:586-590}}.
 +
 
 +
עם זאת, ישנם מאפיינים מסוימים לדלקות הריאות הנגרמות על ידי קבוצות הפתוגנים השונים:
  
 
===דלקת ריאות חיידקית אופיינית===
 
===דלקת ריאות חיידקית אופיינית===
−
זיהום הנגרם בדרך כלל על ידי פניאומוקוקים.
+
זיהום הנגרם בדרך כלל על ידי S. pneumoniae. המחלה מאופיינת על ידי הופעה פתאומית. לעיתים, דלקת ריאות חיידקית תופיע לאחר זיהום נגיפי קודם (לנגיפים נשימתיים עונתיים כ-RSV ושפעת, תפקיד חשוב בפתוגנזה של דלקת ריאות חיידקית בילדים קטנים){{הערה|שם=הערה21|Kubale J, Balmaseda A, Sanchez N, et al. Pneumonia following symptomatic influenza infection among Nicaraguan children before and after introduction of the pneumococcal conjugate vaccine. J Infect Dis. Dec 22 2020}}{{הערה|שם=הערה22|Weinberger DM, Klugman KP, Steiner CA, Simonsen L, Viboud C. Association between respiratory syncytial virus activity and pneumococcal disease in infants: a time series analysis of US hospitalization data. PLoS Med. Jan 2015;12)1(:e1001776}}. הילד נראה חולה, סובל מ[[חום]] גבוה, נשימה מהירה, [[קוצר נשימה]] ולעיתים, גם [[כאבים בחזה]]{{הערה|שם=הערה23|Boyd K. Back to the Basics: Community-Acquired Pneumonia in Children. Pediatr Ann. Jul 1 2017;46)7(:e257-e261}}. בחלק מהילדים (אך לא תמיד) קיימים ממצאים מוקדיים בהאזנה כמו קולות נשימה מופחתים, פקעים שאיפתיים ונשימה ברונכיאלית, אך, בכ-30 אחוזים לא יהיו ממצאים האזנתיים כלל{{הערה|שם=הערה24|Zukin DD, Hoffman JR, Cleveland RH, Kushner DC, Herman TE. Correlation of pulmonary signs and symptoms with chest radiographs in the pediatric age group. Ann Emerg Med. Jul 1986;15)7(:792-796}}. לעיתים, יהיו [[כאבי בטן]] ו[[הקאות]], או סימנים מנינגיאליים. הממצא האופייני בצילום החזה הוא של תסנין אלבאולרי (אונתי או תת-אונתי){{הערה|שם=הערה25|WHO. World Health Organization Pneumonia Vaccine Trial Investigator’s Group. Standardization of interpretation of chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in children. WHO/V&B/01.35: World Health Organization, Geneva. 2001}}. ב[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] אופיינית ספירת [[לויקוציטים]] מעל 15,000 למילימטר מעוקב. בבדיקות לסמני דלקת כגון [[CRP]]{{כ}} (C-Reactive Protein) ו[[פרוקלציטונין - Procalcitonin|פרוקלציטונין]] ניתן לראות תהליך דלקתי חריף{{הערה|שם=הערה26|Florin TA, Ambroggio L, Brokamp C, et al. Biomarkers and Disease Severity in Children With Community- Acquired Pneumonia. Pediatrics. Jun 2020;145)6(}}.
 +
 
 +
=== דלקת ריאות אטיפית - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ===
 +
בדרך כלל, בגילאי 5–9 שנים ומעלה. יכולה להתחיל כזיהום של מערכת הנשימה העליונה ([[Pharyngitis]]/[[Laryngitis]]) ובהמשך, להתפתח לדלקת ריאות. המחלה יכולה להתאפיין במהלך ממושך של זיהום בדרכי הנשימה העליונות, ובהמשך, למרות השיפור, [[שיעול]] טורדני לא פרודוקטיבי וממצאים מעטים בהאזנה, מוקדיים או מפוזרים. לעיתים, התמונה הקלינית מלווה ב[[כאבי שרירים - Muscle pain|כאבי שרירים]] ו[[כאבי ראש]]. באופן טיפוסי קיימים מקרים נוספים בסביבה הקרובה של החולה. בצילום החזה נמצא לעיתים קרובות, תסנין אינטרסטיציאלי או bronchopneumonia. בדרך כלל, אין עלייה בתאים הלבנים בספירת הדם{{הערה|שם=הערה27|Cunha BA. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. May 2006;12 Suppl 3:12-24}}{{הערה|שם=הערה28|Korppi M, Don M, Valent F, Canciani M. The value of clinical features in differentiating between viral, pneumococcal and atypical bacterial pneumonia in children. Acta paediatrica. Jul 2008;97)7(:943-947}}. לעיתים, המחוללים האופייניים לדלקת ריאות אטיפית עלולים לגרום לתחלואה קשה, לרבות empyema{{הערה|שם=הערה14}}. דלקת ריאות אטיפית קשה יכולה להיגרם, באופן נדיר, גם על ידי חיידק ה־Legionella{{הערה|שם=הערה29|Shim JY. Current perspectives on atypical pneumonia in children. Clin Exp Pediatr. Dec 2020;63)12(:469-476}}.
  
−
המחלה מאופיינת ע"י הופעה פתאומית, בדרך כלל בעקבות זיהום וירלי קודם. הילד נראה חולה, סובל מחום גבוה, נשימה מהירה, קוצר נשימה ולעיתים גם כאבים בחזה. בחלק הארי של הילדים (אך לא תמיד) קיימים ממצאים מוקדיים בהאזנה כמו כניסת אויר מופחתת, פקעים שאיפתיים ונשימה ברונכיאלית. לעיתים יהיו כאבי בטן והקאה חוזרת (בעיקר כשהזיהום באונה שמאלית תחתונה) או סימנים מנינגיאליים (בעיקר כשהזיהום באונה ימנית עליונה).
+
===דלקת ריאות נגיפית===
 +
מתאפיינת במהלך הדרגתי ובחום לא גבוה בדרך כלל (למעט מקרי RSV קשים או נגיף ה־Adeno). ממצאי ההאזנה מפוזרים, דו צדדיים. חום וממצאים כגון חירחורים וציפצופים בהאזנה יכולים להיות לעיתים, ביטוי להחמרת הזיהום (אך תמונה כזו יכולה להיות ביטוי של אסתמה בלבד המחקה הופעה של דלקת ריאות). בצילום החזה - תסנין אינטרסטיציאלי או bronchopneumonia, בדרך כלל דו צדדי ומלווה בכליאת אויר. בדרך כלל, אין [[לויקוציטוזיס]]{{הערה|שם=הערה30|Garcia-Garcia ML, Calvo C, Pozo F, Villadangos PA, Perez-Brena P, Casas I. Spectrum of respiratory viruses
  
−
הממצא האופייני בצילום החזה הוא של תסנין אמתי או אונייתי. בספירת הדם ניתן למצוא ספירת לויקוציטים מעל 15000 לממ"ק. עם זאת, ממצא של ברונכופנאומוניה והיעדר לויקוציטוזיס אינם שוללים דלקת ריאות חיידקית.
+
in children with community-acquired pneumonia. Pediatr Infect Dis J. Aug 2012;31)8(:808-813}}. כאמור, בחלק מהמקרים דלקת ריאות נגיפית יכולה להיות מחלה קשה, וניתן לעיתים, למצוא לויקוציטוזיס ניכרת, בעיקר במקרי זיהום מנגיף ה-Adeno.
  
−
===דלקת ריאות נגיפית===
+
בקרוב לשליש מהמקרים הזיהום הנגיפי יהיה משולב עם זיהום חיידקי{{הערה|שם=הערה3}}.
 +
 
 +
==אבחנה של דלקת ריאות במסגרת הקהילה==
 +
האבחנה היא קלינית בעיקרה, ומבוססת על סימנים וסימפטומים כגון חום, קוצר נשימה עם שימוש בשרירי עזר, טכיפנאה, ממצאים בהאזנה, ונתונים אפידמיולוגיים (עונת השנה, מחלות רקע כגון [[אסתמה|אסתמה]], ילד שלא חוסן כנגד S pneumoniae וכדומה).
 +
 
 +
החלטה לגבי טיפול אינה מצריכה צילום חזה, בעיקר אם הרושם הקליני הוא שמדובר במחלה נגיפית. במקרים של חשד לדלקת ריאות חיידקית ניתן לשקול ביצוע צילום חזה וספירת דם. בדיקות נוספות במסגרת הקהילה שניתן לשקול לבצע במקרים מסוימים הן: [[שקיעת דם - Erythrocyte sedimentation rate|שקיעת דם]] או CRP ובדיקות סרולוגיות ספציפיות, לפי שיקול הרופא בהתאם לתמונה הקלינית, והאם צפוי שהן תשפענה על הגישה והטיפול בילד{{הערה|שם=הערה31|Higdon MM, Le T, O’Brien KL, et al. Association of C-Reactive Protein With Bacterial and Respiratory Syncytial Virus-Associated Pneumonia Among Children Aged >5 Years in the PERCH Study. Clin Infect Dis. Jun 15 2017;64)suppl_3(:S378-S386}}{{הערה|שם=הערה32|Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. Oct 2011;53)7(:e25-76}}.
  
−
מאופיינת במהלך הדרגתי של מחלה לא קשה(למעט מקרי RSV קשים או נגיף האדנו).
+
אנו ממליצים לבצע צילום חזה בקהילה ובדיקות עזר בכל אחד מהמקרים הבאים{{הערה|שם=הערה32}}:
 +
# בחולים עם חשד קליני לדלקת ריאות בנוכחות מצוקה נשימתית בינונית
 +
# חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי או החמרה קלינית לאחר 48–72 שעות
 +
# חשד לדלקת ריאות משאיפה
  
−
ממצאי ההאזנה מפוזרים, דו צדדיים. חום וממצאי אסתמה בהאזנה יכולים להיות לעיתים ביטוי להחמרת הזיהום (אך יש לזכור שתמונה כזו יכולה להיות ביטוי של אסתמה בלבד המחקה הופעה של דלקת ריאות).
+
במקרים אלו יש לשקול להפנות את הילד לחדר מיון. מצבים נוספים בהם יש להפנות ילדים עם דלקת ריאות לחדר מיון: גיל צעיר מחודשיים, היפוקסמיה, מצוקה נשימתית קשה, סיבוך בצילום של empyema או תפליט פליאורלי משמעותי, pneumothorax, necrotizing pneumonia, מצב כללי ירוד, אפאתיות.
  
−
בצילום החזה - תסנין אינטרסטיציאלי או ברונכופנאומוניה. בדרך כלל אין לויקוציטוזיס.
+
==טיפול בקהילה==
 +
===עקרונות===
 +
#נגיפים הם האטיולוגיה השכיחה לדלקות ריאה בילדים מתחת לגיל 5 שנים, על כן, לא לכל דלקות הריאה צריך להתייחס כאל זיהום חיידקי. אם קיים חשד קליני לזיהום נגיפי של דרכי הנשימה התחתונות (LRTI{{כ}} - Lower Respiratory Tract Infection) אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי{{הערה|שם=הערה3}}
 +
#חשד למחלה חיידקית על בסיס קליני, ואם יש אפשרות גם על סמך בדיקות מעבדה - מצדיק טיפול אנטיביוטי. מאחר שבישראל S. pneumoniae הוא החיידק השכיח ביותר הגורם לדלקת ריאות, גם לאחר הכנסת החיסונים כנגד חיידק זה, יש לכוון את הטיפול בהתאם. את ה-[[Amoxicillin]] ניתן גם לתת פעמיים ביום במינון של 60–90 מיליגרם/קילוגרם/יום. בנוסף, כ-20 אחוזים מחיידקי ה-S. pneumoniae אינם רגישים ל[[מקרולידים]]{{הערה|שם=הערה32}}{{הערה|שם=הערה33|Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. Oct 2011;66 Suppl 2:ii1-23}}{{הערה|שם=הערה34|Kim L, McGee L, Tomczyk S, Beall B. Biological and Epidemiological Features of Antibiotic-Resistant Streptococcus pneumoniae in Pre- and Post-Conjugate Vaccine Eras: a United States Perspective. Clin Microbiol Rev. Jul 2016;29)3(:525-552}}
 +
#תרופת הבחירה לדלקת ריאות שנרכשה בקהילה היא Amoxicillin. אין צורך להתחיל טיפול ב-[[Augmentin|Amoxicillin/clavulanate]] או ב[[צפלוספורינים]] מהדור השני (טבלה מספר 2)
 +
#משך הטיפול המומלץ, הוא לרוב 5–7 ימים (ניתן לתת בין 5 ל-10 ימים תלוי בגיל וגורמי סיכון של הילד){{הערה|שם=הערה35|Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Athanassa Z, Falagas ME. Short- versus long-course antibacterial therapy for community-acquired pneumonia : a meta-analysis. Drugs. 2008;68)13(:1841-1854}}{{הערה|שם=הערה36|Greenberg D, Givon-Lavi N, Sadaka Y, Ben-Shimol S, Bar-Ziv J, Dagan R. Short-course antibiotic treatment for community-acquired alveolar pneumonia in ambulatory children: a double-blind, randomized, placebo- controlled trial. Pediatr Infect Dis J. Feb 2014;33)2(:136-142}}{{הערה|שם=הערה37|Pernica JM, Harman S, Kam AJ, et al. Short-Course Antimicrobial Therapy for Pediatric Community- Acquired Pneumonia: The SAFER Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. May 1 2021;175)5(:475-482}}
 +
#במקרים של ילד מעל גיל 5 שנים, הטיפול ב-[[Azithromycin]] הניתן בדלקות ריאה אטיפיות הוא למשך 3 ימים (במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ליום, או 5 ימים (במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ביום הראשון, ו-5 מיליגרם לקילוגרם בארבעת הימים שלאחר מכן)
 +
#אין צורך לחזור על צילום חזה (אם בוצע) אם הילד מרגיש טוב, אלא אם היה קיים ממצא מיוחד (כגון נוזל פליאורלי) בצילום הראשון או מהלך מיוחד
 +
#ניתן לשקול טיפול פראנטרלי (על ידי [[Ceftriaxone]]) בקהילה בנסיבות מיוחדות בלבד, זאת, לפי מצב הילד ויכולת ההשגחה על הילד במסגרת המשפחה
 +
#בילדים אלרגים ל-b-lactams ניתן לטפל ב-40-30 מיליגרם לקילוגרם [[Clindamycin]] ליום מחולק ל-3–4 מנות. אם מדובר בפריחה שלא הופיעה מיידית לאחר מתן ה-amoxicillin ואינה מלווה בקוצר נשימה כתגובה ל־amoxicillin ניתן לטפל ב-[[cefuroxime]]. בכ-90 אחוזים מהמטופלים שדיווחו על אלרגיה ל-b-lactams לא נמצאה [[אלרגיה]] מתווכת [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - E|IgE]], ומטופלים אלו יכולים לקבל תרופות ממשפחה זו{{הערה|שם=הערה38|del Real GA, Rose ME, Ramirez-Atamoros MT, et al. Penicillin skin testing in patients with a history of beta­lactam allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. Apr 2007;98)4(:355-359}}. מומלץ לכן, להפנות ילדים עם אבחנה של אלרגיה ל-b-lactams למרפאות אלרגיה
 +
#למעט מקרים יוצאי דופן, אין צורך לטפל בתכשירים מקבוצת ה[[קווינולונים]] החדשים (לדוגמה [[Levofloxacin]]), הן, משום שהם אינם מומלצים בשימוש בילדים צעירים מגיל 18 והן, משום שמגוון התרופות הקיים מספק את הצורך
 +
#בזמן פנדמיית שפעת מומלץ לבדוק את נוכחות הנגיף ולטפל בו ו/או בחיידקים הגורמים לסיבוך של דלקת ריאות בעטיו, על פי הנחיות משרד הבריאות ונייר העמדה בעניין, שפורסם על ידי החוג למחלות זיהומיות בילדים והאיגוד הישראלי לרפואת ילדים{{הערה|שם=הערה39|Andrews AL, Simpson AN, Heine D, Teufel RJ, 2nd. A Cost-Effectiveness Analysis of Obtaining Blood Cultures in Children Hospitalized for Community-Acquired Pneumonia. J Pediatr. Dec 2015;167)6(:1280-1286}}{{הערה|שם=הערה40|Subramony A, Zachariah P, Krones A, Whittier S, Saiman L. Impact of multiplex polymerase chain reaction testing for respiratory pathogens on healthcare resource utilization for pediatric inpatients. J Pediatr. Jun 2016;173:196-201 e192}}{{הערה|שם=הערה41|Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, van Rossum AMC, Berger C. The Art and Science of Diagnosing Mycoplasma pneumoniae Infection. Pediatr Infect Dis J. Nov 2018;37)11(:1192-1195}}{{הערה|שם=הערה42|Sandora TJ, Harper MB. Pneumonia in hospitalized children. Pediatr Clin North Am. Aug 2005;52)4(:1059- 1081, viii}}{{הערה|שם=הערה43|Principi N, Esposito S. Management of severe community-acquired pneumonia of children in developing and developed countries. Thorax. Sep 2011;66)9(:815-822}}
  
−
במיעוט המקרים דלקת ריאות נגיפית יכולה להיות מחלה קשה, מלווה בלויקוציטוזיס ניכרת.
+
===טבלה מספר 2: הטיפול הראשוני במסגרת הקהילה בדלקת ריאות בילדים===
 +
{| class="wikitable"
 +
|'''תרופה שם גנרי'''
 +
|'''שם/שמות מסחריים'''
 +
|'''מינון יומי מיליגרם/קילוגרם'''
 +
|'''מינון מרבי ליום'''
 +
|'''אופן המתן'''
 +
|'''מספר מנות ביום'''
 +
|'''הערות'''
 +
|-
 +
| colspan="7" |קו ראשון
 +
|-
 +
|Amoxicillin
  
−
===דלקת ריאות אטיפית - מיקופלזמה פניאומוניה, כלמידיה פניאומוניה===
+
סירופ/קפסולות
 +
|מוקסיפן מוקסיויט
 +
|90-60
 +
|1.5 גרם
 +
|PO
 +
|3-2
 +
|7-5 ימים
 +
|-
 +
| colspan="7" |קו שני
 +
|-
 +
|Augmentin 400 סירופ
 +
|
 +
|60-45
 +
|875 מיליגרם פעמיים ביום
 +
|PO
 +
|2
 +
|7 ימים
 +
|-
 +
|Augmentin 600 סירופ
 +
|
 +
|90
 +
|2 גרם פעמיים ביום
 +
|PO
 +
|2
 +
|7 ימים
 +
|-
 +
|Cefuroxime axetyl
 +
|זינט
 +
|30
 +
|1.0 גרם
 +
|PO
 +
|2
 +
|7 ימים
 +
|-
 +
|Ceftriaxone
 +
|רוצפין
 +
|50
 +
|4 גרם
 +
|IV, IM
 +
|2-1
 +
|
 +
|-
 +
|'''b'''-lactam -ל Minor אלרגיה
 +
| colspan="6" |פריחה לא מיידית לאחר מתן התרופה, ללא קוצר נשימה
 +
|-
 +
|Cefuroxime axetyl
 +
|זינט
 +
|30
 +
|1.0 גרם
 +
|PO
 +
|2
 +
|7 ימים
 +
|-
 +
| colspan="7" |'''b'''-lactam -ל Major אלרגיה
 +
|-
 +
|Clindamycin
 +
|דאלאצין C
 +
|40-30
 +
|
 +
|PO
 +
|4-3
 +
|7 ימים
 +
|-
 +
|Macrolide
 +
|
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| colspan="2" |ניתן לבחור את אחד התכשירים המפורטים להלן תחת “דלקת ריאות אטיפית”
 +
|-
 +
| colspan="7" |דלקת ריאות אטיפית
 +
|-
 +
|Azithromycin
  
−
נגרמת על ידי מיקופלזמה או כלמידיה פניאומוניה, בדרך כלל מעל גיל שנתיים(מיקופלזמה) או בגילאי 5-9 שנים(כלמידיה). יכולה להתחיל בזיהום של מערכת הנשימה העליונה(פרינגיטיס או לרינגיטיס) ובהמשך להתקדם לטרכיאיטיס, ברונכיטיס ופניאומוניה. הביטוי יכול להיות שיעול ממושך.
+
סירופ
 +
|אזניל
 +
|10 מיליגרם *
 +
|500 מיליגרם
 +
|PO
 +
|1
 +
|5-3 ימים
 +
|-
 +
|[[Clarithromycin]]
  
−
המהלך הטיפוסי הוא של הופעה פתאומית של מחלה, כאבי שרירים, כאבי ראש, שיעול, פוטופוביה ובהמשך שיעול לא פרודוקטיבי המחמיר בהדרגה כשהילד נראה טוב באופן כללי והממצאים בהאזנה על פני הריאות מעטים.
+
סירופ/כדורים
 +
|קלסיד
 +
|15 מיליגרם
 +
|1.0 גרם
 +
|PO
 +
|2
 +
|7 ימים
 +
|-
 +
|ילדים הבולעים כדורים ([[Roxithromycin]])
 +
|רוליד
 +
|8-5
 +
|300 מיליגרם
 +
|PO
 +
|2
 +
|7 ימים
 +
|-
 +
|טבליות [[Doxycycline]]
  
−
המחלה יכולה להתאפיין במהלך ממושך של זיהום בדרכי הנשימה העליונות, ובהמשך, למרות השיפור, שיעול טורדני לא פרודוקטיבי וממצאים מעטים בהאזנה, מוקדיים או מפוזרים. לעיתים התמונה הקלינית מלווה בכאבי שרירים וכאבי ראש. באופן טיפוסי קיימים מקרים נוספים בסביבה הקרובה של החולה. בצילום החזה נמצא לעיתים קרובות תסנין אינטרסטיציאלי או ברונכופנאומוניה. בדרך כלל אין לויקוציטוזיס.
+
(מעל גיל 8 שנים)
 +
|דוקסילין
 +
|2
 +
|200 מיליגרם
 +
|PO
 +
|2-1
 +
|7 ימים
 +
|-
 +
| colspan="7" |* הטיפול ב-Azithromycin הוא למשך 3 ימים (במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ליום (או 5 ימים במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ביום הראשון, ו-5 מיליגרם לקילוגרם בארבעת הימים שלאחר מכן)
 +
|}
  
−
==אבחנה של דלקת ריאות במסגרת הקהילה==
+
==החולה מאושפז==
 +
===התוויות לאשפוז===
 +
*מצב קליני בינוני או קשה — טכיפנאה (Tachypnea) מעל המקובל לפי גיל, היפוקסיה (הנמדדת באוקסימטריה (Oxymetry)) אפטיה (Apathy), [[פרכוסים]], מיעוט שתייה, הקאות, [[נויטרופניה]] (Neutropania) בספירת הדם, או מעורבות של מספר אונות או נוזל פלאורלי בצילום החזה
 +
*החמרה במצב הילד, או חוסר תגובה או חוסר היענות לטיפול
 +
*ממצא חמור בצילום החזה (כגון נוזל פלאורלי בכמות בינונית-רבה, פנאומטוצלה (Pneumatocele))
 +
*החמרה בממצא בצילום החזה (אם מבוצע) המקבילה להחמרה במצב הקליני
 +
*חוסר יכולת להבטיח מתן טיפול פומי מסודר
  
−
האבחנה היא קלינית בעיקרה ומבוססת על ההסתמנות הקלינית של הילד, ממצאים בהאזנה, ונתונים אפידמיולוגיים(מספר מיקרים במשפחה או בביה"ס).
+
בחולה המאושפז עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה יינתן לרוב טיפול אנטיביוטי תוך ורידי. יש לבצע צילום חזה, ספירת דם, תרבית דם ומדדים אינפלמטוריים (Inflammatory) שקיעת דם או CRP כשיש חשד לזיהום חיידקי. בכל מקרה שמזוהה מחולל למחלה יש להתאים את הטיפול למחולל ורגישותו לתכשירים אנטי-מיקרוביאליים (Antimicrobial).
  
−
ככלל, אין חובה לבצע צילום חזה ובדיקות דם (ספירת דם, שקיעת דם ובדיקות סרולוגיה), כשהאבחנה נעשית על בסיס קליני. זאת מאחר וברוב המקרים בדיקות אלה אינן תורמות לאבחנה מיידית של המחולל ולטיפול בילד, אלא במקרים של מהלך לא אופייני או חשד לזיהום בלתי שכיח בעל משמעות אפידמיולוגית לסביבה(קדחת Q, פסיטקוזיס וכדו').
+
===טבלה מספר 3: טיפול ראשוני בילד המאושפז עקב דלקת ריאות שנרכשה בקהילה===
 +
{| class="wikitable"
 +
|'''תרופה שם גנרי'''
 +
|'''מינון יומי מ”ג/ק״ג'''
 +
|'''מינון מרבי ליום'''
 +
|'''אופן המתן'''
 +
|'''מספר'''
  
−
התוויות לביצוע צילום חזה במסגרת הקהילה:
+
'''מנות ביום'''
−
# סיפור קליני מתאים לדלקת ריאות ללא ממצא בבדיקה הגופנית
+
|'''הערות'''
−
# מחלה קשה וצורך בהחלטה לגבי אשפוז
+
|-
−
# דלקת ריאות משאיפה
+
| colspan="6" |גיל > חודשיים
−
# חשד לסיבוך - אמפיאמה
+
|-
 +
|<nowiki>+ </nowiki>[[Ampicillin]]
  
−
==טיפול בקהילה==
+
<nowiki>*</nowiki> [[Gentamicin]]
 +
|200
  
−
===עקרונות===
+
5
−
# יש להתייחס לכל דלקות הריאה כאל זיהום חיידקי, שכן לרוב לא ניתן להבדיל בין זיהום חיידקי לזיהום נגיפי.
+
|
−
# פנאומוקוקוס עמיד לפניצילין שכיח בעיקר בקבוצת הילדים מתחת לגיל חמש שנים. יש לזכור שבארץ, במרבית המקרים, מדובר בעמידות חלקית של חיידק הפנאומוקוקוס לפניצילין. זנים אלה רגישים בד"כ לאמפיצילין או אמוקסיצילין. לאור זאת, מומלץ מתן אמוקסיצילין במינונים גבוהים.{{ש}}אמוקסיצילין ניתן לתת פעמיים ולאו דווקא שלוש פעמים ביום. הסיבה היא שרמות האמוקסיצילין הניתן במינון של 60-80 מ"ג/ק"ג/יום המושגות בבועיות הריאה הן מעל הריכוז המעכב המיקטי(Mic) גם של פנאומוקוקים עמידים לפניצילין וזאת במשך יותר מ-2/3 מזמן המירווח שבין שתי מנות (DOSING TIME) הניתנות אחת ל-12 שעות. עובדה זו מבטיחה פעילות יעילה של התרופה גם כשהיא ניתנת פעמיים ביום.
+
|IV
−
# כ-20% מהפנאומוקוקים אינם רגישים לאריתרומיצין ומקרולידים מהדור השני.
 
−
# תרופת הבחירה בקהילה לכן היא אמוקסיצילין. אין צורך להתחיל טיפול באמוקסיצילין/ קלוולנט או בצפלוספורינים מהדור השני. (טבלה מס׳ 2)
 
−
# טטראציקלינים (דוקסיציקלין, מינוציקלין) הינן תרופות בעלות פעילות טובה כנגד פנאומוקוקים וחיידקים אטיפיים. מותר לתת אותן מעל גיל 8 שנים.
 
−
# משך הטיפול - 7-10 ימים, למעט אזיתרומיצין הניתן בדלקות ריאה אטיפיות ל-3 ימים (במינון של 10 מ"ג לק"ג ליום) או ל-5 ימים(במינון של 10 מ"ג לק"ג ביום הראשון, ו-5 מ"ג לק"ג בארבעת הימים שלאחר מכן).
 
−
# אין צורך לחזור על צילום חזה (במידה ובוצע) אם הילד מרגיש טוב, אלא אם היה קיים ממצא מיוחד בצילום הראשון או מהלך מיוחד.
 
−
# ניתן לשקול טיפול פראנטרלי בקהילה על פי הנסיבות, מצב הילד ויכולת ההשגחה על הילד במסגרת המשפחה.
 
  
 +
IV/IM
 +
|4
  
−
===טבלה מספר 2: הטיפול הראשוני במסגרת הקהילה בדלקת ריאות בילדים (ראה מינונים בטבלה מספר 3)===
+
1
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="6" |גיל חודשיים - שנה, או בילד שאינו מחוסן מלא על פי תוכנית החיסונים
 +
|-
 +
|Ampicillin
 +
|200
 +
|
 +
|IV
 +
|4
 +
|
 +
|-
 +
|[[Penicillin G]]
 +
|150,000- 300,000 UNITS
 +
|
 +
|IV
 +
|6-4
 +
|
 +
|-
 +
|Cefuroxime
 +
|150
 +
|
 +
|IV
 +
|3
 +
|
 +
|-
 +
|Amoxicillin- Clavulanate{{הערה|שם=הערה44|Augmentin. Augmentin Intravenous drug information pamphlet; https://gskpro.com/content/dam/global/ hcpportal/en_SG/products/PDF/augmentin/augmentin-iv-600mg-1.2g-ipi12-si-pi.pdf}}
 +
|100-75
 +
|
 +
|IV
 +
|3
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="6" |מעל גיל שנה (בילד מחוסן)
 +
|-
 +
| colspan="6" |קו ראשון
 +
|-
 +
|Ampicillin
 +
|200
 +
|2 גרם 4 פעמים ביום
 +
|IV
 +
|4
 +
|
 +
|-
 +
|Penicillin G
 +
|150,000-
  
−
[[קובץ:דלקתריאות2.PNG|מרכז]]
+
UNITS 300,000
 +
|2 מיליון יחידות 6 פעמים ביום
 +
|IV
 +
|6-4
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="6" |קו שני (למי שלא מגיב או כבר טופל בקהילה)
 +
|-
 +
|Cefuroxime
 +
|150
 +
|750 מיליגרם 3 פעמים ביום
 +
|IV
 +
|3
 +
|
 +
|-
 +
|Amoxicillin- clavulanate
 +
|100-75
 +
|1 גרם 3 פעמים ביום
 +
|IV
 +
|3
 +
|
 +
|-
 +
|Ceftriaxone
 +
|100-50
 +
|2 גרם
 +
|IV/IM
 +
|2-1
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="6" |במקרים מיוחדים לאחר ייעוץ עם מומחה למחלות זיהומיות
 +
|-
 +
|Clindamycin
 +
|40-20
 +
|900-600 מיליגרם 3 פעמים ביום
 +
|IV
 +
|4-3
 +
|
 +
|-
 +
|Vancomycin
 +
|80-60
 +
|3 גרם ליום
 +
|IV
 +
|4-3
 +
|יש לשאוף לרמות AUC של 600-­400 '''מיקרוגרם למיליליטר'''
  
 +
או:
  
−
===טבלה מספר 3: תרופות לשימוש בילדים הסובלים מדלקת ריאות===
+
להתאים מינון לרמות through.
  
−
[[קובץ:דלקתריאות3.PNG|מרכז]]
+
15-10 '''מיקרוגרם למיליליטר'''
 +
|-
 +
| colspan="6" |בחשד לדלקת ריאות לא טיפוסית, כתוספת ל-b-lactams
 +
|-
 +
|Azithromycin
 +
|10 מיליגרם
 +
|500 מיליגרם
 +
|PO/IV
 +
|1
 +
|5-3 ימים
 +
|-
 +
|Clarithromycin
 +
|15 מיליגרם
 +
|1.0 גרם
 +
|PO
 +
|2
 +
|
 +
|-
 +
|Roxithromycin
  
−
==הילד המאושפז==
+
(ילדים הבולעים כדורים)
 +
|8-5 מיליגרם
 +
|300 מיליגרם
 +
|PO
 +
|2
 +
|
 +
|-
 +
|Doxycycline
  
−
===התוויות לאשפוז===
+
(מעל גיל 8 שנים)
−
# מצב קליני גרוע - טכיפניאה, היפוקסיה(הנמדדת באוקסימטריה), אפתיה, מיעוט שתייה, הקאות, נויטרופניה בספירת הדם, או מעורבות של מספר אונות בצילום החזה.
+
|4-2 מיליגרם
−
# החמרה במצב הילד, חוסר תגובה או חוסר היענות לטיפול.
+
|200 מיליגרם
−
# ממצא חמור בצילום החזה(כגון נוזל פלאורלי בכמות בינונית־רבה, פניאומטוצלה).
+
|PO/IV
−
# החמרה בממצא בצילום החזה(אם מבוצע) המקבילה להחמרה במצב הקליני.
+
|2
−
# חוסר יכולת להבטיח מתן טיפול פומי מסודר.
+
|
 +
|-
 +
| colspan="6" |* במקרים קשים מומלץ לתת [[Cefotaxime]] במקום Gentamicin בשל פעילות טובה יותר בריאות
 +
|}
  
−
בחולה המאושפז עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה יינתן לרוב טיפול אנטיביוטי תוך ורידי. יש לבצע צילום חזה ולהתקין תרבית דם כשיש חשד לזיהום חיידקי (טבלה מס' 4). בכל מקרה שמזוהה מחולל למחלה יש להתאים את הטיפול למחולל ורגישותו לתכשירים אנטי־מיקרוביאליים.
+
== מעקב ==
 +
אין צורך בביצוע צילום חזה ביקורת באופן רוטיני בילדים שהחלימו מדלקת ריאות.
  
−
===טבלה מספר 4: טיפול ראשוני תוך ורידי בילד המאושפז עקב דלקת ריאות שנרכשה בקהילה (ראה מינונים בטבלה מטפר 3)===
+
יש לשקול ביצוע צילום חזה ביקורת במצבים הבאים{{הערה|שם=הערה32}}:
 +
# בחולים עם כישלון טיפולי (חוסר תגובה או החמרה קלינית לאחר 48–72 שעות)
 +
# בחולים עם דלקות ריאה חוזרות המערבות את אותה אונה
 +
# בחולים עם דלקת ריאות עם תמט משמעותי
 +
# בחולים עם חשד למום ריאתי אנטומי, מסה ריאתית או חשד לשאיפת גוף זר
  
−
[[קובץ:דלקתריאות4.PNG|מרכז]]
+
בסעיפים 4-2 מומלץ לבצע צילום חזה כ-4–6 שבועות לאחר האבחנה של דלקת הריאות. ניתן לשקול ביצוע צילום ביקורת גם בחולים בהם בצילום חזה יש ממצא של round pneumonia, ובמקרים עם מהלך לא רגיל של דלקת ריאות, למשל, במקרים בהם יש פער ניכר בין התסמינים לממצאים בצילום.
  
 
==מניעה==
 
==מניעה==
−
קרוב לוודאי שהחיסונים העתידיים כנגד זיהומים על ידי פנאומוקוקוס (חיסון מצומד), וכנגד שפעת (חיסון מוחלש הניתן לאף), יפחיתו את התחלואה בדלקת ריאות, בעיקר זו הנגרמת על ידי פנאומוקוקים.
+
קיימים חיסונים אשר עשויים למנוע דלקת ריאות שנרכשת בקהילה בילדים, בעיקר החיסון המצומד ה-13 ערכי לחיידק ה-S. pneumoniae. חיסונים נוספים שיכולים למנוע דלקת ריאות הינם: כנגד שפעת (החיסון הקלאסי QIV בזריקה תוך שרירית, או זה המוחלש הניתן לאף) וכן, מתן נוגדנים כנגד RSV לפגים ותינוקות עם מחלות רקע לפי המלצות משרד הבריאות{{הערה|שם=הערה45|Simonsen L, Taylor RJ, Young-Xu Y, Haber M, May L, Klugman KP. Impact of pneumococcal conjugate vaccination of infants on pneumonia and influenza hospitalization and mortality in all age groups in the United States. MBio. 2011;2)1(:e00309-00310}}{{הערה|שם=הערה46|Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. Feb 1 2018;2:CD004879}}{{הערה|שם=הערה47|Anderson AJ, Snelling TL, Moore HC, Blyth CC. Advances in Vaccines to Prevent Viral Respiratory Illnesses in Children. Paediatr Drugs. Dec 2017;19)6(:523-531}}. נכון להיום, חיסון כנגד 19-COVID מאושר מעל גיל 5. ייתכן, ובהמשך יחוסנו ילדים צעירים יותר ותהיה לכך השפעה על היארעות דלקת ריאות.
  
 
==חברי הוועדה==
 
==חברי הוועדה==
שורה 139: שורה 434:
 
*דר' יצחק לוי, מומחה ברפואת ילדים, מומחה למחלות זיהומיות בילדים
 
*דר' יצחק לוי, מומחה ברפואת ילדים, מומחה למחלות זיהומיות בילדים
 
*ד"ר יוסי לקס, מומחה ברפואת ילדים
 
*ד"ר יוסי לקס, מומחה ברפואת ילדים
−
*פרופ' ד! מירון, מומחה ברפואת ילדים, מומחה במחלות זיהומיות בילדים
+
*פרופ' דן מירון, מומחה ברפואת ילדים, מומחה במחלות זיהומיות בילדים
 
*פרופ' פרנסיס מימוני, מומחה ברפואת ילדים, מומחה בנאונטולוגיה
 
*פרופ' פרנסיס מימוני, מומחה ברפואת ילדים, מומחה בנאונטולוגיה
 
*פרופ' אלי סומך, מומחה ברפואת ילדים, מומחה במחלות זיהומיות בילדים
 
*פרופ' אלי סומך, מומחה ברפואת ילדים, מומחה במחלות זיהומיות בילדים
−
*ד"ר שרו! צחורי, מומחית ברפואת ילדים
+
*ד"ר שרון צחורי, מומחית ברפואת ילדים
 
*פרופ' יחיאל שלזינגר, מומחה ברפואת ילדים, מומחה במחלות זיהומיות בילדים
 
*פרופ' יחיאל שלזינגר, מומחה ברפואת ילדים, מומחה במחלות זיהומיות בילדים
−
 
  
 +
==ביבליוגרפיה==
 +
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 +
 +
==קישורים חיצוניים==
 +
*[http://www.aafp.org/afp/2012/1001/p661.html Community-Acquired Pneumonia in Children]
  
 
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
 
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]

גרסה אחרונה מ־01:10, 17 במרץ 2024

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
אבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים
PneumonisWedge09.JPG
צילום רנטגן של בית החזה. בצילום, דלקת ריאות באונה הימנית שצורתה טריז (מוקף בעיגול)
הוועדה המקצועית האיגוד הישראלי לרפואת ילדים
איגוד רופאי המשפחה בישראל
האיגוד הישראלי לרפואת ריאות ילדים
החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה
החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית
החוג למחלות זיהומיות בילדים
עריכה ד"ר דני מירון, פרופ' שי אשכנזי, פרופ' רון דגן (כותבי השלד המרכזי)
תחום זיהומיות, ילדים, משפחה, פולמונולוגיה
קישור באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום פברואר 2023
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת ריאות

מבוא

דלקת ריאות הנרכשת בקהילה מהווה אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי (Antibiotic) בקהילה. במרבית המקרים לא ניתן לבודד את המחולל, ולכן עקרונות הטיפול בקהילה מבוססים על מידע אפידמיולוגי (Epidemiological) מקומי או מהספרות הקיימת אודות שכיחות המחוללים בגילאים השונים ורגישותם לתרופות השונות.

במסגרת המדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2006 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים, שעודכן ב-2011 וכעת מעודכן שוב.

אפידמיולוגיה

דלקת ריאות היא אחד הזיהומים השכיחים בילדים. שיעור הפניות לחדרי מיון בשל דלקת ריאות, מוכחת בצילום בילדים מתחת לגיל 5 שנים, הוא כ- 7.5 מקרים לכל 1000 ילדים, מאז הכללת החיסונים המצומדים כנגד S. pneumoniae בשגרת החיסונים בישראל[1][2]. שכיחות המחלה גבוהה יותר בתינוקות, והגיל אף מהווה גורם עיקרי בקביעת המזהם הגורם למחלה. במדינות מפותחות, תמותת ילדים מתחת לגיל 5 שנים המאושפזים עקב דלקת ריאות קטנה מ-1 אחוז[3].

ככלל, מרבית הזיהומים מתרחשים בחודשי הסתיו והחורף[4], אך ישנם פתוגנים הגורמים למחלה באביב ובקיץ, דוגמת Adenovirus, Parainfluenza.

הכנסת החיסונים המצומדים כנגד S. pneumoniae כחלק מחיסוני השגרה לילדים, החל מיולי 2009 כנגד 7 זנים של החיידק (PCV7), ובהמשך מנובמבר 2010 כנגד 13 זנים (PCV13), הביאה לירידה בתחלואה מדלקת ריאות[1][2], בנוסף, לירידה בשיעורי הנשאות[5] וירידה בעמידות לאנטיביוטיקה של החיידק[6]S. pneumoniae. זאת, מכיוון שהזנים הכלולים בחיסון הם בעלי הפוטנציאל הגבוה ביותר לגרימת מחלה, נישאים טוב יותר, ולתקופות ממושכות יותר בחלל הלוע, האף ובעלי שיעור גבוה יותר של עמידות לאנטיביוטיקה לעומת זני ה-S. pneumoniae שאינם כלולים בחיסון[7].

מאז 2020, בעידן המגפה העולמית של 19-COVID, נראה שתחלואה קשה בילדים קטנים אינה שכיחה[8], אך ישנם שינויים מהירים באפידמיולוגיה של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בכלל, ובמחוללים הנגיפיים בפרט, ולא ניתן עדיין לקבוע איך תיראה התמונה האפידמיולוגית של דלקת ריאות בקהילה בשנים הקרובות בהשפעת הקורונה[9].

בילודים, נגרמות דלקות הריאה בחלקן הגדול על ידי חיידקים שבהם נדבק התינוק בעת המעבר בתעלת הלידה[10]. מעבר לגיל הילוד, חלק הארי של דלקות הריאה נגרמות על ידי נגיפים, ומכלל הנגיפים החשוב והשכיח ביותר הוא RSV‏ - Respiratory Syncytial Virus האחראי למרבית הזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות בתינוקות ובילדים מתחת לגיל 5 שנים 3. החיידק השכיח ביותר הגורם למחלה הוא ה-,type b Haemophilus influenzae [11].S. pneumoniae שהיה גורם חשוב בעבר, כמעט ואינו קיים בישראל עקב הנהגת החיסון בתינוקות.

Non-typeable Haemophilus influenzae הוא גורם נוסף לא שכיח לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה. Staphylococcus aureus ו-Beta hemolytic Streptococcus יכולים גם כן לגרום לדלקת ריאות, ויש לחשוד בזיהום הנגרם על ידם בילדים הסובלים ממהלך מחלה סוער, empyema, וכדומה[12][13]. זיהום ב-Mycoplasma pneumoniae מתחיל להתבטא בעיקר מעל גיל חמש שנים ולעיתים יכול להיות מחולל בגילאים צעירים יותר[14]. Chlamydophila pneumoniae יכולה, באופן נדיר, לגרום לדלקת ריאות לא אופיינית (אטיפית) בעיקר, בקבוצת הגיל 5–9 שנים (טבלה מספר 1)[15]. בזמן אפידמיה של שפעת או של 19-COVID יש להתייחס לנגיף האפידמי כמחולל אפשרי של דלקת ריאות, או לחיידקים האופייניים הגורמים לסיבוך של דלקת ריאות כתוצאה מהנגיף האפידמי[16].

הערה: כל הנתונים וההמלצות הן לגבי ילדים עם מערכת חיסון תקינה. בחולים עם חסר חיסוני (מולד או נרכש) וכן, בילדים עם מחלות ריאה כרוניות משמעותיות דוגמת Cystic fibrosis, immotile cilia syndrome וכדומה יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות בילדים.

טבלה מספר 1: הגורמים השכיחים לדלקת ריאות בילדים

גיל מחולל
< 1 חודש מתגים גרם שליליים כגון: Escherichia coli,

Group B Streptococcus,

Listeria monocytogenes,

Haemophilus influenzae type b,

Streptococcus Pneumoniae,
נגיפים: אנטרווירוסים (Enteroviruses)

1 - 3 חודשים נגיפי מערכת הנשימה:
RSV, Adenovirus, Influenza, Parainfluenza
חיידקים: S. pneumoniae
(Haemophilus influenzae (type b and Non-type b
Chlamydia trachomatis (השכיחות וחשיבות של זיהום זה בארץ לא ידועה)
3 חודשים - 5 שנים נגיפי מערכת נשימה (ראו לעיל)
חיידקים עיקריים: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae
(b נדיר מאוד וכן זני - Non-typeable), Staphylococcus aureus (יותר נדיר אך אלים)

Mycoplasma pneumoniae מחולל פחות שכיח בגיל זה

< 5 שנים נגיפי מערכת הנשימה

חיידקים בעיקר S. pneumoniae
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (יותר נדירים אך אלימים)
בחשד לדלקת ריאות לא אלבאולרית (אטיפית) -

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

דלקות ריאה לא שכיחות

  1. דלקת ריאות שמשאיפה (Aspiration pneumonia)‏ - מתגים גרם שליליים, Anaerobes
  2. מחלות זואונוטיות (Zoonotic)‏ - Psitaccosis, Q fever
  3. זיהומים במדוכאי חיסון ובילדים עם מחלות ריאה כרוניות קשות
  4. דלקת ריאות עקב שחפת
  5. Legionella Pneumoniae

הסתמנות קלינית

באופן כללי קשה, בדרך כלל, להבדיל בין המחוללים של דלקת ריאות על פי הביטוי הקליני, הממצא בצילום החזה ובדיקות הדם[17][18]. שכיח גם שילוב של מחוללים, במיוחד נגיפי וחיידקי[19][20].

עם זאת, ישנם מאפיינים מסוימים לדלקות הריאות הנגרמות על ידי קבוצות הפתוגנים השונים:

דלקת ריאות חיידקית אופיינית

זיהום הנגרם בדרך כלל על ידי S. pneumoniae. המחלה מאופיינת על ידי הופעה פתאומית. לעיתים, דלקת ריאות חיידקית תופיע לאחר זיהום נגיפי קודם (לנגיפים נשימתיים עונתיים כ-RSV ושפעת, תפקיד חשוב בפתוגנזה של דלקת ריאות חיידקית בילדים קטנים)[21][22]. הילד נראה חולה, סובל מחום גבוה, נשימה מהירה, קוצר נשימה ולעיתים, גם כאבים בחזה[23]. בחלק מהילדים (אך לא תמיד) קיימים ממצאים מוקדיים בהאזנה כמו קולות נשימה מופחתים, פקעים שאיפתיים ונשימה ברונכיאלית, אך, בכ-30 אחוזים לא יהיו ממצאים האזנתיים כלל[24]. לעיתים, יהיו כאבי בטן והקאות, או סימנים מנינגיאליים. הממצא האופייני בצילום החזה הוא של תסנין אלבאולרי (אונתי או תת-אונתי)[25]. בספירת הדם אופיינית ספירת לויקוציטים מעל 15,000 למילימטר מעוקב. בבדיקות לסמני דלקת כגון CRP‏ (C-Reactive Protein) ופרוקלציטונין ניתן לראות תהליך דלקתי חריף[26].

דלקת ריאות אטיפית - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

בדרך כלל, בגילאי 5–9 שנים ומעלה. יכולה להתחיל כזיהום של מערכת הנשימה העליונה (Pharyngitis/Laryngitis) ובהמשך, להתפתח לדלקת ריאות. המחלה יכולה להתאפיין במהלך ממושך של זיהום בדרכי הנשימה העליונות, ובהמשך, למרות השיפור, שיעול טורדני לא פרודוקטיבי וממצאים מעטים בהאזנה, מוקדיים או מפוזרים. לעיתים, התמונה הקלינית מלווה בכאבי שרירים וכאבי ראש. באופן טיפוסי קיימים מקרים נוספים בסביבה הקרובה של החולה. בצילום החזה נמצא לעיתים קרובות, תסנין אינטרסטיציאלי או bronchopneumonia. בדרך כלל, אין עלייה בתאים הלבנים בספירת הדם[27][28]. לעיתים, המחוללים האופייניים לדלקת ריאות אטיפית עלולים לגרום לתחלואה קשה, לרבות empyema[14]. דלקת ריאות אטיפית קשה יכולה להיגרם, באופן נדיר, גם על ידי חיידק ה־Legionella[29].

דלקת ריאות נגיפית

מתאפיינת במהלך הדרגתי ובחום לא גבוה בדרך כלל (למעט מקרי RSV קשים או נגיף ה־Adeno). ממצאי ההאזנה מפוזרים, דו צדדיים. חום וממצאים כגון חירחורים וציפצופים בהאזנה יכולים להיות לעיתים, ביטוי להחמרת הזיהום (אך תמונה כזו יכולה להיות ביטוי של אסתמה בלבד המחקה הופעה של דלקת ריאות). בצילום החזה - תסנין אינטרסטיציאלי או bronchopneumonia, בדרך כלל דו צדדי ומלווה בכליאת אויר. בדרך כלל, אין לויקוציטוזיס[30]. כאמור, בחלק מהמקרים דלקת ריאות נגיפית יכולה להיות מחלה קשה, וניתן לעיתים, למצוא לויקוציטוזיס ניכרת, בעיקר במקרי זיהום מנגיף ה-Adeno.

בקרוב לשליש מהמקרים הזיהום הנגיפי יהיה משולב עם זיהום חיידקי[3].

אבחנה של דלקת ריאות במסגרת הקהילה

האבחנה היא קלינית בעיקרה, ומבוססת על סימנים וסימפטומים כגון חום, קוצר נשימה עם שימוש בשרירי עזר, טכיפנאה, ממצאים בהאזנה, ונתונים אפידמיולוגיים (עונת השנה, מחלות רקע כגון אסתמה, ילד שלא חוסן כנגד S pneumoniae וכדומה).

החלטה לגבי טיפול אינה מצריכה צילום חזה, בעיקר אם הרושם הקליני הוא שמדובר במחלה נגיפית. במקרים של חשד לדלקת ריאות חיידקית ניתן לשקול ביצוע צילום חזה וספירת דם. בדיקות נוספות במסגרת הקהילה שניתן לשקול לבצע במקרים מסוימים הן: שקיעת דם או CRP ובדיקות סרולוגיות ספציפיות, לפי שיקול הרופא בהתאם לתמונה הקלינית, והאם צפוי שהן תשפענה על הגישה והטיפול בילד[31][32].

אנו ממליצים לבצע צילום חזה בקהילה ובדיקות עזר בכל אחד מהמקרים הבאים[32]:

  1. בחולים עם חשד קליני לדלקת ריאות בנוכחות מצוקה נשימתית בינונית
  2. חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי או החמרה קלינית לאחר 48–72 שעות
  3. חשד לדלקת ריאות משאיפה

במקרים אלו יש לשקול להפנות את הילד לחדר מיון. מצבים נוספים בהם יש להפנות ילדים עם דלקת ריאות לחדר מיון: גיל צעיר מחודשיים, היפוקסמיה, מצוקה נשימתית קשה, סיבוך בצילום של empyema או תפליט פליאורלי משמעותי, pneumothorax, necrotizing pneumonia, מצב כללי ירוד, אפאתיות.

טיפול בקהילה

עקרונות

  1. נגיפים הם האטיולוגיה השכיחה לדלקות ריאה בילדים מתחת לגיל 5 שנים, על כן, לא לכל דלקות הריאה צריך להתייחס כאל זיהום חיידקי. אם קיים חשד קליני לזיהום נגיפי של דרכי הנשימה התחתונות (LRTI‏ - Lower Respiratory Tract Infection) אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי[3]
  2. חשד למחלה חיידקית על בסיס קליני, ואם יש אפשרות גם על סמך בדיקות מעבדה - מצדיק טיפול אנטיביוטי. מאחר שבישראל S. pneumoniae הוא החיידק השכיח ביותר הגורם לדלקת ריאות, גם לאחר הכנסת החיסונים כנגד חיידק זה, יש לכוון את הטיפול בהתאם. את ה-Amoxicillin ניתן גם לתת פעמיים ביום במינון של 60–90 מיליגרם/קילוגרם/יום. בנוסף, כ-20 אחוזים מחיידקי ה-S. pneumoniae אינם רגישים למקרולידים[32][33][34]
  3. תרופת הבחירה לדלקת ריאות שנרכשה בקהילה היא Amoxicillin. אין צורך להתחיל טיפול ב-Amoxicillin/clavulanate או בצפלוספורינים מהדור השני (טבלה מספר 2)
  4. משך הטיפול המומלץ, הוא לרוב 5–7 ימים (ניתן לתת בין 5 ל-10 ימים תלוי בגיל וגורמי סיכון של הילד)[35][36][37]
  5. במקרים של ילד מעל גיל 5 שנים, הטיפול ב-Azithromycin הניתן בדלקות ריאה אטיפיות הוא למשך 3 ימים (במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ליום, או 5 ימים (במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ביום הראשון, ו-5 מיליגרם לקילוגרם בארבעת הימים שלאחר מכן)
  6. אין צורך לחזור על צילום חזה (אם בוצע) אם הילד מרגיש טוב, אלא אם היה קיים ממצא מיוחד (כגון נוזל פליאורלי) בצילום הראשון או מהלך מיוחד
  7. ניתן לשקול טיפול פראנטרלי (על ידי Ceftriaxone) בקהילה בנסיבות מיוחדות בלבד, זאת, לפי מצב הילד ויכולת ההשגחה על הילד במסגרת המשפחה
  8. בילדים אלרגים ל-b-lactams ניתן לטפל ב-40-30 מיליגרם לקילוגרם Clindamycin ליום מחולק ל-3–4 מנות. אם מדובר בפריחה שלא הופיעה מיידית לאחר מתן ה-amoxicillin ואינה מלווה בקוצר נשימה כתגובה ל־amoxicillin ניתן לטפל ב-cefuroxime. בכ-90 אחוזים מהמטופלים שדיווחו על אלרגיה ל-b-lactams לא נמצאה אלרגיה מתווכת IgE, ומטופלים אלו יכולים לקבל תרופות ממשפחה זו[38]. מומלץ לכן, להפנות ילדים עם אבחנה של אלרגיה ל-b-lactams למרפאות אלרגיה
  9. למעט מקרים יוצאי דופן, אין צורך לטפל בתכשירים מקבוצת הקווינולונים החדשים (לדוגמה Levofloxacin), הן, משום שהם אינם מומלצים בשימוש בילדים צעירים מגיל 18 והן, משום שמגוון התרופות הקיים מספק את הצורך
  10. בזמן פנדמיית שפעת מומלץ לבדוק את נוכחות הנגיף ולטפל בו ו/או בחיידקים הגורמים לסיבוך של דלקת ריאות בעטיו, על פי הנחיות משרד הבריאות ונייר העמדה בעניין, שפורסם על ידי החוג למחלות זיהומיות בילדים והאיגוד הישראלי לרפואת ילדים[39][40][41][42][43]

טבלה מספר 2: הטיפול הראשוני במסגרת הקהילה בדלקת ריאות בילדים

תרופה שם גנרי שם/שמות מסחריים מינון יומי מיליגרם/קילוגרם מינון מרבי ליום אופן המתן מספר מנות ביום הערות
קו ראשון
Amoxicillin

סירופ/קפסולות

מוקסיפן מוקסיויט 90-60 1.5 גרם PO 3-2 7-5 ימים
קו שני
Augmentin 400 סירופ 60-45 875 מיליגרם פעמיים ביום PO 2 7 ימים
Augmentin 600 סירופ 90 2 גרם פעמיים ביום PO 2 7 ימים
Cefuroxime axetyl זינט 30 1.0 גרם PO 2 7 ימים
Ceftriaxone רוצפין 50 4 גרם IV, IM 2-1
b-lactam -ל Minor אלרגיה פריחה לא מיידית לאחר מתן התרופה, ללא קוצר נשימה
Cefuroxime axetyl זינט 30 1.0 גרם PO 2 7 ימים
b-lactam -ל Major אלרגיה
Clindamycin דאלאצין C 40-30 PO 4-3 7 ימים
Macrolide ניתן לבחור את אחד התכשירים המפורטים להלן תחת “דלקת ריאות אטיפית”
דלקת ריאות אטיפית
Azithromycin

סירופ

אזניל 10 מיליגרם * 500 מיליגרם PO 1 5-3 ימים
Clarithromycin

סירופ/כדורים

קלסיד 15 מיליגרם 1.0 גרם PO 2 7 ימים
ילדים הבולעים כדורים (Roxithromycin) רוליד 8-5 300 מיליגרם PO 2 7 ימים
טבליות Doxycycline

(מעל גיל 8 שנים)

דוקסילין 2 200 מיליגרם PO 2-1 7 ימים
* הטיפול ב-Azithromycin הוא למשך 3 ימים (במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ליום (או 5 ימים במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ביום הראשון, ו-5 מיליגרם לקילוגרם בארבעת הימים שלאחר מכן)

החולה מאושפז

התוויות לאשפוז

  • מצב קליני בינוני או קשה — טכיפנאה (Tachypnea) מעל המקובל לפי גיל, היפוקסיה (הנמדדת באוקסימטריה (Oxymetry)) אפטיה (Apathy), פרכוסים, מיעוט שתייה, הקאות, נויטרופניה (Neutropania) בספירת הדם, או מעורבות של מספר אונות או נוזל פלאורלי בצילום החזה
  • החמרה במצב הילד, או חוסר תגובה או חוסר היענות לטיפול
  • ממצא חמור בצילום החזה (כגון נוזל פלאורלי בכמות בינונית-רבה, פנאומטוצלה (Pneumatocele))
  • החמרה בממצא בצילום החזה (אם מבוצע) המקבילה להחמרה במצב הקליני
  • חוסר יכולת להבטיח מתן טיפול פומי מסודר

בחולה המאושפז עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה יינתן לרוב טיפול אנטיביוטי תוך ורידי. יש לבצע צילום חזה, ספירת דם, תרבית דם ומדדים אינפלמטוריים (Inflammatory) שקיעת דם או CRP כשיש חשד לזיהום חיידקי. בכל מקרה שמזוהה מחולל למחלה יש להתאים את הטיפול למחולל ורגישותו לתכשירים אנטי-מיקרוביאליים (Antimicrobial).

טבלה מספר 3: טיפול ראשוני בילד המאושפז עקב דלקת ריאות שנרכשה בקהילה

תרופה שם גנרי מינון יומי מ”ג/ק״ג מינון מרבי ליום אופן המתן מספר

מנות ביום

הערות
גיל > חודשיים
+ Ampicillin

* Gentamicin

200

5

IV

IV/IM

4

1

גיל חודשיים - שנה, או בילד שאינו מחוסן מלא על פי תוכנית החיסונים
Ampicillin 200 IV 4
Penicillin G 150,000- 300,000 UNITS IV 6-4
Cefuroxime 150 IV 3
Amoxicillin- Clavulanate[44] 100-75 IV 3
מעל גיל שנה (בילד מחוסן)
קו ראשון
Ampicillin 200 2 גרם 4 פעמים ביום IV 4
Penicillin G 150,000-

UNITS 300,000

2 מיליון יחידות 6 פעמים ביום IV 6-4
קו שני (למי שלא מגיב או כבר טופל בקהילה)
Cefuroxime 150 750 מיליגרם 3 פעמים ביום IV 3
Amoxicillin- clavulanate 100-75 1 גרם 3 פעמים ביום IV 3
Ceftriaxone 100-50 2 גרם IV/IM 2-1
במקרים מיוחדים לאחר ייעוץ עם מומחה למחלות זיהומיות
Clindamycin 40-20 900-600 מיליגרם 3 פעמים ביום IV 4-3
Vancomycin 80-60 3 גרם ליום IV 4-3 יש לשאוף לרמות AUC של 600-­400 מיקרוגרם למיליליטר

או:

להתאים מינון לרמות through.

15-10 מיקרוגרם למיליליטר

בחשד לדלקת ריאות לא טיפוסית, כתוספת ל-b-lactams
Azithromycin 10 מיליגרם 500 מיליגרם PO/IV 1 5-3 ימים
Clarithromycin 15 מיליגרם 1.0 גרם PO 2
Roxithromycin

(ילדים הבולעים כדורים)

8-5 מיליגרם 300 מיליגרם PO 2
Doxycycline

(מעל גיל 8 שנים)

4-2 מיליגרם 200 מיליגרם PO/IV 2
* במקרים קשים מומלץ לתת Cefotaxime במקום Gentamicin בשל פעילות טובה יותר בריאות

מעקב

אין צורך בביצוע צילום חזה ביקורת באופן רוטיני בילדים שהחלימו מדלקת ריאות.

יש לשקול ביצוע צילום חזה ביקורת במצבים הבאים[32]:

  1. בחולים עם כישלון טיפולי (חוסר תגובה או החמרה קלינית לאחר 48–72 שעות)
  2. בחולים עם דלקות ריאה חוזרות המערבות את אותה אונה
  3. בחולים עם דלקת ריאות עם תמט משמעותי
  4. בחולים עם חשד למום ריאתי אנטומי, מסה ריאתית או חשד לשאיפת גוף זר

בסעיפים 4-2 מומלץ לבצע צילום חזה כ-4–6 שבועות לאחר האבחנה של דלקת הריאות. ניתן לשקול ביצוע צילום ביקורת גם בחולים בהם בצילום חזה יש ממצא של round pneumonia, ובמקרים עם מהלך לא רגיל של דלקת ריאות, למשל, במקרים בהם יש פער ניכר בין התסמינים לממצאים בצילום.

מניעה

קיימים חיסונים אשר עשויים למנוע דלקת ריאות שנרכשת בקהילה בילדים, בעיקר החיסון המצומד ה-13 ערכי לחיידק ה-S. pneumoniae. חיסונים נוספים שיכולים למנוע דלקת ריאות הינם: כנגד שפעת (החיסון הקלאסי QIV בזריקה תוך שרירית, או זה המוחלש הניתן לאף) וכן, מתן נוגדנים כנגד RSV לפגים ותינוקות עם מחלות רקע לפי המלצות משרד הבריאות[45][46][47]. נכון להיום, חיסון כנגד 19-COVID מאושר מעל גיל 5. ייתכן, ובהמשך יחוסנו ילדים צעירים יותר ותהיה לכך השפעה על היארעות דלקת ריאות.

חברי הוועדה

  • פרופ' שי אשכנזי, מומחה ברפואת ילדים, מומחה למחלות זיהומיות בילדים
  • ד"ר לאה בנטור, מומחית ברפואת ילדים, מומחית לרפואת ריאות ילדים
  • ד"ר ארנה ברוך, מומחית ברפואת ילדים
  • ד"ר יצחק ברוך, מומחה ברפואת המשפחה
  • פרופ' מתי ברקוביץ', מומחה ברפואת ילדים, מומחה בפרמקולוגיה קלינית
  • פרופ' דוד גרינברג, מומחה ברפואת ילדים, מומחה למחלות זיהומיות בילדים
  • ד"ר שמואל גור, מומחה ברפואת ילדים
  • ד"ר צחי גרוסמן, מומחה ברפואת ילדים
  • ד"ר זאב חורב, מומחה ברפואת ילדים
  • ד"ר הדר ירדני, מומחית ברפואת ילדים
  • דר' יצחק לוי, מומחה ברפואת ילדים, מומחה למחלות זיהומיות בילדים
  • ד"ר יוסי לקס, מומחה ברפואת ילדים
  • פרופ' דן מירון, מומחה ברפואת ילדים, מומחה במחלות זיהומיות בילדים
  • פרופ' פרנסיס מימוני, מומחה ברפואת ילדים, מומחה בנאונטולוגיה
  • פרופ' אלי סומך, מומחה ברפואת ילדים, מומחה במחלות זיהומיות בילדים
  • ד"ר שרון צחורי, מומחית ברפואת ילדים
  • פרופ' יחיאל שלזינגר, מומחה ברפואת ילדים, מומחה במחלות זיהומיות בילדים

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Greenberg D, Givon-Lavi N, Ben-Shimol S, Ziv JB, Dagan R. Impact of PCV7/PCV13 introduction on community-acquired alveolar pneumonia in children >5 years. Vaccine. Aug 26 2015;33)36(:4623-4629
  2. ↑ 2.0 2.1 Triadou D, Givon-Lavi N, Greenberg D, Ben-Shimol S. Pneumococcal conjugate vaccines decrease community-acquired alveolar pneumonia with and without pleural effusion in children >60 months in Southern Israel, 2002-2016. Infectious diseases. Mar 2020;52)3(:186-195
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. children. N Engl J Med. Feb 26 2015;372)9(:835-845
  4. ↑ Ben-Shimol S, Greenberg D, Hazan G, Shemer-Avni Y, Givon-Lavi N, Dagan R. Seasonality of both bacteremic and nonbacteremic pneumonia coincides with viral lower respiratory tract infections in early childhood, in contrast to nonpneumonia invasive pneumococcal disease, in the pre-pneumococcal conjugate vaccine era. Clin Infect Dis. May 1 2015;60)9(:1384-1387
  5. ↑ Ben Shimol S, Givon-Lavi N, Greenberg D, Dagan R. Pneumococcal nasopharyngeal carriage in children >5 years of age visiting the pediatric emergency room in relation to PCV7 and PCV13 introduction in southern Israel. . Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2016;12)2(:268-276
  6. ↑ Danino D, Givon-Lavi N, Ben-Shimol S, Greenberg D, Dagan R. Understanding the Evolution of Antibiotic- nonsusceptible Pneumococcal Nasopharyngeal Colonization Following Pneumococcal Conjugate Vaccine Implementation in Young Children. Clin Infect Dis. Aug 1 2019;69)4(:648-656
  7. ↑ Song JH, Dagan R, Klugman KP, Fritzell B. The relationship between pneumococcal serotypes and antibiotic resistance. Vaccine. Apr 5 2012;30)17(:2728-2737
  8. ↑ Vasquez-Hoyos P, Diaz-Rubio F, Monteverde-Fernandez N, et al. Reduced PICU respiratory admissions during COVID-19. Arch Dis Child. Oct 7 2020
  9. ↑ Olsen SJ, Azziz-Baumgartner E, Budd AP, et al. Decreased Influenza Activity During the COVID-19 Pandemic - United States, Australia, Chile, and South Africa, 2020. MMWR. Morbidity and mortality weekly report. Sep 18 2020;69)37(:1305-1309
  10. ↑ Nissen MD. Congenital and neonatal pneumonia. Paediatric respiratory reviews. Sep 2007;8)3(:195-203
  11. ↑ Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Leinonen M. Serologically indicated pneumococcal pneumonia in children: a population-based study in primary care settings. APMIS. Oct 2003;111)10(:945-950
  12. ↑ Schwartz KL, Nourse C. Panton-Valentine leukocidin-associated Staphylococcus aureus necrotizing pneumonia in infants: a report of four cases and review of the literature. Eur J Pediatr. Apr 2012;171)4(:711- 717
  13. ↑ Al-Kaabi N, Solh Z, Pacheco S, Murray L, Gaboury I, Le Saux N. A Comparison of group A Streptococcus versus Streptococcus pneumoniae pneumonia. Pediatr Infect Dis J. Nov 2006;25)11(:1008-1012
  14. ↑ 14.0 14.1 Kutty PK, Jain S, Taylor TH, et al. Mycoplasma pneumoniae among children hospitalized with community- acquired pneumonia. Clin Infect Dis. Jan 1 2019;68)1(:5-12
  15. ↑ Kurz H, Gopfrich H, Wabnegger L, Apfalter P. Role of Chlamydophila pneumoniae in children hospitalized for community-acquired pneumonia in Vienna, Austria. Pediatr Pulmonol. Sep 2009;44)9(:873-876
  16. ↑ MacIntyre CR, Chughtai AA, Barnes M, et al. The role of pneumonia and secondary bacterial infection in fatal and serious outcomes of pandemic influenza a)H1N1(pdm09. BMC Infect Dis. Dec 7 2018;18)1(:637
  17. ↑ Isaacs D. Problems in determining the etiology of community-acquired childhood pneumonia. Pediatr Infect Dis J. Mar 1989;8)3(:143-148
  18. ↑ Korppi M, Kiekara O, Heiskanen-Kosma T, Soimakallio S. Comparison of radiological findings and microbial aetiology of childhood pneumonia. Acta paediatrica. Apr 1993;82)4(:360-363
  19. ↑ Yun KW, Wallihan R, Juergensen A, Mejias A, Ramilo O. Community-acquired pneumonia in children: myths and facts. Am J Perinatol. Jul 2019;36)S 02(:S54-S57
  20. ↑ Gavrieli H, Dagan R, Givon-Lavi N, Ben-Shimol S, Greenberg D. Unique Features of Hospitalized Children with Alveolar Pneumonia Suggest Frequent Viral-Bacterial Coinfections. Pediatr Infect Dis J. Jul 2020;39)7(:586-590
  21. ↑ Kubale J, Balmaseda A, Sanchez N, et al. Pneumonia following symptomatic influenza infection among Nicaraguan children before and after introduction of the pneumococcal conjugate vaccine. J Infect Dis. Dec 22 2020
  22. ↑ Weinberger DM, Klugman KP, Steiner CA, Simonsen L, Viboud C. Association between respiratory syncytial virus activity and pneumococcal disease in infants: a time series analysis of US hospitalization data. PLoS Med. Jan 2015;12)1(:e1001776
  23. ↑ Boyd K. Back to the Basics: Community-Acquired Pneumonia in Children. Pediatr Ann. Jul 1 2017;46)7(:e257-e261
  24. ↑ Zukin DD, Hoffman JR, Cleveland RH, Kushner DC, Herman TE. Correlation of pulmonary signs and symptoms with chest radiographs in the pediatric age group. Ann Emerg Med. Jul 1986;15)7(:792-796
  25. ↑ WHO. World Health Organization Pneumonia Vaccine Trial Investigator’s Group. Standardization of interpretation of chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in children. WHO/V&B/01.35: World Health Organization, Geneva. 2001
  26. ↑ Florin TA, Ambroggio L, Brokamp C, et al. Biomarkers and Disease Severity in Children With Community- Acquired Pneumonia. Pediatrics. Jun 2020;145)6(
  27. ↑ Cunha BA. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. May 2006;12 Suppl 3:12-24
  28. ↑ Korppi M, Don M, Valent F, Canciani M. The value of clinical features in differentiating between viral, pneumococcal and atypical bacterial pneumonia in children. Acta paediatrica. Jul 2008;97)7(:943-947
  29. ↑ Shim JY. Current perspectives on atypical pneumonia in children. Clin Exp Pediatr. Dec 2020;63)12(:469-476
  30. ↑ Garcia-Garcia ML, Calvo C, Pozo F, Villadangos PA, Perez-Brena P, Casas I. Spectrum of respiratory viruses in children with community-acquired pneumonia. Pediatr Infect Dis J. Aug 2012;31)8(:808-813
  31. ↑ Higdon MM, Le T, O’Brien KL, et al. Association of C-Reactive Protein With Bacterial and Respiratory Syncytial Virus-Associated Pneumonia Among Children Aged >5 Years in the PERCH Study. Clin Infect Dis. Jun 15 2017;64)suppl_3(:S378-S386
  32. ↑ 32.0 32.1 32.2 32.3 Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. Oct 2011;53)7(:e25-76
  33. ↑ Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. Oct 2011;66 Suppl 2:ii1-23
  34. ↑ Kim L, McGee L, Tomczyk S, Beall B. Biological and Epidemiological Features of Antibiotic-Resistant Streptococcus pneumoniae in Pre- and Post-Conjugate Vaccine Eras: a United States Perspective. Clin Microbiol Rev. Jul 2016;29)3(:525-552
  35. ↑ Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Athanassa Z, Falagas ME. Short- versus long-course antibacterial therapy for community-acquired pneumonia : a meta-analysis. Drugs. 2008;68)13(:1841-1854
  36. ↑ Greenberg D, Givon-Lavi N, Sadaka Y, Ben-Shimol S, Bar-Ziv J, Dagan R. Short-course antibiotic treatment for community-acquired alveolar pneumonia in ambulatory children: a double-blind, randomized, placebo- controlled trial. Pediatr Infect Dis J. Feb 2014;33)2(:136-142
  37. ↑ Pernica JM, Harman S, Kam AJ, et al. Short-Course Antimicrobial Therapy for Pediatric Community- Acquired Pneumonia: The SAFER Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. May 1 2021;175)5(:475-482
  38. ↑ del Real GA, Rose ME, Ramirez-Atamoros MT, et al. Penicillin skin testing in patients with a history of beta­lactam allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. Apr 2007;98)4(:355-359
  39. ↑ Andrews AL, Simpson AN, Heine D, Teufel RJ, 2nd. A Cost-Effectiveness Analysis of Obtaining Blood Cultures in Children Hospitalized for Community-Acquired Pneumonia. J Pediatr. Dec 2015;167)6(:1280-1286
  40. ↑ Subramony A, Zachariah P, Krones A, Whittier S, Saiman L. Impact of multiplex polymerase chain reaction testing for respiratory pathogens on healthcare resource utilization for pediatric inpatients. J Pediatr. Jun 2016;173:196-201 e192
  41. ↑ Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, van Rossum AMC, Berger C. The Art and Science of Diagnosing Mycoplasma pneumoniae Infection. Pediatr Infect Dis J. Nov 2018;37)11(:1192-1195
  42. ↑ Sandora TJ, Harper MB. Pneumonia in hospitalized children. Pediatr Clin North Am. Aug 2005;52)4(:1059- 1081, viii
  43. ↑ Principi N, Esposito S. Management of severe community-acquired pneumonia of children in developing and developed countries. Thorax. Sep 2011;66)9(:815-822
  44. ↑ Augmentin. Augmentin Intravenous drug information pamphlet; https://gskpro.com/content/dam/global/ hcpportal/en_SG/products/PDF/augmentin/augmentin-iv-600mg-1.2g-ipi12-si-pi.pdf
  45. ↑ Simonsen L, Taylor RJ, Young-Xu Y, Haber M, May L, Klugman KP. Impact of pneumococcal conjugate vaccination of infants on pneumonia and influenza hospitalization and mortality in all age groups in the United States. MBio. 2011;2)1(:e00309-00310
  46. ↑ Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. Feb 1 2018;2:CD004879
  47. ↑ Anderson AJ, Snelling TL, Moore HC, Blyth CC. Advances in Vaccines to Prevent Viral Respiratory Illnesses in Children. Paediatr Drugs. Dec 2017;19)6(:523-531

קישורים חיצוניים