טיפול במשק הזרחן, הסידן והורמון יותרת בלוטת התריס בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית המטופלים בדיאליזה - הנחיה קלינית

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הנחיות לטיפול במשק הזרחן, הסידן והורמון יותרת בלוטת התריס בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית המטופלים בדיאליזה (5 CKD-MBD stage)
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם
תחום	נפרולוגיה
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	נובמבר 2009
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פגיעה כלייתית, בלוטת יותרת התריס

משק הסידן-זרחן אינו מאוזן בחולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית ומטופלים בדיאליזה. העדר טיפול מתאים כרוך בפגיעה רב-מערכתית קשה התורמת לתחלואה ותמותה גבוהה של חולים אלו.

קיימת שונות רבה בטיפול במשק הזרחן, הסידן והורמון יותרת בלוטת התריס (PTH,‏ Parathyroid hormone) בין יחידות הדיאליזה השונות, הנובעת מהגדרה לא אחידה של יעדי הטיפול והיכולת להשיג אותם בנוכחות סוגי טיפול שונים.

ההמלצות המפורטות להלן, מטעם האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, מתבססות על ההגדרה העולמית החדשה של הפרעות אלו CKD-MBD‏

(Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder), שמטרתה להגיע לסטנדרטיזציה (Standartization) אבחנתית וטיפולית ולצמצם את הפערים בין גישות הטיפוליות השונות.

CKD-MBD כולל בהגדרה את ההפרעות במשק המינרלים (זרחן, סידן), הפרעות הורמונאליות Hormonal)‏ (Vitamin D, PTH), שינויים במבנה ומטבוליזם (Metabolism) של העצם והסתיידויות וסקולריות ואקסטרהוסקולריות (Vascular and extavascular Calcification, VC). האבחון של CKD-MBD דורש מדידות של סידן, זרחן, PTH, פוספטזה בסיסית (Alkaline phosphatase)‏, Bicarbonate ודימות רדיולוגי (Radiological) של VC (רוב המקרים מסתפקים בצילום בטן ריק צדדי ובו עדות להסתיידות העורקים).

CKD-MBD נחשב כהפרעה סיסטמית (Systemic) המוגדרת על־ידי אחד מהשילובים הבאים:

לקוח מתוך: Kidney International 2006,69:1945-53, באישור של Nature Publishing Group בספטמבר 2009.
המלצות האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם אינן באות להחליף את שיקול הדעת של הנפרולוג המטפל בכל מקרה לגופו.

מטרה

מטרת המלצות אלה הינה הגדרת:

1. יעדי הטיפול
2. אמצעים מומלצים להשגת יעדי הטיפול
3. המעקב הנדרש למניעה תופעות לוואי

יעדי הטיפול

השגת רמות דם מומלצות של זרחן, סידן ו-PTH בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית המטופלים בדיאליזה.

1. זרחן: 5.5-3.5 mg/dL (מיליגרם לדציליטר)
2. סידן: בטווח התקין לאותה מעבדה, מתוקן לפי רמת האלבומין (Albumin) או לרמת הסידן היוני (Ionized) בסרום (Serum)‏ (2.37-2.1mmol/L)‏ 9.5-8.4‏‏ mg/dL (מילימול לליטר)
3. יש לשאוף לכך שמכפלת רמת הסידן והזרחן בדם תהייה שווה או נמוכה מ-55mg²/dL²
4. הורמון יותרת בלוטת התריס (PTH): מומלץ שימוש בדור שני של PTH Assay המשתמש בשני נוגדנים ספציפיים ל-84-1 PTH, המוכר כ-Intact PTH assay. יש לשאוף שהרמה בדם תישמר בין פי 4 עד פי 9 מהערך העליון של הנורמה של המעבדה המבצעת, על מנת למנוע היווצרות של עצם א-דינמית (Adynamic)
5. רמת ויטמין OH)D)‏25‏‏ (Hydroxyvitamin D-‏25) בדם תשמר בגדר הנורמה של המעבדה המבצעת

טיפול בהיפרפוספטמיה (Hyperphosphatemia)

מטרת הטיפול בהיפרפוספטמיה הינה להפחית את ספיגת הזרחן מהכלכלה, כדי לשמור על ערכי זרחן בדם בתחום המומלץ.

1. יש להגביל צריכת הזרחן בתזונה עד ל-1 גרם ביממה. לכל חולה יש להכין תוכנית כלכלה בייעוץ עם תזונאי קליני. יש להוסיף תכשירים סופחי זרחן על מנת להגיע לערכים המומלצים. כל התכשירים יעילים בהורדת רמת הזרחן וניתן לשלבם במהלך הטיפול
2. קושרי זרחן על בסיס סידן: משמשים כטיפול ראשוני
   1. יש לקחת טבליות עם האוכל בכל הארוחות
   2. על החולה ללעוס או למצוץ את הטבליות עם האוכל. אין לבלוע את הטבליות בשלמותן
   3. יש להתאים את מינון הטיפול לגודל הארוחה ולכמות הזרחן בארוחה. בארוחות העיקריות יש ללעוס יותר טבליות מאשר בארוחות הקלות
   4. מומלץ כי מינון הסידן האלמנטלי (Elemental) לחולה לא יעלה על 1500 מיליגרם ליום (2000 מיליגרם כולל הסידן שבדיאטה)
   5. Calcium Acetate יעיל יותר בקשירת זרחן, אינו חייב להילקח בלעיסה, אולם אינו בשימוש נפוץ בארץ
   6. ל-Calcium Carbonate יש יתרון במניעת חמצת (Acidosis)
   7. במקרים הבאים הטיפול בקושרי זרחן על בסיס סידן בחולי דיאליזה אינו מומלץ כקו טיפולי ראשון:
      1. כאשר רמת הסידן בדם גבוהה - מעל 10.2 mg/dL [כאשר אלבומין בדם מעל 4 g/dL (גרם לדציליטר)]
      2. כאשר רמת PTH נמוכה (רק פי 2 או 3 מהערך העליון של הנורמה של אותה מעבדה), בנוכחות רמת סידן תקינה או גבוהה בדם
      3. כאשר יש עדות ל-Vascular Calcification
3. קושרי זרחן שלא על בסיס סידן: כאשר ערך הסידן בדם גבוה (מעל 10.2 mg/dL) ולא ניתן להמשיך או להוסיף טיפול בקושרי זרחן על בסיס סידן, או כאשר טרם הושגו ערכי מטרה של זרחן (5.5-3.5 mg/dL), מומלץ להפסיק או להפחית מינון קושרי הזרחן על בסיס סידן ולהוסיף טיפול בקושרי זרחן שלא על בסיס סידן כמו- Sevelamer (HCL) hydrochloride או Lanthanum Carbonate לפי שיקול דעת הרופא. במקרים בודדים ניתן להשתמש במלחי אלומיניום (Aluminium)
   1. Sevelamer Hydrochloride המינון ההתחלתי הינו X 800 mg ‏3 ואפשר לעלות ל-mg ‏1600 ‏(2 כדורים)‏ או ‏mg‏ 2400 (3 כדורים) X‏ 3 ביממה
      1. הטיפול עלול לגרום לחמצת מטבולית והיפוקלצמיה (Hypercalcemia), לכן מומלץ לעקוב אחר ערכי ביקרבונט וסידן בדם. שימוש ב-Sevelamer Carbonate עשוי לפתור את בעיית החמצת. התרופה בשלבי רישום בארץ
   2. Lanthanum Carbonate המינון ההתחלתי הינו X 500 mg‏ 3 ואפשר לעלות ל-750mg (כדור 1) עד mg‏ 1000 (כדור 1) X‏ 3 ביממה
      1. Lanthanum נספג במערכת העיכול ומצטבר בעיקר בכבד ובעצמות. על פי הספרות העדכנית אין עדות להשלכות קליניות בלתי רצויות בעקבות הצטברות זאת
   3. מלחי אלומיניום כאשר ערכי זרחן בדם גבוהים מעל 7 mg/dL והמטופל אינו סובל Sevelamer או Lanthanum, ניתן להוסיף מלחי אלומיניום לטיפול, אולם בשל רעילות האלומיניום טיפול זה מוגבל:
      1. במתן לתקופות מוגבלות של עד 4 שבועות לערך ניתן לרשום ללא ניטור רמת אלומיניום
      2. ניתן לרשום את הטיפול לתקופות ארוכות יותר, תוך ניטור רמות אלומיניום במי הדיאליזט ודם המטופל כדלקמן:
         1. רמת האלומיניום במי הדיאליזט נמוכה מ- 10 μg/dL
         2. רמת האלומיניום בדם החולה נמוכה מ- 20 μg/dL
         3. יש לבדוק רמת האלומיניום בדם המטופל לפני התחלת טיפול ארוך טווח במלחי אלומיניום, ולאחר כל 3 חודשים של טיפול
         4. יש להפסיק טיפול במלחי אלומיניום אם רמת האלומיניום בדם עולה על 20 μg/dL או אם במבחן דספרל (Desferal) הרמה היא מעל 40 μg/dL
4. היפרפוספטמיה עמידה:
   1. יש לבדוק היענות החולה לטיפול, והתאמת תוכנית כלכלה קפדנית בייעוץ תזונאי קליני
   2. יש לשלול היפרפאראתירואידיזם שלישוני (Tertiary Hyperparathyroidism), בו ערכי הזרחן מוגברים בדם כתוצאה מספיגת עצם ולא בשל עודף זרחן במזון
   3. יש לשקול הוספת טיפולי דיאליזה. הוספת טיפולי דיאליזה יעילה מהארכת טיפול דיאליזה מאחר שלוקח זמן לזרחן בנוזל החוץ תאי להגיע לשיווי משקל עם הזרחן התוך תאי, והארכת הטיפול בדיאליזה לא תוביל ליעילות בסילוק הזרחן

טיפול בהיפרפאראתירואידזם שניוני

מטרת הטיפול הינה להוריד את רמת ה-PTH לערך המומלץ

1. טיפול באגוניסט הקולטן של ויטמין Vitamin D Receptor Agonist-VDRA) D) מומלץ להתחיל כאשר הושגו הרמות המומלצות של סידן וזרחן בדם
   1. Non-selective) Calcitriol) מומלץ לתת לחולים המטופלים בדיאליזה, כאשר רמת ה-PTH בדם הינה פי 3-2 ומעלה מהערך העליון של הנורמה של המעבדה המבצעת. מומלץ לטפל ב-1a-(OH) Vitamin D3 הנהפך בכבד ל-Calcitriol
      1. מינון התחלתי: 0.25-0.5 mcg (מיקרוגרם, Microgram) ליום דרך הפה
      2. כעבור שבועיים של טיפול מומלץ לבדוק ערכי הזרחן והסידן בדם, וכעבור חודש את רמת ה- PTH
      3. אם ערכי זרחן וסידן בדם מוגברים ,סידן מעל 10.2 mg/dL וזרחן מעל 5.5 mg/dL, יש להפחית את המינון של ויטמין D על-ידי מתן לסירוגין (3 פעמים בשבוע), ולעבור לקושרי זרחן שלא על בסיס סידן. יש לחזור על רמת הסידן והזרחן כעבור שבוע במשך שבועיים נוספים. אם רמות הסידן והזרחן בתחום המומלץ, אולם רמת PTH גבוהה, מומלץ להעלות במינון ה- 1a-(OH)vitamin D3 תוך מעקב אחר רמות הזרחן והסידן כל שבוע עד שבועיים ה-PTH בדם כל 4 שבועות במשך 3 חודשים. אם רמת הזרחן והסידן עדיין גבוהה יש להפסיק זמנית את מתן ה-Calcitriol
   2. Selective VDRA) Paricalcitol) אם ערכי הזרחן והסידן מוגברים בעקבות מתן Calcitriol והדבר מחייב הפסקת טיפול זה, מומלץ להשתמש ב-Paricalcitol (תוך ורידי או במתן פומי כאשר שני התכשירים יעילים באותה המידה). Paricalcitol משפיע פחות על ספיגת הסידן והזרחן במעיים, ולכן שכיחות ההיפרקלצמיה וההיפרפוספטמיה נמוכה יותר מאשר בטיפול ב-Calcitriol
      1. המינון ההתחלתי תלוי ברמת ה PTH, וניתן לחשב אותו על-ידי חלוקת ערך ה PTH (ב-pg/mL) ב-120 בטיפול תוך-ורידי או ב-105 בטיפול פומי. הטיפול התוך ורידי ניתן שלוש פעמים בשבוע ופומי בכל יום. יש לבדוק רמת הסידן והזרחן כל שבוע, ורמת ה-PTH פעם בחודש ולנטר המינון על פי ערכי המעבדה
2. טיפול באגוניסט הקולטן לסידן - Cinacalcet הינו תכשיר קלציממטי (Calcimimmetic) לטיפול בהיפרפאראתירואידיזם משני (Secondary hyperparathyroidism)
   1. מומלץ לשימוש כאשר רמת ה-PTH בדם שווה או גבוהה יותר מפי 10-8 מהערך העליון של הנורמה למרות טיפול בקושרי זרחן וויטמין D פעיל
   2. רמת הסידן עם תחילת הטיפול ב-Cinacalcet חייבת להיות שווה או גבוהה מ- 8.4 mg/dL
   3. יש להמשיך או להוסיף ויטמין D פעיל עם תחילת הטיפול ב Cinacalcet
   4. מומלץ להתחיל Cinacalcet במינון של 30 mg ליום, ולבצע מעקב שבועי של רמות הסידן וחודשי של PTH בדם עד השגת הערכים המומלצים, ואז להמשיך מעקב של סידן פעם בחודש ושל PTH פעם בשלושה חודשים. בהתאם לרמות הסידן וה-PTH בדם, ניתן לעלות את מינון ה-Cinacalcet עד 120 מיליגרם ביום
   5. אם מתפתחת היפוקלצמיה, יש להעלות את המינון של ויטמין D פעיל, להוריד את מינון ה-Cinacalcet או לשקול הפסקת הטיפול במידה ולא ניתן לשמור על רמה מומלצת של סידן
3. Parathyroidectomy
   אם ערכי PTH בדם גבוהים פי 15-12 או יותר, למרות מלוא הטיפול השמרני המפורט לעיל, יש לשקול כריתה חלקית או מלאה של בלוטת יותרת התריס

טיפול בהיפרקלצמיה

1. אם המטופל מקבל טיפול בקושרי זרחן על בסיס סידן בשילוב עם טיפול בוויטמין D פעיל וערכי הסידן עולים מעל 10.2 mg/dL, מומלץ לעבור לתכשירים קושרי זרחן שלא על בסיס סידן ולהקטין מינון הוויטמין D הפעיל. במידה ורמת הסידן אינה יורדת לערך המומלץ (9.5-8.4mg/dL) יש להפסיק זמנית מתן ויטמין D פעיל
2. אם רמת ה-PTH שווה או נמוכה מפי 6-5 של הגבול העליון של הנורמה, ניתן להחליף מי הדיאליזט (Dialysate) לתמיסה בעלת רמת סידן נמוכה (2.5 mEq/L)
3. אם רמת PTH בדם גבוהה מהערך המומלץ (פי 9-8 מהערך העליון של הנורמה) מומלץ לשקול טיפול ב-Cinacalcet

גישה טיפולית בהפרעות מטבוליות של העצם

מטרת הטיפול הינה לשמור על תחלופת העצם, קצב הסתיידותה ונפחה. השגת מטרה זאת עולה בקנה אחד עם השגת הערכים המומלצים של סידן, זרחן והורמון הפרתירואיד, בדרך כלל ללא צורך בביופסית עצם.

עם זאת ישנם מצבים קליניים המצבעים על הפרעות שונות מהצפוי במטבוליזם העצם, ובהם ביצוע ביופסית עצם הינה מומלצת לצורך הערכה מחודשת של הטיפול, והם כוללים:

1. כאבי עצמות ושברים בלתי-מוסברים
2. היפרקלצמיה עמידה
3. חשד להרעלת אלומיניום
4. החמרה דוהרת ב-VC
5. לפני פראתירואידקטומיה (Parathyroidectomy) אם המטופל קיבל אלומיניום
6. לפני מתן ביספוספונטים (Bisphosphonates)

טיפול בכולקלציפרול (Cholecalciferol)

1. מומלץ לבדוק רמות של vitamin D‏(OH(25 בדם לכל חולה הסובל מאי ספיקת כליות כרונית
2. כאשר רמתvitamin D‏(OH(25 בדם נמוכה מהגבול התחתון של המעבדה המבצעת, יש לתת טיפול תחליפי ב-cholecalciferol (ולא בנגזרת פעילה calcitriol) כדלקמן: 2000-1000 יחידות ביממה, בטבליות של 400 יחידות ויטמין D או בטיפות 200 יחידות לטיפה
3. על הטיפול להילקח עד להשגת רמת ויטמין D תקינה
4. כאשר רמת הזרחן בדם עולה מעל 6.0 mg/dL או כאשר רמת הסידן עולה מעל 10.2 mg/dL בחולה המטופל בוויטמין D, יש להפסיק טיפול בוויטמין D על אף אי-השגת רמה תקינה

המעקב הנדרש

1. עם השגת הערכים המומלצים של סידן, זרחן, PTH ו-vitamin D‏(OH(25 מומלץ לבדוק רמת הסידן והזרחן פעם בחודש, של PTH פעם בשלושה חודשים ושל vitamin D‏(OH(25 פעם בשנה
2. המעקב לאחר שינויים הכוללים הפסקת או הוספת תרופות המשפיעות על מאזן המינרלים ושינוים בתמיסות הדיאליזה, יבוצע לעתים קרובות יותר כמו פעם בשבוע רמת הסידן והזרחן ופעם בחודש רמת ה- PTH, עד השגתם והתייצבותם של הערכים המומלצים